Powikłania po radioterapii nowotworów głowy i szyi
advertisement
Prace poglądowe Osuch-Wójcikiewicz E, Bruzgielewicz A. Powikłania po radioterapii nowotworów głowy i szyi Powikłania po radioterapii nowotworów głowy i szyi Complications after radiotherapy of head and neck malignancies Ewa Osuch-Wójcikiewicz, Antoni Bruzgielewicz Katedra i Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego W leczeniu nowotworów złośliwych głowy i szyi radioterapia stosowana jest jako metoda samodzielna lub w skojarzeniu z leczeniem chirurgicznym i/lub z chemioterapią. Pomimo nowoczesnych technik napromieniania, istnieje duże ryzyko pojawienia się powikłań w trakcie leczenia lub po jego zakończeniu, a niektóre z nich występują częściej i z większym nasileniem podczas leczenia skojarzonego. Do najczęściej występujących powikłań wczesnych radioterapii należy ostry odczyn popromienny na skórze i zapalenia błony śluzowej jamy ustnej i gardła. Do najczęściej występujących powikłań późnych należą: suchość popromienna w jamie ustnej, niedoczynność tarczycy, uszkodzenie narządu wzroku, martwica kości żuchwy, kości skroniowej lub chrząstek krtani oraz niekorzystny efekt kosmetyczny – ograniczone teleangiektazje i zwłóknienie skóry właściwej. Otolaryngolodzy powinni posiadać wiedzę umożliwiającą rozpoznanie dolegliwości i objawów chorobowych będących powikłaniem radioterapii. Radiotherapy for treatment of head and neck malignancies is used as a primary method or in combination with surgery and chemotherapy. There is still a high risk of the occurrence of complications despite a significant progress in radiotherapy technics. Mucositis is one of the most frequent complications that may occur during shortly radiotherapy. Late complications of radiotherapy comprise xerostomia, hypothyroidism, eye injury, osteoradionecrosis and chondroradionecrosis. The otolaryngologist needs to be able to prevent and recognize the signs and symptoms of radiations complications. Key words: early complications, late complications, combined therapy Słowa kluczowe: powikłania wczesne, powikłania późne, leczenie skojarzone © Otorynolaryngologia 2010, 9(1): 1-6 Adres do korespondencji / Address for correspondence www.mediton.pl/orl Ewa Osuch-Wójcikiewicz Klinika Otolaryngologii 02-097 Warszawa, ul Banacha 1a e-mail: [email protected], [email protected] Wstęp Radioterapia niszcząc komórki nowotworowe niszczy również komórki zdrowe, które znajdują się w polu objętym leczeniem. Stopień uszkodzenia komórek zależy od wielu czynników. Nowoczesna radioterapia megawoltowa ma wiele zalet: promienie przenikają na większą głębokość, wiązka jest ostro ograniczona. W związku z tym nie występuje zjawisko rozpraszania wiązki na boki, dzięki czemu tkanki i narządy leżące w pobliżu napromienianego pola są chronione, a maksymalna dawka całkowita zostaje zogniskowana w tkance guza. Oszczędzana jest również skóra. Wprowadzenie radioterapii konformalnej, opartej na przestrzennym, trójwymiarowym planowaniu napromieniania z wykorzystaniem tomografii komputerowej, wprowadzenie niekonwencjonalnych metod leczenia jak hiperfrakcjonowanie i przyspieszone frakcjonowanie Spośród wszystkich chorych, u których rozpoznaje się nowotwór złośliwy około 60% leczonych jest radioterapią jako samodzielną metodą lub w skojarzeniu z chirurgią i/lub chemioterapią. U połowy tych chorych radioterapia z założenia jest leczeniem radykalnym prowadzącym do trwałego wyleczenia. Radioterapia, obok chirurgii, jest uznaną metodą w leczeniu nowotworów złośliwych głowy i szyi. We wczesnych stadiach choroby obie metody są równorzędne, a