Choroby XXI wieku: wybrane zagadnienia
advertisement
Choroby XXI wieku: wybrane zagadnienia Choroby XXI wieku: wybrane zagadnienia Redakcja: Monika Olszówka Kamil Maciąg Lublin 2015 Recenzenci: dr Artur Banach dr n. med. Agnieszka Bartoszek dr n. med. Marianna Chorzyńska-Gala dr n. med. Alina Deluga dr n. med. Renata Domżał-Drzewicka dr n. med. Wiesław Fidecki dr n. med. Anna Irzmańska-Hudziak dr n. med. Katarzyna Kocka dr n. med. Marta Łuczyk dr Anna Pytlak dr hab. n. med. Andrzej Stanisławek dr Anna Szafranek-Nakonieczna Wszystkie opublikowane rozdziały otrzymały pozytywne recenzje. Skład i łamanie: Ilona Żuchowska Projekt okładki: Agnieszka Ciurysek © Copyright by Fundacja na rzecz promocji nauki i rozwoju TYGIEL ISBN 978-83-65272-00-3 Wydawca: Fundacja na rzecz promocji nauki i rozwoju TYGIEL ul. Głowackiego 35/348, 20-060 Lublin www.fundacja-tygiel.pl Spis treści Natalia Kaźmierczak, Sylwia Kiełbasa, Antoni Niedzielski Analiza i ocena zachowań ortorektycznych wśród studentów Uniwersytetu Medycznego w Lublinie ........................................................ 7 Véronique Petit, Urszula Skrobas, Konrad Rejdak Analiza kliniczna i diagnostyczna dystrofii miotonicznych ...................... 18 Véronique Petit, Urszula Skrobas, Konrad Rejdak Analiza kliniczna i diagnostyczna miotonii niedystroficznych .................. 30 Marta Podgórniak, Maciej Putowski, Jacek Zawiślak Analiza najważniejszych miar epidemiologicznych dotyczących wystąpienia chorób nowotworowych w Polsce w 2012 roku .................... 41 Paulina Furtak, Joanna Popiołek Analiza wybranych obszarów życia u pacjentów z marskością wątroby ... 54 Tomasz Stanio, Katarzyna Wojewoda, dr n. med. Kamil Muc Analiza wyników badań histopatologicznych pacjentów operowanych z powodu guza jądra w Klinice Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie w latach 2001-2012 ..................... 66 Katarzyna Brukało Choroby cywilizacyjne – domena dobrobytu? .......................................... 79 Dominika Tworus, Magdalena Bossowska, Aleksandra Kurzyńska Cukrzyca – ryzyko choroby i perspektywy leczenia.................................. 91 Elżbieta Szczepańska, Karolina Janion, Nicola Szeja, Beata Stanuch Czynniki decydujące o wyborze produktów typu instant na przykładzie studentów uczelni wyższych ........................................... 104 Kamila Zdrodowska Doktorat jako „choroba” cywilizacyjna naszych czasów ........................ 118 Marta Janus, Agata Szulc Dysfunkcje seksualne jako problem XXI wieku ..................................... 134 Robert Łuczyk, Lidia Biegajło, Marta Łuczyk, Agata Pietraszek, Ewa Krzyżanowska Jakość życia chorych z wyłonioną stomią jelitową w przebiegu choroby nowotworowej ......................................................................................... 148 Oktawia Czechowska, Katarzyna Krempla Głuchota starcza (presbyacusis) jako przedmiot zainteresowań gerontologopedii ..................................................................................... 167 Anna Siudak Neurobiologiczne podstawy afazji .......................................................... 178 Anna Kozioł, Katarzyna Wojewoda, Kamil Muc Ocena marginesów chirurgicznych u pacjentów poddanych radykalnej prostatektomii z powodu raka stercza...................................................... 193 Angelika Duczek Ocena sprawności funkcjonalnej u pacjentek po zabiegach operacyjnych z zakresu ginekologii onkologicznej ....................................................... 205 Urszula Bojakowska,, Paweł Kalinowski Poziom wiedzy kobiet w wieku przed i okołomenopauzalnym na temat samobadania piersi .................................................................................. 238 Karolina Okła, Anna Wawruszak, Arkadiusz Czerwonka Rola mikrośrodowiska w patogenezie nowotworów ............................... 248 Marta Łuczyk, Agata Pietraszek, Robert Łuczyk, Zdzisława Szadowska–Szlachetka, Andrzej Stanisławek Strategie przystosowania do choroby nowotworowej oraz jej akceptacja w grupie kobiet z rakiem piersi leczonych chirurgicznie ......................... 261 Sylwia Kiełbasa, Natalia Kaźmierczak, Antoni Niedzielski Zgoda pacjenta na udzielenie świadczenia zdrowotnego ze szczególnym uwzględnieniem pacjentów małoletnich .................................................. 277 Natalia Kaźmierczak1, Sylwia Kiełbasa2, Antoni Niedzielski3 Analiza i ocena zachowań ortorektycznych wśród studentów Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Nazwa orthorexianervosa pochodzi z języka greckiego od słów orto – prawidłowy, właściwy oraz orexis - apetyt, pragnienie. Termin ten został wprowadzony w 1997 roku przez amerykańskiego lekarza Stevena Bratmana, który zdefiniował ortoreksję jako patologiczną obsesję na punkcie spożywania zdrowej żywności. Celem pracy była ocena ryzyka wystąpienia ortoreksji wśród studentów Uniwersytetu Medycznego. W badaniu wzięło udział 215 studentów Uniwersytetu Medycznego w Lublinie różnych kierunków. Narzędziem wykorzystanym w pracy był Test Bratmana oraz Kwertionariusz ORTO-15. Ankietowanych sklasyfikowano w cztery grupy: I grupa - pozytywny Test Bratmana i Kwestionariusz ORTO-15 – 69 osób; II grupa – pozytywny Test Bratmana – 11 osób; III grupa – pozytywny Kwestionariusz ORTO-15 – 88 osób; IV grupa – oba testy negatywne – 47 osób. Do tej pory nie udało się ustalić kryteriów diagnostycznych ortoreksji, nie ma również standardowego testu umożliwiającego postawienie jednoznacznej diagnozy. Oba testy nie mają też przeprowadzonej normalizacji i adaptacji do polskich warunków, dlatego uzyskane wyniki należy traktować z ostrożnością. Analiza przeprowadzonego badania wskazuje, że zdecydowana większość (76,74%) studentów Uniwersytetu Medycznego wykazuje skłonności do ortoreksji, z czego aż u 69 osób (32,1%) zostało to potwierdzone dwoma testami. Poruszona problematyka wymaga jednak dalszych badań. 1. Wprowadzenie Nazwa „ortoreksja” pochodzi z języka greckiego, od słów ortho – prawidłowy, właściwy, dobry oraz orexis – apetyt, pożądanie. Termin ten został wprowadzony do literatury w 1997 roku przez Stevena Bratmana, który jako pierwszy wyodrębnił w kręgu zaburzeń odżywiania nową jednostkę chorobową i zdefiniował ją jako patologiczną fiksację na punkcie spożywania właściwej i zdrowej żywności [1]. Bratman opierając się na własnych doświadczeniach i obserwacjach, zaczął zastanawiać się czy skupianie się na 1 [email protected], Katedra Nauk Humanistycznych, Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 2 Katedra Nauk Humanistycznych, Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 3 Katedra Nauk Humanistycznych, Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 7 Natalia Kaźmierczak,Sylwia Kiełbasa, Antoni Niedzielski jakości lub sposobie przygotowywania posiłków może przyjąć patologiczną, przesadną formę. Zapoczątkował on również dyskusję na temat granicznego momentu, w którym można stwierdzić, że zachowania związane z odżywianiem nie są już zdrowe. Uważa on, że osoby cierpiące na ortoreksję chorobliwie unikają spożywania niektórych produktów i określonych sposobów przygotowywania posiłków (np. smażenia, gotowania) [1]. Ponadto skrupulatnie planują, kupują oraz przygotowują zaplanowane wcześniej posiłki. Zwracają także ogromną uwagę na skład i wygląd produktów. Godzinami studiują etykiety, a spośród dostępnych na rynku produktów wybierają te, które ich zdaniem najlepiej nadają się do spożycia [1]. Chorzy kolejno eliminują z diety produkty, które uznali za „niezdrowe”, mogące zawierać w swym składzie metale ciężkie, pestycydy, antybiotyki, środki konserwujące czy chemiczne polepszacze. Często przywiązują większą wagę do jakości posiłków niż do przyjemności wynikającej z ich spożycia [1]. Posiłki najczęściej spożywają w samotności, unikają barów i restauracji, a jeśli się tam już pojawią, to najczęściej ze swoim własnym posiłkiem [2]. Przede wszystkim dlatego, że nie są w stanie kontrolować dokładnie z jakich produktów składa się dany posiłek oraz są przekonani, że produkty wykorzystywane w żywieniu grupowym szkodliwie działają na ich zdrowie. Takie zachowanie doprowadza do izolacji społecznej, która rozwija się u nich na skutek oceniania innych na podstawie własnych wyborów żywieniowych. Chorzy przeżywają ogromne wyrzuty sumienia, poczucie winy i lęku gdy nie sprostają narzuconym sobie zakazom i zobowiązaniom [3]. Wyznaczają sobie również surowe kary za odstępstwa od ustalonej diety, najczęściej pod postacią eliminacji z diety kolejnych produktów [4, 5]. Najlepiej czują się w towarzystwie osób podzielających ich ideologię. [6] W najbardziej ekstremalnych przypadkach chorzy są w stanie zrezygnować z wszelkich dotychczasowych zajęć, takich jak praca, edukacja, spotykanie się ze znajomymi czy przebywanie z rodziną, na rzecz planowania i przygotowywania posiłków. W rezultacie wolą również głodować niż przyjąć niezdrowy, „zakazany” produkt [1, 7]. Ostatecznie bezpieczna staje się dla nich tylko woda, którą i tak w specjalny sposób wyselekcjonowali [2]. Do podjęcia tego, mogłoby się wydawać, zdrowego sposobu odżywiania może przyczynić się chęć poprawy kondycji fizycznej, uniknięcia choroby czy też dążenie do pozbycia się szkodliwych nawyków żywieniowych napływających do nas wraz z kulturą zachodnią [1, 6, 8]. Główną motywacją prowadzenia takiej diety jest przede wszystkim chęć osiągnięcia „doskonałości” i „czystości” własnego ciała, a nie utrata masy ciała – jak w przypadku anoreksji. U podłoża ortoreksji znajduje się w głównej mierze obsesyjne przekonanie o potrzebie sprawowania kontroli nad własnym sposobem odżywiania lub też patologiczna koncentracja na dążeniu do bycia zdrowym [4, 9]. 8 Analiza i ocena zachowań ortorektycznych wśród studentów Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Dotychczasowe badania sugerują, że ortoreksja częściej dotyka mężczyzn, osoby z wyższym wykształceniem (szczególnie dotyczącym nauk medycznych) oraz osoby związane zawodowo z tematyką odżywiania lub kulturystyką [7, 10]. Inna badania z kolei wskazują, że zaburzenie to dotyka osoby z niższym wykształceniem, wyższym wiekiem oraz preferujące przygotowywanie posiłków w domu z ekologicznych produktów [3, 7]. Podkreśla się także znaczenie perfekcjonizmu – jako cechy, która może w znacznym stopniu także predysponować do wykształcenia tego zaburzenia [3]. Zaburzenie to, podobnie jak wszelkiego rodzaju inne zaburzenia odżywiania wywołuje wiele negatywnych konsekwencji dla organizmu. Przede wszystkim prowadzi do znacznego spodku masy ciała, a w konsekwencji do niedożywienia [3, 9]. Osłabiony organizm zaczyna chorować, pojawiają się bóle i zawroty głowy, kłopoty z pamięcią i z koncentracją, do tego dołączają bóle brzucha, nudności i obniżenie nastroju [2, 11]. U kobiet często dochodzi do zaburzeń z cyklu miesiączkowym, włącznie z całkowitym zanikiem miesiączki [12]. W literaturze wymienia się także hiponatremie, kwasice metaboliczną, rozedmę podskórną i śródpiersiową, odmę opłucnową, rabdomiolizę, podwyższone strężenie AlAT, AspAT i bilirubiny oraz pancytopenię [13]. Oprócz licznych konsekwencji somatycznych, ortoreksja wpływa także na wspomniane wcześniej funkcjonowanie społeczne i poznawczoemocjonalny wymiar psychiki. 2. Cel pracy Celem pracy była ocena ryzyka wystąpienia ortoreksji wśród studentów Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. 3. Metody i materiał W badaniu wykorzystano Test Bratmana oraz Kwestionariusz ORTO-15. Test stworzony przez S. Bratmana i D. Knight był pierwszym narzędziem do diagnozowania ortoreksji. Składa się on z 10 pytań na które można odpowiedzieć twierdząco lub przecząco. Punktem odcięcia jest udzielenie co najmniej czterech pozytywnych odpowiedzi. Pytania te stanowiły podstawę do próby opracowania przez włoski zespół badaczy z M. Donini na czele, kryteriów diagnostycznych tego zaburzenia, na podstawie których opracowano Kwestionariusz ORTO-15. Pierwotna wersja kwestionariusza składa się z 15 pytań opisujących nasilenie zachowańortorektycznych. Zamieszczone pozycje odnoszą się do poszczególnych aspektów poznawczych i emocjonalnych związanych z odżywianiem oraz charakterystycznych 9 Natalia Kaźmierczak,Sylwia Kiełbasa, Antoni Niedzielski objawów ortoreksji. Do poszczególnych pytań respondent zaznacza częstość obserwowanych u siebie objawów na czterostopniowej skali („zawsze”, „często”, „czasami”, „nigdy”). Badany może uzyskać od 15 do 60 punktów. Szczegółowy rozkład punktów w poszczególnych pytaniach prezentuje tabela 1. Punkt odcięcia, który pozwala zdiagnozować ortoreksję autorzy określili na 40 punktów. Uzyskanie niższej liczby wskazuje na skłonności do wystąpienia ortoreksji. Tabela 1. Punktacja dla kwestionariusza ORTO-15 Numer pytania: Odpowiedzi: Zawsze Często Czasami Nigdy 2, 5, 8, 9 4 3 2 1 3, 4, 6, 7, 10, 11, 12, 14, 15 1 2 3 4 1, 13 2 4 3 1 Źródło: Opracowanie własne Do badania zakwalifikowano 215 studentów Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Wśród badanych było 165 kobiet (76,74%) oraz 50 mężczyzn (23,26%). Wiek ankietowanych osób wahał się w granica od 18 do 30 lat (M=20,37; SD=1,66). BMI zdecydowanej większości ankietowanych (77,67%) było w normie, 13,95% badanych posiadało masę ciała wyższą, a 8,37% - niższą od prawidłowej. Ankietowanych podzielono na cztery grupy: pierwsza grupa – pozytywny Test Bratmana i Kwestionariusz ORTO-15 – 69 osób (32,1%); druga grupa – pozytywny Test Bratmana – 11 osób (5,12%); trzecia grupa – pozytywny Kwestionariusz ORTO-15 – 88 osób (40,93%); czwarta grupa – negatywny Test Bratmana i Kwestionariusz ORTO-15 – 47 osób (21,86%). Wśród osób, które miały co najmniej jeden pozytywny wynik testu znalazło się łącznie 168 osób (123 kobiety - 74,54% i 45 mężczyzn - 90%). 10 Analiza i ocena zachowań ortorektycznych wśród studentów Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 4. Wyniki 4.1. Wyniki Testu Bratmana Badani deklarują, że czują się spokojni, wiedząc, że mają całkowitą kontrolę nad tym, że potrafią się zdrowo odżywiać – tak wskazało 64,65% badanej grupy, co stanowi ponad 91% osób, które miały pozytywny wynik Testu Bratmana. Blisko połowa ankietowanych (46,98%) zauważyła, że poczucie ich własnej godności wzrosło na skutek przekonania, że zdrowo się odżywiają. Niemal co trzeci respondent zadeklarował, że zdecydował się zrezygnować z jedzenia dla przyjemności, na rzecz spożywania „właściwej” żywości (37,21%), czuje się winny, gdy nie stosuje się do ustalonej diety (33,02%) oraz stał się dla siebie bardziej surowy niż dotychczas (30,7%). Badani zauważyli również, że wartość odżywcza spożywanych posiłków jest dla nich ważniejsza niż sama przyjemność wynikająca z jedzenia oraz, że posiłki, które chcą spożyć planują już kilka dni wcześniej. Szczegółowe wyniki Testu Bratmana prezentuje tabela 2. Tabela 2. Wyniki Testu Bratmana Lp. 1. 2. 3. 4. 5. Pytania: Czy spędzasz więcej niż 3 godziny dziennie na rozmyślaniu o swojej diecie? Czy planujesz swoje posiłki kilka dni wcześniej? Czy wartość odżywcza Twoich posiłków jest dla Ciebie ważniejsza niż sama przyjemność wynikająca z jedzenia? Czy jakość Twojego życia obniżyła się, gdy wzrosła jakość Twojej diety? Czy stałeś się dla siebie bardziej surowy niż dotychczas? Odpowiedzi: Tak Nie Badana I i II Badana I i II grupa n grupa n grupa n grupa n = 215 = 80 = 215 = 80 7,91% 20,00% 92,09% 80,00% 20,00% 41,25% 80,00% 58,75% 24,18% 48,75% 75,81% 51,25% 11,63% 20,00% 88,37% 80,00% 30,70% 60,00% 69,70% 40,00% 11 Natalia Kaźmierczak,Sylwia Kiełbasa, Antoni Niedzielski 6. 7. 8. 9. 10. Czy poczucie Twojej własnej godności wzrosło na skutek przekonania, że zdrowo się odżywiasz? Czy zrezygnowałeś z jedzenia dla przyjemności, po to żeby zjeść „właściwą” żywność? Czy Twoje zasady dietetyczne nie pozwalają Ci na zjedzenie czegoś poza domem, dystansując Cię w ten sposób od rodziny i przyjaciół? Czy czujesz się winny, gdy nie stosujesz się do swojej diety? Czy czujesz się spokojny wiedząc, że masz całkowitą kontrolę nad tym, że potrafisz zdrowo się odżywiać, zgodnie z narzuconymi sobie zasadami? 46,98% 75,00% 53,02% 25,00% 37,21% 63,75% 62,79% 36,25% 5,58% 11,25% 94,42% 88,75% 33,02% 70,00% 66,98% 30,00% 64,65% 91,25% 35,35% 8,75% Źródło: Opracowanie własne 4.2. Wyniki Kwestionariusza ORTO-15 Poniżej przedstawiono wyniki z Kwestionariusza ORTO-15. Skupiono się na pytaniach w przypadku których największy odsetek respondentów udzielił odpowiedzi „typowo zaburzeniowych” (tzn., którym autor przypisał najmniejszą liczbę punktów). Blisko 68% ankietowanych deklaruje, że nigdy nie czuje się zmieszana gdy wchodzi do sklepu ze świeżą żywnością, jednocześnie niemal wszyscy respondenci (93,95%) uważają, że dostępne na rynku jedzenie jest niezdrowe. Około połowa badanych (46,51%) zauważyła, że ich wybory żywieniowe często uwarunkowane są troską o zdrowie. W związku z czym respondenci deklarują, że są skłonni wydać więcej pieniędzy po to by kupić zdrowsze jedzenie (52,56%). Ponad połowa badanych uważa, że spożywanie zdrowej żywności zmienia ich styl życia, a niemal 90% ankietowanych stwierdza, że może mieć to także korzystny wpływ na ich wygląd. Respondencie zadeklarowali również, że stosunkowo rzadko spożywają posiłki w towarzystwie innych osób (89,81%). 12 Źródło: opracowanie własne 13 12,56% 4,19% 5,58% Czy Twoje wybory żywieniowe są uwarunkowane Twoją troską o swoje zdrowie? Czy podczas oceny jedzenia smak jest dla Ciebie ważniejszy niż jego jakość? Czy jesteś skłonny/-a wydać więcej pieniędzy po to, by kupić zdrowsze jedzenie? Czy myślenie o jedzeniu trapi Cię przez więcej niż 3 godziny dziennie? 4. 5. 6. 7. 9. 7,44% 7,00% 22,32% 24,20% 67,44% 64,97% 5,58% 2,32% 4,46% 3,18% 4,46% 7,01% 59,53% 58,60% 26,05% 29,94% 6,05% 4,65% 6,37% 6,37% 7,00% 12,09% 12,74% 29,30% 32,48% 53,02% 47,77% 5,73% 52,56% 61,15% 37,67% 29,94% 9,55% 48,84% 46,50% 36,28% 42,67% 7,44% 9,55% 20,00% 24,84% 35,81% 38,21% 34,88% 27,39% 3,82% 17,67% 16,56% 51,16% 52,23% 25,12% 29,94% 9,77% 8,37% 11,46% 46,51% 52,87% 37,67% 31,21% Czy przez ostatnie 3 miesiące trapiły Cię myśli o jedzeniu? 3. Czy pozwalasz sobie na jakieś „żywieniowe wykroczenia”? Czy uważasz, że Twój nastrój wpływa na Twoje zachowania żywieniowe? 9,30% Czy kiedy wchodzisz do sklepu z żywnością czujesz się zmieszany/-a? 2. 8. 2,79% Czy podczas jedzenia zwracasz uwagę na kaloryczność posiłku? 1. 5,73% 30,23% 31,21% 49,30% 47,13% 15,81% 15,92% 4,65% Pytanie: Lp. Odpowiedzi: Zawsze Często Czasami Nigdy Badana I i III Badana I i III Badana I i III Badana I i III grupa grupa grupa grupa grupa grupa grupa grupa n = 215 n = 157 n = 215 n = 157 n = 215 n = 157 n = 215 n = 157 Analiza i ocena zachowań ortorektycznych wśród studentów Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Szczegółowe wyniki Kwestionariusza ORTO-15 prezentuje tabela 3. Tabela 3. Wyniki Kwestionariusza ORTO-15 14 10,83% Czy obecnie jesteś sam/-a podczas spożywania posiłków? 15. 7,91% 73,25% 5,73% Czy uważasz, że na rynku dostępne 65,58% jest także niezdrowe jedzenie? 5,11% Czy czujesz się winny/-a, gdy pozwolisz sobie na „żywieniowy grzech”? 13. 47,13% 14. 41,40% Czy uważasz, że spożywanie zdrowej żywności może poprawić Twój wygląd? 13,38% Czy uważasz, że spożywanie zdrowej żywności zmienia Twój styl 11. 10,69% życia? (jedzenie poza domem, znajomości…) 12. 9,55% Czy uważasz, że przeświadczenie o spożywaniu jedynie zdrowej 10. 7,44% żywności zwiększa poczucie własnej wartości? 38,60% 28,37% 19,53% 46,04% 40,47% 33,02% 42,68% 24,20% 19,01% 45,22% 45,22% 39,49% 38,60% 3,26% 44,18% 9,77% 33,02% 39,53% 36,31% 0,64% 45,86% 6,37% 30,57% 38,85% 14,88% 2,79% 31,16% 2,79% 15,81% 20,00% 10,19% 1,91% 29,3% 1,27% 10,82% 12,10% Natalia Kaźmierczak,Sylwia Kiełbasa, Antoni Niedzielski Analiza i ocena zachowań ortorektycznych wśród studentów Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 5. Dyskusja Analizie poddano odpowiedzi w grupie respondentów, którzy zakwalifikowani zostali do I, II lub III grupy (tzn. otrzymali co najmniej jeden pozytywny wynik testu). Grupa ta liczyła łącznie 168 osób, co stanowi 78,14% badanej grupy. Zaliczono do niej 123 kobiety oraz 45 mężczyzn, którzy stanowili 90% wszystkich mężczyzn biorących udział w badaniu. W związku z czym potwierdza nam się teza, że ortoreksja dotyka głównie mężczyzn. Charakterystyczne dla osób cierpiących na ortoreksję jest obsesyjne rozmyślanie o jedzeniu oraz planowanie posiłków nawet kilka dni wcześniej, co potwierdziło się także w badaniach własnych. Ponad 70% respondentów przyznała, że w ciągu ostatnich trzech miesięcy trapiły ich myśli o jedzeniu, a planowanie posiłków z kilkudniowym wyprzedzeniem potwierdziło blisko 40% badanych. W literaturze odnaleźć można także informacje, że chorzy przywiązują większą wagę do jakości posiłków niż do przyjemności wynikającej z ich spożycia [1], co również znalazło odzwierciedlenie z badanej grupie. Blisko połowa respondentów przyznała, że podczas przygotowywania i spożywania posiłków zwracają uwagę przede wszystkim na ich wartość odżywczą. Do typowych zachowań osób cierpiących na to zaburzenie należy także silne poczucie winy, gdy nie sprostają narzuconym sobie zakazom i zobowiązaniom oraz spożywanie posiłków w samotności [3], do czego również ankietowani się przyznali. Wyniki uzyskane na podstawie Testu Bratmana sugerują rozpowszechnienie ortoreksji wśród studentów Uniwersytetu Medycznego w Lublinie na poziomie 37,22% w badanej grupie. W przypadku Kwestionariusza ORTO-15 częstość występowania tego zaburzenia wzrasta do 73,03%. Mimo iż ortoreksja jest zaburzeniem stosunkowo „nowym” i niewiele było dotychczas prowadzonych badań na temat tego zaburzenia możemy odnaleźć podobieństwo w rozpowszechnieniu ortoreksji w badaniach przeprowadzonych w 2005 roku w Turcji. Zespół badaczy przeprowadził badanie wśród rezydentów medycyny. Okazało się, że rozpowszechnienie ortoreksji wśród tej grupy wynosi 40% [14]. W kolejnym badaniu, które przeprowadzono również w Turcji, wykorzystano Kwestionariusz ORTO-11 (wersja ORTO-15 po walidacji w Turcji). Przeprowadzono je wśród studentów medycyny. Na podstawie wyników tego badania wykazano, że rozpowszechnienie ortoreksji w badanej grupie wynosi blisko 60%. Stwierdzono również częstsze występowanie zaburzenia wśród mężczyzn aniżeli u kobiet [15], co także potwierdziło się w naszych badaniach. Uzyskane przez nas wyniki są zbliżone do wyników z badań przeprowadzonych wśród studentów medycyny w Turcji. Nieco wyższy 15 Natalia Kaźmierczak,Sylwia Kiełbasa, Antoni Niedzielski wynik sugerować może, że współczesna kultura, która promuje zdrowy styl życia oraz utrzymywanie dobrej kondycji fizycznej silnie oddziałuje na młodych ludzi, co z kolei wpływa na ich zachowanie oraz stanowi podstawę dla podejmowanych przez nich decyzji. 6. Podsumowanie Analiza wyników badań wskazuje, że zdecydowana większość (76,74%) studentów Uniwersytetu Medycznego wykazuje skłonności do ortoreksji, z czego aż u 69 osób zostało to potwierdzone dwoma testami. Uzyskane wyniki należy traktować z niezwykłą ostrożnością, ze względu na brak norm i adaptacji kulturowej użytych w badaniu kwestionariuszy do polskich warunków. Niemniej jednak poruszona problematyka wymaga dalszych badań w celu poznania specyfiki tej choroby w polskiej populacji. Literatura 1. Bratman S, Knight D. Health food junkies. Orthorexia nervosa: Overcoming the obsession with healthful eating, New York: Broadway Books; 2000 2. Kędra E. Zaburzenia odżywiania – znak naszych czasów, Piel. Zdr. Publ. 2011; 1: 169-175 3. Arusoĝlu G, Kabakçi E, Köksal G, KutluayMerdol T. Orthorexia nervosa and adaptation of ORTO-11 into Turkish. Turk PsikiyatriDerg 2008; 19:283-291 4. Mathieu J. What is orthorexia? J. Am. Diet. Assoc. 2005; 105: 1510-1512 5. Kratina K. Orthorexia nervosa. National Eating Disorders Association; 2006 6. Catalina Zamora M.L., BoteBonaechea B., García Sánchez F., Ríos Rial B. Orthorexia nervosa. A new eating behavior disorder?Actas Esp. Psiquiatr. 2005; 33(1): 66-68 7. Donini L.M., Marsili D., Graziani M.P., Imbriale M., Cannella C. Orthorexia nervosa: Validation of a diagnosis questionnaire. Eating Weight Disord. 2005;10:28-32 8. Janas-Kozik M., Zejda J., Stochel M. i wsp. Ortoreksja – nowe rozpoznanie?Psychiatr. Pol. 2012; 3: 441-450 9. Hepworth K. Eating disorders today – not just a girl thing. J Christ Nurs 2010;27:236-241 10. Fidan T, Ertekin V, Isikay S, Kirpinar I. Prevalence of orthorexia among medical students in Erzum, Turkey.Compr. Psychiatry 2010; 51 (1): 49-54 11. Brytek-Matera A. Orthorexia nervosa – an eating disorder, obsessive – compulsive disorder or disturbed eating habit?, Arch. Psychiatr Psych. 2012;1: 55-60 12. Catalina Zamora M.L., BoteBonaechea B., García Sánchez F., Ríos Rial B. Orthorexia nervosa. A new eating behavior disorder?, Actas Esp. Psiquiatr. 2005; 33(1): 66-68 16 Analiza i ocena zachowań ortorektycznych wśród studentów Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 13. Park S.W., Kim J.Y., Go G.J., Jeon E.S., Pyo H.J., Kwon Y.J. Orthorexia nervosa with hyponatremia, subcutaneous emphysema, pneumomediastinum, pneumothorax, and pancytopenia, Electrolyte Blood Press 2011; 9:32-37 14. BagciBosi TA, Camur D, Guler C. Prevalence of orthorexia nervosa in rewident medical doctor in the faculty of medicine (Ankara, Turkey), Appetite 2007; 49 (3): 661-666 15. Fidan T, Ertekin V, Isikay S, Kirpinar I. Prevalence of orthorexia among medical students in Erzum, Turkey, Compr. Psychiatry 2010; 51 (1): 49-54 Analysis and assessment of orthorexic behaviour among the students of the Medical Universityin Lublin The term orthorexia nervosa comes from the Greek words ortho - normal, proper and orexis - appetite, thirst. It was introduced in 1997 by an American doctor Steven Bratman, who defined Orthorexia nervosa as a pathological obsession with eating healthy foods. The aim of the study was to assess the risk of orthorexia occurrence among Medical University students. The research was conducted among 215 medical University students from different fields of study. The applied research tools included the Bratman’s test and the ORTO-15 test. Respondents were classified into four groups: Group I – both tests were positive - 69 people; Group II - positive Bratman’s test - 11 people; Group III - positive Ortho-15 test – 88 people; Group IV - both tests were negative - 47 people. The diagnostic criteria for orthorexia have not yet been established and there is also no standardized test allowing for a clear cut diagnosis. Both of the tests are lacking normalization and adaptation to polish conditions thus the obtained results should be treated with caution. The analysis of the conducted study reveals that a vast majority of the respondents (76,74%) have a tendency to exhibit orthorexic symptoms. Among 69 students (32,1%) this tendency was confirmed by two tests. The issue requires further studies. 17 Véronique Petit1, Urszula Skrobas2, Konrad Rejdak1 Analiza kliniczna i diagnostyczna dystrofii miotonicznych Miotonia określona jest jako utrudnienie relaksacji mięśni szkieletowych po dowolnym skurczu mięśniowym i odzwierciedla nadpobudliwość włókien mięśniowych. Celem pracy jest analiza danych z literatury naukowej dotyczącej dystrofii miotonicznych. Dystrofie miotoniczne typu 1 i 2 są spowodowane różnymi defektami genetycznymi. Większość pacjentów z fenotypem dystrofii miotonicznej ma dystrofię miotoniczną typu 1. Pomimo postępującego rozwoju diagnostyki w zaburzeniach neurologicznych, trudno jest przewidzieć jakość życia chorego. Wymagane jest aktywne medyczne wielodyscyplinarne działanie oraz współpraca neurologa i genetyka. 1. Wstęp Miotonia określana jest jako utrudnienie relaksacji mięśni szkieletowych po dowolnym skurczu mięśniowym, lub jako opóźniony rozkurcz mięśni szkieletowych [1]. Miotonie odzwierciedlają nadpobudliwość włókien mięśniowych. W zależności od typu, dotyczyć mogą okolic kończyn dolnych, twarzy, kończyn górnych, bioder, ramion, stóp oraz powiek. Pacjenci odczuwają sztywność mięśniową i trudności w relaksacji mięśnia [2]. Napad miotonii może trwać od kilku sekund do kilku minut. W przypadku mięśni dotkniętych przez zaburzenia miotoniczne, kanały jonowe mogą nie działać prawidłowo. Do zespołów miotonicznych zalicza się dystrofie miotoniczne oraz miotonie niedystroficzne. W dystrofiach miotonicznych wyróżniamy dystrofię miotoniczną typu 1 opisaną przez Steinerta 100 lat temu (DM1) oraz dystrofię miotoniczną typu 2 (DM2). W dystrofii miotonicznej typu 1, mogą występować takie objawy mięśniowe jak: miotonia, osłabienie i postępujące zaniki mięśni, dotyczące szczególnie mięśni twarzy oraz mięśni odsiebnych, m.in. mięśni skroniowych, mostkowo-obojczykowo-sutkowego oraz mięśni języka [3, 4, 5]. Objawy dotyczą funkcji ze strony układu mięśniowego, ale również układu krążenia, pokarmowego i oddechowego z towarzyszącymi objawami endokrynologicznymi, psychicznymi oraz ze strony narządu wzroku [6]. U 85% pacjentów występuje zaćma, która cechuje się 1 Katedra i Klinika Neurologii, Wydział Lekarski, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Kierownik Katedry i kliniki Neurologii UM: prof. dr hab. n. med. Konrad Rejdak 2 Katedra i Zakład Anatomii Prawidłowej Człowieka, Wydziała Lekarski, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Do korespondencji mailowej: [email protected] 18 Analiza kliniczna i diagnostyczna dystrofii miotonicznych obecnością małych, wielobarwnych kryształów pod torbą tylną oraz nazwą „zaćma choinkowa tylna”, która może spowodować upośledzenia widzenia [6]. Miotonia jest jednym z głównym objawów dystrofii miotonicznej typu 1, a najczęstszą postać choroby stanowią dystrofie miotoniczne wrodzone [2, 3]. 2. Cel pracy oraz metody badań Celem pracy jest analiza danych z literatury naukowej dotyczących dystrofii miotonicznych. Chcemy przestawić różne jednostki chorobowe, w których występują miotonie, podłoże genetyczne, analizę kliniczną, diagnostyczną etiologiczną oraz omówić leczenie miotonii. 3. Analiza kliniczna dystrofii miotonicznych Najczęstszym schorzeniem przebiegającym z miotonią jest dystrofia miotoniczna (DM). DM jest jedną z 30 poznanych dotychczas chorób uwarunkowanych mutacjami dynamicznymi. Jest pierwszą opisaną chorobą genetyczną związaną z mutacją w obszarze genu nie ulegającego translacji oraz stanowi ona model nowo odkrytego mechanizmu molekularnego, w którym patogenna rola przypada RNA powstałemu ze zmutowanego allelu [7]. Dystrofie miotoniczne dzielą się na postać dystrofii miotonicznej typu 1 (DM 1) oraz na postać dystrofii miotonicznej typu 2 (DM 2) [8]. Większość pacjentów z fenotypem dystrofii miotonicznej ma dystrofię miotoniczną typu 1. Dystrofia miotoniczna jest najczęstszym mięśniowym zaburzeniem występującym u osób dorosłych, dziedziczona w sposób autosomalny dominujący [9]. Dystrofie miotoniczne wiążą się z 50procentowym ryzykiem przekazania choroby potomstwu [7]. Mutacja odpowiedzialna za DM typu 1 to ekspansja powtórzeń CTG w regionie 3’ UTR genu DMPK - myotonic dystrophy protein kinase gene [9]. 3.1. Dystrofia miotoniczna typu 1 Myotonia jest jednym z głównym objawów dystrofii miotonicznej typu 1 [2]. Dystrofia miotoniczna typu 1 jest najczęstszą spotykaną formą dystrofii mięśniowej u dorosłych, która została pierwszy raz opisana w 1909r. przez Steinerta [5, 10, 11]. Częstość występowania choroby wynosi 1 na 8 tysięcy żywych urodzeń [5, 12]. Dystrofia miotoniczna Steinerta jest jedną z najczęstszych dystrofii, która występuje w populacji europejskiej z częstością – 1:25 000 [3]. Według Zalewskiej, choroba ta występuje z częstością 2-5 na 100 000 osób [6]. Choroba Steinerta jest genetycznym schorzeniem upośledzającym mięśnie i inne narządy [4]. Choroba ta jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. Zmutowany gen jest zlokalizowany na chromosomie 19 [1, 3, 11, 13]. Na początku 1992r., odkryto gen, nazwany DM- 1, znany pod nazwą 19 Véronique Petit, Urszula Skrobas, Konrad Rejdak Mt-PK, który koduje białko z grupy kinaz białkowych. W części 3’ genu, w regionie nie ulegającym transkrypcji, znajduje się sekwencja złożona z wielu powtórzeń tripletu CTG [1, 14]. Występowanie powtarzających się sekwencji nukleotydów w obrębie genomu człowieka jest zjawiskiem dość powszechnym [15]. Identyfikacja niestabilności genotypu jako przyczyny omawianych chorób pozwoli zrozumieć zmienność fenotypu [15]. W dystrofii miotonicznej Steinerta, mutacja genu DMPK, kodującego kinazę białkową - miotoniny, w pozycji 19q13.3 jest mutacją dynamiczną powodującą zwielokrotnienie liczby mikrosatelitarnych powtórzeń CTG umieszczonych na nieulegającym translacji 3’ końcu genu czyli mutacja polega na niestabilnej ekspansji sekwencji trójnukleotydów CTG w obrębie regionie 3’ genu DMPK [3, 6, 10, 16]. Choroba ta jest uwarunkowana nadmierną liczbą powtórzeń CTG w obrębie genu DMPK, czyli wydłużeniem genu kodującego kinazę białkową DMPK o kilkaset lub kilka tysięcy trójek nukleotydów CTG [2, 4, 5, 9, 12, 16]. U osoby zdrowiej stwierdza się od 3 do 35 powtórzeń sekwencji CTG, a u pacjenta z łagodną postacią choroby od 50 do 80 [9, 13, 15]. U pacjenta z ciężką postacią choroby, stwierdza się liczbę powtórzeń przekraczająca 2000, nawet do 4000 czyli liczba powtórzeń koreluje z nasileniem występujących objawów choroby [1, 10, 11, 13]. Pomimo, iż nukleotydy występują w rejonie, który nie podlega translacji, mutacja prowadzi do obniżenia poziomu białka DMPK w cytoplazmie [4]. Nowe mutacje zdarzają się rzadko [10]. Mechanizm działania mutacji nie jest jeszcze dokładnie znany [15]. Przyczyną tego jest prawdopodobnie zatrzymanie w jądrze mRNA, zawierających zwielokrotnioną sekwencję, a retencja wadliwego mRNA zachodzi najczęściej w komórkach mięśniowych [4]. Kinaza białkowa – miotonina, występuje w złączach nerwowo-mięśniowych [6, 10]. Wiele badań wskazuje na udział kanałów jonowych w retencji wadliwego mRNA zwłaszcza w komórkach mięśniowych [4]. W komórkach dystroficznych mniejsza ekspresja kanałów potasowych może prowadzić do obniżenia liczby komórek podlegających fuzji, tłumacząc zanik mięśni u pacjentów z DM 1, ze względu na fakt, że komórki mięśniowe nie są regenerowane [4]. W pracy napisanej przez Nurowską., stwierdzono że mutacja DM 1 zaburza aktywność kanałów potasowych mięśni szkieletowych w procesie różnicowania się [4]. W wielu pracach stwierdzono rolę kanałów potasowych nieaktywujących się w procesie różnicowania się komórki mięśniowe. Istnieje różnica w potencjałach aktywacji kanałów potasowych u zdrowych i u chorych osób: U chorych jest wyższy potencjał aktywacji prądu potasowego oraz rzadsze występowanie niektórych kanałów [4]. Komórki dystroficzne mają obniżoną zdolność do różnicowania. Klinicznie dystrofia miotoniczna typu 1 rozpoczyna się pomiędzy 20 a 40 r.ż. Charakteryzuje się postępującym przebiegiem i na ogół 20 Analiza kliniczna i diagnostyczna dystrofii miotonicznych po15-20 latach trwania prowadzi do inwalidztwa [8, 10]. Kliniczne objawy miotonii mogą być wyrażone słabo lub występować w wieku późniejszym [17]. Pierwszym objawem jest zazwyczaj właśnie miotonia. Po skurczu mięśni dochodzi do opóźnienia fazy jego relaksacji [10]. W dystrofii miotonicznej Steinerta objaw miotoniczny jest łatwy do wywołania [9]. Reakcja miotoniczna występuje nie w każdym przypadkach, często jest jednak nieobecna, a pacjent skarży się bardziej na sztywność niż na miotonię [3]. Osłabienie mięśni występuje dosiebnie. Mogą występować zaniki twarzy, które w pierwszej kolejności obejmuje dystrofia. Ze względu na zanik mięśni skroniowych i żwaczy pacjent ma charakterystyczny wygląd twarzy: zmęczony, senny, twarz jest długa, szczupła, mięśnie wokół ust i oczu wiotczeją, a powieki obustronnie opadają, nie powodując zaburzeń widzenia [10]. Miotonia mięśniowa jest przyczyną obustronnego opadnięcia powiek. Jest to wyłącznie defekt kosmetyczny, nie powodujący upośledzenia widzenia [10]. Występuje jedynie dysfunkcja mięśni. Zakwalifikowanie do operacji musi być rozważone, biorąc pod uwagę korzyści i ryzyko, gdyż po operacji może wystąpić niedomykalność powiek. Początek dystrofii miotonicznej polega na postępującym osłabieniu mięśni, szczególnie mięśni twarzy, mostkowo-obojczykowo-sutkowych oraz mięśni odsiebnych kończyn [9]. W miarę upływu czasu pojawiają się zaniki mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych oraz pozostałych mięśni głownie w zakresie prostowników [10]. Zaniki mięśni odsiebnych kończyn górnych i dolnych dotyczą takich mięśni jak: mięśnie prostowników palców i nadgarstka, zginaczy stopy i palucha a w miarę postępu choroby osłabienie obejmuje takie mięśnie jak: mięsień czworogłowy uda [15, 17]. Pacjenci cierpią na opóźniony rozkurcz mięśni szkieletowych [4]. Pojawiają się trudności w rozluźnieniu zaciśniętych dłoni, np. po podaniu ręki na powitanie lub pojawiają się problemy z otwieraniem drzwi [9, 18]. Pacjent nie może ''rozluźnić'' uśmiechu [18]. W badaniu neurologicznym stwierdza się osłabione lub zniesione odruchy głębokie. Odruchy fizjologiczne mogą być osłabione, a sztywność mięśni może mieć różne nasilenie w zależność od rodzaju miotonii, a poprawa najczęściej przychodzi w miarę wykonywania ruchów [11]. Mogą również występować takie objawy układowe jak: zaburzenia funkcji mięśni gładkich przewodu pokarmowego, zaburzenia przewodzenia i rytmu serca, objawy dotyczących układu oddechowego, hormonalnego, kości, oczu oraz otyłość [3, 5, 15, 19]. Zajęcie serca występuje u 80% przypadków [12, 20]. Występują takie objawy jak: objawy sercowo-naczyniowe, niewydolność serca, migotanie przedsionków, które stanowią stany zagrażające życiu u około 2-25% 21 Véronique Petit, Urszula Skrobas, Konrad Rejdak pacjentów, prowadząc m.in. do kardiomiopatii rozstrzeniowej, zaburzeń przewodnictwa oraz bloku przedsionkowo-komorowego [3, 20]. Mogą występować arytmie związane z destrukcją układu przewodzącego serca [5]. U 25-40% chorych z patologią strukturalną serca, występuje wypadanie płatka zastawki mitralnej [20]. W przebiegu DM 1 dominują zaburzenia przewodzenia w obrębie węzłów i odnóg pęczka Hisa oraz we włóknach Purkinjego [20]. Niektóre doniesienia wykazały zależność między liczbą powtórzeń CTG, a częstością występowania zaburzeń rytmu [10, 20]. Zmiany miopatyczne w mięśniówce serca występują rzadko [20]. Może za to występować osłabienie mięśni przepony, zaburzenia ośrodkowej regulacji oddychania oraz bezdech w czasie snu [3, 5, 15]. Czasami występują zaburzenia połykania, dysfunkcja krtani, woreczka żółciowego, jelit, macicy, megakolon – czyli okrężnica olbrzymia, przerost kości czaszki oraz nawracające infekcje [3]. Objawy mózgowe prezentują się jako spowolnienie psychoruchowe, senność, postępujące otępienie, zaburzenia osobowości oraz upośledzenia rozwoju umysłowego. Apatia oraz hipersomnia mogą być objawami układowymi [5, 20]. U wielu chorych mogą występować zaburzenia poznawcze, zaburzenia afektu, zaburzenia zachowania, moczenia nocne, zaburzenia koncentracji oraz uczucie zmęczenia [20, 21]. Zaburzenia endokrynologiczne obejmują przede wszystkim cukrzycę oraz zaburzenia czynności przysadki [5, 9, 11]. Zaburzenia endokrynne dotyczyć mogą również niedoczynności tarczycy oraz gruczołów płciowych [10]. U mężczyzn mogą występować takie zaburzenia hormonalne jak: cukrzyca, hipogonadyzm z zanikiem jąder u mężczyzn, oligoaspermia oraz łysienia czołowe [3, 5, 9, 11]. U kobiet z kolei może występować: trudny poród, ciężki przebieg ciąży, powikłania związane z ciążą, zaburzenia menstruacyjne, słabe ruchy płodu, wielowodzie oraz cukrzyca. Porody często kończą się cięciem cesarskim [3]. Noworodek z dystrofią miotoniczną z powodu niedojrzałości układu nerwowo-mięśniowego jest wiotki, mało ruchliwy, ma mało wyrazistą twarz, obecne są trudności z przyjmowaniem pokarmem, trudności z oddychaniem ze względu na hipoplastyczną przeponą oraz kłopoty z ssaniem [3, 13]. Często występuję upośledzenie umysłowe, słuchu i mowy [3]. Śmiertelność dzieci jest wysoka [9]. Noworodki często umierają niezdiagnozowane, z rozpoznaniem wcześniactwa, zespołu zaburzenia oddychania, a miopatyczny początek zaburzenia najczęściej zostaje przeoczony [18]. Najczęstszym powikłaniem dystrofii miotonicznej typu 1 jest zaćma która występuje u 85% chorych [9]. Zaćma jest główną przyczyną pogarszania się widzenia i ślepoty u ludzi [22]. Zaćma w dystrofii miotonicznej może charakteryzować się występowaniem opalizujących 22 Analiza kliniczna i diagnostyczna dystrofii miotonicznych zmętnień zlokalizowanych w obrębie kory oraz podtorebkowo, nazywa się wtedy zaćmą choinkowa lub gwiaździstą podtorebkowo tylną [22]. U prawie wszystkich pacjentów, może występować zmętnienie soczewki [6]. Może również występować porażenie gałkoruchowe lub zwyrodnieniowe barwnikowe siatkówki [11]. Często pojawiają się zaburzenia oddychania takie jak oddechowy bezdech przysenny oraz nadmierna senność [11]. U pacjentów z DM 1, może występować obraz kliniczny upośledzenia umysłowego [17]. Twarz jest wąska o wyglądzie miopatycznym, czasami z opadającymi powiekami [11]. W diagnostyce różnicowej upośledzenia umysłowego, charakterystyczne są cechy fenotypowe takie jak: wady postawy, osłabiona siła mięśniowa, szczupła budowa ciała, długa twarz, często otwarte usta. U dziecka z trudnościami szkolnymi i obniżonym intelektem lekarz powinien rozważyć DM 1 [17]. Przebieg choroby zależy od powikłań układowych takich jak zaburzenia rytmu serca, które są stanem zagrożenia życia oraz od objawów mięśniowych [5]. Przebieg choroby może być ciężki, powodując osłabienie mięśniowe, zaburzenia połykania, zaburzenia funkcji serca, niedociśnienie, omdlenia, wypadanie zastawki dwudzielnej, zaburzenia oddychania a nawet nagły zgon [11]. Wskazane jest więc monitorowanie pacjentów pod kątem takich objawów jak kołatanie serca lub zasłabnięcia. Najczęstszą formę choroby stanowią dystrofie miotoniczne wrodzone [3]. Choroba ta występuje u dzieci matek dotkniętych chorobą oraz manifestuje sie po urodzeniu poprzez hipotonię [3]. Nie obserwujemy miotonii w pierwszym tygodniu życia, ale wraz z upływem czasu mogą występować takie objawy jak: zajęcie przepony czy mięśni międzyżebrowych [11]. Zjawisko antycypacji jest zaobserwowane w dystrofii miotonicznej [1, 3, 13, 18]. Zjawisko to jest tendencją do wcześniejszego zachorowania i cięższych postaci choroby oraz wcześniejszym roku zachorowania w kolejnych pokoleniach [1, 3]. Przyczyną jest ilość powtórzeń sekwencji trójnukleotydów CTG w obrębie genu odpowiedzialnego za chorobę, która wrasta w danej rodzinie w kolejnych pokoleniach [10, 18]. Częściej dzieci z dystrofią miotoniczną rodzą sie z chorych matek, a potomstwa, dziedziczące cechy od ojca, mają przebieg choroby skąpoobjawowy [1, 3]. 23 Véronique Petit, Urszula Skrobas, Konrad Rejdak 3.2. Dystrofia miotoniczna typu 2 Dzięki rozwoju badań molekularnych począwszy od 1994r., stwierdzono okresowo brak mutacji w miejscu typowym dla dystrofii miotonicznej typu 1 oraz istnienie dystrofii miotoniczna typu 2 [13]. W 1994r. opisano proksymalną miopatią miotoniczną [11]. W 1998r. wykazano, że zmutowany gen w dystrofii miotonicznej typu 2 (DM2), dziedziczony sposobem autosomalnie dominujący, jest zlokalizowany na chromosomie 3q21 [3, 11]. Następnie, w 2001r., Liquori i wsp. zidentyfikowali mutację charakterystyczną dla dystrofii miotonicznej typu 2 [18]. Wykazano, że objawy DM 2 są spowodowane także mutacją dynamiczną polegającą na zwielokrotnieniu sekwencji czteronukletydowej CCTG w pierwszym intronie genu białka 9 zawierającego domenę palca cynkowego (ZFN 9) [4, 11, 23, 24]. Powtórzenia CCTG w DM 2 mogą być dłuższe niż w DM 1. Można stwierdzić nieprawidłową liczbę powtórzeń w DM 2, kiedy zakres powtórzeń wynosi od 75 do 11 000. Średnia powtórzeń wynosi 5 000 [18]. Produkt białkowy genu ZNF9, charakteryzując się występowaniem 7 domen o strukturze palców cynkowych, prawdopodobnie wiąże RNA w regionie 5'UTR [20]. Częstość występowania DM 2 jest 1: 20 000 [18]. Objawy kliniczne mogą być bardzo różnorodne wśród tej samej rodziny. W dystrofii miotonicznej typu 2, opisanej pierwszy raz przez Rickera, początek choroby jest późniejszy, nie występuje w dzieciństwie. W DM 2, występują osłabienie mięśni, zanik mięśnia mostkowo-obojczykowosutkowego, miotonia, zaćma, czasami arytmie. Osłabienie mięśniowe jest dosiebne oraz przeważa w obrębie obręczy biodrowej [3, 25]. Mięśnie twarzy są zaoszczędzone, ale często występuje przerost mięśni łydek [3]. Objaw miotoniczny jest trudny do wywołania [3]. Może występować zaćma oraz podobne objawy pozamięśniowe jak w DM 1 [11]. Różnice między DM 1 i DM 2 obejmują zajęcie mięśni ksobnych w początkowym okresie choroby oraz mniej nasilone objawy miotonii, oszczędzające mięśni twarzy oraz często występujący przerost łydek w przypadku tej drugiej postaci [4]. W DM2 antycypacja jest nieznaczna. Nie ponadto występuje wrodzona postać dystrofii miotonicznej [13]. Opóźnienie rozwoju umysłowego wiąże się z DM 1 o wczesnym początku a nie z DM 2. U niektórych chorych z DM 2 miotonia nasila się pod wpływem ciepła a zmniejsza się pod wpływem zimna [11]. Wydaje się, że do zajęcia układu krążenia rzadziej dochodzi w przebiegu DM typu 2 [20]. DM 1 oraz DM 2 są „chorobami RNA” o podobnym obrazie klinicznym, ale zaburzenie sposobu regulacji różnych genów nie jest dobrze poznane [26, 27]. Gen kanału chlorkowego mięśnia CIC-1 jest odpowiedzialny za występowanie miotonii [13]. Odmienność fenotypowa tłumaczy się 24 Analiza kliniczna i diagnostyczna dystrofii miotonicznych z różnicami w czasowym lub przestrzennym obrazie ekspresji genów zawierających zwielokrotnione powtórzenia DMPK i ZNF9 oraz genów różnych białek wiążących RNA [4]. W obu postaciach DM w mięśniach szkieletowych dochodzi do zaburzeń składania genu IR, powodując objawy cukrzycy. W komentarzu Prof. dr hab. n. med. Anna Kamińską, zasugerowała, że nie wiadomo, czy istnieje dystrofia miotoniczne typu 3, ponieważ opisano rodzinę z cechami charakterystycznymi dla DM 1 i DM 2 u której występują takie objawy jak: miotonie oraz zaćmę, bez mutacji DM 1 i DM 2 [13]. 