Witold Skrzypczyk - PROM - Profilaktyczno
advertisement
Witold Skrzypczyk Pomagać rozsądnie i skutecznie. Nie będę taki... Dorastanie to najbardziej dynamiczny okres w życiu człowieka, czas gwałtownych zmian fizjologicznych, zwykle wyprzedzających rozwój w sferze emocjonalnej i poznawczej. Młody człowiek wyglądający na dorosłego jeszcze nie bardzo jest gotów do samodyscypliny i odpowiedzialnego podejmowania decyzji a tego często oczekuje od niego otoczenie (rodzice, nauczyciele itp.). Te oczekiwania generują znaczną ilość konfliktów pomiędzy dziećmi i odpowiedzialnymi za ich wychowanie dorosłymi. W miarę łagodne przejście przez okres „wdzierania się w dorosłość”, nierzadko spolegliwych do tej pory dzieci wymaga cierpliwości i pokory wszystkich zainteresowanych stron uwikłanych we wzajemne relacje. Kryzys tożsamości to jeden z podstawowych elementów dorastania, jego efektem widocznym na zewnątrz jest prezentowanie komunikatów i zachowań będących w opozycji do norm, zasad i zachowań rodziców. To właśnie w tym okresie młodzi ludzie myślą a czasem wręcz wykrzykują zdanie: „Nigdy nie będę taki/taka jak ty!”. Ten niewątpliwie trudny do przyjęcia komunikat nie musi wywoływać w rodzicu żalu i poszukiwania błędów wychowawczych, złości, chęci odwetu i zniewolenia swojej pociechy, lecz mógłby zaowocować refleksją i pytaniem: „Jaki/ jaka chcesz być? Jak mogę Ci pomóc żebyś był/była taki/ taka jak chcesz być?” Przyjęcie postawy odpowiedzialności i samodyscypliny to proces, który rodzi się w bólu i konfliktach. Modelowanie zachowań jest jedną z podstaw socjalizacji. Olbrzymią rolę w tym procesie pełnią rodzice. Ich trwanie w rytuałach rodzinnych, mimo opozycyjnego traktowania tych rytuałów przez dzieci a nawet niejednokrotne przyzwolenia na nieuczestniczenie w nich będzie świadectwem stałości, trwałości i ważności rodziny. Będzie stanowiło jej wartość ponadczasową i ponadwymiarową, do której będą się odwoływać kolejne pokolenia, gdy przyjdzie na to właściwa pora. Każda zbiorowość ludzka we wczesnych etapach swojego rozwoju wykształciła zbiór norm postępowania, co potwierdza jedna z sentencji łacińskich „Ubi societas, ibi ius” (gdzie społeczeństwo tam prawo). Prawo jest niezbędne we współistnieniu i relacjach społecznych. W tym znaczeniu, każda rodzina przekazuje z pokolenia na pokolenie swoisty system norm, zachowań i rytuałów służących rodzinie. Homeostaza rodzinna (dążenie do równowagi) gwarantuje odrzucenie zasad i norm, które tej homeostazie nie służą. Okres dorastania jest okresem „odcedzania” tego, co służy jednostce i systemowi rodzinnemu od tego, co mu szkodzi. Nie da się tego procesu przeprowadzić inaczej, jak wylewając do durszlaka całą zawartość garnka - to właśnie często robią młodzi ludzie w okresie dorastania. Jest to bolesne i niezrozumiałe dla rodziców i wymaga akceptacji, pokory, trwania przy swoim dziecku i zastanowienia się, która z zasad rodzinnych stała się anachronizmem i wymaga nowelizacji, dostosowania do nowych sytuacji i warunków życia. Prawo zwyczajowe oparte jest na naturze ludzkiej, nie można go zniszczyć, lub zabrać człowiekowi, ale można a nawet trzeba je modyfikować. Prawo naturalne (normy i zwyczaje) jest nadrzędne przy tworzeniu prawa państwowego (ustawowego), nawiązuje do godności człowieka, powszechnego dobra i sprawiedliwości społecznej, a nie dążenia do władzy, zaspokojenia własnych doraźnych interesów. O tym często zapominają dorośli narzucając na siłę swoje reguły dzieciom. Naczelną ideą prawa naturalnego jest idea dobra i nakaz czynienia dobra. Odpowiedzialność, w rozumieniu odpowiadania na czyjeś potrzeby, to kolejny atrybut dorosłości, którego młody człowiek uczy się poprzez modelowanie tej cechy głównie przez swoich rodziców oraz ich zgodę na doświadczanie jej w różnych fragmentach i obszarach. W tym znaczeniu dziecko może być częściowo odpowiedzialne lub częściowo nieodpowiedzialne. Ucząc się odpowiadania na potrzeby innych zwykle rozważamy koszty wynikające z częściowej lub całkowitej rezygnacji z własnych potrzeb nie zastanawiając się zbytnio, jaki ostateczny efekt osiągniemy poświęcając swój czas i umiejętności drugiej osobie. Ważnym zadaniem rodziców i opiekunów w tym obszarze jest zauważanie takich zachowań u dzieci i odpowiednie ich docenianie oraz wzmacnianie. Dziecko będzie wtedy miało szansę na przekonanie się i