Przyczyny nadczynności tarczycy

CHOROBY TARCZYCY
Roman Smolarczyk
Przyczyny
nadczynności tarczycy
1. Choroba Graves-Basedowa
2. Wole guzowate nadczynne
3. Gruczolak nadczynny
4. Podostre zapalenie tarczycy
5. Choroba Hashimoto
6. Nadmierne wydzielanie TSH
7. Rak tarczycy
8. Chorioncarcinoma
9. “Wole” jajnikowe
10. Tyreotoksykoza wywołana preparatami tarczycy
Definicje chorób tarczycy
Nadczynność tarczycy
• Jest to zespół objawów chorobowych wywołanych
nadmiarem krążących i działających hormonów tarczycy.
Choroba Graves-Basedowa
• Są to zmiany w morfologii i czynności tarczycy
Elementy
choroby Graves-Basedowa
•
•
•
•
•
nadczynność tarczycy
wole zwykłe naczyniowe
wytrzeszcz
obrzęk przedgoleniowy
akropatia tarczycowa
Objawy kliniczne
nadczynności
Wywiady:









zwiększona pobudliwość
osłabienie
stałe napadowe kołatanie serca
chudnięcie
nadwrażliwość na ciepło
drżenie rąk
bezsenność
biegunki
miesiączki skąpe lub ich brak
Objawy kliniczne
nadczynności
Badanie przedmiotowe:








stały częstoskurcz
niekiedy niewydolność krążenia
napadowe migotanie przedsionków
wole naczyniowe
wole guzowate
drżenie rąk
 RR (rozkurcz.) i  RR (skurcz.)
osłabienie mięśni
Objawy kliniczne
nadczynności
Hormony:





 17- E2
J
 LH
 Parathormonu =  Ca2+
 Kalcytoniny
Objawy kliniczne
nadczynności
Badania dodatkowe:







TSH
T4
T3
fT4
fT3
Test z TRH
przeciwciała p/mikrosomalne
(Ch. Graves-Basedova)
 przeciwciała p/tyreoglobulinowe
(ch. Hashimoto)
N 0,35 – 5 U/l
N 50 – 150 nmol/l
N 1,3 – 2,9 nmol/l
N 11,1 – 21,6 pmol/l
N 5  3 pmol/l
N > 6 U/l
> 1:120
> 1:120
Regulacja
czynności tarczycy w ciąży
 HCG
E
 utraty J
 klir. nerek
(TSH-like)
 TBG
 fT4
 TSH
Stymulacja tarczycy
Patologia
względna
hypertyroksemia
(1/3)
wzrost stężenia
tyreoglobuliny (60%)
zwiększenie
objętości tarczycy
(75%)
Stężenie TSH w ciąży
I trymestr
(bo  HCG)
TSH < 0,2 U/l
- 18%
I trymestr
TSH niewykrywalne
1% ciężarnych
–  HCG
– przejściowa tyreotoksykoza
– wymioty ciężarnych
Jakie substancje przechodzą przez łożysko?
– jod
– TRH
– leki przeciwtarczycowe
– przeciwciała antymikrosomalne
NIE przechodzą: TSH!!
SŁABO przechodzą: T3 i T4
Preparaty zawierające JOD
- JODID
100 g
200 g
- Thyreoid “depot”
1500 g / 7 dni
- Materna (150 g)
- Multi Tabs
- Centrum
Czy należy podawać jod w czasie ciąży?
Tyreotoksykoza ciężarnych
Niezależna od pierwotnej choroby tarczycy – 1% wszystkich ciąż
– rozwija się pod koniec I trymestru
– przejściowa (bo  HCG)
–  objętości tarczycy (TSH-like)
– niepowściągliwe wymioty
–  syncytiotrofoblastu
Dlaczego leczyć?
kobieta
dziecko
- niewydoloność serca
- przełom tarczycowy
- niska masa
-  śmiertelności
-  wad wrodzonych
- tyreotoksykoza płodowa
- (przeciwciało TSJ)
Nadczynność tarczycy
u kobiety ciężarnej
  TSH
  fT4
  T4
  fT3
Nie ma dużo nadczynności tarczycy w ciąży ze względu na estrogeny
Leczenie nadczynności
tarczycy u kobiet w ciąży
tyreostatyki
- dawka jak najmniejsza, pozwalająca utrzymać fT4 na górnej
granicy normy
Strumectomia – szczególne wskazania
- duże uciskające wole
- nietolerancja tyreostatyków
- oporność na tyreostatyki
- konieczność stosowania dużych dawek
- podejrzenie zmiany złośliwej
-blokery – leczenie wspomagające
- krótkotrwałe w ciąży
- przygotowanie do strumectomii
- przełom tarczycowy
NIE STOSOWAĆ J131 NIE STOSOWAĆ POLOGNOSTU
Rodzaje tyreostatyków
Pochodne tiouracylu i tiamazolu
pochodne tiamazolu
Carbimazol
Thiamazol
(Metizol, Favistan amp.40 mg)
pochodne tiouracylu
Methyltiouracyl
Propyltiouracyl
(PROPYCIL tabl. a 50 mg)
Z wyboru propyltiouracyl
skuteczność małych dawek
 bariera łożyskowa czterokrotnie większa niż tiamazolu
 nie wywołuje teratogennych objawów (aplasia cutis
congenita)
 nie opisano zespołu hipoglikemii (zespół Hirata  tylko
Metizol)
 UWAGA!  (przejściowy) ALAT
Terapia łączona – NIE!!
(tyreostatyk + tyroksyna) bo wole lub hypotyreoza
-blokery
– niepożądane efekty
 małe łożysko
 IUGR
 bradykardia
 hipoglikemia
 zaburzenia oddychania
Leczenie zachowawcze
nadczynności tarczycy
w przebiegu ciąży
 tarczyca płodu działa > 12 tygodnia
 w nadczynności tarczycy – nie zachodzić w ciążę (tylko gdy
kobieta jest w eutyreozie)
Ch. G-B
dziecko
- nadczynność
- niedoczynność
- wole (bo przeciwciała)
WGN
dziecko
OK.
- (bo HT przechodzą biernie
w małych ilościach)
Kobieta może zajść w ciążę






