Astma wysiłkowa

Alergia
Strona 1 z 5
ALERGIA 4/15 2002
Dr n. med.
Radosław
Gawlik
Lek. med.
Tomasz Pitsch
Katedra i Klinika
Chorób
Wewnętrznych,
Alergologii i
Immunologii
Klinicznej
Śląskiej Akademii
Medycznej w Zabrzu
Kierownik Kliniki:
Prof. dr n. med.
Barbara
Rogala
D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
Astma wysiłkowa
Wysiłek fizyczny jest jednym z najważniejszych czynników powodujących
zaostrzenie astmy oskrzelowej, będąc prawdopodobnie najczęstszą przyczyną
występowania krótkotrwałych napadów duszności w przebiegu astmy. Zwiększona
częstość występowania astmy oskrzelowej wśród sportowców wyczynowych
skłania do próby odpowiedzi na pytanie, czy wysiłek fizyczny może być nie tylko
czynnikiem wyzwalającym napady duszności u osób chorych, ale, czy długotrwały
wyczynowy trening może być czynnikiem prowokującym rozwój choroby?
Przedstawiono analizę opublikowanych w światowym piśmiennictwie badań
dotyczących patomechanizmu wywołanej wysiłkiem obturacji dróg oddechowych.
Wczesne rozpoznanie , profilaktyka i właściwe leczenie zmniejszają częstość i
nasilenie astmy wysiłkowej oraz umożliwiają chorym uprawianie wybranego sportu
oraz prowadzenie aktywnego trybu życia.
Termin "astma wysiłkowa" stosowany jest do przypadków charakteryzujących się
przemijającym wzrostem oporu dróg oddechowych w następstwie intensywnego wysiłku.
Pierwsze wzmianki o występowaniu napadów duszności wywołanych wysiłkiem
fizycznym pochodzą już ze starożytnej Grecji.
Powszechnie wiadomo, że wysiłek fizyczny należy do najczęstszych czynników
prowokujących napady duszności. Jest sprawą dyskusyjną, czy duszność powysiłkową
należy uznać za odrębny typ astmy, bardzo rzadko spotyka się bowiem przypadki, gdy
napady duszności astmatycznej występują wyłącznie po wysiłku. W tej grupie
przeważają osoby uczulone na alergeny wziewne.
Sport a astma
Według autorów
Wśród znanych sportowców, którzy przyznają się do astmy,
"Światowej strategii zaliczyć należy między innymi: pięciokrotnego zwycięzcę Tour de
zapobiegania
France i złotego medalistę olimpijskiego - kolarza Miguela
i leczenia astmy"
Induraina, byłą gwiazdę NBA Dennisa Rodmana, lekkoatletkę,
wysiłek jest
sześciokrotną złotą medalistkę olimpijską Jackie Joyner-Ker-see,
prawdopodobnie
pływaków: rekordzistów świata i złotych medalistów olimpijskich
swoistym bodźcem
z 1996 r. Toma Dolana i Amy Van Dyken.
dla chorych na
astmę oskrzelową (1). Autorzy ci podkreślają rzadkość występowania wywołanego
wysiłkiem spazmu oskrzeli u pacjentów z innymi przewlekłymi chorobami dróg
oddechowych. Powysiłkowa duszność wywołana bronchospasmem występuje u 36-79%
chorych na astmę i u 40% z nieżytem alergicznym nosa (2), częściej u dzieci niż
u dorosłych - jej nasilenie jest proporcjonalne do stopnia obciążenia wysiłkiem,
a częstość występowania podobna zarówno w atopowej, jak i nieatopowej postaci
choroby.