uwierzenie, że inwestycja w dobro, jest opłacalna, przynosi określone profity 1 i owocuje nie tylko odpowiedzialnym zachowaniem innych osób, ale także dobrymi relacjami i wzajemnym szacunkiem. Będzie miało szansę zauważyć i docenić, że odpowiedzialność zaspakaja takie ważne potrzeby jak: potrzeba bezpieczeństwa, szacunku i godności osobistej. Wykształci w sobie potrzebę odpowiedzialności. Weźmie od rodziców to, co w nich najlepsze i najcenniejsze. Zaburzenia zachowania w zmieniającej się rzeczywistości. Zaburzenia zachowania dzieci i młodzieży od zawsze absorbowały rodziców, opiekunów a także nauczycieli i wychowawców kolejnych pokoleń nastolatków. Zapobieganie i leczenie niepożądanych zachowań, czyli postawienie właściwej diagnozy i uruchomienie działań profilaktycznych i/lub korekcyjnych wymaga sformułowania definicji. Ich zadaniem jest określenie tego, co jest normą a co od normy odbiega i podania szczegółowych kryteriów, za pomocą których można dokonać takiego rozróżnienia. W praktyce okazuje się, że wytyczenie granicy między normą a zaburzeniem nie jest proste. W przypadkach dolegliwości fizycznych łatwiej jest określić normę, ponieważ zwykle jest nią sprawne (zdrowe) funkcjonowanie organizmu jako systemu biologicznego. Granice pomiędzy normą a chorobą są w tym przypadku dosyć wyraźne. Inaczej jest w przypadku zaburzeń psychicznych i behawioralnych ze względu na to, że nie dysponujemy idealnym, uniwersalnym, modelem funkcjonowania człowieka pod tym względem. Na zachowania normatywne składa się wiele przyczyn i uwarunkowań. Mogą to być uwarunkowania kulturowe, normy środowiskowe (rodzinne lub rówieśnicze), prawo stanowione i zwyczajowe a także różne trendy i mody. Wszystko to filtrujemy przez tolerancję, akceptację osobistą i społeczną dotyczącą prezentowania konkretnego zachowania. Do niedawna jeszcze posiadanie i korzystanie z telefonu komórkowego w szkole było traktowane jako zachowanie niepożądane, podobnie jak ekstrawagancki wygląd i ubiór uczniów. Uczeń z kolczykami i tatuażami w różnych miejscach ciała z pewnością kilkanaście lat temu byłby skierowany do psychiatry i w wielu takich przypadkach rada pedagogiczna zastanawiałaby się, jak takiego ucznia ze swojej szkoły się pozbyć. Dzisiaj jest to norma, którą akceptują rodzice i tolerują nauczyciele w większości szkół. Społeczeństwo przywykło do obrazu młodego człowieka z puszką piwa i papierosem w ręku. Powszechność picia alkoholu, palenia papierosów przez osoby niepełnoletnie oraz lęk przed skutkami środków psychoaktywnych o mniej znanych działaniach skłania wielu rodziców i opiekunów do akceptacji tych pierwszych i traktowania ich jako normatywne. Taki proces zachęca i uaktywnia niektóre środowiska do żądań włączenia w tę normę także niektórych narkotyków. Rozwój cywilizacji i techniki zaowocował całą gamą możliwości atrakcyjnego pod względem emocjonalnym i poznawczym funkcjonowania. Dostęp do Internetu wspiera rozwój intelektualny i daje szerokie możliwości edukacyjne. Niestety jednocześnie uruchamia nowe, nieznane i nie do końca zdefiniowane zagrożenia. Coraz częściej obserwujemy przypadki kompulsywnego korzystanie z komputera i telefonu a niezliczona ilość propozycji zdobywania tzw. „łatwych pieniędzy” (zakłady, gry, niekontrolowane zakupy) często kończą się poważnymi problemami. Internet uruchomił niezliczoną ilość możliwości uprawiania hazardu i zachowań bliskoznacznych dostępnych także osobom niepełnoletnim. W wielu przypadkach osoby zgłaszające się z takimi problemami do placówek pomocowych prezentują podobne objawy, jak w przypadkach uzależnienia od środków psychoaktywnych. Dużym wyzwaniem dla terapeutów jest zdiagnozowanie osoby niepełnoletniej i zmotywowanie jej do zmiany zachowania. Zachowania, które inaczej interpretuje specjalista a zgoła inaczej dziecko. Aktywność postrzegana przez specjalistów jako szkodliwa i niepożądana, często jest traktowana przez pacjenta jako zachowanie normatywne, powszechnie prezentowane w „jego świecie” i w jego grupie odniesienia. Większość specjalistów patrzy na kompulsywność zachowań przez znane i zdefiniowane uzależnienia i próbuje zastosować tradycyjne metody do nowych, obcych zjawisk. Wiedza, doświadczenie i dorosłość uruchamiają przekonanie, że konsekwencje tych zachowań dla młodego człowieka są lub mogą być w niedalekiej przyszłości przykre, uciążliwe lub szkodliwe, a czasami wręcz tragiczne. Młody człowiek patrzy na siebie i na swoje funkcjonowanie ze zdecydowanie krótszej perspektywy, z punktu widzenia środowiska rówieśniczego i norm tam funkcjonujących. Mamy niejednokrotnie zbyt mało argumentów lub są one niewystarczające dla młodego pacjenta, by przekonać go do poglądów i norm, które on kwestionuje. A przecież nawet dobrze przebadane i zdefiniowane zaburzenia mające swoje miejsce w klasyfikacji chorób (DSM-IV czy ICD-10) budzą niejednokrotnie kontrowersje na poziomie eksperymentowania, szkodliwego picia alkoholu czy zażywania narkotyków (np. w przypadku marihuany). 