tarczyca mała (do 35 g)
bez szmerów
leczenie rozpoczęto przed ciążą
leczenie thia 5-15 mg przez okres ciąży (dawka najmniejsza)
w razie nasilenia nadczynności thia 30 mg/dobę
propranolol – dopuszczalna dawka 20 – 40 mg/dobę (brak
poronień w wywiadzie)
 dalsze leczenie po porodzie
Thia do 20 mg/dobę – można karmić piersią
Thia > 20 mg/dobę – NIE KARMIĆ PIERSIĄ
Leczenie zachowawcze
Początek nadczynności w trakcie ciąży  I trymestr
1) Wskazania
mała tarczyca (do 35 g)
bez szmerów lub nieznaczne szmery
2) Metody leczenia w I trymestrze
I etap – Thia do 60 mg/dobę – do czasu uzyskania
eutyreozy, nie dłużej niż do 12 tygodnia ciąży
II etap – Thia 5-15 mg/dobę aż do porodu
Leczenie zachowawcze
Początek choroby  II trymestr
Etap I
Thia 60 mg na dobę – do uzyskania eutyreozy
lub
Thia 30 mg na dobę przy lekkiej nadczynności
Etap II
Thia 5 – 15 mg na dobę do 7 miesiąca lub w razie
eutyreozy do rozwiązania
Etap III
W razie braku eutyreozy od 8 miesiąca Thia 30 mg na
dobę do uzyskania eutyreozy lub do rozwiązania
Leczenie zachowawcze
Początek choroby w III trymestrze
Etap I
Etap II
Thia 30 – 50 mg na dobę do uzyskania eutyreozy
Thia 5 – 15 mg na dobę do rozwiązania
BRAK EUTYREOZY w okresie porodu 
- osłona steroidami
- propranololem
- ewentualnie cięcie cesarskie ?
Następnie
THIA 60 mg na dobę
Propranolol
Leczenie operacyjne
w czasie ciąży
 optymalny okres operacji 4 – 6 miesiąc ciąży
Choroba Graves-Basedowa
Wskazania
Wole guzowate nadczynne
 brak trwałej eutyreozy
 zła tolerancja leku
 duże wole zwłaszcza uciskające
 podejrzenie guza złośliwego
Metoda przygotowania
pacjentki do operacji
Eutyreoza przed ciążą
Etap I
- Thia 5 – 15 mg na dobę do 3 m-ca ciąży
Etap II (pod koniec 3 m-ca)
- Thia jak uprzednio
dodatkowo Sol. Lugoli forte
ch. G-B  2 x 10 kropli przez 7 dni
WGN  2 x 5 kropli przez 4 dni
Etap III
- odstawić THIA
- Sol. Lugoli jak uprzednio
- odstawić Jod po 1-2 dniach po zabiegu
Kontrola TSH w surowicy
Początek choroby
Początek choroby w I trymetrze
Etap I
- THIA 50 – 60 mg na dobę do eutyreozy
Etap II i III
- jak u chorych wyrównanych przed ciążą
Początek choroby w II trymetrze
Etap I
Etap II
- THIA 50 mg na dobę do eutyreozy
- odstawić THIA
- Sol. Lugoli forte
- 2 x 5 kropli przez 5 dni w ch. G-B
- 1-2 x 5 kropli przez 2-3 dni w WGN
Operacja do 7 miesiąca ciąży
Przygotowanie
do strumectomii – gdy nie
można stosować
tyreostatyków
 Propranolol
60 mg / dobę przez 3 dni
3 x 40 mg / dobę
 Dexametazon
3 x 0,5 lub 4 x 0,5
(co 6 – 8 godzin)
 Kwas jopanowy
3 x 0,5 – 1,0 g / 24h
lub 4 x 0,5
(Polognost)
Jeżeli kobieta rodzi i ma nadczynność, to należy ją traktować