4. Diagnostyka dystrofii miotonicznych Diagnoza powinna być oparta na wywiadzie, badaniu klinicznym oraz badaniach dodatkowych jak m. in. badania biochemiczne a szczególnie badania elektrofizjologiczne. Nie należy ograniczać diagnostyki tylko do badania genetycznego ze względu na to, że mutacje powodują różne fenotypy, a ten sam fenotyp może być wywołany różnymi mutacjami. Istotną rolę w diagnostyce dystrofii miotonicznej odgrywają badania neuroobrazowe, opisujące zmiany ogniskowe w istocie białej, uogólniony zanik mózgu z poszerzeniem układu komorowego oraz zaniki w obrębie istoty szarej [20]. Upośledzenie umysłowe, szczupła budowa ciała, charakterystyczny wygląd o wydłużonej twarzy z otwartymi ustami, powinien skłonić lekarzy do rozważenia dystrofii mięśniowej, zwłaszcza u dzieci. W przypadku takiego podejrzenia warto wykonać badanie EMG oraz badanie genetyczne [17]. W badaniach biochemicznych należy sprawdzić poziom glukozy oraz aktywność enzymów mięśniowych w surowicy krwi: kinazy keratynowej CPK, które mogą być w normie lub podwyższone [18, 20]. Stężeni hormonów m. in. hormony tarczycy, testosteron, dihydrosteron również mogą być w granicach normy lub nieznacznie podwyższone. Poziom gonadotropiny jest przeważnie podwyższony [18]. Badanie elektrofizjologiczne w zespołach miotonicznych w pierwszym rzędzie ma na celu wykazanie obecności wyładowań miotonicznych czyli ciągów wyładowań składających się z fibrylacji, niekiedy dodatnich fal ostrych lub niewielkich potencjałów trójfazowych jednostki ruchowej. Częstotliwość dochodzi do 150 Hz. Blokowanie nerwu nie powoduje znikania czynności miotonicznej. W zespołach miotonicznych mogą występować wyładowania rzekomomiotoniczne które mają niższą częstotliwość od 5 do 100 Hz, urywając się nagle, bez zmniejszenia amplitudy [11]. W zespołach miotonicznych, badanie elektromiograficzne wykazuje objawy miotonii oraz miopatii [10]. W badaniu EMG czasem stwierdza się dyskretne cechy miopatyczne w dystrofiach miotonicznych 25 Véronique Petit, Urszula Skrobas, Konrad Rejdak [20]. U około 10% chorych na dystrofię miotoniczną, szybkość przewodzenia w nerwach obwodowych jest nieprawidłowa: stwierdzono niewielkie cechy neuropatii aksonalnej [11]. Biopsja mięśnia wykazuje w badaniu histologicznym mięśni charakterrystyczną cechą pod postacią centralnie położonych jąder włókien mięśniowych, obecne są także włókna okrężne, masy sarkoplazmatyczne oraz zanik włókien typu 1 w DM 1 natomiast zanik włókien typu 2 oraz obecność skupisk jąder komórkowych typu „nuclear clumps” w DM 2 [3, 13]. Należy przeprowadzić badanie okulistyczne za pomocą lampy szczelinowej celem wykrycia zaćmy wrodzonej [20]. Ze względu na odkrycie podłoża genetycznego w dystrofiach miotonicznych, wprowadzono diagnostykę molekularną w tych chorobach [3]. Wskazane jest wykonania badania genetycznego, np. metodą PCR, umożliwiając wykazanie obecności allelu o prawidłowej lub nieprawidłowej wielkości, a w celu uściślenia rozpoznania wskazane jest wykonanie analizy Southern Blot [17]. Dzięki technologii biologii molekularnej, można zaproponować pacjentowi badanie diagnostyczne, przedobjawowe i prenatalne [28]. Poradnictwo genetyczne jest bardzo przydatne. 5. Wnioski Dystrofie miotoniczne to choroby o wysokiej heterogenności i bogatej wieloukładowej symptomatologii. Należą do chorób genetycznych o autosomalnym dominującym typie dziedziczenia. Wyróżniamy dwa typy dystrofii miotonicznych [20]. Miotonia jest jednym z głównym objawów dystrofii miotonicznej typu 1 [2]. Dystrofie miotoniczne typu 1 i 2 są spowodowane różnymi defektami genetycznymi. Objawy kliniczne dotyczą głównie mięśni szkieletowych, powodując ich osłabienie oraz występowanie miotonii [4]. Najbardziej typowym objawem choroby jest objaw miotoniczny, określony przez chorych jako sztywność mięśni lub utrudniony rozkurcz mięśni po skurczu dowolnym - objaw miotonii czynnej [20]. Objawy zależą od stopnia ekspansji genu, który odpowiada za obraz kliniczny [6]. Objawy kliniczne są bardzo różnorodne, a zespoły występują w bardzo różnym nasileniu. Występuje nawet duża zmienność wewnątrzrodzinna [20]. Miotonia jest rzadko nasilona i rzadko wymaga pilnej interwencji medycznej [3]. Leczenie chorób z zaburzeniami miotonicznymi jest mało skuteczne i przeważnie jedynie przyczynowe [3]. Celem leczenia miotonii jest stabilizacja błony włókna mięśniowego. Stosuje się najczęściej meksyletynę, która blokuje kanały sodowe [2]. Fizykoterapia również bywa nieskuteczna. Z kolei analiza DNA nie może być jedynym testem diagnostycznym w różnicowaniu zespołów miotonicznych, ponieważ 26 Analiza kliniczna i diagnostyczna dystrofii miotonicznych okazuje się, że mutacje powodują różne fenotypy, a ten sam fenotyp może być wywołany różnymi mutacjami [11]. Wymagane jest aktywne medyczne interdyscyplinarne działanie i współpraca m.in. kardiologa, okulisty, endokrynologa, ortopedy, neurologa i genetyka [29, 30]. Pacjenci i ich rodziny powinny pozostawać pod stałą opieką Poradni Genetycznej. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Milewski M . , Bal J. Mutacje dynamiczne. Funkcja niestabilnych sekwencji DNA w niektórych chorobach genetycznych człowieka, Postępy biochemii, 39 (4) (1993), pp. 228-235 Turaj W., Bożek J., Bodzioch M. Meksyletyna u chorych na dystrofię miotoniczną typu 1, Med. Prakt. Neurol., 4 (2010), pp. 79-82 Hausmanowa-Petrusewicz I., Sułek A. Dystrofia miotoniczna, Aktual. Neurol., 5 (2) (2005), pp. 109-111 Nurowska E., Dworakowska B., Dołowy K. Prądy potasowe w komórkach mięśniowych w chorobie Steinerta, Med. Dydakt. Wycho, 40 supl. 1 (2008), pp. 53-56 Wołk R. Zaburzenia przewodzenia i rytmu serca w dystrofii miotonicznej diagnostyka i znaczenie kliniczne w dorosłej populacji, Neurol. Neurochir. Pol., 35 (1) (2001), pp. 111-118 Zalewska R., Mariak Z.., Markowska E. i wsp. Problemy okresu okołooperacyjnego u chorych na dystrofię miotoniczną Steinerta, operowanych z powodu zaćmy, Klin. Oczna, 107 (1-3) (2005), pp. 113-114 Łusakowska A., Sułek-Piątkowska A. Dystrofia miotoniczna - nowe spojrzenie na znaną chorobę, Neurol. Neurochir. Pol., 44 (3) (2010), pp. 264-276 Ranum L.P., Day J.W. Myotonic dystrophy: clinical and molecular parallels between myotonic dystrophy type 1 and type 2, Curr Neurol Neurosci Rep., 2(5) (2002), pp. 465-470 Wawrocka A., Krawczyński M. Choroby neurodegeneracyjne powodowane przez ekspansję powtórzeń trójnukleotydowych, Nowiny Lek., 75 ( 4) (2006), pp. 389-393 Markowska E., Zalewska R., Mariak Z. i wsp. Objawy okulistyczne u chorych z dystrofią miotoniczną Steinerta, Prz. Lek., 63 (8) (2006), pp. 662-663 Ryniewicz B. Kanałopatie mięśniowe: miotonie i porażenia okresowe, Pol. Prz. Neurol., 2 (3) (2006), pp. 138-144 Russo V., Rago A., Papa A. A. et al. Does a high percentage of right ventricular pacing influence the incidence of paroxysmal atrial fibrillation in myotonic dystrophy type 1 patients?, Kardiol. Pol., 71 (11) (2013), pp. 1147-1153 Kamińska A. [Komentarz do artykułu pt. Genetyka i molekularna patogeneza dystrofii miotonicznych], Neurol. Dypl., 1 (4) (2006), pp. 61-62 Kumar A., Agarwal S., Agarwal D. et al. Myotonic dystrophy type 1 (DM1): a triplet repeat expansion disorder, 522(2) (2013), pp. 226-230 Sobów T., Liberski P. P. Choroby wywołane niestabilnością powtarzalnych sekwencji trójek nukleotydowych, Pol. J. Pathol., 49 (1) supl. (1997), pp. 85-92 27 Véronique Petit, Urszula Skrobas, Konrad Rejdak 16. Serra L., Petrucci A., Sapanò B. How genetics affects the brain to produce higher-level dysfunctions in myotonic dystrophy type 1, Funct Neurol., 25 (2015): pp. 1-11 17. Wojaczyńska-Stanek K., Sadowska M., Marszał E. Omówienie trzech rodzin z dystrofią miotoniczną DM 1, Neurol. Dziec., 14 (27) (2005), pp. 47-51 18. Sadowska M., Wojaczyńska-Stanek K., Marszał E. Dystrofia miotoniczna – obraz kliniczny, patogeneza i diagnostyka, Neurol. Dziec., 14 (27) (2005), pp. 31-36 19. Hakansson K., Kostic S., Lindberg C. Surgical treatment of obesity in DM1 – a case report and a review of the literature, Neuromuscul Disord (2015), http://www.nmd-journal.com/article/S0960-8966(15)00037-1/abstract (dostęp 22.03.2015) 20. Banach M., Rakowicz M., Antczak J. et wsp. Zagrożenia kardiologiczne i oddechowe oraz zaburzenia snu u pacjentów z dystrofią miotoniczną, Prz. Lek., 66 (12) (2006), pp. 1065-1068 21. de León M.B., Cisneros B. Myotonic dystrophy 1 in the nervous system: from the clinic to molecular mechanisms, J Neurosci Res., 86(1) (2008), pp. 18-26 22. Borcz E., Sarnat M., Sapeta S. i wsp. Zaćma u pacjentów ze schorzeniami metabolicznym, Okulistyka, 15 (4) (2012), pp. 23-25 23. Dabby R., Sadeh M., Herman O.et al. Clinical, Electrophysiologic and pathologic findings in 10 patients with myotonic dystrophy 2, Isr Med Assoc J, 13 (12) (2011), pp. 745 - 747 24. Liquori C.L., Ricker K., Moseley M.L. et al. Myotonic dystrophy type 2 caused by a CCTG expansion in intron 1 of ZNF9, Science, 293(5531) (2001), pp. 864-867 25. Meola G., Moxley R.T. 3rd. Myotonic dystrophy type 2 and related myotonic disorders. J Neurol., 251(10) (2004), pp. 1173-1182 26. Ranum L.P., Day J.W. Myotonic dystrophy: RNA pathogenesis comes into focus, Am J Hum Genet., 74(5) (2004), pp. 793-804 27. J.W. Day, Ranum L.P. RNA pathogenesis of the myotonic dystrophie, Neuromuscul Disord., 15(1) (2005), pp. 5-16 28. Kamsteeg E.J., Kress W., Catalli C. et al. Best practice guidelines and recommendations on the molecular diagnosis of myotonic dystrophy types 1 and 2, Eur J Hum Genet., 20(12) (2012), pp. 1203-1208 29. Turner C., Hilton-Jones D. Myotonic dystrophy: diagnosis, management and new therapies, Curr Opin Neurol., 27(5) (2014), pp. 599-606 30. Turner C., Hilton-Jones D. The myotonic dystrophies: diagnosis and management, J Neurol Neurosurg Psychiatry., 81(4) (2010), pp. 358-367 28 Analiza kliniczna i diagnostyczna dystrofii miotonicznych Clinical and diagnostic analysis of myotonic dystrophies Abstract Myotonia is defined as the delayed relaxation of skeletal muscle fibers after voluntary muscle constriction. It reflects hyperrexcitability of muscle fiber. The purpose of this study is to analyze publications in scientific literature on myotonic dystrophies. Myotonic dystrophy type 1 and type 2 are caused by different genetic defects. Most patients with myotonic dystrophy phenotype have myotonic dystrophy 1. Despite developement of diagnostic in neurological disorders, it is hard to predict patient's longterm quality of life. An active medical multidisciplinary approach is required, including especially a cooperation between neurologist and geneticist. 29 Véronique Petit1, Urszula Skrobas1,2, Konrad Rejdak1 Analiza kliniczna i diagnostyczna miotonii niedystroficznych Zaburzenia miotoniczne dzielą się na miotoniczne dystrofie oraz na miotonie niedystroficzne. Miotonia określana jest jako utrudnienie relaksacji mięśni szkieletowych po dowolnym skurczu mięśniowym a czas ataku myotonii może trwać kilka sekund do kilku minut. Celem pracy jest analiza danych z literatury naukowej dotyczącej miotonii niedystroficznych. Najczęstsze niedystroficzne zaburzenia są spowodowane mutacją w genach odpowiedzialnych za kodowanie kanałów jonów chlorkowych, jak na przykład dystrofia miotoniczna Beckera, która jest dziedziczona sposobem autosomalnym recesywnym. Forma dziedziczona sposobem autosomalnym dominującym jest powszechnie nazywana miotonią wrodzoną Thomsena, w której objawy są mniej nasilone. Istotne jest nadzorowanie pacjenta w dalszym przebiegu leczenia, ocena skuteczności zaproponowanego leczenia oraz aktywne medyczne wielodyscyplinarne działanie. 1. Wstęp Miotonia jest objawem wielu różnych zaburzeń mięśniowych. Objawy miotonii, czyli utrudnienia relaksacji mięśni szkieletowych po dowolnym skurczu mięśniowym, mogą trwać do kilku minut. Objawy miotoniczne spowodowane są nadpobudliwością błony włókna mięśniowego, która generuje charakterystyczną czynność bioelektryczną. W badaniu elektromiograficznym występują charakterystyczne wyładowania miotoniczne [1, 2, 3]. Miotonie występują w zespołach klinicznych o bardzo różnym stopniu nasilenia. Istnieje wiele zespołów miotonicznych, a objawy kliniczne są bardzo różnorodne. Do zespołów miotonicznych zaliczają się dystrofie miotoniczne oraz miotonie niedystroficzne. W miotoniach niedystroficznych wyróżniamy kanałopatie sodowe oraz chlorkowe. Miotonie niedystroficzne spowodowane są mutacjami w genach kodujących chlorkowe i sodowe kanały jonowe. Wśród kanałopatii chlorkowych możemy wyróżnić miotonię wrodzoną Thomsena i miotonię Beckera [1, 3, 4, 5, 6, 7]. 1 Katedra i Klinika Neurologii, Wydział Lekarski, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Kierownik Katedry i kliniki Neurologii UM: prof. dr hab. n. med. Konrad Rejdak 2 Katedra i Zakład Anatomii Prawidłowej Człowieka, Wydziała Lekarski, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Do korespondencji mailowej: [email protected] 30 Analiza kliniczna i diagnostyczna miotonii niedystroficznych 2. Cel pracy oraz metody badań Do zespołów miotonicznych zaliczają się miotonie niedystroficzne. Celem pracy jest analiza kliniczna oraz diagnostyczna danych z bazy polskiej bibliografii lekarskiej (PBL) dotyczących miotonii niedystroficznych. 3. Analiza kliniczna miotonii niedystroficznych 3.1.Zaburzenia miotoniczne Miotonia określona jest jako utrudnienie relaksacji mięśni szkieletowych po dowolnym skurczu mięśniowym i odzwierciedla nadpobudliwość włókien mięśniowych. Miotonia polega na skurczu mięśni, w których dochodzi do opóźnienia fazy relaksacji [8]. Za zjawisko to odpowiada prawdopodobnie upośledzenie procesu powrotu wapnia do retikulum sarkoplazmy [8]. Objawy miotoniczne spowodowane są nadpobudliwością błony włókna mięśniowego, która generuje charakterystyczną czynność bioelektryczną. Czynność bioelektryczna jest generowana w postaci ciągów miotonicznych [4]. Pacjenci odczuwają sztywność mięśniową i trudność w relaksacji mięśnia [4]. Klinicznie wyróżniamy różne typy miotonii [1]. W badaniu neurologicznym mogą występować objawy miotonii czynnej i perkusyjnej [1]. Miotonie czynne to utrudniony rozkurcz mięśnia po skurczu dowolnym [1]. Miotonie perkusyjne to przedłużony skurcz po mechanicznym uderzeniu, najczęściej wywołane są w mięśniu języka lub mięśniu kłębu kciuka [1, 9]. Miotonie elektryczne to spontaniczna czynność bioelektryczna mięśni rejestrowana w czasie badania elektromiograficznego, może dotyczyć wielu mięśni a najczęściej kończyn dolnych, dłoni, powiek oraz mięśni żwaczy [1]. Neuromiotomie, opisane w 1961 r. charakteryzują się sztywnością mięśni w wyniku spontanicznej, stałej czynności włókien mięśniowych, jest nazywaną ''stałą czynność jednostki ruchowej'', neurotonią, neuromiotonią oraz uogólniona miokimia [1]. Objawy zmniejszają się u większość pacjentów w miarę powtarzania ruchów, jest to zjawisko rozgrzania (warm-up), które głównie występuje w kanałopatiach chlorkowych [1]. Czasami miotonia nasila się w miarę powtarzania ruchów, jest to miotonia paradoksalna, która głównie występuje w kanałopatiach sodowych [1]. W zespołach miotonicznych występuję również osłabienie mięśni, które jest przejściowe i jest określone jako utrata lub pogorszenie funkcji ruchowej [1, 9]. Siłę poszczególnych mięśni może być oceniona za pomocą ręcznego testu mięśniowego na podstawie 6-stopniowej skali: 5 – oznaczając normalną siłę a 0 – brak skurczu mięśnia [9]. Siła mięśniowej poprawia się w miarę powtarzania ruchów dowolnych. 31 Véronique Petit, Urszula Skrobas, Konrad Rejdak Miotonie występują w zespołach klinicznych o bardzo różnym nasileniu oraz różnorodności. Do zespołów miotonicznych zaliczane są miotonie niedystroficzne spowodowane mutacjami w genach kodujących kanały chlorkowe lub sodowe mięśni szkieletowych (tzw. kanałopatie) oraz dystrofie miotoniczne typu 1 (DM 1) i tyu 2 (DM 2) [1]. Myotonia jest jednym z głównym objawów dystrofii miotonicznej typu 1 [3]. W kanałopatiach chlorkowych istnieje postać dziedziczona autosomalnie dominująco: miotonia Thomsena oraz postać dziedziczona recesywnie: miotonia Beckera [10, 11]. Kanałopatie sodowe dzielą się na parasomie wrodzone, miotonię fluctuans, miotonię permanens, miotonię potasozależną, hiperkaliemiczne porażenie okresowe, a u 10% przypadkach występuje porażenie okresowe hipokaliemiczne [11, 12]. Najczęstszą postać choroby stanowią dystrofie miotoniczne wrodzone [12]. Choroba ta występuje u dzieci matek dotkniętych chorobą oraz manifestuje się po urodzeniu poprzez hipotonią [12]. Osiowy objaw tych schorzeń to miotonia. Neuromiotomia jest spowodowaną patologią kanałów potasowych w zakończeniach nerwowych i może występować w postaci wrodzonej jak i nabytej [1]. Miotonia odczuwana jest przez chorych jako sztywność, jest spowodowana przejściową nadpobudliwością błony włókna mięśniowego w przeciwieństwie do zmniejszonej pobudliwości, która powoduje napadowe osłabienie mięśni, dominujące w porażeniach okresowych [1]. Mechanizmy sztywności i osłabienia polegają na depolaryzacji błony włókien mięśniowych [1]. Mała depolaryzacja może spowodować nadpobudliwość, a znaczna depolaryzacja unieczynnienie kanałów sodowych [1]. W konsekwencji unieczynnienie kanałów sodowych, powoduje, że pobudliwość błony włókien mięśniowych jest zmniejszona i występuje osłabienie. Zaburzenia miokloniczne dzielą się na miotoniczne dystrofie oraz na miotonie niedystroficzne. Istnieje wiele zespołów miotonicznych, a objawy kliniczne są bardzo różnorodne. 3.2. Kanałopatie Miotonie niedystroficzne spowodowane są mutacjami w genach kodujących chlorkowe i sodowe kanały jonowe [5, 13, 14]. Kanałopatiami nazywamy genetycznie uwarunkowane lub nabyte zaburzenia funkcjonowania białek kanałów jonowych [15]. Kanały jonowe odgrywając rolę w funkcjonowaniu systemów sygnalizacyjnych komórki [16]. Kanały jonowe są strukturami białkowymi umożliwiającymi transport jonów poprzez błony biologiczne, są wielkocząsteczkowymi białkami tunelowymi błon komórkowych i błon wewnątrzkomórkowych, poprzez które odbywa sie przepływ jonów zgodnie z gradientem stężeń i potencjałów, do wnętrza 32 Analiza kliniczna i diagnostyczna miotonii niedystroficznych i z wnętrza komórki [15, 16]. W transporcie przez błony zasadniczym mechanizmem napędowym generującym gradienty chemiczne i elektrochemiczne są pompy jonowe [16]. Kanały jonowe są odpowiedzialne za tworzenie potencjału spoczynkowego, potencjału czynnościowego oraz transmisji synaptycznej [15]. Dzięki błonom biologicznym w komórce odbywa się jednocześnie kilka tysiące reakcji chemicznych, objętość komórkowa jest regulowana a cztery główne systemy kanałowe mają duże znaczenie dla aktywność bioelektrycznej komórki mięśniowej [1, 15, 16]. Kanały jonowe mogą być wybiórcze, selektywne. Przepływ przez kanały jest możliwy wyłącznie dla określonych prądów jonowych [16]. Istnieje systemy kanałowe dla jonów Na, Cl, K i Cl, kontrolowane przez potencjał błonowy [1]. Potencjał błonowy jest czynnikiem decydującym o czynności skurczowej komórek, kontroluje napływ jonów wapnia do komórki oraz ich uwalnianie z magazynów wewnątrzkomórkowych [17]. Kanały sodowe w spoczynku są zamknięte a otwierają się wskutek depolaryzacji i są odpowiedzialne za powstanie potencjału czynnościowego. Kanały wapniowe uwalniają jony wapna, regulują pobudliwość elektryczną błony oraz różne procesy wewnątrzkomórkowe. Spoczynkowy potencjał błony jest regulowany przez kanały potasowe [1]. Kanały potasowe utrzymują potencjał czynnościowy oraz są odpowie-dzialne za fazę repolaryzacji błony, są głównym czynnikiem determi-nującym wartość potencjału błonowego komórki i odgrywają rolę w regulacji potencjału błonowego komórek mięśni gładkich i napięcia naczyń krwionośnych [1, 17, 18]. Otwarcie kanałów potasowych pod wpływem czynników uwalnianych ze śródbłonka prowadzi do przepływu jonów potasu z wnętrza komórki na zewnątrz błony komórkowej, czego następstwem jest hyperpolaryzacja, zamknięcie zależnych od potencjału błonowych kanałów wapniowych i rozkurcz naczynia krwionośnego [17]. Natomiast zamknięcie kanałów potasowych a otwarcie kanałów wapniowych prowadzi do depolaryzacji oraz do skurczu [17]. Kanały chlorkowe są otwarte w spoczynku a zamykają się pod wpływem hiperpolaryzacji, dzięki tym kanałom odbywa się większość spoczynkowej przewodności błony komórkowej [13, 17, 18]. 33 Véronique Petit, Urszula Skrobas, Konrad Rejdak 3.3. Miotonie niedystroficzne Najczęstsze niedystroficzne zaburzenia są spowodowane mutacją w genach odpowiedzialnych za kodowanie kanałów jonów chlorkowych, jak na przykład dystrofia miotoniczna Beckera, która jest dziedziczona sposobem autosomalnym recesywnym [3, 5, 14, 19, 20]. Forma dziedziczona sposobem autosomalnym dominującym jest powszechnie nazywana miotonią wrodzoną Thomsena, w której objawy są mniej nasilone [3, 19, 20, 21]. Miopatia Thomsena, opisana pierwszy raz w 1876r., dziedziczona autosomalnie dominująco jest rzadką chorobą [1]. Objawy choroby mogą występować od urodzenia, wtedy sztywność dotyczy najczęściej mięśni kończy dolnych, dłoni, powiek oraz mięśni żwaczy, siła mięśniowa jest czasami większa od normy, a czasami mogą występować bolesne kurcze mięśni [1, 21]. Objawy miotonii nasilają się po odpoczynku a zmniejszają sie w miarę powtarzania ruchów [1]. Występują wyłącznie objawy mięśniowe. Budowa ciała jest atletyczna. Rzadko występuje padaczka, zez i dysfunkcje okoruchowe [22, 23]. Miotonia Beckera jest ciężką kanałopatią o dziedziczeniu recesywnym, która została opisana przez Beckera w 1957 r. [1, 24]. Występują wyłącznie objawy mięśniowe, które są bardziej nasilone niż w miopatii Thomsena [1]. Do charakterystycznych objawów zalicza się przerost głównie mięśni kończyn dolnych i pośladków oraz pogłębioną lordozę lędźwiową [1, 6, 24]. Objawy miotonii nasilają się w czasie ciąży a zmniejszają sie w miarę powtarzania ruchów dowolnych [1]. Budowa ciała chorych jest atletyczna. Choroba zaczyna się w wieku 4-12 r.ż. Rzadko choroba współistnieje z kardiomiopatią [25]. W miopatiach Thomsena i Becker nie występują objawy pozamięśniowe. Kanałopatie sodowe dzielą sie na parasomie wrodzone, hiperkaliemiczne porażenie okresowe, miotonię potasozależną, miotonię fluctuans, miotonię permanens, a także około 10% przypadków stanowi porażenie okresowe hipokaliemiczne. Mechanizm tych chorób jest oparty na depolaryzacji błony w czasie napadu, która jest spowodowana nieprawidłową inaktywacją kanałów sodowych [1]. Miotonia potasozależna to mięśniowa kanałopatia objawiająca się miotonią gwałtownie zaostrzającą się po spożyciu potasu, ze zmienną wrażliwością na zimno. Nie występują epizody osłabienia. Do kanałopatiach sodowych zalicza się miotonię z objawami zmiennymi czyli fluctuans, opisana przez Rickera w 1990 r. oraz miopatię z objawami stałymi czyli permanens [1, 4]. W miopatii fluctuans występują takie objawy jak w miopatii wrodzonej, które zmiennie nasilają się na przestrzeni dni a w miopatii permanens występuje ciężka sztywność, przerost mięśni szyi i ramion oraz czasami zaburzenia oddychania [1]. Hiperkaliemiczna 34 Analiza kliniczna i diagnostyczna miotonii niedystroficznych postać porażenia okresowego, jest dziedziczona autosomalnie dominująco, należy też do kanałopatii sodowych, ale również do kanałopatii wapniowej [1, 8]. Napady osłabienia występują między 10 a 20 r.ż, trwają do kilku godzin oraz są spowodowane przez odpoczynek po wysiłku, zimno, głód oraz stres [1]. Porażenie okresowe hipokaliemiczne, dziedziczone sposobem dominującym, jest spowodowane mutacjami w genie kanału sodowego u około 10% przypadkach, ale również mutacjami missensownymi w genie kodującym podjednostkę kanału wapniowego [1]. Pacjent budzi się rano z osłabieniem mięśni, szczególnie kończyn dolnych, a po latach może się utrwalić [1]. Napady trwają od 2 do 24 godzin a ich częstotliwość zmniejsza się z wiekiem [1]. Choroba zaczyna się między 6 a 25 r. ż. Wskazane jest szczególnie unikanie diety bogatowęglowodanowej, wysokosodowej oraz wysiłku fizycznego jak również alkoholu, zimna oraz stresu [1]. W paramiotomii wrodzonej występuje osłabienie lub porażenie mięśni, które może występować pod wpływem zimna [1]. Ponadto choroba ta charakteryzuje się występowaniem objawów pod wpływem wysiłku fizycznego oraz napadów osłabienia mięśniowego, które ustępują po rozgrzewaniu. Występuje sztywność, osłabienie mięśni po wysiłku trwa nawet do 1,5 godz., natomiast porażenie mięśni, w którym osłabienie pojawia po wysiłku narasta powoli do 30 minut [1]. Paramiotomia wrodzona jest chorobą genetyczną, dziedziczoną autosomalnie dominująco, związaną z mutacją genu kanału sodowego zlokalizowanego na chromosomie 17. Objawy choroby mogą występować nawet tuż po urodzenia. Paramiotomia wrodzona jest miotonią paradoksonalną, która została pierwszy raz opisana przez Elenburga w 1886r. 4. Analiza diagnostyczna i leczenie miotonii niedystroficznych 4.1.Diagnostyka miotonii niedystroficznych Elektromiografia (EMG) jest metodą diagnostyczną opartą na czynności elektrycznej mięśni i nerwów obwodowych. EMG jest podstawowym badaniem dodatkowym służącym do rozpoznania chorób obwodowego układu nerwowego oraz mięśni. Badanie elektromiograficzne przestawia reakcję miotoniczną oraz miogenne odchylenia w zapisie EMG, charakteryzujące się krótkimi niskimi potencjałami jednostek ruchowych a w przypadkach długo chorujących występuje zeszkliwienie i martwica włókien [12, 26]. Mogą występować nieprawidłowe parametry pojedynczego potencjału: skrócenie, obniżenie amplitudy, wielofazowość – jak w miopatii [26]. Ciągi miotoniczne są nieobecne w postaciach wrodzonych od urodzenia, 35 Véronique Petit, Urszula Skrobas, Konrad Rejdak ujawniają się około 2-3 r. ż. [26]. EMG jest użytecznym narzędziem do wykazania miotonii, kiedy objawy kliniczne nie są jednoznaczne [27]. W badaniu EMG w przypadku miotonii niedystroficznych oceniane jednostki ruchowe, mogą mieścić się w granicach normy, czasem stwierdza się dyskretne cechy miopatyczne w dystrofiach miotonicznych [1]. W miopatiach Beckera i Thomsena stwierdza się zmniejszony wpływ jonów Cl [28]. W miopatii Thomsena, która jest kanałopatią chlorkową, w badaniu EMG występują prawidłowe parametry potencjałów jednostki ruchowej. Stwierdza się też obecność wielu wyładowań miotonicznych w mięśniach odsiebnych a czasami występuje przejściowy, krótki spadek amplitudy potencjałów wywołanych w teście wysiłkowym czyli podczas drażnienia nerwu wyjściowo, po wysiłku. Oziębienie nie ma wpływu na amplitudę potencjałów wywołanych [1]. W miopatii Beckera, w badaniu EMG występują prawidłowe parametry potencjałów jednostki ruchowej, czasami występują dyskretne cechy miopatyczne, liczne wyładowania w mięśniach ksobnych i odsiebnych, przejściowy, wyraźny, długi spadek amplitudy potencjałów wywołanych podczas długiej stymulacji nerwu lub po wysiłku, ale bez zmian podczas oziębienia [1]. W kanałopatiah chlorkowych obraz morfologiczny mięśnia jest często prawidłowy, ale czasami stwierdza się centralnie ułożone jądra, czasem przerost włókien typu 2A oraz hipoplazję włókien typu 2B [1]. W badaniu EMG u pacjenta z paramiopatią wrodzoną, występują prawidłowe parametry potencjałów jednostki ruchowej, obecność wyładowań miotonicznych w normalnej temperaturze, nasilające się pod wpływem oziębienia, znaczny spadek amplitudy potencjałów wywołanych po oziębieniu i wysiłku w mięśniu oziębionym, bez zmian podczas testu wysiłkowego w temperaturze pokojowej [1]. W badaniu EMG u pacjenta chorującego na hiperkaliemiczną postać porażenia okresowego, stwierdza się prawidłowe parametry jednostek ruchowych oraz obecność wyładowań miotonicznych w spoczynku [1]. W biopsji mięśni można zauważyć zróżnicowanie średnic poszczególnych włókien mięśniowych, wynikające z zaniku części tych włókien [8]. W obrazie morfologicznym mięśnia można czasami stwierdzić wodniczki oraz pojedyńcze włókna, które mogą ulec martwicy, a po wielu latach obraz utrwalonej miopatii, u pacjenta chorującego na hiperkaliemiczną postać porażenia okresowego. Obraz morfologiczny mięśnia może być prawidłowy w paramiotonii wrodzonej, ale mogą też być zmiany nieswoiste przypominające miopatie chlorkowe, ponieważ czasami widoczne są wodniczki i agregaty tubularne [1]. 36 Analiza kliniczna i diagnostyczna miotonii niedystroficznych 4.2. Leczenie miotonii niedystroficznych Leczenie zaburzeń miotonicznych jest często objawowe i działa w okresie jego stosowania. W przypadku objawów miotonicznych, cel leczenia polega na stabilizacji czynności bioelektrycznej błony komórkowej włókna mięśniowego [4]. Istnieją m.in. leki zwiększające przewodzenie w kanałach chlorkowych oraz leki modyfikujące czynność kanałów potasowych [4]. Istnieją leki działające na kanały sodowe należące do antagonistów kanałów sodowych jak meksyletyna, analog lidokainy [4]. Stosuje się najczęściej meksyletynę, która blokuje kanały sodowe, zapobiegając wyładowaniom oraz stabilizuje unieczynnione kanały, działa na sztywność. W porażeniach okresowych najczęściej stosuje się di chloroenamid oraz acetazolamid, leki które zmniejszają częstotliwość napadów [4]. W celu stabilizacji włókna mięśniowego stosuje się również fenytoinę, dizopiramid oraz tokainid, które zmniejszają sztywność mięśni [1]. U pacjentów z DM 2, można podawać chininę, niesterydowe leki przeciwzapalne, oraz sterydy w razie bolesnych skurczów mięśni [26]. W porażeniach okresowych zalecane jest unikanie czynników prowokujących napady. Według Griggsa, 50% chorych z zespołami miotonicznymi nie stosuje żadnych leków [1]. W leczeniu porażenia okresowego hipokaliemicznego, podaje się często potas p.o. w dawce 25 mEq co 30 minut, nie przekraczając 200mEq przez 12 godzin. Wskazana jest dieta z ograniczona ilością węglowodanów i sodu [1]. Leczenie chorób układowych może pomóc pacjentowi. Zaćma oraz kamica żółciowa mogą być usuniętę dzięki operacji [12]. Często operacje zaćmy są przeprowadzone w znieczuleniem ogólnym ze względu na utrudniony kontakt z pacjentem. U pacjentów chorujących na dystrofię miotoniczną może nastąpić wzmożona wrażliwość na środki zwiotczające, opioidy, leki sedatywne i anestetyki [8]. Może występować nieprawidłowa reakcja na znieczulenie objawiając się hipertermią złośliwą, zespół hipermetaboliczny, spowodowany zaburzeniami przemian wapnia wewnątrzkomórkowego, manifestującym się nagłym wzrostem temperatury ciała, nadmiernym zużyciem tlenu i wzrostem wytwarzania dwutlenku węgla, zwiększoną potliwością, rozwojem kwasicy, zaburzeniami czynności serca i upośledzonym przepływem tkankowym [16, 26, 29]. Mioglobina uwalnia się z komórek mięśniowych [29]. Zaburzenia hormonalne mogą być skorygowane poprzez leczenie endokrynologiczne [12]. Leczenie kardiologiczne pełni też dużą rolę. Pacjenci wymagają opieki wieloi wysokospecjalistycznej. Fizykoterapia jest zalecana, szczególnie w późniejszym okresie. Rozważenie stosowania ortezy kolanowej i skokowej wydaje się także słuszne [26]. Nadzieja w leczeniu opiera się na transferze zdrowych komórek przez transfer własny, zmodyfikowanie komórek, 37 Véronique Petit, Urszula Skrobas, Konrad Rejdak wykorzystanie embrionalnych komórek macierzystych, mających zdolność podziałów i przekształcenia się, różnicowania się w inny typ komórek oraz terapii genowej opartej na naprawie i transferze genu. Dużą nadzieję pokłada się w zastosowaniu metody ominięcia eksonu przy użyciu antysensownych nukleotydów [30]. 5. Wnioski Miotonia odczuwana jest przez chorych jako sztywność, jest spowodowana przejściową nadpobudliwością błony włókna mięśniowego w przeciwieństwie do zmniejszonej pobudliwości, która powoduje napadowe osłabienie mięśni, dominujące w porażeniach okresowych. Miotonie występują w zespołach klinicznych o bardzo różnym stopniu nasilenia [7]. Istnieje wiele zespołów miotonicznych, a objawy kliniczne są bardzo różnorodne. Do zespołów miotonicznych zaliczają się dystrofie miotoniczne oraz miotonie niedystroficzne. Miotonie niedystroficzne spowodowane są mutacjami w genach kodujących chlorkowe i sodowe kanały jonowe. Najczęstsze niedystroficzne zaburzenia są spowodowane mutacją w genach odpowiedzialnych za kodowanie kanałów jonów chlorkowych, jak na przykład dystrofia miotoniczna Beckera, która jest dziedziczona sposobem autosomalnym recesywnym. Forma dziedziczona sposobem autosomalnym dominującym jest powszechnie nazywana miotonią wrodzoną Thomsena, w której objawy są mniej nasilone. Pomimo postępującego rozwoju diagnostyki w zaburzeniach neurologicznych, trudno jest przewidzieć jakość życia chorych z miotonią. W związku z tym istotne jest nadzorowanie pacjenta oraz ocena skuteczności zaproponowanego leczenia. Wskazane jest wczesne rozpoznanie zaburzeń kardiologicznych, hormonalnych oraz nieprawidłowości metabolicznych celem wdrożenia odpowiedniego leczenia, aby zapobiec powikłaniom. Wymagane jest aktywne wielodyscyplinarne działanie i współpraca zwłaszcza pomiędzy neurologiem i genetykiem. Literatura 1. 2. 3. 4. Ryniewicz M . B. Kanałopatie mięśniowe: miotonie i porażenia okresowe, Pol. Prz. Neurol., 2 (3) (2006), pp. 138-144 Banach M., Rakowicz M., Antczak J. et wsp. Zagrożenia kardiologiczne i oddechowe oraz zaburzenia snu u pacjentów z dystrofią miotoniczną,. Prz. Lek., 66 (12) (2006), pp. 1065-1068 Skálová D., Zídková J., Voháňka S. et al. CLCN1 mutations in Czech patients with myotonia congenita, in silico analysis of novel and known mutations in the human dimeric sketal muscle chloride channel. PLoS One. 8(12) (2013), pp 1-10 Turaj W., Bożek J., Bodzioch M. Meksyletyna u chorych na dystrofię miotoniczną typu 1, Med. Prakt. Neurol., 4 (2010), pp. 79-82 38 Analiza kliniczna i diagnostyczna miotonii niedystroficznych 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Lee T.T., Zhang X.D., Chuang C.C., et al. Myotonia congenita mutation enhances the degradation of human CLC-1 chloride channels. PLoS One. 8(2) (2013), pp. 1-13 Ratbi I., Elalaoui S.C., Escudero A., et al. Moroccan consanguineous family with Becker Myotonia and review. Ann Indian Acad Neurol. 14(4) (2011): 307-309 Thomas J., Tarleton J., Baker S.K. Recessive CLCN 1 mutation presenting as Thomsen disease, Muscle Nerve. 38(5) (2008): 1515-1517 Markowska E., Zalewska R., Mariak Z. i wsp. Objawy okulistyczne u chorych z dystrofią miotoniczną Steinerta,, Prz. Lek., 63 (8) (2006), pp. 662-663 Kamińska A. Choroby nerwowo-mięśniowe w praktyce lekarza rodzinnego, Przew. lek., 4, 11 (2001), pp. 91-103 Gurgel-Giannetti J., Senkevics A.S., Zilbersztajn-Gotlieb D. Thomsen or Becker myotonia? A novel autosomal recessive nonsense mutation in the CLCN1 gene associated with a mild phenotype, Muscle Nerve. 45(2) (2012), pp 279-283 Furby A., Vicart S., Camdessanché et al. Heterozygous CLCN 1 mutations can modulate phenotype in sodium channel myotonia, Neuromuscul Disord. 24(11) (2014): 953-959. Hausmanowa-Petrusewicz I., Sułek A. Dystrofia miotoniczna, Aktual. Neurol., 5 (2) (2005), pp. 109-111 Tang C.Y., Chen T.Y. Physiology and pathophysiology of CLC-1: mechanisms of a chloride channel disease, myotonia, J. Biomed Biotechnol (2011), http://www.hindawi.com/journals/bmri/2011/685328/ (dostęp 27.03.2015) Lyons M.J., Duron R., Molinero I. Novel CLCN 1 mutation in carbamazepineresponsive myotonia congenita, Pediatr Neurol. 42(5) (2010): pp. 365-368 Rola R., Ryglewicz D. Kanałopatie neuronalne, Postępy Nauk Medycznych. 1 (2012), pp. 51-59 Gawlik A., Krasnowska M. Rola kanałów jonowych w procesach sygnalizacyjnych limfocyta T, Alergia Astma Immunologia 6(1) (2001), pp. 17-23 Baranowska M., Kozłowska H., Korbut A. i wsp. Kanały potasowe w naczyniach krwionośnych ich znaczenie w fizjologii i patologii, Postępy Hig. Med. Dosw. 61 (2007), pp. 596-605 Lehmann-Horn F., Orth M., Kuhn M., et al. A novel N440K sodium channel mutation causes myotonia with exercise-induced weakness-exclusion of CLCN 1 exon deletion/duplication by MLPA. Acta Myol. 30(2) (2011), pp. 133-137 Ulzi G., Sansone V.A., Magri V. In vitro analysis of splice site mutations in the CLCN1 gene using the minigene assay, Mol Biol Rep., 41(5) (2014), pp. 2865-2874 Lakraj A.A., Miller G., Vortmeyer AO., Khokhar B., et al. Novel mutations in the CLCN1 gene of myotonia congenita: 2 case reports, Yale J Biol Med. 86(1) (2013), pp. 101-106 Sasaki R., Takahashi M.P., Kokunai Y. et al. Compound heterozygous mutations in the muscle chloride channel gene (CLCN 1) in a Japanese family with Thomsen's disease, Rinsho Shinkeigaku 53(4) (2013), pp. 316-319 39 Véronique Petit, Urszula Skrobas, Konrad Rejdak 22. L. Licchetta, F. Bisulli, I. Naldi et al. Limbic encephalitis with anti-GAD antibodies and Thomsen myotonia: a casual or caudal association? Epileptic Disord., 16(3) (2014), pp. 362-365 23. Spire M., Tilikete C., Habault C. et al. Thomsen myotonia congenita and strabismus: recording saccades in myotonic diseases, J Fr Ophtalmol. 29(3) (2006): pp. 271-280 24. Morales F., Cuenca P., del Valle G et al. Clinical and molecular diagnosis of a Costa Rican family with autosomal recessive myotonia congenita (Becker disease) carrying a new mutation in the CLCN 1 gene, Rev Biol Trop. 56(1) (2008): pp. 1-11 25. Caballero P.E. Becker myotonia congenita associated with Wolff-ParkinsonWhite syndrome, Neurologist 17(1) (2011): pp. 38-40 26. Sadowska M., Wojaczyńska-Stanek K., Marszał E. Dystrofia miotoniczna – obraz kliniczny, patogeneza i diagnostyka, Neurol. Dziec., 14 (27) (2005), pp. 31- 36 27. Dabby R., Sadeh M., Herman O. et al. Clinical, Electrophysiologic and pathologic findings in 10 patients with myotonic dystrophy 2, Isr Med Assoc J., Vol. 13 (12) (2011), pp. 745-747 28. Booij L. H. D. J., Drobnik L. Anatomy and phsyiology of neuromuscular transmission - part III., Anestezjologia i ratownictwo 4 (2010), pp. 431-449 29. Zalewska R., Mariak Z., Markowska E. i wsp. Problemy okresu okołooperacyjnego u chorych na dystrofię miotoniczną Steinerta, operowanych z powodu zaćmy, Klin. Oczna 107 (1-3) (2005), pp. 113-114 30. Kamińska A. [Komentarz do artykułu pt. Farmakologiczne leczenie dystrofii mięśniowych], Neurol. Prakt. 13 (5) (2013), pp. 61-63 Clinical and diagnostic analysis of nondystrophic myotonias Abstract Myotonic disorders include myotonic dystrophies and nondystrophic myotonias. Myotonia is defined as the delayed relaxation of skeletal muscle fibers after voluntary muscle constriction and the duration of a myotonic attack can last from seconds to minutes. The purpose of this study is to analyse publications in scientific literature on nondystrophic myotonias. The most common nondystrophic myotonic disorders are caused by a mutation in genes responsible for coding muscle cell's chloride ion channels e.g. Becker's myotonia, which is heritated by an autosomal recessive pattern. The autosomal dominant form is commonly called Thomsen's disease, in which the symptoms are less severe. It is essential to supervise the patient in further course of disease, and evaluate effectiveness of proposed treatment. An active medical multidisciplinary approach is required. 40 Podgórniak Marta1, Putowski Maciej2, Zawiślak Jacek2 Analiza najważniejszych miar epidemiologicznych dotyczących wystąpienia chorób nowotworowych w Polsce w 2012 roku Wysoka zapadalność i umieralność z powodu chorób nowotworowych jest obecnie problemem na skalę globalną. Problem ten w znacznym stopniu dotyczy również Polski, gdzie liczba zachorowań na nowotwory złośliwe na przestrzeni ostatnich lat wzrasta w tempie szybszym niż liczba ludności. Ponadto nowotwory złośliwe są drugą najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce, ustępując jedynie chorobom układu krążenia. Celem pracy jest analiza zapadalności i umieralności z powodu chorób nowotworowych w Polsce w 2012 roku. Materiałem do analizy posłużyły dane statystyczne z Krajowego Rejestru Nowotworów z 2012 roku. Metodą zastosowaną do analizy danych jest epidemiologiczna metoda opisowa. Jak wynika z analizy danych, całkowita liczba zachorowań na nowotwory w Polsce wyniosła 229 348, co oznacza, iż zapadalność wynosiła 595 na 100 tys. osób. Największą liczbę zachorowań odnotowano w województwie śląskim, natomiast standaryzowany współczynnik zachorowalności jest najwyższy dla województwa pomorskiego. Najwięcej zachorowań odnotowano wgrupie wiekowej 60-64 lata. Wśród mężczyzn najczęściej występujące są to nowotwory płuc i oskrzeli, wśród kobiet natomiast – rak sutka. W badanym roku odnotowano 91 211 zgonów z powodu chorób nowotworowych. Zachorowalność na choroby nowotworowe w Polsce utrzymuje się na poziomie niższym niż średnia w krajach Unii Europejskiej, jednak umieralność z tego powodu jest wyższa niż w innych krajach Europy. Największe ryzyko rozwoju chorób nowotworowych występuje po 60 roku życia. W Polsce pod względem zapadalności i umieralności z powodu nowotworów złośliwych występuje duże zróżnicowanie międzywojewódzkie. 1. Wstęp Choroby nowotworowe stanowią obecnie jeden z najpoważniejszych problemów współczesnej medycyny. W roku 2012 problem zachorowania na nowotwory złośliwe dotknął ponad 14 milionów osób na świecie, a liczba zgonów w wyniku choroby osiągnęła ponad 8 milionów [1]. W Polsce zgony z powodu nowotworów złośliwych są drugą najczęstszą przyczyną śmierci, ustępując miejsca jedynie chorobom układu sercowo-naczyniowego. Ich 1 [email protected], Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Zakładzie Epidemiologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, opiekun naukowy: dr n. med. Halina Piecewicz-Szczęsna; 2 Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Zakładzie Epidemiologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, opiekun naukowy: dr n. med. Halina Piecewicz-Szczęsna 41 Podgórniak Marta, Putowski Maciej, Zawiślak Jacek liczba osiąga prawie sto tysięcy osób rocznie, co stanowi około 25% wszystkich zgonów. Na przestrzeni ostatnich lat liczba zachorowań uległa znacznemu wzrostowi, osiągając tempo szybsze niż wzrost liczby ludności [2]. Zjawisko to wynika zarówno ze starzenia się społeczeństwa, jak i ze zwiększającego się narażenia populacji na czynniki rakotwórcze, przede wszystkim związane ze stylem życia. Prognozy wskazują, iż tendencja wzrostowa będzie się utrzymywać w przyszłości, skutkiem czego choroby nowotworowe staną się pierwszą przyczyną zgonów przed 65. rokiem życia zarówno mężczyzn, jak i kobiet w Polsce [3]. Nowotwór definiowany jest jako nieprawidłowa tkanka, której wzrost jest nadmierny, nieskoordynowany z normalnymi tkankami i nie podlegający kontroli ze strony mechanizmów regulacyjnych organizmu [4]. Nowotwory złośliwe obejmują ponad 100 schorzeń onkologicznych, które w większości charakteryzują się niekorzystnym przebiegiem choroby, co związane jest z naciekaniem i niszczeniem sąsiadujących tkanek, zdolnością do przerzutów i skłonnością do dawania wznowy po wycięciu [5]. Skłonność do rozwoju nowotworu jest indywidualną cechą każdego organizmu i stanowi wypadkową kombinacji różnych czynników, takich jak predyspozycje genetyczne, wiek, płeć, czynniki środowiskowe i styl życia. Za około 60% nowych przypadków raka odpowiedzialne są czynniki takie, jak palenie tytoniu i dieta. Mniejsze znaczenie przypisuje się zakażeniom, czynnikom zawodowym i zachowaniom seksualnym, a także czynnikowi dzietności, spożywaniu alkoholu oraz zanieczyszczeniom i skażeniom środowiska. O wielkości zagrożenia powstaniem choroby decyduje w dużej mierze stopień ekspozycji na dany czynnik ryzyka [6]. Negatywne skutki choroby nowotworowej na organizm oraz ryzyko zgonu w dużej mierze zależą od stopnia zaawansowania wykrytej zmiany i szybkości wprowadzenia adekwatnego leczenia. Nowotwór zdiagnozowany we wczesnym stadium wymaga mniej skomplikowanej formy terapii i zwiększa szansę na regresję choroby [7]. Z tego powodu duży wpływ na ewolucję wartości współczynników zachorowalności i umieralności mają działania profilaktyczne, obejmujące zarówno profilaktykę pierwotną, rozumianą jako redukcję czynników ryzyka choroby, jak i wtórną, czyli wczesne wykrywanie nowotworów [8]. Rozwój populacyjnej profilaktyki nowotworów złośliwych oraz zwiększenie dostępności do metod wczesnego rozpoznawania stanowią jedne z celów Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych na lata 2006-2015 [2]. 42 Analiza najważniejszych miar epidemiologicznych dotyczących wystąpienia chorób nowotworowych w Polsce w 2012 roku 2. Cel Celem pracy jest analiza zapadalności i umieralności z powodu chorób nowotworowych w Polsce w 2012 roku. 3. Materiał i metoda Materiałem do analizy posłużyły dane statystyczne z Krajowego Rejestru Nowotworów z 2012 roku. Metodą zastosowaną do analizy danych jest epidemiologiczna metoda opisowa. 4. Wyniki 4.1. Liczba zachorowań W roku 2012 w Polsce na nowotwory złośliwe zachorowało 152 855 osób, w tym 76 362 mężczyzn i 76 493 kobiet. Najwięcej zachorowań odnotowano w województwie śląskim, gdzie zachorowało 18 615 osób (12,18% wszystkich zachorowań) oraz w województwie mazowieckim – 18 050 osób (11,81%). Najmniej osób zachorowało w województwie lubuskim - 3944 (2,58%). Liczbę zachorowań w poszczególnych województwach przedstawia tabela 1. Największa liczbę zachorowań odnotowano w grupie wiekowej 60-69 lat, gdzie całkowita liczba zachorowań osiągnęła 45 894 osób, w tym 24 752 mężczyzn i 21 142 kobiet. W przedziale wiekowym 70-79 lat zachorowało 37 842 osób, a po 80 roku życia - 21 462 osoby. Wśród osób po 60 roku życia większą liczbę zachorowań odnotowano wśród mężczyzn. W grupach wiekowych pomiędzy 20 a 59 rokiem życia sytuacja przedstawiała się odwrotnie i większą liczbę zachorowań odnotowano wśród kobiet. Dokładną liczbę zachorowań w poszczególnych grupach wiekowych z uwzględnieniem płci przedstawia wykres 1. 