2 Podsumowując rozważania dotyczące tej problematyki warto się zastanowić, czy wszystkie typy zaburzeń zachowania należy traktować w kategoriach zespołów uzależnienia, w takim rozumieniu jak alkoholizm i narkomania. Czy młoda osoba, która ma problem z regulacją (kontrolą) zachowań związanych z internetem, grami on-line, hazardem ma na trwałe upośledzony ośrodek wolicjonalny, czyli pozostaje uzależniona do końca życia. Można założyć w ślad za takimi autorytetami jak Wallace (2005) czy Habrat (2004), że porównywanie tego typu zachowań do alkoholizmu czy narkomanii jest nadmiarowe i może być mylące. W takich przypadkach być może, chodzi o nadmierną potrzebę doświadczania przyjemności oraz ogólne braki samokontroli. Może to prowadzić do wielu zachowań, z których część na różnych etapach życia, bardziej lub mniej przeszkadza w rozwoju. Intensywność tych zachowań z jednoczesnym zaniechaniem innych, oczekiwanych społecznie, jest w zasadzie jedyną przyczyną traktowania ich jako niepożądane. Umiejętność kontrolowania zachowań Umiejętność kontrolowania samych siebie jest jedną z najbardziej cudownych umiejętności danych przez naturę, nie tylko człowiekowi ale także wszystkim istotom żywym. Większość organizmów wykorzystuje tę umiejętność do podtrzymywania homeostazy. U człowieka zdolność kontrolowania stanów wewnętrznych, procesów i reakcji, wychodzi znacznie poza sam mechanizm homeostazy i po części jest to wywołane włączeniem świadomego udziału umysłu do tych procesów. Możliwości wynikające z samoregulacji od dawna doceniano w ludzkiej kulturze. Do określania tych procesów możemy używać zamiennie terminów samokontrola czy też samodyscyplina, nie mniej jednak termin samoregulacja jest określeniem szerszym, obejmującym każdy wysiłek człowieka zmierzający w kierunku zmiany własnych reakcji (Baumaister i wsp. 2000r.). Zgodnie z teorią samoregulacji dana osoba (np. nasz pacjent) rozporządza wieloma procesami lub poziomami aktywności. Procesy te mogą być przeciwstawne, mogą się wzajemnie zaburzać lub nakładać na siebie. Dosyć znane i oczywiste są zjawiska odraczania potrzeby zaspakajania pragnienia czy głodu dla innej potrzeby, którą w danym momencie ustawiamy w hierarchii nieco wyżej, np. wysłuchanie interesującego koncertu czy terminowe ukończenie pracy. Natomiast koncepcja nakładania się procesów zakłada rozpoczęcie, zatrzymanie lub zmianę procesu oraz zastąpienie jednej reakcji drugą. Skuteczna samoregulacja może oznaczać, że ktoś potrafi powstrzymać się od wypicia kolejnego piwa, odejść od komputera w zaplanowanym przez siebie czasie, zrealizować zakupy do określonej kwoty itd. Jeśli samoregulację potraktujemy jako przełamywanie jednego procesu przez drugi, to natychmiast pojawi nam się problem współzawodnictwa pomiędzy reakcjami i towarzyszący temu współzawodnictwu, konflikt wewnętrzny. W takich sytuacjach czujemy się rozdarci w przeciwnych kierunkach i w rezultacie silniejsza reakcja wygrywa. Skuteczna, świadoma samoregulacja wymaga, by reakcje stawiane wysoko w hierarchii były na tyle silne, by mogły przełamywać reakcje stojące niżej. W ten sposób przedstawianą koncepcję siły (mocy) reakcji stawianych wysoko w hierarchii możemy porównać do tego, co potocznie nazywamy siłą woli z założeniem, że ta ostatnia nie jest jakością stałą i nie odzwierciedla dobrych czy złych cech charakteru. Czynniki osłabiające lub wzmacniające zdolność samoregulacji mogą zmniejszać lub zwiększać jej zdolność. Im impulsy niższego rzędu stają się mocniejsze, pokusa staje się coraz bardziej atrakcyjna, powiększa się deprywacja i możemy nie mieć tyle determinacji, by tej pokusie się oprzeć i dokonać innego wyboru. Doświadczanie przyjemności z picia alkoholu, korzystania