Cukrzyca
advertisement
Cukrzyca - jak rozpoznać i jak leczyć dr n.med.Lidia Groele Oddział Kliniczny Diabetologii Dziecięcej i Pediatrii Warszawski Uniwersytet Medyczny 1 Cukrzyca… nie jedno ma imię Cukrzyca typu 1 Choroba z autoagresji, chorują dzieci, konieczne leczenie insuliną Cukrzyca przejściowa noworodków Występuje po porodzie, trwa 1-3 miesiące Cukrzyca noworodkowa Niemowlęta do 6 miesiąca życia. Defekt wrodzony podjednostki Kir6.2 kanału potasowego w komórkach beta Cukrzyca typu 2 90% chorych na cukrzycę to osoby z cukrzycą typu 2, głównie dorośli, ale choruje coraz więcej dzieci. Insulinooporność, względny lub całkowity niedobór insuliny, zwykle osoby z otyłością. Cukrzyca MODY Defekt genetyczny. Zachorowania kilku członków rodziny w trzech kolejnych pokoleniach. Cukrzyca wtórna Choroby trzustki, polekowa, w przebiegu innych chorób, np. zapalenie trzustki, glucagonoma, kortykosteroidy, mukowiscydoza Cukrzyca ciężarnych Cukrzyca objawiająca się w czasie ciąży, ustępująca po porodzie. Wymaga leczenia dietą, u części ciężarnych włącza się insulinę. , Cukrzyca typu 1 Cukrzyca typu 1 - najczęstsza choroba przewlekła u dzieci Choroba z autoagresji - układ odporności niszczy własne komórki beta w trzustce wydzielające insulinę Przy rozpoznaniu cukrzycy ok. 80% komórek beta jest zniszczonych brak insuliny W Polsce choruje 150 tys. osób , Etiopatogeneza cukrzycy typu 1 • Czynniki genetyczne • Bliźnięta monozygotyczne 30-55% ryzyka • Dziedziczenie wielogenowe • Największe znaczenie- układ HLA na chromosomie 6 • Allele II klasy HLA odpowiadają za 35-40% ryzyka genetycznego (związek z HLA-DR4 i DR3-DQ2) • Geny chroniące DR15-DQ6 • Czynniki środowiskowe • Infekcje wirusowe • Niedobór witaminy D • Teoria higieny • Żywność: – Związki toksyczne (m.in. N-nitrozo-pochodne) – Wczesne karmienie mlekiem krowim – Gluten • Stres • Inne geny (nie HLA) Krętowski A. Cukrzyca typu 1 Otto –Buczkowska 2006 , • Zipris D Clinical Immunology 2009 Każdy może zachorować na cukrzycę typu 1 Cukrzyca typu 1 nie jest chorobą zakaźną Przyczyną cukrzycy nie jest jedzenie cukierków To błąd strażników odporności. , Objawy cukrzycy • Objawy początkowe • Objawy kwasicy ketonowej • zwiększone pragnienie • częste oddawanie dużej ilości moczu • Nudności • moczenie nocne • Wymioty • chudnięcie • Ból brzucha • skurcze w nogach • odwodnienie • zakażenia drożdżakami • przyspieszony, pogłębiony oddech • ogólne osłabienie • zapach acetonu z ust , • zaburzenia świadomości • śpiączka cukrzycowa Kryteria rozpoznania cukrzycy • Objawy + glikemia przygodna ≥ 200 mg/dl (11,1mmol/l) Gdy brak objawów lub są objawy, ale glikemia <200 mg/dl • 2 x glikemia na czczo ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l) Gdy na czczo glikemia 100-125 mg/dl lub<100 mg/dl, ale jest podejrzenie • OGTT: w 120 min. ≥ 200 mg/dl (11,1mmol/l) (1,75g/kg do max 75g) Zalecenia PTD 2014, ISPAD , 7 Cukrzyca typu 1 Bezwzględny niedobór endogennej insuliny Leczenie cukrzycy Dieta , Insulina Aktywność fizyczna Dieta • Zgodna z rekomendacjami prawidłowego żywienia • Obliczanie zawartości węglowodanów i wartości kalorycznej z białek i tłuszczów • Rodzaj węglowodanów a tempo narastania glikemii , 9 Zasady diety prozdrowotnej Składnik Wskazówki Węglowodany ok 50% niski IG (warzywa, owoce, makaron), ↓ węglowodanów prostych Błonnik lata+5g (20-40g/d) Tłuszcze nasycone<10% ↓ tłustego mięsa (wieprzowina, wołowina, baranina), margaryn Tłuszcze jednonienas.10-15% tłuszcze poch.roślinnego (oliwa z oliwek, olej rzepakowy) Tłuszcze wielonienasycone5-8% Ω-6:5-8%(olej słonecznikowy) Ω-3:1-2%(olej rzepakowy,sojowy,ryby,orzechy) Białko 15-20% 50/50% poch.zwierzęcego/roślinnego Sól < 6 g/d ↓ żywności przetworzonej, gotowej, z puszek Antyoksydanty: witaminy i mikroelementy pochodzenia naturalnego , Szajewska 2010 Rodzaj węglowodanów Indeks Glikemiczny (IG) Ładunek Glikemiczny (ŁG) ŁG = (IG x ilość węglowodanów w porcji jedzenia):100 Wysoki>20 (120/dobę) Niski<10 (80/dobę) Wysoki>70 , Niski<55 Im wyższa wartość ŁG tym wyższy spodziewany wzrost poziomu glukozy we krwi i silniejsza odpowiedź insulinowa na dany produkt 11 żywnościowy Produkty o wysokim IG/ŁG Spożycie produktu o wysokim IG/ŁG Gwałtowne przecukrzenie w 1 godzinie po posiłku Większe zapotrzebowanie na insulinę w porównaniu do produktów o niskim IG/ŁG Niedocukrzenie po 2 godzinach po posiłku (wchłanianie produktu szybko się kończy, w organizmie pozostaje aktywna insulina) , Dojadanie z powodu niedocukrzenia, przyrost masy ciała Wahania glikemii Produkt Indeks glikemiczny Glukoza 100 Wafle waniliowe 77 Frytki 75 Bagietka 95 Ziemniaki gotowane/tłuczone 70 Ryż biały błyskawiczny 87 Kleik ryżowy 87 Cukierki żelki 80 Płatki kukurydziane 84 Liczenie posiłków Wymiennik węglowodanowy (WW) 1 WW = 10 gramów węglowodanów 1 WW = 40 kcal z węglowodanów 1 g węglowodanów = 4 kcal 1WW podwyższa glikemię o 30-50mg% Wymiennik białkowo-tłuszczowy (WBT) 1 WBT = 100 kcal z białek i tłuszczów 1 g białka = 4 kcal 1 g tłuszczu = 9 kcal Liczba godzin bolusa przedłużonego = nWBT+2 , 13 Insulinoterapia Funkcjonalna intensywna insulinoterapia * Insulina podawana do posiłków według indywidualnego wskaźnika insulina/wymiennik * Insulina imitująca podstawowe wydzielanie komórek β 1. ADA, Diabetes Care 2010;33(Supl.1)S1-S66 2. NICE, www.nice.org.uk/guidance/CG15/NICE Guidance/Changes Apr2010 3. PTD,, Diabetologia Praktyczna 2013;11(suplA)A5-A6 Insuliny Posiłowe Insulina ludzka (Regular): Actrapid, Humulin R, Gensulin R Analog szybkodziałający: NovoRapid, Humalog, Apidra Początek działania 30min 10-15min Szczyt działania 2,5godz 1 -1,5 godz Koniec działania 6 (8)godz 4 godz Bazowe Insulina ludzka o przedłużonym czasie działania NPH Insulatard, Humulin N, Gensulin N , Analog długodziałający Lantus, Levemir 15 Funkcjonalna insulinoterapia Peny Pompa węglowodany korekta , białka, tłuszcze mieszany 16 1 WW = 10 g Śniadanie 1 WBT = 100 kcal Wskaźnik insulina-wymiennik = 1,5 j Jajecznica Kcal.całk. Węglow.