wniosek - Powiatowy Urząd Pracy w Opolu
advertisement
.............................................................. (miejscowość, data) ....................................................................... (pieczęć wnioskodawcy /organizatora stażu) WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu I. DANE ORGANIZATORA STAŻU ( wnioskodawcy *) 1. ............................................................................................................................................................................. (pełna nazwa zakładu pracy lub imię i nazwisko wnioskodawcy) 2. Dokładny adres siedziby/zamieszkania ............................................................................................................. ............................................................................................................................................................................ 3. Siedziba Firmy / Miejsce prowadzenia działalności ……………………………………..................................................................................................................... 4. Telefon ......................................................... fax. ..................................... e-mail .............................................. 5. Osoba reprezentująca wnioskodawcę (organizatora stażu).........................................tel. .................................. 6. Data rozpoczęcia działalności ............................................................................................................................ 7. Rodzaj prowadzonej działalności:…………………………………………………………………………….. 8. REGON......................... PKD……………………….. NIP…………………………… * wnioskodawcą (organizatorem stażu) może być: - pracodawca, - przedsiębiorca nie zatrudniający pracownika na zasadach przewidzianych dla pracodawców, - organizacja pozarządowa, - rolnicza spółdzielnia produkcyjna, - pełnoletnia osoba fizyczna, zamieszkująca i prowadząca na terenie Polski, osobiście i na własny rachunek, działalność w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej, w pozostającym, w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni przekraczającej 2 ha przeliczeniowe lub prowadząca dział specjalny produkcji rolnej w rozumieniu ustawy z dnia 20.12.1990r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz.U. z 2008r. Nr 50, poz. 291 z późn. zm.) 9. Wnioskodawca (organizator stażu) zatrudnia (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy)* aktualnie ................................ pracowników str. 1 10. Liczba zatrudnionych pracowników (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy)* Stan zatrudnienia na dzień 31.12.2013 r. …………. Stan zatrudnienia na dzień 30.06.2014 r. ………….. * do liczby pracowników nie należy wliczać: właściciela firmy, młodocianych, zatrudnionych w ramach umów cywilnoprawnych (np. w ramach umów zlecenie, o dzieło), na urlopach macierzyńskich lub wychowawczych, przebywających na urlopach bezpłatnych W przypadku spadku zatrudnienia w ww. okresie, proszę określić przyczynę tego spadku ................................................................................................................................................................................. Efektywność zatrudnienia osób bezrobotnych w okresie 2 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku : 11. po odbyciu stażu u wnioskodawcy W 2012 r. u organizatora odbywało staż ……………… (liczba osób), ze skierowanych przez tut. urząd na staż zatrudniono…………….osób. ( liczba osób) Imiona i nazwiska osób zatrudnionych po stażu: ………………………………….................................................. ……………………………………………………………………………………………………………………… W 2013 r. u organizatora odbywało staż ……………… (liczba osób), ze skierowanych przez tut. urząd na staż zatrudniono…………….osób. ( liczba osób) Imiona i nazwiska osób zatrudnionych po stażu: ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… W 2014 r. u organizatora odbywało staż ……………… (liczba osób), ze skierowanych przez tut. urząd na staż zatrudniono…………….osób. ( liczba osób) Imiona i nazwiska osób zatrudnionych po stażu: ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… 12. Liczba bezrobotnych aktualnie odbywających staż u Wnioskodawcy ( w tym także z innych urzędów pracy) Imię i nazwisko Okres stażu Opiekun stażysty Nazwa urzędu pracy str. 2 II. DANE DOTYCZĄCE WOLNYCH MIEJSC STAŻOWYCH UWAGA: staż oznacza nabywanie przez bezrobotnego umiejętności praktycznych do wykonywania pracy przez wykonywanie zadań w miejscu pracy bez nawiązywania stosunku pracy. Nazwa stanowiska Liczba osób Kod zawodu /6 cyfr/ Nazwa zawodu lub specjalności Poziom wykształcenia - kierunek Wymagania Predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne Minimalne kwalifikacje Zawód wskazany we wniosku musi być zgodny z klasyfikatorem zawodów wg Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010 roku w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania – Dz. U. z 2010 r. nr 82, poz. 537. Ww. wykaz jest też dostępny na stronie internetowej www.psz.praca.gov.pl (wskazany zawód powinien zawierać kod zawodu składający się z sześciu cyfr). 1. Imię i nazwisko ewentualnego kandydata ……………………………PESEL …………………………. 2. Czy w przypadku nie spełniania przez wskazanego kandydata kryteriów do skierowania na staż wnioskodawca jest zainteresowany organizacją stażu dla innej osoby bezrobotnej skierowanej przez tut. urząd? - tak - nie UWAGA: ostateczna decyzja w sprawie kandydata skierowanego na staż pozostaje w gestii Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Opolu. 