zastosowanie którejkolwiek z nich pozwala na uzyskanie 75-90% wyleczeń. W zaawansowanych stadiach choroby stosowane jest na ogół leczenie skojarzone – chirurgia i radioterapia i/lub chemioterapia. ­ ozwalają uzyskać lepsze wyniki leczenia, jednak p nie chronią chorego przed powikłaniami. Powikłania wczesne, które występują w trakcie napromieniania i przez 3 kolejne miesiące po jego zakończeniu leczone są przez radioterapeutę. Powikłania późne, które ujawniają się po kilku lub kilkunastu miesiącach a nawet latach, mogą być rozpoznane i leczone przez lekarza innej specjalności [1-3]. Wczesne powikłania dotyczą przede wszystkim tkanek narządów, których komórki stale się mnożą: szpiku, jądra, jajnika, nabłonka błony śluzowej przewodu pokarmowego, dróg oddechowych, układu moczowego, śródbłonka naczyń i naskórka. Czas ujawnienia się powikłań zależy od długości życia komórek dojrzałych. W trakcie napromieniania nowe komórki nie powstają i tylko dojrzałe pełnią swoją funkcję. Jeśli zginą, pojawiają się powikłania np.: erytrocyty we krwi żyją około 4 tygodni, tak więc po rozpoczęciu napromieniania, w czwartym tygodniu pojawić się może niedokrwistość; komórki nabłonka błon śluzowych żyją około 2 tygodni, tak więc odczyn na błonach śluzowych pojawia się w trzecim tygodniu leczenia. Nasilenie odczynu popromiennego zależy od wielkości zastosowanej dawki. Powikłania wczesne, np. ostry odczyn popromienny na błonach śluzowych, sprawiają chorym znaczne dolegliwości, mogą być przyczyną przerwania i w związku z tym opóźnienia leczenia. Wymagają leczenia, są przemijające i nie pozostawiają zazwyczaj trwałych ubytków. Są bardziej nasilone u chorych leczonych chemio- i radioterapią [2,4]. Powikłania późne występują w narządach zbudowanych z wolno rosnących tkanek, jak płuca, nerki, wątroba, układ nerwowy. Powstają one na skutek zmian w miąższu narządów lub w naczyniach krwionośnych. Zmiany te powodują rozległe zwłóknienia tkanek, ich martwicę lub przewlekłe owrzodzenia. Poważne uszkodzenia narządów mogą być nieodwracalne i stanowić zagrożenie życia chorego, spowodować kalectwo lub niekiedy konieczność leczenia chirurgicznego. Ryzyko powstania ciężkich powikłań ogranicza podanie wysokiej dawki na niektóre, bardzo wrażliwe narządy. Jako późne powikłanie należy wymienić możliwość powstawania nowotworów wtórnych (efekt karcinogenny), zarówno po radioterapii, jak i leczeniu skojarzonym z chemioterapią (białaczki, raki ślinianek, tarczycy, skóry) [2]. Powikłania wczesne Do najczęściej występujących powikłań wczesnych będących ostrym odczynem popromiennym u chorych napromienianych z powodu nowotworu głowy i szyi należy odczyn popromienny na skórze i zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i gardła. Otorynolaryngologia 2010, 9(1): 1-6 Reakcje skórne Rumień skóry pojawia się po około 2 tygodniach leczenia radioterapią, następnie występuje suche złuszczanie naskórka i kolejno wilgotne złuszczanie. Skórę należy bezwzględnie chronić przed działaniem promieni słonecznych oraz przed urazami. W trakcie leczenia, aż do ustąpienia odczynu, nie powinno się myć okolic napromienianych. Jeżeli zmiany na skórze chronione są opatrunkiem, powinien on być jak najczęściej zdejmowany, aby tkanki mogły się „wietrzyć”. Do pielęgnacji skóry zalecane jest stosowanie zasypki np. z alantoiny (przy suchym złuszczaniu naskórka) lub maści witaminowej (przy wilgotnym złuszczaniu naskórka). Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i gardła Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i gardła występuje u większości chorych leczonych radioterapią (radioterapią konwencjonalną – u 25% chorych, radioterapią konformalną – u ponad 40% chorych) i u niemal wszystkich leczonych chemioi radioterapią (u 70% chorych). W początkowym okresie pojawia się zaczerwienie błony śluzowej spowodowane poszerzeniem podśluzowych naczyń krwionośnych (reakcja na uwolnione w komórkach nabłonka cytokiny zapalne). Pojawia się ból, obrzęk błony śluzowej i uczucie pieczenia w jamie ustnej i gardle. Chory odczuwa nadwrażliwość na pokarmy gorące i pikantne, a wraz z nasileniem odczynu ma duże problemy z żuciem i połykaniem pokarmów. Kolejnym etapem jest pojawienie się powierzchownych owrzodzeń błony śluzowej, które łatwo ulegają zakażeniu bakteryjnemu lub grzybiczemu. W miejscach pozbawionych nabłonka wytwarzają się pseudobłony pokrywające punktowo błonę śluzową lub, w nasilonym odczynie, przybierają one postać rozległych pseudobłon pokrywających znaczne obszary błony śluzowej. Zmiany te najczęściej występują na błonie śluzowej policzków i podniebienia, na czerwieni wargowej, na błonie śluzowej dna jamy ustnej i dolnej powierzchni języka, a w przypadku napromieniania krtani i gardła dolnego mogą wystąpić również w tych okolicach. Wraz z wystąpieniem pierwszych objawów odczynu zaleca się choremu unikania jedzenia drażniących pokarmów, zarówno w konsystencji, jak i smaku, palenia papierosów i picia alkoholu. Dla utrzymania higieny jamy ustnej i złagodzenia odczynu zaleca się płukanie jamy ustnej i gardła płynem glicerynowo-witaminowym, naparami rumianku lub szałwi. Dla złagodzenia bólu podczas jedzenia zaleca się stosowanie środków działających miejscowo np. lignokainy w aerozolu, lub leków przeciwbólowych np. niesterydowych leków przeciwzapalnych. Wraz z pojawieniem się cech zakaże- Osuch-Wójcikiewicz E, Bruzgielewicz A. Powikłania po radioterapii nowotworów głowy i szyi nia bakteryjnego należy choremu podać antybiotyk o szerokim spektrum działania [2,5]. U większości chorych rozwija się zakażenie grzybicze, najczęściej wywołane przez grzyby z rodzaju Candida (Candida albicans). Na błonie śluzowej jamy ustnej i gardła pojawiają się czerwone, ograniczone plamy lub białe naloty, trudno oddzielające się od podłoża, łatwo krwawiące. Stosowanie miejscowe nystatyny nie jest skuteczne, należy choremu podać leki ogólnie np. flukonazol. Leczenie, zwłaszcza nawracających zakażeń grzybiczych, powinno być poprzedzone badaniem mykologicznym, ponieważ coraz częściej zakażenie powodują inne gatunki grzybów tzw. Candida non-albicans.: Candida glabrata i Candida krusei – oporne na działanie flukonazolu, czy Candida lusitaniae oporna na amfoterycynę B [6]. Zmniejszenie odporności organizmu podczas leczenia może również ułatwić wystąpienie zakażenia wirusowego: wirusem herpes simplex lub varicella zoster, najczęściej w postaci drobnych pęcherzyków umiejscowionych na błonie śluzowej jamy ustnej lub na skórze. Dolegliwości związane ze stanem zapalnym błony śluzowej potęguje znacznie zmniejszona ilość śliny. Napromienianie układu chłonnego szyi może powodować stany zapalne błony śluzowej krtani i przełyku. Chory ma duże trudności z połykaniem pokarmu i może dojść do znacznego ubytku wagi ciała. W tych przypadkach rozważane jest wykonanie czasowej gastrostomii odżywczej. Powikłania późne Do najczęściej występujących powikłań późnych u chorych napromienianych z powodu nowotworu głowy i szyi należą: suchość popromienna w jamie ustnej, niedoczynność tarczycy, uszkodzenie narządu wzroku, martwica kości skroniowej, kości żuchwy lub chrząstek krtani oraz niekorzystny efekt kosmetyczny – ograniczone teleangiektazje i zwłóknienie skóry właściwej. Suchość popromienna