Pobierz wniosek!
advertisement
......................................................... (pieczęć firmowa wnioskodawcy) ......................................................... (data wpływu wniosku do PUP) ......................................................... (pozycja w rejestrze zgłoszeń) Starosta Nakielski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy Nakle nad Notecią WNIOSEK O DOFINANSOWANIE WYNAGRODZENIA ZA ZATRUDNIENIE SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA na zasadach określonych w art. 60d ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucji rynku pracy ( Dz. U. z 2015 r. poz. 149 z późn. zm.). W przypadku, gdy wnioskodawca podlega przepisom o pomocy publicznej, zastosowanie ma ponadto: 1. ustawa dnia 30 kwietnia 2004r o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r Nr 59 poz. 404 z późn. zm.), 2. rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12. 2013r, str.1), 3. rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r, str. 9), 4. rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu (WE) w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007r str. 6), 5. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minims (Dz. U. z 2010r Nr 53, poz. 311 z późn. zm.), 6. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121 poz. 810.). I. INFORMACJA O PRACODAWCY 1.1. Nazwa i adres siedziby zakładu pracy: …………………………………………………………………………………………………………… …….…………………………………………………………………………………………………… …….…………………………………………………………………………………………………… tel./fax …………………………………….…………………………………………… osoba do kontaktu ………………………………………………………………………………… numer REGON ………………………………………… NIP ………………………….……….. 1.2. Forma własności …………………………………………………………………………….. 1.3. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej ………………………………………………. 1.4. Ilość pracowników zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy na dzień złożenia wniosku wynosi …………… osób . 1.5. W okresie 6 m-cy poprzedzających złożenie wniosku w zakładzie pracy zakończyła pracę następująca liczba pracowników ………, w tym za wypowiedzeniem dokonanym przez pracodawcę - …………….. pracowników. W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia proszę podać przyczyny: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. 1.6. Stopa procentowa składek na ubezpieczenie wypadkowe………………………………….. 1.7. Wypłata wynagrodzenia u pracodawcy następuje (właściwe zaznaczyć):: - w miesiącu, za który przysługuje wynagrodzenie - w miesiącu następnym po miesiącu, za którym przysługuje wynagrodzenie 1.8. Nazwisko i imię oraz stanowisko służbowe osoby uprawnionej do podpisywania umów (upoważnienie to musi wynikać z dokumentów rejestrowych podmiotu lub stosownych pełnomocnictw) …………………………………………………………………………………………………………… 1.9. Numer konta, na które przekazywana będzie refundacja………………………………..… …………………………………………………………………………………………………………… II. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZOWANYCH MIEJSC ZATRUDNIENIA BEZROBOTNYCH 2.1. Miejsce pracy skierowanych bezrobotnych: …………………………………………………………………………………………………………… 2.2. Szczegółowy plan zatrudnienia osób bezrobotnych na organizowanych stanowiskach pracy: LP STANOWISKO ilość stanowisk wynagrodzenie brutto proponowana data zatrudnienia okres zatrudnienia 1. 2. 3. 2.3 Pożądane kwalifikacje (poziom wykształcenia, kierunek wykształcenia, dodatkowe wymogi ) …………………………………………………………..………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 2.4 Godziny pracy, zmianowość …………………………………………………………………. III. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Przyjmuję do wiadomości, że powiatowy urząd pracy nie może przyjąć oferty pracy, jeżeli pracodawca zawarł w ofercie pracy wymagania, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą dyskryminować kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną. Przyjmuję do wiadomości, że powiatowy urząd pracy może nie przyjąć oferty, w szczególności jeżeli pracodawca w okresie 365 dni przed dniem jej zgłoszenia, został ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo jest objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 1) Zobowiązuję się do: a) zatrudnienia na utworzonym stanowisku pracy skierowanego bezrobotnego, który: ukończył 50 rok życia, a nie ukończył 60 lat - przez okres dofinansowania 12 miesięcy