Niezwykle istotnym zagadnieniem związanym z astmą powysiłkową jest jej wpływ na
prawidłowy rozwój dzieci chorujących na astmę. Jak powszechnie wiadomo, wysiłek
fizyczny pełni istotną rolę w rozwoju dorastającego dziecka, a jego dojrzewanie
psychiczne wiąże się z aktywnością i sprawnością fizyczną. Dzieci chore na astmę,
częściej niż inne dzieci, zmuszone są do ograniczenia wysiłku fizycznego. Mała
aktywność ruchowa dziecka, jak wykazały badania autorów duńskich, wiąże się
z częstszym występowaniem u nich w późniejszym wieku astmy oskrzelowej (3). Z tego
też powodu właściwe leczenie wywołanej wysiłkiem duszności jest ważnym elementem
w terapii astmy. Ważne wydaje się zatem określenie wpływu systematycznego wysiłku
fizycznego (jego natężenia i rodzaju) na przebieg i nasilenie astmy oskrzelowej oraz
możliwość jego łagodzącego wpływu na przebieg choroby. Dlatego też niezwykle ważna
jest bliższa analiza astmy wysiłkowej także z punktu widzenia wyczynowego sportu.
file://K:\www\alergia\archiwum\02_04\TMPcvqrpp9tkl.htm
2003-12-02
Alergia
Strona 2 z 5
Ważnym i budzącym szerokie zainteresowanie aspektem omawianego zagadnienia jest
obserwowana i wielokrotnie poruszana, także w prasie codziennej i popularnonaukowej,
wzrastająca częstość astmy oskrzelowej u wyczynowych sportowców.
Wytężony, długotrwały trening nierzadko prowadzi do rozwoju napadu duszności (4, 5).
Mówi się też o problemie stosowania leków przez sportowców-astmatyków w świetle
coraz powszechniejszego dopingu farmakologicznego, gdyż rodzą się wątpliwości, czy
"ucieczka w astmę" nie jest wygodnym sposobem na uprawomocnione i bezpieczne
przyjmowanie leków, których stosowanie przez zdrowych sportowców jest zabronione.
Chorzy na astmę a nurkowanie
Mechanizmy
Zgodnie z prawem Boyle, a, objętość gazu jest odwrotnie
patogenetyczne
proporcjonalna do jego ciśnienia. Podczas rekreacyjnego
astmy powysiłkowej nurkowania bez pomocy maski tlenowej przy zbyt szybkim
wiążą się
wynurzeniu rozprężone powietrze może wywołać odmę
z uwalnianiem
opłucnową, zator tętniczy (najczęstsza przyczyna zgonów wśród
mediatorów reakcji
nurków). U chorych na astmę fragmenty płuc są wolniej
alergicznej.
wentylowane. Dochodzi w nich do zatrzymania powietrza, co
Aktualnie dwie
podczas nurkowania sprzyja rozwojowi barotraumy. Obturacja
hipotezy starają się drobnych oskrzelików (FEF 25%, FEF 25-75%) także sprzyja jej
wyjaśnić mechanizm wystąpieniu. Wysiłek oddechowy wzrasta podczas nurkowania,
powysiłkowego
co pobudza BHR u wielu chorych na astmę.
skurczu oskrzeli.
Wszystkie te czynniki powinny być brane pod uwagę przy
Pierwsza mówi
ustalaniu wskazań do uprawiania tej dyscypliny. Niestety, jak
o towarzyszącym
dotychczas brak wiarygodnych opracować oceniających ryzyko
hyperwentylacji
barotraumy i śmiertelność wśród osób nurkujących chorych na
ochłodzeniu dróg
astmę oskrzelową.
oddechowych, druga Nurkować mogą jedynie osoby w okresie bezobjawowym astmy,
- o zmianie ich
i to tylko z jej postacią łagodną. Bardziej nasilony przebieg
osmolarności jako
choroby dyskwalifikuje je w tej dziedzinie.
przyczynach
następującego skurczu oskrzeli (6, 7).
McFadden i wsp. sugerują, że ochłodzenie dróg oddechowych z następowym
przekrwieniem i rozszerzeniem naczyń płucnych są przyczyną wywołanego wysiłkiem
skurczu oskrzeli (6). Obserwowane ochłodzenie pobudza receptory obecne w drogach
oddechowych, wywołując odruchowy skurcz oskrzeli, okoliczne naczynia rozszerzają się,
by ogrzać nabłonek.
