ZESPÓŁ NABYTEGO UPOŚLEDZENIA ODPORNOŚCI
advertisement
Rozdział 16 Walentyna Mazurkiewicz, Tomasz F. Mroczkowski, Sławomir Majewski, Andrzej Piasek, Andrzej Lipniacki ZESPÓŁ NABYTEGO UPOŚLEDZENIA ODPORNOŚCI Acquired immunodeficiency syndrome – AIDS Walentyna Mazurkiewicz, Tomasz F. Mroczkowski, Sławomir Majewski Zespół nabytego upośledzenia odporności znany jest powszechnie w Polsce jako AIDS. Wywołuje go ludzki wirus upośledzenia odporności – HIV (human immunodeficiency virus) typ 1 lub 2. Najbardziej charakterystycznymi cechami zespołu są zaburzenia immunologiczne będące wynikiem stopniowego spadku liczby limfocytów CD4 we krwi obwodowej oraz poważne upośledzenie ich funkcji. Pod względem klinicznym zespół charakteryzuje się występowaniem licznych zakażeń oportunistycznych, rozwojem nowotworów, zaburzeniami neurologicznymi i psychicznymi oraz postępującym wyniszczeniem organizmu. Towarzyszą mu często choroby skóry i błon śluzowych o nietypowym przebiegu. Epidemiologia Pierwszych pacjentów z AIDS opisano w 1981 r. w USA, chociaż podobne kliniczne przypadki znane są z wcześniejszych doniesień. Od tego czasu zakażenia HIV zarejestrowano w ponad 100 krajach świata, a liczba osób zakażonych HIV na świecie wynosiła w 2112 r. 34 miliony. Poważnym i nierozwiązanym dotychczas problemem jest duża liczba chorych, którzy nie wiedzą o swojej chorobie. Uważa się, że w Stanach Zjednoczonych około 20% zakażonych nie zdaje sobie z tego sprawy, a w niektórych krajach Trzeciego Świata odsetek ten może sięgać nawet 50%. Innym obserwowanym od pewnego czasu zjawiskiem jest starzejąca się populacja chorych na AIDS, które jest między innymi wynikiem stosowania coraz skuteczniejszych leków przedłużających życie chorych. Nową cechą pandemii AIDS jest wzrastająca liczba kobiet, które stanowią obecnie połowę wszystkich osób zakażonych HIV. W pierwszych latach pandemii dominowały zakażenia wśród homo- i biseksualistów. Osoby te stanowią w dalszym ciągu największą grupę zakażonych HIV w Ameryce Północnej, Europie Zachodniej, w Ameryce Łacińskiej i Australii. W Polsce, począwszy od 1988 r., mamy do czynienia ze stale wysoką liczbą zakażeń osób uzależnionych od dożylnie wstrzykiwanych narkotyków. Stanowią one obecnie ponad 50% wszystkich zakażonych HIV w naszym kraju. W ostatnich 253 Walentyna Mazurkiewicz, Tomasz F. Mroczkowski, Sławomir Majewski, Andrzej Piasek, Andrzej Lipniacki latach, podobnie jak w innych krajach, wzrasta liczba zakażeń HIV przenoszonych drogą kontaktów heteroseksualnych, przy czym znaczna ich część dotyczy partnerów uzależnionych od dożylnie wstrzykiwanych narkotyków. Według rejestru Państwowego Instytutu Higieny do końca 2004 r. zakażenie HIV stwierdzono ogółem u 9151 osób, AIDS rozpoznano u 1567 osób, zmarło 735 pacjentów. Wśród zakażonych przeważały osoby uzależnione od środków odurzających stosowanych dożylnie (5164 osoby). Należy podkreślić, że w ciągu ostatnich lat zmniejsza się odsetek osób uzależnionych od środków odurzających wśród osób zakażonych HIV, wzrasta natomiast odsetek osób z HIV/AIDS, które zaraziły się drogą ryzykownych kontaktów płciowych. Lawinowo rośnie liczba zakażeń HIV w Rosji oraz krajach byłego