Wniosek o przyłączenie do sieci ciepłowniczej

Pisz dnia ........................
................................................
(pieczątka)
PRZEDSIĘBIORSTWO
ENERGETYKI CIEPLNEJ
w PISZU Sp. z o.o.
12-200 Pisz
ul. Jagodna 1c
WNIOSEK
O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA
DO MIEJSKIEJ SIECI CIEPŁOWNICZEJ
obiektu przy ul. ............................................................................................................................................. w Piszu
( wypełnia wnioskodawca posiadający tytuł prawny do korzystania z obiektu, do którego będzie dostarczane ciepło z sieci cieplnej )
Na podstawie § 7 ust. 1 rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia
15 stycznia 2007r. w sprawie szczegółowych warunków funkcjonowania systemów
ciepłowniczych, (Dz.U. nr 16 poz. 92 z dnia 01.02.2007 r.) prosimy o określenie
warunków przyłączenia obiektu.
A. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy
Pełna nazwa wnioskodawcy
01
Skrócona nazwa wnioskodawcy
02
Siedziba wnioskodawcy
03
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
04
05
06
Ulica
Nr nieruchomości
Skrytka pocztowa
07
08
09
Telefon
Fax
E-maill
10
11
12
NIP
REGON
PESEL
14
15
16
A 1. Dane rejestrowe
Forma prawna
13
Wyciąg z rejestru
17
Nr rejestrowy
18
posiada
□
(wypełnić załącznik nr 1 )
nie posiada
□
B. Informacje o obiekcie : (  )
B 1. Lokalizacja obiektu
Miejscowość
01
Ulica
Nr nieruchomości
02
03
B 1.1. Lokalizacja węzła cieplnego w obiekcie – plan sytuacyjny z zaznaczonym węzłem
Ulica
Nr
04
05
B 2. Dane obiektu
Powierzchnia ogrzewanych pomieszczeń
Kubatura ogrzewanych pomieszczeń
06
m2
07
m3
Przeznaczenie
08
B 3. Informacje dotyczące instalacji odbiorczych
Rodzaj instalacji
Parametry
Materiał instalacji
0
odbiorczej
Temp. obl.
C Ciśnienie dop.
09
10
11
1.
Centralne ogrzewanie
12
13
14
2.
Ciepła woda użytkowa
15
16
17
3.
Technologia
18
19
20
4.
Wentylacja
21
22
23
5.
Inne
B 4. Moc cieplna
[ kW ]
24
Całkowita moc cieplna ( suma poz.25;27;28;29;30 )
Q
=
25
1.
Centralne ogrzewanie
Qco
=
26
2.
Ciepła woda użytkowa średnia godzinowa
Qcw h śr =
27
3.
Ciepła woda użytkowa maksymalna godzinowa
Qcwhmax =
28
4.
Technologia
Qtech
=
29
5.
Wentylacja
Qw
=
30
6.
Inne
Qi
=
Minimalny pobór mocy cieplnej poza sezonem grzewczym
32
Qzam
=
B 5. Zamówiona moc cieplna
B 6. Roczne zapotrzebowanie ciepła na ogrzewanie 1 m2 powierzchni ogrzewanych pomieszczeń
..................................................GJ/m2
33
B 7. Informacje o wynikach audytu energetycznego
34
B 8.
35
posiada 
(wypełnić załącznik nr 1)
Proponowany termin rozpoczęcia poboru ciepła
.............................................................
nie posiada 
C 8. Załączniki
1.
2.
3.
4.
5.
*
**


Wyciąg z rejestru - wg A 1.
Mapa lub szkic sytuacyjny z zaznaczonym obiektem do którego ma być dostarczone ciepło w stosunku
do istniejącej sieci cieplnej z zaznaczonym węzłem cieplnym – wg B 1.
Informacja o wynikach audytu – wg B 7.
Harmonogram poboru mocy cieplnej na cele technologiczne – wg B 4.
Dokument potwierdzający tytuł prawny ** wnioskodawcy do korzystania z obiektu, który ma być
podłączony do sieci cieplnej 
w przypadku poboru ciepła na cele technologiczne należy dołączyć harmonogram poboru mocy cieplnej
w ciągu doby; tygodnia i roku.
tytuł prawny ( własność, użytkowanie, najem, dzierżawa, użyczenie )
w przypadku podłączenia do sieci cieplnej więcej niż jednego węzła, należy wypełnić stronę nr 2
odrębnie dla każdego dodatkowego węzła cieplnego.
w przypadku, gdy podmiot posiada tytuł prawny w formie: użytkowania, najmu, dzierżawy, lub
użyczenia, należy załączyć potwierdzoną notarialnie zgodę lub upoważnienie właściciela, użytkownika
wieczystego obiektu.
.....................................................................................
(pieczęć i podpis)