Podczas oddychania parowanie z dróg oddechowych wzrasta wraz z wielkością
wentylacji. Przy wentylacji, u sportowców sięgającej ponad 280 L/min, utrata wody jest
znacząca. Wszystko to prowadzi do zwiększenia osmolarności, pH i temperatury płynu
okołorzęskowego oraz aktywacji fosfolipazy, uwolnienia mediatorów i skurczu oskrzeli
(8).
Poza wczesną reakcją bronchospastyczną na wysiłek, do ponownego spadku wartości
spirometrycznych (9) po 6-8 godzinach dochodzi u 30% chorych na astmę wysiłkową.
Różne formy aktywności fizycznej charakteryzują się odmienną zdolnością do
prowokowania bronchospasmu. Udowodniono, że bieg częściej wywołuje napady
duszności niż pływanie, a próby przy użyciu bieżni dają większy odsetek dodatnich
wyników w porównaniu z testami wykonanymi z zastosowaniem cykloergometru
rowerowego. Również warunki środowiskowe odgrywają ważną rolą w wywołaniu
duszności - oddychanie przez usta suchym i zimnym powietrzem sprzyja ich wystąpieniu.
Diagnostyka
Rozpoznanie astmy wysiłkowej wymaga przeprowadzenia badań, m. in. spirometrii, testu
odwracalności po zastosowaniu ß2 mimetyku, spirometrii po wysiłku (np. na bieżni
ruchomej), po inhalacji zimnym powietrzem oraz badaniu nieswoistej reaktywności
oskrzelowej przy użyciu metacholiny.
Próbę wysiłkową można wykonywać przy wykorzystaniu biegu, marszu, jazdy na
rowerze, biegu na bieżni ruchomej. Bieganie, bardziej niż jazda rowerem, wywołuje
powysiłkowy skurcz oskrzeli u dzieci (10) - optymalny czas trwania próby od 4 do
8 minut.
file://K:\www\alergia\archiwum\02_04\TMPcvqrpp9tkl.htm
2003-12-02
Alergia
Strona 3 z 5
Stopień wywołanego Interesujące są różnice między EIB a bronchospazmem
wysiłkiem
wywołanym swoistą prowokacją.
bronchospazmu
Po pierwsze, wysiłek wywołuje natychmiastową lub wczesną
zależy od nasilenia
reakcję skurczową (podobnie do mediowanej IgE) - nie wykazano
i wielkości wysiłku
w dobrze przygotowanych badaniach występowania reakcji
(11).
późnej, po drugie, po wysiłku występuje okres refrakcji, podczas
Brak wspólnych
którego oskrzela pozostają obojętne na kolejny wysiłek.
kryteriów oceny
W celu zapobieżenia EIB należy dążyć do zmniejszenia
testu wysiłkowego.
wentylacji minutowej podczas wysiłku poprzez trening, który
Najczęstszym
zmniejsza zapotrzebowanie tlenowe organizmu, należy też
wskaźnikiem
unikać ćwiczeń na chłodnym i suchym powietrzu ew. stosować
określającym
maski zakrywające usta i nos, kontrolować lekami zmiany
powysiłkową
zapalne dróg oddechowych przeważnie przy użyciu wziewnych
czynność dróg
kortykosterydów.
oddechowych jest
maksymalny spadek natężonej objętości pierwszosekundowej (FEV1) o 10-15%.
Uzupełniając próbę wysiłkową na bieżni oddychaniem zimnym powietrzem (-20 oC)
można znacznie zwiększyć przydatność badania, przy zachowaniu jej wysokiej
swoistości (12).
Wykonuje się także pomiary czynności płuc przed i po trwającym 6-8 min biegu
w warunkach naturalnych lub aktywności fizycznej zazwyczaj wywołującej duszność (np.
grze w siatkówkę).
Interpretując wyniki próby wysiłkowej należy pamiętać o możliwości wystąpienia
wdechowego stridoru pochodzenia krtaniowego. Zmiana ta występuje najczęściej
podczas maksymalnego wysiłku u czołowych zawodniczek i spowodowana jest
zapadaniem się nagłośni; została po raz pierwszy opisana w 1983 r. przez Refsuma (13).