ZSRR. Podobnie jak w Polsce największy odsetek zachorowań obserwuje się wśród osób uzależnionych od dożylnie wstrzykiwanych narkotyków. Liczbę osób zakażonych HIV i chorych na AIDS oraz zgonów z tego powodu w Polsce w latach 1985-2004 według grup ryzyka zilustrowano w tabeli 16.1. Drogi szerzenia się zakażeń HIV Zakażenie HIV może nastąpić: drogą płciową, zarówno podczas stosunku homo-, jak i heteroseksualnego, przez krew, podczas przetaczania krwi lub produktów krwiopochodnych, a głównie na skutek wielokrotnego użytkowania zanieczyszczonych krwią igieł lub strzykawek, czasem innego sprzętu medycznego, w czasie ciąży lub porodu (zakażenie pionowe lub okołoporodowe). ZAKAŻENIA DROGĄ PŁCIOWĄ Stosunki płciowe, niezależnie od ich formy, są najczęstszą przyczyną zakażenia HIV. W początkowej fazie pandemii, kiedy zakażenia HIV w Ameryce i Europie Zachodniej stwierdzano przede wszystkim u homoseksualistów i biseksualistów, 254 stosunki homoseksualne były podstawową formą przenoszenia się HIV. Jednakże w ciągu ostatnich dziesięciu lat sytuacja zmieniła się i obecnie najszybszy przyrost zakażeń HIV związany jest z przenoszeniem się wirusa na drodze stosunków heteroseksualnych. Wydaje się, że spośród stosunków płciowych najbardziej zakaźne są bierne kontakty analne. Zakażeniu tą drogą sprzyjają kruchość jednowarstwowego nabłonka odbytu i związana z tym łatwość powstawania mikrourazów, obecność w spermie zakażonych limfocytów, które mają bezpośredni kontakt z komórkami dendrytycznymi znajdującymi się w błonie śluzowej odbytnicy, obecność cząstek wirusa w płynie nasiennym oraz obecność czynników hamujących odporność miejscową, m.in. czynnika XIII i prostaglandyn. Podczas stosunków analnych zakażeniu może ulec nie tylko partner bierny (receptywny), ale także partner aktywny (patrz tab. 15.1). Do zakażenia HIV może dojść także przez kontakty orogenitalne. Mimo stwierdzenia obecności HIV w ślinie osób zakażonych wydaje się, że najbardziej istotnym czynnikiem przenoszenia wirusa podczas stosunków oralnych są cząsteczki wirusa obecne w spermie. Zakażeniu kobiet sprzyja obecność w obrębie nabłonka i szyjki macicy komórek dendrytycznych oraz dojrzałych komórek Langerhansa. Ryzyko zakażenia w obie strony wzrasta u kobiet, u których występują stany zapalne narządów rodnych, a zwłaszcza infekcje wywołujące nadżerki lub owrzodzenia narządów płciowych. Ma to miejsce w przypadku zakażenia wywołanego wirusem opryszczki, w przypadku kiły lub wrzodu miękkiego. Obecność innych chorób przenoszonych drogą płciową, takich jak rzeżączka czy zakażenie chlamydialne, także zwiększa ryzyko zakażenia HIV. Ze względu na kontakt z krwią stosunki płciowe podczas miesiączki mogą być bardziej ryzykowne dla niezakażonego partnera. ZAKAŻENIA PRZEZ KREW Zakażenia przez krew stanowią drugą co do częstości grupę zakażeń HIV, chociaż w wielu krajach, w tym także w Polsce, jest to dominujący sposób szerzenia się infekcji. Przetaczanie zakażonej krwi lub produktów krwiopochodnych, dość częste na początku pandemii, stanowi teraz rzadkość. Rozdział 16 – Zespół nabytego upośledzenia odporności TABELA 16.1. Epidemiologia zakażeń HIV i AIDS w Polsce wg rejestru Państwowego Zakładu