oraz dalszego zatrudnienia przez kolejne 6 miesięcy po zakończeniu dofinansowania, ukończył 60 lat – przez okres dofinansowania 24 miesięcy oraz dalszego zatrudnienia przez kolejne 12 miesięcy po zakończeniu dofinansowania. b) zwrotu wszystkich otrzymanych środków wraz z odsetkami ustawowymi, naliczonymi od całości kwoty udzielonej pomocy od dnia wypłaty pierwszego dofinansowania wynagrodzenia, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania - w przypadku nieutrzymania zatrudnienia skierowanego bezrobotnego w okresie przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia lub niewywiązania się z obowiązku dalszego zatrudnienia skierowanego bezrobotnego po okresie dofinansowania (odpowiednio przez 6 lub 12 m-cy), c) zwrotu 50% łącznej kwoty, w terminie 30 dni od dnia wezwania urzędu – w przypadku utrzymania zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez okres przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia oraz przez co najmniej połowę okresu obowiązkowego zatrudnienia po zakończeniu dofinansowania (odpowiednio 6 lub 12 m-cy). W przypadku, gdy w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z powiatowym urzędem pracy otrzymam pomoc de minimis zobowiązuję się do niezwłocznego złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy, Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie moich danych osobowych dla celów związanych z rozpatrzeniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 60d ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U.2015, poz. 149 ze zmianami) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014, poz. 1182). Oświadczam ponadto, że dane podane we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. ………………………………., dnia ……………………….……….… (miejscowość) ………………………………………………..……. Podpis i pieczęć Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy Do wniosku należy załączyć: 1. Oświadczenie pracodawcy (Załącznik 1) 2. Oświadczenie o otrzymanej pomocy publicznej de minimis oraz zaświadczenia o otrzymanej pomocy publicznej de minimis. ( Załącznik nr 2 ) 3. Formularz informacji składanej przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Załącznik 3) 4. Formularz informacji składanej przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis (Załącznik 4) 5. Druk oferty pracy (Załącznik 5) 6. Oświadczenie dotyczące zatrudnienia (Załącznik 6) WNIOSKI WYPEŁNIONE NIEPOPRAWNIE ORAZ BEZ KOMPLETU DOKUMENTÓW NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE INFORMACJA O ZASADACH DOFINANSOWANIA WYNAGRODZENIA Podstawa prawna: art. 60d ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. 2015, poz. 149 z późn. zm.) Dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia następuje na podstawie umowy zawartej pomiędzy Starostą a pracodawcą lub przedsiębiorcą, po uprzednim pozytywnym rozpatrzeniu wniosku. Dofinansowanie przysługuje przez okres: I. a) 12 m-cy – w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 50 lat, a nie ukończył 60 lat lub b) 24 m-cy – w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 60 lat. II. Dofinansowanie przysługuje w kwocie określonej w umowie, nie wyższej jednak niż połowa minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie obowiązującego w dniu zawarcia umowy, za każdego zatrudnionego bezrobotnego. III. Pracodawca lub przedsiębiorca są obowiązani do dalszego zatrudnienia skierowanego bezrobotnego po upływie okresu przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia, odpowiednio przez okres 6 miesięcy – w przypadku, o którym mowa w pkt. I lit. a i 12 m-cy w przypadku, o którym mowa w pkt. 1 lit. b. IV. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 Kodeksu pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego w trakcie okresu objętego dofinansowaniem albo przed upływem okresu odpowiednio 6 lub 12 m-cy, starosta kieruje na zwolnione stanowisko pracy innego bezrobotnego. W przypadku braku odpowiedniego bezrobotnego pracodawca lub przedsiębiorca nie zwraca uzyskanego dofinansowania za okres zatrudnienia skierowanego bezrobotnego. V. Zwrot otrzymanego dofinansowania wynagrodzenia następuje: a) wszystkich otrzymanych środków wraz z należnymi odsetkami ustawowymi naliczonymi od całości kwoty otrzymanych środków od dnia wypłaty pierwszego