W N I O S E K
advertisement
..............................dnia................. ...................................................... pieczęć firmowa zakładu pracy POWIATOWY URZĄD PRACY W MYŚLIBORZU WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU Realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego: Priorytet VII. Promocja integracji społecznej, Działanie 7.4 Niepełnosprawni na rynku pracy Projekt: „Zielone światło – program aktywizacji osób niepełnosprawnych z powiatu myśliborskiego” I WNIOSKODAWCA 1.Pełna nazwa firmy.................................................................................................................................... 2.Adres......................................................................................................................................................... 3.Nr telefonu, Fax, e-mail............................................................................................................................ 4.Forma prawna........................................................................................................................................... /przedsiębiorstwo państwowe, spółdzielnia, spółka, itp./ 5.Data rozpoczęcia działalności................................................................................................................... 6. Rodzaj działalności………………………………………………………………………………. 7.REGON......................................... PKD............................................... 8. NIP firmy.................................................................................................................................................. 9.Imię i Nazwisko pracodawcy/ stanowisko /( lub osoby upoważnionej do podpisywania umów cywilno – prawnych )*: ............................................................................................................................. ......................................... Do wniosku należy dołączyć : Umowę spółki cywilnej (o ile firma jest spółką cywilną), Odpis z Krajowego Rejestru Sądowego UWAGA : 1. We wniosku należy wypełniać wszystkie pozycje, 2. Wnioski wypełnione nieczytelnie lub niekompletne ( brak w/w załączników), podpisane przez nieupoważnione osoby nie będą rozpatrywane. WYJAŚNIENIA: Grupy docelowe to Osoby Niepełnosprawne z powiatu myśliborskiego, niezatrudnione w wieku 18-64 lata, w tym: Osoby bezrobotne Osoby nieaktywne zawodowo Zamieszkałe na wsi Korzystające z pomocy społecznej Pozostające bez pracy powyżej 6 miesięcy Z wykształceniem zawodowym i poniżej Choroby narządów ruchu Choroby układu krążenia i oddechowego Z umiarkowanym i znacznym stopniem niepełnosprawności 10. Informacja o stanie zatrudnienia : w okresie ostatnich sześciu miesięcy zakład pracy zwolnił ......................pracowników co stanowi ..................... % stanu załogi a. zatrudnienie w zakładzie pracy w okresie ostatnich sześciu miesięcy Miesiąc Liczba pracowników(w przeliczeniu na pełny etat) II DOTYCHCZASOWA WSPÓŁPRACA Z POWIATOWYM URZĘDEM PRACY Czy firma korzystała ze środków Funduszu Pracy i Europejskiego Funduszu Społecznego w okresie ostatnich trzech lat TAK NIE * FORMA liczba zorganizowanych miejsc pracy w jakim okresie / rok/ liczba zatrudnionych osób po wygaśnięciu umowy zawartej z Powiatowym Urzędem Pracy w Myśliborzu Prace interwencyjne Dotacje na rozpoczęcie działalności gospodarczej Szkolenia Staże Przygotowanie zawodowe Wyrażam zgodę na wykorzystanie powyższych danych w zakresie świadczenia usług rynku pracy (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) Oświadczam, że: -posiadam /nie posiadam/* zadłużeń w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych, -posiadam /nie posiadam/* zadłużeń z tytułu opłat składek na ubezpieczenie społeczne, -nie toczy się w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację. Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art.233 KK) oświadczamy, że powyższe dane są zgodne z prawdą. Zobowiązuję się, bezpośrednio po zakończeniu umowy o odbywanie stażu przez osobę/y niepełnosprawną/e, do zatrudnienia ............ osobę/y niepełnosprawną/e skierowaną/e przez Powiatowy Urząd Pracy w Myśliborzu TAK NIE* ................................................... (główny księgowy) .................................................... (podpis i pieczęć pracodawcy lub osoby upoważnionej do podpisu) Nie wywiązanie się przez pracodawcę z deklaracji zatrudnienia osoby/ób niepełnosprawnej/ych po odbytym stażu, skutkować może zawieszeniem współpracy PUP z pracodawcą w zakresie zawierania kolejnych umów o organizację staży przez okres minimum 12 miesięcy. *niepotrzebne skreślić III. DANE DOTYCZĄCE STANOWISK BĄDŹ NIEPEŁNOSPRAWNE BĘDĄ ODBYWAĆ STAŻ ZAWODU, W JAKICH OSOBY 1. Poziom wykształcenia (rodzaj ukończonej szkoły), minimalne kwalifikacje kierowanych osób niepełnosprawnych, wymagania dotyczące predyspozycji psychofizycznych. .......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... 2. Rodzaj stanowiska pracy………………………………… 3. Nazwa zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności………………………………………. 4. Miejsce wykonywanych prac……………………………………………………………………………. 5. Godziny oraz tryb pracy: od ………… do ………… w systemie……………………………………… 6. Nazwa komórki organizacyjnej…………………………………………………………………………. 