Zalecenia 2011 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym (2,3

Zalecenia 2011 postępowania w
bólu ostrym i pooperacyjnym
Hanna Misiołek, Ewa Mayzner-Zawadzka, Jan Dobrogowski, Jerzy Wordliczek
BÓL 2011;12;2
Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym
 Ból pooperacyjny:
 Śródoperacyjne uszkodzenie tkanek/narządów.
 Natężenie i zasięg proporcjonalne do rozległości zabiegu
operacyjnego.
 Pojawia się po ustąpieniu analgezji śródoperacyjnej.
 Złożony z bólu somatycznego (uszkodzenie tkanek
powierzchownych i głębokich) oraz bólu trzewnego (rozciąganie
narządów, tkanek, skurcz mięśni gładkich)
 Największe natężenie 1-2 doba.
Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym
 Adekwatna analgezja:
 Fundamentalne prawo każdego pacjenta.
 Znaczące zmniejszenie zachorowalności okołooperacyjnej.
 Zmniejszenie liczby powikłań pooperacyjnych.
 Zmniejszenie czasu hospitalizacji i kosztów leczenia.
Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym
 Jakość postępowania przeciwbólowego zależy od:
 Uczestnictwa w szkoleniach z zakresu bólu ostrego.
 Prowadzenia monitorowania natężenia bólu u wszystkich
pacjentów co najmniej 4xdobę.
 Prowadzenia stosownej dokumentacji.
 Odpowiednie informowanie pacjentów.
 Monitorowanie działań niepożądanych leków.
Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym
 Ocena i mierzenie bólu:
 Pomiar natężenia w spoczynku i podczas poruszania się.
 Pomiar dokonywany co 4-8godzin.
 Zalecana skala dla dorosłych i dzieci starszych:
 Skala NRS (11-puntktowa skala numeryczna).
 Inne zalecane skale:
 Skala VAS (wzrokowo-analogowa)
 Skala PHHPS (skala bólu Szpitala Księcia Henryka)
 Skala VRS (słowna)
 Skala wyrazu twarzy dla osób niewspółpracujących
Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym
 Zalecane skale u dzieci, niemowląt i noworodków:
 Skala wyrazu twarzy.
 Skala CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario).
 Skala FLACC (Face Legs Activity Cry and Consolability).
 Skala COMFORT.
 Skala CRIES (Children’s Revised Impact of Event).
 Skala PIPP (Premature Infant Pain Profile).
 Skala NIPS (Neonatal Infant Pain Score).
 Skala NFCS (Neonatal Facial Coding Scale).
Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym
 Dostępna farmakoterapia:
 Paracetamol.
 Metamizol.
 Niesteroidowe leki przeciwzapalne.
 Słabe i mocne opioidy.
 Środki znieczulenia miejscowego.
 Plus koanalgetyki.
 Monoterapia lub terapia multimodalna.
Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym
 Opiody:
 Osiągnięcie minimalnego skutecznego stężenia analgetyku




(MSSA) w surowicy krwi i utrzymanie do zakończenia terapii.
Podaż opioidów początkowo drogą miareczkowania, następnie
wlew ciągły dożylny.
Analgezja sterowana przez pacjenta (PCA).
Podaż opioidów pod kontrolą odpowiedniego monitorowania
pacjenta.
Analgezja multimodalna w połączeniu z opioidami-zmniejszenie
do 40% zapotrzebowania na opioidy.
Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym
 Nieopioidowe leki przeciwbólowe:
 Środki przeciwgorączkowe o odczynie kwasowym lub
niekwasowym.
 Analgetyki o odczynie niekwasowym są obecne w całym
organizmie:

Paracetamol
 Metamizol
 Właściwości przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, ale nie
przeciwzapalne.
 Mogą być kojarzone z NLPZ i opioidami.
Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym
 Dawkowanie w bólu o małym lub umiarkowanym natężeniu
(co 6-12godzin):
 Paracetamol: 0,5 – 1g co 6 godzin, max. 4g/dobę iv, p.o. lub
 Metamizol: 1-2,5g, max 5g/dobę iv, p.o. z jednym z NLPZ:
 Ketoprofen 50mg iv co 6 godz.
 Deksketoprofen 50mg iv co 8 godz.
 Diklofenak 50mg p.o., p.r. co 8 godz.
 Ibuprofen 400mg p.o., p.r. co 8 godz.
 Naproksen 250-500mg p.o. co 8 godz.
 W przypadku braku odpowiedniej analgezji dodatkowo-
opioid dożylnie met. PCA.
Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym
 Znieczulenia regionalne w terapii bólu pooperacyjnego:
 Analgezja nasiękowa miejsca operowanego.
 Blokady obwodowe.
 Blokady centralne.
 Analgezja regionalna stanowi formę analgezji z
wyprzedzeniem ( zapobieganie sensytyzacji obwodowej i
zespołowi bólu przewlekłego).
Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym
 Analgezja zewnątrzoponowa:
 Znacznie większa skuteczność niż analgezja systemowa z
opioidami.
 Może ograniczyć niektóre powikłania ze strony układu
oddechowego i przewodu pokarmowego.
 Może zmniejszyć konieczność mechanicznej wentylacji u
pacjentów z mnogimi złamaniami żeber i zmniejsza
częstotliwość zapalenia płuc.
 Wysokie ZO Th w zabiegach CABG zmniejsza ból, ryzyko
arytmii, powikłań płucnych oraz skraca okres intubacji.
 Możliwa dodatkowa podaż klonidyny, neostygminy,
deksmedetomidyny, adrenaliny i midazolamu do przestrzeni.
Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym
 Ciągła blokada nerwów obwodowych:
 Techniki znieczuleń ciągłych okołonerwowych i dostawowych
 Technika ciągłej infiltracji rany pooperacyjnej.
 Podaż w dawkach bolusowych, wlewie ciągłym, PCRA.
 Zmniejszenie występowania skutków ubocznych LMZ i blokad
centralnych.
 Ciągłe blokady nerwów i splotów zapewniają lepszą analgezję
niż systemowa podaż opioidów.
 Ciągła podaż LMZ do rany powoduje zmniejszenie bólu w
spoczynku i podczas aktywności oraz zapotrzebowania na
opioidy.
Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym
 Chirurgia jednego dnia:
 Podaż leków iv: jedynie dla I dawki paracetamolu lub
metamizolu w połączeniu z NLPZ oraz ew. miareczkowania
morfiny.
 Podaż leków p.o.: w okresie przedoperacyjnym i jak
najwcześniej po zabiegu.
 Droga domięśniowa niewskazana.
Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym
 Chirurgia jednego dnia:
 Intensywność bólu:
 Ból łagodny: miejscowe ostrzyknięcie LMZ oraz leki nieopioidowe
(paracetamol, metamizol, NLPZ, inhibitory COX-2).
 Ból umiarkowany: j.w. plus słabe opioidy ( także o przedłużonym
działaniu)
 Ból umiarkowany do silnego: j.w. Plus blokada okołonerwowa, z lub
bez cewnika do ciągłej infuzji.
Postępowanie w bólu ostrym i pooperacyjnym
Rozległość i stopień urazu tkanek
I
II
III
IV
Zabiegi połączone z niewielkim
urazem tkanek
Zabiegi połączone z
miernym urazem
tkanek
Zabiegi połączone ze
znacznym urazem
tkanek
Zabiegi połączone z
rozległym urazem
tkanek
Małe zabiegi
chirurgiczne(powłoki),
niewielkie lub ograniczone
zabiegi ortopedyczne,
ginekologiczne; natężenie bólu
<4 pkt wg NRS lub VAS
Zabiegi chirurgiczne w
jamie brzusznej:
cholecystostomia,
nefrektomia,
adrenalektomia; zabiegi
ortopedyczne,
urologiczne,
ginekologiczne,
neurochirurgiczne;
natężenie bolu >4pkt
wg NRS lub VAS, czas
krótszy niż 3 dni.
Zabiegi chirurgiczne w
jamie brzusznej z
otwarciem jamy
otrzewnej, zabiegi
ortopedyczne
(miednica),
torakochirurgiczne i w
zakresie kręgosłupa;
natężenie bolu >4pkt
wg. NRS lub VAS, czas