z internetu, hazardu przy jednoczesnej akceptacji grupy odniesienia i niewielkich konsekwencjach najczęściej wzmaga ilość i częstotliwość tego rodzaju zachowań. Świadomy udział umysłu (intelektu) w tych procesach daje nam, ludziom możliwość kontrolowania zachowań oraz prowadzenia doświadczeń (treningów w tym zakresie). Umiejętność samokontroli czy też samodyscypliny, w języku potocznym często nazywana siłą charakteru, powinna być rozwijana (trenowana) poprzez proces socjalizacji. W domach rodzinnych egzekwowanie norm odbywa się w różny sposób. Jeden z powszechnie używanych przez rodziców sposobów, to model restrykcyjny. Polega on na ograniczaniu dziecku dostępu do produktów w przypadku stwierdzenia sposobu szkodliwego korzystania z nich. W przypadku mediów dotyczy to ograniczania dostępności do komputera oraz treści do których może dziecko mieć dostęp. Drugi sposób nazwany ewaluatywnym zakłada otwartą dyskusje związaną z korzystaniem z internetu, ocenianiu treści i wspólnym budowaniu zasad korzystania z mediów ( komputera, telefonu itp.). Dotychczasowe badania prowadzone w tym zakresie wspierają raczej drugi sposób działania rodziców. Rozwiązania restrykcyjne w tym zakresie okazują się nieskuteczne (Pyżalski,2012) 3 W przypadkach, w których socjalizacja nie daje dobrych efektów, pozostaje nam profilaktyka i działania korekcyjne. Działania te jednak powinny wykorzystywać najnowsze trendy badawcze, wspierając i przekonując rodziców do weryfikacji swoich poglądów i nawyków wychowawczych, szczególnie w obszarze nowych zagrożeń, o których zbyt mało jeszcze wiemy. Wychowanie młodego człowieka świadomego zagrożeń jakie niesie ówczesna cywilizacja, poruszającego się odważnie w świecie pełnym zakamarków realizującego swoje cele i marzenia to zadanie każdego kolejnego pokolenia. Będzie to możliwe zachowując jakikolwiek kod porozumienia międzypokoleniowego. Bez rozumienia nowych zagrożeń z obydwu stron oraz współpracy i porozumiewania się dzieci i rodziców będzie to bardzo trudne. Profilaktyka czy działania korekcyjne? Postawienie jednoznacznej diagnozy osobie niepełnoletniej pijącej alkohol lub/i zażywającej środki psychoaktywne wiąże się z dużą odpowiedzialnością i jest wyzwaniem dla specjalistów terapii uzależnień. Można przed tą odpowiedzialnością schować się za przepisy prawne – do 18 roku życia większość środków uzależniających (nikotyna, alkohol, narkotyki) są nielegalne. Specjaliści z tej możliwości korzystają, zalecając niepełnoletnim osobom abstynencję w każdej z powyższych sytuacji, w imię funkcjonowania zgodnego z prawem. Zdecydowanie trudniej jest zalecać działania korekcyjne w obszarze zaburzeń zachowania wynikających z zażywania środków legalnych, ogólnodostępnych. Moda na korzystanie ze środków farmakologicznych, mających wpływ na emocje i stany świadomości, dostępnych bez recepty oraz na preparaty i napoje poprawiające kondycję i przypływ energii często kończy się wizytą u specjalisty. Kolejny kłopot, to zachowania niezwiązane bezpośrednio ze środkami psychoaktywnymi. Z roku na rok rośnie liczba dzieci i młodzieży zaniedbującej obowiązki szkolne z powodu fascynacji komputerem i jego możliwościami. Towarzyszy temu zjawisku wycofanie się dziecka z życia rodzinnego oraz przejawy zachowań agresywnych w przypadku ingerencji rodziców w „wirtualny świat” dziecka. Propozycja abstynencji od wszystkiego, co moglibyśmy zdefiniować jako zachowanie niepożądane jest w tej sytuacji nierealna do zrealizowania przez młodego człowieka, zdecydowanie nadmiarowa i wbrew cywilizacyjnym trendom. Korzystając z kilkunastoletniego doświadczenia pracy z młodzieżą i dostosowując działania do pojawiających się trendów i oczekiwań młodych pacjentów oraz ich rodziców, z roku na rok próbujemy w naszej placówce 1 modyfikować działania profilaktyczne i korekcyjne. Program TUKA/N (Trening Umiejętności Kontroli zachowań związanych z Alkoholem i Narkotykami) realizowany w naszej placówce od 2003 roku okazał się świetnym narzędziem do pracy korekcyjnej z młodzieżą z pogranicza uzależnienia (spełniającą kryteria używania szkodliwego (F1x.1 – wg ICD-10). Do dnia dzisiejszego z powodzeniem sprawdza się w wielu placówkach stacjonarnych, może nawet lepiej niż w placówkach ambulatoryjnych. Po kilkuletnich doświadczeniach realizacji programu naszym kolejnym pomysłem był Rodzinny Program