jak by była w przełomie tarczycowym.
W ciąży – można nie leczyć
(bo dużo białek wiążących)
- 2 tygodnie przed porodem dać Propycil
- kontrola fT4 co 2 tygodnie
- po porodzie  dawkę Propycilu
- lub do eutyreozy w I trymestrze ciąży
Noworodki – rozwój umysłowy upośledzony
(później  wyników w nauce)
Karmienie
KOBIETY KARMIĄCE
100 mg / dobę
20 mg / dobę
- Propycil
- Metizol
Mocny płyn Lugola
- Jodi puri
- Kalii jodati
- Aq. dest.
Powikłanie  wysypka
ad
1,0
2,0
20,0
Przełom tarczycowy
• Zagrażający życiu stan nadczynności tarczycy w którym
dochodzi do niewydolności szeregu narządów i układów, tj.
układu krążenia, przewodu pokarmowego, ośrodkowego
układu nerwowego (OUN).
Rozpoznanie:
• gorączka  38 – 39oC
 tachykardia  >150
 tachyarytmia
 nudności, wymioty, biegunka, żółtaczka w ciężkich
przypadkach
 pobudzenie, stupor, senność, objawy psychotyczne,
śpiączka.
Przełom tarczycowy
Czynniki przyczynowe
 infekcje
 stan po strumectomii
 uraz
 podaż preparatów jodowych
 poród
 przerwanie leczenia tyreostatykami
 zatorowość płucna
 kwasica cukrzycowa
Badania laboratoryjne
NIE MA korelacji między manifestacją kliniczną a stężeniem
hormonów!!!
Leczenie przełomu
tyreotoksycznego
WIELOKIERUNKOWE
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
zahamowanie syntezy HT
zahamowanie sekrecji HT
zahamowanie konwersji obwodowej
zablokowanie receptorów -adren.
wyrównanie zaburzeń metabolicznych
opanowanie schorzeń współistniejących
profilaktyka zatorowości płucnej przy współistniejących
zaburzeniach rytmu
Leczenie przełomu
tyreotoksycznego
zahamowanie syntezy HT
 PTU
200-250 mg co 4 godziny (1200-1500 mg/dobę)
– p.os, przez zgłębnik do żołądka lub do
odbytnicy.
 Metizol
20 mg co 4 godziny (120 mg/dobę)
– p.os, przez zgłębnik do żołądka lub do
odbytnicy.
 Tiamazol
4 x 40 mg im. (pierwsza dawka 80 mg)
 Favistan iv. amp. 3 x 40 mg iv.
Leczenie przełomu
tyreotoksycznego
zahamowanie sekrecji HT
Jod nieorganiczny p.os
- mocny płyn Lugola 4 krople – 8 mgJ 1g/dobę
- 4 x 10 kropli p.os
lub
- kroplówka 2-3 x dziennie 20-30 kropli do butelki
Jod organiczny
- 3,0/dobę (uwalnia się 1800 mg jodu nieorganicznego)
Polognost
lub
- dożylnie 10% NaJ 5 –10 ml (2-4 x dziennie)
- węglan litu – 1000-1500 mg /dobę
(250-500 mg 4 x dziennie)
Uwaga! Podać tyreostatyk na 2 godziny przed jodem.
Leczenie przełomu
tyreotoksycznego
zahamowanie konwersji
obwodowej T4  T3
 Jod organiczny
 Dexametazon 1-2 mg iv co 8 godzin
lub
 Hydrocortison 300-400 mg wstępnie iv i 100-200 mg co 6
godzin.
 Propranolol
– iv0,5-1 mg wstępnie
– 2-3 mg co 4-6 godzin