(g) 100 g 100 g 119:100= 1 WBT 0,5 1 WBT 1,5 j/3h Jajecznica , Kcal.całk Węglow. (g) 226 44,4 X=(60x44,4):100=26,6 60 g 2,5 WW 3,75 j Chleb Graham Wysiłek fizyczny • Poprawia wrażliwość na insulinę • Lepsze wyrównanie metaboliczne • Mniejsze ryzyko otyłości • Zmniejsza ryzyko chorób sercowo-naczyniowych • Mniejsze ryzyko osteoporozy • Lepsza jakość życia , 18 Działanie wysiłku fizycznego na organizm diabetyka • Długotrwały wysiłek powoduje mniejsze zapotrzebowanie na insulinę • ryzyko hipoglikemii • Konieczny pomiar cukru przed w trakcie i po wysiłku • Dodatkowy posiłek – węglowodany , Insulina a wysiłek fizyczny Mięśnie w trakcie pracy zużywają glukozę Glikemia powyżej 250 mg% oznacza niedobór insuliny w organizmie → konieczna dawka korekcyjna insuliny Wysiłek fizyczny przy wysokich glikemiach (czyli bez insuliny) powoduje zakwaszenie organizmu , Kiedy nie ćwiczyć • Jeżeli stężenie glukozy we krwi jest wysokie • Konieczna dodatkowa dawka insuliny • Mięśnie nie spalą glukozy bez insuliny, zmusza się je do pracy na głodzie • Optymalne stężenie glukozy przed wysiłkiem to 100-180mg/dl , Wysiłek fizyczny - postępowanie Wysiłek fizyczny długotrwały wymaga w zależności od natężenia wysiłku: Pomiar glikemii w trakcie wysiłku co 30-60 minut Dodatkowe porcje węglowodanów przed i w trakcie wysiłku i w razie potrzeby dodatkowe porcje insuliny Po wysiłku → pomiar glikemii, dodatkowy posiłek Obniżenie dawki insuliny Jeżeli wysiłek wieczorem → kontrola glikemii w nocy , Glikemia przed wysiłkiem • 100 – 180 mg: optymalna • <100 mg: większe ryzyko niedocukrzenia w czasie wysiłku • >250 mg: oznaka niedoboru insuliny • 180 – 250 mg: przecukrzenie poposiłkowe lub zaczynający się niedobór insuliny , Wysiłek fizyczny 1. Oznaczyć glikemię przed wysiłkiem, w trakcie i po wysiłku 2. Przed planowanym wysiłkiem zmniejszyć dawkę insuliny posiłkowej o 30-50% 3. Można odłączyć pompę insulinową na czas wysiłku (do 2 godzin), a do posiłku podać zwykłą dawkę insuliny 4. Przed nieplanowanym wysiłkiem spożyć dodatkową porcję cukrów prostych ok. 20g/30min 5. Na każde 30 minut ćwiczeń potrzeba dodatkowo 10-20 gram cukrów prostych 6. Unikać wstrzykiwania w kończynę, która będzie pracować , Jeden wymiennik węglowodanowy to: a. 10 gramów węglowodanów b. 40 kcal z węglowodanów c. 100 gramów węglowdanów d. 4 kcal z węglowodanów , Przed gimnastyką dziecko ma cukier 70mg% co zrobisz: a. Niech idzie ćwiczyć, zmierzę glikemię po gimnastyce b. Dam 1 wymiennik banana c. Dam cukierek czekoladowy d. Dam insulinę, mięśnie do pracy potrzebują insulinę , Przed wyjściem na podwórko dziecko ma glikemię 200mg%, co zrobisz: a. Dam 2 wymienniki glukozy i kanapkę b. Podam dawkę korekcyjną insuliny c. Wyprowadzę na podwórko, niech pobiega, wysiłek obniży cukier d. Dam cukierek czekoladowy przed wyjściem , Co zrobić przed lekcją w-f gdy cukier na glukometrze wynosi: • 150 mg/dl ćwiczyć • 80 mg/dl zjeść posiłek węglowodanowy (jabłko, banan, kanapka) • 