Profilaktyczny TROp procedura skierowana do rodziców i dzieci z zaburzeniami zachowania, głównie w obszarze zażywania środków psychoaktywnych i nierealizowania obowiązku szkolnego. Procedura w swoich założeniach bazowała na koncepcji resilience, czyli na założeniu, że część dzieci posiada cechy i zdolności do pozytywnego funkcjonowania, mimo przeżytych zdarzeń traumatycznych i zaniedbań środowiskowych (Junik (red.), 2011). Niektóre z nich z różnych powodów nie mogąc uruchomić tzw. pozytywnej adaptacji, próbują zadbać o równowagę psychiczną przy pomocy środków i zachowań zmieniających nastrój. Koncepcja samoleczenia jest znanym i udokumentowanym zjawiskiem w terapii uzależnień (Tatarsky,2007)). Istotnym zadaniem terapeutów kwalifikujących młodzież do programu jest odkryć te cechy i zdolności adaptacyjne, wzmocnić i zachęcić do ich wykorzystywania w celu zmiany zachowań i relacji. Realizację tych zamierzeń wspierał wynegocjowany z dzieckiem i rodzicem kontrakt, dotyczący zobowiązania do zmiany zachowań, oddzielnie dla każdego z prezentowanych zachowań niepożądanych. Zajęcia grupowe w tak konstruowanym programie pomagały rodzinie wzmocnić relacje oraz zmniejszyć stres i napięcie wynikające z wywiązywania się z zaleceń kontraktu. Dobre, konstruktywne relacje rodzinne to jeden z czynników chroniących w profilaktyce i w prezentowanej wyżej koncepcji programu korekcyjnego. 1 Profilaktyczno –Rozwojowy Ośrodek Młodzieży i Dzieci PROM w Łodzi 4 Program wyjątkowo świetnie się sprawdzał, miał dobre recenzje rodziców i dużej części młodzieży korzystającej z programu. Nie wszystkich, ponieważ większość z nich uczęszczała na zajęcia nie z własnej woli. Najbardziej spektakularnym efektem programu było ponad 60% pacjentów kończących program z wymiernymi zmianami w relacjach i zachowaniach (wyniki ewaluacji z lat 2010-2011). Procedura miała też swoje słabsze strony. Jedną z nich była nasza nieporadność wobec pacjentów z podwójną a czasami z potrójną diagnozą. Palenie papierosów, alkohol, narkotyki, kompulsje komputerowe, zachowania związane z grami i hazardem często towarzyszyły większości pacjentów kwalifikowanych do programu. To sprawiało, że część tych zachowań nie poddawała się działaniom korekcyjnym. Często pacjenci (szczególnie rodzice) deklarowali, co ma być celem terapii, zaprzestanie palenia papierosów czy tylko abstynencja od alkoholu i narkotyków, czy też wszystko, co ich zdaniem przeszkadza dziecku w realizowaniu obowiązków szkolnych i domowych. Te doświadczenia zmotywowały nas do kolejnej modyfikacji programu, który z założenia miał się głównie zajmować zaburzeniami behawioralnymi, czyli programem dla młodzieży z zaburzeniami zachowania w obszarach nie związanych z substancjami psychoaktywnymi. I w zasadzie takie są cele i istota zmodyfikowanego pod tym kątem programu, tyle tylko, że postrzegane nieco szerzej i dające programowi o wiele więcej możliwości korekcyjnych. Te większe możliwości dają trzy główne założenia programu: Zachowania kompulsywne, także te które można zdiagnozować jako wstępne fazy uzależnienia (np. eksperymentowanie, szkodliwe używanie) traktujemy jako zachowania niepożądane – szkodliwe, utrudniające rozwój jednostki. 2. Zachowania można modyfikować, zmieniać poprzez treningi oraz pracę z rodziną (działania behawioralno - poznawcze). 3. Umiejętność kontroli jednych zachowań zwiększa szansę kontrolowania innych zachowań. 4. Uświadomienie sobie potrzeby wzajemnego wspierania się dzieci i rodziców oraz procesu aktywnego jej zaspokajania, promuje działania związane ze zdrowym stylem życia. 1. Wzmacnianie więzi rodzinnych pozostało w programie jako jeden z podstawowych czynników chroniących, zmniejszających ilość zachowań niepożądanych i wzmacniających takie cechy rodziny jak wzajemna pomoc, szacunek oraz odpowiedzialność. Odpowiedzialność w znaczeniu rozpoznawania i odpowiadania na potrzeby innych oraz świadomość modelowania zachowań, na którą w tym programie zwracamy szczególną uwagę. W zmodyfikowanym programie położyliśmy większy nacisk na strategie umożliwiające pacjentowi poradzenie sobie z sytuacjami wysokiego ryzyka, zgodnie z koncepcją poznawczo-behawioralną. Ujęcie to zakłada, że zdrowie i funkcjonowanie człowieka zależy od sposobu myślenia oraz interpretacji siebie i rzeczywistości. Praca z pacjentami z różnorodnymi zaburzeniami polega między