trwania >3 dni.
Zabiegi jednoczasowo
w obrębie więcej niż
jednej jamy ciała,
zabiegi rekonstrukcyjne
po urazach; natężenie
bólu >6pkt wg. NRS lub
VAS, czas >7dni.
Przed zabiegiem – grupa I
Metamizol
1-2,5 g dożylnie
Paracetamol
Ketoprofen
1 g dożylnie lub 1-2 g
doodbytniczo
50-100 mg – ketoprofen
lub
25-50 mg – deksketoprofen
wlew dożylny
Doba zero po zabiegu – grupa I
Metamizol
Paracetamol
1-2,5 g co 6-12 godzin
dożylnie lub doustnie
maksymalna dawka 5 g/dobę
1 g dożylnie lub doustnie co 6 godzin
w połączeniu z lekiem z grupy NLPZ we wlewie dożylnym lub doustnie
I doba po zabiegu – grupa I
Metamizol
Paracetamol
500 mg doustnie
0,5-1 g doustnie
maksymalna dawka 4 g/dobę
Lek
Dawka – doustnie
Ketoprofen
50 mg co 6-8 godz.
Deksketoprofen
25 mg co 6-8 godz.
Diklofenak
50 mg co 8 godz.
Ibuprofen
400 mg co 8 godz.
Naproksen
250-500 mg co 8 godz.
Analgezja miejscowa– grupa I
Przed zabiegiem
Ostrzyknięcie
spodziewanej linii cięcia
Po zabiegu
Inne
Ponowne ostrzyknięcie
linii cięcia
Wlew ciągły LZM
poprzez
zaimplantowany cewnik
lub
podanie LZM lub
opioidu dostawowo
Przed zabiegiem – grupa II
Metamizol
1-2,5 g dożylnie
Paracetamol
Ketoprofen
1 g dożylnie lub 1-2 g
doodbytniczo
50-100 mg – ketoprofen
lub
25-50 mg – deksketoprofen
wlew dożylny
Doba zero po zabiegu – grupa II
Metamizol
Paracetamol
1-2,5 g co 6-12 godzin
dożylnie
maksymalna dawka 5 g/dobę
1 g dożylnie co 6 godzin w połączeniu
(lub nie) z ketoprofenem (50-100 mg) we
wlewie dożylnym co 12 godz. Lub
deksketoprofenem w dawce 25 mg co 8
godz. – wlew dożylny
Lek
Dawka – doustnie
Tramadol
10-20 mg
Morfina
1-2 mg
Oksykodon
0,03 mg/kg m. C.
Technika podaży NCA lub PCA, czas refrakcji 10 minut
II - III doba po zabiegu – grupa II
Lek
Dawka – doustnie
dawki frakcjonowane
Metamizol
500 mg
Paracetamol
500 mg
w połączeniu lub nie z:
Diklofenakiem
50 mg
Ketoprofenem
50 mg
Deksketoprofenem
25 mg
Naproksenem
250-500 mg
Analgezja miejscowa– grupa II
Przed zabiegiem
Ostrzyknięcie
spodziewanej linii cięcia
Po zabiegu
Inne
Ponowne ostrzyknięcie
linii cięcia
Wlew ciągły LZM
poprzez
zaimplantowany cewnik
lub
podanie LZM lub
opioidu dostawowo.
Blokady nerwowe
obwodowe lub
ośrodkowe.
Przed zabiegiem – grupa III
Metamizol
1-2,5 g dożylnie
Paracetamol
Ketoprofen
1 g dożylnie lub 1-2 g
doodbytniczo
50-100 mg – ketoprofen
lub
25-50 mg – deksketoprofen
wlew dożylny
Doba zero po zabiegu – grupa III
Sposób postępowania
Ciągły, dożylny wlew opioidu,
dawka ustalana metodą
miareczkowania
PCA z użyciem opioidów
Bóle przebijające (podaż dożylna): 1-2 mg morfiny lub 1-2 mg oksykodonu
można powtarzać dawkę co 15 minut
Lek
Dawka – dożylnie
Metamizol
1-2,5 g co 6-12 godzin
Paracetamol
0,5-1 g co 6 godzin
W skojarzeniu lub nie z:
Ketoprofenem
50-100 mg co 12 godzin
Deksketoprofenem
25 mg co 8 godzin
Kolejne doby po zabiegu – grupa III
Konieczność modyfikacji postępowania
przeciwbólowego w oparciu o badanie
natężenia bólu z użyciem skali NRS
Analgezja miejscowa– grupa III
Metodą z wyboru jest ciągła analgezja
zewnątrzoponowa z zastosowaniem leków
znieczulających miejscowo w połączeniu
z opioidami. Zależnie od dostępności można
zastosować podaż metodą wlewu ciągłego lub
dawki frakcjonowane powtarzane co 4-6 godzin.
Analgezja u dzieci – grupa I
 Postępowanie przedoperacyjne:
 Paracetamol (p.o./p.r.) dzieci, niemowlęta, noworodki, (p.r./iv) wcześniaki.
 Ibuprofen (p.o./p.r) nie zalecany u dzieci poniżej 3 m.ż.
 Postepowanie pooperacyjne:
 Paracetamol – dawka podtrzymująca; (p.o./p.r.) dzieci, niemowlęta, noworodki,
(p.r./iv) wcześniaki. W odstępach 6,8,12 godz.
 Ibuprofen (p.o./p.r) co 6-8 godz nie zalecany u dzieci poniżej 3 m.ż.

