pieczęć firmowa wnioskodawcy (miejscowość i data) Powiatowy
advertisement
......................................................... pieczęć firmowa wnioskodawcy .......................................................... (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Mońkach WNIOSEK PRACODAWCY O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA KSZTAŁCENIE USTAWICZNE PRACOWNIKÓW I PRACODAWCY W WIEKU CO NAJMNIEJ 45 LAT Podstawa prawna: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013, poz. 674 z późn. zm.); Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Społecznego (Dz. U. 2014, poz. 639); Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352/1); Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.Urz. UE L 352/9); Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59 poz . 404 z późn. zm.); Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311 z późn. zm); Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810); Ustawa z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2013r., poz. 672 z późn. zm.). UWAGA: Na podstawie art. 69b ust 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U z 2013 r. poz. 674 z późn. zm.) na wniosek pracodawcy, na podstawie umowy, starosta może przyznać środki z KFS na sfinansowanie: kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy, w wysokości: 1) 80 % kosztów kształcenia ustawicznego, nie więcej jednak niż 300 % przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika; 2) 100 %, kosztów kształcenia ustawicznego, nie więcej jednak niż 300 % przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika w przypadku mikroprzedsiębiorstw. Każdy punkt wniosku powinien być wypełniony w sposób czytelny. Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku. Ewentualne dodatkowe informacje należy sporządzić jako załącznik. Wniosek może być złożony, jeżeli pracodawca posiada siedzibę lub prowadzi działalność na terenie powiatu monieckiego. 1 I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Pełna nazwa podmiotu ............................................................................................................................................................ .............. ............................................................................................................................................... 2. Adres siedziby podmiotu ..................................................................................................................... ............................................................................................................................................................. telefon:................................................................................................................................................. fax: ....................................................................................................................................................... e – mail: ................................................................................................................................... 3. Miejsce prowadzenia działalności ………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………….. 4. Numer REGON ..................................................................................................................................... 5. Numer NIP............................................................................................................................................ 6. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej (zgodnie z wpisem w odpowiednim rejestrze) ............ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….. 7. Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej określony zgodnie z PKD) …………………………. ............ 8. Forma prawna działalności wnioskodawcy.......................................................................................... ............................................................................................................................................................. (np. spółdzielnia, Spółka (podać jaka), działalność indywidualna, inna) 9. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby uprawnionej do podpisania umowy …………………………………………………………………………………………………….. ................................................... 10. Imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej osoby wskazanej przez pracodawcę do kontaktów z Urzędem ………………………………………………………………………………..……………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….. 11. Nazwa banku oraz numer konta bankowego ...................................................................................... ............................................................................................................................................................. 12. Liczba osób zatrudnianych przez podmiot na dzień złożenia wniosku .............................................. II. DANE DOTYCZĄCE WYSOKOŚCI I HARMONOGRAMU WSPARCIA 1. Całkowita wartość planowanych działań kształcenia ustawicznego ………………………. w tym: - kwota wnioskowana z KFS: ………………………………………………………………………………………………………. (słownie: .......………………………………………………………………………………………………………………………..zł); - kwota wkładu własnego: ……………………………………………………………. (słownie: …………………………………………………………………………….zł). 2 4. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących dofinansowania kształcenia ustawicznego: Lp. Forma kształcenia ustawicznego Nazwa Liczba osób przewidzianych do objęcia wsparciem Mężczyźni 1 Kurs 2 Studia podyplomowe 3 Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych 4 Badania lekarskie i psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu 5 Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem Miejsce i termin realizacji Kobiety SUMA 3 Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł Wnioskowana wysokość z KFS w zł Całkowita wysokość wydatków w zł 5. Uzasadnienie potrzeby odbycia kształcenia ustawicznego, przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………… .............................................. ...................................................... /miejscowość, data/ /podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy/ UWAGA ! Wnioski o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego rozpatrywane są z kolejnością ich wpływu i w terminie 30 dni od dnia złożenia pracodawca zostanie poinformowany o sposobie jego rozpatrzenia. W przypadku, gdy wniosek pracodawcy jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, pracodawcy zostanie wyznaczony co najmniej 7-dniowy termin na jego uzupełnienie. Przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy jest dokonywane na podstawie umowy cywilnoprawnej, a nie na podstawie decyzji administracyjnej. W związku z powyższym odmowa przyznania tych środków nie podlega odwołaniu. W przypadku pracodawców będącymi przedsiębiorcami do wniosku należy dołączyć: 1/ W przypadku spółki cywilnej – kserokopię umowy spółki - oryginały do wglądu, 2/ Załącznik nr 1 – oświadczenie wnioskodawcy; 3/ Załącznik nr 2 – oświadczenie wnioskodawcy 4/ Załącznik nr 3 - wykaz osób , które mają zostać objęte działaniami finansowymi z udziałem środków z KFS, w podziale według płci, poziomu wykształcenia oraz liczby osób pracujących w szczególnych warunkach lub wykonujących prace o szczególnym charakterze 5/ wypełniony „Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis” – wzór formularza dostępny w siedzibie Urzędu lub na stronie internetowej www.pupmonki.pl . 6/ Sprawozdania finansowe za okres ostatnich 3 lat obrotowych sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości (dotyczy podmiotów, które sporządzają sprawozdania finansowe), 7/ inne – wg wskazań pracownika Urzędu Pracy. …………………………………………. …………………………………………………. (pieczęć firmowa wnioskodawcy) (miejscowość i data) 4 Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 § 1 Kodeksu karnego, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuje, co następuje: 1. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 2. Zalegam* / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 3. Posiadam* / Nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 4. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków* rozporządzenia MPiPS z dnia 19 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. 2014 r., poz. 639); 5. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków*, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18.12.2013r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.) 6. Spełniam warunki* / Nie spełniam warunków*, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18.12.2013r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.); 7. Oświadczam, że ciąży*/ nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy; 8. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Mońkach dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w rozporządzeniu MPiPS z dnia 19 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. 2014 r., poz. 639), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883 z późn. zm.); 9. Jestem świadomy(a), że kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego jest finansowane ze środków publicznych i w związku z tym podlega szczególnym zasadom rozliczania. Przyjmuję do wiadomości, że umowa dotycząca przyznanych środków na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego jest aktem cywilnoprawnym i żadnej ze stron nie przysługuje roszczenie jej zawarcia. Znam i rozumiem przepisy wspólnotowe i krajowe dotyczące pomocy publicznej dla przedsiębiorców. Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Mońkach jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. * niepotrzebne skreślić …………………………………….……………………………... /data, podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy/ 5 Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS …………………................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................... . (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres podmiotu ubiegającego się o pomoc) Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 k.k. podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych: nie otrzymałem(am) pomocy de minimis* otrzymałem(am) pomoc de minimis w wysokości.................................... euro i dołączam kserokopie, potwierdzone za zgodność z oryginałem, zaświadczeń o pomocy de minimis uzyskanej w ciągu 3 lat przed dniem złożenia wniosku* *- właściwe zaznaczyć L.p. Data udzielenia pomocy Nr umowy Nazwa instytucji udzielającej pomocy Kwota w euro netto/brutto Cel przeznaczenia pomocy OGÓŁEM ............................................... .......................................................... (miejscowość i data) ( podpis podmiotu lub osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu) 6 Załącznik nr 3 Wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowymi z udziałem środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego Lp. Imię i nazwisko Poziom wykształcenia Osoba wykonuje pracę w szczególnych warunkach TAK/NIE* Osoba wykonuje pracę o szczególnym charakterze TAK/NIE* 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. * niepotrzebne skreślić …………………….…………………………………... /data, podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy/ 7 Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy: Przyznaję środki na kształcenie ustawiczne z Krajowego Funduszu Szkoleniowego dla: …………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………… (nazwa firmy) w wysokości ............................... zł (słownie:..........................................................................................................). ............................................................ /pieczęć i podpis Dyrektora PUP/ 8