w jamie ustnej – xerostomia Suchość popromienna występuje niemal u wszystkich chorych z różnym nasileniem. Już w trakcie napromieniania, po dawce około 10 Gy może dojść do nagłego, bolesnego obrzmienia ślinianki będącej w polu napromienianym i upośledzenia jej funkcji szacunkowo o 50%. Po dawce 60-70 Gy wydzielanie śliny zmniejsza się o około 80%. Zaburzenia wydzielania śliny u większości chorych są nieodwracalne. Dochodzi do martwicy komórek gruczołowych, miąższ ulega zwłóknieniu, uszkodzony zostaje system przewodów wewnątrzśliniankowych. Brak śliny powoduje szereg dolegliwości, bardzo uciążliwych dla chorego. Występują trudności z żuciem i połykaniem pokarmu, chorzy skarżą się na całkowity brak odczuwania smaku. Język jest bolesny, jego ruchomość jest zaburzona, pojawiają się trudności w mówieniu. Chory ogranicza jedzenie i traci na wadze. Brak śliny zwiększa ryzyko wystąpienia zakażeń bakteryjnych i grzybiczych w jamie ustnej i gardle. Nie ma skutecznego leczenia xerostomii. Poleca się chorym częste popijanie małych ilości wody, częste płukanie jamy ustnej lub stosowanie preparatów mających zastąpić ślinę, tzw. „sztuczną ślinę”. Podejmowano próby farmakologicznego stymulowania gruczołów ślinowych, które nie zostały zniszczone podczas radioterapii, stosując pilokarpinę. Lek ten, ze względu na szereg działań ubocznych, ma zastosowanie ograniczone, poza tym po zaprzestaniu podawania pilokarpiny dolegliwości powracają [4]. Niedoczynność tarczycy Popromienna niedoczynność tarczycy może wystąpić w różnym czasie po napromienianiu, nawet po kilku latach, najczęściej ujawnia się pomiędzy 8 miesiącem a 2 rokiem po leczeniu. Dotyczy zarówno chorych po radykalnym napromienianiu, jak i tych leczonych metodą skojarzoną: operacyjnie i napromienianiem. Zaburzenia czynności hormonalnej tarczycy mogą pojawić się już po podaniu dawki powyżej 10 Gy, a częstość występowania niedoczynności po radykalnym napromienianiu szacuje się w szerokim zakresie od 1,4 do 69% [7-9]. Niedoczynność pierwotna tarczycy powstaje wówczas, gdy tkanka gruczołowa pochłonie dawkę ok. 50 Gy lub wyższą. Jeżeli w obszarze napromienianym znajdzie się przysadka i podwzgórze powstaje niedoczynność wtórna. Zasadniczymi mechanizmami odpowiedzialnymi za powstanie pierwotnej niedoczynności tarczycy są zaburzenia unaczynienia gruczołu spowodowane włóknieniem naczyń oraz włóknienie samej tkanki gruczołowej. Do klasycznych objawów niedoczynności tarczycy należą: uczucie zimna, nadmierna senność, łatwe męczenie. Są one związane z osłabieniem przemiany materii. Pomimo zmniejszonego łaknienia, wzrasta masa ciała. Pojawiają się obrzęki powiek i tkanek twarzy, mogą występować bóle stawów i sztywnienie mięśni. Skóra staje się sucha i szorstka. W badaniach biochemicznych stwierdza się podwyższony poziom tyreotropiny (TSH) oraz obniżony poziom trójjodotyroniny (T3) i tyroksyny (T4). U niemal połowy chorych, u których napromieniany jest układ chłonny szyi podwyższonemu poziomowi TSH nie towarzyszą objawy kliniczne i wówczas rozpoznaje się subkliniczną postać niedoczynności tarczycy [9‑12]. Samo leczenie operacyjne nowotworów głowy i szyi nie zaburza czynności tarczycy, jeżeli gruczoł pozostaje nienaruszony [7,12,13]. Często jednak podczas operacji układu chłonnego szyi lub raka krtani i gardła dolnego, istnieje konieczność poszerzenia zakresu operacji, co wiąże się z częściowym lub całkowitym usunięciem tarczycy. Pooperacyjne napromienianie zwiększa ryzyko powstania niedoczynności tarczycy [8,14]. Zaburzenia czynności tarczycy występują u około 50% chorych leczonych z powodu raka krtani