Dostępne wyniki badań wskazują, że ciężki, powtarzany i długi trening wyczynowych
sportowców oraz często towarzyszące mu ekstremalne warunki środowiskowe
przyczyniają się do rozwoju u nich astmy oskrzelowej (4, 5, 14, 15).
Wysiłek fizyczny wykonywany na wolnym powietrzu przez osoby obciążone atopią
prowadzi do nasilenia lub wystąpienia objawów ze strony dróg oddechowych. Zawodnicy
chorujący na pyłkowicę są szczególnie zagrożeni wystąpieniem napadów duszności
spowodowanych masywną ekspozycją na pyłek roślin (16). U większości biegaczy,
piłkarzy, tenisistów, kolarzy dolegliwości pojawiają się jedynie latem. W sezonie pylenia
roślin wzrasta u nich nieswoista reaktywność oskrzelowa,
Czynniki środowiskowe pełnią także ważną rolę w sportach halowych, gdzie roztocza
kurzu domowego i zarodniki grzybów pleśniowych u osób wrażliwych sprawiają wiele
kłopotów zdrowotnych. Także pływacy (narażeni na środki dezynfekujące zawarte
w wodzie, np. związki chloru) skarżący się na powysiłkowe duszności wykazują
nadreaktywność oskrzelową proporcjonalną do stężenia związków chloru (17).
Terapia
Podstawowe zasady leczenia wywołanych wysiłkiem duszności polegają na podawaniu
leków bezpośrednio przed wysiłkiem lub/i regularnym stosowaniu leków ograniczających
zapalenie w drogach oddechowych. Optymalną kontrolę choroby oraz zmniejszenie
reaktywności oskrzelowej uzyskuje się dzięki stosowaniu wziewnych kortykosterydów. Po
1 tygodniu stosowania wziewnych KS przez wyczynowych sportowców obserwowano
zmniejszenie dotychczasowego spadku FEV1 po wysiłku na bieżni ruchomej. Poprawę
parametrów spirometrycznych w zakresie drobnych dróg oddechowych, ocenianych za
pomocą MEF25-75, obserwowano dopiero po 3-4 tygodniach podawania
kortykosterydów.
Dobry efekt, pozwalający na zmniejszenie częstości napadów duszności wywołanej
wysiłkiem można uzyskać po stosowaniu leków antyleukotrienowych. Już po 2 dniach
stosowania montelukastu zarówno u dzieci, jak i u dorosłych obserwowano znaczące
złagodzenie objawów astmy powysiłkowej (18).
Próba wysiłkowa może być stosowana do oceny skuteczności leczenia
przeciwzapalnego astmy oskrzelowej (19).
W celu zapobieżenia napadowi duszności stosuje się leki bezpośrednio przed
planowanym wysiłkiem. Najczęstszymi lekami używanymi przed wysiłkiem przez
sportowców są ß2 mimetyki, będące lekami z wyboru przynoszącymi poprawę u 90%
file://K:\www\alergia\archiwum\02_04\TMPcvqrpp9tkl.htm
2003-12-02
Alergia
Strona 4 z 5
pacjentów. Wdychany 15 minut przed wysiłkiem ß2 mimetyk redukuje wywołany
wysiłkiem spadek parametrów czynnościowych dróg oddechowych. Powyższy efekt
utrzymuje się do 2 godzin od momentu inhalacji, a zastosowanie połączenia terbutaliny
z kromoglikanem sodu wydłuża ten efekt do 4 godzin (20). W celu osiągnięcia protekcji
preferowane są najczęściej krótko działające ß2 mimetyki. Stosowanie długo
działających ß2 mimetyków, takich jak salmoterol i formoterol, także daje dobry efekt
ochronny. Szczególnie polecane jest stosowanie tych leków przez dzieci, które są często
aktywne i zazwyczaj nie planują wysiłku fizycznego. Leki te są zalecane także
sportowcom wykonujących długi wysiłek, a krótko działające ß-mimetyki nie dają
wystarczającego zabezpieczenia.