– p.os 60-120 mg co 6 godzin
 PTU
Leczenie przełomu
tyreotoksycznego
blokada receptorów -adrenerg.
 propranolol
 selektywne 1-blokery
 E   białek wiążących
 wyrównać zaburzenia
a) metaboliczne
 leczenie  temperatury - aminophenazon,
 salicylany
 ochłodzenie
b) nawodnienie + odżywianie
c) wspomagające
tlen, naparstnica, leki moczopędne, kortykoidy
 usunięcie nadmiaru HT
 plazmafereza, dializa
Leczenie schorzeń
współistniejących,
wywołujących przełom
 posiewy moczu, krwi, plwociny
 antybiotyki celowane
Poprawa po 12-24 h
W zakresie zmian psychicznych 72-96 h
Jeżeli bez poprawy po 48 godzinach  PLAZMAFEREZA
NIE MOŻNA STOSOWAĆ HORMONÓW TARCZYCY
EGZOGENNYCH
NIEDOCZYNNOŚĆ
TARCZYCY
Kontrola TSH, fT4 co 1 miesiąc
 Eltroxin
Stan eutyreozy  N-TSH
- fT4
 Zwykle  dawki o 30-50%
 rzadko -  dawki autoimmunologicznie
20% ♀ w ciąży ma mikrogruczolaki 
podając Jod z zewnątrz dojdzie do ich uaktywnienia
Lepiej dawać tyroksynę! (słabo przechodzi przez łożysko)
NIEDOCZYNNOŚĆ
TARCZYCY
bardzo rzadko w ciąży
Noworodki:
-  anomalii płodu
-  umieralności
- IUGR
Objawy:
- obfite miesiączki
- zaparcia
- zmęczenie
- senność
- osłabienie
- uczucie zimna
- wypadanie włosów
- łamliwość paznokci
- sucha skóra
ELTROXIN tabl. 50 μg, 100 μg
Przedawkowanie:
- bóle wieńcowe
- przyspieszenie 
- bóle głowy
- poty
- zaczerwienienie
twarzy
Niedoczynność tarczycy
zagrożenie dla matki
  RR
 niedokrwistość
 krwotok poporodowy
 przedwczesne odklejenie łożyska
Badania pomocnicze
w pierwotnej i wtórnej
niedoczynności tarczycy
Pierwotna niedoczynność tarczycy
 TSH > 5mU/L
  TSH po TRH > 25 U/L
  fT4 T4 < 50 nmol/L
  T3  cholesterolu > 300 mg%
Wtórna niedoczynność tarczycy
  TSH lub 0
  TSH po TRH  < 5,9 U/L
  T4  fT4
  T3  cholesterolu
Wrodzona niedoczynność
tarczycy
 przedłużająca się żółtaczka
 zaburzenia przyjmowania pokarmów
 apatia
 zaburzenia wzrostu
 opóźnienie rozwoju psychicznego i umysłowego
 nieproporcjonalna karłowatość
Preparaty
 sól jodowa L-tyroksyny
 Eltroxin
 EUTHYROX – ELTROX
 Levothyroxin
 NOVOTHYRA dla młodych
– (L T4 + L T3)
Dawka w niedoczynności tarczycy
- dorosła osoba
2 g/kg
- młoda osoba  o 50%
3 g/kg
- ciężarna  o 50-100%
3-4 g/kg
Wole proste
Przyczyny:




ciąża
niedobór jodu
wpływ tyreotropiny łożyskowej
wzmożony klirens nerkowy jodu we wczesnym
okresie ciąży
Dgn: badanie fizykalne,
T4, fT4
kontrolować miano przeciwciał mikrosomalnych:
ich brak  wyklucza zapalenie Hashimoto
NOWOŚCI W LECZENIU
(W CHC)
1) kwas ursodeoxycholowy
(UDCA) – 1g – 20 dni
np.
Biliepar (0,15g) 1 op. – 20 szt.
Ursochol
Delursan
2) Dexamethason
- 12 mg / 7 dni
powoli odstawiać przez 3 dni