innymi na korygowaniu określonych, nawykowych błędów myślowych i wprowadzeniu nowych, zdrowych sposobów myślenia, a co za tym idzie odmiennych zachowań. Nacisk położony jest więc zarówno na zmianę myślenia jak i zmianę zachowania. Ważne jest też zwrócenie uwagi na własny sposób odbioru świata, przyjrzenie się myślom pojawiającym się w konkretnych, problemowych sytuacjach i poddanie ich racjonalnej analizie. Omawiane ujecie ma dodatkową zaletę: wyuczone sposoby korygowania własnych myśli mogą być stosowane samodzielnie w odniesieniu do różnych sytuacji, zachowań i problemów życiowych. Program został poszerzony o takie działania jak: trening umiejętności kontroli zachowań, restrukturalizację poznawczą oraz interwencję w styl życia nie tylko dziecka, ale też jego rodziców. Fuzja profilaktyki z działaniami interwencyjnymi wydają się być najodpowiedniejszym rozwiązaniem. Beneficjenci programu Praca korekcyjna z młodymi ludźmi przejawiającymi zaburzenia zachowania, ze względu na swoją specyfikę, wymaga specjalistycznej wiedzy z zakresu psychologii oraz umiejętności pracy z grupą, w tym przypadku - pracy z rodziną. Wiedza i doświadczenie to niezbędne zasoby do zdefiniowania, zdiagnozowania zaburzeń i odpowiedniego doboru metod w odniesieniu do konkretnego pacjenta. U młodzieży często możemy zdiagnozować występowanie dwu lub nawet kilku współistniejących zachowań szkodliwych/niepożądanych. Pacjenci z podwójną diagnozą to w zasadzie standard w przypadku osób niepełnoletnich. Ustalenie, które zachowanie, któremu „towarzyszy”, czy wszystkie są jednakowo istotne, którym z nich zajmować się w pierwszej kolejności a którym później, jest bardzo trudne ze względu na dylematy etyczne oraz prawne. Picie alkoholu, zażywanie narkotyków, palenie papierosów 5 w przypadku osób niepełnoletnich ze względu na uwarunkowania prawne wymaga zaleceń abstynencji, kompulsje behawioralne niekoniecznie. Z naszych doświadczeń wynika, że problemy z używaniem substancji psychoaktywnych w okresie dorastania, wymagają odejścia od stosowanego modelu leczenia i pracy z dorosłymi. Wiek pacjentów 90 % pacjentów to młodzież w środkowej fazie dorastania - oraz wiele dylematów diagnostycznych wymusza większą elastyczność, także terminologiczną, w stawianiu diagnozy i podejmowaniu działań korekcyjnych (terapeutycznych). Młodzież „eksperymentuje” z całą gamą zachowań, które mogą przekształcić się w kompulsje oraz z różnymi środkami psychoaktywnymi, które są dostępne „na rynku” legalnym i nielegalnym. Przedmiotem działań korekcyjnych nie jest komputer czy środek psychoaktywny, lecz tendencje i uwarunkowania, które są powodem większej ilości jednych zachowań na niekorzyść innych. W związku z powyższym, większość eksperymentów na tym etapie życia możemy potraktować jako zachowania szkodliwe, niepożądane. Ten sposób rozumienia problemów daje nam możliwość elastycznego podejścia do działań korekcyjnych w każdym przypadku niepożądanych zachowań dziecka. Jest to też przyjazne dla potencjalnego pacjenta programu, ponieważ nie obiecuje mu nieuleczalnej, śmiertelnej choroby w przypadku eksperymentów ze środkami psychoaktywnymi (narkotyki, alkohol itp.). Jednym z głównych kryteriów kwalifikowania do programu będzie zatem wiek pacjenta. Z naszego doświadczenia wynika, że jest to 13-19 r.ż., czyli uczeń szkoły gimnazjalnej lub ponadgimnazjalnej. Drugim kryterium, będzie prezentowanie przez niego, w zauważalny sposób, zachowań, które społecznie, głównie przez otoczenie dziecka, traktowane są jako szkodliwe. Kolejne istotne kryterium, to brak jednoznacznych objawów uzależnienia od środków psychoaktywnych wymagających leczenia stacjonarnego. W ten sposób, do programu może trafiać młodzież z początkowego okresu eksperymentowania oraz spełniająca kryteria używania szkodliwego (F1x.1 – wg ICD-10). Kryterium czwartym decydującym o zakwalifikowaniu rodziny do uczestnictwa w programie jest zgoda młodego człowieka oraz jego prawnego opiekuna na poddanie się działaniom korekcyjnym. Większość zachowań kształtuje się u młodych ludzi przede wszystkim jako efekt ogólnego procesu socjalizacji – głównie modelowania. Są one związane z zachowaniami dorosłych (głównie rodziców) oraz wzorcami prezentowanymi w środowisku zewnętrznym (grupa rówieśnicza, moda, media itp.). Czynniki różnicujące zachowania młodych pacjentów to głównie cechy