W opornych na
EIB (exercise induced bronchoconstriction)
leczenie
jest właściwszym terminem określającym zaburzenia oddychania
przypadkach astmy powstałe w wyniku wysiłku fizycznego. Sam wysiłek nie wywołuje
wysiłkowej polecane raczej astmy oskrzelowej, lecz indukuje napad duszności u osób
jest zastosowanie
z nadreaktywnością oskrzelową i astmą. EIB występuje u 70-80%
łącznie ß2
chorych na astmę w okresie objawowym.
mimetyków i leków
Stosunkowo rzadko wysiłek jest jedynym czynnikiem
antyleukotrienowych wyzwalającym duszności. Patogeneza EIB nie jest w pełni
(18).
poznana, uważa się, że jest odpowiedzią na zwiększoną w czasie
Przydatny
wysiłku wentylację suchym i zimnym powietrzem, gdyż szybki
w leczeniu
przepływ powietrza nie pozwala na jego odpowiednie ogrzanie
duszności
i nawilżenie.
powysiłkowej jest
również bromek ipratropium.
Właściwe, zindywidualizowane leczenie umożliwia chorym na astmę dalsze uprawianie
ulubionej dyscypliny i uprawianie na równi z osobami zdrowymi różnego rodzaju
aktywności fizycznej, umożliwiając prawidłowy rozwój psychosocjalny dziecka,
a sportowcom prowadzenie 5-6 dni w tygodniu intensywnych treningów.
Mimo że zapał i zaangażowanie do uprawiania ulubionej dyscypliny są indywidualnie
zróżnicowane, osobom z powysiłkowym skurczem oskrzeli zaleca się zainteresowanie
dyscyplinami rzadziej wywołującymi duszności, np.: pływanie, gimnastykę, dyscypliny
rzutowe, skoki w dal i wzwyż, surfing, tenis, golf, oraz sporty zespołowe wymagające
krótkotrwałego intensywnego wysiłku, jak np. siatkówka.
Odradza się uprawianie biegów narciarskich, hokeja na lodzie, kolarstwa, biegów
przełajowych, piłki nożnej, koszykówki. Tym niemniej znani są wybitni sportowy chorzy
na astmę i uprawiający dzięki właściwemu treningowi i odpowiedniemu leczeniu
powyższe dyscypliny.
Ważne jest ścisłe przestrzeganie następujących zaleceń: zawsze należy
przeprowadzić kilkuminutową rozgrzewkę, dążyć do oddychania ustami, unikać
wysiłku krótko po napadzie duszności, podczas infekcji lub gdy obserwujemy
pogorszenie PEF oraz u osób uczulonych w okresie wysokiego stężenia pyłków
roślin.
Częste występowanie astmy powysiłkowej sprawia, że znajomość postępowania
i leczenia osób nią dotkniętych powinna być dobrze znana leczącym ich specjalistom,
a także przekazana trenerom i nauczycielom wychowania fizycznego. Opisane wśród
zawodowych koszykarzy przypadki napadów duszności zakończonych śmiercią powinny
stanowić memento. Z drugiej strony, prawie 30% członków reprezentacji olimpijskiej USA
chorych na astmę zdobyło na olimpiadzie w 1996 roku medale.
Wysiłek pożyteczny dla zdrowia fizycznego i psychicznego powinien być dostosowany do
pełnych możliwości każdego chorego indywidualnie. •
Piśmiennictwo
1. Global Initiative for Asthma (GINA). Pocket guide for asthma management and prevention. National Institutes
of Health. National Hearth Lung and Blood Institute. May 2002. 2. Hough D. O, Dec K. L. Exercise - induced
asthma and anaphylaxis. Sport Med 1994; 18: 162-172. 3. Rasmussen F., Lambrechtsen J., Sierstedt H. C.
i wsp., Low physical fitness in childchood is associated with the development of asthma in young adulthood:
The Odense schoolchild study. Eur. Respir. J. 2000; 16: 866-870. 4. Larsson K, Ohlsen P., Larsson L.,
Malmberg P i wsp., High prevalence of asthma in cross country skiers. Br. Med. J 1993; 307, 1326-1329. 5.