operacyjnie i/lub radioterapią, często pozostają nierozpoznane. W swoich badaniach Biel i Maisel wykazali, że wśród chorych leczonych z powodu raka krtani niedoczynność tarczycy pojawiła się u 38% leczonych radioterapią, u 23% leczonych chirurgicznie i aż u 70% leczonych metodą skojarzoną. Usunięcie jednego płata tarczycy w grupie chorych leczonych metodą skojarzoną zwiększało ryzyko wystąpienia niedoczynności [15,16]. Uważa się, że niedoczynność tarczycy ma wpływ na trudności w gojeniu się rany pooperacyjnej, powstawaniu przetok ślinowych, trudności w rehabilitacji mowy [17,18]. Większość autorów zaleca kontrolę poziomu TSH, co 3 miesiące po leczeniu w ciągu pierwszych 2 latach (najwięcej zaburzeń ujawnia się w pierwszym roku po leczeniu). Stwierdzenie klinicznej lub subklinicznej postaci niedoczynności tarczycy wymaga leczenia i podania choremu substytucji hormonalnej [19-22]. Uszkodzenie narządu wzroku Leczenie radioterapią nowotworów złośliwych nosogardła, jamy nosowej czy zatok przynosowych może doprowadzić do uszkodzenia gałki ocznej, dróg łzowych i struktur znajdujących się w oczodole, gdyż niemal zawsze znajdują się one w polu objętym napromienianiem. Powikłania popromienne dotyczą rogówki, soczewki, siatkówki, nerwów wzrokowych oraz gruczołów łzowych. Mogą doprowadzić do całkowitej utraty wzroku lub do konieczności usunięcia gałki ocznej z powodu martwicy popromiennej, do zakażenia tkanek oczodołu, krwotoku z naczyń ocznych lub perforacji gałki ocznej. Twardówka jest najmniej wrażliwą na radioterapię częścią oka i toleruje bardzo wysoką dawkę [23,24]. Najczęściej występujące uszkodzenie gruczołów łzowych doprowadza do obniżenia produkcji łez i powstania zespołu suchego oka. Dochodzi do uszkodzenia nabłonka powiek i rogówki oraz do suchego zapalenia tych struktur. W badaniu okulistycznym obserwuje się obrzęk i owrzodzenie rogówki, pojawiają się nawracające infekcje [25]. Objawami zespołu suchego oka są: światłowstręt, uczucie ciała obcego, ból, wrażliwość na wiatr. Ob- Otorynolaryngologia 2010, 9(1): 1-6 jawy te pojawiają się zwykle w ciągu miesiąca od zakończenia radioterapii [10], natomiast zmętnienie rogówki pojawia się po 9–10 miesiącach. Całkowite uszkodzenie gruczołu łzowego następuje przy dawce powyżej 57 Gy [25]. W leczeniu zespołu suchego oka stosuje się: sztuczne łzy, maści, antybiotyki stosowane miejscowo, sterydy, środki znieczulające ból, opatrunkowe soczewki kontaktowe, przeszczepy spojówki, w skrajnych przypadkach zszywa się powieki. Kolejnym powikłaniem radioterapii jest zaćma, która jest wynikiem uszkodzenia głównie nabłonka torebki soczewki. Pojawia się od roku do 10 lat po napromienianiu, najczęściej po 2 latach. Dawka 15 Gy powoduje w 50% zmiany w soczewce [26]. Utrata wzroku zależy od stopnia zmętnienia soczewki. Leczenie tego schorzenia polega na usunięciu soczewki. Uszkodzenie nerwu wzrokowego jest powikłaniem, które pojawia się często po napromienianiu nosogardła, jak również guzów przysadki, czaszkogardlaka oraz innych guzów mózgu zlokalizowanych w pobliżu nerwów wzrokowych. Uważa się, że jest spowodowane uszkodzeniem unaczynienia nerwu. Zanik nerwu wzrokowego rozwija się w ciągu 6‑8 tyg. po napromienianiu. Objawami neuropatii są zaburzenia widzenia pod postacią mroczka środkowego lub ograniczenia pola widzenia – uogólnione zwężenie lub odskroniowy ubytek pola widzenia. Zmiany popromienne stopniowo doprowadzają do utraty wzroku, nagła utrata wzroku niemal zawsze poprzedzona jest silnymi dolegliwościami bólowymi. Ryzyko neuropatii popromiennej wzrasta, gdy dawka obejmująca okolicę nerwu przekracza 60 Gy [27]. Retinopatia popromienna polega na uszkodzeniu śródbłonka włośniczek siatkówki, skutkiem czego następuje niedokrwienie siatkówki. Może pojawić się nawet 8 lat po napromienianiu [23,26]. W zmienionej siatkówce tworzą się wylewy, mikrotętniaki, powstaje obrzęk plamki nerwu wzrokowego, może dojść do rozplemu naczyń. Niekiedy występują wylewy do ciała szklistego. Następstwem tych zmian jest obniżenie ostrości widzenia, aż do utraty wzroku [23]. Martwica kości skroniowej Popromienne zmiany w kości skroniowej są częste, jednakże martwica kości skroniowej po radioterapii jest powikłaniem występującym rzadko, zazwyczaj kilka lub kilkanaście lat po leczeniu. Najczęściej rozwijającymi się powikłaniami są: zapalenie ucha zewnętrznego, wysiękowe zapalenie ucha środkowego i niedosłuch o różnym nasileniu. Powikłania te pojawiają się w trakcie lub po leczeniu Osuch-Wójcikiewicz E, Bruzgielewicz A. Powikłania po radioterapii nowotworów głowy i szyi nowotworów nosogardła, podniebienia, ślinianki przyusznej, okolicy skroniowo-jarzmowej. Zapalenie ucha zewnętrznego: chrząstki małżowiny usznej czy skóry przewodu słuchowego zewnętrznego w trakcie leczenia występują niemal zawsze. Po radioterapii, w różnym okresie, dochodzi do włóknienia tkanek, malacji chrząstek, martwicy kości przewodu słuchowego aż do zwężenia lub całkowitego jego zarośnięcia. Kość przewodu słuchowego zewnętrznego najczęściej wydziela się w małych fragmentach, nawet przez kilka lat. W niektórych przypadkach konieczne jest leczenie chirurgiczne [28,29]. Zapalenie ucha środkowego może mieć charakter ograniczony do błony bębenkowej, jednak zwykle jest to wysiękowe zapalenie ucha (OMS). W 1959 roku Moss opisał zespół objawów popromiennego zapalenia ucha, na które składa się: blokada i dysfunkcja trąbki słuchowej (na skutek obrzęku błony śluzowej), wysięk w jamie bębenkowej i upośledzenie słuchu typu przewodzeniowego. Zapalenie ucha wymaga leczenia, niekiedy wykonania drenażu ucha środkowego, tak więc zaburzenia słuchu są przemijające. W późniejszym okresie po leczeniu może dojść do martwicy kosteczek słuchowych i wytworzenia się zrostów w jamie bębenkowej lub znacznego zwężenia, a nawet zarośnięcia światła trąbki słuchowej [29]. Uszkodzenie ucha wewnętrznego dotyczy przede wszystkim ślimaka i zwoju spiralnego; objawia się około 3 lata po leczeniu. Przypuszcza się, że na skutek znacznego zwężenia światła naczyń krwionośnych w obrębie ślimaka dochodzi do jego niedokrwienia, zniszczenia komórek czuciowych ślimaka, zwoju spiralnego i włókien nerwu słuchowego. Pojawia się niedosłuch czuciowo-nerwowy (SNHL) i jest to uszkodzenie trwałe [28]. Martwica kości skroniowej może dotyczyć tylko fragmentu lub znacznej jej części, wraz z kośćmi podstawy czaszki, nerwami i naczyniami tam przebiegającymi. Objawy choroby pojawiają się w okresie od 6 miesięcy do 40 lat po radioterapii [29]. Należy wymienić również inne, poważne powikłania, które mogą wystąpić po radioterapii nowotworów nosogardła. Poza powikłaniami usznymi wczesnymi są to: zarośnięcie tylnej części przewodów nosowych lub nozdrzy tylnych, zwężenie światła tętnicy szyjnej, czy, niezmiernie rzadko występująca martwica płata skroniowego mózgu [30]. Martwica kości żuchwy (osteoradionecrosis) Kość żuchwy, która znajduje się często w polu objętym napromienianiem, ulega najczęściej martwicy popromiennej. Ocenia się, że powikłanie to występuje nawet u 56% chorych, niezależnie od rodzaju stosowanego leczenia, brachyterapią czy radioterapią, w różnym okresie po zakończeniu leczenia. Za czynniki ryzyka uważa się: uraz kości, na przykład podczas ekstrakcji