43 Podgórniak Marta, Putowski Maciej, Zawiślak Jacek Tabela. 1. Liczba zachorowań na nowotwory złośliwe na terenie poszczególnych województw w 2012 roku. WOJEWÓDZTWO MĘŻCZYŹNI KOBIETY RAZEM śląskie 9440 9175 18615 mazowieckie 8486 9564 18050 wielkopolskie 7140 7122 14262 małopolskie 6815 6559 13374 dolnośląskie 6047 6296 12343 łódzkie 5244 5844 11088 pomorskie 5240 5234 10474 kujawsko-pomorskie 4482 4429 8911 lubelskie 4227 3949 8176 podkarpackie 4267 3682 7949 zachodniopomorskie 3276 3401 6677 warmińskomazurskie świętokrzyskie 2790 2772 5562 2720 2472 5192 opolskie 2123 2100 4223 podlaskie 2076 1939 4015 lubuskie 1989 1955 3944 Źródło: Opracowanie własne. Liczba zachorowań 30000 25000 20000 15000 Kobiety 10000 Mężczyźni 5000 0 Wiek (w latach) Wykres 1. Liczba zachorowań na nowotwory złośliwe w poszczególnych grupach wiekowych z uwzględnieniem płci w 2012 roku. Źródło: Opracowanie własne. 44 Analiza najważniejszych miar epidemiologicznych dotyczących wystąpienia chorób nowotworowych w Polsce w 2012 roku 4.2. Zapadalność 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Kobiety DOLNOŚLĄSKIE KUJAWSKO-… LUBELSKIE LUBUSKIE ŁÓDZKIE MAŁOPOLSKIE MAZOWIECKIE OPOLSKIE PODKARPACKIE PODLASKIE POMORSKIE ŚLĄSKIE ŚWIĘTOKRZYSKIE WARMIŃSKO-… WIELKOPOLSKIE ZACHODNIOPOMORS… Zapadalność (na 100 tys. osób) Zapadalność na nowotwory złośliwe w 2012 roku na terenie Polski wynosiła 397 na 100 tysięcy osób. Największą zapadalność odnotowano w województwie pomorskim, gdzie na 100 tysięcy mieszkańców zachorowało 457 osób. Wysoka wartość współczynnika surowego dla zachorowań dotyczy również województwa łódzkiego (439 na 100 tys.) oraz kujawsko-pomorskiego (425 na 100 tys.). Najniższą zapadalność odnotowano natomiast w województwie podlaskim, gdzie wyniosła ona 335 na 100 tysięcy mieszkańców. W większości województw zapadalność na nowotwory złośliwe większa była wśród mężczyzn niż wśród kobiet. Wyjątkiem są województwa mazowieckie i łódzkie, gdzie to kobiety częściej zapadały na choroby nowotworowe. Zapadalność na nowotwory złośliwe wśród kobiet i mężczyzn w poszczególnych województwach przedstawia wykres 2. Mężczyźni Wykres 2. Współczynniki zapadalności na nowotwory złośliwe wśród kobiet i mężczyzn w podziale na województwa. Źródło: Opracowanie własne. 4.3. Liczba zgonów Liczba zgonów z powodu nowotworów złośliwych w 2012 na terenie Polski wynosiła 94740. Do największej liczy zgonów wywołanych chorobą nowotworową doszło w województwie mazowieckim, gdzie 12982 zgonów. Wysoka liczba zgonów dotyczy również województwa śląskiego (12282). Najniższą wartość liczby zgonów zarejestrowano w wojewódzkie opolskim (2457 zgonów) i w województwie podlaskim (2824 zgonów). Większe 45 Podgórniak Marta, Putowski Maciej, Zawiślak Jacek wartości wskaźnika liczby zgonów dotyczą mężczyzn, zjawisko to występuje w każdym z województw. Statystycznie na 4 zgony kobiet z powodu chorób nowotworowych przypada 5 zgonów mężczyzn. Wykres 3 przedstawia liczbę zgonów w 2012 roku w zależności od płci i wieku. Liczba zgonów 20000 15000 10000 5000 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 Wiek (w latach) Kobiety Mężczyźni Wykres 3. Liczba zgonów z powodu nowotworów złośliwych w poszczególnych grupach wiekowych z uwzględnieniem płci w 2012 roku. Źródło: Opracowanie własne. 4.4. Umieralność Umieralność z powodu nowotworów złośliwych w 2012 roku wynosiła w Polsce 246 na 100 tysięcy mieszkańców. Największa umieralność dotyczyła województwa dolnośląskiego, gdzie współczynnik surowy dla zgonów wyniósł 271 na 100 tysięcy osób. Zbliżone wartości odnotowano w województwie łódzkim (268 na 100 tys.) i śląskim (266 na 100 tys.). Najmniejszą umieralność odnotowano na terenie województwa podkarpackiego, gdzie w wyniku chorób nowotworowych umarło 195 osób na 100 tysięcy mieszkańców. Wykres 4 przedstawia umieralność w poszczególnych województwach z podziałem na płeć. Wynika z niego, iż surowy współczynnik dla zgonów jest zdecydowanie wyższy wśród mężczyzn niż wśród kobiet we wszystkich województwach. 46 Umieralność (na 100 tys. osób) Analiza najważniejszych miar epidemiologicznych dotyczących wystąpienia chorób nowotworowych w Polsce w 2012 roku 350 300 250 200 150 Kobiety 100 Mężczyźni 50 0 Wykres 4. Współczynniki umieralności z powodu nowotworów złośliwych wśród kobiet i mężczyzn w podziale na województwa w 2012 roku. Źródło: Opracowanie własne. 4.5. Częstość występowania oraz zgony spowodowane najczęstszymi nowotworami W 2012 roku najczęstszym nowotworem wśród mężczyzn był nowotwór złośliwy oskrzela i płuca, który stanowił 19% zachorowań i był przyczyną 29% wszystkich zgonów z powodu nowotworów złośliwych. Drugi pod względem częstości zachorowań był nowotwór złośliwy gruczołu krokowego, który stanowił 13% wszystkich chorób nowotworowych i przyczynił się do 7% wszystkich zgonów. Nowotwór złośliwy okrężnicy stanowił 7% zachorowań oraz 7% zgonów spośród wszystkich nowotworów u mężczyzn. Wśród najczęstszych nowotworów znalazły się również nowotwór złośliwy pęcherza moczowego (7%) oraz nowotwór złośliwy żołądka (5%). Liczba zgonów wśród tych nowotworów wynosiła odpowiednio 5% i 7%. Dane te ilustruje wykres 5a. Wśród kobiet najczęściej występującym nowotworem był nowotwór złośliwy sutka (22%), który spowodował 13% zgonów z powodu choroby nowotworowej. Nowotwór złośliwy oskrzela i płuca znajdował się na drugim miejscu pod względem częstości zachorowań (9%), stanowił jednak najwyższy odsetek wśród nowotworów skutkujących zgonem pacjenta (15%). Wysoką liczbę zachorowań odnotował także nowotwór złośliwy trzonu macicy (7%), nowotwór złośliwy okrężnicy (7,1%) oraz nowotwór złośliwy jajnika (6,0%). Dane te ilustruje wykres 5b. 47 Podgórniak Marta, Putowski Maciej, Zawiślak Jacek Wykres 5. Najczęstsze nowotwory w roku 2012 pod względem zachorowań (wykres wewnętrzny) oraz zgonów (wykres zewnętrzny) u mężczyzn (a) oraz kobiet (b). Źródło: Opracowanie własne. 48 Analiza najważniejszych miar epidemiologicznych dotyczących wystąpienia chorób nowotworowych w Polsce w 2012 roku 5. Dyskusja Liczba zachorowań na nowotwory złośliwe w Polsce w ciągu ostatnich trzech dekad wrosła ponad dwukrotnie, osiągając w 2012 roku ponad 150 tysięcy zachorowań. Prognozy Centrum Onkologii do 2025 roku zakładają, iż liczba ta będzie stale rosła, zwłaszcza w obrębie starszych grup wiekowych [5]. Założenie to pokrywa się z tendencja światową, która wskazuje iż w ciągu najbliższej dekady ilość nowych przypadków nowotworów złośliwych wzrośnie do 15-17 milionów każdego roku [9]. Większość zachorowań obserwuje się w grupie wiekowej pomiędzy 60 a 69 rokiem życia. Aż 68,8% wszystkich odnotowanych zachorowań obejmuje grupę pacjentów powyżej 60 roku życia. Jest to związane z długotrwałym narażeniem na karcynogeny, a w konsekwencji gromadzeniem mutacji w organizmie osób w starszym wieku [10]. Choroby nowotworowe wśród dzieci i młodzieży do 20 roku życia są stosunkowo rzadkie (niecałe 1000 nowych zachorowań w 2012 roku), stanowią jednak drugą po urazach i zatruciach przyczynę zgonów w tej grupie wiekowej. Nowotwory wieku dziecięcego stanowią problem diagnostyczny dla lekarzy pierwszego kontaktu związany z rzadkim występowaniem tego typu schorzeń u dzieci [11]. Ponadto dodatkowym utrudnieniem jest odmienna symptomatologią kliniczna w porównaniu z populacją dorosłych związana budową histologiczną nowotworów występujących w okresie wieku rozwojowego [12, 13]. Płeć, podobnie wiek, należy do zmiennych demograficznych różnicujących zapadalność na nowotwory złośliwe. Generalnie nowotwory złośliwe charakteryzują się częstszym występowaniem wśród mężczyzn niż wśród kobiet. Jednak w grupie młodych kobiet i w średnim wieku można zaobserwować nawet dwukrotną przewagę liczby zachorowań w porównaniu z mężczyznami. Może być to spowodowane częstym występowaniem nowotworu złośliwego sutka, który dotyka kobiety już po 25 roku życia [14]. Dla przykładu w 2012 roku w Polsce w grupie wiekowej od 40 do 49 roku życia nowotwór ten stanowił aż jedną trzecią wszystkich zachorowań wśród kobiet. Prognozy sugerują, że w kolejnych latach różnice w zachorowalności obydwu płci wśród pacjentów przed 50 rokiem życia będą się pogłębiały, z powodu wzrostu współczynników zachorowalności w omawianej grupie kobiet, jak i spadku tych wartości w odpowiadającej grupie mężczyzn[5]. Średnia wartość zapadalności na nowotwory w Polsce wynosiła 397 na 100 tysięcy osób. Istnieje znaczne zróżnicowanie pod względem zapadalności w poszczególnych województwach. Najwyższe wartości obserwowane są w województwie pomorskim, łódzkim i kujawskopomorskim. Zapadalność na nowotwory złośliwe w Polsce jest u obu płci 49 Podgórniak Marta, Putowski Maciej, Zawiślak Jacek niższa niż średnia dla krajów Unii Europejskiej: wśród mężczyzn zachorowalność jest niższa o około 20%, wśród kobiet o około 10% [15]. Generalnie na choroby nowotworowe częściej zapadają mężczyźni jednak w przypadku województwa mazowieckiego i łódzkiego występuje odstępstwo od tej reguły. Analiza współczynników umieralności nie wykazuje dla odmiany tak znacznego zróżnicowania terytorialnego. Ich wartości w większość województw oscylują wokół średniej krajowej, która wynosiła 246 zgonów na 100 000 tysięcy mieszkańców. Znaczącą różnicę odnotowano jedynie w województwie podkarpackim, które charakteryzowało się najniższą wartością współczynnika i jako jedyne nie przekroczyło 200 zgonów na 100 000 tysięcy mieszkańców. Dzieje się tak, pomimo że w województwie tym odnotowuje się jedną z najniższych w kraju wartości zgłaszalności na badania przesiewowe [16]. Zgony z powodu nowotworów, podobnie jak w przypadku zachorowań, w większym stopniu dotyczyły mężczyzn, co odzwierciedlają współczynniki umieralności. We wszystkich województwach i wartość była znacząco wyższa wśród płci męskiej. Duże znaczenie ma tutaj częstsze narażenie mężczyzn na czynniki ryzyka rozwoju choroby, takie jak palenie papierosów, nadużywanie alkoholu czy nieodpowiednia dieta [17]. Analizując parametry epidemiologiczne nowotworów w Polsce na tle innych krajów Unii Europejskiej, należy zaznaczyć, że Polska wciąż należy do krajów o stosunkowo niskim PKB. Skutkuje to gorzej rozwiniętym i gorzej funkcjonującym system ochrony zdrowia w porównaniu do krajów wysoko rozwiniętych. Liczba lekarzy w Polsce w przeliczeniu na 1000 mieszkańców należy do najniższych w porównaniu z resztą krajów europejskich [18]. Niedostateczna opieka medyczna może być przyczyną faktu, iż śmiertelność z powodu chorób nowotworowych w Polsce należy do najwyższych w Europie, a względne przeżycie należy do jednych z najniższych. Ponadto Polska jest krajem o stosunkowo młodej populacji, co może powodować, iż obecnie obserwowane wskaźniki epidemiologiczne, takie jak np. zapadalność, która w Polsce należy do jednych z najniższych spośród krajów europejskich, w przeciągu najbliższych lat, mogą się zmienić. Będzie to skutkiem procesu starzenia się społeczeństwa trwającego już od długiego czasu, ponieważ wraz ze wzrostem liczby osób w podeszłym wieku rosną zagrożenia zdrowotne [19]. 6. Wnioski 1. Wartości wskaźników epidemiologicznych dotyczących nowotworów złośliwych wykazują zróżnicowanie ze względu na płeć. Większa zapadalność i umieralność na nowotwory złośliwe występuje wśród mężczyzn niż wśród kobiet. 50 Analiza najważniejszych miar epidemiologicznych dotyczących wystąpienia chorób nowotworowych w Polsce w 2012 roku 2. Zapadalność na nowotwory złośliwe oraz umieralność z ich powodu różnią się w poszczególnych województwach. W 2012 roku największą zapadalność odnotowano w województwie pomorskim, łódzkim oraz kujawsko-pomorskim. Dwa ostatnie charakteryzowały się również wysokim wskaźnikiem umieralności, najwyższą wartość odnotowano jednak w województwie dolnośląskim. 3. W Polsce odnotowuje się niższą zapadalność na choroby nowotworowe, ale wyższą umieralność w porównaniu do pozostałych krajów Unii Europejskiej. Może wynikać to z faktu niedostatecznej profilaktyki, słabej edukacji społeczeństwa oraz niedostatecznej liczby badań przesiewowych, co skutkuje późną wykrywalnością i słabymi wynikami leczenia. Literatura: 1. Latest world cancer statistics Global cancer burden rises to 14.1 million new cases in 2012: Marked increase in breast cancers must be addressed, International Agency for Research on Cancer 2013 2. Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych. Założenia i cele operacyjne. 2006-2015 3. Potrykowska A., Strzelecki Z., Szymborski J., Witkowski J., Zachorowalność i umieralność na nowotwory a sytuacja demograficzna Polski, Rządowa Rada Ludnościowa, Warszawa 2014 4. Kumar V., Cotran R., Robbins S., Nowotwory [w:] Robbins Patologia, Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2003 5. Didkowska J., Wojciechowska U., Zatoński W. Prognozy zachorowalności i zapadalności na nowotwory złośliwe w Polsce do 2025, Raport Centrum Onkologii, Warszawa 2009 6. Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2006 roku, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Warszawa 2008, s. 4-21 7. Smith R.A., Cokkinides V., Brawley O.W. Cancer screening in the United States, 2012: a review of current American Cancer Society guidelines and current issues in cancer screening, CA Cancer J Clin. 2012;62:129-142 8. Hoffman B., Koper K. Profilaktyka chorób nowotworowych [w:] Pielęgniarstwo onkologiczne. Podręcznik dla studiów medycznych, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2011 9. López-Gómez M., Malmierca E.,Górgolas M., Casado E., Cancer in developing countries: The next most preventable pandemic. The global problem of cancer, Oncology / Hematology, 2013. 88(1), 117-122 10. Balducci L. Management of cancer in the elderly. Oncology 2006: 20(2): 135-43 11. Balcerska A., Epidemiologia chorób nowotworowych u dzieci, Forum Medycyny Rodzinnej 2009, 3(1), 61-63 51 Podgórniak Marta, Putowski Maciej, Zawiślak Jacek 12. Balwierz W. Rola lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w leczeniu nowotworów, [w]: Choroby układu krwiotwórczego, choroby nowotworowe. Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2005; 303-308 13. Matysiak M. Rola lekarza rodzinnego w opiece nad dzieckiem z choroba nowotworową, [w]: Hematologia w praktyce pediatrycznej. Wyd. PZWL, Warszawa 2002; 127-128 14. Reyna, C., & Lee, M. C. (2014). Breast cancer in young women: special considerations in multidisciplinary care, Journal of Multidisciplinary Healthcare,7, 419-429. doi:10.2147/JMDH.S49994 15. Wojciechowska U., Didkowska J. Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe w Polsce, Krajowy Rejestr Nowotworów, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie. Dostępne na stronie http://onkologia.org.pl/raporty/ dostęp z dnia 28/11/2014 16. Karczmarek-Borowska B., Grsdalska-Lampart M., Cervical cancer incidence and mortality rates including the screening program results in the Podkarpackie Region between 1999-2010, Ginekologia Polska 2013;84(11):930-7 17. Królikowska S., Nierównosci w stanie zdrowia miedzy kobietami a mężczyznami w kontekscie płci biologicznej oraz społeczno-kulturowej, Acta Universitatis Lodziensis, Folia Sociologica, 39, 2011 18. OECD, Health at a Glance: Europe 2012, OECD Publishing.http://dx.doi.org/10.1787/9789264183896-en, dostęp z dnia 28/11/2014 19. Kozierkiewicz A., Bochenek T., Gilewski D., Topór-Mądry R. Biała Księga. Zwalczanie raka jelita grubego i raka piersi w Polsce na tle wybranych krajów europejskich, Ośrodek Analiz Uniwersyteckich. Warszawa-Kraków, 2011 52 Analiza najważniejszych miar epidemiologicznych dotyczących wystąpienia chorób nowotworowych w Polsce w 2012 roku Epidemiological analysis of the major measures related to the occurrence of cancer in Poland in 2012 Abstract The high incidence- and mortality rate due to cancer is a worldwide problem nowadays. This problem involves Poland, where the number of cancer cases in recent years has been increasing at a faster rate than the population. Moreover, malignant tumors are the second most common cause of death in Poland, losing only to cardiovascular diseases. The aim of this study is to analyze the incidence rate and mortality rate due to cancer in Poland in 2012. The analysis material was statistics of the National Cancer Registry of the year 2012. The method used for analysis of the data is descriptive epidemiological study. The total number of cancers in Poland was 229 348, which means that the incidence rate was 595 per 100 000 people. The highest number of cases was reported in the Silesia Province and the standardized incidence rate is highest for Pomorskie Region. Most of the cases were reported in the group of age 60-64 years. Among men, the most common are cancers of the lungs and bronchi, whereas among women - breast cancer. In the 2012 year 91 211 deaths were reported due to cancers. The incidence rate of cancer in Poland remains at a lower level than the average in the European Union countries, in contrast to the mortality rate which is higher. The highest risk for developing the cancer occurs after the age of 60. In Poland, there is a large variation between provinces in terms of of incidence rate and mortality rate due to cancer. 53 Paulina Furtak1, Joanna Popiołek2 Analiza wybranych obszarów życia u pacjentów z marskością wątroby Marskość wątroby jest przewlekłym schorzeniem, w przebiegu którego w następstwie uogólnionego uszkodzenia miąższu narządu dochodzi do włóknienia i rozwoju guzków regeneracyjnych. Stanowi ona końcowe stadium bardzo wielu przewlekłych chorób wątroby i jest stanem nieodwracalnym. Najczęstszymi przyczynami marskości wątroby są: nadużywanie alkoholu oraz przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby wywoływane zakażeniem HBV i HCV. Celem pracy była analiza wybranych obszarów wpływających na jakość życia u pacjentów z marskością wątroby. Zestawienia dokonano w obrębie trzech głównych dziedzin składających się na obraz jakości życia: fizycznej (zdolność do pracy, wykonywanie czynności życia codziennego, sen i odpoczynek, energia i zmęczenie, mobilność, ból i dyskomfort, zależność od leków i leczenia), psychologicznej (wygląd zewnętrzny, samoocena, uczucia pozytywne i negatywne) i relacji społecznych (osobiste relacje, wsparcie społeczne). Badaną grupę stanowiło 100 osób, w tym 70 chorych z marskością wątroby o różnej etiologii oraz 30 osób zdrowych, stanowiących grupę kontrolną. Do oceny jakości życia pacjentów posłużono się metodą sondażu diagnoztycznego, wykorzystując kwestionariusz The World Heath Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL) w wersji skróconej WHOQOL-Bref. Wyniki poddano analizie statystycznej. Najczęstszą przyczyną marskości wątroby wśród osób badanych było nadmierne spożycie alkoholu. Analiza jakości życia badanych pacjentów z marskością wątroby wykazała, że najniżej oceniali oni własne funkcjonowanie w dziedzinie fizycznej, najwyżej zaś relacje społeczne. Kobiety gorzej niż mężczyźni oceniły zadowolenie z dziedziny psychologicznej, natomiast były bardziej zadowolone ze swoich relacji społecznych. Wykształcenie ankietowanych miało również wpływ na odbiór jakości życia zależnej od zdrowia. Osoby z wyższym wykształceniem oceniały jakość zdrowia lepiej niż pozostali. Marskość wątroby bez względu na przyczynę, jaką jest spowodowana w znaczącym stopniu obniża zadowolenie z własnego zdrowia, zwłaszcza w zakresie aktywności fizycznej oraz wyglądu zewnętrznego. Poziom wykształcenia i płeć mają wpływ na ocenę jakości życia wśród chorych z marskością wątroby. 1 [email protected], Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Gastroenterologii, II Wydział Lekarski z Oddziałem Anglojęzycznym, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 2 [email protected], Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze i Klinice Gastroenterologii, I Wydział Lekarski z Oddziałem Stomatologicznym, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 54 Analiza wybranych obszarów życia u pacjentów z marskością wątroby 1. Wprowadzenie Marskość wątroby to przewlekła choroba, która jest zwykle stanem zejściowym wielu przewlekłych schorzeń tego narządu. Chorobowość to ok. 250/100.000 [1]. Zapadalność wykazuje zróżnicowanie geograficzne i wykazuje ścisły związek z rozpowszechnieniem czynników etiologicznych marskości w danej społeczności. Marskość wątroby może występować w każdym wieku, częściej chorują mężczyźni. Ze względu na etiologię możemy mówić o marskości: pozapalnej (np. WZW) poalkoholowej (tzw. choroba wątroby spowodowana alkoholemALD; alcoholic liver disease) zastoinowej (w przebiegu przewlekłej niewydolności wątroby) żółciowej (w przedłużającym się zaburzonym odpływie żółci) toksyczną (w wyniku działania leków i innych chemicznych substancji hepatotoksycznych) autoimmunologiczną w wyniku metabolicznych chorób genetycznych (np. niedobór alfa-1 antytrypsyny, hemochromatoza, choroba Wilsona, galaktozemia, choroby spichrzeniowe glikogenu, mukowiscydoza) Najczęstszymi spośród wyżej wymienionych przyczynami marskości wątroby są nadużywanie alkoholu oraz przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby wywołane zakażeniem HBV i HCV [2]. Ponadto według kryterium histopatologicznego [3] wyróżniamy marskość: drobnoguzkową (wielkość guzków < 3mm) wielko guzkową (wielkość guzków > 3mm) mieszaną 1.1. Patofizjologia Patogeneza marskości wątroby nie jest do końca poznana. Cechą charakterystyczną choroby jest patologiczny rozwój tkanki łącznej, która stopniowo zastępuje prawidłowy miąższ [2]. W konsekwencji utrudnia to przepływ krwi i powoduje upośledzenie funkcji wątroby. Kluczową rolę w rozwoju marskości odgrywają komórki Ito, które w odpowiedzi na bodziec uszkadzający reagują wzmożoną produkcją kolagenu. Prowadzi to do załamania funkcji naturalnej wątrobowej substancji międzykomórkowej i jej zastąpienia przez tkankę włóknistą. Skupiska tkanki łącznej dają obraz guzków regeneracyjnych. Włóknienie około zatokowe i tworzenie podśródbłonkowej błony podstawowej prowadzi do kapilaryzacji zatok, czego konsekwencją jest zaburzona wymiana metaboliczna 55 Paulina Furtak, Joanna Popiołek z hepatocytami i innymi komórkami w wątrobie, a także utrudniony napływ krwi do zatok oraz powstaniem zaburzeń w mikrokrążeniu w narządzie. Kapilaryzacja zatok jest odpowiedzialna za kliniczne objawy włóknienia, czyli nadciśnienie wrotne oraz zaburzenia czynności metabolicznej wątroby. 1.2. Obraz kliniczny Wątroba to narząd spełniający kluczową rolę w wielu różnych procesach w organizmie, toteż upośledzenie jej funkcji skutkuje wielorakimi zaburzeniami. Ze względu na okres trwania uszkodzenia możemy mówić o objawach wczesnych i późnych. Wielu pacjentów we wczesnym stadium choroby w ogóle nie ma objawów, choć tkanka wątrobowa jest stale zastępowana przez nieczynną funkcjonalnie tkankę łączną. Wczesne objawy marskości wątroby bywają słabo wyrażone, są to: zaczerwienienie dłoni, czerwone plamki pojawiające się na górnej połowie ciała, przerost ślinianek przyusznych, zwłóknienie ścięgien w rękach [4]. Gdy zaś dochodzi do znacznego upośledzenia czynności wątroby, mogą wystąpić następujące objawy: zmęczenie; brak apetytu; utrata masy ciała; nudności; bóle brzucha; – wwyniku przekrwienia narządów jamy brzusznej ginekomastia; hipogonadyzm; – efekt zaburzeń metabolizmu hormonów płciowych wodobrzusze i splenomegalia - w wyniku nadciśnienia wrotnego; asterixis - wczesny objaw encefalopatii wątrobowej Powikłania są następstwem przedłużającego się przebiegu choroby. W przypadku, gdy pierwsze objawy były słabo wyrażone lub nieobecne, późne powikłania mogą okazać się pierwszym sygnałem uszkodzenia wątroby. Można wówczas zaobserwować: żółtaczkę – efekt zaburzonego metabolizmu bilirubiny świąd skóry – w wyniku odkładania się w niej związków powstających w wyniku nieprawidłowych przemian związków zawartych w żółci krwawienia i wybroczyny – z powodu obniżonej produkcji czynników krzepnięcia 56 Analiza wybranych obszarów życia u pacjentów z marskością wątroby zwiększona wrażliwość na leki – wynik zwolnienia metabolizmu związków aktywnych biologicznie encefalopatia wątrobowa – efekt zaburzenia usuwania z krwi amoniaku i produktów przemian związków azotowych, na które najbardziej wrażliwym organem jest mózg. Jego uszkodzenie objawia się między innymi zaburzeniami pamięci i koncentracji, zmianami rytmu snu i czuwania, czy zmianami zachowania, ostatecznym stadium może być śpiączka. rak wątrobowokomórkowy nadciśnienie wrotne – utrudniony przepływ krwi przez marską wątrobę powoduje wzrost jej ciśnienia i zastój w żyle wrotnej. W następstwie tego dochodzi do: wodobrzusza – z powodu przesączanie płynu z naczyń krwionośnych do tkanek i przestrzeni jamy brzusznej żylaków przełyku – efekt tworzenia krążenia obocznego przez naczynia żołądka i przełyku. Poszerzone naczynia w przełyku mają skłonność do pękania, co może stać się przyczyną krwotoków zagrażających życiu. żylaków odbytu – efekt tworzenia krążenia obocznego przez żyłę krezkową dolną i splot żylny odbytniczy zespołu wątrobowo-nerkowego – niewydolności nerek u chorego z ciężką dysfunkcją wątroby zespołu wątrobowo-płucnego – niedotlenienie krwi u chorego z nadciśnieniem wrotnym gastropatii wrotnej – wrzody żołądka spowodowane zaburzeniami ukrwienia narządu 1.3. Rozpoznanie Diagnoza opiera się na badaniach dodatkowych- laboratoryjnych i obrazowych. Nie bez znaczenia jest także wywiad wskazujący na etiologię schorzenia prowadzącego do marskości wątroby. W sytuacji, gdy w trakcie badania fizykalnego wątroba okazuje się powiększona i twarda, zleca się badania krwi. W pierwszej kolejności warto określić poziom Alat i Aspat celem potwierdzenia patologii dotyczącej wątroby. Ponadto w celu określenia zaawansowania marskości wątroby i rokowania stosuje się kryteria skali Childa-Pugha (Child A= 5-6 puktów; Child B= 7-9 punktów; Child C= 10-15 punktów). 57 Paulina Furtak, Joanna Popiołek Tabela [1]: Klasyfikacja Childa (zmodyfikowana przez Pugha) niewydolności wątroby Parametr Albumina w surowicy (g/dl) Bilirubina w surowicy (mg/dl) Protrombina Wodobrzusze Encefalopatia Punktacja ogółem Wynik w skali Child 1 pkt >3,5 <2,0 >70 brak brak 5-6 A 2 pkt 2,8–3,5 2,0–3,0 40–70 + / ++ I / II 7-9 B 3 pkt <2,8 >3,0 <40 +++ III / IV 10-15 C Źródło: [1] Badania obrazowe umożliwiające ocenę rozmiarów uszkodzeń. Należą do nich: ultrasonografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, badania radioizotopowe. W niektórych przypadkach konieczna jest grubo igłowa biopsja wątroby i mikroskopowe badanie histopatologiczne. W obrazie histologicznym wycinka biopsyjnego wątroby stwierdza się guzki regeneracyjne (drobne, duże lub mieszane), włóknienie w stadium 4 oraz zmiany charakterystyczne dla choroby będącej przyczyną marskości. Kryterium rozpoznania choroby jest uzyskany obraz histologiczny wątroby ( nie zawsze konieczne jest wykonanie tego typu badania). W przypadkach niewyrównanej marskości oczywista przyczyna oraz objawy kliniczne i typowe nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych są wystarczające do postawienia rozpoznania. 1.4. Leczenie Uszkodzenie wątroby w przypadku marskości jest nieodwracalne. Odpowiednie leczenie jest w stanie jednak powstrzymać dalszy rozwój choroby oraz zapobiec dalszym powikłaniom. Przede wszystkim powinno być ono skierowane przyczynowo na pierwotny czynnik sprawczy, jeśli nie został on dotychczas zniwelowany. W wyrównanej marskości wątroby zaleca się bezwzględną abstynencje alkoholową, niepalenie tytoniu oraz zrównoważoną (bez wykluczania przez chorego określonych produktów) dietę o zawartości białka ok. 1 g/kg masy ciała/ dobę. Spożywanie późnego lekkiego posiłku złożonego z węglowodanów przeciwdziała nocnej glukoneogenezie z rozpadu białek i tym samym niedożywieniu pacjenta. U chorych niedożywionych może być pomocne dożywienie suplementami płynnymi, czyli gotowymi mieszankami odżywczymi. Oprócz tego można u tych osób zastosować przez 3 tyg. całkowite żywienie dojelitowe. Nie poleca się suplementacje metioniny ani stosowania leków hepatoprotekcyjnych (z wyjątkiem sylimaryny w dużych dawkach) czy preparatów aminokwasów rozgałęzionych. 58 Analiza wybranych obszarów życia u pacjentów z marskością wątroby 1.4.1. Zmiana stylu życia Bardzo ważna jest ścisła współpraca z pacjentem, ponieważ zasadniczym elementem leczenia jest modyfikacja stylu życia. Wymagany bywa czasem ścisły monitoring terapii. Przede wszystkim zabrania się przyjmowania substancji szkodliwych dla wątroby, na przykład leków hepatotoksycznych [5] czy alkoholu. Istotna jest również prawidłowa dieta z ograniczeniem ilości cholesterolu, nasyconych kwasów tłuszczowych oraz soli. 1.4.2. Leczenie przyczynowe Leczenie choroby, która spowodowała zwłóknienie zależy od jej pierwotnej przyczyny. Marskość alkoholową leczy się poprzez ścisły zakaz spożywania alkoholu. Marskość pozapalna w zależności od czynnika etiologicznego podlega leczeniu preparatami przeciwwirusowymi (np. interferon), jeśli przyczyną jest wirus WZW, lub kortykosteroidami, jeśli jest nią autoimmunizacja. Marskość związana z chorobą Wilsona, w czasie, której występuje patologiczna akumulacja miedzi w organach, leczona jest przez farmakologiczne usuwanie nadmiaru miedzi. W wielu przypadkach eliminacja czynnikach sprawczego jest niemożliwa. 1.4.3. Leczenie objawowe W zależności od występujących objawów należy zastosować odpowiednie leczenie: hiperglikemia i cukrzyca – zwykle wystarczy sama dieta, ale czasami może być potrzebne zastosowanie insulinoterapii; zaburzenia krzepnięcia – najczęściej nie wymagają one leczenia, jeśli nie występuje krwawienie (ponieważ synteza czynników antykoagulacyjnych jest upośledzona w podobnym stopniu jak czynników pro koagulacyjnych, to hemostaza jest zazwyczaj w równowadze, a nawet obserwuje się tendencje do zakrzepicy żylnej, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku), u chorych z zakrzepicą żyły wrotnej coraz częściej stosuje się warfarynę; hiponatremia z hipowolemią – zazwyczaj wymaga ona przetoczenia 0,9% NaCl i leczenia jej przyczyny, najczęściej jest spowodowana przez odstawienie diuretyków (przeciwwskazane przy natremii <120 mmol/l); hiponatremia z hiperwolemią- objaw ten jest wyrazem przewod-nienia organizmu chorego, jeżeli jest bezobjawowa to nie wymaga ona leczenia; należy ograniczyć podaż płynów przy natremii < 125 mmol/l, suplementacja sodu przy głębokiej (<110 mmol/l) lub objawowej hiponatremii. 59 Paulina Furtak, Joanna Popiołek 1.4.4. Zapobieganie powikłaniom W zależności od występujących objawów oraz ich nasileniu można zastosować różne formy terapii. W przypadku jednego z najwcześniejszych i najczęstszych powikłań, czyli wodobrzusza wskazane jest zasosowanie diuretyków. Leki stosowane w nadciśnieniu tętniczym np. propranolol zmniejszają także nadciśnienie wrotne. Środki przeczyszczające zmniejszają ryzyko encefalopatii. Antybiotyki zapobiegają infekcjom w przypadku osłabienia bariery immunologicznej. Ostateczną formą terapii jest przeszczep wątroby [6] rozważany w sytuacji, gdy funkcja wątroby jest powikłania marskości są bardzo nasilone i niemożliwe do opanowania. Nie jest to jednak opcja dostępna dla wszystkich pacjentów. Przeciwwskazania bezwzględne to: zakażenie HIV; pozawątrobowe ognisko nowotworowe; zaawansowany pierwotny rak wątroby; przerzuty do wątroby; zaawansowana niewydolność serca lub niewydolność oddechowa; alkoholizm, narkomania; utrudnienia anatomiczne uniemożliwiające od strony technicznej wykonanie zabiegu; ciężkie zakażenia niemożliwe do wyleczenia; niewydolność wielonarządowa; choroby psychiczne. Przeciwwskazania względne: niewydolność nerek; pierwotny rak wątrobowo komórkowy; hemochromatoza; spodziewany brak współpracy chorego lub rodziny; cukrzyca insulino zależna. Obecnie przeżywalność po tym zabiegu sięga 90%. Pacjentom po przeszczepie, aby zapobiec jego odrzuceniu podaje się leki immunosupresyjne, na przykład cyklosporynę lub takrolimus. 2. Wyniki badań dotyczących jakości życia pacjentów na podstawie zebranych danych Cel pracy: Celem pracy była analiza wybranych obszarów wpływających na jakość życia u pacjentów z marskością wątroby. Materiał i metody: 60 Analiza wybranych obszarów życia u pacjentów z marskością wątroby Badaną grupę stanowiło 100 osób, w tym 70 chorych z marskością wątroby o różnej etiologii oraz 30 osób zdrowych, stanowiących grupę kontrolną. Do oceny jakości życia osób z marskością wątroby i zdrowych, stanowiących grupę kontrolną, zastosowano zmodyfikowany kwestionariusz WHOQOL-BREF. Analizie poddano trzy aspekty życia: fizyczną, psychologiczną i społeczną. Badania własne potwierdziły, iż pacjenci z marskością wątroby, bez względu na płeć, mieli obniżone odczuwanie jakości życia we wszystkich analizowanych aspektach w porównaniu do osób zdrowych. Analiza ocen cząstkowych wykazała, że najniższy poziom satysfakcji chorych stwierdzano w zakresie dziedziny psychologicznej. Poziom ograniczeń w tej dziedzinie był większy niż w dziedzinie fizycznej. Najczęstszą przyczyną marskości wątroby wśród osób badanych było nadmierne spożycie alkoholu [(67% badanych) Wykres 1]. Wykres 1. Przyczyny marskości wątroby wśród badanych pacjentów Jakość życia w dziedzinie fizycznej gorzej oceniły kobiety (48%) niż mężczyźni(59%). Ocena dotycząca jakości życia kobiet z marskością wątroby w dziedzinie fizycznej była znacznie gorsza niż mężczyzn chorych. Badania wykazały, że osoby chore, bez względu na płeć, znacząco gorzej ocenili swoją satysfakcje z aktywności fizycznej w porównaniu do osób zdrowych w próbie kontrolnej [Wykres 2]. 61 Paulina Furtak, Joanna Popiołek 100% 90% 80% 86% 70% 60% Kobiety 50% 40% 59% Mężczyźni 48% Grupa kontrolna 30% 20% 10% 0% Aktywność fizyczna Wykres 2. Jakość życia w aspekcie dziedziny fizycznej Jakość życia w relacjach społecznych oceniona została lepiej przez kobiety(81%) w porównaniu do mężczyzn(62%) [Wykres 3]. 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 88% 81% 62% Kobiety Mężczyżni Grupa kontrolna Relacje społeczne Wykres 3. Jakość życia w aspekcie relacji społecznych Jakość życia w dziedzinie psychologicznej oceniona została lepiej przez mężczyzn w porównaniu do kobiet. Zarówno kobiety, jak i mężczyźni, 62 Analiza wybranych obszarów życia u pacjentów z marskością wątroby gorzej ocenili jakość swojego życia w aspekcie dziedziny psychologicznej w porównaniu z osobami zdrowymi. Zarówno kobiety, jak i mężczyźni, gorzej ocenili jakość swojego życia w aspekcie dziedziny psychologicznej w porównaniu z osobami zdrowymi [Wykres 4]. 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 82% 78% 62% 58% 45% Kobiety Mężczyźni 38% Grupa kontrolna Samoocena Wygląd zewnętrzny Wykres 4. Jakość życia w aspekcie dziedziny psychologicznej Wykształcenie ankietowanych miało również wpływ na odbiór jakości życia zależnej od zdrowia. Osoby z wyższym wykształceniem oceniały jakość zdrowia lepiej niż pozostali [Wykres 5]. 80% 70% 60% Podstawowe 50% Zawodowe 40% Średnie 30% Wyższe 20% 10% 43% 52% 59% 77% 0% Wykres 5. Zadowolenie z jakości życia w zależności od wykształcenia badanych osób 63 Paulina Furtak, Joanna Popiołek 3. Wnioski Jakość życia pacjentów z marskością wątroby we wszystkich dziedzinach (fizycznej, psychologicznej, relacji społecznych), niezależnie od stadium zaawansowania choroby, jest istotnie gorsza niż osób zdrowych. Poprawa jakości życia u chorych z tą chorobą jest ważnym elementem terapii. Wyniki badań własnych wskazują, iż w terapii chorych z marskością alkoholową wątroby poza leczeniem farmakologicznym należy zwrócić uwagę na poprawę jakości życia. Poziom wykształcenia i płeć mają wpływ na ocenę jakości życia wśród chorych z marskością wątroby. Marskość wątroby bez względu na przyczynę, jaką jest spowodowana w znaczącym stopniu obniża zadowolenie z własnego zdrowia, zwłaszcza w zakresie aktywności fizycznej oraz wyglądu zewnętrznego. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. Interna Szczeklika: podręcznik chorób wewnętrznych 2012, Kraków: Medycyna Praktyczna, 2012,s. 1065-1077 Juszczyk J., Pawłowska M. Przewlekłe wirusowe zapalenia wątroby, http://gastrologia.mp.pl/choroby/watroba/50953,przewlekle-wirusowezapalenia-watroby, 15.12.2014 Kumar V., Cotrani R., Robbins S. Patologia Robbinsa. Urban&Partner, Wrocław 2005 Wawrzynowicz-Syczewska M. Marskość wątroby, http://gastrologia.mp.pl/choroby/watroba/50969,marskosc-watroby, 15.12.2014 Boroń-Kaczmarska A. Polekowe uszkodzenia wątroby, http://gastrologia.mp.pl/choroby/watroba/50955,polekowe-uszkodzeniawatroby.html, 15.12.2014 Mokrowiecka A. Przeszczepianie wątroby, http://gastrologia.mp.pl/choroby/watroba/show.html?id=74668, 15.12.2014 Analysis of the quality of life of the patients with liver cirrhosis Abstract Liver cirrhosis is a chronic disorder in which we can observe the development of fibrosis and regenerative nodules secondary to the generalized parenchymal organ damage. It is a final stage of many chronic liver diseases and it is an irreversible condition. The most common causes of cirrhosis are alcohol abuse and chronic viral hepatitis caused by HBV and HCV. The aim of the study was to analyze selected areas affecting the quality of life of the patients with liver cirrhosis. The comparison was made within three main areas comprising the quality of life: physical (ability to work, perform everyday life activities, sleep and rest, energy and fatigue, mobility, pain and discomfort, dependence on drugs and treatment), 64 Analiza wybranych obszarów życia u pacjentów z marskością wątroby psychological (appearance, self-esteem, feelings - both positive and negative) and social relations (personal relationships, social support). The study group consisted of 100 people, including 70 patients with liver cirrhosis of a different etiology and a control group of 30 healthy people. The method of diagnostic survey was used to estimate the quality of life of patients. The selected questionnaire was The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL) in the abbreviated version WHOQOL-Bref. The results were analyzed statistically. The most common cause of cirrhosis was excessive alcohol consumption. Analysis of the quality of life of the patients with liver cirrhosis showed that they assessed their function in the physical domain the worst, and social relations as the best. Women found less satisfaction in the field of psychology than men, and were more satisfied with their social relations. Education of the respondents also had an impact on the perception of quality life dependent on their health. People with higher education level evaluated the quality of health better than the others. Liver cirrhosis, regardless to its cause, significantly reduces patients' satisfaction with their health. It referres especially to the area of physical activity and the outside appearance. The level of education and gender affect the assessment of the quality of life among patients with liver cirrhosis. 65 Tomasz Stanio1, Katarzyna Wojewoda2, dr n. med. Kamil Muc3 Analiza wyników badań histopatologicznych pacjentów operowanych z powodu guza jądra w Klinice Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie w latach 2001-2012 Guzy jądra są rzadko występującymi nowotworami urologicznymi, stanowiąc zaledwie 1,6% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe w populacji męskiej. Jednak w grupie pacjentów, będących w trzeciej i czwartej dekadzie życia, są one najczęściej diagnozowanymi guzami złośliwymi, 25% chorych to młodzi dorośli. Mimo, że wskaźnik zachorowalności na nie stale wzrasta, szczególnie w krajach wysoko rozwiniętych, także w Polsce, śmiertelność utrzymuje się na stałym poziomie. Związane jest to z wprowadzeniem leczenia preparatami cisplatyny w latach 70-tych ubiegłego wieku, która okazała się dawać spektakularne efekty terapeutyczne. Dzięki temu nowotwór jądra stał się przykładem utopijnego modelu niemal w pełni wyleczalnego rozrostu złośliwego. Celem naszej pracy było zwrócenie uwagi na nowotwory jądra, jako problem dotyczący młodych mężczyzn oraz podkreślenie potrzeby szybkiej diagnozy i wczesnego wdrożenia leczenia, zapewniających sukces terapeutyczny. Materiał stanowiły wyniki badań histopatologicznych 90 pacjentów, poddanych operacji orchidektomii w latach 2001-2012 w Klinice Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie z rozpoznaniem klinicznym guza jądra. W badanej grupie analizie poddano wiek pacjenta w momencie diagnozy, rozpoznanie kliniczne i patomorfologiczne. Guzy jądra pozostają w grupie rzadkich nowotworów, jednak częstość ich występowania stale wzrasta, szczególnie w krajach wysoko rozwiniętych. Jest to najczęściej diagnozowany nowotwór złośliwy młodych mężczyzn. Współczesna medycyna oferuje możliwości terapeutyczne, stawiające nowotwory jąder na pierwszym miejscu pod względem wskaźnika wyleczeń oraz długoletnich przeżyć. Jednak warunkami dla tak dobrych wyników terapii jest wczesna diagnoza i wdrożenie leczenia. 1 [email protected] Koło Naukowe przy Klinice Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, II Wydział Lekarski z Oddziałem Anglojęzycznym 2 Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, I Wydział Lekarski z Oddziałem Stomatologicznym 3 Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 66 Analiza wyników badań histopatologicznych pacjentów operowanych z powodu guza jądra w Klinice Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie w latach 2001-2012 1. Wstęp Nowotwory jądra zajmują czwarte miejsce pod względem częstości występowania wśród nowotworów urologicznych, stanowiąc 1,6% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe u mężczyzn w Polsce. Szczyt zachorowalności przypada na trzecią i czwartą dekadę życia. Mimo, że występują stosunkowo rzadko, guzy jądra stanowią istotnie klinicznie grupę, gdyż są najczęstszymi nowotworami złośliwymi u mężczyzn w grupie wiekowej 20-44 lat, a 25% chorych to młodzi dorośli [1].W ciągu ostatnich 30 lat obserwuje się wzrost zachorowalności na nowotwory jądra w wysoko rozwiniętych krajach Ameryki Północnej, Oceanii i Europy, w tym także w Polsce. Za epidemiologiczne czynniki ryzyka rozwoju nowotworu złośliwego jądra uznaje się wnętrostwo, niepłodność i obciążenia rodzinne (rozpoznanie guza u krewnych pierwszego stopnia – ojca lub braci). Zwiększone ryzyko obserwuje się w zespołach chorobowych związanych z dysgenezją jąder, takich jak zespół feminizujących jąder czy zespół Klinefeltera. Bardziej narażeni na rozwój złośliwego nowotworu jądra są mężczyźni, u których proces chorobowy był wcześniej zlokalizowany w przeciwległym jądrze. 90-95% nowotworów jądra stanowią guzy germinalne, które dzieli się na nasieniaki oraz nienasieniaki: raki zarodkowe, potworniaki, guzy pęcherzyka żółtkowego i kosmówczaki. Większość guzów drugiej grupy to nienasieniaki mieszane, zawierające elementy komórkowe kilku typów histologicznych. Dzięki wprowadzeniu w latach siedemdziesiątych schematów terapeutycznych, bazujących na preparatach cisplatyny, wyniki leczenia nowotworów jądra uległy diametralnej zmianie. Odległa obserwacja pacjentów ze zdiagnozowanym i optymalnie leczonym nowotworem jądra dowodzi, że wieloletnie przeżycie przy niskim stopniu zaawansowania klinicznego w chwili rozpoznania sięga 100%. Konieczne jest więc podejmowanie działań, mających na celu zwiększenie świadomości społecznej w zakresie tej niebezpiecznej i niestety, ciągle wstydliwej choroby [2]. 