Helenius I. J., Tikkanen H. O, Haahtela T., Association between type of training and risk of asthma in elite
athletes. Thorax 1997; 52: 157-160. 6. Gilbert I. A., McFadden E. R., Airway cooling and rewarming. The
second reaction sequence in exercise-induced asthma. J Clin Invest 1992; 90: 699-704. 7. Lee T. H., Nagakura
P., Papageorgiou N., Cromwell O i wsp., Mediators in exercise induced asthma. J Allergy Clin Immunol 1994;
73: 634-639. 8. Anderson S. D., Daviskas E. The airway microvasculator and exercise induced asthma. Thorax
file://K:\www\alergia\archiwum\02_04\TMPcvqrpp9tkl.htm
2003-12-02
Alergia
Strona 5 z 5
1992; 47: 748-752. 9. Beck K. C., Control of airway function during and after exercise in asthmatics. Med. Sci.
Sport Exerc. 1999; 31, (suppl. 1), S4. 10. Anderson S. D., Silverman M., Tai E., Godfrey S., Specificity of
exercise in exercise-induced asthma. Br. Med. J 1972; 4: 814-815. 11. Carlsen KH, Engh G., Mork M., Exercise
induced bronchoconstriction depends on exercise load.. Respir Med. 2000; 94: 750-755. 12. Carlsen KH, Engh
G., Mork M., Schoder E., Cold air inhalation and exercise - induced bronchoconstriction in relationship to
metacholine bronchial responsiveness. Different patterns in asthmatic children and children with chronic lung
disease. Respir. Med. 1998; 92: 308-315. 13. Refsum H. E., Fonstelien E., Exercise associated ventilatory
insufficiency in adolescent athlets. In Oseid S., Edwards A. M. S. (Eds), The asthmatic child in play and sports.
London: Pitmann Books Ltd., 1983: 128-139. 14. Helenius I. J., Tikkanen H. O., Haahtela T., Occurence of
exercise induced bronchospasm in elite runners: Dependence on atopy and exposure to cold air and pollen. Br
J Sports Med. 1998; 32: 125-129. 15. Weiler J. M., Layton T., Hunt M., Asthma in United States Olympic athlets
who participated in the 1996 Summer Games. J Allergy Clin. Immunol. 1998; 102: 722-726. 16. Katz R. M.,
Rhinitis in the athlete. J Allergy Clin Immunol. 1984, 73: 708-711. 17. Drobnic F., Freixa A. Casdan P. I wsp.,
Assessment of chlorine exposure in swimmers during training. Med. Sci. Sports Exerc. 1996; 28: 271-274. 18.
Leff J. A., Busse W. W., Pearlman D. i wsp., Mentelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of
mild asthma and exercise- induced bronchoconstriction. N. Engl. J Med. 1998; 339: 147-152. 19. Waalkens H.
J., van Essen-Zandvliet EE, Gerritsen J. i wsp., The effect of an inhaled corticosteroid (budesonid) on exerciseinduced asthma in children. Dutch CNSLD Study group. Eur. Respir. J 1993; 6: 652-656. 20. Woolley M.,
Anderson S. D., Quigley B. M., Duration of protective effect of terbutaline sulfate and cromolyn sodium alone
and in combination on exercise-induced asthma. Chest 1990; 97: 39-45.
Physical effort
Physical effort is considered to be one of the most important factors causing a worsening of
the bronchial asthma, being probably the most often cause of the dyspnoea episodes
during asthma. Increasing of asthma prevalence among sportsmen is leading to the
question if the physical effort can be not only the cause of a single asthmatic dyspnoea
episode but also can lead to the appearance of asthma. By the analysis of literature on
exercise -induced asthma we try to prove that long lasting physical training (especially
performed in bad environmental conditions) is a risk factor of asthma appearance. Early
diagnosis and proper preventive and maintenance therapy can reduce episodes of EIA and
enable patients to continue to engage in sports and lead an active life.
file://K:\www\alergia\archiwum\02_04\TMPcvqrpp9tkl.htm
2003-12-02