Analgezja miejscowa:

Ostrzyknięcie linii cięcia, ponowne ostrzyknięcie linii cięci lub podanie dostawowe LMZ i/lub
opioidu.
Analgezja u dzieci – grupa II
 Postępowanie przedoperacyjne:
 Paracetamol (p.o./p.r.) dzieci, niemowlęta, noworodki, (p.r./iv) wcześniaki.
 Ibuprofen (p.o./p.r) nie zalecany u dzieci poniżej 3 m.ż.
 Postepowanie pooperacyjne:
 Paracetamol – iv co 6-8godz, w 2-3 dobie (p.o./p.r./iv) dzieci, niemowlęta,
noworodki, (p.r./iv) wcześniaki. W odstępach 6,8,12 godz.
 Ibuprofen (p.o./p.r) co 6-8 godz nie zalecany u dzieci poniżej 3 m.ż.+ Paracetamol
 Opioidy: dodatkowo w razie bólu, NCA, PCA: Morfina, Tramadol

Analgezja miejscowa:

Ostrzyknięcie linii cięcia przed zabiegiem, ostrzyknięcie brzegów rany, ciągły wlew przez
cewnik w ranie, blokada nerwów obwodowych, splotów, przykregowa, znieczulenie
śródopłucnowe.
Analgezja u dzieci – grupa III
 Postępowanie przedoperacyjne:
 Paracetamol (p.o./p.r.) dzieci, niemowlęta, noworodki, (p.r./iv) wcześniaki.
 Ibuprofen (p.o./p.r) nie zalecany u dzieci poniżej 3 m.ż.
 Postepowanie pooperacyjne:
 Ciągły wlew opioidu – dawka ustalona drogą miareczkowania, PCA
 Paracetamol – iv co 6-8godz w skojarzeniu z ketoprofenem iv co 12godz.
 Bóle przebijajace – morfina iv. można powtórzyć po 10-15 min.
 Analgezja miejscowa:

Znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe (LZM + opioidy) lub ciągłe znieczulenie
podpajęczynówkowe, blokada splotów, przykręgowa, znieczulenie śródopłucnowe.
Analgezja u dzieci – grupa IV
 Jak w analgezji dotyczącej grupy III lecz przez dłuższy czas.
 W przypadku stosowania opioidów bezwzględne stałe
monitorowanie podstawowych parametrów życiowych: HR,
częstości oddechów, natężenia bólu, głębokości sedacji,
działań niepożądanych.