2. Diagnostyka i leczenie nowotworów jądra Nowotwór jądra typowo nie daje charakterystycznych objawów. Pacjent najczęściej zgłasza się do lekarza zaniepokojony pojawieniem się niebolesnego, jednostronnego zgrubienia w obrębie worka mosznowego, połączonego niekiedy z dyskomfortem, odczuwanym w tej okolicy. Rzadszą manifestacją choroby, dotyczącą około 20% pacjentów, jest pojawienie się bólu. Możliwe jest także wystąpienie ginekomastii, zwłaszcza wśród chorych z diagnozą nienasieniaka. W około 11% przypadków pacjenci uskarżają się 67 Tomasz Stanio, Katarzyna Wojewoda, dr n. med. Kamil Muc na ból pleców. U części chorych obserwuje się w chwili rozpoznania objawy, towarzyszące pojawieniu się odległych przerzutów. W diagnostyce guzów jądra bardzo istotną rolę odgrywa comiesięczne samobadanie, które daje realną szansę na wykrycie zmiany nowotworowej we wczesnym stadium zaawansowania. W takiej sytuacji wdrożone leczenie daje doskonałe efekty i skutkuje całkowitym wyleczeniem. Diagnostyka kliniczna nowotworów jądra opiera się na wywiadzie, badaniu fizykalnym, badaniu USG jąder i określeniu poziomu markerów nowotworowych w surowicy krwi. Podstawowym obrazowym badaniem diagnostycznym w przypadku podejrzenia nowotworu jądra jest ultrasonografia. Jej zaletami jest czułość sięgająca 100%, nieinwazyjność, niski koszt i duża dostępność. Istotne jest określenie, czy wyczuwalny palpacyjnie guz w worku mosznowym znajduje się wewnątrz- czy zewnątrzjądrowo. Badanie za pomocą rezonansu magnetycznego pozwala na jeszcze lepsze zobrazowanie struktur wewnątrz worka mosznowego, jednak jest rzadko wykonywane ze względu na mniejszą dostępność, większy koszt i najczęściej wystarczającą wartość diagnostyczną badania USG. W celu wykrycia możliwych zmian przerzutowych konieczne jest wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy. Powszechnie oznaczanymi markerami guzów zarodkowych są: AFP (alfafetoproteina), hCG (gonadotropina łożyskowa) oraz LDH (dehydrogenaza mleczanowa). W przypadku nienasieniaków w 50-70% przypadków obserwuje się wzrost AFP, a w 40-60% wzrost hCG. Łącznie u około 90% pacjentów z guzem typu non-seminoma notowany jest wzrost jednego lub obu powyższych markerów. LDH jest mniej specyficznym markerem i jego poziom zależy od masy guza. Może być podwyższony nawet u 80% pacjentów z zaawansowanym nowotworem jądra. Pomiar stężenia opisanych markerów nowotworowych jest wykonywany obowiązkowo, jednak wyniki ujemne nie wykluczają diagnozy guza zarodkowego. Pewną wartość diagnostyczną w monitorowaniu pacjentów z nasieniakiem może posiadać również łożyskowa fosfataza alkaliczna (PLAP). W przypadku prawidłowo udokumentowanego wstępnego rozpoznania nowotworu jądra, postępowaniem z wyboru jest przeprowadzenie orchidektomii. Usunięte jądro jest poddawane badaniu histopatolo-gicznemu, które ma na celu potwierdzenie diagnozy i określenie typu histologicznego nowotworu. Ten etap diagnostyki jest szczególnie trudny, ze względu na wzajemne podobieństwo histologiczne niektórych nowotworów germinalnych. Jednocześnie właściwe rozpoznanie histopatologiczne jest punktem wyjścia do wdrożenia odpowiedniego schematu leczenia. Stwierdzenie obecności nasieniaka w materiale pobranym podczas orchideoktomii pozwala na zastosowanie radioterapii, ze względu na dużą 68 Analiza wyników badań histopatologicznych pacjentów operowanych z powodu guza jądra w Klinice Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie w latach 2001-2012 promieniowrażliwość komórek guza. Innych nowotworów jądra nie cechuje podatność na ten typ leczenia i błędna diagnoza może skutkować nie tylko opóźnieniem rozpoczęcia prawidłowej terapii, ale też niepotrzebnym narażeniem pacjenta na działanie szkodliwych czynników. W leczeniu nowotworów jądra stosuje się chemioterapię, radioterapię oraz u wybranych chorych usunięcie zaotrzewnowych węzłów chłonnych (RPNLD). Wybór metody zależy od stopnia zaawansowania klinicznego choroby. W przypadku obecności rozsianych przerzutów bezpośrednio zagrażających życiu pacjenta, powszechnie stosuje się chemioterapię. Ważnym elementem dalszej opieki jest wnikliwa obserwacja pacjentów po przebytej terapii. Najwięcej nawrotów choroby obserwuje się w pierwszych dwóch latach, w związku z czym stosowany w tym okresie nadzór powinien być szczególnie intensywny. Odpowiednio częste wykonywanie badań o wysokiej wartości predykcyjnej dodatniej i ujemnej pozwala na szybkie zdiagnozowanie i wdrożenie kolejnego cyklu leczenia. W przypadku nowotworów w pierwszym stadium zaawansowania zalecane jest badanie fizykalne i badanie poziomu markerów nowotworowych co trzy miesiące. Niezbędne jest też wykonywanie badań obrazowych – RTG klatki piersiowej dwa razy w ciągu roku i tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy w 3. i 12. miesiącu po zakończeniu leczenia. Obecność ognisk nawrotowych stwierdzana jest zazwyczaj w obrębie zaotrzewnowych węzłów chłonnych. W przypadku pacjentów, u których wykonano RPNLD, nowe zmiany obserwuje się przede wszystkim w obrębie klatki piersiowej. Zarówno w kontekście diagnostyki, jak możliwości prowadzenia w przyszłości terapii genowych, ważne są osiągnięcia naukowe na polu poszukiwań podłoża genetycznego nowotworów. Opisano jak dotąd kilka mutacji genetycznych występujących u pacjentów z guzami jąder. Za specyficzny marker wszystkich histologicznych guzów germinalnych można uznać izochromosom krótkiego ramienia chromosomu 12 – i(12p), stwierdzony we wszystkich przypadkach tego nowotworu. W wewnątrzprzewodowej neoplazji komórek zarodkowych testicular intraepithelial neoplasia (TIN) współwystępuje w 66% z zaburzeniami w obrębie locus p53. Markerami niekontrolowanej proliferacji pluripotentnych komórek linii germinalnej są m.in.M2A, C-KIT oraz OCT4/NANOG. Rozwój nasieniaków i raków zarodkowych może być monitorowany poprzez analizę ekspresji i detekcję mRNA alfa-fetoproteiny (AFP) w nasieniakach atypowych. Mutacje genów na chromosomach 4, 5, 6 oraz 12 (SPRY4, kit-Ligand oraz Synaptopodyna) są przyjęte za specyficzne dla nowotworów jądra na podstawie badań skriningowych genomu oraz analizy ekspresji genów [2]. 69 Tomasz Stanio, Katarzyna Wojewoda, dr n. med. Kamil Muc 3. Cel pracy Celem naszej pracy była analiza wyników badań histopatologicznych pacjentów poddanych orchidektomii oraz zwrócenie uwagi na nowotwory jądra, jako problemu dotyczącego młodych mężczyzn oraz podkreślenie potrzeby szybkiej diagnozy i wczesnego wdrożenia leczenia, zapewniających sukces terapeutyczny. 4. Materiały i metody Materiał stanowiły archiwalne wyniki badań histopatologicznych 90 pacjentów, poddanych zabiegowi orchidektomii w latach 2001-2012 w Klinice Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie z rozpoznaniem klinicznym guza jądra. W badanej grupie analizie poddano wiek pacjenta w momencie diagnozy, rozpoznanie kliniczne i patomorfologiczne. Dane zostały opracowane przy użyciu programu Microsoft Office 2011. Analizie poddano dane wszystkich pacjentów z klinicznym rozpoznaniem guza jądra, ze szczególnym uwzględnieniem statystyk dotyczących występowania zmian nowotworowych. 5. Wyniki Wiek pacjenta w momencie rozpoznania wynosił średnio 35 lat przy odchyleniu standardowym 12,6 z medianą 32 lata. Najmłodszy pacjent miał 16, a najstarszy 64 lata. Rozkład wieku pacjentów przedstawiono na Wykresie 1. 34 35 28 Liczba pacjentów 30 25 20 15 9 10 9 6 4 5 0 15-19 20-29 30-39 40-49 Przedział wiekowy 50-59 >60 Wykres 1.Struktura wiekowa badanej grupy pacjentów [opracowanie własne] 70 Analiza wyników badań histopatologicznych pacjentów operowanych z powodu guza jądra w Klinice Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie w latach 2001-2012 W badanej grupie najczęściej diagnozowana patologia to nasieniaki (seminoma), stanowiące 31,1% rozpoznań. Następne w kolejności były nowotwory germinalne mieszane (mixed germ cell tumor) – 25,6% oraz raki zarodkowe(carcinoma embryonale) – 11,1%. Pozostałe, rzadziej występujące guzy to: chłoniaki (lymphoma malignum) – 5,6%, guzy adenomatoidalne (adenomatoid tumor)– 3,3%, torbiele skórzaste(teratoma adultum) – 2,2% oraz jeden przypadek mięśniaka gładkokomórkowego (leiomyoma) i naczyniaka włośniczkowego (haemangioma capillare). W materiale z orchidektomii stwierdzono również obecność zmian innych niż rozrosty nowotworowe. Najczęstszą z nich było przewlekłe zapalenie jądra (orchitis chronica) – 5,6%. Zwłóknienie (fibrosis) zaobserwowano u 4,4% pacjentów. Zmiany martwicze (necrosis) o różnej etiologii stwierdzono w 3,3% rozpoznań. W materiale z dwóch orchidektomii zidentyfikowano krwiaka (haematoma) jądra – 2,2%. Malakoplakia – bardzo rzadko występująca zmiana zapalna została zdiagnozowana u jednego pacjenta. Jedna ze zmian miała charakter obustronny. Rozpoznania patomorfologiczne u pacjentów poddanych orchidektomii przedstawia Tabela 1. Tabela 1. Rozpoznania patomorfologiczne u pacjentów poddanych orchidektomii Rozpoznanie patomorfologiczne Seminoma Mixed germ cell tumor Carcinoma embryonale Lymphoma malignum Orchitis chronica Fibrosis Adenomatoid tumor Necrosis Teratoma adultum Haematoma Leiomyoma Haemangioma capillare Malakoplakia Nie do oceny Suma Liczba pacjentów 28 (31,1%) 23 (25,6%) 10 (11,1%) 5 (5,6%) 5 (5,6%) 4 (4,4%) 3 (3,3%) 3 (3,3%) 2 (2,2%) 2 (2,2%) 1 (1,1%) 1 (1,1%) 1 (1,1%) 2 (2,2%) 90 Źródło: Opracowanie własne 71 Tomasz Stanio, Katarzyna Wojewoda, dr n. med. Kamil Muc W badanej grupie u 73 (81,1%) mężczyzn zdiagnozowano zmiany nowotworowe (grupa określona poniżej jako grupa pacjentów z nowotworem n=73), w tym złośliwe 66 (73,3%), łagodne – 7 (7,8%). Guzy złośliwe stwierdzono w 66 przypadkach, co stanowiło 90,4% rozrostów nowotworowych. Udział procentowy nowotworów wśród wszystkich rozpoznań przedstawiono na Wykresie 2. Inne rozpoznania 17 (18,9%) Nowotwory łagodne 7 (7,8%) Nowotwory złośliwe 66 (73,3%) Wykres 2. Udział procentowy nowotworów wśród wszystkich rozpoznań, z podziałem na zmiany złośliwe i łagodne [opracowanie własne] Najczęściej występującym guzem jądra w grupie pacjentów z nowotworem był nasieniak (38,4%). Kolejne, co do częstości, rozpoznanie histopatologiczne to mieszane guzy germinalne i raki zarodkowe, odpowiednio 31,5% i 13,7%. Nienasieniaki stanowiły łącznie 47,9% rozpoznań nowotworów. Odsetek guzów zarodkowych wynosił 86,3%, w tym nasieniaków 44,4%, a nienasieniaków 55,6%. Na wykresie 3. przedstawiono szczegółowe dane dotyczące występowania poszczególnych typów histologicznych w grupie pacjentów z nowotworem. 72 Analiza wyników badań histopatologicznych pacjentów operowanych z powodu guza jądra w Klinice Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie w latach 2001-2012 4,1% 2,7% 1,4% 1,4% Seminoma Mixed germ cell tumor 6,8% 38,4% 13,7% Carcinoma embryonale Lymphoma malignum Adenomatoid tumor 31,5% Teratoma adultum Wykres 3. Udział procentowy poszczególnych typów histologicznych nowotworów w grupie pacjentów z nowotworem [opracowanie własne] W grupie pacjentów z nowotworem średnia wieku wynosiła 33 lata z odchyleniem standardowym 11,45 i medianą 31, w przedziale 16-60 lat. Najliczniej, bo w 73%, reprezentowaną grupą wiekową stanowili pacjenci w trzeciej i czwartej dekadzie życia, w procencie wynoszącym odpowiednio 35,6 i 37. Najmniej badanych – 11% było w wieku powyżej 50 lat. Poszczególne przedziały wiekowe charakteryzowały się dominacją występowania danego typu nowotworu. U pacjentów do 19 roku życia 60% diagnoz stanowiły mieszane guzy germinalne, natomiast potworniaki dojrzałe 40%. W najliczniej reprezentowanych przedziałach wiekowych przeważały rozpoznania nasieniaka oraz mieszanego guza germinalnego. W trzeciej dekadzie życia najczęściej, bo w 38,5% występował mieszany guz germinalny, następny w kolejności diagnozowany był nasieniak – 30,8%. Proporcje te odwracają się w grupie pacjentów wieku 30 – 39 lat, u których nasieniaki są bardziej powszechne, stanowiąc 48,1% stwierdzanych guzów. Rzadziej, bo u 29,6% rozpoznawane były mieszane guzy germinalne. Tylko u pacjentów w trzeciej i czwartej dekadzie życia występował rak zarodkowy, stanowiąc odpowiednio 23% i 14,8%. Wśród pacjentów między 40 a 49 rokiem życia najczęstszą diagnozą był nasieniak – 57,1%. Diagnoza chłoniaka stanowiła połowę rozpoznań w grupie pacjentów powyżej 50 roku życia. Szczegółowe dane dotyczące rozpoznań 73 Tomasz Stanio, Katarzyna Wojewoda, dr n. med. Kamil Muc patomorfologicznych nowotworów w poszczególnych grupach wiekowych zamieszczono w Tabeli 2. i Tabeli 3. Tabela 2. Najczęstsze rozpoznanie patomorfologiczne w poszczególnych przedziałach wiekowych Przedział wiekowy Najczęstsze rozpoznanie patomorfologiczne 15-19 20-29 30-39 40-49 >50 Udział procentowy Mixed germ cell tumor Mixed germ cell tumor Seminoma Seminoma Lymphoma malignum 60,0% 38,5% 48,1% 57,1% 50,0% Źródło: Opracowanie własne 15-19 3 8 10 6 1 30-39 13 8 4 1 40-49 4 2 50-59 3 1 3 1 Suma Haemangio ma capillare Leiomyoma 2 20-29 60-69 Teratoma adultum Adenomatoi d tumor Lymphoma malignum Carcinoma embryonale Mixed germ cell tumor Seminoma Przedział wiekowy Tabela 3. Rozpoznania patomorfologiczne nowotworów jądra w poszczególnych przedziałach wiekowych 5 1 1 26 27 7 1 7 1 Źródło: Opracowanie własne Rozrzut wieku pacjentów był największy w przypadku nasieniaka, rozpoznanie to stawiano w przedziale wiekowym 20-58 lat ze średnią 35,3 i odchyleniem standardowym 15,6. Średnie wieku u pacjentów ze zdiagnozowanym mieszanym guzem germinalnym oraz rakiem zarodkowym kształtowały się na podobnym poziomie, odpowiednio 28,4 i 28,6. Przy czym w pierwszym z nich, przedział wiekowy był szerszy: 16-49 lat z odchyleniem standardowym 8,2. Natomiast rak zarodkowy występował u pacjentów w wieku 21-37 lat z odchyleniem standardowym 5,8. Chłoniaki były zmianami pojawiającymi się u pacjentów w starszym wieku niż pozostałe nowotwory, ze średnią 52,4 w przedziale 43-60 lat. 74 Analiza wyników badań histopatologicznych pacjentów operowanych z powodu guza jądra w Klinice Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie w latach 2001-2012 Niższą średnią wieku zaobserwowano u chorych z guzem adenomatoidalnym, mieszczących się w przedziale wiekowym 29-59, gdzie średnia wyniosła 41,3. W badanej grupie znalazło się dwóch pacjentów w wieku 18 i 19 lat, u których postawiono rozpoznanie histologiczne potworniaka. U dwóch pacjentów stwierdzono obecność niezwykle rzadko spotykanych w obrębie worka mosznowego zmian nowotworowych. Diagnozę naczyniaka włośniczkowego postawiono u pacjenta 22-letniego. Kolejną kazuistyką był przypadek 37-letniego pacjenta z rozpoznaniem mięśniaka gładkokomórkowego. Rozkład wieku pacjentów według rozpoznania patomorfologicznego nowotworu przedstawia Tabela 4. Tabela 4. Struktura wiekowa pacjentów patomorfologicznych nowotworów jądra Rozpoznanie patomorfologiczne w poszczególnych rozpoznaniach Średnia wieku Odchylenie standardowe Mediana 35,3 15,6 35,5 20-58 28,4 8,2 29,0 16-49 28,6 5,8 30,0 21-37 52,4 7,1 61,0 43-60 41,3 15,7 36,0 29-59 18,5 37,0 22,0 0,7 - 18,5 - 18-19 - Seminoma Mixed germ cell tumor Carcinoma embryonale Lymphoma malignum Adenomatoid tumor Teratoma adultum Leiomyoma Haemangioma Przedział wiekowy Źródło: Opracowanie własne 6. Dyskusja Guzy jądra są ważną grupą nowotworów złośliwych, dotyczącą przede wszystkim młodych mężczyzn, co potwierdzają wyniki naszej pracy, pozostające w korelacji z danymi statystycznymi zarówno populacji polskiej, jak i innych krajów wysoko rozwiniętych. We wszystkich opracowaniach szczególną uwagę zwraca wysoka zachorowalność wśród mężczyzn w trzeciej i czwartej dekadzie życia. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów jest to 70% ogółu pacjentów. W naszych badaniach, grupa ta stanowiła 73% wszystkich pacjentów z rozpoznanym nowotworem jądra. 86,3% rozpoznań nowotworu jądra w naszych badaniach, a 90-95% w badaniach populacji europejskiej, stanowiły guzy germinalne [2]. 75 Tomasz Stanio, Katarzyna Wojewoda, dr n. med. Kamil Muc W grupie pacjentów z nowotworem najczęściej (38,4%)występowały nasieniaki. Według piśmiennictwa odsetek występowania tego nowotworu waha się pomiędzy 40% a 56%. W grupie guzów zarodkowych nasieniaki stanowiły w naszych badaniach 44,4%. Podobne wyniki (44%) obserwuje się w populacji światowej. Nienasieniaki w naszych badaniach to 55,6% guzów zarodkowych, w badaniach ogólnopopulacyjnych odsetek ten wynosi 60%. Nowotwory jądra są rozpoznawane zwykle między 25 a 40 rokiem życia, w tym nasieniaki między 25 a 45, a nienasieniaki u pacjentów w wieku 15-30 lat. Potwierdzają to wyniki naszych badań, gdzie średnia wieku pacjentów, w którym nastąpiło rozpoznanie, to 33 lata; najwięcej rozpoznań postawiono u pacjentów w trzeciej i czwartej dekadzie życia. Średnia wieku pacjentów z rozpoznaniem nasieniaka to 35,3 a nienasieniaków: mieszanego guza germinalnego oraz raka zarodkowego odpowiednio 28,4 i 28,6 lat [3, 4, 5]. Czynniki ryzyka rozwoju nowotworów, w większości dotychczas niemodyfikowalne, mogą w niedalekiej perspektywie czasowej zostać wyeliminowane poprzez zastosowanie terapii genowych. Współczesna genetyka daje też możliwości diagnostyczne oceny ryzyka wystąpienia nowotworu, umożliwiające wykrywanie zmian na wczesnym etapie rozwoju. Niezwykle ważnym aspektem terapii nowotworów jąder jest precyzyjna ocena patomorfologiczna materiału pobranego podczas orchideoktomii, gdyż typ histologiczny determinuje metodę i strategię leczenia. Różnicowanie między poszczególnymi typami utkania nowotworów germinalnych przysparza licznych trudności diagnostycznych, a niesie za sobą ważne implikacje kliniczne. Typ histologiczny determinuje bowiem wybór metody i strategii leczenia. Diagnostyka różnicowa jest szczególnie istotna w przypadku nasieniaków, ze względu na ich radiowrażliwość oraz najwyższą częstość występowania wśród guzów germinalnych [6]. Warunkiem sukcesu terapeutycznego jest wprowadzenie leczenia w pierwszych etapach rozwoju choroby, dlatego fundamentalne znaczenie ma wczesne postawienie diagnozy. Opóźnienie rozpoznania nowotworu jądra i w konsekwencji wciąż wysoka śmiertelność przy tak dobrych efektach leczenia wydają się być skutkiem niskiego poziomu świadomości społecznej na temat tego schorzenia. Często dopiero ból zmusza mężczyzn do złożenia wizyty lekarzowi, jednak jest on rzadką manifestacją nowotworu jądra. Najczęstsze jego symptomy są niespecyficzne i nie wydają się dla pacjenta alarmujące lub po prostu bywają przez niego bagatelizowane np. błędnie wiązane z niezauważonym urazem. Wstydliwy, dla niektórych, charakter dolegliwości czy też obawa przed ingerencją chirurgiczną, mającą rzekomo pozbawić ich męskości, mogą 76 Analiza wyników badań histopatologicznych pacjentów operowanych z powodu guza jądra w Klinice Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie w latach 2001-2012 być kolejnymi przyczynami zgłoszenia się do lekarza w już zaawansowanym stadium choroby. Kluczowym elementem walki z nowotworem jądra jest profilaktyka, w której fundamentalne znaczenie ma comiesięczne samobadanie pacjenta. Dlatego tak ważne jest jego propagowanie poprzez kampanie społeczne. Dowodem ich skuteczności mogą być znaczące efekty prowadzonych w ostatnich latach akcji informacyjnych, dotyczących profilaktyki raka piersi wśród kobiet. Należy również zwracać uwagę na fakt, iż stosowane we wczesnych stadiach zaawansowania guza terapie nie wpływają na funkcje seksualne i zdolność prokreacji, a możliwości medycyny plastycznej i rekonstrukcyjnej pozwalają wręcz zapomnieć o przebytej chorobie oraz przywrócić pacjentowi pełny komfort psychiczny. 7. Wnioski Guzy jądra pozostają w grupie rzadkich nowotworów, jednak częstość ich występowania stale wzrasta, szczególnie w krajach wysoko rozwiniętych. Jest to najczęściej diagnozowany nowotwór złośliwy młodych mężczyzn. Współczesna medycyna oferuje możliwości terapeutyczne, stawiające nowotwory jąder na pierwszym miejscu pod względem wskaźnika wyleczeń oraz długoletnich przeżyć. Jednak warunkami dla tak dobrych wyników terapii jest wczesna diagnoza i szybkie wdrożenie prawidłowego leczenia. Podziękowania Podziękowania dla Kliniki Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie oraz Katedry i Zakładu Patomorfologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie za udostępnienie wyników badań histopatologicznych. Literatura 1. 2. 3. 4. Rzymkowska J. Nowotwory złośliwe jądra, Krajowy Rejestr Nowotworów http://onkologia.org.pl Albers P., Albrecht W., Algaba F., Bokemeyer C., Cohn-Cedermark G., Fizazi K., Horwich A., Laguna M.P., Nicolai N., Oldenburg J. Guidelines on Testicular Cancer, European Association of Urology 2014 http://www.uroweb.org/guideline/testicular-cancer/ Trabert B., Chen J., Devesa S. S., Bray F., McGlynn K. A. International patterns and trends in testicular cancer incidence, overall and by histologic subtype, 1973-2007, Andrology. 2015 Jan;3(1):4-12 McGlynn K. A., Trabert B. Adolescent and adult risk factors for testicular cancer, Nat Rev Urol.; 9(6): 339-349 77 Tomasz Stanio, Katarzyna Wojewoda, dr n. med. Kamil Muc 5. 6. Stelmach A., Potemski P., Borówka A., Chłosta P. L., Demkow T., Fijuth J., Jaszczyński J., Wysocki P. J. Nowotwory układu moczowo-płciowego, Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych; 2013: 322-331 Ulbright T.M. The most common, clinically significant misdiagnoses in testicular tumor pathology, and how to avoid them, Adv Anat Pathol. 2008 Jan;15(1):18-27 Patients after orchidectomy performed in the Department of Urology and Urological Oncology of Medical University of Lublin in years 2001-2012 Abstract Testicle cancer is a rare urological neoplasm, account of 1,6% of all malignant tumors in male population. However it is the most commonly diagnosed malignance in men in third and fourth decade of life and 25% of the patients are young adults. Despite increasing morbidity, especially in industrialized countries, including Poland, there is constant mortality ratio, since therapy with cisplatin was introduced to clinical use. The aim of our study was to exposing testicular cancer as problem affecting young males and to underline crucial role of early diagnosis and therapy implementation in successful treatment. We analyzed data of 90 male patients after orchidectomy due to clinical diagnosis of testicular tumor performed in the Department of Urology and Urological Oncology of Medical University in Lublin from recent 10 years. Analysis contains patients age, clinical and pathological diagnosis. Although testicular cancer is a rare malignant tumor, their incidence is still increasing, especially in young males, among whom it is the most frequent neoplasm diagnosis. Therapeutical success might be achieved on condition of early diagnosis and treatment introduction. 78 Katarzyna Brukało 1 Choroby cywilizacyjne – domena dobrobytu? Zwykło się sądzić, iż choroby cywilizacyjne związane są z galopującym postępem cywilizacyjnym, zachodzącą transformacją epidemiologiczną oraz modyfikacjami stylu życia (stąd drugie określanie tej grupy schorzeń przewlekłe niezakaźne choroby żywieniowozależne). Do grupy takich schorzeń klasyfikuje się m.in.: cukrzycę, choroby układu sercowo-naczyniowego, nadwagę i otyłość. Dotychczas był to głównie problem państw rozwiniętych, ale u progu XXI wieku stał się ogólnym i powszechnym. Jak wskazują najnowsze dane na cukrzycę typu 2 na całym świecie choruje 347 milionów ludzi i według szacunków tej Organizacji choroba ta stanie się w 2030 roku 7.przyczyną śmierci w perspektywie globalnej. Okazuje się jednak, że aż 80% zgonów z powodu cukrzycy i jej powikłań będzie dotyczyło państw o niskim i średnim dochodzie. Ponadto, analizując występowanie poszczególnych schorzeń w warstwach społecznych obserwuje się wzrost występowania chorób cywilizacyjnych u osób wykluczonych społecznie bądź zagrożonych wykluczeniem społecznym (ze względu na dyskryminację, niski poziom wykształcenia czy ubóstwo). Okazuje się zatem, iż choroby cywilizacyjne nie są tylko domeną dobrobytu państwowego, ani jednostkowego. Pewnym jest natomiast, iż zasoby, jakimi dysponuje państwo lub jednostka, korelują z możliwościami przeciw-działania i skutecznego zapobiegania schorzeniom cywilizacyjnym. 1. Wstęp/Wprowadzenie W nomenklaturze oraz klasyfikacji chorób w odniesieniu do m.in.: cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, otyłości lub nadwagi stosuje się przynajmniej kilka specyficznych terminów. Pierwszy z nich wskazuje na konkretny modyfikowalny czynnik występowania tych jednostek chorobowych związany ze stylem życia – choroby dietozależne (rozwijające się na skutek nieprawidłowego odżywiania się). Kolejny podkreśla źródło (innymi słowy etiopatogenezę) lub też cały zespół czynników ryzyka z nimi związanych i stąd określenie – choroby cywilizacyjne. Kolejny wyostrza czas trwania oraz przebieg schorzenia – choroby przewlekłe. Wreszcie ostatni, najszerszy i najogólniejszy podkreśla charakter choroby - choroby niezakaźne. Bez względu na to, którą klasyfikację będzie się rozpatrywać niezaprzeczalnym pozostaje fakt, iż cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze 1 [email protected], Zakład Polityki Zdrowotnej, Wydział Zdrowia Publicznego, Śląski Uniwersytet Medyczny Studium Doktoranckie Wydziału Nauk o Zdrowiu, Śląski Uniwersytet 79 Katarzyna Brukało czy otyłość są jednym z największych problemów zdrowotnych współczesnych społeczeństw. W niniejszej pracy podjęto próbę oceny, czy choroby, którym nadano miano „cywilizacyjne” są, jak zwykło się sądzić, domeną tylko i wyłącznie państw bogatych, w których postęp cywilizacyjny zachodzi najszybciej. 2. Choroby cywilizacyjne - czyli jakie? Choroby cywilizacyjne to schorzenia, których wzmożone występowanie kojarzone jest z postępującym rozwojem cywilizacyjnym, ze wszystkimi jego dobrodziejstwami i wadami. Nie funkcjonuje ani konkretna definicja, ani ścisła klasyfikacja tego typu schorzeń. Niemniej jednak, w literaturze podkreśla się związek występowania tych chorób z błyskawicznym postępem jaki zaszedł na przestrzeni ostatniego stulecia i dotyczył w zasadzie wszystkich dziedzin ludzkiej egzystencji - od bytu aż po kulturę i styl życia [1]. Wśród czynników ryzyka tych chorób klasyfikuje się zjawiska, których istnienie przypisywane jest skutkom życia w warunkach wysokiej cywilizacji: chronicznemu stresowi, brakowi aktywności fizycznej, skażeniu środowiska naturalnego i nieodpowiedniej diecie [1]. Oczywiście, poza negatywami, rozwój cywilizacyjny przyniósł także pozytywy - wydłużające się oczekiwane dalsze trwanie życia, lepsze warunki bytowania i wygodniejszy tryb życia nastawiony na konsumpcjonizm. Typowym jest także wskazywanie na choroby cywilizacyjne jako jeden z głównych problemów zdrowotnych państw wysokorozwiniętych i bogatych, zatem tych, w których wspomniany postęp cywilizacyjny zachodził najintensywniej. Zaś w państwach rozwijających się zwraca się uwagę przede wszystkim na ryzyko epidemii chorób zakaźnych związanej z gorszymi warunkami bytowymi oraz gorszym funkcjonowaniem systemu ochrony zdrowia. Wydaje się jednak, iż w obecnych realiach choroby cywilizacyjne nie dotyczą już tylko i wyłącznie społeczeństw dobrobytu, ale także społeczeństw uboższych. 3. Epidemia czy już pandemia? Zjawisko wzmożonej zapadalności oraz umieralności na choroby cywilizacyjne w państwach rozwiniętych zwykło określać się mianem epidemii w zasadzie u progu XXI wieku [2], choć choroby te znane były już zdecydowanie wcześniej [3]. Pierwsza wzmianka o cukrzycy pojawia się już ok. 3000-1500r. p.n.e. w papirusie Ebersa, zatem jeszcze w czasach cywilizacji starożytnego Egiptu [4]. Także w zapisach na papirusie Edwina Smith`a (datowanym na ten sam okres co papirus Ebersa) po raz pierwszy przedstawione zostają metody leczenia guzów, które dziś nazwano by guzami nowotworowymi. 80 Choroby cywilizacyjne – domena dobrobytu? Nadciśnienie tętnicze natomiast, jako objaw niebezpieczny, pojawia się w dziele chińskiego medyka „Pulse classic of Wang” z 280 r. p.n.e.[5]. Jednak o schorzeniach tych, w perspektywie problemu zdrowia publicznego dotyczącego znacznej ilości osób zaczęto mówić dopiero w okresie rewolucji przemysłowej, a o swoistej ich epidemii zaczęto alarmować dopiero w drugiej połowie XX wieku [2]. Wówczas występowanie cukrzycy typu 2, otyłości, nadciśnienia tętniczego, hipercholesterolemii diagnozowane było głównie w krajach rozwiniętych o wysokim statusie społecznym [2]. W oparciu o schemat transformacji epidemiologicznej uogólniono wniosek, iż w państwach rozwijających się głównym problemem pozostają choroby zakaźne, zaś w państwach rozwiniętych (po okresie rewolucji przemysłowej gdzie obserwowano wysoką śmiertelność na skutek wypadków i urazów) jednym z głównych problemów zdrowotnych są szerokopojęte choroby cywilizacyjne, których częstośc wystepowania skorelowanea jest ze zmieniającym się warunkami życia. Należy jednak zauważyć, iż w chwili obecnej podział ten nie jest już tak jednoznaczny. Wręcz przeciwnie, państwa rozwijające się stają w obliczu podwójnego obciążenia – z jednej strony nadal walczą z chorobami zakaźnymi, zaś z drugiej – z chorobami cywilizacyjnymi. Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), aż 80% zgonów z powodu chorób niezakaźnych (29 mln rocznie na świecie) ma miejsce w państwach o niskim lub średnim dochodzie, co oznacza, że choroby niezakaźne są obecnie główną przyczyną zgonów we wszystkich regionach świata z wyjątkiem Afryki (jednak według szacunków WHO także w Afryce do roku 2030 będzie to główna przyczyna zgonów) [6]. Ponadto, w krajach o niskim i średnim dochodzie choroby cywilizacyjne są głównie przyczynami zgonów przedwczesnych – dotyczą głównie osób poniżej 60 roku życia [6]. Choroby cywilizacyjne są zatem ogromnym problemem globalnym, a ich występowanie nie jest ograniczone tylko i wyłącznie do krajów wysokorozwiniętych. Wręcz przeciwnie- okazuje się, iż na czynniki ryzyka zachorowania na choroby cywilizacyjne bardziej wyeksponowane są społeczeństwa państw rozwijających się. 81 Katarzyna Brukało 4. Czynniki ryzyka rozwoju chorób cywilizacyjnych Światowa Organizacja Zdrowia klasyfikuje cztery główne modyfikowalne czynniki ryzyka: nikotynizm, niedostateczną aktywność fizyczną, nieprawidłową dietę (bogatą w nasycone kwasy tłuszczowe, cukry proste, sód, itp.) oraz spożywanie alkoholu [8]. Statystyki oraz analizy przeprowadzone przez Bank Światowy i Światową Organizację Zdrowia dowodzą, iż na wymienione czynniki ryzyka w większym stopniu narażone są społeczeństwa krajów o niskich i średnich dochodach niż krajów rozwiniętych. W przedstawionych poniżej analizach przy podziale państw według dochodu zastosowana została klasyfikacja Banku Światowego (odpowiednia dla roku 2010) według której: państwa o niskim dochodzie, to państwa, których dochód krajowy brutto w przeliczeniu na jednego obywatela (PKB) nie przekracza 905 USD; państwa o średnio-niskim dochodzie – PKB zawarte jest pomiędzy 906-3 595 USD; państwa o średnio-wysokim dochodzie – PKB w granicach 3 596-11 115 USD; państwa o wysokim dochodzie – PKB jest równe 11 116 USD i więcej [9]. 4.1. Nikotynizm Palenie tytoniu pozostaje istotnym problemem zdrowotnym i społecznym. Obecnie na świecie jest ok. miliarda palaczy, którzy spożywają ok. 6 bilionów rocznie [10]. Do 2020 roku liczba zgonów spowodowanych lub związanych z paleniem tytoniu (czynnym lub biernym) ma sięgnąć 7,5 mln rocznie, co będzie stanowiło 10% wszystkich zgonów w tym roku [7]. Ponadto palenie tytoniu jest bezpośrednią przyczyną ok. 71% nowotworów płuc, 42% przewlekłych chorób dróg oddechowych i 10% przypadków chorób sercowo-naczyniowych [11]. Dodatkowo czynnik ten odgrywa istotną rolę w narażeniu na choroby cywilizacyjne, ale także na choroby zakaźne – gruźlicę i infekcje górnych dróg oddechowych, co powoduje, iż jest on szczególnie ważny w aspekcie polityki zdrowotnej państw o niskich i średnich dochodach, które stają w obliczu walki z podwójnym obciążeniem. 82 Choroby cywilizacyjne – domena dobrobytu? 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Mężczyźni Kobiety Ogółem Ryc. 1 Odsetek osób palących w wieku 15 lat i więcej (% populacji). Źródło: Global status report on noncommunicable diseases 2010, World Health Organization 2010 Jak przedstawiono na powyższym wykresie to właśnie państwa o średnim dochodzie charakteryzują się najwyższym odsetkiem osób palących w pryzmacie ogółu społeczeństwa (23%). Przy czym podkreślić należy, iż wśród palaczy przede wszystkim dominują mężczyźni – mieszkańcy państw rozwijających się. 4.2. Niedostateczna aktywność fizyczna Siedzący tryb życia, związany z konsumpcyjnym modelem funkcjonowania stał się kolejnym z wiodących czynników ryzyka zgonu. Obecnie plasuje się w klasyfikacji czynników zgonu na miejscu czwartym, co oznacza, iż powoduje on każdego roku ok. 3,2 mln zgonów [12]. Regularna aktywność fizyczna jest jedną z najtańszych i najlepszych form prewencji przed licznymi schorzeniami, bowiem 150 minut umiarkowanych ćwiczeń tygodniowo pozwala zredukować ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca o ok. 30%, cukrzycy typu 2 o ok. 27%, a raka piersi i okrężnicy o 21-25% [13]. 83 Katarzyna Brukało 60 50 40 30 20 Mężczyźni 10 Kobiety 0 Ogółem Ryc. 2 Odsetek populacji o niedostatecznej aktywności fizycznej (% populacji). Źródło: Global status report on noncommunicable diseases 2010, World Health Organization 2010 Globalnie, aż 31% osób powyżej 15 roku życia wykazywało niedostateczną aktywność fizyczną. Częstość występowania niewystarczającej aktywności fizycznej wzrasta wraz z poziomem dochodów – im bogatszy kraj, tym mniejsza aktywność fizyczna (41% mężczyzn i 48% kobiet w państwach bogatych w stosunku do 18% mężczyzn i 21% kobiet w państwach o niskich dochodach). Sytuacja ta będzie najprawdopodobniej związana z siedzącym trybem życia oraz automatyzacją pracy w państwach o wysokich dochodach. 4.3. Nieprawidłowa dieta Trudność w określeniu ryzyka związanego z nieprawidłową dietą polega na problemie zdefiniowania owej nieprawidłowej diety. Pamiętać należy bowiem, iż wytyczne oraz założenia diety dostosowywane są do profilu indywidualnego pojedynczej osoby lub grupy osób. Niezaprzeczalnym jest jednak fakt, iż jednym z wyznaczników zdrowego żywienia jest dieta bogata w warzywa i owoce, która istotnie redukuje ryzyko chorób sercowonaczyniowych, raka żołądka i raka jelita grubego [14, 15]. Ponadto, aż 16 mln (1,0%) DALYs (utracone potencjalne lata życia) i 1,7 mln (2,8%) zgonów na całym świecie można przypisać niskiej konsumpcji owoców i warzyw [12, 16]. Istnieją także przekonujące dowody naukowe, że spożywanie dużych ilości wysokokalorycznej żywności (np. wysokoprzetworzonej), bogatej w tłuszcze nasycone i cukry proste, sprzyja powstawaniu szeregu chorób cywilizacyjnych [16], szczególnie: cukrzycy 84 Choroby cywilizacyjne – domena dobrobytu? typu 2 [17], otyłości oraz chorób sercowo-naczyniowych. W przypadku tych ostatnich ważnym czynnikiem ryzyka jest ilość soli w diecie. WHO zaleca, aby dzienne spożycie soli nie przekraczało 5 gramów, jednak szacuje się, iż w większości krajów spożycie to jest nawet dwukrotnie przekroczone (9-10 gramów soli/dzień) [18]. 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Tłuszcz całkowity Kwasy tłuszczowe nasycone Ryc. 3 Zawartość tłuszczu ogółem oraz nasyconych kwasów tłuszczowych w dziennej racji pokarmowej (% energii spożywanej w ciągu doby). Źródło : Global status report on noncommunicable diseases 2010, World Health Organization 2010 Jak zilustrowano na powyższej rycinie zawartość tłuszczu w diecie zwiększa się wraz z poziomem dochodów kraju, zaś w przypadku tłuszczów nasyconych wartości te nie są już tak silnie zróżnicowane i wahają się ok. 8% dla państw o niskim i średnio-niskim dochodzie oraz ok. 10% dla państw o średnio-wysokim i wysokim dochodzie. 4.4. Spożywanie alkoholu Nadmierne spożywanie alkoholu jest głównym czynnikiem ryzyka przedwczesnych zgonów i niepełnosprawności na świecie [12]. Podkreślić należy, iż istnieją doniesienia o ograniczonym pozytywnym wpływie alkoholu na organizm ludzki, jednak te potencjalne pozytywne efekty zanikają, jeśli wzorce spożywania alkoholu charakteryzują się ciężkimi epizodami picia [19, 20]. Warto zwrócić uwagę na fakt, iż mimo, że w części społeczeństw spożywanie alkoholu jest silnie osadzone we wzorcach kulturowych, to szacuje się, że aż 45% globalnej populacji nigdy nie spożywało alkoholu [21]. 85 Katarzyna Brukało Ogółem 12 10 8 6 4 2 0 Ogółem Ryc. 4 Spożywanie czystego alkoholu (ilość litrów w przeliczeniu na 1 osobę). Źródło: : Global status report on noncommunicable diseases 2010, World Health Organization 2010 Konsumpcja alkoholu (podobnie jak zawartość tłuszczu w diecie) rośnie wprost proporcjonalnie do wzrostu dochodów państwa. Konsumpcja ta w państwach o średnio-wysokim i wysokim dochodzie była prawie dwukrotnie wyższa (ok. 10 l/osobę/rok) niż w państwach o niskim i średnio-niskim dochodzie (ok. 3-4 l/osobę/rok). Wobec powyższych danych należy zauważyć, iż państwa o średnich dochodach (zarówno średnio-niskich, jak i średnio-wysokich) wykazują podobny stopień narażenia na omówione powyżej czynniki skorelowane z narażeniem populacji na choroby cywilizacyjne co państwa o wysokich dochodach. A w niektórych przypadkach (konsumpcja wyrobów tytoniowych) czynniki te są bardziej rozpowszechnione w społeczeństwach uboższych. 5. Nowy czynnik ryzyka – bieda? Jak podkreślono w podrozdziałach powyżej występowanie chorób cywilizacyjnych nie jest ograniczone tylko do państw wysokorozwiniętych (bogatych), ale choroby te uderzają także w państwa rozwijające się (biedniejsze). W jaki zatem sposób choroby te są kształtowane przez poziom dobrobytu i biedy? Czy istnieją tutaj jakieś konkretne relacje? Przez długi czas zwiększona częstość występowania tzw. chorób cywilizacyjnych wiązana była z rozwojem cywilizacyjny, który skorelowany był z dobrobytem, dzięki któremu systemy ochrony zdrowia mogły się rozwijać, następowało polepszenie warunków życia, a przez to także 86 Choroby cywilizacyjne – domena dobrobytu? wydłużenie długości jego trwania. Jak pokazują przytoczone statystyki okazuje się, iż kraje o niższych dochodach niejako dziedziczą czy też naśladują ten rozwój cywilizacyjny z wszystkimi jego dobrodziejstwami (informatyzacja, lepsza jakość życia), ale i negatywami (brak aktywności fizycznej, zwiększona konsumpcja wyrobów tytoniowych i alkoholowych). W sposób bezpośredni, zachowania te przekładają się na zapadalność, chorobowość oraz umieralność w aspekcie chorób cywilizacyjnych. Według danych WHO zapadalność i chorobowość na choroby cywilizacyjne dominuje w państwach klasyfikowanych do tych o wysokim dochodzie, jednak umieralność jest domeną w państwach o niskich lub średnich dochodach. Z pewnością jednej z przyczyn takiej sytuacji należy upatrywać właśnie w funkcjonowaniu systemów opieki zdrowotnej. W państwach wysokorozwiniętych dostęp do ochrony zdrowia jest lepszy, istnieje szereg działań z zakresu promocji zdrowia i profilaktyki zachorowań. Natomiast polityka zdrowotna państw biedniejszych jest skierowana głównie na walkę z chorobami zakaźnymi i dopiero od niedawna inicjuje i wdraża działania z zakresu chorób przewlekłych. Wydaje się, iż bardzo dobrym odniesieniem w aspekcie transformacji epidemiologicznej chorób skorelowanej ze statusem materialnym jest występowanie nadwagi i otyłości. Otóż, w książce „Historia otyłości. Od średniowiecza do XX wieku” autor dowodzi, iż otyłość w wiekach średnich i nieco późniejszych związana była z dobrobytem i wysokim statusem materialnym osoby otyłej [22]. Otyłość utożsamiania była wręcz z władzą i siłą. Podejście to na przestrzeni wieków uległo jednak znacznym modyfikacjom. Dziś otyłość postrzegana jest jako nie tylko czynnik ryzyka szeregu chorób, ale także cecha nieestetyczna i niepożądana [22]. Z otyłością walczą zarówno państwa bogate, jak i biedne, jednak badania wykazują, iż w państwach uboższych, szybko rozwijających się wzrost liczby osób otyłych następuje wyjątkowo gwałtownie [23]. Z drugiej strony, najwięcej otyłych żyje w krajach zamożniejszych. Nie jest to jednak związane z ich dobrobytem, a wręcz przeciwnie. W krajach zamożniejszych dochodzi do coraz to głębszych nierówności społecznych, a także rozwarstwienia społecznego na mniejszą część – bogatszą oraz zdecydowanie liczniejszą - biedniejszą. Zwiększone występowanie otyłości obserwuje się właśnie w tej drugiej części, którą tworzą osoby o niższych dochodach, funkcjonujące w „środowiskach sprzyjających otyłości”, m.in. wykluczonych społecznie. Nowe podejście do chorób cywilizacyjnych - wiążące je w sposób bezpośredni z ekskluzją społeczną (mogą funkcjonować zarówno jako przyczyna, jak i skutek tego zjawiska) przyczyniło się do przeprowadzenia licznych badań naukowych badających relację pomiędzy występowaniem chorób cywilizacyjnych a statusem materialnym. Okazuje się, iż istnieje 87 Katarzyna Brukało ścisła zależność pomiędzy dochodem jednostki a ryzykiem wystąpienia zawału serca (zależność ta jest odwrotnie proporcjonalna - im wyższy dochód, tym mniejsze ryzyko zawału) [24] oraz chorób kardiologicznych [25]. Analogiczna zależność funkcjonuje także w odniesieniu do dochodu i nowotworów [26] oraz cukrzycy typu 2 i depresji [27]. Zależność ta wynika między innymi z faktu, iż osoby biedniejsze mają ograniczony dostęp (możliwość wykupienia) potrzebnych leków czy prowadzenia odpowiedniej diety. 6. Choroby cywilizacyjne- choroby wszystkich Choroby cywilizacyjne, nawet jeśli są wynikiem skoku cywilizacyjnego, to ze wszystkimi jego konsekwencjami – nieprawidłową dietą, konsumpcyjnym stylem życia, rozwarstwieniem społecznym oraz ekskluzją społeczną. Nie są tylko i wyłącznie domeną państw o dobrej sytuacji ekonomicznej, ponieważ na cukrzycę typu 2, choroby układu krążenia czy otyłość narażeni są obywatele wszystkich krajów. Co więcej, na czynniki ryzyka tych chorób narażeni są głównie obywatele państw o gorszym statusie finansowym, co znajduje odzwierciedlenie w alarmujących wskaźnikach statystycznych – głównie przedwczesnej umieralności. Jednocześnie podkreślić należy, iż w państwach bogatszych system ochrony zdrowia funkcjonuje bardziej efektywnie, co umożliwia szybkie zidentyfikowanie osób szczególnie narażonych na choroby cywilizacyjne oraz na szybkie wdrożenie potrzebnych procedur. W państwach uboższych natomiast, możliwość działania tego typu pozostaje ograniczona. W podobnym mechanizmie na zdrowiu jednostki odbija się także jej niski status ekonomiczny. Istotnym jest, iż choroby cywilizacyjne są bezpośrednio związane ze stylem życia. Tylko i wyłącznie od danej osoby – jej świadomości (edukacji zdrowotnej), odpowiedzialności (za własne zdrowie) oraz możliwości (także finansowych) zależy jaki tryb życia prowadzi i jakie decyzje zdrowotne podejmuje, kreując w ten sposób swój stan zdrowia. Bibliografia: 1. 2. 3. Tryboń M., Grabowska-Lepczak I., Kwiatkowski M., Bezpieczeństwo człowieka w obliczu zagrożeń XXI wieku, Zeszyty Naukowe SGSP, 41 (2011), pp.191-202 Kuryłowicz M., Kopczyński J., Diseases of civilization, today and tomorrow, MIRCEN Journal, 2 (1986), pp.253-265 Gilliam A.G., Epidemiology in Noncommunicable Disease, Public Health Reports, 69 (1954), pp.907-913 88 Choroby cywilizacyjne – domena dobrobytu? 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Bryan C.P., Ancient Egyptian Medicinie. The Papyrus Ebers, Ares Publishers, Londyn 1930 Wakerlin G.E. Editorial: from Bright toward light. The story of hypertension research, Circulation, 26 (1962), 1-6 Noncommunicable diseases country profile 2014, World Health Organization,Genewa, 2014 Global status report on noncommunicable diseases 2010, World Health Organization, Genewa, 2010 Strona internetowa Światowej Organizacji Zdrowia: http://www.who.int/gho/ncd/risk_factors/en/ Dostęp: 3.12.2014 Strona internetowa Banku Światowego: www.worldbank.org Dostęp: 2.12.2014 Shafey O. The tobacco atlas, 3rd ed. Atlanta, GA, American Cancer Society, 2009 Line H. Tobacco smoke, indoor air pollution and tuberculosis: a systematic review and metaanalysis, PLoS Medicine, 2007, pp. 20 Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks, Geneva, World Health Organization, 2009 Global recommendations on physical activity for health, Geneva, World Health Organization, 2010 Bazzano L.A., Serdula M.K., Liu S. Dietary intake of fruits and vegetables and risk of cardiovascular disease, Current Atherosclerosis Reports, 2003, pp. 492-499 Riboli E., Norat T. Epidemiologic evidence of the protective effect of fruit and vegetables on cancer risk, American Journal of Clinical Nutrition, 2003, 78(Suppl.):pp. 559-569 Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a joint WHO/FAO expert consultation, Geneva, World Health Organization, 2003 Meyer K.A. Dietary fat and incidence of type 2 diabetes in older Iowa women, Diabetes Care, 2001, pp. 1528-1535 He F.J., MacGregor G.A. A comprehensive review on salt and health and current experience of worldwide salt reduction programmes, Journal of Human Hypertension, 2009, pp. 363-384 Ronksley P.E. Association of alcohol consumption with selected cardiovascular disease outcomes: a systematic review and meta-analysis, BMJ, 2011, 342 pp. 671 Roerecke M., Rehm J. Irregular heavy drinking occasions and risk of ischemic heart disease: a systematic review and meta-analysis, American Journal of Epidemiology, 2010, pp. 633-644 Global status report on alcohol and health, Geneva, World Health Organization, 2011 Vigarello G., Historia otyłości, Aletheia, 2012 Strona internetowa Krajowego Biura Światowej Organizacji Zdrowia w Polsce: http://www.who.un.org.pl/aktualnosci.php?news=92, dostęp: 05.12.2014 89 Katarzyna Brukało 24. Eriksson J. G., Forsén T., Tuomilehto J., Osmond C., Barker D. J. P. Early Growth, Adult Income, and Risk of Stroke, American Heart Association Journal, 31 (2000), pp. 869-874 25. Rattue P. Lower Income Individuals Have 50% Higher Risk Of Heart Disease, Medical News Today, 2011 26. Kim J.M., Kim H.M., Jung B.Y., Park E.C., Cho W.H., Lee S.G. The association between cancer incidence and family income: analysis of Korean National Health Insurance cancer registration data, Asian Pac J Cancer Prev., 13 (2012), pp.1371-6 27. Dziemidok P., Makara-Studzińska M., Jarosz M.J. Diabetes and depression: a combination of civilization and life-style diseases is more than simple problem adding – literature review, Annals of Agricultural and Environmental Medicine, 18 (2011), pp. 318-322 Diseases of civilization – prosperity domain? Abstract It used to be believed that diseases of civilization are inevitably associated with the galloping progress of civilization, occuring epidemiological transition and modifications of lifestyle (the second definition of this group of diseases, lifestyle diseases). To this group of diseases belong i.e.: diabetes, diseases of circulatory system and overweight/obesity. So far, it was mainly a problem of the developed countries, but at the beginning of the twenty-first century, it has become a global problem. According to the most recent data, 347 million people worldwide have diabetes, and World Health Organization estimates that in 2030 the disease will become 7. cause of death in a global perspective. It turns out, however, that up to 80% of deaths due to diabetes and its complications will involve countries with low and middle income countries. Moreover, analyzis the occurrence of various diseases in the different social strata revealed increase in the incidence of lifestyle diseases in the socially excluded (due to discrimination, poor education and poverty). It appears that the lifestyle diseases cannot be simply attributed to the prosperity of the country or individual.It is certain, however, that the resources available to the country or individual correlate with the ability to counter and prevent lifestyle diseases. 