dofinansowania, w terminie 30 dni od dnia doręczenie wezwania – w przypadku nieutrzymania zatrudnienia w okresie dofinansowania jak również w przypadku niewywiązania się z obowiązku dalszego zatrudnienia po okresie dofinansowania, przez okres odpowiednio 6 lub 12 miesięcy, b) 50% łącznej kwoty otrzymanych środków – w terminie 30 dni od daty doręczenia wezwania, w przypadku utrzymania zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez okres przysługiwania dofinansowania wynagrodzenia oraz przez połowę okresu obowiązkowego zatrudnienia po zakończeniu dofinansowania. Zapoznałem/am się z powyższymi zasadami …………………, dnia ……………………. (miejscowość) ……………………………………… Podpis i pieczęć Wnioskodawcy lub osoby upoważnionej Załącznik 1 * niepotrzebne skreślić * pkt 6, 7,8 – dotyczy podmiotów podlegających przepisom o pomocy publicznej OŚWIADCZENIE PRACODAWCY Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r Kodeksu karnego, który stanowi „kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję, że: 1. Zatrudniam / nie zatrudniam * co najmniej jednego pracownika (zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, lub umowy o pracę nakładczą). 2. Nie zalegam / zalegam * w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom i z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Funduszu Emerytur Pomostowych. 3. Nie posiadam / posiadam * w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie innych danin publicznych. 4. Nie posiadam / posiadam * w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 5. Nie byłem karany / byłem karany * w okresie dwóch lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 06 czerwca 1997 – Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (tekst jedn. Dz. U. z 2012 r. poz. 768 z późn. zm.). 6. Znana jest mi treść i spełniam warunki określone w jednym z poniższych rozporządzeń (zaznaczyć właściwe znakiem x): □ rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r, str.1) □ rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r, str. 9) □ rozporządzeniu Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu (WE) w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającym rozporządzeniu (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007r)* 7. Nie otrzymałem/ otrzymałem* decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu pomocy uzyskanej w okresie wcześniejszym, uznającej pomoc za niezgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem. 8. Jestem / nie jestem przedsiębiorcą,* na którym ciąży obowiązek zwrotu wcześniej otrzymanej pomocy publicznej. 9. Nie toczy się/ ani toczy się * w stosunku do mnie postępowanie upadłościowe, likwidacyjne oraz nie został złożony i nie przewiduje się złożenia wniosku o otwarcie postępowania upadłościowego, ani likwidacyjnego. 10. W okresie do 365 dni przed złożeniem oferty pracy nie zostałem / zostałem * skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych, nie jestem / jestem objęty * postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 11. Przyjmuję do wiadomości, że powiatowy urząd pracy nie może przyjąć ofert pracy (stanowiących załącznik nr 5 do niniejszego wniosku ), o ile pracodawca zawarł w ofercie pracy wymagania, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnianiu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą dyskryminować kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną, a także gdy przedmiotowa oferta została w tym samym czasie zgłoszona do realizacji do innego PUP na terenie kraju. 12. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody * na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji art. 60d ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013, poz. 149 z późn. zm.), a także zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U z 2014, poz. 1182). 13. Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku podania we wniosku nieprawdziwych informacji Dyrektor PUP, działający z upoważnienia Starosty Nakielskiego może odmówić uwzględnienia wniosku. 14. Brałem/ nie brałem* czynny udział w postępowaniu oraz znana jest mi moja sytuacja faktyczna i prawna. ………………………………., dnia ……………………….……….… (miejscowość) ………………………………………………..……. Podpis i pieczęć Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy Załącznik 2 …………………………….……. (Nazwa podmiotu) ……………………………..…… …………………………..……... (adres) NIP ……………………………, REGON ……………………… OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karanego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako Wnioskodawca oświadczam że: w ciągu bieżącego roku budżetowego ( kalendarzowego) oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymałem pomoc de minimis * w ciągu bieżącego roku budżetowego (kalendarzowego) oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych nie otrzymałem pomocy de minimis * W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczenia o otrzymanej pomocy L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Nr programu pomocowego decyzji lub umowy Wartość pomocy brutto w EURO 1. 2. 3. 4. 5. RAZEM ………………………………., dnia ……………………….……….… (miejscowość) ………………………………………………..……. Podpis i pieczęć Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić UWAGA! W przypadku prowadzenia przez Wnioskodawcę innej działalności gospodarczej (w formie działalności gospodarczej prowadzonej przez osobę fizyczną w formie spółki cywilnej) należy również złożyć powyższe oświadczenia w ramach tejże działalności. Załącznik 3 Formularz informacji składanej przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ 1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy ………………………………………………………………………………………………………… 2) Miejsca zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy ………………………………………………………………………………………………………… 3) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc:* działalność w rolnictwie działalność w rybołówstwie 4) Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie Lp. Dzień udzielenia pomocy1) Podstawa prawna2) Wartość pomocy3) Forma pomocy4) Przeznaczenie pomocy5) 1 2 3 4 5 Objaśnienia: Dzień udzielenia pomocy – podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy. Podstawa prawna – podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy. 3) Wartość otrzymanej pomocy – podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie. 4) Forma pomocy – wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne. 5) Przeznaczenie otrzymanej pomocy – wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub rybołówstwie czy działalności bieżącej. 1) 2) * niepotrzebne skreślić ………………………………., dnia ……………………….……….… (miejscowość) ………………………………………………..……. Podpis i pieczęć Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy Załącznik 4 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis udzielaną na warunkach określonych w rozporządzeniu Komisji Europejskiej (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L Nr 352 z 24.12.2013) A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1) A1. Informacje dotyczące wspólnika spółki cywilnej lub osobowej wnioskującego o pomoc de minimis w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce 2) 1) NIP wnioskodawcy 1) NIP wspólnika 2) Imię i nazwisko albo nazwa wnioskodawcy 2) Imię i nazwisko albo nazwa wspólnika 3) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby wnioskodawcy 3) Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby wspólnika 3) Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 3) 5) Forma prawna wnioskodawcy4) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa jednoosobowa spółka jednostki samorządu terytorialnego, w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 45, poz. 236) spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są przedsiębiorstwami dominującymi w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) jednostka sektora finansów publicznych w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 6) Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) 4) mikroprzedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7) Klasa działalności, w związku z którą ma być udzielona pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 8) Data utworzenia - Strona 1 z 7 9) Powiązania z innymi przedsiębiorcami Czy pomiędzy wnioskodawcą a innymi przedsiębiorcami istnieją powiązania polegające na tym, że: a) jeden przedsiębiorca posiada w drugim większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków? tak nie b) jeden przedsiębiorca ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innego przedsiębiorcy? tak nie c) jeden przedsiębiorca ma prawo wywierać dominujący wpływ na innego przedsiębiorcę zgodnie z umową zawartą z tym przedsiębiorcą lub postanowieniami w jego akcie założycielskim lub umowie spółki? tak nie d) jeden przedsiębiorca, który jest akcjonariuszem lub wspónikiem innego przedsiębiorcy lub jego członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tego przedsiębiorcy, większość praw głosu akcjonariuszy, wspóników lub członków tego przedsiębiorcy? tak nie e) przedsiębiorca pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jednego innego przedsiębiorcę lub kilku innych przedsiębiorców? tak nie W przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej, należy podać: a) wartość pomocy udzielonej łącznie wszystkim powiązanym z wnioskodawcą przedsiębiorcom b) numery NIP wszystkich powiązanych z wnioskodawcą przedsiębiorców 10) Informacja o łączeniu, przejęciu lub powstaniu wnioskodawcy w wyniku podziału Czy wnioskodawca w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych: a) powstał wskutek połączenia się co najmniej dwóch przedsiębiorców? tak nie b) przejął innego przedsiębiorcę? tak nie c) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorcy na co najmniej dwóch przedsiębiorców? tak nie W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. a) lub b), należy podać: a) łączną wartość udzielonej pomocy de minimis wszystkim połączonym lub przejętym przedsiębiorcom b) numery identyfikacji podatkowej (NIP) wszystkich połączonych lub przejętych przedsiębiorców W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w lit. c), należy podać: a) wartość pomocy de minimis udzielonej przedsiębiorcy istniejącemu przed podziałem w odniesieniu do dzialalności przejmowanej przez wnioskodawcę b) numer NIP przedsiębiorcy przed podziałem Jeśli nie jest możliwe ustalenie, jaka część pomocy de minimis uzyskanej przez przedsiębiorcę przed podziałem przeznaczona była na działalność przejętą przez przedsiębiorcę ubiegającego się o pomoc de minimis, należy podać: a) wartość całej pomocy de minimis udzielonej przedsiębiorcy przed podziałem b) wartość kapitału przedsiębiorcy przed podziałem c) wartość kapitału wnioskodawcy na moment podziału d) numer NIP przedsiębiorcy przed podziałem Strona 2 z 7 B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 5) 1) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym? tak nie 2) Czy wnioskodawca będący dużym przedsiębiorcą znajduje się w sytuacji porównywalnej co tak nie najmniej z oceną kredytową B- 6) lub lepszą? nie dotyczy 3) Czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? tak nie b) obroty wnioskodawcy maleją? tak nie c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług? tak nie d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji7)? tak nie e) zmniejsza się przepływ środków finansowych? tak nie f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? tak nie g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? tak nie h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa? tak nie i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej? tak nie Jeśli tak, należy wskazać jakie: Strona 3 z 7 C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury8)? tak nie 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu tak nie 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? tak nie 4) w sektorze drogowego transportu towarów, jeśli tak to: tak nie a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarów? tak nie b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa10) działalności prowadzonej w sektorze drogowego transportu towarów i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? tak nie o funkcjonowaniu Unii Europejskiej9)? Strona 4 z 7 D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów, na pokrycie których ma być przeznaczona wnioskowana pomoc de minimis 11) Czy wnioskowa pomoc de minimis zostanie przeznaczona na pokrycie dających się zidentyfikować kosztów? tak nie Jeśli tak, czy na pokrycie tych samych kosztów, o których mowa powyżej, przedsiębiorca otrzymał pomoc inną niż de pomoc de minimis? tak nie 6 5b 5a 3b Strona 5 z 7 10. 9. 8. 7. 6. 5. 4. 3. 2. 1. 