3. Proponowany okres odbywania stażu: 3 miesiące powyżej 3 miesięcy str. 3 4. Uzasadnienie potrzeby/chęci organizacji stażu dla osoby bezrobotnej przez organizatora stażu …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 5. Oświadczenie organizatora stażu dotyczące ewentualnego zatrudnienia osób odbywających staż: Zobowiązuję się / Nie zobowiązuję się do zatrudnienia (liczba osób ) …………………..bezrobotnego/ych po zakończeniu stażu: na umowę o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy na okres ............................. na umowę o pracę w niepełnym wymiarze czasu pracy …………...…………… /podać wymiar/ na okres …………………………….… na podstawie umowy cywilno-prawnej na okres ………… za wynagrodzeniem nie niższym niż minimalne wynagrodzenie za pracę. Zatrudnienie powinno nastąpić nie później niż do 3 m-cy po zakończeniu stażu, a nie wywiązanie się z gwarancji zatrudnienia lub powierzenia wykonywania innej pracy zarobkowej może wiązać się z brakiem możliwości otrzymania kolejnych staży w ramach środków FP/EFS/PFRON w okresie roku od dnia niewywiązania się z powyższej gwarancji . Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu z PUP…………………………………………………………. Zajmowane stanowisko..................................................................... Telefon, e-mail.…………………………….. Nazwiska i imiona oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do podpisania umowy, Osoba reprezentująca organizatora stażu: ......................................................... nazwisko i imię ............................................. stanowisko ......................................................... ............................................. lub nazwisko i imię stanowisko str. 4 Oświadczam, iż: w okresie ostatnich 6 m-cy u wnioskodawcy nie dokonano zwolnień pracowników z przyczyn dotyczących zakładu pracy; nie toczy się w stosunku do wnioskodawcy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację; wnioskodawca nie zalega z płatnościami do ZUS i Urzędu Skarbowego; w okresie do 365 dni przed złożeniem wniosku wnioskodawca nie został skazany prawomocnym wyrokiem sądu za naruszenie praw pracowniczych lub nie jest objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. Ponadto oświadczam, iż wnioskując o zorganizowanie miejsca stażowego: zapoznałem/am się z informacjami dotyczącymi wypełnienia wniosku, procedurą jego oceny oraz regulaminem organizacji staży dla osób bezrobotnych dostępnym na stronie www.pup.opole.pl /zakładka dokumenty do pobrania dla pracodawców/; przyjąłem/am do wiadomości, iż w przypadku konieczności przeprowadzenia badań lekarskich wszelkie formalności oraz koszty z tym związane ponosi wnioskodawca; przyjmuję do wiadomości, iż wniosek może zostać przyjęty do rozpatrzenia, gdy jest czytelny, kompletny i prawidłowo wypełniony. na stanowisku pracy, na którym organizowany będzie staż nie występują / występują warunki uciążliwe, czynniki szkodliwe. Na ww. stanowisku wymagane są badania………………………. (jakie?) Zobowiązuję się do wykonania i pokrycia kosztów ww. badań. Niniejsze oświadczenie składam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 233 § 1 k.k., który stanowi: „kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na odstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”. Dane przedstawione przeze mnie we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym w dniu złożenia wniosku. *niepotrzebne skreślić ……….......................................................... ( osoba upoważniona do podpisania umowy/ osoba reprezentująca organizatora stażu. ) str. 5 Załącznik : 1. „Program stażu” będący integralną częścią niniejszego wniosku - dla każdej wnioskowanej osoby w trzech egzemplarzach (załącznik nr 1). Załącznik nr 1 (Należy złożyć w 3 egzemplarzach) PROGRAM STAŻU 1. Nazwa zawodu / specjalności …………………………………………………………. Nazwa zawodu i stanowiska winna być zgodna z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 27 kwietnia 2010r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania – Dz.U. z 2010r.Nr 82, poz. 567, ww. wykaz jest również dostępny na stronie internetowej: www.psz.praca.gov.pl 2. Stanowisko …………………………………………………………………………….. 3. Nazwa komórki organizacyjnej ……………………………………………………….. 1. Opis zadań, jakie będą wykonywane podczas stażu przez bezrobotnego: Staż oznacza nabywanie przez bezrobotnego umiejętności praktycznych do wykonywania pracy przez wykonywanie zadań w miejscu pracy. ……………………………………………………………………………………………………………………..... ……………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… str. 6 Rodzaj uzyskanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Organizator stażu / wnioskodawca w opinii wydawanej stażyście po zakończeniu stażu, potwierdzi nabyte przez bezrobotnego kwalifikacje lub umiejętności zawodowych. Miejsce odbywania stażu /dokładny adres, telefon /................................................................................................ …………………………………………………………………………………………………………………….. Godziny pracy od .....................do ........................ / sobota od ...................... do ........................./ W przypadku pracy zmianowej lub w porze nocnej proszę uzasadnić jej konieczność ............................. ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………….. 1. Czas pracy bezrobotnego odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo; 2. Bezrobotny nie może odbywać stażu w niedziele i święta, w porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. 3. Starosta może wyrazić zgodę na realizację stażu w niedzielę i święta, w porze nocnej lub w systemie pracy zmianowej, o ile charakter pracy w danym zawodzie wymaga takiego rozkładu czasu pracy. Dane opiekuna osoby objętej programem stażu: a) Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………….. b) Zajmowane stanowisko: ……………………………………………………………….. Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż z uwzględnieniem wszystkich obecnie trwających umów o staż. ……………………………………………… ( podpis organizatora miejsca stażowego ) str. 7