zębów przeprowadzanych w trakcie leczenia lub bezpośrednio po zakończeniu radioterapii, stany zapalne dziąseł, brak higieny jamy ustnej, picie alkoholu i palenie papierosów [31]. Rozpoznanie martwicy kości, jak i leczenie nie są łatwe. W każdym przypadku zmiany te należy różnicować ze wznową nowotworu. Leczenie zachowawcze, prowadzone przez kilka tygodni, a nawet miesięcy u ponad połowy chorych, nie jest skuteczne. Leczenie operacyjne, stosowane przy rozległych zmianach z obecnością przetok i odsłonięciem kości, wiąże się niemal zawsze z rekonstrukcją tkanek. Efekty tego leczenia nie zawsze są zadowalające, a kolejne operacje nie przynoszą poprawy. Martwica chrząstek krtani (chondroradionecrosis) Martwica chrząstek krtani występuje u około 1% chorych leczonych radioterapią z powodu raka krtani, zwykle w ciągu pierwszego roku po leczeniu. Diagnostyka martwicy chrząstek nie jest łatwa i, tak jak w przypadkach martwicy kości żuchwy, zawsze wymaga różnicowania ze wznową raka. Objawami niepokojącymi, które wskazują na zapalenie chrząstek krtani są utrzymujący się obrzęk tkanek krtani, zaczerwienienie skóry, silny ból i fetor z jamy ustnej [31]. W przebiegu choroby mogą pojawić się przetoki oraz cechy zakażenia tkanek zarówno bakteriami tlenowymi, jak i beztlenowymi. Chorzy wymagają leczenia szpitalnego, często wykonania tracheotomii, a po leczeniu zachowawczym – usunięcia krtani i w wielu przypadkach odtworzenia zniszczonych tkanek – szyjnej części przełyku oraz tkanek przedniej ściany szyi. Podsumowanie W leczeniu nowotworów złośliwych głowy i szyi, w zależności od stadium zaawansowania choroby, radioterapia stosowana jest jako leczenie zasadnicze lub w skojarzeniu z leczeniem chirurgicznym lub z chemioterapią. Leczenie to obarczone jest dużym ryzykiem powikłań zarówno wczesnych, jak i ujawniających się w okresie późniejszym po leczeniu. Umiejętność rozpoznania powikłań i postępowania z nimi może mieć istotne znaczenie dla przebiegu leczenia i jego skuteczności. Znacząca liczba chorych leczonych z powodu nowotworów złośliwych głowy i szyi sprawia, że w codziennej praktyce niezbędna staje się wiedza nie tylko o możliwościach leczenia nowotworów, lecz również powikłania terapii. Otorynolaryngologia 2010, 9(1): 1-6 Piśmiennictwo 1. Bujko K. Radioterapia. (w) Podstawy diagnostyki i terapii nowotworów. Frączek M (red.). Alfa-Medica Press 2008; 84-9. 2. Meder J. Radioterapia nowotworów złośliwych. (w) Onkologia kliniczna. Krzakowski M (red.). Borgis, 2001; 283-311. 3. Składowski K. Niekonwencjonalne sposoby frakcjonowania dawki promieniowania w radioterapii nowotworów głowy i szyi. Postępy w chirurgii głowy i szyi 2003; 2: 15-30. 4. Milecki P. Wybrane aspekty objawów ubocznych radioterapii nowotworów głowy i szyi. Postępy w chirurgii głowy i szyi 2004; 1: 15-32. 5. Składowski K, Wygoda A. Czynniki ryzyka powikłań popromiennych w radioterapii nowotworów regionu głowy i szyi. Nowotwory 1999; 49 (Supl. 1): 7-13. 6. Tomczak H. Zakażenia grzybicze w laryngologii – problemy związane z diagnostyką i leczeniem. Postępy w chirurgii głowy i szyi 2008; 2: 51-7. 7. Tami TA, Gomez P, Parker GS, Gupta MB, Frassica DA. Thyroid dysfunction after radiation therapy in head and neck cancer patients. Am J Otolaryngol 1992; 13(6): 357‑62. 8. Tarnawska C, Stańczyk D, Wink R. Niedoczynność kliniczna tarczycy po leczeniu skojarzonym raka krtani. Otolaryngol Pol 2002; 56(6): 689-93. 9. Tell R, Sjodin H, Lundell G, Lewin F, Lewsnsohn R. Hypothyroidism after external radiotherapy for head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 39(2): 303-8. 