7. Dni tygodnia w których osoba niepełnosprawna będzie odbywała staż:……………………………………………………………………………………………………… Wnioskuję o zorganizowanie ................ stanowisk/a/ pracy do odbywania stażu przez osobę/y niepełnosprawną/e w okresie OD…………………..DO………………….. Imię i Nazwisko proponowanego kandydata.............................................................................................. Adres zamieszkania kandydata………………………………………………………………………………………………………… Numer telefonu do kontaktu……………………………………………………………………………… 7.Osoby niepełnosprawne staż odbywać będą w wymiarze czasu nie przekraczającym 35 godzin tygodniowo i 7 godzin dzienne. 8. Osoby niepełnosprawne odbywające staż w zakładach pracy otrzymywać będą stypendium wypłacone przez PUP. WNIOSKODAWCA ZOBOWIĄZUJE SIĘ DO: a. b. c. d. e. f. g. h. i. zaznajomienia osoby niepełnosprawnej z jej obowiązkami i uprawnieniami, zapewnienia osobie niepełnosprawnej profilaktycznej ochrony zdrowia w zakresie przewidzianym dla pracowników, przeszkolenia osoby niepełnosprawnej na zasadach przewidzianych dla pracowników w zakresie bhp i ppoż. oraz zapoznanie go z obowiązującym regulaminem pracy, przydzielenia osobie niepełnosprawnej na zasadach przewidzianych dla pracowników odzieży i obuwia roboczego, środków ochrony indywidualnej oraz niezbędnych środków higieny osobistej, zapewnienia osobie niepełnosprawnej na zasadach przewidzianych dla pracowników bezpłatnych posiłków profilaktycznych, regeneracyjnych lub wzmacniających, bezzwłocznego, nie później jednak niż w ciągu 7 dni, informowania PUP o przypadkach przerwania przez osobę niepełnosprawną odbywania stażu, o każdym dniu nieusprawiedliwionej nieobecności osoby niepełnosprawnej w odbywaniu stażu lub przygotowania zawodowego oraz o innych zdarzeniach istotnych dla odbywania stażu, udzielenia dni wolnych w wymiarze 2 dni za każde 30 dni kalendarzowe odbywania stażu w miejscu pracy, a za ostatni miesiąc odbywania stażu pracodawca jest obowiązany udzielić dni wolnych przed upływem terminu zakończenia stażu. wyznaczenia pracownika, któremu PUP powierzy nadzór nad odbywaniem stażu, wydania osobie niepełnosprawnej opinii zawierającej informacje o zadaniach realizowanych przez osobę niepełnosprawną i umiejętnościach praktycznych pozyskanych w trakcie stażu. W załączeniu program praktycznego wykonywania przez osoby niepełnosprawne na stanowisku pracy czynności lub zadań, które umożliwiają mu samodzielne wykonywanie pracy po zakończeniu stażu. ....................................................... (podpis i pieczęć pracodawcy lub osoby upoważnionej do podpisu) ZAŁĄCZNIK NR 1 PROGRAM STAŻU Sporządzony w dniu ....................... przez: 1. Powiatowy Urząd Pracy w Myśliborzu reprezentowany przez Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy Panią Beatę Stachurską – Wołk. 2. Pracodawcę ............................................................................................................................................. reprezentowanym przez .......................................................................................................................... Proponuje niżej podany program praktycznego wykonywania przez osoby bezrobotne czynności lub zadań HARMONOGRAM NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, KOMPUTEROWO LUB MASZYNOWO Okres stażu 1 miesiąc 2 miesiąc 3 miesiąc 4 miesiąc 5 miesiąc 6 miesiąc Rodzaj wykonywanych zadań Rodzaj uzyskanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. Opiekun osób objętych Programem stażu: imię i nazwisko: ..................................................................................................................................................................... stanowisko: .......................................................................................................................................................................... wykształcenie: ....................................................................................................................................................................... ilość stażystów ( na dzień złożenia wniosku) będących pod opieką w/w osoby: ……………………………………………………………………………………………………………… Strony zgodnie oświadczają, iż realizacja niniejszego Programu stażu, umożliwi osobom bezrobotnym samodzielne wykonywanie pracy na danym stanowisku lub w zawodzie po zakończeniu stażu. Potwierdzeniem nabytych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych będzie zaświadczenie o odbyciu stażu, wydane przez Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Myśliborzu, po zapoznaniu się z treścią sprawozdania z przebiegu stażu oraz opinii pracodawcy o osobie odbywającej staż. ...................................................................... (czytelny podpis wyznaczonego opiekuna ) ................................................................ ( podpis i pieczęć pracodawcy lub osoby upoważnionej do podpisu) UWAGI Powiatowego Urzędu Pracy ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………... Sposób załatwienia wniosku Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy : - przyznaje - nie przyznaje staż dla ……….. stanowisk na okres………………………………. Myślibórz, dnia ……………………. ………………………………… ( Podpis i pieczęć Dyrektora)
