Wniosek o przydział kwatery albo innego lokalu mieszkalnego

Pan/i …......……………………………………….…
(stopień, imię i nazwisko)
……...…..…………. dnia ……………
(miejscowość)
Żołnierz służby kontraktowej/stałej*
Jednostka wojskowa nr …………w ………………..
Stan cywilny : ………….…………………….……..
PESEL : ..………….……………………………..….
Adres zamieszkania: ..………………………………
……………………………………………………….
Adres korespondencyjny: ..…………………………
……………………………………………………….
Nr telefonu: …..……………………………….…….
Dyrektor Oddziału Regionalnego
Agencji Mienia Wojskowego
w Krakowie
ul. Montelupich 3
31-155 Kraków
W odpowiedzi na ogłoszenie o wolnym zasobie mieszkaniowych, zamieszczonej na stronie
internatowej informuję, że jestem zainteresowany/a przydziałem lokalu mieszkalnego / kwatery
położonej w miejscowości ……………………… przy ul. …………………………… .
Wniosek o przydział kwatery albo innego lokalu mieszkalnego, poświadczony przez
Dowódcę Jednostki Wojskowej, w której pełnia służbę, złożyłem/am w dniu ……………… .
W celu uaktualnienia danych zawartych we wniosku o przydział kwatery albo innego
lokalu mieszkalnego oświadczam, że:
I.
Zgodnie z decyzją /rozkazem* nr ..........................................., z dnia ...............................,
wydaną/wydanym* przez ...................................................................................................,
pełnię służbę w miejscowości ............................................ w Jednostce Wojskowej
nr ................................. w garnizonie ................................... *,
a) na stanowisku służbowym zaszeregowanym do stopnia etatowego ..........................,
b) w rezerwie kadrowej*,
c) w dyspozycji*.
II.
Posiadam następujących członków mojej rodziny, których uwzględnia się przy ustalaniu
powierzchni użytkowej podstawowej lokalu mieszkalnego zgodnie z art. 26 ust. 3 ustawy z
dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (j.t. Dz.
U. z 2016r. poz. 207):
imię i nazwisko
PESEL
data urodzenia
pokrewieństwo
stan cywilny
1) .....................................................................................................................................................
2) .....................................................................................................................................................
3) .....................................................................................................................................................
4) .....................................................................................................................................................
5) .....................................................................................................................................................
6) .....................................................................................................................................................

Art. 26 ust. 3. Członkami rodziny żołnierza zawodowego, których uwzględnia się przy ustalaniu przysługującej powierzchni użytkowej
podstawowej, są: 1) małżonek; 2) wspólnie zamieszkałe dzieci własne, przysposobione, przyjęte na wychowanie na podstawie orzeczenia
sądu opiekuńczego, dzieci małżonka, zwane dalej "dziećmi", do czasu zawarcia przez nie związku małżeńskiego, nie dłużej jednak niż do dnia
ukończenia 25 roku życia, chyba że przed tym dniem stały się niezdolne do pracy oraz do samodzielnej egzystencji i nie zawarły związku
małżeńskiego.
Ja lub mój małżonek:
a) nie otrzymałem(-łam)/otrzymałem(-łam)* ekwiwalent(-tu) pieniężny(-nego) w zamian
za rezygnację z kwatery wypłaconego na podstawie przepisów obowiązujących do dnia
30 czerwca 2004 r.;
b) nie
otrzymałem(-łam)/otrzymałem(-łam)*
odprawę(-wy)
mieszkaniową(-wej)
wypłaconą(-nej) albo zrealizowaną(-nej) w formie rzeczowej na podstawie przepisów
obowiązujących do dnia 30 czerwca 2010 r.;
c) nie nabyłem(-łam)/nabyłem(-łam)* lokal(u) mieszkalny(ego) od Skarbu Państwa,
Agencji lub jednostki samorządu terytorialnego z bonifikatą lub z uwzględnieniem
pomniejszenia w cenie nabycia;
d) nie otrzymałem(-łam)/otrzymałem(-łam)* pomoc(-cy) finansową(-wej) w formie
zaliczkowej lub bezzwrotnej do dnia 31 grudnia 1995 r.;
e) nie nabyłem(-łam)/nabyłem(-łam)* od Agencji (w tym Wojskowej Agencji
Mieszkaniowej) własnościowe(-wego) spółdzielcze(-czego) prawo(-wa) do lokalu
mieszkalnego;
f) nie posiadam/posiadam* lokal(-lu) mieszkalny(-nego) w miejscowości wybudowany
(-ego) lub nabyty(-tego) z wykorzystaniem uprawnień, o których mowa w punktach 1-5
Mój/moja* małżonek/małżonka*……………………..…………….……. nie jest/jest*
żołnierzem zawodowym, pełniącym służbę w miejscowości …………………………... .
Dotychczas uprawnienie do zakwaterowania było/jest* zrealizowane w następujący sposób:
a) przydział kwatery lub innego lokalu mieszkalnego w …………………………………..
przy ul. ……………………… m. ……………………………...*;
b) przydział miejsca w internacie/kwaterze internatowej* w………………………………
przy ul. ………………………. m. ……………………………...*;
c) wypłata
świadczenia
mieszkaniowego
w
miejscowości
……..................................................*;
d) wypłata świadczenia finansowego umożliwiającego pokrycie kosztów najmu lokalu
mieszkalnego w miejscowości ……………………………………………………..*;
e) wypłata zryczałtowanego ekwiwalentu za rezygnację z prawa do zamieszkiwania
w lokalu mieszkalnym w miejscowości………………………………………………...*.
III.
IV.
V.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Agencję Mienia Wojskowego danych osobowych
zawartych w niniejszym wniosku, zgodnie z przepisami1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.), do celów związanych
z realizacją niniejszego wniosku.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
…………….…….…………..………………….
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
_____________________
* Niepotrzebne skreślić
1
Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.)
informujemy, że:
1. Administratorem danych osobowych powierzonych przez Panią/Pana jest Prezes Agencji Mienia Wojskowego, 00-911 Warszawa,
ul. Nowowiejska 26A.
2. Pani/Pana dane osobowe mogą być wykorzystywane w celu wywiązania się przez Agencję Mienia Wojskowego z obowiązków
nałożonych przez ustawę z dnia 22 czerwca 1995 r. o zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (j.t. Dz. U. z 2016 r.
Nr 207).
3. Przysługuje Panu/Pani prawo wglądu do swoich danych osobowych w siedzibie Oddziału Regionalnego AMW oraz ich
poprawienia.
4. Przekazanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne.