Generalna umowa dystrybucji

Formularz 1
________________________________________________
miejscowość
______________________________________
data (dzień-miesiąc-rok)
ŻĄDANIE
WSTRZYMANIA DOSTARCZANIA ENERGII ELEKTRYCZNEJ
DO OBIEKTU/LOKALU URD
Sprzedawca zwraca się do OSD, jako Operatora Systemu Dystrybucyjnego, z żądaniem wstrzymania
dostarczania energii elektrycznej do obiektu/lokalu URD, który jest wyszczególniony w poniższej tabeli.
Sprzedawca oświadcza, że URD nie dokonał zapłaty należności za świadczone usługi dystrybucji lub za
pobraną energię elektryczną wynikające z zawartej pomiędzy nimi umowy kompleksowej sprzedaży energii
elektrycznej i świadczenia usług dystrybucji. Sprzedawca potwierdza, iż dopełnił wszelkich obowiązków
wynikających z art. 6b ust. 3 ustawy Prawo energetyczne w celu poinformowania URD o wynikających
z tego tytułu konsekwencjach.
Sprzedawca zobowiązuje się ponosić pełną odpowiedzialność wobec URD, do którego zostało wstrzymane
dostarczanie energii elektrycznej na wniosek Sprzedawcy, jak i wobec OSD, w przypadku gdy wstrzymanie
dostarczania energii elektrycznej nastąpi z pominięciem lub naruszeniem przez Sprzedawcę procedury,
o której mowa ustawie Prawo energetyczne.
Dane URD dla którego Sprzedawca żąda wstrzymania dostarczania energii elektrycznej
Dane URD
Adres obiektu/lokalu
NIP/PESEL URD
Kod PPE
_________________________________________________________________________________
imię i nazwisko, nazwa podmiotu
_________________________________________________________________________________
miejsce dostarczania energii elektrycznej: kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr budynku, nr lokalu
_________________________________________________________________________________
NIP/PESEL
_________________________________________________________________________________
kod PPE nadany przez OSD
Dane Sprzedawcy
Nazwa Sprzedawcy
Adres Sprzedawcy
Kod Sprzedawcy
Nr Generalnej Umowy Dystrybucji
lub Generalnej Umowy Dystrybucji
dla usługi kompleksowej
Dane osoby upoważnionej
ze strony Sprzedawcy
do kontaktów z OSD
_________________________________________________________________________________
imię nazwisko, nazwa podmiotu
_________________________________________________________________________________
kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr budynku, nr lokalu
_________________________________________________________________________________
kod Sprzedawcy nadany przez OSD
_________________________________________________________________________________
nr GUD lub GUD-k zawartej pomiędzy PGE Dystrybucja S.A. a Sprzedawcą
_________________________________________________________________________________
imię i nazwisko
________________________________________
numer telefonu
________________________________________
numer telefonu komórkowego
________________________________________________
podpis przedstawiciela Sprzedawcy
Formularz 1
________________________________________________
miejscowość
______________________________________
data (dzień-miesiąc-rok)
WNIOSEK
O WZNOWIENIE DOSTARCZANIA ENERGII ELEKTRYCZNEJ
DO OBIEKTU/LOKALU URD
Sprzedawca zwraca się do OSD, jako Operatora Systemu Dystrybucyjnego, o wznowienie dostarczania energii
elektrycznej do obiektu/lokalu URD, który jest wyszczególniony w poniższej tabeli.
Dane URD dla którego Sprzedawca żąda wstrzymania dostarczania energii elektrycznej
Dane URD
Adres obiektu/lokalu
NIP/PESEL URD
Kod PPE
_________________________________________________________________________________
imię i nazwisko, nazwa podmiotu
_________________________________________________________________________________
miejsce dostarczania energii elektrycznej: kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr budynku, nr lokalu
_________________________________________________________________________________
NIP/PESEL
_________________________________________________________________________________
kod PPE nadany przez OSD
Dane Sprzedawcy
Nazwa Sprzedawcy
Adres Sprzedawcy
Kod Sprzedawcy
Nr Generalnej Umowy Dystrybucji
lub Generalnej Umowy Dystrybucji
dla usługi kompleksowej
Dane osoby upoważnionej
ze strony Sprzedawcy
do kontaktów z OSD
_________________________________________________________________________________
imię nazwisko, nazwa podmiotu
_________________________________________________________________________________
kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr budynku, nr lokalu
_________________________________________________________________________________
kod Sprzedawcy nadany przez OSD
_________________________________________________________________________________
nr GUD lub GUD-k zawartej pomiędzy PGE Dystrybucja S.A. a Sprzedawcą
_________________________________________________________________________________
imię i nazwisko
________________________________________
numer telefonu
________________________________________
numer telefonu komórkowego
________________________________________________
podpis przedstawiciela Sprzedawcy