osobowościowe oraz zasób umiejętności ich rodziców/opiekunów w zakresie zaspokajania potrzeby bliskości i niezależności dorastającego dziecka. Tendencje do eksperymentowania z lekami, komputerem przejawiają częściej młodzi ludzie z wysoką reaktywnością układu nerwowego, natomiast pacjenci z zapotrzebowaniem na dużą stymulację wybierają raczej alkohol, narkotyki lub hazard. Dzieci mające rodziców z tendencjami do nadopiekuńczości, uwikłane w mocne relacje zależności, traktują często picie alkoholu i zażywanie narkotyków jako sposób na zapewnianie sobie swoistej „wolności”. Tej grupie dzieci nierzadko towarzyszy poczucie winy i świadomość krzywdzenia bliskich. Młodzież wychowywana z nikłą troską i kontrolą rodzicielską korzysta z „samowoli”, której towarzyszy eksperymentowanie z różnymi zachowaniami w obszarach nierespektowania zasad i obowiązującego prawa, mając nadzieję, że zwróci w ten sposób na siebie uwagę bliskich. Odbiorcami programu będą rodziny, posiadające dziecko w środkowym okresie dorastania, które nie wywiązuje się z oczekiwań związanych z funkcjonowaniem w domu lub szkole. Powodem niespełniania tych oczekiwań są bardziej lub mniej widoczne zachowania, traktowane przez otoczenie dziecka jako niepożądane. W ten sposób do programu mogą trafiać dzieci i rodzice o różnym statusie społecznym, rodziny potencjalnie zdrowe oraz z różnymi dysfunkcjami. Istotnym warunkiem w tym zakresie, będzie deklaracja przynajmniej jednego z prawnych opiekunów dziecka do udziału w programie w charakterze uczestnika. Pracownik placówki po wstępnym rozeznaniu występujących problemów w rodzinie i ustaleniu potencjalnych przyczyn, proponuje kierunki i metody pracy korekcyjnej dla tego konkretnego przypadku. Po akceptacji propozycji działań, często w drodze negocjowania niektórych obszarów, rodzic wraz z dzieckiem podpisuje zgodę na działania korekcyjne w formie spotkań indywidualnych i uczestnictwie w grupach zajęciowych. Po podpisaniu kontraktu rodzina staje się pełnoprawnym uczestnikiem programu. Kształt ostateczny programu Program w obecnym kształcie zawiera większość elementów, które sprawdziły się w poprzednich naszych działaniach z tą grupą pacjentów. Pierwszym ważnym elementem programu jest wstępne rozpoznanie problemów, z jakimi zgłasza się rodzina do placówki. Ta sesja jest decydująca o 6 kwalifikacji pacjenta do uczestnictwa w programie. Na spotkaniu tym pracownik placówki wstępnie negocjuje obszary zachowań, które będą podlegały treningowi kontroli i te, które będą objęte całkowitą wstrzemięźliwością na czas realizacji programu. Wstępna zgoda dziecka i rodziców na optymalny, dający szansę powodzenia udział w programie jest podstawą do zawarcia pisemnego kontraktu z dzieckiem i jego prawnym opiekunem. Kontrakt jest precyzowany na kolejnych 23 spotkaniach poświęconych bardziej wnikliwej diagnozie dziecka i rodziny. Umowa zwana kontraktem zawiera podstawowe informacje o rodzaju i sposobie korzystania z działań pomocowych w placówce, oraz o konsekwencjach wynikających z zaniechania tych zobowiązań. Konsultant ustala ostatecznie z pacjentami obszary i ilości zachowań, które będą przedmiotem treningu kontroli i umawia sposoby monitorowania tych zadań. Tak przygotowana rodzina po wypełnieniu ankiet ewaluacyjnych przed programowych jest kierowana na grupy zajęciowe. Grupy zajęciowe mają charakter edukacyjno poznawczy i są realizowane równolegle dla młodzieży i dla rodziców. Spotkania odbywają się raz w tygodniu, w tym samym czasie dla obydwu grup. Taka organizacja zajęć zwiększa motywację do uczestnictwa w programie zarówno dzieciom jak i rodzicom. Obydwie grupy są tematycznie zsynchronizowane żeby można było co kilka zajęć (trzy), skonfrontować postępy w terapii na grupie wspólnej. Grupom wspólnym towarzyszą sesje punktowe. Zadaniem sesji jest ocena funkcjonowania dziecka w programie i poza nim, a w przypadku rodziców ocena zaangażowania, modelowania zdrowego stylu życia i spełniania się jako autorytet wobec dziecka. Sesje mają charakter rywalizacyjno – motywacyjny. Ilość uzbieranych punktów liczy się w końcowej sesji podsumowującej zajęcia grupowe. Na sesji tej rodziny mają możliwość zdobycia dodatkowych punktów za wiedzę o sobie i powalczyć o nagrody za najlepsze wyniki uzyskane podczas realizacji programu. W sumie program zawiera dziewięć grup zajęciowych