10. Błaszczyk P, Windorbska W, Ziółkowska E, BańkowskaWoźniak M. Popromienna niedoczynność tarczycy. Współcz Onkol 2005; 9: 34-7. 11. Monnier A. Late effects of ionizing radiations on the thyroid gland. Cancer Radiother 1997; 1(6): 717-31. 12. Turner SL, Tiver KW, Boyages SC. Thyroid dysfunction following radiotherapy for head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 31(2): 279-83. 13. Gal RL, Gal TJ, Klotch DW, Cantor AB. Risk factors associated with hypothyroidism after laryngectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: 211‑7. 14. Throp MA, Levitt NS, Mortimore S, Isaacs S. Parathyroid and thyroid function five years after treatment of laryngeal and hypopharyngeal carcinoma. Clin Otolaryngol 1999; 24(2): 104-8. 15. Biel MA, Maisel RA. Indications for performing hemithyroidectomy for tumors requiring total laryngectomy. Am J Surg 1985; 150: 435‑9. 16. Léon X, Gras JR, Pérez A, Rodríguez J, de Andrés L, Orús C, Quer M. Hypothyroidism in patients treated with total laryngectomy. A multivariate study. Eur Arch Otorhinolaryngol 2002; 259: 193‑6. 17. Aimoni C, Scanelli G, D’agostino L, Pastore A. Thyroid function studies in patients with cancer of the larynx: preliminary evaluation. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 733–8. 18. Bahadur S, Iyer S, Kacker SK. The thyroid gland in the management of carcinoma of the larynx and laryngopharynx. J Laryngol Otol 1985; 99: 1251‑3. 19. Garcia-Serra A, Amdur RJ, Morris CG, Mazzaferri E, Mendenhall WM. Thyroid function should be monitored following radiotherapy to the low neck. Am J Clin Oncol 2005; 28: 255‑8. 20. Grande C. Hypothyroidism following radiotherapy for head and neck cancer: multivariate analysis of risk factors. Radiother Oncol 1992; 25: 31‑6. 21. Posner MR, Ervin TJ, Miller D, Fabian RL, Norris CM Jr, Weichselbaum RR, Rose C. Incidence of hypothyroidism following multimodality treatment for advanced squamous cell cancer of the head and neck. Laryngoscope 1984; 94: 451‑4. 22. Vrabec DP, Heffron TJ. Hypothyroidism following treatment for head and neck cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol 1981; 90: 449‑53. 23. Filarska D, Czyżewska K. Uszkodzenie narządu wzroku po radioterapii – przegląd literatury. Współcz Onkol 2000; 4(3): 109-10. 24. Orłowski W. Okulistyka współczesna. Tom I. Warszawa 1977; 179. 25. Parsons JT, Bova EJ, Fitzgerald CR, Mendenhall WW, Million RR. Sever dry-eye syndrom following external beam irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 30(4): 775-80. 26. Chao CKS, Lin HS, Devieni VR, Smith M. Radiation therapy for primary orbital lymphoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 31(4): 929-34. 27. Parsons JT, Bova FJ, Fitzgerald CR, Mendenhall WM, Million RR. Radiation optic neuropathy after megavoltage external-beam irradiation – analysis of time-dose factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 30(4): 755-63. 28. Linskey ME, Johnstone PAS. Radiation tolerance of normal temporal bone structures: implications for gamma knife stereotactic radiosurgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57(1): 196-200. 29. Pathak I, Bryce G. Temporal bone necrosis: diagnosis, classification, and management. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: 252-7. 30. Gilberto Ka Kit Leung, Siu Ki Chan, Kwan Ngai Hung. Trilogy of neurosurgical complications after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma. Surg Neurol 2007; 466‑70. 31. Hunter SE, Scher RL. Clinical implications of radionecrosis to the head and neck surgeon. Cur Opinion in Otololaryngol Head Neck Surg 2003; 11: 103-6.