90 Dominika Tworus 1, Magdalena Bossowska 2, Aleksandra Kurzyńska 3 Cukrzyca – ryzyko choroby i perspektywy leczenia Cukrzyca należy do grupy chorób metabolicznych, której skutkiem są zaburzenia w produkcji i uwalniania insuliny - hormonu wydzielanego przez komórki beta (β) trzustki w odpowiedzi na podwyższenie poziomu glukozy we krwi. Wyróżnia się zasadniczo 2 typy cukrzycy, których podział nastąpił według ich genezy – cukrzyca typu I oraz II. Typ pierwszy ma związek z nieprawidłowym funkcjonowaniem układu immuno-logicznego i stanowi on 10-20 % wszystkich zdiagnozowanych przypadków cukrzycy. Pacjenci obciążeni tym typem niniejszej choroby leczeni są poprzez codzienną iniekcję insuliny. W genezie typu drugiego zaburzenia uwalniania insuliny, ale także jej wchłaniania, co określane jest insulinoopornością. Typ II obserwuje się głównie u osób dorosłych, obejmuje on 80-90% chorych i jest dodatnio skorelowany z występowaniem otyłości. Cukrzyca stanowi ogromny problem zdrowotny na świecie, a liczba chorych sukcesywnie rośnie. W roku 2012 odnotowano 371 milionów przypadków, a rok później o 11 milionów więcej. Dodatkowo szacuje się, że ponad 40% chorych jest niezdiagnozowanych. Obecny styl życia związany z obniżoną aktywnością fizyczną oraz niezdrowym odżywianiem predysponuje do zwiększenia liczby chorych na cukrzycę. To z kolei, wiąże się ze wzrostem występowania schorzeń spowodowanych cukrzycą, m.in. chorób sercowo-naczyniowych. Prowadzone są m.in. badania in vivo na zarodkach Danio rerio mające na celu odnalezienie potencjalnych czynników przyczyniających się do zwiększenia liczby komórek β-trzustki. Badania te mogą zrewolucjonizować leczenie tej powszechnej i niebezpiecznej choroby metabolicznej. Dodatkowo, atutem badan in vivo jest skupienie się na odpowiedzi całego organizmu na dana substancje. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie najnowszych badań poświęconych temu zagadnieniu. Naszym zdaniem niniejsze badania stanowią początek drogi prowadzącej do wprowadzenia innowacyjnej i skutecznej metody leczenia cukrzycy. 1. Cukrzyca - wprowadzenie Cukrzyca jest jedną z chorób cywilizacyjnych oraz społecznych ze względu na jej rosnące występowanie [1]. Schorzenie to według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zostało zaklasyfikowane do grupy 1 [email protected], Katedra Fizjologii Zwierząt, Wydział Biologii i Biotechnologii, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie 2 [email protected], Zakład Immunologii, Katedra Nauk Przedklinicznych, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie 3 [email protected], Katedra Fizjologii Zwierząt, Wydział Biologii i Biotechnologii, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie 91 Dominika Tworus, Magdalena Bossowska, Aleksandra Kurzyńska tzw. chorób nieinfekcyjnych (NCD – noncommunicable diseases), do których zaliczane są także: choroba sercowo-naczyniowa, nowotwory, przewlekłe choroby płuc i wiążą się one z poważnymi problemami zdrowotnymi społeczeństwa na całym świecie [2,3]. Ponadto, cukrzyca należy do grupy chorób metabolicznych o zróżnicowanej etiologii. Charakteryzuje się przewlekłą hiperglikemią - tzn. podwyższonym poziomem glukozy we krwi oraz zaburzoną przemianą węglowodanów, białek i tłuszczów - wynikające z nieprawidłowej produkcji i/lub działania insuliny – hormonu produkowanego i wydzielanego przez komórki β trzustki [4,5]. Patogeneza tej choroby wiąże się zarówno z wpływem czynników genetycznych, jak i środowiskowych [6]. Zgodnie z klasyfikacją cukrzycy według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wyróżnia się: cukrzycę typu I (T1DM), cukrzycę typu II (T2DM), inne określone rodzaje cukrzycy, do których należą m.in. genetyczne zaburzenia pracy komórek β trzustki oraz działania insuliny, choroby zewnątrz wydzielniczej części trzustki, rzadkie postacie cukrzycy wywołane nieprawidłowymi procesami immunologicznymi lub inne uwarunkowane genetycznie zespoły związane z cukrzycą, oraz cukrzycę ciążową [7,8]. 1.1. Cukrzyca typu I Przyczyną cukrzycy typu I, zwanej również cukrzycą insulinozależną, jest niszczenie komórek β trzustki przez własny układ immunologiczny. Skutkiem tego procesu jest znaczne obniżenie produkcji insuliny lub jej brak, co uniemożliwia utrzymanie prawidłowego stężenia glukozy we krwi. Stanowi ona 10-20% wszystkich zdiagnozowanych przypadków cukrzycy i może pojawić się w każdym wieku, jednak najczęściej ujawnia się w dzieciństwie lub do 30 roku życia. Obecnie do praktyki klinicznej nie wprowadzono żadnej skutecznej metody zapobiegania cukrzycy insulinozależnej ani w obrębie populacji ogólnej, ani u osób z grup ryzyka [8]. Natomiast podczas leczenia chorych na cukrzycę typu I od razu wprowadzana jest intensywna insulinoterapia obejmująca insulinę doposiłkową bądź też insulinę bazową [9]. 1.2. Cukrzyca typu II Najczęściej występującą formą cukrzycy jest cukrzyca typu II, określana również jako cukrzyca insulinoniezależna, która obejmuje aż 80-90% chorych [8, 11]. Na ten rodzaj cukrzycy chorują przede wszystkim osoby dorosłe i w wieku starszym. Główną przyczyną jej występowania są dwa podstawowe defekty patofizjologiczne: postępująca dysfunkcja komórek β 92 Cukrzyca – ryzyko choroby i perspektywy leczenia trzustki, a w konsekwencji zaburzone działanie i sekrecja insuliny oraz tzw. insulinooporność, czyli obniżona wrażliwość tkanek obwodowych na działanie tego hormonu, m.in. mięśni szkieletowych, serca, wątroby, tkanki tłuszczowej, pomimo jej prawidłowego lub podwyższonego stężenia w surowicy krwi [11, 12]. Wyróżniono dwie postacie insulinooporności: obwodową i wątrobową. Postać obwodowa rozwija się w mięśniach szkieletowych oraz tkance tłuszczowej i charakteryzuje się upośledzonym wychwytem i rozpadem glukozy przez mięśnie szkieletowe i nasiloną lipolizą w tkance tłuszczowej, co w konsekwencji prowadzi do zwiększonego uwalniania wolnych kwasów tłuszczowych. Natomiast postać wątrobowa związana jest z hepatocytami i wywołuje niekontrolowane nasilenie glikogenolizy i glukoneogenezy w wątrobie, a także wytwarzanie trójglicerydów i frakcji lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL) cholesterolu [11]. W pierwszym etapie rozwoju cukrzycy typu II, wzrastającej insulinooporności towarzyszy wrażliwość tkanek obwodowych na działanie tego hormonu. Jeśli mechanizm kompensacyjny ze strony komórek β trzustki jest wydolny, to poziom glikemii utrzymywany jest w granicach normy. Dzięki temu u wielu osób z obniżoną wrażliwością na insulinę w ogóle nie dochodzi do rozwoju cukrzycy [9]. 1.3. Objawy cukrzycy typu I i II Narastające uszkodzenie komórek β prowadzące do nasilonej hiperglikemii u pacjentów objawia się poprzez: wzmożone pragnienie; zwiększone łaknienie; redukcję masy ciała; suchość w ustach; częstsze oddawanie moczu; skurcze łydek i stóp [8,13]. Są to typowe objawy cukrzycy typu I, które nasilają się gwałtownie w ciągu kilku dni. Natomiast cukrzycę typu II charakteryzuje: stopniowe nasilenie hiperglikemii; bezobjawowość; utajony charakter. Z tych powodów cukrzyca typu II często bywa diagnozowana przypadkowo, w trakcie przeprowadzania badań profilaktycznych lub badań wykonywanych z powodu pojawienia się innej choroby [10, 13]. Nierozpoznany lub powolny i bezobjawowy rozwój cukrzycy skutkuje pojawieniem się powikłań, które nie tylko wpływają negatywnie na jakość 93 Dominika Tworus, Magdalena Bossowska, Aleksandra Kurzyńska życia osób chorych, ale przede wszystkim stanowią poważne zagrożenie dla ich zdrowia i życia. Wśród nich można wyróżnić pojawienie się chorób towarzyszących cukrzycy, takich jak: miażdżyca naczyń wieńcowych (prowadzi do rozwoju choroby wieńcowej, zawału serca); choroba naczyń mózgowych (przyczyna udaru niedokrwiennego mózgu); miażdżyca tętnic nerkowych (prowadzi do niewydolności nerek); uszkodzenie małych naczyń siatkówki oka (prowadzi do ślepoty); amputacje kończyn dolnych; śpiączka hiperosmolarna (zaliczana do powikłań ostrych, najbardziej niebezpieczna ze wszystkich powikłań, śmiertelność wynosi aż 50%) [6, 14÷16]. 2. Związek między występowaniem otyłości a rozwojem cukrzycy typu II Zarówno w Polsce, jak i na świecie obserwuje się znaczny wzrost liczby osób chorych na cukrzycę typu 2. Interakcje genetyczne wraz z takimi czynnikami ryzyka jak niewłaściwy sposób odżywiania oraz brak lub mała aktywność fizyczna, prowadzące do rozwoju otyłości, są główną przyczyną występowania tej choroby. Otyłość określana jest jako patologiczne, nadmierne nagromadzenie tkanki tłuszczowej w organizmie i może stanowić zagrożenie dla zdrowia lub życia. Za otyłość uważany jest stan, gdy tkanka tłuszczowa obejmuje więcej niż 20% całkowitej masy ciała u mężczyzn oraz 25% u kobiet. Szczególnie niebezpieczne jest zgromadzenie tkanki tłuszczowej w obrębie jamy brzusznej (tzw. otyłość brzuszna lub androidalna), która zwiększa ryzyko występowania nie tylko cukrzycy, ale również innych chorób m.in. choroby niedokrwiennej serca (choroby wieńcowej), choroby wątroby i pęcherzyka żółciowego, nadciśnienia tętniczego czy nowotworów [7,17]. Zaobserwowano również bezpośrednią zależność między cukrzycą typu II a otyłością. Z danych statystycznych wynika, że około 80-90% pacjentów otyłych lub z nadwagą choruje na cukrzycę typu II [18]. Natomiast u osób z BMI poniżej 25,0 występowanie tej choroby jest znacznie mniejsze [19]. Otyłość jest więc bezpośrednim czynnikiem wpływającym na rozwój cukrzycy typu II przede wszystkim przez wpływ na insulinooporność. Podczas każdego etapu leczenia cukrzycy typu II lekarze powinni uwzględniać kwestię masy ciała pacjenta, dobierając odpowiednią strategię postępowania, a także stosując leki hipoglikemizujące o neutralnym wpływie na masę ciała bądź powodujące jej redukcję [18,20]. 94 Cukrzyca – ryzyko choroby i perspektywy leczenia 3. Cukrzyca – statystyki Cukrzyca jest jedną z najczęściej występujących chorób niezakaźnych. Dotyczy ona ok. 5% populacji , gdzie 95% stanowią pacjenci z cukrzycą typu II. Oznacza to, że około 387 mln ludzi na świecie choruje na cukrzyce. Analizując dane statystyczne, można zauważyć, ze liczba chorych sukcesywnie wzrasta. W 1980 roku cukrzycę zdiagnozowano u 153 mln osób. Następnie, 30 lat później, liczba ta wzrosła do 347 mln zdiagnozowanych przypadków. Szacuje się, że przy obecnej tendencji wzrostowej zachorowań, w roku 2030 liczba ta może się podwoić i sięgnąć nawet 552 mln osób [21]. W 2012 roku w Europie odnotowano ok. 27 mln przypadków, natomiast w Polsce liczba chorych wyniosła ok. 3 mln. W Polsce na cukrzycę typu 2 zapadają najczęściej dorośli, podczas gdy cukrzyca typu I dotyka coraz częściej dzieci oraz młodzież. W 2012 roku odnotowano 180 tys. diabetyków typu I [22]. Wśród krajów europejskich najczęściej na tę chorobę zapada społeczeństwo zamieszkujące Rosję (9,74%), a najrzadziej cukrzycę stwierdza się wśród obywateli Republiki Mołdawii (2,73%) [9]. Międzynarodowa Federacja Cukrzyków (International Diabetes Federation, IDF) podaje, że średnio każdego roku na cukrzycę umiera 4,8 mln osób [21]. Jeżeli do 2030 roku liczba ta się podwoi, cukrzyca stanie się siódmą najczęstszą przyczyną śmierci spowodowaną chorobami niezakaźnymi. Ponadto 2/3 zgonów wśród cukrzyków powodują powikłania sercowonaczyniowe, do których zalicza się nadciśnienie tętnicze (73,8%), chorobę niedokrwienną serca (32,8%) oraz zawał (25,3%) [23, 24]. 4. Leczenie cukrzycy Koszty leczenia cukrzycy są znaczące. Przykładowo, w Polsce hospitalizowanie pacjentów z objawem hipoglikemii – powszechnego stanu niedocukrzenia u chorych – w roku 2012 kosztowało NFZ średnio 2143,60 zł na osobę. Takich hospitalizacji wykonano 1614 [9]. Podkreśla to istotę ustalenia skutecznego sposobu leczenia pacjentów z cukrzycą. Obecnie można wyróżnić terapię farmakologiczną oraz dodatkowo stosowane preparaty wspomagające. W leczeniu farmakologicznym cukrzycy podstawową formą leczenia jest podawanie insuliny. Jest to hormon białkowy, zbudowany z 51 aminokwasów, które tworzą dwa łańcuchy polipeptydowe – A i B – połączone dwoma mostkami siarczkowymi. Insulina stymuluje wchłanianie glukozy, jej spalanie lub magazynowanie w wątrobie w postaci glikogenu. U chorych na cukrzycę występuje niedobór insuliny, a w jego następstwie zmiany metabolizmu węglowodanów [25]. Po raz pierwszy leczenie z zastosowaniem insuliny wykonano w 1922 roku, gdy dwaj kanadyjscy lekarze – Federic Bantinga oraz Charles Besta – wyekstrahowali insulinę 95 Dominika Tworus, Magdalena Bossowska, Aleksandra Kurzyńska z trzustek cielęcych i podali choremu na cukrzycę chłopcu, co znacznie zmniejszyło u niego hiperglikemię. Rok później za to odkrycie została przyznana Nagroda Nobla w dziedzinie medycyny. Kolejnym przełomowym odkryciem w leczeniu cukrzycy było uzyskanie insuliny (o identycznej budowie jak ludzka) z drożdży przy użyciu narzędzi inżynierii genetycznej [26]. Obecnie wyróżniamy cztery grupy insulin, które są powszechnie stosowane: insulina krótko działająca krystaliczna, obojętna; insulina szybko działająca; insulina o średnio długim okresie działania; insulina o długim okresie działania (cynkowa). Pierwsza grupa, krótko działająca, cechuje się małą zawartością cynku oraz przyspieszonym działaniem, które ma miejsce ok. 30 min od podania. Insulina szybko działająca, typu Lispro czy Aspart działa już ok. 15 min po podaniu. Natomiast grupy o średnim i długim okresie działania nie są stosowane podczas monoterapii, a ich działanie zmniejszające stężenie glukozy we krwi pojawia się około 3-4 godziny po podaniu i utrzymuje się nawet do 36 godzin [27].Insulina z reguły dostarczana jest do organizmu poprzez wykonywanie zastrzyków podskórnych. Istnieją też inne drogi, takie jak wziewna (Exubera), dopoliczkowa (Oralin) oraz obecnie testowana droga doustna [26]. Wciąż trwają poszukiwania wprowadzenia do leczenia farmakologicznego nowszych, skuteczniej działających form insuliny. Innymi farmaceutykami stosowanymi w leczeniu cukrzycy są pochodne sulfonylomocznika. Związki te należą do grupy sulfonamidów i w leczeniu cukrzycy po raz pierwszy zastosowano je w 1955 r. Można wyróżnić trzy generacje tych leków: I – Tolbutamid, Chloropropamid, II – Glibenklamid, Glipizyd, Glikwidon, III – Glimepiryd. Działanie tych trzech grup sprowadza się do pobudzenia czynnościowego komórek β wysp trzustkowych oraz sekrecji insuliny w mechanizmie receptorowym. Terapię z użyciem pochodnych sulfonylomocznika stosuje się w momencie, gdy po 5-7 latach środki wcześniej stosowane przestają działać. Leki te podaje się wyłącznie doustnie około 30 minut przed posiłkiem. Głównymi skutkami ubocznymi stosowania pochodnych sulfonylomocznika jest hipoglikemia oraz skórne objawy uczuleniowe [28]. Ponadto, w leczeniu cukrzycy stosowane są glinidy. Wśród nich można wyróżnić Repaglinid oraz Nateglinit. Leki te głównie stosowane są w przypadku cukrzycy typu 2 oraz działają przez szybkie i krótkotrwałe wydzielenie 96 Cukrzyca – ryzyko choroby i perspektywy leczenia insuliny. Mechanizm ten jest analogiczny do wywołanego przez pochodne sulfonylomocznika i również podaje się je krótko przed posiłkiem [29]. Odmienne działanie przedstawiają leki z grupy pochodnych biguanidu, do których zaliczamy Fenforminę, Buforminę oraz Metforminę. Mechanizm działania tych leków polega na obniżeniu poziomu glukozy bez jednoczesnego zwiększenia wydzielania insuliny. W związku z licznymi skutkami ubocznymi stosowana jest jedynie Metformina, a włącza się ją do leczenia w monoterapii lub terapii skojarzonej z zastosowaniem pochodnych sulfanylomocznika lub z insuliną [30]. W leczeniu farmakologicznym stosuje się również Akarbozę – lek powodujący wchłanianie i hydrolizę węglowodanów spożywczych. Jest on stosowany w leczeniu cukrzycy typu 2 i podaje się go samodzielnie lub z insuliną, bądź lekami pobudzającymi jej wydzielanie [26]. Ostatnią grupą leków są tiazolidinediony, do których zaliczamy Troglitazon, Pioglitazon oraz Roziglitazon. Tiazolidinediony mają na celu zwiększyć wrażliwość tkanek na insulinę. Najbardziej popularnym lekiem jest Roziglitazon, jednak przyjmowanie jego skutkuje występowaniem licznych efektów ubocznych, z tego powodu coraz częściej zastępowany jest przez Pioglitazon [31]. W związku z wieloma niepożądanymi efektami występującymi podczas leczenia cukrzycy obecnymi sposobami farmakologicznymi trwają prace nad znalezieniem nowych, alternatywnych rozwiązań. Coraz więcej badań skupia się na wykorzystaniu ekstraktów z ziół mających za zadanie wspomaganie leczenia cukrzycy, a także poszukiwaniu nowych terapeutycznych substancji aktywnych biologicznie. Większość dotychczasowych badań opierała się na testach in vitro oraz na modelach myszy, szczura czy królika, a także coraz częściej na modelach komórkowych. Do tej pory wykorzystywano wartości lecznicze takich roślin jak: morwa biała, figowiec pospolity i cynamonowiec wonny. Powszechne stają się również złożone preparaty ziołowe np. preparaty z liścia borówki, strąka fasoli, ziela rutwicy, kłącza perzu oraz kwiatu jasnoty białej. Taki preparat może działać wspomagająco w początkowym stadium leczenia cukrzycy [26]. Sposoby leczenia cukrzycy stają się coraz bardziej skuteczne, jednak należy pamiętać, że podstawą sukcesu w walce z tą chorobą jest również odpowiednia dieta i aktywność fizyczna [9]. Zbalansowana dieta oraz prowadzenie aktywnego trybu życia może przyczynić się do zmniejszenia ryzyka groźnych powikłań i chorób towarzyszących cukrzycy. 5. Rola glukozy w utrzymaniu homeostazy trzustkowej U osób chorych na cukrzycę ze stwierdzoną otyłością, glukoza pełni funkcję w utrzymaniu homeostazy przez kontrolę masy komórek beta 97 Dominika Tworus, Magdalena Bossowska, Aleksandra Kurzyńska trzustki. Komórki te fosforylują glukozę do glukozo-6-fosforanu. Następnie, przez glikolizę i cykl Krebsa, produkowany jest adenozynotrifosforan (ATP). Adenozynotrifosforan, po związaniu z kanałami KATP, wywołuje depolaryzację kanałów wapniowych zależnych od napięcia (VDCC). Następuje napływ jonów wapnia do komórki, wzrost produkcji insuliny i aktywacja kalcyneuryny (Cn). Kalcyneuryna poprzez fosforylację czynnika transkrypcyjnego NFAT1c powoduje wzrost ekspresji licznych genów, m.in. FoxM1, cykliny A2 i D2, które zaangażowane są w proces proliferacji komórek β trzustki oraz zwiększają sekrecję insuliny. Ponadto, wapń może potencjalnie stymulować proliferację komórek beta przez aktywację białek zależnych od wapnia, m.in. kinazy zależnej od wapnia (CaMKs), która powoduje wzrost ekspresji i aktywność substratu-2 receptora insuliny (IRS-2). Homeostaza w cukrzycy może być kontrolowana poziomem glukozy, jednak dla lepszego efektu terapeutycznego wskazane by było wykorzystanie innych stymulatorów proliferacji komórek beta, które nie powodują jednocześnie wzrostu poziomu insuliny [32, 33]. 6. Regulacja procesu zapalnego na przeżywalność komórek β trzustki i jej wpływ W obu typach cukrzycy (I i II) obserwuje się stan zapalny wysepek trzustki. W typie I występuje ona w odpowiedzi na proces autoimmunizacji, natomiast w typie drugim jest ona wynikiem dysfunkcji retikulum endoplazmatycznego oraz mitochondrium, co spowodowane jest wysokim zapotrzebowaniem na insulinę. W konsekwencji następuje produkcja i wydzielanie cytokin o charakterze prozapalnym, m.in. IL-6, -8, -12, -1α, -1β oraz TNFα [32]. Regulacja etapów procesu zapalnego w trzustce może być skuteczną metodą leczenia cukrzycy. W badaniach Nemeth’a i wsp. (2007) z wykorzystaniem mysiego modelu cukrzycy typu I wykazano potencjalny stabilizujący wpływ 5-N-etylokarbokstamidoadenozyny (NECA) na hydrolizę glukozy. W pracy tej wykazano wzrost przeżywalności komórek beta trzustki przez regulację odpowiedzi immunologicznej za pośrednictwem NECA działającego przez receptory A2b [34]. 7. Regeneracja komórek β-trzustki 7.1. Różnicowanie się komórek α- trzustki w komórki β W stanie zachowanej równowagi homeostatycznej komórki beta trzustki charakteryzują się długą żywotnością i niską proliferacją. Gdy masa β-komórek spada poniżej krytycznej wartości, charakterystycznej dla cukrzycy, następuje ich regeneracja. Tą zależność stwierdzono zarówno 98 Cukrzyca – ryzyko choroby i perspektywy leczenia u dzieci obciążonych cukrzycą typu I oraz szczurów z tą chorobą, jak również po chemicznym lub chirurgicznym uszkodzeniu trzustki [32]. W badaniach Thorela i wsp. (2010) na modelu mysim wykazano zdolność przekształcenia komórek alfa trzustki w beta. W tym celu u badanych myszy dokonano całkowitego lub częściowego uszkodzenia komórek β przy użyciu toksyny – diphtheriatoxin. Stwierdzono, że prawie wszystkie średnie i duże wysepki trzustki są zdolne do regeneracji komórek beta, jeżeli w początkowym okresie po zniszczeniu komórek beta zostaną wykonane iniekcje z insuliny. To odkrycie charakteryzuje się wysokim potencjałem aplikacyjnym w terapii cukrzycy, szczególnie typu I, gdzie następuje gwałtowna degradacja komórek β. W tym celu należy odkryć molekularny mechanizm tego zjawiska przekształcenia komórek α w β, aby można było zastosować zaangażowane w ten proces substancje/czynniki sygnałowe w leczeniu tej choroby metabolicznej [35]. 7.2. Adenozyna – synteza i jej receptory Nukleotydy stanowią elementy budulcowe kodu genetycznego, które wykorzystywane są do transferu energii w komórce. Nukleotydy oraz ich pochodne – nukleozydy często regulują te same procesy w komórce. Wykazano, że adenozynotrifosforan (ATP) i jego pochodna adenozyna, kontrolują proces regeneracji komórek β-trzustki. Adenozyna powstaje w wyniku etapowego rozpadu ATP, enzymem katalizującym proces rozpadu ATP do adenoznynodiforsforanu (ADP) oraz ADP później do adenozynomonofosforanu (AMP) jest ektonukleotydaza CD39. Z kolei, z AMP przy udziale ektonukleotydazy CD73 powstaje adenozyna. Poziom ATP jest zróżnicowany – wewnątrz komórki jest on wysoki (3-5 mM) natomiast na zewnątrz bardzo niski. Aktywacja zewnątrzkomórkowych receptorów adenozyny wymaga około 1000-krotnie mniejszego stężenia adenozyny niż panujące wewnątrz komórki [36]. Wykazano, że w przypadku komórek beta trzustki poziom adenozyny niezbędny do aktywacji szlaków sygnalizacji jest na poziomie 25µM [37]. Szlak sygnalizacji adenozyny zachodzi przez tzw. receptory adenozynowe (receptory P1), wśród których wyróżnić możemy cztery grupy: A1, A2a, A2b oraz A3. A2a i A2b działają antagonistycznie do A1 i A3, dwa pierwsze (A2a i A2b) mają stymulujący wpływ na cyklazę adenylanową i prowadzą do wzrostu poziomu cAMP, który następnie może regulować różne szlaki sygnału komórkowego [32]. 99 Dominika Tworus, Magdalena Bossowska, Aleksandra Kurzyńska 7.3. Szlak sygnalizacji adenozyny, a regeneracja komórek β-trzustki W badaniach Anderssona i wsp. (2012) na modelu rybim z wykorzystaniem Danio rerio wykazano, że NECA oraz inhibitory kinazy adenozynowej oraz kinazy fosfodiestrowej (PDE) mają potencjalny stymulujący wpływ na regenerację komórek trzustki odpowiedzialnych za uwalnianie insuliny. NECA oraz inhibitor kinazy adenozynowej zwiększają proces mitozy komórek β-trzustki. NECA w sposób bezpośredni, jako agonista adenozyny prowadzi do aktywacji jej szlaku sygnałowego, z kolei inhibitor kinazy adenozynowej w sposób pośredni poprzez hamowanie jej degradacji, w konsekwencji prowadząc do zwiększenia jej poziomu. W celu określenia szybkości proliferacji wykorzystano 5-etynylo-2-deoksyurydynę (EdU) i stwierdzono trzy krotny wzrost proliferacji komórek beta trzustki pod wpływem NECA. Ponadto, wykazano, że NECA jest wysoce specyficzny dla komórek beta, nie wpływa on na proliferację pozostałych komórek trzustki, tj. alfa – produkujących glukagon czy też gamma – produkujących somatostatynę. Wpływ NECA został również sprawdzony przez autora na modelu mysim, gdzie potwierdzono stymulujący wpływ tego związku na proliferację komórek β-trzustki. Trzeci odkryty w doświadczeniu związek - inhibitor PDE3 działa bezpośrednio stymulując wzrost proliferacji komórek β-trzustki, ale także pośrednio uczestnicząc w tym procesie, poprzez wzmożenie zdolności do regeneracji przez NECA. Istnieje możliwość wykorzystania PDE3 w leczeniu cukrzycy, jednak występują w niej ograniczenia czasowe. Wykazano liczne negatywne skutki paraloga PDE3, m.in. zwiększenie procesu lipolizy oraz insulinooporności [38]. W niniejszym badaniu Andersson i wsp. zidentyfikowali nowy szlak sygnalizacji prowadzący do regeneracji komórek beta trzustki, co może przyczynić się do powstania nowych możliwości terapeutycznych w leczeniu cukrzycy. Co istotne, badania zostały przeprowadzone w warunkach in vivo, dzięki temu zachowane zostały interakcje różnych czynników, które odpowiedzialne są za kontrolę proliferacji komórek β [39]. 100 Cukrzyca – ryzyko choroby i perspektywy leczenia Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Adamiec R. Cukrzyca. Monografia dla studentów medycyny i lekarzy, Akademia Medyczna we Wrocławiu, Wrocław 1998 Alwan A. Global status report on noncommunicable diseases 2010, World Health Organization 2011 Jędrzejek M., Sarbinowska J. Warsztaty edukacyjne dla pacjentów chorych na cukrzycę – między teorią a praktyką promocji zdrowia, Piel. Zdr. Publ., 2, 3 (2012), pp. 213-220 Grzesiuk W., Pragacz A., Szydlarska D. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u osób w podeszłym wieku z chorobami gruczołów wydzielania wewnętrznego, Geriatria 1 (2008), pp. 45-54 Chojnowski P., Wasyluk J., Grabska-Liberek I. Cukrzyca – epidemiologia i patogeneza, Post. Nauk Med. 6 (2009), pp. 420-428 Jarosz M., Kłosiewicz-Latoszek L. Cukrzyca. Zapobieganie i leczenie, Wyd. lekarskie PZWL, Warszawa 2008 Mrowicka M. Znaczenie zaburzeń układu prooksydacyjno-antyoksydacyjngo dla etiopatologii cukrzycy, Postepy Hig. Med. Dosw., 65 (2011), pp. 534-541 Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę pod red. prof. dr hab. n. med. Macieja Małeckiego Diabetologia Praktyczna, 3 (2014) Suplement A Cukrzyca – ukryta pandemia. Sytuacja w Polsce. Edycja 2014 Małecki M. T. Otyłość – insulinooporność – cukrzyca typu 2, Kardiol Pol 64 (2006), pp. 561-566 Wesołowski P., Wańkowicz Z. Insulinooporność metody – rozpoznawania i następstwa kliniczne, Nefrol. Dial. Pol 15 (2011), pp. 243-246 LeRoith D. Beta-cell dysfunction and insulin resistance in type 2 diabetes: role of metabolic and genetic abnormalities, Am. J. Med. 113 (2002), pp. 3-11 Korzeniowska K., Jabłecka A. Cukrzyca (Część II) Farmacja Współczesna 2 (2009), pp. 36-41 Duława J. Endokrynologia. Cukrzyca, Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, wyd. IV, pp. 843-860 Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications, Nature, 414 (2001), pp. 813-820 Perkovic V., Heerspink H. L., Chalmers J., Woodward M., Jun M., Li Q., MacMahon S., Cooper M. E., Hamet P., Marre M., Mogensen C. E., Poulter N., Mancia G., Cass A., Patel A., Zoungas S., Skuteczna ochrona nerek dzięki intensywnej kontroli glikemii u pacjentów z cukrzycą typu 2 – najnowsze wyniki badania ADVANCE (2013) Nalepa P., Piechnik A., Kiersztan A. Wpływ operacji bariatrycznych na ustępowanie cukrzycy typu 2, Post. Hig. Med. Dosw. 65 (2011), pp. 804-818 Smyth S., Heron A. Diabetes and obesity: the twin epidemics, Nat. Med. 12 (2006), pp. 75-80 Nguyen N. T., Nguyen X. T., Lane J., Wang P. Relationship Between Obesity and Diabetes in a US Adult Population: Findings from the National Health 101 Dominika Tworus, Magdalena Bossowska, Aleksandra Kurzyńska 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. and Nutrition Examination Survey, 1999-2006 Obes. Surg. 21 (2011), pp. 351-355 McLaughlin T., Lamendola C., Liu A. et al. Preferential fat deposition in subcutaneous versus visceral depots is associated with insulin sensitivity, J. Clin. Endocrinol. Metab. 96 (2011), pp. 1756-1760 http://www.idf.org/worlddiabetesday/toolkit/gp/facts-figures z dnia 12.12.2014 Niebieska Księga Cukrzycy IDF Atlas, 6 edycja, Listopad 2013 Malmberg K., Yusuf S., Gerstein H.C., Brown J., Zhao F., Hunt D., Piegas L., Calvin J., Keltai M., Budaj A. Impact of diabetes on long-term prognosis in patients with unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: results of the OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) Registry, Circulation, 102, 9 (2000). pp. 1014-1019 Kjaergaard S.C., Hansen H.H., Fog L., Bülow I., Christensen P.D. In-hospital outcome for diabetic patients with acute myocardial infarction in the thrombolytic era, Scandinavian cardiovascular journal: SCJ. 33,3, (1999), pp. 166-170 Haahr H., Heise T. A review of the pharmacological properties of insulin degludec and their clinical relevance, Clin Pharmacokinet. 53, 9, (2014), pp.787-800 Rzepa M. Cukrzyca i wspomaganie jej leczenia środkami pochodzenia roślinnego, Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Wrocław 2008 Davis E. M., Foral P. A., Dull R. B., Smith A. N. Review of insulin therapy and pen use in hospitalized patients, Hosp Pharm. 48, 5, (2013), pp. 396-405 Seino S., Takahashi H., Takahashi T., Shibasaki T. Treating diabetes today: a matter of selectivity of sulphonylureas, Diabetes Obes Metab. (2012) 14 Suppl 1 pp. 9-13 Füchtenbusch M., Standl E., Schatz H. Clinical efficacy of new thiazolidinediones and glinides in the treatment of type 2 diabetes mellitus, Exp Clin Endocrinol Diabetes. 108, 3, (2000), pp. 151-163 Haupt E., Panten U. Value of biguanide in therapy of diabetes mellitus, Med Klin (Munich), 15;92, 8 (1997), pp. 472-9, 505 Modzelewska A., Szelachowska M., Zonenberg A., Kinalska I. Tiazolidinediony a insulinooporność, Diabetologia Praktyczna 3,4, (2002), pp. 219-225 Andersson O. Role of adenosine signaling and metabolism in β-cell regeneration, Experimental Cell Research, 321 (2014), pp. 3-10 Porat S., Weinberg-Corem N., Tornovsky-Babaey S., Schyr-Ben-Haroush R., Hija A., Stolovich-Rain M., Dadon D., Granot Z., Ben-Hur V., White P., Girard C.A., Karni R., Kaestner K.H., Ashcroft F.M., Magnuson M.A., Saada A., Grimsby J., Glaser B., Dor Y. Control of pancreatic beta cell regeneration by glucose metabolism, Cell Metabolism, 13 (2011), pp. 440-449 Nemeth Z.H., Bleich D., Csoka B., Pacher P., Mabley J.G., Himer L., Vizi E.S., Deitch E.A., Szabo C., Cronstein B.N., Hasko G. Adenosine receptor activation ameliorates type 1 diabetes, FASEBJ,.21, (2007), pp. 2379-2388 102 Cukrzyca – ryzyko choroby i perspektywy leczenia 35. Thorel F., Ne´pote V., Avril I., Kohno K., Desgraz R., Chera S., Herrera P.L. Conversion of adult pancreatic a-cells to b-cells after extreme b-cell loss, Nature, 464 (2010), pp. 1149-1154 36. Fitz J. G. Regulation of cellular ATP release, Trans.Am.Clin.Climatol.Assoc., 118 (2007), pp. 199-208 37. Hazama A., Hayashi S., Okada Y. Cell surface measurements of ATP release from single pancreatic beta cells using a novel biosensor technique, Pflugers Arch.,Eur.J.Physiol, 437 (1998), pp. 31-35 38. Andersson O., Adams B.A., Yoo D., Ellis G.C., Gut P., Anderson R.M., German M.S., Stainier D.Y.R. Adenosine Signaling Promotes Regeneration of Pancreatic b Cells In Vivo, Cell Metabolism, 15 (2012), pp. 885-894 39. Seth A. Finding NECA: zebrafish screen identifies key signalling pathway in b-cell regeneration, Disease Models and Mechanisms, 5 (2012), pp. 709-710 40. Andersson O. Role of adenosine signaling and metabolism in β-cell regeneration Experimental Cell Research, 321 (2014), pp. 3-10 Diabetes - the risk of disease and perspectives for treatment Diabetes is metabolic disease that results in the disruption of insulin production and secretion. Insulin is a hormone secreted by the endocrine pancreatic beta (β) cells in response to increased glucose levels. There are essentially two types of diabetes, which depend on their origins - diabetes type I and II. The first type is related to deregulation the immune system and it represents 10-20% of all diagnosed cases. Patients affected by this kind of disease are daily treated by insulin injection. On the other hand, the type II diabetes is observed in adults and it comprises 80-90% of patients. Disturbances in insulin secretion as well as its absorption known as insulin resistance are mainly observed in the type II diabetes. The disorder of insulin release and irregularity of its absorption (insulin resistance) are involve in genesis of the type II diabetes. What is more, type II is positively correlated with obesity. Diabetes is a huge health problem in the world and the number of patients successively rising. In 2012 were reported 371 million cases, but a year later there were about 11 million cases more. In addition, it is estimated that over 40% of patients are still undiagnosed. Current lifestyle associated with the decreased physical activity and unhealthy diet predisposes to increased incidence of diabetes in the world. In turn, this is associated with an increased prevalence of diseases caused by diabetes, including cardiovascular disease. An in vivo studies in Danio rerio embryos are conducted to find potential factors contributing to the increase in the number of β-cells of the pancreas. These studies have the potential to revolutionize the treatment of this common and dangerous metabolic disease. In addition, the advantage of the in vivo studies is to focus on the response of the whole organism to a given substance. The purpose of this paper is to present the latest research on this subject. In our view, this study is the beginning of the way leading to the introduction of innovativ e and effective treatments for diabetes. 103 Elżbieta Szczepańska1, Karolina Janion2, Nicola Szeja2, Beata Stanuch2 Czynniki decydujące o wyborze produktów typu instant na przykładzie studentów uczelni wyższych Wstęp: Tryb życia studentów sprawia, że poszukują oni produktów spożywczych gwarantujących szybkie i wygodne ich przygotowanie. Do tej grupy zaliczamy między innymi produkty typu instant. Jednocześnie należy pamiętać, że nadmierna konsumpcja tych produktów to jeden z czynników rozwoju przewlekłych chorób niezakaźnych. Cel pracy: Ocena istotności czynników mających wpływ na wybór produktów typu instant oraz analiza zależności pomiędzy czynnikami wyboru produktów typu instant a częstością ich spożycia przez studentów. Materiał i metody: Badanie przeprowadzono wśród 395 studentów. Narzędziem badawczym był autorski kwestionariusz ankiety składający się z trzech części (metryczki, pytań oceniających wpływ poszczególnych czynników na wybór produktów typu instant oraz oceniających częstość spożycia tych produktów). Analizę danych przeprowadzono z wykorzystaniem programu MS Office Excel 2010 i Statistica 10.0. Wyniki: Analiza uzyskanych wyników wykazała, że odpowiednio 45,7% oraz 44,1% badanych wskazało na smak produktu i termin przydatności do spożycia jako czynniki bardzo istotne przy wyborze produktów typu instant. Jednocześnie dla odpowiednio 36,5% i 17,1% studentów reklama telewizyjna oraz chęć poznania nowych smaków nie miała żadnego znaczenia przy wyborze tych produktów. Wnioski: Istnieje wiele czynników decydujących o wyborze produktów typu instant, przy czym istotność ich wpływu jest zróżnicowana. Stwierdzono występowanie zależności pomiędzy czynnikami wyboru produktów typu instant a częstością ich spożycia. 1. Wstęp Młodzi ludzie, zwłaszcza studenci stanowią specyficzną grupę społeczną, która wkraczając w dorosłe życie często spotyka się z licznymi trudnościami [1]. Młodzież akademicka, która pomimo rozpoczęcia studiów nadal zamieszkuje domy rodzinne, najczęściej kontynuuje sposób żywienia zgodny z tradycjami rodzinnymi.Odznacza się on z reguły większą racjonalnością, zarówno pod względem częstości spożycia niektórych produktów spożywczych, jak i ogólnie pojętych zachowań 1 [email protected], Zakład Żywienia Człowieka Katedry Dietetyki Wydziału Zdrowia Publicznego w Bytomiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 2 Studenckie Koło Naukowe Młodych Edukatorów przy Zakładzie Żywienia Człowieka Katedry Dietetyki Wydziału Zdrowia Publicznego w Bytomiu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 104 Czynniki decydujące o wyborze produktów typu instant na przykładzie studentów uczelni wyższych żywieniowych.Natomiast zmiana miejsca zamieszkania zmusza studentów do podejmowania samodzielnych decyzji dotyczących między innymi odżywiania [2]. Brak doświadczenia w tym zakresie powoduje, że niejednokrotnie popełniają oni wiele błędów podczas komponowania codziennych jadłospisów [3]. Fakt ten może pogłębiać również, wynikające z charakteru studiowania, utrwalanie nabytych we wcześniejszych okresach życia nieprawidłowych nawyków żywieniowych [4]. Aktywny tryb życia i nowe obowiązki sprawiają, że poszukują oni żywności gwarantującej szybkie i wygodne przygotowanie, a do takiej niewątpliwie zaliczamy produkty typu instant. Dzięki nim są w stanie zaoszczędzić sporo czasu, przy jednocześnie stosunkowo małym nakładzie finansowym [5]. Dodatkowy atut przy zakupie tego typu produktów stanowią również relatywnie stałe, niskie ich ceny [1]. Przy wyborze produktów typu instant konsumenci kierują się takżewieloma innymi czynnikami. Możemy do nich zaliczyć: smak, bogatą ofertę rynkową oraz trwałość [5,6,7].Żywność ta powinna spełniać określone wymagania względem jakości sensorycznej, co jest gwarantem powtarzalności smaku. Jest to szczególnie istotny czynnik z punktu widzenia konsumentów [1]. Producenci żywności wygodnej, dążąc do zaspokojenia różnorakich potrzeb i oczekiwań konsumentów stale rozszerzają oferowany przez nich asortyment [5,6,8]. Trwałość produktu to kolejne ważne kryterium, ściśle wiąże się ono z czystością mikrobiologiczną, a aby ją uzyskać niezbędny jest dodatek szeroko rozumianych środków konserwujących. Sprawia to, że produkty typu instant cechuje złożony skład chemiczny i wysoki stopień przetworzenia, ponadto odnotowuje się również obniżenie ich wartości odżywczej[5,9]. Wzrastająca popularność produktów typu instant, uwarunkowana coraz bardziej dynamicznym stylem życia, prowadzi do zwiększonej częstości ich spożycia. Z koleinadmierna konsumpcja tego typu produktów przez dłuższy czas jest jednym z czynników rozwoju nadwagi i otyłości oraz często powiązanych z nimi przewlekłych chorób niezakaźnych [10÷13]. 2. Cel pracy Ocena istotności czynników mających wpływ na wybór produktów typu instant oraz analiza zależności pomiędzy czynnikami wyboru produktów typu instant, a częstością ich spożycia przez studentów. 105 Elżbieta Szczepańska, Karolina Janion, Nicola Szeja, Beata Stanuch 3. Materiał i metody Badanie przeprowadzono wśród 395 studentów uczelni wyższych Górnego Śląska. Realizowano je w okresie letnim 2014 roku. Narzędziem badawczym był autorski kwestionariusz ankiety. Składałsię on z metryczki oraz części właściwej, którą podzielono na pytania oceniające wpływ poszczególnych czynników na wybór produktów typu instant oraz na pytania oceniające częstość spożycia tych produktów. Do oceny istotności czynników determinujących wybór produktów typu instant zastosowano pięcio-stopniową skalę porządkową. Kategorie skali zostały przedstawione numerycznie. Dodatkowo wartości skrajne zostały opisane werbalnie: 1 jako nie ma znaczenia oraz 5 jako bardzo ważne. Stopnie skali stanowiły także podstawę do podziału badanych na dwie grupy: pierwszą stanowiły osoby, dla których wybrany czynnik wpływa na wybór produktów typu instant (2, 3, 4, 5), natomiast drugą – osoby, dla których czynnik ten nie ma znaczenia podczas ich wyboru (1).Częstość spożycia oceniano za pomocą kategorii: nie spożywam, okazjonalnie, kilka razy w miesiącu, kilka razy w tygodniu, codziennie. Analizę danych uzyskano wykorzystując program MS Office Excel 2010 oraz Statistica 10.0. Do analizy zależności pomiędzy czynnikami wyboru produktów typu instant, a częstością ich spożycia wykorzystano test dla współczynnika korelacji rang gamma.Dodatnia wartość tego współczynnika oznacza, że wraz ze wzrostem rangi, jaką badani przypisują danemu czynnikowi wzrasta również częstość spożycia określonego produktu. Z kolei ujemna wartość tego współczynnika oznacza, że wraz ze wzrostem rangi, jaką badani przypisują danemu czynnikowi maleje częstość spożycia określonego produktu.Za istotny statystycznie przyjęto poziom p < 0,05. 4. Analiza wyników badań Tabela 1 przedstawia charakterystykę badanej grupy studentów. 106 Czynniki decydujące o wyborze produktów typu instant na przykładzie studentów uczelni wyższych Tabela 1. Charakterystyka badanej grupy Cecha Płeć Studia Tryb studiów Warunki socjalne Aktualne miejsce zamieszkania Aktywność zawodowa n=395 Kobieta % 318 80,5 77 19,5 I-ego stopnia 194 49,1 II-ego stopnia 201 50,9 Stacjonarne 368 93,2 Niestacjonarne 27 6,8 Mieszkanie samotnie 55 13,9 Mieszkanie wspólne Akademik/wynajmowane mieszkanie Dom rodzinny 340 86,1 140 35,4 255 64,6 Pracujący 132 33,4 Niepracujący 263 66,6 Mężczyzna Źródło: Opracowanie własne Studentki stanowiły 80,5%, podczas gdy studenci 19,5% badanych. Średnia wieku kobiet wynosiła 22,8 lat (± SD 1,45), natomiast mężczyzn 22,9 lat (± SD 1,54). Studenci studiów I-ego stopnia stanowili 49,1%, natomiast II-ego stopnia 50,9%. Odsetek osób studiujących w trybie stacjonarnym wynosił 93,2%, a w trybie niestacjonarnym jedynie 6,8%. Studenci jako aktualne miejsce zamieszkania wskazywali akademik lub wynajmowane mieszkanie (35,4% badanych) oraz dom rodzinny (64,6% badanych). Tabela 2 przedstawia czynniki, które determinują wybór produktów typu instant w badanej grupie studentów. 107 Elżbieta Szczepańska, Karolina Janion, Nicola Szeja, Beata Stanuch Tabela 2. Czynniki determinujące wybór produktów typu instantpodane w wartościach procentowych (%) Skala istotności 1 2 3 4 5 Determinanty Smak 3,9 9,2 20,4 20,8 45,7 8,6 7,2 15,5 24,6 44,1 Wygoda przygotowania 5,3 4,6 22,7 34,5 32,9 Krótki czas przygotowania 4,3 6,3 27,6 34,2 27,6 Cena 4,3 3,6 33,6 33,2 25,3 Wartość odżywcza 11,5 20,1 32,9 18,4 17,1 Bogata oferta rynkowa 11,8 13,5 35,5 27,3 11,9 Chęć poznania smaków 17,1 16,4 40,1 20,1 6,3 36,5 23,0 24,7 11,2 4,6 Termin przydatności spożycia do nowych Reklama Źródło: Opracowanie własne Analiza czynników decydujących o wyborze produktów typu instant wykazała, że smak produktu oraz termin przydatności do spożycia to główne kryteria, na które zwracają uwagę badani studenci(odpowiednio 45,7% oraz 44,1% badanych). Nieco niższy odsetek wskazań przypada na wygodę (32,9%) oraz krótki czas przygotowania (27,6%), a także cenę produktu (25,3%). Czynnikiem, typowanymprzez badanych najczęściej jako bez znaczenia, była reklama telewizyjna. Takiej odpowiedzi udzieliło 36,5% badanych studentów. Wykresy 1-4 przedstawiają analizę korelacji pomiędzy częstością spożycia wybranych produktów typu instant i czynnikami, które determinują ich wybór. 108 Czynniki decydujące o wyborze produktów typu instant na przykładzie studentów uczelni wyższych 5 36,1 0,0 4 13,6 0,0 3 8,3 2 0,0 8,3 4,5 7,8 1 0,0 0,0 3,0 3,9 5,2 0,0 43,8 100,0 58,4 60,7 25,0 23,4 21,6 18,2 21,1 22,7 14,4 20,0 Codziennie Okazjonalnie 40,0 60,0 Kilka razy w tygodniu Nie spożywam 80,0 100,0 % Kilka razy w miesiącu Wykres 1. Smak produktu na tle częstości spożycia sosów w proszku, γ= 0,24 p<10 -4 [opracowanie własne] Uzyskane dane potwierdziły, że smak jest bardzo ważnym czynnikiem wyboru sosów w proszku, jednakże nie różnicuje on częstości spożycia tych produktów. Potwierdziła to równieżanaliza częstości spożycia, wykazując, że najwyższy odsetek dla wszystkich wariantów odpowiedzi (100,0% codziennie, 58,4% kilka razy w tygodniu, 60,7% kilka razy wmiesiącu, 43,8% okazjonalnie, 36,1% nie spożywam)przypada na piątą, najwyższą rangę. 109 Elżbieta Szczepańska, Karolina Janion, Nicola Szeja, Beata Stanuch 5 21,2 0,0 36,4 40,7 33,8 30,8 4 0,0 3 2 1 100,0 45,5 32,2 31,7 6,8 23,7 21,4 40,4 0,0 2,3 1,7 6,9 3,8 0,0 9,0 1,7 6,2 3,8 0,0 20,0 40,0 60,0 Codziennie Kilka razy w tygodniu Okazjonalnie Nie spożywam 80,0 100,0 Kilka razy w miesiącu Wykres 2. Wygoda przygotowania na tle częstości spożycia zup w proszku, γ = 0,24 p < 10-4 [opracowanie własne] Analiza wyników wykazała, że wygoda przygotowania to jeden z najważniejszych elementów, determinujących wybór zup w proszku. Studenci, którzy spożywają ten produkt codziennie, w 100,0% wybrali najwyższą rangę w pięcio-stopniowej skali istotności. Analogicznie dla częstości spożycia kilka razy w tygodniu najwyższy odsetek wskazań (45,5%) przypada na tę samą rangę. Badani, spożywający zupy w proszku okazjonalnie, najczęściej na skali istotności wybierali rangę czwartą (33,8%). Natomiast osoby, dla których wygoda przygotowania nie ma znaczenia określili częstość spożycia wybranych zup jako kilka razy w tygodniu (9,0%). 110 Czynniki decydujące o wyborze produktów typu instant na przykładzie studentów uczelni wyższych 14,3 4 0,0 3 2 1 85,7 30,2 38,3 23,9 21,8 5 39,5 31,9 31,8 36,2 20,9 25,5 25,2 37,5 0,0 4,7 4,3 4,5 9,2 0,0 4,7 0,0 2,3 7,6 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 % Codziennie Kilka razy w miesiącu Kilka razy w tygodniu Okazjonalnie Wykres 3. Krótki czas przygotowania na tle częstości spożycia kaszek i/lub muesli, γ= 0,20 p= 1x10-4 [opracowanie własne] Badani, którzy wskazali codzienne spożycie kaszek i/lub muesli instant najczęściej dokonywali wyboru rangi piątej(85,7%), pozostały odsetek odpowiedzi przypadł na rangę czwartą (14,3%). Osoby deklarujące spożycie tych produktów kilka razy w tygodniu typowały kolejno rangę czwartą (39,5%), piątą (30,2%), trzecią (20,9%), a na ostatnim miejscu znalazła się ranga druga i pierwsza o takim samym odsetku wskazań, równym 4,7%. 111 Elżbieta Szczepańska, Karolina Janion, Nicola Szeja, Beata Stanuch 5 20,9 18,3 0,0 17,6 4 0,0 3 2 1 22,0 32,2 100,0 44,2 39,0 32,4 38,0 29,4 38,8 35,2 0,0 5,9 3,4 5,0 0,0 0,0 2,9 3,4 2,9 8,5 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 % Codziennie Kilka razy w tygodniu Okazjonalnie Nie spożywam Kilka razy w miesiącu Wykres 4. Cena produktu na tle częstości spożycia zup błyskawicznych, γ= 0,17 p=0,001[opracowanie własne] Studenci, spożywający zupy błyskawiczne codziennie oraz kilka razy w tygodniu, najczęściej wskazywali rangę piątą (odpowiednio 100,0% i 44,2%). Natomiast odsetek wskazań dla częstości kilka razy w miesiącu oraz okazjonalnie był zbliżony i wynosi odpowiednio 39,0% (ranga czwarta) i 38,8% (ranga trzecia). 