równoległych i trzy grupy wspólne (rodzinne). W trakcie realizacji spotkań grupowych konsultant opiekujący się rodziną umawia kilka spotkań monitorujących przebieg ustalonego treningu kontroli zachowań i przebieg terapii. W programie przewidujemy łącznie 6 konsultacji rodzinnych. Program podstawowy kończy sesja ewaluacyjna, sprawdzająca efekty programu po jego zakończeniu. Program ma charakter procedury interwencyjnej. Uczestnicy biorący udział we wszystkich elementach programu, otrzymują certyfikat ukończenia programu i propozycję kontaktu ze swoim konsultantem w miarę potrzeb na zasadzie konsultacji poprogramowych. W indywidualnych, uzasadnionych przypadkach konsultant może zdecydować o kontynuowaniu pracy z rodziną na sesjach indywidualnych i/lub rodzinnych przedłużając działania korekcyjne w placówce. Inicjatywa taka wymaga ponownej renegocjacji kontraktu. Dla sprawdzenia pełnej efektywności programu, dobrze jest ponownie zaproponować rodzinie wypełnienie ankiet ewaluacyjnych przynajmniej trzy miesiące po zakończeniu programu. Wersja pilotażowa programu zrealizowana z kilkunastoma rodzinami (w programie obowiązkowo uczestniczy dziecko i przynajmniej jeden rodzic / opiekun prawny) pokazała wymierne efekty tak skonstruowanego programu: zaniechanie zażywania środków psychoaktywnych (70% dzieci i 40% rodzice), zmniejszenie ilości zachowań szkodliwych w obszarach nie związanych ze środkami psychoaktywnymi (80 % dzieci i 40% rodzice). Wyniki ewaluacji programu wskazują również na zaznaczającą się tendencję do zacieśniania wzajemnych kontaktów rodzic – dziecko. Zarówno rodzice jak i dzieci, formułowali wypowiedzi na temat korzyści, jakie mają ze wspólnego spędzania czasu podczas programu oraz jak „przemycają” to wzajemne obcowanie na codzienny grunt. Podstawą poprawy wzajemnych kontaktów są zdobyte umiejętności komunikacyjne (deklaracje 90% uczestników). Nie wiemy, jak długo będzie utrzymywać się taki efekt programu, niemniej jednak, ze wszystkich pomysłów, jakie do tej pory kierowaliśmy do tej populacji pacjentów ten wydaje się być bardzo obiecujący. Łódź , 24.10.2012r. Literatura: Antonovsky A. (1995): Rozwikłanie tajemnicy zdrowia. Fundacja IPiN, Warszawa. Aronson E., Wilson T. D., Akert, R. M. (1997): Psychologia Społeczna. Zysk i S-ka Wydawnictwo, Poznań. 7 Barbaro B. (1997): Pacjent w swojej rodzinie. Springer PWN, Warszawa. Bennewicz M. (2008): Coaching czyli restauracja osobowości. G+J, Warszawa. Bryant P. E., Colman A. M. (1997): Psychologia rozwojowa: Zysk I S-ka Wydawnictwo, Poznań. Dąbrowska J. (2001): Zrozumieć dziecko. Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawa. Dembo M. H. (1997): Stosowana psychologia wychowawcza. Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa. Dziewiecki M. (2001): Nowoczesna profilaktyka uzależnień. Kielce: Wydawnictwo „Jedność”. Ginott G., Ginott A., Goddart W. (2009): Między rodzicami a dziećmi. Helion, Gliwice. Gordon T. (1995): Wychowanie bez porażek w praktyce. PAX, Warszawa Herman, J. L. (1998): Przemoc - Uraz psychiczny i powrót do równowagi. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. Gdańsk. Józefik B., Iniewicz G. (red.) (2008): Koncepcja przywiązania. Od teorii do praktyki klinicznej. Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków Koczaska-Siedlecka A (red.), (2009): Młodzież i substancje psychoaktywne. Wydawnictwo Edukacyjne PARPAMEDIA, Warszawa. Król-Fijewska M. (1993): Trening asertywności. Instytut Psychologii Zdrowia i Trzeźwości, Warszawa. Lowe G., Foxcroft D. R., Sibley D. (2000): Picie młodzieży a style życia w rodzini. Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych., Warszawa. Mc Kay M., Davis M., Fanning P. (2001): Sztuka skutecznego porozumiewania się. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk Napier A., Whitaker C. (2006): Rodzinna karuzela. Znak, Kraków: Oyster C. K. (2002): Grupy. Zysk i S-ka Wydawnictwo, Poznań. Rosenberg M. (2003): Porozumienie bez przemocy. Jacek Santorski & Co, Warszawa. Seitz F. C. (2002): Medycyna behawioralna. Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych., Warszawa. Sheridan C. L., Radmacher, S. A. (1998): Psychologia zdrowia. Instytut Psychologii Zdrowia Polskie Towarzystwo Psychologiczne, Warszawa. Zimbardo P. G., Ruch F. L. (1994): Psychologia i życie. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa. 8