Higieny (lata 1985-2004) Zakażeni HIV Homoseksualiści Narkomani* Prostytutki Biorcy krwi – poza chorymi na hemofilię Chorzy na hemofilię Ryzykowne kontakty heteroseksualne Biseksualiści Dzieci matek zakażonych HIV Brak danych 592 5164 26 13 19 382 1 80 2874 Ogółem 9151 Chorzy na AIDS Homo-/biseksualiści Narkomani Biorcy krwi – poza chorymi na hemofilię Chorzy na hemofilię Ryzykowne kontakty heteroseksualne Dzieci matek zakażonych HIV Brak danych Ogółem 338 792 2 7 252 38 138 1567 Zgony Homo-/biseksualiści Narkomani Biorcy krwi – poza chorymi na hemofilię Chorzy na hemofilię Ryzykowne kontakty heteroseksualne Dzieci matek zakażonych HIV Brak danych 189 356 2 4 103 6 75 Ogółem 735 * Osoby wstrzykujące dożylnie środki odurzające. Dane opracowały dr Wanda Szata i dr Magdalena Rosińska. Obecnie największą liczbę zakażeń przez kontakt z zakażoną krwią obserwuje się u narkomanów przyjmujących dożylne środki odurzające. Do zakażenia dochodzi najczęściej na skutek wielokrotnego używania przez różne osoby zainfekowanych igieł i strzykawek. Zakażenia w placówkach służby zdrowia spowodowane używaniem niewyjałowionego sprzętu medycznego lub na skutek przeszczepiania tkanek lub narządów ze względu na stosowaną obecnie profilaktykę zdarzają się raczej rzadko. W Polsce, podobnie jak w innych krajach uprzemysłowionych, wszystkie próbki krwi do przetaczań badane są na obecność przeciwciał anty-HIV. Istnieje jednak niebezpieczeństwo zakażenia krwią pobraną w okresie tzw. okienka serologicznego (4-6 tygodni po zakażeniu), kiedy we krwi obwodowej nie ma jeszcze przeciwciał mimo obecności w niej HIV. Aby uniknąć niebezpieczeństwa zakażenia HIV, nie pobiera się krwi do przetaczań od osób z grupy zwiększonego ryzyka (patrz „Ochrona biorców krwi i narządów”). Przed kilku laty istniało jeszcze niebezpieczeństwo zakażenia osób chorych na hemofilię w wyniku leczenia czynnikami krzepnięcia. Podgrzewanie czynników krzepnięcia w czasie ich produkcji oraz poddanie ich działaniu detergentów sprawiły, że są one obecnie prawie całkowicie bezpieczne. ZAKAŻENIA PŁODU W CZASIE CIĄŻY LUB PORODU Istnieją trzy drogi zakażenia płodu przez matkę: przez łożysko (zakażenie wewnątrzmaciczne), w czasie porodu, w wyniku kontaktu z krwią lub wydzielinami chorej matki, na skutek karmienia piersią. Rocznie na świecie około 600 000 dzieci ulega zakażeniu HIV, z czego ponad 90% w wyniku zakażenia odmatczynego. Ryzyko przeniesienia HIV od matki do płodu, w przypadku gdy kobieta nie jest objęta specjalistyczną opieką medyczną, wynosi około 25%, natomiast przy zastosowaniu profilaktycznej terapii antyretrowirusowej, ukończenia ciąży drogą selektywnego cięcia cesarskiego i wprowadzenia zakazu karmienia piersią – poniżej 2%. Najczęściej dziecko ulega zakażeniu w ostatnim trymestrze ciąży i podczas porodu. Ryzyko zakażenia wewnątrzmacicznego zwiększa się wraz ze spadkiem liczby limfocytów CD4+ oraz zwiększoną wiremią. Przedłużający się czas odpływania płynu owodniowego oraz powikłania okołoporodowe również zwiększają ryzyko zakażenia dziecka. Karmienie piersią przez 3 miesiące zwiększa ryzyko zakażenia o około 10-15% i aż o 55%, gdy okres karmienia przedłuża się do 6 miesięcy. 255