3a 2 1 Lp. Podmiot udzielający pomocy Dzień udzielenia pomocy informacje podstawowe Podstawa prawna udzielenia pomocy informacje szczegółowe 4 Forma pomocy nominalna brutto Wartość otrzymanej pomocy Przeznaczenie pomocy Jeśli tak, należy wypełnić poniższą tabelę w odniesieniu do ww. pomocy innej niż de minimis oraz pomocy de minimis na te same koszty. Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia: 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje: 3) maksymalna dopuszczalna intensywność pomocy: 4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2: 5) lokalizacja przedsięwzięcia: 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia: 7) etapy realizacji przedsięwzięcia: 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia: E. Informacje dotyczące osoby upoważnionej do przedstawienia informacji Imię i nazwisko Numer telefonu Stanowisko służbowe Data i podpis Strona 6 z 7 1) W przypadku gdy o pomoc de minimis ubiega się wpólnik spółki cywilnej lub osobowej w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce, podaje się informacje dotyczące tej spółki. 2) Wypełnia się tylko w przypadku, gdy o pomoc de minimis ubiega się wspólnik spółki cywilnej lub osobowej w związku z działalnością prowadzoną w tej spółce. 3) Wpisuje się siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). Lista idendyfikatorów gmin znajduje się na stronie intermnetowej http://www.uokik.gov.pl/sporzadzanie_sprawozdan_z_wykorzystaniem_aplikacji_shrimp.php. 4) Zaznacza się właściwą pozycję znakiem X. 5) Dotyczy wnioskodawców ubiegających się o pomoc de minimis do ustalenia wartości której konieczne jest ustalenie stopy referencyjnej wnioskodawcy, z wyjątkiem wnioskodawców ubiegających się o pomoc de minimis udzielaną na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz niektóre osoby prawne (Dz. U. z 2012 r. poz. 657 oraz z 2013 r. poz. 198) oraz będących osobami fizycznymi, którzy na dzień złożenia informacji określonych w niniejszym rozporządzeniu nie rozpoczęli prowadzenia działalności gospodarczej. 6) Ocena kredytowa B- oznacza wysokie ryzyko kredytowe. Zdolność do obsługi zobowiązań istnieje jedynie przy sprzyjających warunkach zewnętrznych. Poziom odzyskania wierzytelności w przypadku wystąpienia niewypłacalności jest średni lub niski. 7) Dotyczy wyłącznie producentów. 8) Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie Wydanie Specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198). 9) Dz. Urz. UE C 306 z 17.12.2007 r. 10) Rozdzielność rachunkowa określonej działalności gospodarczej polega na prowadzeniu odrębnej ewidencji dla tej działalności gospodarczej oraz prawidłowym przypisywaniu przychodów i kosztów na podstawie konsekwentnie stosowanych i mających obiektywne uzasadnienie metod, a także określeniu w dokumentacji, o której mowa w art. 10 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2013 r. poz. 360 i 613), zasad prowadzenia odrębnej ewidencji oraz metod przypisywania kosztów i przychodów. 11) Wypełnia się zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik nr 4. Strona 7 z 7 Załącznik 5 ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY (OTWARTA/ZAMKNIĘTA*) OfPr/ / I. Informacje dotyczące pracodawcy 1. Nazwa pracodawcy: , StPr/ / 3. Adres pracodawcy: …………………………………………………………………………… ulica……………………………………………………… ................................................................................................................. 2.Osoba wskazana przez pracodawcę do kontaktu: miejscowość………………………………………….... ........-………. imię i nazwisko……………………………………………..…………. kod pocztowy: stanowisko………………………………tel. ………………………… 4. Forma prawna prowadzonej działalności* : telefon/fax …………………………………………….. - prywatna - publiczna 5. Podstawowy rodzaj działalności gospodarczej PKD: ____ _ 7. Liczba zatrudnionych pracowników ____ 9. NIP : ___-__-__-___ 11. REGON: _________ II. Informacje dotyczące pracy 12. Nazwa zawodu: ………………………………………… ………………………………………… e-mail…………………………………………………… strona internetowa…………………………………….. 