300 mg/dl korekta • 190 mg/dl ćwiczyć, a po 30 min zmierzyć cukier, jeśli: *obniży się – ćwiczyć dalej , *wzrośnie - przerwać ćwiczenia i podać korektę Powikłania cukrzycy dr n.med.Lidia Groele Oddział Kliniczny Diabetologii Dziecięcej i Pediatrii Warszawski Uniwersytet Medyczny 29 Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego Glikemia na czczo i przed posiłkami: 70-110 mg/dl (3,9-6,1 mmol/l) Glikemia 2 godziny po posiłku: < 160 mg/dl (7,8-8,9 mmol/l) Hemoglobina glikowana HbA1c (%): ≤ 6,5% , Niedocukrzenie , Niedocukrzenie u dzieci poniżej 70 mg/dl • Lekkie: glukoza poniżej normy, bez zaburzeń świadomości, sam podejmuje leczenie (objawy gł. z mechanizmów kontrregulacyjnych) • Umiarkowane: objawy zaburzeń OUN, wymaga pomocy drugiej osoby • Ciężkie: znaczne zaburzenia świadomości, aż do utraty przytomności i drgawek • Nieuświadomione: nieodczuwanie patologicznie niskich glikemii , ADA, ISPAD/IDF 2011, PTD 2013 Przyczyny niedocukrzeń 1. Zapomniany posiłek 2. Za mały (niedojedzony) posiłek w stosunku do dawki insuliny 3. Zły rodzaj bolusa do posiłku 4. Wysiłek fizyczny 5. Za duża baza (infekcja przewodu pokarmowego, wchodzenie w remisję, długotrwały wysiłek) 6. , Alkohol WAŻNE !!! • Dziecko, które otrzymało insulinę musi zjeść posiłek • Jeżeli nie chce zjeść tego co przygotowano trzeba zaproponować coś w zamian np. zamiast kanapki jabłko , Objawy niedocukrzenia – występują nagle • Bladość • Tachykardia • Zimny pot • Drżenie rąk • Nogi jak z waty • Gorsze widzenie • Ból brzucha • Głód • Nagła zmiana zachowania - agresja/wesołkowatość • Ból głowy • Splątanie • , Zaburzenia pamięci "One są wśród nas", DZIECKO Z CUKRZYCĄ W SZKOLE I PRZEDSZKOLU Postępowanie w niedocukrzeniu Chory przytomny 10-20 g węglowodanów prostych • Glikemia >50 - ok.10 g węglowodanów (owoc, kanapka) • Glikemia <50mg% - 20 g (cukier, glukoza) • Po 15 min pomiar cukru: • nadal niski: ponownie porcja glukozy i kontrola cukru • wzrost glikemii – kontrola za 30 min, węglowodany złożone i pomiar po 60 min • Można rozważyć podanie glukagonu ps. lub dm. • Pompy: Reguła 15/15 , PTD 2014, ISPAD/IDF 2011 Ciężkie niedocukrzenie - postępowanie • Nie zostawiaj nieprzytomnego przód • NIC DOUSTNIE tył . Ułóż w pozycji bezpiecznej na boku • Zmierz cukier glukometrem • GlukaGenHypokit domięśniowo lub glukoza dożylnie • • Wezwij POGOTOWIE RATUNKOWE , http://www.rxlist.com/glucagen-drug/medicationguide.htm Glukagon • Rozpuścić według instrukcji w opakowaniu • Podać domięśniowo lub podskórnie • <6 rż lub <30 kg mc - 0,5 mg (pół ampułki) • >6rż lub >30kg mc – 1 mg (cała ampułka) • Zaczyna działać po 10-15 minutach • Działa przez 30-60minut , Przecukrzenie, kwasica ketonowa , Przyczyny przecukrzenia/kwasicy Niedobór lub brak insuliny w organizmie • brak bolusa, • za duży posiłek, • podjadanie • choroba • usterki technicznie, zwłaszcza w pompie insulinowej • utrata właściwości insuliny , Objawy przecukrzenia • Zwiększone pragnienie • Częste oddawanie dużej ilości