5. Dyskusja Analiza wyników badań własnych wykazała, że dla 73,7% badanych ważnym czynnikiem podczas wyboru produktów typu instant jest krótki czas przygotowania, co może wskazywać na przywiązywanie większej wagi do walorów praktycznych tych produktów,niż do ich wartości żywieniowej [14]. Również w badaniu Jeżowskiej-Zychowicz i Kołodziejczak na temat postaw konsumentów na rynku żywności wykazano zbliżone wyniki, a mianowicie 76,8% spośród badanych przez autorów osób potwierdziło ten fakt[15]. Natomiast badania preferencji konsumenckich żywności wygodnej autorstwa Marii Krełowskiej-Kułas dostarczyły nieco 112 Czynniki decydujące o wyborze produktów typu instant na przykładzie studentów uczelni wyższych odmiennych danych. Oszczędność czasu okazała się istotnym czynnikiem dla 59,2% spośród badanych [7]. Wygoda przygotowania jest jedną z cechproduktów typu instant decydującą o szybkim wzroście jej popularności wśród konsumentów [11]. Badani szczególniecenią ją sobie, czego dowodzą wyniki badań własnych, zgodnie z którymi aż 72,9% badanych zadeklarowało ten czynnik jako istotny podczas wyboru tego typu produktów. Z kolei Grażyna Adamczyk w swoim badaniu, dotyczącym popularności żywności wygodnej, wskazuje na fakt, iż dla 51,0% przez nią badanych osób niewątpliwą zaletę tych produktów stanowiła łatwość przygotowania [16]. Kolejnym czynnikiem, który decyduje o wyborze produktów typu instant, jest ich cena. W badaniach Magdaleny Niewczas 63,6% badanych zwracało na nią uwagę. Natomiast wyodrębniając z tej grupy odpowiedzi młodych konsumentów (16-24 lata) odsetek ten zmniejszył się do 37,2% wskazań [17], co może świadczyć o prowadzeniu wspólnego z rodzicami gospodarstwa domowego oraz niejednokrotnie ich niesamodzielności finansowej.Odmienne zjawisko zaobserwowano podczas analizy wyników badań własnych. Dla 73,7% studentów cena była istotnym powodem wyboru poszczególnych produktów. Dla badanych studentów smak jest niemniej ważny, niż cena kupowanych artykułów. Kryterium to uwzględniło w czynnikach wyboru 73,9%osób. Dodatkowo, wiążąc go z wysokim współczynnikiem odpowiedzi o najwyższej randze w pięcio-stopniowej skali, można uznać ten element za najważniejszy dla selekcji produktów typu instant.Natomiast TomaszOlejniczak w swoim badaniu dokonał hierarchizacji powodów zakupu żywności wygodnej za pomocą trzy-stopniowej skali. Przypisał on wartości jeden najwyższą rangę, z kolei najniższą rangę przyznał wartości trzeciej. Według zastosowanej hierarchii smak znalazł się na czwartym z siedmiu ocenianych czynników [18]. Dodatkowo z badań Drużyńskiej i Szczechowicza wynika, że najważniejszym czynnikiem wyboru produktów śniadaniowych jest właśnieich smak. Taką odpowiedź podało 75,0% badanych [19]. Zarówno konsumenci, jak i producenci zwracają coraz większą uwagę na odpowiednią wartość odżywczą żywności wygodnej. Dla pierwszej z wymienionych grup ważne jest, aby produkty te oprócz funkcjonalności, zapewniały również dostarczenie adekwatnych ilości energii. Z kolei producenci, kierując się dobrem konsumentów, eliminują z produktów typu instant niepotrzebne substancje i niejednokrotnie fortyfikują tego typu żywność stosownymi składnikami [7]. Dodatkowo według Nørgaard i Brunsø informacja dotycząca wartości odżywczej umieszczona na opakowaniu może wpływać na zmianę sposobu odżywania konsumentów [20]. Wyniki badań własnych wykazały, że aż 68,1% 113 Elżbieta Szczepańska, Karolina Janion, Nicola Szeja, Beata Stanuch studentów wybierając produkty typu instant zwracało uwagę na ich wartość odżywczą. Tymczasem u Krasnowskiej i Salejdy jedynie 10,7% ankietowanych odpowiedziało, że czynnik ten może wpływać na ich decyzje o zakupie danego artykułu [21]. Jeszcze niższy odsetek badanych udzielił takiej odpowiedzi w badaniach Iwony Kowalczuk (3,0%) [6]. Również bogata oferta rynkowa, a co za tym idzie duże zróżnicowanie smaków produktów typu instant, jest dla studentów istotnym czynnikiem ich wyboru, takie zdanie wyraziło 67,8% badanych osób. Podczas gdy badanie Bortnowskiej na temat prozdrowotnych zmian w składzie zup w proszkuwykazało, że 52,9% respondentów ceniło te produkty za dostępność w dużym wyborze [22]. Natomiast w badaniu Iwony Kowalczuk 34,0% badanych brało pod uwagę bogatą ofertę rynkową produktów typu instant [6]. Wyniki badań Amini i wsp. dowodzą, że produkty żywnościowe są jednymi z najczęściej reklamowanych w telewizji artykułów [23]. Dodatkowo reklama uznawana jest powszechnie za jeden z głównych elementów nakłaniających, często poprzez manipulację podświadomością konsumentów, do zakupu wszelkiego rodzaju produktów, w tym również żywności. [24]. Tomasz Olejniczak podaje, że jednym z głównych elementów zwiększających zainteresowanie zakupem żywności wygodnej jest właśnie reklama (67,6%) [18]. Jednak dane uzyskane przez Kowlaczuk i Tempczykwydają się temu zaprzeczać. Według wyników badań autorek, analizujących preferencje konsumentów wobec wyselekcjonowanych cech telewizyjnej reklamy żywności, jedynie 36,0% ankietowanych przyznaje, że komunikat reklamowy wpływa w jakimkolwiek stopniu na ich decyzje żywieniowe [24]. Natomiast zgodnie z wynikami badań własnych 48,9% badanych studentów uznało, że reklama wywiera na nich wpływ podczas dokonywania wyboru produktów typu instant. Podsumowując można stwierdzić, że konsumenci postrzegają żywność wygodną jako szybką i łatwą alternatywę w stosunku do tradycyjnych posiłków. Ma to przełożenie we wzroście popularności produktów typu instant. Z roku na rok poszerza się ich oferta rynkowa, a producenci w coraz bardziej wyszukany sposób zabiegają o konsumenta [16, 25]. 114 Czynniki decydujące o wyborze produktów typu instant na przykładzie studentów uczelni wyższych 6. Wnioski Istnieje wiele czynników decydujących o wyborze produktów typu instant, wśród nich najistotniejszy okazał się smak, termin przydatności do spożycia, wygoda i krótki czas przygotowania; Stwierdzono występowanie zależności pomiędzy czynnikami wyboru produktów typu instant a częstością ich spożycia, przy czym najsilniej z częstością spożycia korelowały smak produktu i wygoda przygotowania. Literatura Mojka K.Wybrane produkty żywności wygodnej–ocena preferencji i częstotliwości ich spożycia wśród studentów, ProblHigEpidemiol,4 (2012), pp. 828-833 2. Stefańska E., Ostrowska L., Radziejewska I., Kardasz M. Sposób żywienia studentów Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku w zależności od miejsca zamieszkania w trakcie studiów, ProblHigEpidemiol, 4(2010), pp. 585-590 3. Myszkowska-Ryciak J., Kraśniewska A., Harton A., Gajewska D. Porównanie wybranych zachowań żywieniowych studentek Akademii Wychowania Fizycznego i Szkoły Głównej Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie, ProblHigEpidemiol, 4 (2011), pp. 931-934 4. Szczodrowska A., Krysiak W. Ocena częstotliwości spożycia wybranych produktów i potraw oraz poziomu wiedzy na temat zdrowego odżywiania wśród studentów łódzkich szkół wyższych,BromatChemToksykol, 1(2014), pp. 25-31 5. Pietrzak D. Perspektywy stosowania wysokich ciśnień w produkcji żywności wygodnej z mięsa drobiowego, ZNTJ,2 (2010), pp. 16-28 6. Kowalczuk Uwarunkowania konsumpcji koncentratów spożywczych, Acta Sci Pol, 1 (2004), pp. 187-198 7. Krełowska-Kułas M. Badanie preferencji konsumenckich żywności wygodnej, Zeszyty Naukowe Akademii Ekonomicznej w Krakowie, 678(2005), pp. 141-148 8. Bortnowska G. Prozdrowotne zmiany w składzie recepturowym zup w proszku a opinie konsumentów, BromatChemToksykol, 1 (2013), pp. 66-73 9. Alexy U., Sichert-Hellert W., Rode T., Kersting M. Convenience food in the diet of children and adolescents: consumption and composition, Br J Nutr, 99 (2008), pp. 345-351 10. Musaiger A.O., Kalam F. Dietary habits and lifestyle among adolescents in Damascus, Syria, Ann Agric Environ Med, 2 (2014), pp. 416-419 11. Park J., Lee J.S., Jang Y.A., Chang H.R., Kim J. A comparison of food and nutrient intake between instant noodle consumers and non-instant noodle consumers in Korean adults, Nutr Res Pract, 5 (2011), pp. 443-449 12. Moubarac J.C., Martins A.P., Claro R.M., Levy R.B., Cannon G., Monteiro C.A. Consumption of ultra-processed foods and likely impact on human health. Evidence fram Canada, Public Health Nutr, 12 (2013), pp. 2240-2248 1. 115 Elżbieta Szczepańska, Karolina Janion, Nicola Szeja, Beata Stanuch 13. United Nations Standing Committee on Nutrition Progress in Nutrition. Sixth Report on the World Nutrition Situation, Geneva: UNSCN, (2010) [online], 14. www.unscn.org/files/Publications/RWNS6/html/, [dostęp: 21.11.2014]. 15. Babicz-Zielińska E., Jeżewska-Zychowicz M., Laskowski W. Postawy i zachowania konsumentów w stosunku do żywności wygodnej, ZNTJ, 4 (2010), pp. 141-153 16. Jeżewska-Zychowicz M., Kołodziejczak J. Charakterystyka postaw konsumentów na rynku żywności w perspektywie działań marketingowych. [w:] Efektywność zarządzania marketingowego. Adamowicz M.(red). Wydawnictwo SGGW, Warszawa 2005, pp. 155-164 17. Adamczyk G. Popularność „żywności wygodnej”, JARD, 4 (2010), pp. 5-13 18. Niewczas M. Kryteria wyboru żywności,ZNTJ, 6 (2013), pp. 204-219 19. Olejniczak T. Determinanty zachowań konsumentów na polskim rynku żywności wygodnej, Zeszyty Naukowe Uniwersytetu Szczecińskiego, Problemy zarządzania, finansów i marketingu, 609 (2010), pp. 321-331 20. Drużyńska B., Szczechowicz T. Próba oceny czynników wpływających na wybory konsumentów na rynku płatków śniadaniowych, BromatChemToksykol, 3(2011), pp. 1005-1008 21. Nørgaard M.K., Brunsø K. Families’ use of nutritional information on food labels,Food Qual Prefer, 20 (2009), pp. 597-606 22. Krasnowska G., Salejda A.M. Ocena wiedzy konsumentów na temat znakowania żywności, ZNTJ, 1(2011), pp. 173-189 23. Bortnowska G. Prozdrowotne zmiany w składzie recepturowym zup w proszku a opinie konsumentów,BromatChemToksykol, 1(2013), pp. 66-73 24. Amini M., Omidvar N., Yeatman H., Shariat-Jafari S., Eslami-Amirabadi M., Zahedirad M. Content Analysis of Food Advertising in Iranian Children`s Television Programs, Int J Prev Med, 5 (2014), pp. 1336-1341 25. Kowalczuk I., Tempczyk A.Preferencje konsumentów w zakresie wybranych cech telewizyjnej reklamy żywności (wyniki badania), Polskie Stowarzyszenie Zarządzania Wiedzą; Seria: Studia i Materiały, 52(2011), pp. 183-195 26. Borkowska B., Śmigielska M.Ocena wybranych cech jakościowych koncentratów obiadowych, BromatChemToksykol, 3 (2013), pp. 331-336 Factors that determine the choice of instant food products among college students Abstract Background: College students, due to their distinctive living routine, look for food products that guarantee fast and comfortable preparation. That group includes, among other things instant food products. At the same time it is important to remember that excessive consumption of such products is a factor that contributes to the development of noncommunicable diseases. Aim: Relevance evaluation of factors that determine the students' choice of instant food products and the dependence analysis between choice factors of instant food products and the frequency of their consumption. 116 Czynniki decydujące o wyborze produktów typu instant na przykładzie studentów uczelni wyższych Methods and materials: The following study was conducted among 395 students using an original questionnaire comprised of three sections (respondent's particulars, questions evaluating the influence of different factors on choosing instant food products and questions regarding the frequency of their consumption). Data analysis was carried out using MS Office Excel 2010 and Statistica 10.0. Results: Data analysis showed that the taste of the product and its shelf-life were pointed out as essential choice factors of instant food products by 45,7% and 44,1% of students, respectively. At the same time, television advertisement and the desire to try out new tastes were declared as insignificant by 36,5% and 17,1% of students, respectively. Conclusions: There are plenty of factors that determine the choice of instant food products. Still, the relevance of their influence is differentiated. It was alleged that there is a dependence between choice factors of instant food products and their consumption frequency. 117 Kamila Zdrodowska1 Doktorat jako „choroba” cywilizacyjna naszych czasów W pracy zostały zaprezentowane wyniki ankiety dotyczącej zdrowia, spędzania wolnego czasu a przed wszystkim emocji, jakie towarzyszą w pracy nad uzyskaniem stopnia doktora. Wszystkie zadane pytania w ankiecie miały pomóc w określeniu, z jakimi dolegliwościami i chorobami zmagają się doktoranci z województwa śląskiego. W pracy postawiono tezę, żedoktoramoże być „chorobą” cywilizacyjną naszych czasów. Zebrane wyniki ankiety mówią o tym, iż doktoranci uskarżają się na różne dolegliwości takie jak alergie, choroby kręgosłupa czy też choroby wrzodowe, są narażeni na nieżyczliwość ze strony otoczenia. Warte uwagi jest to, że duża liczba doktorantów uprawia sport i dba o kondycję fizyczną. 1. Wstęp Postęp w nauce i technice jest tak szybki, iż nie wszyscy są w stanie nadążyć za nowinkami. Każdego dnia gdzieś na świecie powstaje nowy wynalazek, zostaje opracowany nowy lek, wykonywane są badania, które mają przyczynić się do rozwoju naszego otoczenia. Tym samym i my chcemy uczestniczyć w tych zmianach, pogłębić wiedzę, rozwijać się i kształcić. Jeszcze w ubiegłej dekadzie wśród młodych ludzi była tendencja do kończenia studiów wyższych, dziś kolejne pokolenia idą krok dalej i wybierają studia doktoranckie, jako następny etap w swojej karierze naukowej. Ale czy rozwój osobisty może iść w parze z rozwojem duchowym i zachowaniem równowagi w dążeniu do szczęścia i spokoju? Przyglądając się młodym, wykształconym, ludziom możemy dostrzec, iż są ciągle zapracowani, zmęczeni, w ciągłej pogoni za karierą i marzeniami. Czy taki tryb życia może odbić się na zdrowiu i jakie będą tego następstwa? Te pytania są bardzo istotne, ponieważ dotyczą coraz większego grona osób. Ważne jest, aby prowadzić badania w temacie dotyczącym doktoratów, jako „chorób” cywilizacyjnych. Jaka jest zależność miedzy zmęczeniem, depresja, apatią, a zdobywaniem wykształcenia? To pytanie pozostaje cały czas otwarte. Jest wiele czynników, które mogą sprawić, że osoby z aspiracjami u szczytu kariery mogą być wyniszczone zdrowotnie. 1 [email protected], Politechnika Częstochowska, Wydział Inżynierii Produkcji i Technologii Materiałów, Instytut Inżynierii Materiałowej 118 Doktorat jako „choroba” cywilizacyjna naszych czasów Rozwój cywilizacji spowodował, iż społeczeństwo szuka nowych technik relaksacji. Już w starożytności popularna i znana była medytacja, dzięki której można osiągnąć wewnętrzny spokój. W drugiej połowie XX wieku były prowadzone badania epidemiologiczne, w celu identyfikacji problemów, z jakimi zmierzali się ludzie zapadający na tak zwane choroby cywilizacyjne. Istotne znaczenie miały powyższe badania gdyż przyczyniły się do wzrostu długości życia ludzkiego. Zdrowie stanowi wyznacznik naszych sukcesów, jest nie tylko stanem dobrego samopoczucia, ale i celem nadrzędnym w dążeniu do długowieczności [1]. Obecnie znaleźć można cały szereg poradników, po przeczytaniu, których teoretycznie powinniśmy wiedzieć jak dbać o swoją psychikę. Takie informacje powinny ułatwić nam kontakty zarówno w pracy, jak i w rodzinie. Symbioza w miejscu pracy oraz zaciszu domowym powinna sprawić, iż osiągniemy równowagę tak potrzebną do codziennego funkcjonowania. Nie zdajemy sobie sprawy jak poważne w skutkach mogą być złe kontakty z szefem czy kolegami w pracy. Dużym zagrożeniem jest presja otoczenia naukowego, która polega na tym, że musimy być lepsi od innych, zdobywać ciągle nowe szczyty oraz taka presja, która polega na wywieraniu wpływu na daną osobę. Trudno znaleźć jednoznaczny sposób na radzenie sobie z takimi zachowaniami, każdy jest inny i potrzebuje innych bodźców, ale niewątpliwie najważniejszym elementem radzenia sobie z problemem będzie świadomość zaistniałej sytuacji. 2. Co nazywamy zdrowiem i chorobami cywilizacyjnymi? Według światowej organizacji zdrowia (WHO – World Health Organization) przez zdrowie rozumie się stan pełnego fizycznego, umysłowego i społecznego dobrostanu, a nie tylko całkowity brak choroby [2]. W głównej mierze nasze samopoczucie rzutuje na nasze zdrowie fizyczne, czyli prawidłowe funkcjonowanie organizmu, układów i narządów. Zdrowie dzielimy na zdrowie psychiczne, emocjonalne, umysłowe, fizyczne, społeczne czy też duchowe. W książce Zygfryda Juszczyńskiego „Szlachetne zdrowie niech każdy się dowie” autor stwierdza, że mylne jest przedstawianie zdrowia i choroby, jako przeciwstawnych krańców jednowymiarowej ciągłości. Nawet zły stan psychiczny chorego może być równoważony przez życzliwość ze strony otoczenia. Niemniej jednak problemy emocjonalne czy też izolacja społeczna mogą sprawić, że człowiek w pełnym zdrowiu fizycznym może poczuć się chory [1÷3]. O stanie chorobowym mówi się wtedy, gdy działanie czynnika chorobotwórczego wywołuje niepożądane objawy, które różnią się od czynności zdrowego człowieka. 119 Kamila Zdrodowska Młodzi wykształceni ludzie są oczarowani możliwościami i osiągnięciami współczesnej medycyny i mają nadzieję, że w razie potrzeby lekarz „wymieni” serce, nerkę czy wątrobę. Takie przeświadczenie sprawia, że coraz mniej dbają o swoje zdrowie. W naszym kraju choroby cywilizacyjne każdego roku zbierają obfite żniwo, dlatego tak ważne jest, aby zapobiegać a nie leczyć. Do chorób cywilizacyjnych zaliczamy między innymi alergię, otyłość, schorzenia kręgosłupa czy też choroby wrzodowe, depresję. Większość z tych chorób ma wspólne podłoże lub czynniki, które je powodują. Najczęściej występujące to stres, brak, ruchu, przemęczenie. Wyodrębnione są kategorie chorób, w etiologii, których podejrzewa się udział czynników psychologicznych. W medycynie psychosomatycznej wyróżnić można ścisły związek pomiędzy procesami psychicznymi i funkcjami fizjologicznymi ustroju. Istotną rolę w funkcjonowaniu organizmu pełnią emocje i to właśnie im przypisywane jest pełnienie czynności regulacyjnych wobec czynności fizjologicznych, a także wpływ na zachowanie człowieka. W pewnych przypadkach, jak na przykład długotrwałe sytuacje konfliktowe, nagromadzenie negatywnych emocji może rozregulować czynności organizmu, a to może doprowadzić do zmian chorobowych [4]. Otyłość to jedna z chorób cywilizacyjnych, jest to stan zwiększenia ilości tkanki tłuszczowej, która objawia się widocznym zwiększeniem masy ciała. Otyłość może być objawem innych chorób, ale także może być przyczyną rozwoju nowych chorób innych narządów. Otyłość stanowi zagrożenie dla zdrowia i życia, dlatego warto pamiętać, aby jej zapobiegać. Zdrowe odżywianie oraz aktywny tryb życia może przyczynić się do poprawy metabolizmu [5]. Obecnie coraz więcej młodych ludzi boryka się z problemem alergii, czyli reakcją organizmu na oddziaływanie różnych obcych substancji określonych, jako alergen. Alergia jest nieprawidłowym przejawem odporności, charakteryzującym się uszkodzeniem własnych tkanek w wyniku typowej reakcji odpornościowej. Alergia może być powiązana z astmą, przyczyniać się do jej powstania i rozwoju. Osoby cierpiące na tego typu zaburzenia oddechowe mają utrudnienia w codziennym funkcjonowaniu. Zbyt duża aktywność fizyczna jak również bezpośrednie narażenie na stres prowadzi do problemów z oddychaniem [6]. Wyróżnia się wiele rodzajów schorzeń kręgosłupa, do najczęściej występujących należą: skolioza, dyskopatia, kręgozmyk, czy też zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Na występowanie choroby wpływają czynniki etniczne, wrodzone, otyłość, wykonywany zawód, aktywność fizyczna lub duża masa kostna [7]. Nieustanne bóle kręgosłupa mogą występować już w wieku szkolnym i pogłębiać się wraz z wiekiem. Mogą 120 Doktorat jako „choroba” cywilizacyjna naszych czasów być przyczyną w ograniczeniu dynamiki ruchu, a także powodować wykluczenie społeczne z powodu małej aktywności. Choroby wrzodowe żołądka i dwunastnicy są jedną z najczęstszych chorób przewodu pokarmowego, na te dolegliwości choruje około 5-10% populacji osób dorosłych. Schorzenia te wymagają konsultacji lekarskiej i są bardzo niebezpieczne dla życia i zdrowia chorego. Choroby wrzodowe to cykliczne pojawienie się trawiennych wrzodów żołądka lub dwunastnicy. Dolegliwość ta jest wynikiem zaburzeń równowagi pomiędzy czynnikami drażniącymi, jak kwas solny lub pepsyna i ochronnymi, do których należy prawidłowo ukrwiona pokryta śluzem błona śluzowa [8]. Dobry stan fizyczny świadczy o dobrym stanie psychicznym człowieka. Ktoś, kto dba o ciało z pewnością zadba o równowagę emocjonalną. Prawidłowe ciśnienie, waga itp. może przyczynić się do wydłużenia naszego życia i poprawy zarówno zdrowia jak i samopoczucia [9]. Obecnie zatwierdzona przez ministerstwo jest lista chorób klasyfikowanych, jako choroby cywilizacyjne i z każdym rokiem jest ona powiększana o kolejne choroby. Wiedząc jak duże jest ryzyko zachorowania na jedną z tych chorób powinniśmy dbać o siebie, o swój układ odpornościowy, a przede wszystkim o prawidłowe funkcjonowanie psychiki. Jest to podstawa, aby ustrzec się przed zjawiskiem chorobowym. 3. Doktorat, jako „choroba” cywilizacyjna – cel pracy Celem niniejszej pracy jest analiza wyników ankiety dotyczącej zdrowia i aktywności fizycznej doktorantów z województwa śląskiego. Ankieta miała pomóc w odpowiedzi na pytanie, czy doktorat może się objawiać, jako „choroba” cywilizacyjna naszych czasów. W ankiecie wzięło udział siedemdziesiąt osób, z czego wybrano pięćdziesiąt prawidłowo wypełnionych ankiet. Prawidłowość wypełnienia ankiet polegała na zaznaczeniu wszystkich odpowiedzi zgodnie z instrukcją ankietera. Wśród ankietowanych doktorantów było 26 kobiet i 24 mężczyzn. Przedział wiekowy to 25-35 lat, a większość osób ankietowanych nie przekroczyła 30 lat. Ankieta została zamieszczona na rysunku 1. W ankiecie było 10 pytań zamkniętych, które dotyczyły zdrowia i aktywności ruchowej; Czy któraś z wymienionych chorób dotyczy Pani/a? Czy któryś z wymienionych czynników dotyczy Pani/a? Czy ma Pan/i problemy zdrowotne? Czy odczuwa Pan/i nieustanne zmęczenie? Czy często jest Pan/i senna? Czy jest Pan/i aktywny fizycznie? Jak często uprawia Pan/i sport? 121 Kamila Zdrodowska Czy ma Pan/i czas na relaks? Czy chętnie spędza Pan/i czas z rodziną? Czy czuje Pan/i presję otoczenia? Pytania dotyczące zdrowia i nieustannego zmęczenia były pytaniami kontrolnymi. Pytanie „Czy ma Pan/i czas na relaks?” odnosiło się do wszelkiej aktywności, która sprawia nam przyjemność, może to być gra na instrumencie, gra w karty, czytanie książek czy wędrówki górskie. Ankietowani zostali poinformowani, iż pytanie dotyczące aktywności fizycznej rozumie się, jako wysiłek fizyczny i ruch inny niż chodzenie do pracy. Przez aktywność fizyczną ankieter uważał jazdę na rowerze, bieganie, jazdę na rolkach, fitness, i inne czynności odnoszące się do powszechnie rozumianego sportu. Ankietowani to doktoranci z województwa śląskiego, ale nie wszyscy są stałymi mieszkańcami tego województwa – część osób jest przyjezdna. Nie jest to najistotniejsza kwestia i dlatego takie pytanie nie zostało zawarte w ankiecie. Jednakże w niewielkim procencie może wpływać na wynik ankiety. Jak powszechnie wiadomo wychowanie i kultura, w której dorastamy, może mieć wpływ na nasz rozwój. 4. Wyniki i analiza ankiety Na pytanie pierwsze: „ Czy któraś z wymienionych chorób dotyczy Pana/i?”, 30,8% kobiet i 33,3% mężczyzn odpowiedziało, że żadna co stanowi 8 z 26 ankietowanych kobiet i 8 z 24 mężczyzn (Rys.2). Ankietowane kobiety uskarżają się najczęściej na schorzenia kręgosłupa, nerwicę, alergie. Otyłość, problemy z tarczycą oraz choroby wrzodowe, każdą z tych chorób wskazało 7,7% ankietowanych kobiet czyli 2 z 26 (Rys.2.). Mężczyźni najczęściej odpowiadali, że mają problemy z nerwicą, alergią i chorobami wrzodowymi. Ważną informacją jest to, że większość osób ankietowanych wybrało więcej niż jedną chorobę. Taka sytuacja może powodować, iż ankietowani w przyszłości będą uskarżali się na długotrwałe dolegliwości, a to może doprowadzić do obniżenia poziomu życia lub do jego skrócenia. 122 Doktorat jako „choroba” cywilizacyjna naszych czasów Rys.1. Ankieta dotycząca zdrowia i aktywności fizycznej doktorantów z województwa śląskiego. [Opracowanie własne] 123 Kamila Zdrodowska Rys.2. Wyniki ankiety dotyczące pytania: „Czy któraś z wymienionych chorób dotyczy Pana/i?” [Opracowanie własne] Czy któryś z wymienionych czynników dotyczy Pana/i?” to kolejne pytanie z ankiety. Wyniki zamieszczono na rysunku 3. Rys.3. Wyniki ankiety dotyczące pytania: Czy któryś z wymienionych czynników dotyczy Pana/i? [Opracowanie własne] Kobiety i mężczyźni wybierali podobne odpowiedzi jednak w innym udziale procentowym. Do najczęstszych odpowiedzi należą pośpiech, zmęczenie, przemęczenie.Przez zmęczenie ankieter rozumiał krótkotrwałą 124 Doktorat jako „choroba” cywilizacyjna naszych czasów dolegliwość, natomiast przemęczenie oznaczało powtarzającą się cyklicznie dolegliwość. 80% ankietowanych wybrało więcej niż dwa czynniki, które ich dotyczą. Jest to niepokojący objaw, że tak młodzi ludzie cierpią z powodu tylu negatywnych czynników. Prawie 27% kobiet i 20% mężczyzn stwierdziło, że jest narażona na nierzetelność, stanowiło to odpowiednio 7 kobiet i 5 mężczyzn z osób ankietowanych. Kolejne pytanie dotyczyło problemów zdrowotnych, odpowiedź na to pytanie miała charakter zamknięty „ tak” lub „nie”. Wyniki zamieszczono na rysunku 4. Rys.4. Wyniki ankiety dotyczące pytania: Czy ma Pan/i problemy zdrowotne? [Opracowanie własne] Niezależnie od pytania pierwszego, 50% kobiet i 42% mężczyzn odpowiedziało, że ma problemy zdrowotne. Zastanawiające jest to, ze taka liczna grupa, niezależnie od płci ma problemy ze zdrowiem. Jakie jest tego podłoże i objawy chorobowe, tego nie wiemy. Problemy zdrowotne wpływają na efektywność i wydajność w pracy. Zły stan zdrowia przekłada się bezpośrednio na jakość wykonywanych zadań, nawet przeziębienie może obniżyć aktywność człowieka, a poważne choroby całkowicie wyeliminować z życia zawodowego. 125 Kamila Zdrodowska „Czy jest Pan/i senny/a?” – wyniki odpowiedzi na to pytanie zamieszczono na rysunku 4. Aż 75% (18 z 26 ankietowanych) mężczyzn odpowiedziało, że są senni. Jest to bardzo duża liczba i warto się zastanowić, jakie są tego powody. Może mieć to związek z przemęczeniem na skutek pracy. Osoby pracujące umysłowo powinny dostosować formę relaksu do stylu życia i pracy. Kobiety szybciej od mężczyzn się regenerują i dzięki temu mogą być bardziej wydajne w pracy. Rys.5. Wyniki ankiety dotyczące pytania: Czy jest Pan/i senny/a? [Opracowanie własne] Kolejne dwa pytania dotyczyły: aktywności fizycznej ankietowanych doktorantów oraz częstotliwości uprawiania sportu. Wyniki ankiety zamieszczono na rysunkach 6÷7. Prawie 84% ankietowanych mężczyzn i 64% ankietowanych kobiet odpowiedziało, że jest aktywna fizycznie. W czasopismach i mediach jest nieustannie promowany kult zdrowego i zadbanego ciała. Świadomość potrzeby ruchu jest zatem bardzo duża i może dlatego tak liczna grupa wśród ankietowanych jest aktywna fizycznie. Dostęp do różnego typu atrakcji jak snowboard, narty, paralotnia, możliwość wyjazdów np. w góry sprawiają, że doktoranci chętniej w sposób aktywny spędzają czas. W większości przypadków (do 70%) praca naukowa to praca siedząca, co wpływa niekorzystnie na schorzenia kręgosłupa i bóle pleców. Mądry i świadomy ruch może pomóc 126 Doktorat jako „choroba” cywilizacyjna naszych czasów w poprawie kondycji. Zaskakujące jest jednak to, że jest spora dysproporcja między aktywnością fizyczną kobiet a aktywnością mężczyzn ubiegających się o stopień doktora. Rys.6 Wyniki ankiety dotyczące pytania: Czy jest Pan/i aktywny/a fizycznie? [Opracowanie własne] Rys.7. Wyniki ankiety dotyczące pytania: Jak często uprawia Pan/i sport? [Opracowanie własne] 127 Kamila Zdrodowska Można stwierdzić, że sumarycznie kobiety rzadziej uprawiają sport od mężczyzn, natomiast bardziej regularnie, gdyż 42% kobiet odpowiedziało, że robi to dwa razy w tygodniu. Mężczyźni maja bardziej rozbieżne zdanie, jednakże najczęściej wybierali odpowiedź „raz w tygodniu”. 12,5% mężczyzn odpowiedziało, że uprawia sport więcej niż trzy razy w tygodniu. Jest zgodność miedzy odpowiedziami napytaniem o aktywność fizyczną, a tym jak często uprawia się sport. Zarówno kobiety jak i mężczyźni odpowiedzieli, że uprawiają sport i częstotliwość wysiłku fizycznego dla obu płci jest duża. Z grupy doktorantów to mężczyźni bardziej dbają o swoja sylwetkę. Zdrowy wygląd oraz dobra kondycja fizyczna już od dawna wpisała się w kanony piękna. Aktywność fizyczna sprawia, że organizm człowieka prawidłowo funkcjonuje i łatwiej można odreagować stres [10]. Kolejne pytania, czy doktoranci mają czas na relaks oraz czy chętnie spędzają czas z rodziną miały zweryfikować czy ankietowani z województwa śląskiego potrafią i chcą się relaksować i czy chętnie robią to w gronie rodzinnym Wyniki zamieszczono na rysunkach 8÷9. Rys. 8. Wyniki ankiety dotyczące pytania: Czy ma Pan/i czas na relaks? [Opracowanie własne] 128 Doktorat jako „choroba” cywilizacyjna naszych czasów Kobiety, które pracują nad swoją rozprawą doktorską poświęcają mniej czasu na sport, natomiast mają więcej czasu od mężczyzn na relaks. To kobiety częściej wybierają inne pasje niż sport. Na pytanie dotyczące spędzania wolnego czasu z rodziną ankietowani prawie jednogłośnie odpowiedzieli, że chętnie spędzają czas z rodziną. To właśnie zacisze domowe i bliscy ludzie sprawiają, że można czuć się bezpiecznie i spokojnie, a po trudach w pracy znaleźć ukojenie w rodzinnym gronie. Rys. 9. Wyniki ankiety dotyczące pytania: Czy chętnie Pan/i spędza czas z rodziną? [Opracowanie własne] Ostatnie pytanie w ankiecie dotyczyło tego, czy ankietowani odczuwają presję otoczenia. Wyniki zamieszczono na rysunku 10. Odpowiedzi były zaskakujące i jednocześnie niepokojące, ponieważ prawie 70% kobiet i 66% mężczyzn odczuwa presję otoczenia w pracy. Te dane są alarmujące więcej niż połowa ankietowanych odpowiedziała, że odczuwa tego rodzaju presję. Niezwykle przydatną umiejętnością w radzeniu sobie z presją otoczenia jest asertywność. Jest to jednak bardzo trudny temat, a młodzi ludzie powinni być edukowani jak sobie radzić z tym problemem, aby dane liczbowe nie były tak zastraszające. Codziennie narażenie na stres może powodować różne objawy chorobowe, zarówno te wymienione w punkcie 129 Kamila Zdrodowska pierwszym ankiety, jak i inne a wszystko to może objawić się nową „chorobą” cywilizacyjną zwaną „doktoratem”. Umiejętność radzenia sobie w sytuacjach stresowych oraz odnalezienie swojego sposobu na relaks może przyczynić się do poprawy kondycji psychicznej. Zachowanie higieny zdrowia psychicznego jest równie ważnie jak zdrowie fizyczne [14]. Rys. 10. Wyniki ankiety dotyczące pytania: Czy czuje Pan/i presję otoczenia? [Opracowanie własne] 5. Podsumowanie Jednoznacznie można stwierdzić, iż większość z ankietowanych doktorantów z województwa śląskiego dba o swoja kondycję fizyczną. Jest tak zarówno w przypadku kobiet, jak i mężczyzn. Świadomość tego, że trzeba dbać o swoją kondycje fizyczną i bycie aktywnym jest na wysokim poziomie. Być może za sprawą edukacji, sposobu wychowania, lub może to otoczenie wymusza pewien styl życia. Wszystko, co ma przyczynić się do poprawy naszego samopoczucia, czy to za sprawą sportu, ruchu, czy też innej aktywności, jest bardzo dobre dla osób, które mają statyczną pracę. Niepokojące jest to, że tak wiele ankietowanych osób uskarża się na takie dolegliwości jak nerwica, alergia, schorzenia kręgosłupa oraz 130 Doktorat jako „choroba” cywilizacyjna naszych czasów choroby wrzodowe. Duża liczba doktorantów wybrała więcej niż jedno schorzenie. Może to oznaczać, że osoby ubiegające się o stopień doktora są bardziej narażeni na choroby cywilizacyjne. Aby się upewnić wskazane jest wykonanie większej ilości analiz na terenie różnych województw oraz różnych uczelni, a następnie porównanie wyników, zwłaszcza, że w ostatnich latach obserwowany jest wzrost zainteresowania kontynuowania nauki na studiach doktoranckich. Warto inwestować w tego typu badania i wesprzeć pod względem psychologicznym młodych zdolnych doktorantów, ponieważ to oni w przyszłości będą edukować nasze dzieci. Ważne, aby propagować zdrowy styl życia zarówno pod względem fizycznym oraz psychicznym, pamiętając przy tym o wartościach, które są nadrzędne. To dzięki nim mamy odniesienie jak funkcjonować w społeczeństwie, by nie krzywdzić drugiego człowieka. Być może wprowadzenie w edukacji doktoranta przedmiotów o charakterze kulturalno – etycznym, zmieni myślenie o postępowaniu względem innych osób. Niepokojące jest to, że bardzo duża liczna ankietowanych doktorantów wskazała, że jest narażona na nieżyczliwość. Możnawięc przypuszczać, iż element rywalizacji jest tak silny, że zatraca się zdrowy rozsądek, a chęć robienia kariery zwycięża nad życzliwością [12÷13]. Zebrane wyniki wykazały, że osoby ubiegające się o tytuł doktora są bardzo często przemęczone, co może oznaczać, iż ich praca jest bardzo absorbująca, wymagająca wiele poświęcenia. Być może, gdyby nie presja otoczenia doktoranci nie mieli by tyle niepożądanych dolegliwości. Doktorat to duża odpowiedzialność nie tylko za pracę, którą się składa, a następnie broni, ale również za ludzi, których spotyka się na swojej ścieżce kariery. Nawyki i zachowania, które będą występowały w czasie realizacji rozprawy doktorskiej, mogą zagościć na stałe u doktorantów i o ile będą to postawy etyczne godne przyszłych doktorów to nie ma w tym nic zdrożnego. Jednak, gdy doktoranci będą narażenina nieustanną nieuzasadnioną krytykę, będą rywalizować w ilość, a nie jakości publikacji to w kolejnych etapach kariery może ucierpieć na tym ich zdrowie. Zatem doktorat może się objawiać, jako „choroba” cywilizacyjna naszych czasów, przemawiają za tym reakcje, jakie występują u ankietowanych doktorantów. W określeniu tego zjawiska pomocne będą kolejne badania i szczegółowa analiza zebranych wyników. Doktorant powinien być przeszkolony jak radzić sobie ze stresem [14]. 131 Kamila Zdrodowska Podziękowania Podziękowania dla Georg Christoph Lichtenberg za cytat: „Zdrowy naukowiec to człowiek, u którego rozmyślanie nie jest czymś chorobliwym” Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Syrek E. Zdrowie i wychowanie a jakość życia, perspektywy i humanistyczne orientacje poznawcze, Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego, s. 7-167, Katowice 2008 Maszczak T. Zdrowie jako wartość uniwersalna, Roczniki Naukowe AWF w Poznaniu, Zeszyt 54, s. 73-81, 2005 Juszczyński Z. Szlachetne zdrowie niech każdy się dowie, Wychowanie Fizyczne i Zdrowotne 3, s. 95-97, 1999 Roik J. Choroby cywilizacyjne Internetowe Wydawnictwo Złote Myśli, s. 5-29, 2005, http://www.lepszezdrowie.info/Choroby%20cywilizacyjne%20%20fragment.pdf/ 10.12.2014 Zahorska-Markiewicz B. Otyłość – epidemia XXI wieku. Profilaktyka i leczenie zachowawcze otyłości, Postęp Nauk Medycznych, s. 494-497, 7/2009 Samel-Kowalik P., Lipiec A., Tomaszewska A., Raciborski F., Walkiewicz A., Lusawa A., Borowicz J., Gutowska-Ślesik J., Somaliński B. Występowanie alergii i astmy w Polsce – badanie ECAP, Gazeta Farmaceutyczna s. 32-34, 3/2009 Garczyński W., Lubkowska A. Postępowanie fizjoterapeutyczne u pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi lędźwiowego odcinka kręgosłupa, Journal of HealthSciences s.118-130, 3(4) 3013 Łaszewicz W. Jak diagnozować i leczyć chorobę wrzodową i zakażenie Helicobacterpylori, Służba Zdrowia nr 88-912005 Gracia M.G. The probable cause of civilization diseases and the structural limits of pleasure, Medical Hypotheses 73, s. 838-842, 2009 Błajet P. Ciało w kulturze współczesnej, Wątki socjopedagogiczne, WSIiE TWP, Olsztyn 2005 Rokicka I. Higiena Psychiczna, Innowacje Psychologiczne, nr 3 (1/2014) s. 125-127, Wydawnictwo Naukowe Wyższej Szkoły Ekonomii i Innowacji w Lublinie Lublin 2014 Woynarowska B. Rozwijanie umiejętności życiowych w edukacji zdrowotnej, Wychowanie Fizyczne i Zdrowie, nr 1, s. 9-13, Warszawa 2001 Słońska Z. Współczesna wizja edukacji zdrowotnej a promocja zdrowia, Teoretyczne podstawy edukacji zdrowotnej, Stan i oczekiwania, s. 69-74, KOWEZ, Warszawa 2001 Antonowsky A. Rozwikłanie tajemnicy zdrowia. Jak radzić sobie ze stresem i nie zachorować, Fundacja Instytutu Psychiatrii i Neurologii, s. 195 Warszawa 1995 132 Doktorat jako „choroba” cywilizacyjna naszych czasów Doctorate as a “disease” of civilization of our time Abstract: In this paper are presented the results of a survey on health, leisure and above all the emotions that accompany the work on a doctoral. All the questions in the survey were to help determine the ailments and diseases which are struggling to graduate students from the province of Silesia.The study was a thesis or doctoral may be a "disease" civilization of our time. The collected survey results say about the fact that graduate students complain of various ailments such as allergies, diseases of the spine, or ulcers, are exposed to the malevolence of the surroundings. As worthy of note is that a large number of PhD students play sports, and takes care of your physical condition. 133 Marta Janus1, Agata Szulc1 Dysfunkcje seksualne jako problem XXI wieku Streszczenie:Celem niniejszej pracy jest zasygnalizowanie problematyki nasilenia zaburzeń seksualnych we współczesnym społeczeństwie. Etiologia występowania omawianej grupy zaburzeń jest wieloaspektowa, a ich nasilenie jest ściśle związane z występowaniem chorób cywilizacyjnych(np. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, depresja), na które odsetek zachorowalności stale wzrasta. Obecnie zaburzenia seksualne dotykają od 25 do 90% dorosłych osób, a ich występowanie stale nasila się, co czyni je istotnym problemem społecznym, a nawet cywilizacyjnym. Dodatkowo warto zwrócić uwagę na dysfunkcje z zakresu płodności (szacunkowo niepłodność jest obecnie problemem prawie 20% par w Europie) i ich powiązanie z dysfunkcjami seksualnymi. Przy wiadomym wzajemnym wpływie seksualności i innych płaszczyzn funkcjonowania człowieka, a także psychosomatycznym charakterze dysfunkcji seksualnych, coraz częściej występujące zaburzenia seksualne stały się interdyscyplinarnym wyzwaniem diagnostycznym i terapeutycznym dla nauk medycznych, społecznych i humanistycznych. Problem nasilenia dysfunkcji seksualnych pozostaje koniecznym do naświetlenia specjalistom z różnych dziedzin współczesnej nauki. 1. Wstęp Seksualność człowieka jest pojęciem wieloaspektowym, łączącym płaszczyzny funkcjonowania takie, jak: płaszczyzna biologiczna, psychiczna, relacji partnerskich, społeczna i kulturowa. W zakresie pierwszej z nich wyróżnia się funkcjonowanie układu płciowego żeńskiego i męskiego, funkcjonowanie gospodarki hormonalnej, a także czynniki genetyczne. Płaszczyzna psychiczna obejmuje strukturę osobowości, temperament, przeżywane emocje, obraz własnego ja, poczucie wartości. Płaszczyzna relacji skupia się wokół funkcjonowania w związkach romantycznych i seksualnych, satysfakcji odczuwanej w relacjach, dopasowania partnerów, wzajemnych oczekiwań, a także dominującego stylu przywiązania. Obszar społeczno-kulturowy obejmuje natomiast funkcjonujące w danym środowisku mity o tematyce seksualnej, zakazy i nakazy dotyczące tej sfery funkcjonowania, nakazy i zakazy religijne, a przede wszystkim przekonanie, że tematyka seksualna pozostaje tematem tabu. Płaszczyzny te wzajemniesię przenikają i determinują rozwój, a także funkcjonowanie seksualne każdego człowieka. Niemożliwym wydaje się rozdzielenie tych aspektów, a także wzajemnego wpływu seksualności 1 Klinika Psychiatryczna, Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Agata Szulc 134 Dysfunkcje seksualne jako problem XXI wieku na inne elementy życia i zachowanialudzi, zarówno te będące przejawami zdrowia, jak i te, które ukazują pewne patologie. We współczesnym świecie tematyka seksualności człowieka pozostaje nadal owiana tajemnicą, co daje wyraz chociażby w narastaniu licznych kontrowersji i sprzeczności poglądowych wokół edukacji seksualnej. Z drugiej strony, sztuka i komunikacja wizualna, jak filmy, czasopisma, przepełnionajest często wypaczonym, nazbyt wyidealizowanym lub karykaturalnym, odległym od rzeczywistości obrazem ludzkiej seksualności. Nieczęsto natomiast przytaczana jest wiedza rzetelna, oparta na badaniach i doniesieniach naukowych, dotycząca zarówno prawidłowego, jak i patologicznego funkcjonowania seksualnego. Pomijany jest również temat współwystępowania zaburzeń seksualnych z chorobami przewlekłymi, których występowanie jest bardzo często skorelowane. Biorąc pod uwagę rosnące z roku na rok nasilenie występowania chorób cywilizacyjnych takich, jak nadciśnienie, cukrzyca, choroba wieńcowa, choroby nowotworowe czy depresja, a także prognozowany dalszy wzrost liczby chorych, dotkniętych tymi chorobami, można również przewidywaćnasilenie współwystępujących dysfunkcji seksualnych. Celem niniejszego artykułu jest przedstawienie obecnego stanu wiedzy dotyczącejtrudności występujących w życiu seksualnym społeczeństwa i nakreślenie skali problemu zaburzeń seksualnych w dzisiejszym świecie. 2. Pojęcie zdrowia seksualnego i dysfunkcji seksualnej Światowa Organizacja Zdrowia definiuje zdrowie seksualne jako dobrostan fizyczny, emocjonalny, umysłowy i społeczny w zakresie seksualności człowieka. Zgodnie z deklaracją Praw Seksualnych Światowej Organizacji Zdrowia, każdy człowiek ma prawo do prywatności, równości i przyjemności seksualnej, a także prawo do informacji seksualnej, opartej na badaniach naukowych, prawo do wyczerpującej edukacji seksualnej oraz prawo do seksualnej opieki zdrowotnej. Seksualna sytuacja społeczna na świecie pozostaje jednak odległa od realizacji wyżej wymienionych założeń i staje się ważnym problemem zdrowotnym XXI wieku. 3. Dysfunkcje seksualne Pojęcie dysfunkcji seksualnej zawiera zbiór zaburzeń, które uniemożliwiają człowiekowi uczestniczenie w stosunkach seksualnych w sposób przez siebie pożądany [1]. Niemożność ta może posiadać różne aspekty – od spadku zainteresowania podejmowaniem relacji seksualnych, poprzez brak zadowolenia z życia seksualnego, aż do problemów fizjologicznych czy skoncentrowanych wokół możliwości osiągnięcia orgazmu. Płaszczyzny dysfunkcji są zbieżne dla obu płci, jednak ich charakterystyka i nasilenie pozostają odmienne. 135 Marta Janus, Agata Szulc 3.1. Dysfunkcje seksualne kobiet Szacuje się, że problemy w zakresie zdrowia seksualnego dotyczą od 25 do 50% kobiet na całym świecie [2]. Najniższy odsetek odnotowuje się w Europie Północnej (średnio 27,5%), najwyższy zaś w Afryce (średnio 48,3%) oraz Azji Południowo-Wschodniej (średnio 48,6%). Oznacza to że, w zależności od kontynentu, co czwarta, co trzecia, a nawet co druga kobieta nie jest zadowolona z jakości swojego życia seksualnego. Nasilenie występowania poszczególnych zaburzeń seksualnych u kobiet na świecie i w Polsce ilustrujewykres 1 i 2. % kobiet deklarujących zaburzenie 40% 35% 30% 34% 27% 26% 25% 25% 19% 20% 15% 15% 10% 5% 0% Rodzaj zaburzenia seksualnego Wykres 1. Nasilenie występowania poszczególnych dysfunkcji seksualnych u kobiet na świecie [opracowanie własne na podstawie [2]] 136 % kobiet deklarujących zaburzenie Dysfunkcje seksualne jako problem XXI wieku 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 34% rok 1992 rok 2002 25% 24% 17% 15% 13% 13% 12% 10% 4% 2%2% Rodzaj zaburzenia seksualnego Wykres 2. Nasilenie występowania poszczególnych dysfunkcji seksualnych u kobiet w Polsce [opracowanie własne na podstawie [3]] Jak wynika z przedstawionych wykresów, najczęściej występującym rodzajem zaburzenia seksualnego, na który skarżą się kobiety na świecie jest zanik lub zmniejszenie zainteresowania seksem, definiowane również jako zmniejszenie bądź utrata potrzeb seksualnych. Problem ten dotyka 34% kobiet na świecie oraz 25% kobiet w Polsce [2, 3]. Około jednej czwartej kobiet na świecie skarży się na trudności w zakresie przeżywania orgazmu. W Polsce odnotowano podobny wynik, z uszczegółowieniem mówiącym, że 10% badanych ma objawy anorgazmii (niemożności osiągnięcia orgazmu). Podobna liczba kobiet na świecie zaznacza również brak przyjemności seksualnej oraz brak reakcji genitalnej pod postacią problemów z lubrykacją. Niewystarczająca lubrykacja stanowi rzadziej występujący problem w Polsce, jednak nadal dotyka ponad 10% kobiet podobnie, jak objawy bólowe pod postacią dyspareunii (uwzględniając dane ogólnoświatowe dyspareunia stanowi zaburzenie występujące u prawie 20% kobiet). 137 Marta Janus, Agata Szulc 3.1.1. Współwystępowanie chorób przewlekłych i zaburzeń seksualnych u kobiet % kobiet, u których współ wystąpiły dysfunkcje seksualne Zaburzenia seksualne kobiet stanowią nie tylko problem medyczny i społecznyjako osobna grupa zaburzeń, ale występują również jako zaburzenia, będące efektem zachorowania na choroby przewlekłe. Wykres 3 ilustruje współwystępowanie zaburzeń seksualnych i niektórych chorób przewlekłych u kobiet. 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 80% 75% 53% 44% 44% 39% 37% 33% choroba Wykres 3. Nasilenie występowania dysfunkcji seksualnych u kobiet cierpiących na choroby przewlekłe [opracowanie własne na podstawie [4]] Wykres pokazuje, że zaburzenia seksualne mogą często współwystępować lub wystąpić na skutek innych zaburzeń somatycznych. Źródłem ich współwystępowania mogą być zarówno problemy fizjologiczne (zmiany w układzie nerwowym lub płciowym), hormonalne, jak i psychiczne (np. na skutek zmiany sposobu spostrzegania swojego ciała, spadku poczucia własnej wartości, niepewności związanej ze skutkami choroby). Wystąpieniu choroby przewlekłej może również towarzyszyć lęk o własne życie i zdrowie, o możliwości funkcjonowania po krytycznym momencie takim, jak zawał serca, udar mózgu czy operacja, który negatywnie wpływa na funkcjonowanie seksualne kobiety. 