I. Dotyk
Czy twoje dziecko:….
1.unika brudzenia sobie rąk
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
2.zlości się przy myciu twarzy
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
3. złości się przy czesaniu włosów lub obcinaniu paznokci
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
4. woli ubrania z długim rękawem nawet kiedy jest ciepło
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
5. unika noszenia ubrań z konkretnych materiałów.
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
6.z trudem zmienia ubrania ze względu na porę roku
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
7. unika chodzenia boso zwłaszcza po piasku lub trawie
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
8. drażnią metki przy ubraniu
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
9. narzeka, że uwierają skarpetki
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
10. narzeka, że ma nierówno pościelone łóżko
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
11. zdaje się tęsknić za przytulaniem i kołysaniem
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
12. okazuje, że nie lubi, gdy ktoś je w przyjazny sposób dotyka
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
13.woli dotykać innych niż samemu być dotykanym
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
14. ma skłonność do wpadania na innych i popychania ich
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
15. zdaje się skrajnie podatne na łaskotki
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
16.zdaje się nadmiernie podatne na ból, nadmiernie przejęte drobnymi zranieniami
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
17.okazuje niezwykłą potrzebę dotykania niektórych faktur, powierzchni, zabawek
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
18. wkłada do ust różne przedmioty lub części ubrania
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
19. ma trudności w ocenie ile siły powinno użyć, np. zbyt mocno głaszcze zwierzęta
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
II. Ruch
Czy dziecko…
1.niepokoi się lub denerwuje, gdy jego stopy nie dotykają podłoża
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
2.unika wspinania się lub skakania
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
3. niechętnie uczestniczy w zabawach ruchowych i sportowych
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
4.boi się łapać piłkę
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
5. okazuje strach przed upadkiem i wysokością
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
6. nie lubi windy lub schodów ruchomych
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
7. nie lubi jeździć samochodem
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
8.nie lubi aktywności, w trakcie których głowa skierowana jest ku dołowi ( tak jak przy
myciu włosów) albo jest przewracane (jak przy fikołkach)
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
9.lubi być przewracane z głową w dół albo znajdować się w pozycji do góry nogami
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
10.poszukuje różnego rodzaju aktywności ruchowych
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
11. lubi karuzelę i szybką jazdę
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
12. często i długo skacze na łóżku lub innych sprężystych powierzchniach
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
13. lubi się kręcić wokół własnej osi
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
14. kołysze swoim ciałem lub samą głową
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
15. celowo uderza głową
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
16. dla zabawy rzuca się na ziemię, obija się o ściany lub inne osoby
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
17.podczas zabawy podejmuje niezwykle ryzykowne zachowania
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
III. Wzrok
Czy dziecko…
1.łatwo rozproszyć stymulacją wzrokową
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
2.okazuje dyskomfort, gdy znajduje się w jasnym świetle
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
3.unika bezpośredniego kontaktu wzrokowego albo jest on dla niego trudny
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
4.ma trudności z wybraniem jednego przedmiotu z pośród wielu np. ze znalezieniem
konkretnej zabawki w koszu z zabawkami
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
IV. Słuch
Czy dziecko…
1.nie potrafi się skupić lub na trudności gdy w oku niego panuje hałas
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
2.negatywnie reaguje na niespodziewane głośne hałasy
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
3.lubi mocno hałasować
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
V. Smak i zapach
Czy dziecko…
1.bada przedmioty za pomocą węchu
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
2.wydaje się nie lubić zapachów, na które inni nie zwracają uwagi
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
3 żuje bądź liże niejadalne przedmioty
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
UMIEJĘTNOŚCI O PODSTAWIE SENSORYCZNEJ
I. Poziom aktywności
Czy dziecko…
1.bywa szczególnie aktywne stale gotowe do działania
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
2. ma tendencję do nadmiernego wiercenia się na krześle podczas jedzenia lub innej
czynności
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
3. ma tendencję do nieuwagi i impulsywnych zachowań
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
4.wydaje się agresywne podczas zabawy
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
II. Karmienie:
Czy dziecko…
1. potrzebuje pomocy podczas jedzenia
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
2. ma skłonności do niechlujnego jedzenia
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
3. często rozlewa płyny
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
4. ślini się
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
5. ma problemy z żuciem
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
6. ma problemy z połykaniem
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
7. ma problemy lub nie lubi pokarmów z grudkami np. zup z kawałkami jarzyn lub mięsa
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
8.podczas jedzenia za dużo wkłada sobie do ust
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
III. Organizacja:
Czy dziecko…
1.często zapomina o rzeczach lub je gubi np. zapomina o zadaniu domowym, zostawia
gdzieś kurtkę, ubrania
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
2. łatwo się gubi
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
3. z trudnością toleruje zmiany w planach i oczekiwaniach
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
4.ma trudności ze zmianą jednej wykonywanej czynności na drugą
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
5.potrzebuje szczególnej pomocy, żeby rozpocząć wykonywanie jakiegoś zadaniu lub
czynności
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
6.łatwo się rozprasza podczas pracy lub zabawy
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
7.ma krótką pamięć
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
IV. Spanie:
Czy dziecko…
1.śpi nieregularnie
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
2. często budzi się w nocy
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
3. ma problemy z zaśnięciem
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
4 potrzebuje mniej snu niż inne dzieci
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
V. Umiejętności społeczno-emocjonalne
Czy dziecko…
1.ma problemy w stosunkach z rówieśnikami
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
2.wydaje się nadmiernie wrażliwe na krytykę
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
3. wydaje się nadmiernie niespokojne lub bojaźliwe
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
4. ma skłonność do bycia cichym i wycofanym
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
5. ma skłonność do frustrowania się
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
6 ma skłonność do niezwykłego uporu i braku współpracy
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
7. ma napady złości
często………….
niekiedy…………..
rzadko………….
8.zdaje się potrzebować więcej ochronny przed życiem niż inne dzieci
często………….
niekiedy…………..
rzadko…………..
opracowała Małgorzata Serowiec – terapeuta SI