moczu • Moczenie w czasie snu • Osłabienie • Chudnięcie • Skurcze mięśni • Zakażenia grzybicze , Postępowanie w przecukrzeniu Podać insulinę Pić wodę Konieczne umożliwienie wyjścia do toalety Może boleć głowa GLIKEMIA > 300mg% podaj insulinę PENEM Nie należy podawać insuliny pompą insulinową – podejrzenie niedrożności zestawu. Długotrwałe przecukrzenie oznacz aceton w moczu , Kwasica ketonowa Objawy kwasicy ketonowej: Ból brzucha Nudności Wymioty Wysoki cukier Aceton w moczu/krwi Odwodnienie Przyspieszony, pogłębiony oddech (Kussmaula) Zaburzenia świadomości Śpiączka cukrzycowa , Co należy zrobić jeżeli dziecko z cukrzycą nagle zbladło i zaczęło być agresywne a. Zmierzyć stężenie cukru b. Wyznaczyć mu karę za złe zachowanie c. Dać mu zabawkę, której się domaga, może się uspokoi d. Dać mu czekoladkę , Zgłaszane problemy – małe dzieci • Brak pomocy w opiece, matka siedzi pod klasą • Brak pielęgniarki • Oczekiwania pomocy: • • • • • mierzenie cukru (odczytanie pomiaru) podanie insuliny (dziecko samo podaje insulinę pod nadzorem) dopilnowanie, aby dziecko zjadło posiłek znajomość objawów niedocukrzenia, reakcja przygotowanie do wysiłku (pomiar cukru, dokarmienie) , Funkcjonowanie dziecka w przedszkolu • Jest takie jak każde inne dziecko ALE…. • Czasem może zachowywać się nieadekwatnie do sytuacji (hipoglikemia) • Może częściej zgłaszać potrzebę wyjścia do toalety (hiperglikemia) • Bawiąc się zapomina, że ma cukrzycę (odczuwanie hipoglikemii, podjadanie, pomiary glikemii, wyrwanie wkłucia) , 46 Jak przedszkole może wspierać dziecko z cukrzycą • Zapewnienie miejsca do pomiaru cukru, podania insuliny • Odczytanie poziomu glukozy na glukometrze • Sprawdzenie czy jest prawidłowo ustawiona dawka insuliny • Dopilnowanie aby dziecko zjadło posiłek • Dopilnowanie, aby dziecko zmierzyło cukier przed i po wysiłku fizycznym , 47 Jak przedszkole może wspierać dziecko z cukrzycą • Gdy dziecko „dziwnie się zachowuje”-pomiar glukozy • W razie hipoglikemii – podanie glukozy • W niedocukrzeniu ciężkim – podanie glukagenu? • Powiadomienie rodziców/pogotowia • Podawanie insuliny? , 48 Wycieczka całodniowa – co wziąć ze sobą • Glukometr i paski • Pen z insuliną krótkodziałającą • Glukozę, owoc, sok, kanapki • Wodę • Glukagon • Telefon do rodziców , Wycieczka całodniowa – jak przygotować dziecko • Obniżyć bazę (tymczasowa zmiana bazy ok. 50%) • Zmniejszać dawki insuliny posiłkowej o ok. 30-50% lub • Dostarczać dodatkowo ok. 20g węglowodanów na 30minut • Pamiętać o nawadnianiu • Regularnie mierzyć cukier , Postępowanie w niedocukrzeniu 35 mg/dl • Podać 2 WW glukozy, lub 200 ml soku • Zatrzymać pompę • Nie kontynuować marszu/zabawy • Zmierzyć cukier za 10-15 minut • Jeżeli cukier wzrasta spożyć węglowodany złożone (np.kanapka) • Jeżeli glikemia nadal jest niska podać kolejną porcję cukrów prostych , Postępowanie w kwasicy… • Podać korektę penem • Podać wodę do picia • Zmierzyć cukier po 1,5 godziny • Telefon do rodziców / po pogotowie ,