6. Preferowana forma kontaktu z pracodawcą: osobisty / telefoniczny / e-mail * 8. Oferta pracy tymczasowej zgłoszona przez agencję zatrudnienia: TAK / NIE * 10. Czy pracodawca w okresie do 365 dni przed dniem złożenia oferty pracy został skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub jest objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie*: TAK / NIE * 13. Kod zawodu: ______ 15. Nazwa stanowiska pracy: w tym osób niepełnosprawnych: 16. Wnioskowana liczba kandydatów ___ …………………………………………………………………………… 18. Zmianowość: 1) jednozmianowa ………………………………………… 2) dwie zmiany 3) trzy zmiany ………………………………………… 4) ruch ciągły 5) inne ………………………………………… w godz. ………………………………… ………………………………… 21. Wysokość 22. System wynagradzania*: wynagrodzenia brutto miesięczny/godzinowy miesięcznie: akordowy/prowizyjny ………………………………………… 17. Miejsce wykonywania pracy: 25. Wymagania- oczekiwania pracodawcy: 1) wykształcenie……………………………………………………. ___ ___ 14 . Liczba wolnych miejsc pracy: 19. Rodzaj umowy: l) na czas nieokreślony 2) na czas określony 3) umowa zlecenie 4) umowa o dzieło 5) umowa na zastępstwo 20. Dodatkowe informacje: (zakwaterowanie, dowóz) ………………………… ………………………… ………………………… w wymiarze…………czasu pracy 23. Data rozpoczęcia pracy: …………………………………………………………... 24. Okres zatrudnienia lub okres wykonywania umowy: …………………………………………………………… 26. Ogólny zakres obowiązków: …………………………………………………………………… 2) doświadczenie zawodowe…………………………………….. …………………………………………………………………… 3) uprawnienia……………………………………………………. …………………………………………………………………… 4) umiejętności…………………………………………………….. 5) znajomość języków obcych oraz ich poziom …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… 27. Okres aktualności oferty 28. Częstotliwość kontaktów: do:………………… …………… …………………………… 29. Forma upowszechnienia oferty pracy*: 1) otwarta - zawiera dane umożliwiające identyfikację pracodawcy, 2) zamknięta - nie zawiera danych umożliwiających identyfikację pracodawcy 30. Dodatkowe oczekiwania dotyczące upowszechniania otwartej oferty pracy: - upowszechnianie w wybranych państwach EOG (należy wypełnić załącznik): TAK / NIE*, - inne powiatowe urzędy pracy* : TAK / NIE*: ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… 31. Czy oferta pracy jest zgłoszona do innego Urzędu Pracy na terenie kraju? TAK / NIE* 32. Informacja dla pracodawcy: Powiatowy Urząd Pracy może nie przyjąć oferty pracy, gdy pracodawca w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy został ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy lub jest objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. Powiatowy Urząd Pracy nie może przyjąć oferty pracy, gdy pracodawca: - zawarł w zgłoszeniu oferty pracy wymagania naruszające zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy, które mogą dyskryminować kandydatów do pracy, szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną - zgłosił tę ofertę pracy do innego powiatowego urzędu pracy Podstawa prawna: Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. 2013 poz. 674 z późn. zm.) III. Adnotacje urzędu pracy 33. Numer pracodawcy: 34. Data wpływu: 35. Numer oferty pracy: 36.Numer stanowiska pracy ………………………………………. ……………………............ OfPr………………………….. StPr…………………………. 37. Sposób przyjęcia oferty: 38. Data przyjęcia do realizacji: 40. Przyczyna wycofania oferty: 1) zrealizowana 2) upływ terminu 3)wycofana przez pracodawcę 4) brak możliwości kontaktu z pracodawcą 5)inna………………………….. 41. Imię i nazwisko pośrednika pracy, który przyjął ofertę: 1) osobiście 2) pisemnie, w tym fax 3) e-mail 4) telefonicznie 5) inny ……………………............ 39. Data odwołania zgłoszenia: ……............................ 41. Dodatkowe informacje dotyczące realizacji oferty: ………………………………… …................................................. (Pieczęć firmowa organizatora) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA Oświadczam, że w przypadku zawarcia umowy o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia, po zakończonym wymaganym, obowiązkowym okresie zatrudnienia, zatrudnię (podać ilość osób) ……… skierowanego bezrobotnego/skierowanych bezrobotnych na nieprzerwany okres co najmniej 3 pełnych miesięcy i przynajmniej na ¼ etatu, a w przypadku umowy cywilno-prawnej na nieprzerwany okres co najmniej 3 pełnych miesięcy o wartości umowy równej lub wyższej trzykrotności minimalnego wynagrodzenia. W/w umowę przedłożę w Powiatowym Urzędzie Pracy w Nakle nad Notecią/ w Filii PUP w Szubinie - w terminie 5 dni od dnia zakończenia umowy o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia. ........................................................................... (data i czytelny podpis organizatora lub osoby upoważnionej)