138 Dysfunkcje seksualne jako problem XXI wieku 3.2. Dysfunkcje seksualne mężczyzn Na występowanie dysfunkcji seksualnych skarży się statystycznie mniej mężczyzn niż kobiet. Najniższy współczynnik zaburzeń seksualnych mężczyzn dotyczy obywateli (podobnie, jak w przypadku kobiet) Europy Północnej i wynosi 22,5% (o 5% mniej, niż w przypadku kobiet). Najwyższy współczynnik występuje natomiast wśród mieszkańców Ameryki Środkowej i Południowej (31,8%), Azji Południowo-Wschodniej (31,8%) oraz Azji Wschodniej (34,1%) [2]. Nasilenie wystąpienia poszczególnych zaburzeń seksualnych u mężczyzn na świecie i w Polsce ilustrujewykres 4 i 5. % mężczyzn deklarujących zaburzenie 30% 25% 20% 24% 19% 18% 14% 15% 12% 10% 6% 5% 0% Rodzaj zaburzenia seksualnego Wykres 4. Nasilenie występowania poszczególnych dysfunkcji seksualnych u mężczyzn na świecie [opracowanie własne na podstawie [2]] 139 Marta Janus, Agata Szulc % mężczyzn deklarujących zaburzenie 35% 30% 29% 25% 20% 17% 16% 15% 10% 10% 8% 5% 0% Rodzaj zaburzenia seksualnego Wykres 5. Nasilenie występowania poszczególnych dysfunkcji seksualnych u mężczyzn w Polsce [opracowanie własne na podstawie [5]] Z wykresów wynika, że najczęściej występującym zaburzeniem jest dysfunkcja dotycząca obszaru kontrolowania orgazmu pod postacią wytrysku przedwczesnego. Jest to problem, który dotyka co czwartego mężczyznę na świecie (24% mężczyzn) oraz co trzeciego mężczyznę w Polsce (29% mężczyzn) [2,5]. Istotnym problemem pozostaje również, najczęściej występujące u kobiet,zaburzenie w postaci zaniku zainteresowania seksem, które dotyczy od 15 do 20% mężczyzn. Zaburzeniem reakcji genitalnej, analogicznym do braku wystąpienia lubrykacji u kobiet, jest zaburzenie erekcji, które dotyczy 10% mężczyzn populacji ogólnej, ale jego odsetek w specyficznych grupach (ze względu na współwystępowanie chorób przewlekłych czy wiek) gwałtownie wzrasta. Z tego powodu zostanie ono bardziej szczegółowo omówione w kolejnym podrozdziale. 140 Dysfunkcje seksualne jako problem XXI wieku 3.2.1. Zaburzenia erekcji i ich współwystępowanie z chorobami przewlekłymi Zaburzenia erekcji to problem polegający na trudności w powstawaniu lub utrzymaniu erekcji niezbędnej do satysfakcjonującego stosunku. Czynnikami ryzyka wystąpienia zaburzeń erekcji są między innymi wiek i występowanie chorób przewlekłych. Wykres 6 ilustruje wzrost występowania omawianego zaburzenia wraz ze wzrostem wieku grupy badanych. 80 minimalny stopień zaburzenia 70 % chorych 60 16 13 50 40 30 9 3 32 26 18 21 18 18 18 19 40-49 50-59 60-69 >70 20 10 0 Wiek w latach Wykres 6. Nasilenie zaburzeń erekcji zależnie od wieku[opracowanie własne na podstawie [6]] Z danych przedstawionych na wykresie wynika, że całkowita zachorowalność na zaburzenia erekcji wzrasta wraz z wiekiem i powyżej siedemdziesiątego roku życia dotyka już prawie 70% mężczyzn. Co ciekawe, po czterdziestym roku życia nie zmienia się liczba osób cierpiących na dysfunkcję o najniższym stopniu nasilenia, zwiększa się jednak występowanie dysfunkcji w stopniu umiarkowanym (z 18% w wieku 40-49 lat do 32% po 70. roku życia) i ciężkim (z 3% w wieku 40-49 lat do 16% po 70. roku życia) . W obecnych czasach, gdy zwiększa się długość życia, a ludzie chcą jak najdłużej cieszyć się sprawnością intelektualną i fizyczną, tak znaczący wzrost zachorowalności staje się ważnym problemem społecznym. 141 Marta Janus, Agata Szulc % mężczyzn deklarujących zaburzenie erekcji Zaburzenie erekcji jest również zaburzeniem seksualnym najsilniej powiązanym z występowaniem chorób przewlekłych, często określanych cywilizacyjnymi [5, 6]. Nasilenie współwystępowania ilustruje wykres 7. 80% 70% postać lekka zaburzenia postać ciężka zaburzenia 70% 60% 51% 50% 44% 40%38% 40% 30% 20% 12% 11% 10% 10% 0% nadciśnienie cukrzyca choroba wieńcowa depresja Rodzaj współwystępującej choroby przewlekłej Wykres 7. Nasilenie zaburzeń erekcji u mężczyzn cierpiących na choroby przewlekłe[opracowanie własne na podstawie [6-9] Dane przedstawione na wykresie pokazują, że zaburzenia erekcji dotyczą ponad połowy mężczyzn cierpiących na nadciśnienie tętnicze. Szacuje się, że obecnie w Polsce 4mln mężczyzn choruje na nadciśnienie tętnicze, co oznacza, że ponad 2mln z nich ma współwystępujące zaburzenia erekcji. Spośród 600 tysięcy mężczyzn chorych na cukrzycę, ponad 370 tysięcy cierpi na omawiane zaburzenia seksualne. Dysfunkcja ta towarzyszy 8 na 10 mężczyzn z depresją [8]. Analogiczny związek występuje u mężczyzn z chorobą wieńcową [10, 11], u którychdodatkowo nasilenie ciężkiej postaci zaburzeń erekcji jest bardzo wysokie i sięga 40% chorych. Przy stale rosnącym współczynniku zachorowalności na choroby przewlekłe opisane powyżej, wzrasta również odsetek osób cierpiących na zaburzenia erekcji. Również w innych chorobach dotykających mężczyzn, częstym powikłaniem stają się zaburzenia erekcji. Tezę tę ilustruje wykres 8. 142 Dysfunkcje seksualne jako problem XXI wieku 1 95% 90% % mężczyzn z zaburzeniami erekcji 0,9 0,8 80% 75% 78% ogółem dane najniższe 82% dane najwyższe 77% 66% 0,7 60% 60% 0,6 50% 50% 0,5 0,4 38% 28% 0,3 0,2 25% 15% 0,1 0 Choroba Wykres 8. Nasilenie zaburzeń erekcji u mężczyzn cierpiących na choroby przewlekłe [opracowanie własne na podstawie [5-8, 10, 11]] Wykres pokazuje, że zaburzenia erekcji często współwystępują z chorobami różnych układów ludzkiego ciała, takich jak układ krwionośny, nerwowy, a także płciowy. Według części badań [5, 8] współwystępowanie tych zaburzeń kształtuje się na poziomie nawet 80-90%. 4. Niepłodność Wraz ze wzrostem nasilenia zaburzeń seksualnych na świecie wzrasta również liczba osób dotknięta problemem niepłodności. Obecnie problem niepłodności dotyczy 15% par, a jego nasilenie stale rośnie [12]. 143 Marta Janus, Agata Szulc Czynniki, które mają wpływ na regulację płodności można podzielić na trzy grupy: biologiczne, psychiczne i społeczno-kulturowe. Do pierwszej grupy należy między innymi stan organizmów dwojga ludzi, uzależniony od takich czynników, jak rodzaj trybu życiaaktywność fizyczna, , sposób odżywiania się, a także wiek. Drugi aspekt reprezentuje kondycja psychiczna, na którą wpływ ma przede wszystkim stres, przemęczenie, brak możliwości odpoczynku i regeneracji. Wśród czynników społecznokulturowych można wymienić dużą liczbę obowiązków, lęk o sytuację ekonomiczną, a także społecznąpresjęna szybki, intensywny rozwój zawodowy. Aspektem, który równie silnie wpływa na płodność danej pary, jest jakość łączącej ich relacji. Według badań [12] aż połowa niepłodnych par przyznaje, że ich relacje partnerskie naznaczone są silnymi problemami, głównie natury lękowej. Dodatkowo, wśród niepłodnych kobiet można wskazać wyższe niż w innych grupach, nasilenie zaburzeń seksualnych. 5. Metody pomocy osobom z dysfunkcjami seksualnymi Aby pomagać osobom cierpiącym na dysfunkcje seksualne przede wszystkim trzeba zrozumieć wieloaspektowość omawianego zaburzenia, a także jego wzajemne przenikanie się z innymi dolegliwościami [13], zarówno psychicznymi, jak i biologicznymi [14]. W leczeniu istotne jest rozważne połączenie kilku, omówionych poniżej, metod działania: edukacja Wiele problemów seksuologicznych wynika z braku wiedzy pacjentów lub ich błędnych przekonań. Częstym problemem może być niedobór informacji z zakresu technik seksualnych czy funkcjonowania seksualnego człowieka. Pokutują również mity przekazywane z pokolenia na pokolenie (np. dotyczące ról seksualnych kobiety i mężczyzny, orientacji seksualnej, nakazów moralnych) lub przekonania zbudowane na podstawie materiałów erotycznych, reklam czy dyskusji ze znajomymi, w których często przekazywane są fałszywe treści.Dlatego niezbędna jest wielopłaszczyznowa edukacja seksualna, również w zakresie etiologii zaburzenia, którym Pacjent jest dotknięty, a także technik leczenia. komunikacja Powodem dysfunkcji może być frustracja wynikająca z braku realizacji potrzeb seksualnych w związku partnerskim, który często spowodowany jest brakiem wyrażania swoich potrzeb i oczekiwań przez partnerów.Częstym problemem jest również nieumiejętność nakreślenia swoich problemów, wstyd przed ich zasygnalizowaniem lekarzowi, a także partnerowi. 144 Dysfunkcje seksualne jako problem XXI wieku wykonywaniebadań medycznych Badanie przedmiotowe, a także badania laboratoryjne są punktem wyjścia do określenia optymalnej drogi terapii zaburzeń seksualnych, mających podłoże inne niż braki edukacyjno-komunikacyjne. Badania te powinny być wykonywane przez lekarza seksuologa, a w przypadku współwystępowania chorób przewlekłych, niezbędne są konsultacje specjalistyczne. Analizy laboratoryjne umożliwiają ocenę układu endokrynologicznegopacjenta. psychoterapia W przypadku zaburzeń o naturze psychogennej kluczową rolę w leczeniu ma psychoterapia indywidualna lub pary. Często okazuje się, że seksuologiczne zaburzenia psychogenne są następstwem innych problemów psychologicznych, które mogą zostać omówione i rozwiązane w trakcie terapii. farmakoterapia W wielu przypadkach zaburzeń seksualnych do terapii włączane są preparaty farmakologiczne. Częściej są one przepisywane w przypadku dysfunkcji u mężczyzn. leczenie chorób współwystępujących W przypadku, w którym dysfunkcja seksualna jest następstwem innej choroby somatycznej, wyleczenie zaburzenia współwystępującego może skutkować powrotem do sprawności seksualnej pacjenta. zmiana stylu życia pacjentów Wśród czynników ryzyka zaburzeń seksualnych często wymieniany jest brak aktywności fizycznej, zła dieta, duże nasilenie stresu. Zmiana złych nawyków może pomóc w walce z zaburzeniami seksualnymi. 6. Wnioski/Podsumowanie W niniejszym artykule przedstawiono problematykę wysokiego nasilenia zaburzeń seksualnych na świecie. Zaburzenia te dotykają znaczącą grupę pozornie „zdrowych” mężczyzn i kobiet, zarówno w Polsce, jak i na świecie. Co czwarta Polka mówi o zaniku zainteresowania podejmowaniem współżycia seksualnego, co piąta ma problemy z osiągnięciem orgazmu, a co dziesiąta odczuwa ból podczas stosunku. Co trzeci mężczyzna nie jest zadowolony z długości trwania stosunku seksualnego uważając, że jego czas jest zbyt krótki. Ponad 15% Polaków odczuwa obawę przed współżyciem seksualnym. Bardzo duża część społeczeństwa deklaruje odczuwanie problemów w omawianym zakresie. Warto podkreślić, że każde zaburzenie seksualne może powodować pogorszenie jakości życia seksualnego pary. Zaznaczając, że problemy natury seksualnej silnie wpływają na satysfakcję odczuwaną w relacji 145 Marta Janus, Agata Szulc partnerskiej [15], można postawić tezę mówiącą o wpływie zaburzeń seksualnych na jakość życia jednostek indywidualnych, a także par. Dysfunkcje seksualne bardzo silnie współwystępują z chorobami przewlekłymi, których nasilenie w społeczeństwiez roku na rok wzrasta. U ponad połowy pacjentów (a w przypadku niektórych chorób nawet u 80-90% z nich) cierpiących na choroby cywilizacyjne współwystępują zaburzenia seksualne. Pacjenci często nie mówią lekarzom o pojawiających się w tej sferze trudnościach, nie wiążąc ze sobą współwystępujących problemów i nieczęsto są informowani o możliwych dysfunkcji seksualnych jakonastępstwach chorób przewlekłych. Problem niepłodności w XXI wieku staje się problemem cywilizacyjnym. Niemożność posiadania potomstwa silnie wpływa na funkcjonowanie psychiczne i społeczne pary, stając się problemem dalece poważniejszym niż jedynie dysfunkcja natury seksualnej. Podsumowując, nasilenie występowania zaburzeń seksualnych jest bardzo wysokie w Polsce i na świecie, a dysfunkcje seksualne mogą być skutkiem wielu chorób przewlekłych, dotykających duże fragmenty społeczeństwa.Ważnym pozostaje zatem konieczność uwzględniania tego aspektu funkcjonowania pacjentów przez profesjonalistów, udzielających pomocy medycznej. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 Laumannet E.O.al. Sexual problem among women and men aged 40-80 y: prevalence and correlates identified in the global study of sexual attitudes and behaviors, Int. J. Impot. Res., 17 (2005),pp. 39-57 Lew-Starowicz Z., Lew-Starowicz M. Sexuality of Polish People2002, Prz. Menopauz., 4 (2002); pp. 64-73 Lew-Starowicz M. Seksualność w chorobach przewlekłych, w: Z. Lew-Starowicz, V.Skrzypulec (red.),Podstawy Seksuologii,Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010 Sipiński A. Zaburzenia erekcji, Ciesielska B., Zaburzenia orgazmu i wytrysku u mężczyzn, w: Z. Lew-Starowicz, V. Skrzypulec (red.), Podstawy Seksuologii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010 Erdleyet I. al. Prevalence of comorbididity among man with ED in the MALES2004 longitudinal cohort, World Congress of Sexology, 2005, Montreal, Canada Burchardt M. et al. Hypertension is associated with severe erectile dysfunction, J. Urol., 164 (2000), pp. 1188-1191 Jakima S., Lew-Starowicz M. Dysfunkcje Seksualne w depresji, Wydawnictwo MOST, Warszawa 2010 146 Dysfunkcje seksualne jako problem XXI wieku 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Seftel A.D., Sun P., Swindle R. The prevalence of hypertension, hyperlipidemia, diabetes mellitus and depression in men with erectile dysfunction, J. Urol., 171 (2004), pp. 2341-2345 Walczak M.K., Lokhandwala N., Hodge M.B., Guay A.T. Prevalence of cardiovascular risk factors in erectile dysfunction, J. Gend. Specif. Med., 5 (2002), pp. 19-24 Conti C.R., Pepine C.J., Sweeney M. Efficacy and safety of sildenafil citrate in the treatment of erectile dysfunction in patients withischemic heart disease, J. Am. Cardiol. 83 (1999), pp. 29C-34C Seksualne aspekty kontroli płodności i niepłodności, w: J. Bancroft, red. wydania polskiego Z. Lew-Starowicz, A.RobachaSeksualność Człowieka: Elsevier Urban & Partner, Wrocław2009 Harin P.N. Prevalence of sexual dysfunction, Efficacy of therapy, Rev. Urol., 1 (1999), pp. 203-204 Kratochvil S. Leczenie zaburzeń seksualnych, Iskry, Warszawa 2002 Gagnon-Girouard M.P., Turcotte O., Paré-Cardinal M., Lévesque D., St-Pierre Tanguay B., Bégin C. Image corporelle, satisfaction sexuelle et conjugale chez des couples hétérosexuels, Can. J.Behav. Sci., 46 (2014), pp. 134-146 Sexual Dysfunctions as a Civilization Issue of the Twenty-First Century Abstract The aim of this paper is to outline the issue of the increasing amount of sexual disorders in contemporary society. The etiology of the presence of the discussed dysfunctions is multifaceted. Its increase is beloved to be strongly related to the appearance of lifestyle diseases (e.g. diabetes, hypertension, depression) the percentage of which is gradually rising. At present 25 to 90% of adults suffer from sexual disorders. The statistics steadily increasing cause the phenomenon to become not only a substantial social problem but also an actual civilization issue. Furthermore we should take into account fertility problems (infertility is a constant issue for an average of 20% of all European couples) and their correlation with sexual disorders. This significantly impedes the possibility of: educating the society, people with these illness receiving specialist help and/or creating a multithreaded treatment plan. Bearing in mind the well-known mutual influence of sexuality and other areas of human functioning, as well as the psychosomatic character of sexual disorders, the increasing appearance of sexual anomalies has become an interdisciplinary therapeutic and diagnostic challenge for medical, social and the humanities studies Issue of increasing sexual dysfunction maintain obligatory for specialists in various fields of modern science. 147 Robert Łuczyk1, Lidia Biegajło2, Marta Łuczyk3, Agata Pietraszek4, Ewa Krzyżanowska5 Jakość życia chorych z wyłonioną stomią jelitową w przebiegu choroby nowotworowej Wstęp. Stomia jest celowym połączeniem światła narządu jamistego i powierzchni skóry bądź błony śluzowej. Stomię jelitową wykonuje się przez wyłonienie zachowanego końca jelita poprzez rozcięcie powłok brzusznych na zewnątrz jamy brzusznej, a następnie wywinięcie śluzówki jelita oraz zeszycie jej ze skórą [2]. Zabieg operacyjny wyłonienia stomii jelitowej wykonywany jest zarówno ze wskazań planowych jak i pilnych [3]. Wskazaniem do wytworzenia stomii jelitowej jest najczęściej rak jelita grubego, który w Polsce stanowi 11% zachorowań na nowotwory u mężczyzn oraz 10% u kobiet [4]. Konieczność wyłonienia stomii jelitowej w znaczący sposób wpływa na jakość życia chorych. Cel pracy. Ocena jakości życia chorych z wyłonioną stomią jelitową w przebiegu choroby nowotworowej. Materiał i metoda. Badania przeprowadzono w grupie 102 pacjentów z wyłonioną stomią jelitową. W badaniach wykorzystano autorki kwestionariusz do zebrania danych społeczno-demograficznych oraz kwestionariusz WHOQoLBref, który jest narzędziem skonstruowanym do oceny ogólnej jakości życia zarówno osób zdrowych jak i chorych [1]. Wyniki. Jakość życia pacjentów z wyłonioną stomią w przebiegu choroby nowotworowej jest na średnim poziomie. Mężczyźni lepiej niż kobiety oceniają jakość swojego życia. Rodzaj wyłonionej stomii ma wpływ na jakość życia badanych chorych. Gorzej swoją jakość życia oceniają pacjenci posiadający ileostomię. Czas jaki upłyną od wyłonienia stomii ma wpływ na jakość życia chorych. Im dłuższy czas od wyłonienia stomii tym lepsza ocena jakości życia. Aktywność zawodowa nie ma wpływu na jakość życia pacjentów ze stomią jelitową. Nie istnieje statystycznie istotna różnica między wykształceniem a jakością życia badanych. Chorzy będący w związku małżeńskim/partnerskim lepiej oceniają jakość swojego życia niż osoby samotne. 1 [email protected], Katedra Interny z Zakładem Pielęgniarstwa Internistycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 2 [email protected], Absolwent Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 3 [email protected], Zakład Onkologii, Katedra Onkologii i Środowiskowej Opieki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 4 [email protected], Zakład Onkologii, Katedra Onkologii i Środowiskowej Opieki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 5 [email protected], Katedra Interny z Zakładem Pielęgniarstwa Internistycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 148 Jakość życia chorych z wyłonioną stomią jelitową w przebiegu choroby nowotworowej 1. Wstęp Stomia jest celowym połączeniem światła narządu jamistego i powierzchni skóry bądź błony śluzowej. Stomię jelitową wykonuje się przez wyłonienie zachowanego końca jelita poprzez rozcięcie powłok brzusznych na zewnątrz jamy brzusznej, a następnie wywinięcie śluzówki jelita oraz zeszycie jej ze skórą [2]. Zabieg operacyjny wyłonienia stomii jelitowej wykonywany jest zarówno ze wskazań planowych jak i pilnych [3]. Wskazaniem do wytworzenia stomii jelitowej jest najczęściej rak jelita grubego, który w Polsce stanowi 11% zachorowalności na nowotwory złośliwe u mężczyzn oraz 10% u kobiet [4]. Stomia jelitowa zazwyczaj wyłaniana jest u chorych po leczeniu chirurgicznym radykalnym, podczas operacji sposobem Milesa, czyli brzuszno-kroczowego usunięcia odbytnicy, jak i paliatywnym. Stomie jelitowe można podzielić ze względu na kryterium czasowe. Wówczas podział taki obejmuje stomię czasową i stomię definitywną wyłonioną na stałe. Stomia czasowa jest swoistym zabezpieczeniem dystalnego zespolenia po zamknięciu obwodowego odcinka jelita w wyniku opercji sposobem Hartmana. Stomia tego typu może zostać zlikwidowana po wyleczeniu stanu miejscowego oraz poprawie stanu ogólnego chorego [4,5,6]. Stomię jelitową wyłania się również w czasie operacji pilnych u chorych z niedrożnością mechaniczną jelit i zapaleniem otrzewnej. Jej wytworzenie wiąże się z usunięciem fragmentu jelita cienkiego, wówczas chory ma wyłonioną ileostomię. Jeżeli natomiast stomia wyłoniona jest w obrębie jelita grubego wówczas mamy do czynienia z kolostomią [7]. W przypadku osób przewlekle chorych stosuje się pojęcie „jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia” (health-related quality of life – HRQoL). Termin ten jest wielowymiarowy, związany z chorobą i leczeniem, obejmuje komponenty funkcjonowania człowieka na poziomie psychicznym, fizycznym i społecznym. Wszystkie te komponenty wzajemnie na siebie wpływają i warunkują psychofizyczne funkcjonowanie jednostki. Pogarszająca się kondycja fizyczna implikuje wiele negatywnych reakcji psychicznych (np. smutek, przygnębienie, złość, rozpacz) i odwrotnie – wiele trudnych emocji wzmacnia negatywne odczucia fizyczne (np. ból, wymioty, zmęczenie). Na obniżenie jakości życia pacjentów z wyłonioną stomią wpływają przede wszystkim pogorszenie funkcjonowania w społeczeństwie, obniżenie poziomu satysfakcji z wyglądu ciała i atrakcyjności seksualnej oraz pesymistyczne nastawienie do przyszłości. Bez wątpienia jest to krytyczne zdarzenie w życiu chorego, które obarczone jest znacznym poczuciem niepewności [8, 9, 10, 11]. 149 Robert Łuczyk, Lidia Biegajło, Marta Łuczyk, Agata Pietraszek, Ewa Krzyżanowska Jakość życia jest jednym z najpopularniejszych zagadnień badanym w odniesieniu do ludzkiej egzystencji. Jest to termin, który trudno zdefiniować, ze względu na koncentrację na różnych aspektach jakości życia oraz interdyscyplinarność tego pojęcia. Zainteresowanie jakością życia w medycynie pozwala na przeanalizowanie poszczególnych metod terapeutycznych pod względem ich skuteczności, co pozwala na ustalenie elementów mających korzystny wpływ na proces leczenia i zdrowienia [11]. Istotnym aspektem w opiece nad chorym jest ocena jakości życia związanej ze zdrowiem, w której brane są pod uwagę różne dziedziny. Najczęściej oceniane są elementy związane są ze stanem fizycznym i sprawnością ruchową, ze stanem psychicznym, z sytuacją społeczną oraz warunkami ekonomicznymi a także doznaniami somatycznymi [12]. 2. Cel pracy Celem pracy była ocena jakości życia chorych z wyłonioną stomią jelitową w przebiegu choroby nowotworowej. 3. Materiał i metoda badań Badania przeprowadzono w okresie od września do grudnia 2014 r. w grupie 102 pacjentów z wyłonioną stomią jelitową w przebiegu choroby nowotworowej. W badaniach wykorzystano autorski kwestionariusz do zebrania danych społeczno-demograficznych oraz kwestionariusz WHOQoL-Bref, który jest narzędziem skonstruowanym do oceny ogólnej jakości życia zarówno osób zdrowych jak i chorych. Powstał on na podstawie skali WHOQoL – 100. Skrócona wersja kwestionariusza składa się z 26 pytań i umożliwia ocenę jakości życia w zakresie czterech dziedzin: fizycznej, psychologicznej, społecznej i środowiskowej [1]. Narzędzie to pozwala ocenić jakość życia poprzez analizę ogólnej jakości życia (pytanie nr 1), ocenę subiektywną własnego stanu zdrowia, ogólną percepcję własnego zdrowia (pytanie nr 2) oraz funkcjonowanie w czterech sferach życiowych z podziałem na podskale: dziedzina fizyczna (podskale: czynności życia codziennego, ból i dyskomfort, zależność od leków i leczenia, wypoczynek i sen, energia i zmęczenie, mobilność i zdolność do pacy); dziedzina psychiczna (podskale: wygląd, negatywne odczucia, pozytywne odczucia, samoocena, duchowość, koncentracja); relacje społeczne (podskale: związki partnerskie, wparcie społeczne i aktywność seksualna); środowisko (podskale: finanse, bezpieczeństwo, opieka zdrowotna: dostępność i jakość, możliwość pozyskiwania nowych informacji, 150 Jakość życia chorych z wyłonioną stomią jelitową w przebiegu choroby nowotworowej środowisko domowe, wypoczynek, środowisko fizyczne-hałas, zanieczyszczenie, klimat) [1]. Narzędzie WHOQoL-Bref umożliwia stworzenie profilu jakości życia w zakresie czterej wyżej wymienionych dziedzin [5]. Do obliczenia wyniku dziedziny fizycznej pod uwagę należy wziąć odpowiedzi na pytania nr: 3, 5, 13, 21, 22, 24 i 26. Aby prawidłowo obliczyć wyniki obowiązkowe jest uzyskanie minimum sześciu odpowiedzi z wcześniej wymienionych pytań. W skład dziedziny psychologicznej jakości życia wchodzą następujące numery pytań: 6, 7, 10, 14, 28 i 39. Do obliczeń potrzeba minimum pięciu odpowiedzi na pytania z tego obszaru. Dziedzina relacji społecznych zawiera pytania nr: 29, 32 i 34 i wystarczy uzyskać dwie odpowiedzi z tych pytań aby przeprowadzić analizę wyników. W dziedzinie środowiskowej potrzebnych jest co najmniej sześć odpowiedzi na następujące pytania nr: 11, 12, 15, 16, 18, 36, 37 i 38. Otrzymane wyniki badań...poddano analizie statystycznej. Wartości analizowanych parametrów.mierzalnych przedstawiono przy pomocy wartości...średniej, mediany oraz odchylenia standardowego, zaś dla niemierzalnych przy pomocy liczności i odsetka. Dla cech mierzalnych normalność rozkładu analizowanych parametrów oceniano za pomocą testu W Shapiro-Wilka. Dla porównania dwóch grup niezależnych zastosowano test U Manna-Whitneya. W celu porównania grup wiekowych zastosowano test Kruskala-Wallisa, zaś do zbadania związku między zmiennymi zastosowano korelację R Spearmana. Dla niepowiązanych cech jakościowych do wykrycia istnienia różnic między porównywanymi grupami użyto testu jednorodności Ch2. Aby zbadać istnienie zależności między badanymi cechami użyto testu niezależności Ch2. Przyjęto poziom istotności p<0,05, który wskazuje na istnienie istotnych statystycznie różnic lub zależności. Bazę danych i badania statystyczne przeprowadzono w oparciu o oprogramowanie komputerowe STATISTICA 10.0 (StatSoft, Polska). 151 Robert Łuczyk, Lidia Biegajło, Marta Łuczyk, Agata Pietraszek, Ewa Krzyżanowska 4. Wyniki 4.1. Charakterystyka badanej grupy Badaniami objęto 102 pacjentów ze stomią jelitową. Wśród badanych 59,80%, (n=61) stanowiły kobiety i 40,20%, (n=41) mężczyźni. Ankietowani w wieku poniżej 40 lat stanowili 25,49% grupy badanej (n=26), 23,53% (n=24) respondentów stanowili badani w wieku między 41 a 50 rokiem życia, taki sam odsetek grupy stanowili respondenci w wieku do 60 roku życia, pozostali to osoby powyżej 60 roku życia (27,45%, n=28). Ponad 45% ankietowanych zamieszkiwało tereny wiejskie (n=46),44,12% respondentów to mieszkańcy małych miast, do 100tys mieszkańców, z kolei niemal 11% respondentów zamieszkiwało tereny dużych miast (n=11) W grupie badanej większość respondentów pozostawała w związku małżeńskim, (54,90%, n=56), 15,69%, (n=16) ankietowanych stanowiły panny lub kawalerowie, natomiast 16,67%, (n=17) wdowy lub wdowcy. Analizując wykształcenie badanych można stwierdzić, iż w 20,59%, (n=21) badani posiadali wykształcenie podstawowe, natomiast 31,37%, (n=32) badanych posiadało wykształcenie średnie, z kolei niemal 25% deklarowało wykształcenie (n=25) zawodowe, a 23,53%, (n=24) wyższe. W dalszej części kwestionariusza spytano respondentów o sytuację rodzinną. W większości respondenci posiadali dzieci, (73,53%, n=75), zaś 26,47%, (n=27) ankietowanych ich nie miało. Respondenci, którzy posiadali dzieci najczęściej mieli jedno dziecko, (30,67%, n=23), natomiast 25,33%, (n=19) badanych miało dwoje dzieci. Troje dzieci podsiadała ¼ respondentów (n=19), jedynie 18, 67% ankietowanych posiadało czworo dzieci. Oceniając sytuację zawodową badanych można stwierdzić, że respondenci w większości nie pracowali zawodowo (73,53%, n=75), natomiast 26,47%, (n=27) były to osoby pracujące zawodowo. Dokonano oceny rodzaju wyłonionej stomii. Okazało się, że ankietowani w 78,43%, (n=80) mieli kolostomię, zaś 21,57%, (n=22) ileostomię. W toku badań dokonano również oceny czasu, jaki upłynął od momentu wyłonienia stomii. Niemal 23% respondentów (n=23) posiadało stomię poniżej 6 miesięcy, natomiast 26,47%, (n=27) badanych miało stomię od 6 miesięcy do 1 roku. Od 1 do 2 lat stomię stosowało 30,39%, (n=31) pacjentów zaś do 4 lat - 14,51% ankietowanych (n=15). Tylko 5,88% badanych posiadało stomię od 4 lat lub więcej (n=6) . 152 Jakość życia chorych z wyłonioną stomią jelitową w przebiegu choroby nowotworowej 4.2. Ocena jakości życia w badanej grupie chorych z uwzględnieniem czynników socjo-demograficznych i klinicznych Z przeprowadzonych badań wynika, że ogólna ocena jakości życia oraz ogólna percepcja zdrowia ankietowanych była średnia. Stwierdzono, że najlepszą jakość życia respondenci odczuwali w dziedzinie środowisko, w dziedzinie fizycznej i relacji społecznych, zaś gorszą w dziedzinie psychologicznej. Uzyskane wyniki w tym zakresie przedstawia tabela nr 1. Tabela 1. Ocena jakości życia w badanej grupie (WHOQoL) Średnia Mediana Odch. std. Ogólna jakość życia 2,94 3,00 0,97 Ogólna percepcja zdrowia 2,75 3,00 0,83 Fizyczna 12,82 12,57 2,51 Psychologiczna 11,98 12,00 3,37 Relacje społeczne 12,59 12,00 2,91 Środowisko 13,31 13,00 2,55 Dziedziny Źródło: opracowanie własne W wyniku przeprowadzonej analizy statystycznej stwierdzono, że mężczyźni odczuwali nieznacznie lepszą jakość życia ogólną oraz w poszczególnych dziedzinach niż kobiety. Kobiety natomiast nieznacznie lepiej oceniały ogólną percepcję zdrowia. Stwierdzone różnice nie były istotne statystycznie, (p>0,05). Powyższe dane prezentuje tabela nr 2. 153 Robert Łuczyk, Lidia Biegajło, Marta Łuczyk, Agata Pietraszek, Ewa Krzyżanowska Tabela 2. Ocena jakości życia w badanej grupie z uwzględnieniem płci Odch.std. Mediana Średnia Odch.std. Mediana Średnia Dziedziny jakości życia Analiza statystyczna Mężczyźni Kobiety Z p Ogólna jakość życia 2,89 3,00 1,05 3,02 3,00 0,85 0,57 0,57 Ogólna percepcja zdrowia 2,79 3,00 0,88 2,68 3,00 0,76 0,96 0,34 Fizyczna 12,52 12,57 2,63 13,27 13,14 2,27 1,75 0,08 Psychologiczna 11,79 10,67 3,62 12,26 12,67 2,98 0,89 0,37 Relacje społeczne 12,52 12,00 2,90 12,68 12,00 2,95 0,32 0,75 Środowisko 13,00 2,67 13,65 13,00 2,35 0,93 0,35 13,09 Źródło: opracowanie własne W toku analizy wyników badań dokonano oceny jakości życia w zależności od wieku respondentów. Z przeprowadzonych badań wynika, że ankietowani w wieku do 40 lat odczuwali nieznacznie gorszą ogólną jakość życia oraz jakość życia w poszczególnych dziedzinach. Gorsza była ich ogólna percepcja zdrowia niż w pozostałych grupach wiekowych. Stwierdzono istotne statystyczne różnice pomiędzy grupami w ocenie ogólnej jakości życia, (p=0,02) oraz w ocenie jakości życia w dziedzinie środowisko, (p=0,04), natomiast jakość życia w pozostałych dziedzinach nie różniła się pomiędzy grupami, (p>0,05). Przedstawione wyniki prezentuje tabela nr 3. 154 3,59 11,83 11,33 2,16 13,22 13,33 2,58 12,90 12,67 3,02 4,10 0,25 13,10 13,00 1,93 14,04 14,50 2,64 13,88 13,75 2,56 8,35 0,04 Środowisko 2,68 Relacje społeczne 12,00 Psycholog iczna 12,00 Źródło: opracowanie własne 155 0,36 3,20 2,64 12,57 0,25 4,10 0,79 3,00 2,89 0,68 0,02 10,03 0,92 3,00 3,04 0,85 3,00 3,25 0,83 3,00 H 0,12 5,84 3,76 12,00 13,00 2,28 3,00 2,88 0,90 3,00 3,08 1,10 2,00 Odch.std. Mediana Średnia Odch.std. Mediana Średnia Odch.std. Mediana Średnia Odch.std Median Średnia 51-60 lat 12,52 2,96 13,14 13,52 1,94 12,29 2,75 0,90 2,50 2,42 41-50 lat 13,67 12,97 2,37 12,00 12,64 2,94 12,57 2,46 Do 40 lat 11,75 3,80 10,33 12,13 Ogólna percepcja zdrowia 10,69 Ogólna jakość życia 12,36 Dziedziny jakości życia 12,23 Jakość życia chorych z wyłonioną stomią jelitową w przebiegu choroby nowotworowej Tabela 3. Ocena jakości życia w badanej grupie z uwzględnieniem wieku Powyżej 60 lat Analiza statystyczna p Fizyczna Robert Łuczyk, Lidia Biegajło, Marta Łuczyk, Agata Pietraszek, Ewa Krzyżanowska Przeprowadzono również analizę wpływu miejsca zamieszkania na ocenę jakości życia. Analiza statystyczna nie wykazała istotnych różnic w ocenie ogólnej percepcji zdrowia i ogólnej jakości życia pomiędzy ankietowanymi z miasta i ze wsi (p>0,05). Również nie stwierdzono znamiennych statystyczne różnic pomiędzy grupami w ocenie jakości życia w poszczególnych dziedzinach życia, (p>0,05). Szczegółowe dane w tym zakresie prezentuje tabela nr 4. Tabela 4. Ocena jakości życia w badanej grupie z uwzględnieniem miejsca zamieszkania Analiza statystyczna p 0,97 -0,03 0,13 1,13 0,90 3,00 3,00 2,91 2,73 0,75 0,74 3,00 3,00 Ogólna percepcja zdrowia 2,76 Ogólna jakość życia 2,98 Z 0,90 Odch.std. Średnia Mediana Miasto Odch.std. Mediana Dziedziny jakości życia Średnia Wieś 0,70 0,92 0,39 0,10 2,88 3,68 12,57 12,67 12,78 11,93 1,99 2,99 12,57 11,67 Psycholo giczna 12,04 12,87 Fizyczna 156 12,81 12,00 3,27 0,89 0,37 13,75 2,50 0,83 0,41 2,40 2,63 Źródło: opracowanie własne 13,38 12,00 12,75 Środowisko 12,32 społeczne 13,23 Relacje Jakość życia chorych z wyłonioną stomią jelitową w przebiegu choroby nowotworowej W wyniku analizy wyników badań stwierdzono, że ankietowani będący w związku odczuwali lepszą jakość życia niż badani stanu wolnego, owdowiali lub rozwiedzeni, którzy oceniali najgorzej swoją jakość życia. Stwierdzono istotne statystycznie różnice pomiędzy grupami w ocenie ogólnej jakości życia, (p=0,0001), w ocenie jakości życia w dziedzinie psychologicznej, (p=0,003) i relacji społecznych, (p=0,003), natomiast w ocenie jakości życia w pozostałych dziedzinach nie stwierdzono istotnych statystyczne różnic pomiędzy grupami, (p>0,05). Uzyskane wyniki prezentuje tabela nr 5. Oceniono również zależność pomiędzy wykształceniem badanych a odczuwaną jakością życia. Stwierdzono, że ankietowani z wykształceniem zawodowym odczuwali nieznacznie gorszą jakość życia w poszczególnych dziedzinach niż badani z wykształceniem podstawowym, średnim lub wyższym. Stwierdzone różnice nie były istotne statystycznie, (p>0,05). Szczegółowe dane w tym zakresie prezentuje tabela nr 6. Z badań wynika, że respondenci, którzy posiadali dzieci oceniali lepiej swoją jakość życia w poszczególnych dziedzinach niż badani, którzy nie mieli dzieci. Stwierdzono istotne różnice pomiędzy grupami w ocenie ogólnej jakości życia, (p=0,01), ocenie jakości życia w dziedzinie psychologicznej, (p=0,02), środowisko, (p=0,05) oraz bliskie istotności w ocenie jakości życia w dziedzinie – relacje społeczne, (p=0,06). Szczegółowe dane w tym zakresie prezentuje tabela nr 7. Analiza statystyczna nie wykazała istotnych różnic w ocenie jakości życia w poszczególnych dziedzinach pomiędzy ankietowanymi, którzy pracowali zawodowo a osobami niepracującymi, (p>0,05). Szczegółowe dane w tym zakresie zawarto w tabeli nr 8. Z badań wynika, że respondenci, którzy posiadali ileostomię odczuwali gorszą jakość życia w poszczególnych dziedzinach niż badani z wyłonioną kolostomią. Stwierdzono istotne statystycznie różnice pomiędzy grupami w ocenie ogólnej jakości życia, (p=0,02) oraz ogólnej percepcji zdrowia, (p=0,04) a także w ocenie jakości życia w dziedzinie psychologicznej, (p=0,01) i środowisko, (p=0,01). Nie stwierdzono istotnych różnic w ocenie jakości życia w dziedzinie fizycznej i relacji społecznych, (p>0,05). Szczegółowe dane w tym zakresie prezentuje tabela nr 9. Z badań wynika, że ankietowani posiadający stomię do 6 miesięcy odczuwali gorszą jakość życia we wszystkich dziedzinach niż osoby, które posiadały stomię 6-12 miesięcy, 1-2 lata lub 2-4 lata i dłużej. Stwierdzono istotne różnice pomiędzy grupami w ocenie ogólnej jakości życia, (p=0,007), ocenie ogólnej percepcji zdrowia, (p=0,004) oraz w ocenie jakości życia w dziedzinie fizycznej, (p<0,0001), psychologicznej, (p=0,003) oraz bliskie istotności w ocenie jakości życia w dziedzinie środowisko, (p=0,05). Powyższe dane prezentuje tabela nr 10. 157 11,49 12,00 2,08 14,09 0,003 12,77 13,00 2,19 4,78 0,19 2,71 2,73 3,13 13,33 13,75 2,45 13,48 13,76 10,67 2,68 2,00 13,00 11,33 12,00 Źródło: opracowanie własne 158 0,11 6,14 1,42 12,00 0,07 7,13 0,75 2,00 2,31 0,90 3,00 2,94 0,74 3,00 2,88 0,96 2,50 2,44 0,0001 21,19 0,75 2,00 2,31 0,78 3,00 3,12 0,92 3,00 3,25 0,91 2,00 2,19 Ogólna jakość życia H 0,003 14,19 2,49 9,33 11,91 2,64 11,43 12,61 2,30 12,86 13,33 3,41 12,86 12,00 Ogólna percepcja zdrowia Odch.std. Mediana Średnia Odch.std Mediana Średnia Odch.std. Mediana Średnia Odch.std. Mediana Średnia Wdowa/ wdowiec 10,00 3,59 10,67 12,20 2,92 13,00 12,94 3,94 9,67 10,00 Fizyczna Mężatka/ żonaty 12,55 10,42 12,28 Psychologiczna Dzied ziny jakoś ci życia Panna/ kawaler 13,24 Relacje społeczne Środowisko Robert Łuczyk, Lidia Biegajło, Marta Łuczyk, Agata Pietraszek, Ewa Krzyżanowska Tabela 5. Ocena jakości życia w badanej grupie z uwzględnieniem stanu cywilnego Rozwiedziona/y Analiza statystyczna p 2,53 13,04 12,00 2,44 11,89 12,00 2,49 12,33 11,33 4,01 2,76 0,43 13,55 13,00 2,69 12,66 12,50 2,52 13,96 13,25 2,83 2,27 0,52 Środowis ko 1,88 Relacje społeczne 13,33 Psycho logiczna 13,50 Źródło: opracowanie własne 159 0,09 6,60 3,08 0,23 4,36 1,00 3,00 2,71 0,82 3,00 0,44 2,70 1,20 3,00 2,96 1,08 3,00 2,80 0,85 H 0,30 3,68 4,23 13,71 12,83 1,93 11,43 2,44 0,75 3,00 3,16 0,70 3,00 Odch.std. Mediana Średnia Odch.std. Mediana Średnia Odch.std. Mediana Średnia Odch.std. Mediana Średnia Zawodowe 11,00 11,67 3,22 10,67 11,93 2,70 3,00 2,88 0,67 3,00 2,76 Średnie 11,15 2,69 12,86 13,48 1,86 12,57 2,95 Podstawowe 12,67 12,88 3,32 10,67 Fizycz na 12,84 Ogólna percepcja zdrowia 11,97 Ogólna jakość życia 13,02 Dziedziny jakości życia 13,00 Jakość życia chorych z wyłonioną stomią jelitową w przebiegu choroby nowotworowej Tabela 6. Ocena jakości życia w badanej grupie z uwzględnieniem wykształcenia Wyższe Analiza statystyczn a p Robert Łuczyk, Lidia Biegajło, Marta Łuczyk, Agata Pietraszek, Ewa Krzyżanowska Tabela 7. Ocena jakości życia w badanej grupie z uwzględnieniem posiadania dzieci Analiza statystyczn a p 0,01 2,45 1,65 0,94 0,89 3,00 3,00 2,52 2,48 0,95 0,79 3,00 3,00 Ogólna percepcja zdrowia 2,84 Ogólna jakość życia 3,09 Z 0,10 Odch.std. Mediana Średnia Nie Odch.std. Mediana Dziedziny jakości życia Średnia Tak 0,09 0,02 1,70 2,39 2,81 3,60 12,57 10,00 11,87 10,59 2,32 3,17 12,57 12,00 Psychologi czna 12,48 13,16 Fizyczna 2,68 11,60 12,00 3,32 1,89 0,06 12,56 12,00 1,84 1,96 0,05 12,00 14,00 2,72 12,94 społeczne 13,59 Relacje Środowisko Źródło: opracowanie własne 160 Jakość życia chorych z wyłonioną stomią jelitową w przebiegu choroby nowotworowej Tabela 8. Ocena jakości życia w badanej grupie z uwzględnieniem zawodowej Odch.std. Mediana Średnia Nie Odch.std. Mediana Dziedziny jakości życia Średnia Tak aktywności Analiza statystyczna Z p 0,38 0,72 0,88 0,36 0,97 0,77 3,00 3,00 2,97 2,76 0,99 0,99 3,00 3,00 Ogólna percepcja zdrowia 2,70 2,85 Ogólna jakość życia 0,93 0,25 0,08 1,14 2,62 3,29 12,57 12,00 12,79 12,18 2,23 3,59 12,57 10,67 Psychologicz na 11,43 12,89 Fizyczna społeczne 12,74 12,00 3,36 12,53 12,00 2,76 0,14 0,89 Relacje Środowisko 13, 17 13,0 0 2,46 13,3 7 13,0 0 2,59 0,53 0,60 Źródło: opracowanie własne 161 Robert Łuczyk, Lidia Biegajło, Marta Łuczyk, Agata Pietraszek, Ewa Krzyżanowska Tabela 9. Ocena jakości życia w badanej grupie z uwzględnieniem rodzaju stomii jelitowej Odch.std. Mediana Średnia Ileostomia Odch.std. Mediana Dziedziny jakości życia Średnia Kolostomia Analiza statystyczna Z P 0,02 2,38 1,14 2,00 2,41 0,87 3,00 3,09 Ogólna jakość życia 0,04 2,06 0,85 2,50 2,36 0,80 3,00 2,85 Ogólna percepcja zdrowia 0,20 1,28 3,11 12,29 12,00 2,29 12,57 13,04 Fizyczna 0,01 2,49 3,48 10,00 10,18 3,19 12,00 12,48 Psychologiczna 12,87 12,00 2,85 11,58 11,33 2,98 1,83 0,07 13,66 13,50 2,54 12,05 12,00 2,20 2,61 0,01 Relacje społeczne Środowisko Źródło: opracowanie własne 162 13,14 13,33 2,50 6,97 0,07 13,38 13,50 2,69 7,81 0,05 2,44 2,59 2,90 12,00 13,00 2,31 12,64 13,43 13,33 3,48 2,29 14,50 10,67 12,00 13,16 11,25 12,00 Źródło: opracowanie własne 163 <0,0001 25,24 2,25 12,57 0,004 13,27 0,86 3,00 2,95 0,71 0,007 12,11 0,83 3,00 3,24 0,86 3,00 3,26 0,85 3,00 2,89 1,11 2,00 2,30 Ogólna jakość życia Dziedziny Odch.std. Mediana Średnia Odch.std. Mediana Średnia Odch.std. Mediana Średnia Odch.std. Mediana Średnia H 0,003 14,04 3,35 12,00 13,36 1,98 3,00 2,97 0,60 3,00 2,85 0,92 2,00 2,13 Ogólna percepcja zdrowia 1-2 lata 12,98 3,13 13,71 13,79 1,86 12,57 13,25 2,74 10,86 10,51 Fizyczna 6-12 miesięcy 12,67 12,84 2,63 12,67 12,32 3,47 9,33 9,51 Psychologic zna Do 6 miesięcy 14,15 Relacje społeczne Środowisko Jakość życia chorych z wyłonioną stomią jelitową w przebiegu choroby nowotworowej Tabela 10. Ocena jakości życia w badanej grupie z uwzględnieniem czasu posiadania stomii 2-4 lata lub dłużej Analiza statystyczn a P Robert Łuczyk, Lidia Biegajło, Marta Łuczyk, Agata Pietraszek, Ewa Krzyżanowska 5. Dyskusja Skutki związane z wyłonieniem stomii jelitowej dotyczą zarówno sfery fizycznej jak i psychicznej. Stan ten w dużej mierze wpływa na funkcjonowanie społeczne jednostki. Często świadomość społecznych skutków, negatywnego nastawienia własnego i innych ludzi może zrodzić problemy związane z akceptacją nowej sytuacji przez osoby ze stomią. Fakt choroby i operacji, której towarzyszy zmiana wizerunku własnego ciała, powodują poczucie dyskomfortu, zagubienia, a nawet lęku. Wypadkową powyższych czynników jest obniżenie jakości życia chorych. Operacje związane z wyłonieniem stomii wymagają stosunkowo długiego okresu rekonwalescencji i adaptacji, a uzyskanie takiej sprawności, która pozwala na powrót do aktywności zawodowej, może trwać wiele tygodni, a nawet miesięcy [9, 10, 11, 12]. Na podstawie można stwierdzić, że ogólna ocena jakość życia oraz ogólna percepcja zdrowia ankietowanych była na poziomie średnim. W badaniach Cierzniakowskej K. i wsp. można zauważyć, że żaden z respondentów nie zaznaczył odpowiedzi zła i bardzo zła w kontekście oceny jakości życia. Dobrą i bardzo dobrą jakość życia deklarowała większość badanych [12]. Z badań własnych wynika, że mężczyźni nieznacznie lepiej oceniali ogólną jakość życia niż kobiety. Ponadto osoby poniżej 40 roku życia gorzej oceniały jakość życia niż osoby w pozostałych grupach wiekowych. Stwierdzono również, że osoby pozostające w związku lepiej oceniają jakość życia od osób stanu wolnego. Z badań Wiraszki G. wynika że na jakość życia badanych chorych pozytywnie wpływa poziom nadziei oraz wsparcie i akceptacja rodziny [10]. Analizując wpływ wykształcenia badanych na ich jakość życia nie stwierdzono związku pomiędzy badanymi cechami. Nie zaobserwowano również różnicy w ocenie jakości życia pomiędzy osobami aktywnymi zawodowo a osobami niepracującymi. W badaniach Cierzniakowskej K. i wsp. płeć, stan cywilny i wykształcenie nie należą do zmiennych różnicujących jakość życia osób ze stomią (p > 0,05 dla wszystkich domen). Mimo braku istotnych statystycznie różnic najniżej swoją jakość życia oceniają osoby z wykształceniem podstawowym [12]. W prezentowanych badaniach zaobserwowono, iż osoby z ileostomią gorzej oceniają jakość życia niż osoby z kolostomią. W badaniach Cierzniakowskej K. i wsp. jakość życia wyżej oceniali badani z ileostomią [12]. 164 Jakość życia chorych z wyłonioną stomią jelitową w przebiegu choroby nowotworowej Wnioski Analiza wyników badań pozwoliła wysnuć następujące wnioski: 1. Pacjenci z wyłonioną stomią osiągają ogólny poziom jakości życia na poziomie średnim 2. Mężczyźni lepiej niż kobiety oceniają jakość swojego życia. 3. Rodzaj wyłonionej stomii ma wpływ na jakość życia badanych chorych. Gorzej swoją jakość życia oceniają pacjenci posiadający ileostomię. 4. Czas jaki upłyną od wyłonienia stomii ma wpływ na jakość życia chorych. Im dłuższy czas od wyłonienia stomii tym lepsza ocena jakości życia. 5. Aktywność zawodowa nie ma wpływu na jakość życia pacjentów ze stomią jelitową. 6. Nie istnieje statystycznie istotna różnica między wykształceniem a jakością życia badanych. 7. Chorzy będący w związku małżeńskim/partnerskim lepiej oceniają jakość swojego życia niż osoby samotne. Literatura Wołowicka L., Jaracz K. Polska wersja WHOQOL 100 i WHOQOL-Bref. [w:] Wołowicka L. (red.): Jakość życia w naukach medycznych. Wydawnictwo Uczelniane AM, Poznań (2001), pp. 233-301 2. Szewczyk J., Bajon A. Opieka pielęgniarska w okresie okołooperacyjnym nad pacjentem z wyłonioną stomią jelitową. Pol Merk Lek XXVI (2009), pp. 155-575 3. Dabirian A., Yaghmaei F., Rassouli M., et al. Quality of life In ostomy patients: a qualitative study. Patient Prefer Adherence 5 (2011) pp. 1-5 4. Jawień A., Banaszkiewicz Z. Incidence of hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC) – personal experience. Med Sci Monit 4, 6 (1998) pp. 1009-11 5. Jawień A., Banaszkiewicz Z. Stomie jelitowe Przew Lek 6, 9 (2003) pp. 89-92 6. Szczepkowski M. Dobra stomia. Postępy Nauk Med 5 (2006) pp. 240-250 7. Banaszkiewicz T., Krokowicz P., Szczepkowski M. Stomia – prawidłowe postępowanie i pielęgnacja. Wyd. 1. Wyd. Med. Termedia, Poznań 2014 8. Plata K., Majewski W. Jakość życia pacjentów po zabiegu operacyjnym na jelicie grubym z wytworzeniem stomii i możliwości jej poprawy. Annales Academiae Medica Estetinsis Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 54, 2 (2008) pp. 77-85 9. Golicki D., Styczeń P., Szcepkowski M. Jakość życia pacjentów ze stomią w Polsce: wieloośrodkowe badania przekrojowe z wykorzystaniem kwestionariusza WHOQOL-BREF.Przegl Epidemiol 6, 67 (2013) pp.589-593 10. Wiraszka G. Problemy funkcjonowania chorych z kolostomią wytworzoną po operacyjnym leczeniu raka jelita grubego na podstawie badań HRQOL. Probl Pielęg 15 (20070 pp. 1-6 1. 165 Robert Łuczyk, Lidia Biegajło, Marta Łuczyk, Agata Pietraszek, Ewa Krzyżanowska 11. Wnuk M., Marcinkowski J. T. Jakość życia jako pojęcie pluralistyczne o charakterze interdyscyplinarnym. Probl Hig Epidemiol 93, 1 (2012) pp. 21-26 12. Cierzniakowska K., Kozłowska E., Szewczyk M. T., Banaszkiewicz Z., Szymańska H. Jakość życia pacjentów z wyłonioną stomią jelitową. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 4 (2013); pp. 142-147 Assessment of quality of life of patients with the created intestinal stomy in the course of cancer Summary Stomy is an intentional connecting of the light of the cavitary organ and of the surface of the skin or mucous membranes. The intestinal stomy is being carried out through exposing the final tip of the intestine by cutting the lining of the stomach outside the abdominal cavity, and then turning up the mucous membrane of the intestine and joining it with the skin [2]. The operation treatment of exposing the intestinal stomy is performed both from scheduled as well as urgent recommendations [3]. Colorectal cancer which in Poland constitutes the 11% of all cancer cases at men and a 10% in women most often requires producing the intestinal stomy [4]. The need of creating the intestinal stomy in the significant way affects the quality of life of patients The aim of the study. Assessment of quality of life of patients with the created intestinal stomy in the course of cancer. Materials and methods. The research was conducted on the group of 102 patients with the created intestinal stomy. In examinations authors used the questionnaire for collecting social-demographic data and the WHOQoL-Bref questionnaire which is a formulated tool for the overall assessment of the quality of life of both healthy persons and patients [1]. Results. The quality of the life of patients with the created stomy in the course of cancer is described as 'on the average' level. Men better than women are assessing the quality of their life. The kind of the created stomy affects the quality of life of the examined patients. Patients who have ilestomy assess the quality of life as worse. Time which will pass from creating the stomy affects the quality of life of patients. For them the longer time with the stomy all the better evaluation of the quality of life. The occupational activity does not affect the quality of the life of patients with the intestinal stomy. Statistically an important difference doesn't exist between the education and the quality of life examined. Being in the marital/partner relationship is better as for assessing the quality of life than in case of single persons 166 Oktawia Czechowska1, Katarzyna Krempla2 Głuchota starcza (presbyacusis) jako przedmiot zainteresowań gerontologopedii Głuchota jest jednym z najczęstszych skutków starzenia się. Szacuje się, że niniejszy problem ma aż 77% osób po 60 roku życia, a w Polsce liczba ta przekracza 65 tysięcy zachorowań. Ze względu na różnorodną patogenezę zjawiska, jest ona trudna do zbadania. Wśród przyczyn głuchoty starczej (presbyacusis) wymienia się m.in. zażywanie leków ototoksycznych, przebywanie w środowiskach narażonych na hałas, urazy czaszki, wady dziedziczne. Proces starzenia się słuchu w wieku starczym nie pozostaje bez znaczenia dla rozumienia mowy. W większości przypadków aparaty słuchowe są w stanie skorygować podniesiony próg słyszenia i tym samym polepszyć komfort odbioru mowy. Niestety, głębokie zmiany w części odbiorczej czuciowo-nerwowej oraz w drogach ośrodkowego układu nerwowego nadal pozostają problemem dla tej części pacjentów. Rozwiązaniem niniejszej kwestii coraz częściej okazuje się wszczepienie implantu słuchowego oraz rehabilitacja logopedyczna. Celem naszego artykułu jest zwrócenie uwagi środowiska medycznego, logopedycznego, a także społeczeństwa w wieku 65+ na możliwość wszczepienia seniorom implantu słuchowego, dzięki któremu podniesie się ich komfort życia. Odpowiedzią między innymi na wyżej wymienione działania rehabilitacyjne kierowane do ludzi w wieku późnej dorosłości jest wyodrębnienie się w logopedii nowej specjalności – gerontologopedii. Mamy nadzieję, że interdyscyplinarna współpraca pomiędzy lekarzami oraz logopedami przyczyni się do podniesienia poziomu życia w stale zwiększającej się grupie pacjentów narażonej na omawianą przez nas chorobę cywilizacyjną, jaką jest głuchota starcza. 1. Wstęp Proces starzenia się jest nieodłącznym etapem w życiu każdego człowieka. Według H. Skarżyńskiego rozpoczyna się on już w życiu płodowym [1]. Etapy rozwoju człowieka dzieli się różnie w zależności od opracowań zaczerpniętych z literatury. Każdy z nich obejmuje szereg procesów, których celem jest ukształtowanie zdrowej jednostki. W początkowym etapie życia priorytetowy jest rozwój fizyczny. Doskonalenie się układów organizmu wraz z kształtowaniem się intelektu, 1 [email protected], Katedra Logopedii, Wydział Filologiczny, Uniwersytet Gdański 2 [email protected], Katedra Logopedii, Wydział Filologiczny, Uniwersytet Gdański 167 Oktawia Czechowska, Katarzyna Krempla świadomości oraz. inteligencji emocjonalnej zawierają się w znaczącym procesie dojrzewania. Po okresie dorosłości naturalnym jest, iż stan zdrowia osób w wieku senioralnym stopniowo pogorsza się. Dla nas, jako osób zajmujących się zawodowo zagadnieniem komunikacji, niezwykle interesujący wydaje się być wiek późnej dorosłości. W niniejszej pracy pragniemy skupić się na problemach porozumiewania się osób po 65 roku życia, będących rezultatem zaburzeń słuchu. Pragniemy zwrócić uwagę na interdyscyplinarność ujęcia tego zagadnienia oraz konieczność współpracy lekarzy otolaryngologów, geriatrów i logopedów w celu polepszenia komfortu życia seniorów. 2. Idea implantu słuchowego dla pacjentów w wieku 65+ Jeszcze kilkadziesiąt lat temu osoby niesłyszące były skazane na życie „w ciszy”. Obecnie sytuacja ludzi z uszkodzonym narządem słuchu uległa zmianie. Rozwój technologiczny pozwala już bowiem na wszczepienie implantu ślimakowego- jedynej jak dotąd protezy zmysłu (słuchu) [2]. Początkowo, implant ślimakowy kierowany był jedynie do dzieci z wadą słuchu. Pierwsze zabiegi wszczepienia tegoż urządzenia przeprowadził H. Skarżyński w 1992 roku w Klinice Otolaryngologii Akademii Medycznej w Warszawie. Program dotyczący rehabilitacji całkowitej głuchoty został rozwinięty i jednocześnie realizowany w Ośrodku Diagnostyczno- Leczniczo- Rehabilitacyjnym „Cochlear Center”, a następnie w Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu w Warszawie [3]. Dysfunkcje narządu słuchu są poważnym problemem nie tylko wśród dzieci, ale także wśród seniorów. Jak donoszą najnowsze wyniki badań TNS3 częstość występowania zaburzeń omawianego przez nas zmysłu dotyczy ponad połowy populacji osób w wieku senioralnym. Część pacjentów w wieku 65+ może korzystać z tradycyjnych rozwiązań, np. z aparatów słuchowych. Dopiero wtedy, gdy nie przynoszą one wystarczającej poprawy słuchu, można rozważać wszczepienie implantu ślimakowego [4]. 3 Badania TNS- agencja badawcza zajmująca się badaniem opinii publicznej 168 Głuchota starcza (presbyacusis) jako przedmiot zainteresowań gerontologopedii Ryc. 1. Częstość występowania problemów ze słuchem. Źródło: [13] 2.1. Charakterystyka implantu ślimakowego System implantu ślimakowego jest elektroniczną protezą słuchu, która zastępuje uszkodzony narząd receptorowy ślimaka. Funkcja receptora słuchowego skupia się na przetwarzaniu dźwięku na neuronalne impulsy. Komórki słuchowe narządu Cortiego zamieniają ruchy mechaniczne wywołane przez falę akustyczną na aktywność neuronów. W przypadku całkowitej głuchoty o lokalizacji ślimakowej oraz niedosłuchów odbiorczych wyżej wymieniony mechanizm nie funkcjonuje. Zasada działania implantu słuchowego polega na odpowiedniej stymulacji elektrycznej zakończeń nerwu słuchowego w celu wzbudzenia w nim potencjałów czynnościowych. Funkcja komórek słuchowych zastępowana jest stymulacją elektryczną. W ten sposób możliwe jest ominięcie uszkodzonego ucha wewnętrznego i wykorzystanie prawidłowo funkcjonującego odcinka drogi słuchowej [5]. System implantów ślimakowych złożony jest z dwóch części: wewnętrznej i zewnętrznej: 169 Oktawia Czechowska, Katarzyna Krempla Ryc. 2. Schemat budowy implantu ślimakowego. Źródło: [6] Część wewnętrzną stanowi odbiornik i stymulator elektryczny we wspólnej obudowie wraz z wiązką elektrod. Część zewnętrzna składa się cyfrowego, wielokanałowego procesora mowy. Część wewnętrzna jest wszczepiana operacyjnie. Cewka wewnętrzna umieszczana jest pod skórą czaszki w niszy kości skroniowej i jest połączona z elektrodą wprowadzoną do wnętrza ślimaka w uchu wewnętrznym przez okienko okrągłe. Zasada działania implantu polega więc na bezpośredniej stymulacji elektrycznej zakończeń nerwu ślimakowego. Stymulacja ta przekazywana jest przez nerw słuchowy do dalszych elementów drogi słuchowej [7]. W przypadku pacjentów z częściową głuchotą wprowadzana jest do ślimaka tylko część elektrody. W częściowej głuchocie stymulowany jest tylko fragment nerwu słuchowego, związany ze słyszeniem wysokich częstotliwości. Procesor mowy składa się z mikrofonu, układów scalonych, baterii lub akumulatorów oraz transmitera. Mikrofon przekształca sygnał akustyczny w analogowy sygnał elektryczny, który następnie podawany jest na wejście przetwornika analogowo-cyfrowego gdzie zamieniany jest na sygnał cyfrowy [5]. Sygnał cyfrowy przetwarzany jest na bodziec elektryczny zgodnie z programem umieszczonym w pamięci procesora sygnałowego, realizującym określony algorytm przetwarzania zwany strategią kodowania mowy. Przetworzony sygnał cyfrowy przesyłany jest za pośrednictwem fal radiowych przez skórę do implantu za pośrednictwem transmitera. Transmiter noszony jest za uchem. Utrzymanie go w prawidłowym położeniu umożliwiają magnesy znajdujące się w imp-lancie oraz samym transmiterze [5]. Głównym celem przyświecającym tworzeniu danej strategii kodowania mowy jest przekazanie do nerwu słuchowego jak największej ilości 170 Głuchota starcza (presbyacusis) jako przedmiot zainteresowań gerontologopedii informacji o sygnale mowy. Liczba miejsc stymulacji jest ograniczonej dużo mniejsza od liczby komórek słuchowych, znajdujących się w prawidłowo funkcjonującym ślimaku, dlatego ilość informacji, która może być odebrana za pośrednictwem stymulacji elektrycznej jest wielokrotnie mniejsza niż w przypadku słuchu prawidłowego. Strategie kodowania stosowane w systemach implantów ślimakowych pozwalają na komunikację werbalną wielu pacjentów. Obecnie implant ślimakowy stał się bezpieczną i skuteczną metodą odczytywania dźwięków z otoczenia [8] 3. Możliwość wykorzystania implantu ślimakowego przez osoby w wieku senioralnym Proces starzenia się wpływa w istotny sposób na funkcjonowanie człowieka zarówno w sferze intelektualnej jak i w aspekcie zdolności językowych [9] . Z wiekiem dochodzi do pogorszenia działania wielu zmysłów, jest. to związane z degeneracją komórek zmysłowych, jak i ze zmianami do jakich dochodzi z biegiem czasu w starzejącym się mózgu. Pojawiają się charakterystyczne dla osób starszych wady wzroku związanie z widzeniem bliskich przedmiotów, maleje zdolność rozpoznawania zapachu i smaku oraz następuje pogorszenie funkcjonowania zmysłu słuchu. Wśród wielu zaburzeń mających istotny wpływ na komunikację językową u człowieka, wada słuchu stanowi jedną z najistotniejszych przyczyn zmniejszenia komfortu życia osób w wieku 65+. Nieprawidłowo funkcjonujący narząd słuchu ogranicza bowiem możliwość korzystania z fonicznej postaci języka i tym samym utrudnia swobodną komunikację w codziennych sytuacjach [10] Jak wynika z najnowszych badań TNS seniorzy rezygnują z udziału w rozmowach (zarówno bezpośrednich jak i telefonicznych), oglądania telewizji, a także spotkań z rodziną i znajomymi, z obawy przed kompromitacją wynikającą z niedosłuchu. Przedstawiony poniżej wykres prezentuje dane procentowe, które uzyskano w raporcie na temat słuchu polskich seniorów w roku 2014. 171 Oktawia Czechowska, Katarzyna Krempla Ryc. 3. Objawy ubytku słuchu. Ograniczenia w życiu codziennym. Źródło: [13] Najnowsze osiągnięcia medyczne umożliwiają wszczepienie implantu ślimakowego także seniorom. Jest to nowy rodzaj ingerencji medycznej, który wraz z niezbędnymi działaniami rehabilitacyjnymi polepszy funkcje słuchowe i językowe pacjentów w późnej dorosłości. Dotychczas aparaty słuchowe były jedyną możliwością wspierania człowieka w problemach z podwyższonym progiem słuchowym. Obecnie, coraz częściej oferuje się seniorom wszczep implantu ucha środkowego, ślimakowego oraz na przewodnictwo kostne. Jak wynika z badań przeprowadzonych przez TNS tego rodzaju działanie medyczne jest efektywne, ale niestety jeszcze nie rozpowszechnione wśród tej grupy pacjentów. 172 Głuchota starcza (presbyacusis) jako przedmiot zainteresowań gerontologopedii Ryc. 4. Implanty słuchowe. Metoda leczenia. Źródło: [13] 4. Gerontologopedia jako nowy kierunek rozwoju logopedii Starzenie się jest pojęciem bardzo trudnym do zdefiniowania. W związku z tym w literaturze przedmiotu możemy odnaleźć wiele prób wyjaśnienia tego zagadnienia. J. Piotrowski określa gerontologię jako „naukę o starzeniu się i starości żywych organizmów, głównie człowieka. Starzenie się jest właściwe ontogenezie człowieka; jest procesem zmian zachodzących w ustroju w ciągu całego jego życia, a przejawiającym się, wraz z upływem późniejszych lat, osłabieniem funkcji poszczególnych organów, które prowadzi ostatecznie do śmierci. Gerontologia bada te procesy, stara się poznać istotę starości, jej źródła i przyczyny oraz skutki postępów starości dla jednostek i społeczeństwa” [11] Według D. Niewiedziała gerontologia dąży do poznania złożonej istoty starości w wymiarze biologicznym, psychicznym, społecznym, analizuje procesy składające się na starzenie się człowieka, poszukuje przyczyn tych procesów oraz analizuje ich wpływ na życie jednostki i na społeczeństwo. [12] Z gerontologii narodziła się gerontologopedia, której zakres działań według nas mieści się pomiędzy gerontologią medyczną, a gerontologią społeczną, co obrazuje poniższy wykres: 173 Oktawia Czechowska, Katarzyna Krempla Ryc. 5. Gerontologia a logopedia Źródło: [opracowanie własne] 4.1. Rehabilitacja narządu słuchu i mowy jako przedmiot zainteresowań gerontologopedii Wszczep implantu słuchowego to pierwszy etap w polepszeniu percepcji słuchowej i sprawności komunikacyjnych. Kolejnym środkiem prowadzącym do satysfakcjonującego słyszenia jest prawidłowo prowadzona rehabilitacja po kierunkiem logopedy. Program rehabilitacji opracowany w Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach k. Warszawy, składa się z sześciu kroków, o rosnącym stopniu trudności. Już przed zabiegiem operacyjnym pacjent rozpoczyna terapię logopedyczną. Ten etap ma na celu również przygotowanie psychiczne pacjenta i poznanie jego funkcjonowania społecznego. Drugi etap- detekcja polega na stosowaniu ćwiczeń przez terapeutę, które uwrażliwiają słuch pacjentów i ukazują mnogość odbieranych przez implant dźwięków. Dzięki wcześniej nabytemu doświadczeniu pacjenci z łatwością wykrywają i koncentrują się na usłyszanym dźwięku pochodzącym z otoczenia. Potrafią pogrupować dźwięki należące do mowy, dźwięki mechaniczne czy odgłosy przyrody. Nabywają umiejętność liczenia ich, określają ich początek i koniec. Trzeci etap- dyskryminacja ma na celu kształtowanie sprawności w różnicowaniu dźwięków, na które pacjenci nauczyli się już reagować. Na podstawie czasu trwania, wysokości oraz natężenia dźwięków pacjenci odszukują podobieństwa i różnice między nimi. Klasyfikują szmery, szumy oraz dźwięki mowy. W czwartym etapie – zwanym identyfikacją – ćwiczona jest zdolność powiązania dźwięku 174 Głuchota starcza (presbyacusis) jako przedmiot zainteresowań gerontologopedii ze znaczeniem. Ponieważ ogłuchli postlingwalnie mają zachowane wzorce słuchowe, dlatego rehabilitacja ich polega na aktualizacji odpowiednich śladów zachowanych w ich pamięci do momentu utraty słuchu. W treningu słuchowym stosuje się m.in. ćwiczenia wrażliwości słuchowej, słuchu fonemowego, ćwiczenia analizy i syntezy głoskowej, a także ćwiczenia koncentracji uwagi i pamięci słuchowej. Trening słuchowy wykonuje się na adekwatnych dla pacjenta poziomach trudności. Istotne jest rozpoczynanie terapii słuchowej od prostych ćwiczeń dźwięków w izolacji do bardziej zaawansowanych dźwięków złożonych. Dzięki treningowi słuchowemu seniorzy mają świadomość, na jakie cechy dźwięków zwracać uwagę potrafią je zidentyfikować. Identyfikacja dźwięków ze środowiska znacznie poprawia funkcjonowanie w życiu codziennym. Kolejny etap rehabilitacji słuchu to rozumienie mowy. Początkowo, wykonuje się ćwiczenia rozumienia dźwięków mowy w cichym otoczeniu, z jednym rozmówcą. Następnie seniorzy uczą się rozumieć wypowiedzi w gorszych warunkach akustycznych oraz w grupie kilku osób. Istotną umiejętnością do wypracowania w trakcie treningu na tym etapie są rozmowy przez telefon. Końcowym efektem pracy staje się fakt, że pacjenci są w stanie rozmawiać z ludźmi w sposób swobodny w sprzyjających akustycznie warunkach. Ostatni etap rehabilitacji słuchu i mowy to kształtowanie rozumienia mowy w naturalnych warunkach. Pacjent musi zmierzyć się z codziennymi sytuacjami komunikacyjnymi takich jak np. rozmowa na ulicy, wśród szumu samochodów, spacer po lesie, wizyta w urzędzie czy na poczcie. Wyżej przedstawiony program rehabilitacji osób 65+ po wszczepie implantu ślimakowego może być zrealizowany na przestrzeni około dwóch lat. Czas rehabilitacji zależny jest od systematyczności terapii, zdolności indywidualnych, uwarunkowań genetycznych, dodatkowych obciążeń oraz motywacji pacjenta i jego najbliższego otoczenia. Na wszystkich etapach terapii, istotne jest wsparcie psychologiczne seniora. Zasadne wydaje się być również objęcie wsparciem psychologicznym współmałżonka lub opiekuna pacjenta [12]. 5. Wnioski Współczesny rozwój technologiczny daje szansę na poprawę komfortu życia osób w wieku senioralnym. Pozwala na godne starzenie się poprzez użytkowanie elektronicznych środków wspomagających na różnych płaszczyznach funkcjonowania człowieka. Ważne jest wykorzystanie takiego rodzaju technologii, która ułatwi realizowanie codziennych aktywności, jednak jeszcze istotniejsze wydaje się być zastosowanie 175 Oktawia Czechowska, Katarzyna Krempla technologii, która pozwoli na zatrzymanie podstawowych umiejętności nabytych w trakcie rozwoju. W powyższym artykule wskazałyśmy na jak dotąd jedyną protezę zmysłu- słuchu, która w połączeniu z rehabilitacją logopedyczną pozwoli na przywrócenie osobom w wieku 65+ możliwości swobodnego komunikowania się językowego. W końcu porozumiewanie się werbalne pozwala na zrozumienie potrzeb i intencji drugiego człowieka. Wpływa na aktywizację społeczno-kulturalną, rekreacyjno-sportową, oświatową oraz samopoczucie i rozwój osobisty osób w wieku późnej dorosłości. Szybki wzrost liczby osób starszych w ostatnich latach stanowi poważne wyzwanie również dla polityki socjalnej państwa, wymaga dostępu do usług zdrowotnych i socjalnych, sprzyjających zdrowemu starzeniu się oraz ekonomicznie użytecznemu życiu seniorów. Idąc dalej, inicjowanie językowej aktywności seniorów może opóźnić proces starzenia się w sferze poznawczej, zatem implant słuchowy jest niezbędny dla grupy tych pacjentów, którzy mają problem z funkcjonowaniem narządu słuchu. Reasumując, wykorzystanie implantu słuchowego w głuchocie starczej jest wyzwaniem jednocześnie dla pacjenta w wieku senioralnym jak i dla gerontologopedy, gdyż rehabilitacja wymaga systematyczności i zaangażowania obu stron. Naszym zdaniem, werbalne komunikowanie się przez seniorów powinno stanowić interesujący i ważny praktycznie obszar zainteresowań logopedów. Podziękowania Składamy serdeczne podziękowania Panu Profesorowi Stanisławowi Milewskiemu za cenne wskazówki merytoryczne podczas przygotowywania rozdziału do monografii. Ponadto, dziękujemy za udostępnienie licznych tekstów publikacji związanych z tematyką pracy oraz za zainteresowanie i poparcie. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. http://slysze.ifps.org.pl/jak-byc-zdrowym-i-aktywnym-do-100-lat-instytutfizjologii-i-patologii-sluchu-na-rzecz zdrowego-starzenia/, dostęp: 02.12.2014 http://www.medicus.com.pl/implanty-sluchowe/implanty-i-protezy/implantslimakowy, dostęp: 01.12.2014 Skarżyński H., Szuchnik J., Malesińska M. Implanty ślimakowe – rehabilitacja Stowarzyszenie Przyjaciół Osób Niesłyszących i Niedosłyszących, (2004), pp. 18 http://slysze.ifps.org.pl/profesor-henryk-skarzynski-wszczepia-nowy-implantslysze-nr-wrzesienpazdziernik-51392014/, dostęp: 02.12.2014 H. Skarżyński, A. Lorens, A. Piotrowska, A. Obrycka, 2005, Zastosowanie elektronicznych protez wszczepialnych w leczeniu niedosłuchów, Pol Merk Lek, (2005), pp. 488-489 176 Głuchota starcza (presbyacusis) jako przedmiot zainteresowań gerontologopedii 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. http://naszaania.pl/implant.php, dostęp: 03.12.2014 B. Szczepankowski, Wspomaganie rozwoju dziecka niesłyszącego, (2009), pp.17 Lorens A., Skarżyński H. Technologia implantów ślimakowych, Nowa Audiofonologia 1(3), (2012), pp. 18-23 Kielar-Turska M., Byczewska-Konieczny Specyficzne właściwości posługiwania się językiem przez osoby w wieku senioralnym, [w] Milewski S., Kaczorowska-Bray K., Kuczkowski J., Biomedyczne podstawy logopedii, (2014), pp. 430 Liwo J. (Nie)słyszący jako wyzwanie dla współczesnej surdologopedii, [w] Logopedia - wybrane aspekty historii, teorii i praktyki Milewski S., Kaczorowska-Bray K., (2012), pp. 394 www.wpsnz.uz.zgora.pl/opiekasenioralna/ dostęp dn. 02.12.2014 Rostkowska J. i wsp., Efekty terapii słuchowej u osób implantowanych 65+, (2014) s.92-93 Wyniki badania TNS Polska 2014 http://www.tnsglobal.pl/, dostęp: 03.12.2014 Senile deafness as gerontology aspect Deafness is one of the most common effects of aging. It is estimated that there are as much as 77% of people over 60 years old with this problem, and in Poland, the number of falling ill is more than 65,000 cases. It is difficult to examine for the reason of the diverse pathogenesis of phenomenon . Among the causes of senile deafness (presbyacusis), there are taking ototoxic medication, being in the environment exposed to noise, cranial injuries/pressure or hereditary defects. The aging process of hearing in old age cannot be of no significance for the understanding of speech. In most cases, hearing aids are able to correct the raised threshold of hearing and thus improve the comfort of receipt of speech. Unfortunately, the profound changes in the receiving sensory-neural and central nervous system are still the problem for these patients. Increasingly, the implantation auditory and speech therapy rehabilitation are becoming the solution to this issue. The purpose of our article is to draw public attention to the possibility of implanting seniors auditory implant, so that will increase their quality of life. The answer to the above mentioned rehabilitation measures aimed at the people aged over 65 is given by gerontology, a new specialty in speech therapy. We hope that the interdisciplinary collaboration between the doctors and the speech therapists will help to raise the standard of living in the ever-growing group of patients at risk of civilization disease, which is presbyacusis, discussed by us. 177 Anna Siudak1 Neurobiologiczne podstawy afazji W związku z eskalującą epidemią udarową, coraz więcej osób dorosłych wymaga kompleksowej, wieloaspektowej opieki i terapii. Według statystyk, udary mózgu stanowią bowiem drugą, po chorobach kardiologicznych, przyczynę śmierci i trwałego inwalidztwa wśród populacji osób dorosłych. Przebyte incydenty neurologiczne pozostawiają najczęściej ślady w zakresie funkcji ruchowych oraz mowy, powodując tzw. afazję. Brak dotychczasowych skutecznych metod postępowania logopedycznego wymusza konieczność weryfikowania konwencjonalnych ujęć. Podyktowane rozwojem wiedzy neurobiologicznej prace badawcze wskazują coraz śmielej na globalne patomechanizmy u pacjentów po uszkodzeniach centralnego układu nerwowego. Prowadzone od 2008 roku badania potwierdzają ścisły związek między występowaniem deterioracji funkcji poznawczych a zaburzeniami mowy na gruncie afazjologii. Konieczna wydaje się zatem zmiana myślenia o substracie zaburzeń procesu językowego, gdyż podstawowym problemem pacjenta z afazją nie jest rozpad języka, lecz neurobiologiczne zaburzenia warunkujące trudności w jego ponownym nabyciu. Okazuje się zatem, że obok ustalenia stopnia rozpadu systemu językowego, najistotniejszą częścią diagnozy powinna być ocena możliwości psychofizycznych pacjenta. 1. Wprowadzenie Celem niniejszej pracy jest przegląd zagadnień z dziedziny afazjologii ujmujących problem afazji w kontekście neurobiologicznym. Perspektywa historyczna wraz z współczesnymi odkryciami nad funkcjonowaniem centralnego układu nerwowegopozwalają weryfikować dotychczasowe interpretacje patomechanizmu tego zaburzenia. Zainteresowania neurobiologicznymi podstawami afazji, choć prowadzone od czasów starożytnych i tak czytelne we współczesnych badaniach, nigdy nie przyjęły jednak systemowego kształtu. Być może propozycja nowego ujęcia, zakorzeniona w dotychczasowej wiedzy afazjologicznej, jak również we własnych obserwacjach klinicznych, przyczyni się do lepszego rozumienia istoty afazji, a w efekcie wdrożenia skuteczniejszych form terapii u chorych dotkniętych tym zaburzeniem. Afazja jest to zaburzenie mowy u osób dorosłych spowodowane przez incydent neurologiczny, tj. organiczne uszkodzenie mózgu. Najczęstszą przyczyną tej patologii mowy są udary (o charakterze niedokrwiennym tzw. zawały lub wylewy krwi do mózgu); stanowią one około 80-85% 1 [email protected],Katedra Logopedii i Zaburzeń Rozwoju, Wydział Filologiczny, Uniwersytet Pedagogiczny w Krakowie. 178 Neurobiologiczne podstawy afazji wszystkich jej przyczyn. Do pozostałych przyczyn należą: urazy czaszkowomózgowe, np. w wyniku wypadków komunikacyjnych czy w zakładach pracy, spowodowane zderzeniem głowy z twardym przedmiotem; zmiany nowotworowe; choroby degeneracyjne (zwyrodnieniowe); zatrucia toksynami, m.in. alkoholowe [1]. Alarmujące dane epidemiologiczne wykazują, że na całym świecie żyje około 50 mln ludzi po udarze, np. ze skutkami poudarowymi walczy rocznie około 50 tys. Brytyjczyków i ponad 250 tys. Amerykanów [2]. W dzisiejszym rozumieniu termin ten został spopularyzowany dopiero w XIX w. dzięki Armandowi Trousseau’owi, który zastąpił termin afemia wprowadzony przez Paula Brokę [5].W Polsce odnotowuje się co roku około 60 tys. osób z udarem, a objawy poudarowe stanowią główną przyczynę długotrwałej niepełnosprawności oraz jednąz podstawowych przyczyn zgonu populacji osób dorosłych (z powodu udaru umiera rocznie 5,5 mln osób na świecie) [3]. Statystyki te zatrważają tym bardziej, iż mówią o przyroście rocznym chorych, nie uwzględniając, iż znaczna część żyje z trwałym inwalidztwem do końca życia – zazwyczaj paraliżem oraz zaburzeniami mówienia i rozumienia, czyli afazją. Z raportów Światowej Organizacji Zdrowia wynika, że na świecie na każdy tysiąc mieszkańców, przybywa rocznie 2-4 przypadków afazji. W Polsce w dużych ośrodkach miejskich (takich jak Gdańsk, Warszawa, Katowice, Poznań, Kraków itd.) zakłada się, iż może to być nawet 6 osób na każdy tysiąc. W 2005 r. Maria Pąchalska oszacowała, że w Polsce żyje ponad 400 000 dorosłych chorychz afazją [4]. 2. Historyczne inspiracje afazjologii Historia badań nad zaburzeniami mowy wynikłymi z uszkodzeń mózgu sięga czasów starożytnych, wtedy również po raz pierwszy użyty zostaje termin afazja. Starożytne próby opisu dysfunkcji mowy można odnaleźć u Hipokratesa, Valeriusa Maximusa czy Pliniusza [6]. Okresem przełomowym dla rozwoju afazjologii okazał się jednak wiek XIX, kiedy to badacze zaczęli interesować się lokalizacją funkcji psychicznych. Podwaliną dla badań afazjologicznych stały się pionierskie odkrycia austriackiego neurologa, Franza Josepha Galla, w zakresie frenologii, która zakładała ścisły związek funkcji umysłowych z określonymi obszarami kory mózgowej [7]. Mapa frenologiczna wyróżniała pola korowe ze względu na budowę cytoarchitektoniczną, a zatem poszczególne funkcje umysłowe kojarzone były z specyfiką budowy czaszki [1].Mapy takiej dokonał jako pierwszy niemiecki neurolog, Korbinian Brodmann, w 1907 roku. Ośrodek Broki oznaczony został numerem 44, przyległe pole 45. przypisane zostało treściowemu aspektowi wypowiedzi, zaś pole Wernickego na mapie mózgu wyróżniono numerem 22 [8]. 179 Anna Siudak 2.1. Koncepcja lokalizacyjna i jej następstwa W dalszym toku dociekań na płaszczyźnie neuronauk kontynuowano badania nad lokalizacją obszarów mózgu odpowiadających za mowę. Przez wiele lat współistniały ze sobą dwie koncepcje, nie bacząc na zgoła odmienne interpretacje tych samych faktów. I tak dokonane w 1861 roku przez francuskiego chirurga i antropologa, Paula Brokę, odkrycie, że za zaburzenia ruchowe mowy odpowiedzialny jest obszar w tylnej części dolnego zawoju czołowego, dało podstawę koncepcji, że właśnie ta okolica jest ośrodkiem ruchowych obrazów słowa. Dwanaście lat później niemiecki lekarz, psychiatra i neuropatolog, Carl Wernicke, odkrył lokalizację „pojęcia słów” w tylnej części górnego zawoju skroniowego lewej półkuli, utwierdzając się tym samym w przekonaniu, że to właśnie ten obszar jest czuciowym (słuchowym) ośrodkiem mowy. Dowodów swojej teorii C. Wernicke upatrywał w badaniach pacjentów z uszkodzeniem mózgu, którzy nie potrafili powtórzyć słowa lub nazwać przedmiotu, przy czym w kontekście używali tych określeń bez większego trudu [10]. Jeden z najbardziej obrazowych przykładów popularnych w literaturze afazjologicznej to dialog z pacjentem H. Heada, który na prośbę lekarza o powtórzenie słowa: nie, odpowiada: Nie, nie potrafię powiedzieć nie [9].Oba odkrycia przyczyniły się do powstania tzw. teorii lokalizacyjnej.Konsekwencją przyjęcia teorii lokalizacyjnej stały się kolejne, przełomowe dla badań nad mózgową organizacją mowy wystąpienia: Josepha JulesaDejerine’a, który „ślepotę słów” wiązał z uszkodzeniem lewego zawoju kątowego (tylna część lewego płata skroniowego), oraz Pearce’aFerriera, który stwierdził, że ośrodek słuchu znajduje się w płacie skroniowym, zaś za wzrok odpowiedzialny jest płat potyliczny [11]. Aleksander Romanow Łuria przytacza historyczne konsekwencje odkryć Broki i Wernickego, które – ustaliwszy relacje pomiędzy zaburzeniem jednej z funkcji językowych a uszkodzonym ośrodkiem mózgu – doprowadziły do wniosków o lokalizacji złożonych czynności werbalnych (np. rozumienie pojęć, używanie słów) w wąsko ograniczonych odcinkach kory mózgowej [12]. Jednak do rozwoju przeciwstawnej koncepcji – antylokalizacyjnej – przyczyniły się badania Johna HughlingsaJacksona, który dzięki pacjentom z zaburzoną funkcją powtarzania, ale zachowaną mową spontaniczną, udowodnił, że w procesie programowania mowy nie uczestniczy tylko jeden wysoko wyspecjalizowany ośrodek, ale raczej dochodzi do globalnych, holistycznych aktywności neuronalnych, rozumianych jako dynamiczna organizacja wielu części mózgu [13]. Obie koncepcje pogodziła szkoła reorganizacji funkcji mająca swoje źródło w teorii układów funkcjonalnych A.R.Łurii, która zakładała 180 Neurobiologiczne podstawy afazji potencjalność „przebudowy” układu działań językowych w wypadkach uszkodzenia struktur mózgowych [14]. Okazało się bowiem, że istnieje możliwość przystosowania się nieaktywnych obszarów mózgu do udziału w procesach, w których dotąd nie partycypowały. Częściową słuszność koncepcji A.R. Łurii potwierdzają współczesne badania dokonywane dzięki nowoczesnym systemom neuroobrazowania, takim jak: tomografia komputerowa, tomografia rezonansu magnetycznego, pozytonowa tomografia emisyjna, protonowa spektroskopia rezonansu magnetycznego [15] oraz eksperymenty prowadzone nad stworzeniem sztucznej inteligencji. Szczegółowe badania wykazały obecność połączeń nerwowych zarówno wewnątrz półkuli, jak i również połączenia międzypółkulowe. Koncepcja ta, wykorzystywana w psychologii poznawczej, stała się także zaczątkiem nowoczesnego paradygmatu neuropsychologicznego: modelu sieci neuronalnej. Założeniem tej teorii jest połączenie komórek nerwowychmózgu w swoisty rodzaj sieci, nie tylko odpowiedzialny za przepływ informacji, koordynację wielu procesów mózgowych odbywających się symultanicznie (równocześnie). Specyficzna konstrukcja sieciowa daje bowiem także możliwość kompensacji – w przypadku upośledzenia struktur odpowiedzialnych za daną czynność psychiczną, jej rolę może przejąć inna struktura. 2.2. Neurolingwistyczna interpretacja zjawisk afatycznych Afazjolodzy podkreślają, że rozwój badań nad afazją przebiegał jednak niesymetrycznie: skrupulatnie prowadzonym badaniom w obszarze medycyny, neurofizjologii, rehabilitacji czy psychologii, nie towarzyszył wzrost zainteresowania w dziedzinie językoznawstwa. Znamienne, że początkowo o zaburzeniach mowy wypowiadali się lekarze, psychiatrzy, psychologowie (np. P. Broca, A. R. Łuria, I. P. Pawłow, Z. Freud), a nie językoznawcy. Przewrót, skutkujący rozpoczęciem badań na gruncie lingwistyki, przypisuje się Romanowi Jakobsonowi, który stwierdził, iż afazja jest zaburzeniem językowym, zatem „(…) wszelki opis i klasyfikacja symptomów afazji powinien zaczynać się od problemu, jakich aspektów języka dotyczą poszczególne odmiany tego zakłócenia” [16]. Największą zasługą R. Jakobsona dla językoznawczej afazjologii było wyodrębnienie dwóch aspektów zaburzeń afatycznych: zakłóceń kombinacji oraz selekcji. Opracowana na podstawie tych założeń klasyfikacja do dziś stanowi inspirację, punkt odniesienia lub polemiki, dla językoznawczych refleksji na temat afazji. Jej wpływ odnaleźć można m.in. w metodologii M. Zarębiny, J.T. Kani i J. Panasiuk oraz klasyfikacjach logopedycznych M. Zarębiny lub B.L. Kaczmarka. 181 Anna Siudak Szczegółowa typologia zachowań językowych ujętaw układzie osiowym płaszczyzny syntagmatycznej i paradygmatycznej przedstawia organizację znaków języka w postaci zaburzeń: kombinacji – rozumiane jako brak umiejętności łączenia jednostek językowych w większe całości na każdym poziomie organizacji języka (wyrazy składają się z głosek, zdania z wyrazów, wypowiedzi ze zdań, itd.). Zaburzenia linearności wiążą się z uszkodzenia przedniego obszaru mowy w lewej półkuli (tylny obszar płata czołowego). selekcji – polegające na utracie zdolności wyboru właściwego znaku językowego wskutek upośledzenia umiejętności ujmowania relacji między nimi (ustalenia podobieństw i różnic). Każdy znak językowy posiada bowiem zespół cechy warunkujący jego przynależność do określonej klasy znaków. Zakłócenia selekcji są skutkiem uszkodzeń tylnego obszaru mowy obejmujący części płata skroniowego i ciemieniowego. 2.3. Interakcjonistyczna teoria afazji Jolanty Panasiuk Odejście afazjologów-lingwistów od jednostronnej interpretacji afazji najwyraźniej obserwuje się obecnie w założeniach metodologicznych autorki jedynego standardu postępowania logopedycznego w przypadku afazji na gruncie polskim – Jolanty Panasiuk[17], która język postrzega jako korelację między trzema mechanizmami mowy: neurofizjologicznym, psychicznym i społecznym. Relacja pomiędzy mechanizmem neurofizjologicznym, psychicznym i społecznym polega na wzajemnym determinowaniu się poszczególnych elementów, co skutkuje dysfunkcją wszystkich komponentów w przypadku patologii w obrębie którejśz nich. Jak zauważa lingwistka, neurologiczne uszkodzenie mózgu powoduje zaburzenie w obrębie pozostałych mechanizmów: psychologicznego – tj. mowy oraz społecznego – czyli komunikacji [18]. W świetle takiej interpretacji główne poglądy metodologii afazjologicznej badaczki wyznaczają następujące tezy: Interakcjonizm. W interakcyjnej teorii afazjologicznej inspirowanej myślą Stanisława Grabiasa, specyfika aktu komunikacyjnego ujęta została w trzy kategorie: tekst, metatekst i kontekst. Spośród tekstów wyodrębniono testy normatywne oraz teksty patologiczne jako jednostkę zniekształconą, ale czytelną dla odbiorcy, a także nie-teksty, w których dominuje całkowicie komunikacja pozasłowna. Ujęcie interakcjonistyczne wyłania istotne novum metodologiczne: uwzględnienie nie tylko chorego, ale także jego interlokutora (osoby bliskiej, terapeuty), u którego zakłada się wspólną wiedzę o świecie, dzięki czemu przy wykorzystaniu kontekstu słownego i pozasłownego możliwa jest komunikacja. Metatekst jest 182 Neurobiologiczne podstawy afazji traktowany jako zespół znaków językowych oraz reguł ich łączenia, a kontekst to właśnie wiedza interlokutorów o 1) tekście (najbliższe otoczenie jednostek systemu językowego) oraz 2) uwarunkowaniach pozatekstowych (tj. o kulturze, sytuacji komunikacyjnej itp.). Jak podkreśla J. Panasiuk, to właśnie kontekst jest szeroko wykorzystywany w akcie komunikacji osób z afazją, zarówno w obszarze tekstu (także patologicznego), w sytuacji jego użycia, jak i wspólnej wiedzy. Interakcjonistyczne założenia metodologiczne prowadzą do imperatywu badania wszystkich trzech kategorii, przy czym w obrębie tekstu ocenie podlegać powinno zarówno rozumienie, jak i tworzenie struktur językowych (mówionych oraz pisanych), w obszarze metatekstu adekwatność kontroli jakości wypowiedzi (poprzez kategorie modalne: pewność, przypuszczenie, nieokreśloność modalną, wątpliwość oraz wykluczenie), natomiast w płaszczyźnie kontekstowej podlega sprawdzeniu zdolność chorego do uwzględnienia kontekstu językowego i/lub sytuacyjnego (w sytuacjach codziennych oraz podczas badania logopedycznego). Podejście interakcyjne zaproponowane przez J. Panasiuk dotyczy wszystkich zaburzeń komunikacji językowej po uszkodzeniach mózgu, pozwalając nie tylko na dyferencjację jednostek, ale także stworzenie profili zaburzeń językowych różnicujących objawy językowe, komunikacyjne, interakcyjne i realizacyjne, odnoszące się do właściwych jednostek nozologicznych. Według J. Panasiuk, afazji towarzyszyć będą zaburzenia sprawności językowych, pragnozji – komunikacyjnych, w zespole psychogennym zakłóceniom ulegną sprawności interakcyjne, w otępieniu – komunikacyjne i interakcyjne, a w dyzartrii – realizacyjne [19]. Nadrzędnym aspektem terapii mowy przy tak przyjętej metodologii staje się aktywizacja procesów metakontroli, w następnej kolejności usprawnianie obszaru kontekstowego, a na końcu – realizacyjnego. Diagnoza różnicowa. Zmienna determinująca zaburzenia wewnątrz określonego typu sprawności, o których pisze badaczka, determinować musi przeprowadzenie diagnozy różnicowej uwzględniającej występowanie czynników etiologicznych. W zależności od lokalizacji i typu uszkodzeń warunkują one pojawianie się takich zaburzeń jak: afazja, pragnozja, demencja, dyzartria, głuchota, dysglosja, niedokształcenie mowy o typie afazji i afazji dziecięcej, agnozja, apraksja, aleksja, agrafia, akalkulia, zespół psychogeniczny [20]. Diagnoza diachroniczna. Podstawą diagnozy logopedycznej po uszkodzeniu centralnego układu nerwowego jest zebranie pełnych informacji o pacjencie, a zatem: danych neurologicznych (diagnoza organiczna, lokalizacyjna); 183 Anna Siudak danych psychologicznych (diagnoza funkcjonalna); danych lingwistycznych (opis zachowań językowych); danych socjologicznych (wiek, płeć, pochodzenie, wykształcenie, stan rodzinny) [20]. Interpretacja powyższych informacji powinna przebiegać zarówno w aspekcie oceny funkcjonowania językowego w momencie diagnozy (w warunkach gabinetowych oraz w naturalnym środowisku pacjenta) oraz w aspekcie diachronicznym. Lingwistka tym samym podkreśla znaczenie dynamiki zaburzeń językowych wynikających ze zmiennego stanu klinicznego, samopoczucia, mechanizmów kompensacji mózgu czy przysto-sowawczych chorego, działań rehabilitacyjnych itp. Ocena funkcji zaburzonych oraz zachowanych. Fundamentalne znaczenie dla terapii osób po uszkodzeniu mózgu ma uwzględnienie nie tylko patologii, ale także zachowanych umiejętności, zatem także komponentów mowy, które posłużyć powinny jako punkt wyjścia do odbudowy umiejętności zniesionych [21]. Postulat badania czynności zachowanych dotyczy nie tylko oceny zjawisk językowych, ale także poznawczych [21÷23]. Rozpoznanie logopedyczne. Przeprowadzona diagnoza (także o charakterze diachronicznym oraz różnicowym) prowadzi do rozpoznania logopedycznego, określonego przez A.R. Łurię typu afazji – trzech afazji motorycznych: eferentnej (kinetycznej), aferentnej (kinestetycznej), dynamicznej oraz dwóch akustycznych: akustyczno-gnostycznej, akustyczno-mnestycznej, a także wynikającej z zaburzeń syntezy symultatywnej – afazji semantycznej. Ponadto J. Panasiuk przyjmuje występowanie nietypowych afazji: tj. afazji skrzyżowanej oraz afazji podkorowych (w obrębie których wymienia się: podkorową afazję ruchową, podkorową afazję czuciową, afazję wzgórza i prążkowiowotorebkową), afazję przewodzenia oraz pierwotną afazję postępującą. Ostatni typ stanowi oddzielną jednostkę nozologiczną, myloną najczęściej z demencją. Przełamanie defektu podstawowego. Uwzględnienie typologii A. R. Łurii, prowadzi do wyznaczenia tzw. defektu podstawowego, który jest bezpośrednio odpowiedzialny za określony typ zaburzeń. Według J. Panasiuk to właśnie przełamanie defektu podstawowego stanowi główny cel działań terapeutycznych. Odbywa się to z wykorzystaniem mechanizmu kompensacji, dzięki któremu zaburzona czynność mowy zostaje restytuowana z pominięciem uszkodzonego ogniwa. W praktyce sprowadza się to do projektowania działań terapeutycznych w taki sposób, aby bezpośrednia praca nad najbardziej zaburzonymi funkcjami odbywała 184 Neurobiologiczne podstawy afazji się na końcu, a terapia defektu podstawowego przebiegała w postaci przejścia poprzez mniej zaburzone czynności [21÷23]. Rozpoczęte przez J. Panasiuk próby badania umiejętności niebędących stricte językowymi (np. badanie pamięci czy gnozji wzrokowej), a jednocześnie kojarzone z nabywaniem i posiadaniem umiejętności językowych (o czym świadczy ich obecność w standardzie „badania umiejętności językowych”), stały się inspiracją dla autorki niniejszej pracy do spojrzenia na problem afazji jako zaburzenia inherentnie związanego z neurobiologicznym stanem chorego po incydencie neurologicznym. 3. Neurobiologiczny obraz chorego z afazją Liczne spory, które dokonywały się na przestrzeni wieków o związki między mową a mózgiem mają swoje odzwierciedlenie w nieprecyzyjnej nomenklaturze i rozlicznych klasyfikacjach afazji. Józef Surowaniec w Podręcznym słowniku logopedycznym [24], abstrahując od taksonomii, podaje aż 350 haseł zawierających różnego typu nazwy i opisy tego zaburzenia. W zestawieniu Marii Pąchalskiej [25], która opracowała najpopularniejsze typologie afazji powstałe na przestrzeni 140 lat, pojawiło się niemal 30 różnych klasyfikacji, z których każda prezentowała inne podejście do objawów i przyczyn tej choroby. Zdaniem A. Herzyk różnorodność podziałów afazji związana jest z tendencją do uwzględniania przez badaczy różnych aspektów zaburzenia: a) teoretycznego, gdzie punktem wyjścia jest poznanie mózgowych mechanizmów mowy skorelowanych z organizacją systemu językowego; b) diagnostycznego, mającego na uwadze przede wszystkim opis zaburzeń, wyjaśnienie przyczyn, ewentualnie prognozę przebiegu terapii; c) terapeutycznego, uwzględniającego plan i organizację czynności terapeutycznych. Wszystkie modele klasyfikacji można ująć w dwie zasadnicze osie: dawny, kliniczno-neuropsychologiczny nurt, opierający się na empirycznych obserwacjach zaburzeń językowych pacjenta oraz współczesne ujęcia neurolingwistyczne, zajmujące się przede wszystkim dezintegracją systemu językowego [28]. Niestety, żaden ze sposobów kodyfikowania afazji nie daje pełnego obrazu funkcjonowania chorego z uszkodzonym układem nerwowym, gdyż pomijane neurobiologiczne aspekty uszkodzenia mózgu, które w największym stopniu determinują stan kliniczny pacjenta. Badacze próbujący opracować ramy typologiczne podkreślają ich ogólny charakter, służący raczej potrzebom diagnostyczno-terapeutycznym, aniżeli teoretyczno-systemowym [26]. Indywidualne przypadki wskazują bowiem rozliczne odstępstwa od założeń teoretycznych, czyniąc je tym samym mniej użytecznym. Próby systemowego ujęcia afazji napotykają na problem 185 Anna Siudak złożoności kryteriów, na które dodatkowo nakładają się specyficzne różnice przyczynowo-objawowe indywidualnego pacjenta. W nowoczesnym ujęciu neuropsychologii poznawczej postuluje się właśnie odstąpienie od ujęcia taksonomicznego na rzecz studium przypadku, ponieważ „(…) w ocenie zaburzeń konkretnego pacjenta chodzi o ustalenie patomechanizmu mózgowego zaburzeń, o precyzyjną charakterystykę objawów trudności oraz opracowanie programu rehabilitacji” [27]. Brak obowiązującej klasyfikacji zdaje się potwierdzać tę tezę: pomimo niejednoznacznego podziału terapeuci od ponad stu lat starają się usuwać skutki afazji. Należy jednak pamiętać, iż występujące zbieżności przyczynowo-objawowe są wystarczającą podstawą do tworzenia pewnych systematyzacji koniecznych do zrozumienia związku między uszkodzeniami mózgu i modelem języka, a w rezultacie do zrozumienia mechanizmu afazji in genere. Powszechnie przyjmuje się, że afazja to zaburzenie mowy spowodowane uszkodzeniem struktur mózgowych wskutek udaru, urazu, guza mózgu itp. Liczne definicje, ujmujące problem z punktu widzenia językoznawstwa, psychologii lub też medycyny, pomijały jednak jak dotąd występowanie dodatkowych czynników mających kluczowe znaczenie dla programowania i prognozowania terapii. Rozumienie patomechanizmu afazji wymaga uwzględnienia występowania neurobiologicznych następstw uszkodzenia mózgu, które skodyfikować można w trzech kategoriach: 1. zaburzenia organiczne 2. obniżone możliwości umysłowe pacjenta, będących wynikiem uszkodzenia układu nerwowego tak samo jak 3. zaburzenia językowe. Wbrew tradycyjnym definicjom, pełny obraz afazji zawsze musi składać się z tych trzech komponentów, które w równym stopniu determinują kliniczne objawy pacjenta po incydencie neurologicznym. Do najczęstszych dysfunkcji o podłożu neurobiologicznym współwystępujących z zaburzeniami mowy należą [zob. 29]: zaburzenia zmysłów w zakresie 1. rejestrowanie bodźców; 2. modulacji bodźców; 3. odpowiedzi na bodziec lub integracji bodźców [30] prowadzące do czynnościowej zmiany potencjałów w komórkach receptorów, których zadaniem jest odbieranie specyficznych sygnałów i przesyłanie ich układowi nerwowemu. Pobudzenie receptorów odbywa się w sposób mechaniczny (mechanoreceptory – dotyk) lub chemiczny (chemoreceptory – smak, węch, wzrok), a aktywność przypisana modalnościom jest z góry określona. Liczne doświadczenia biochemiczne wykazały jednak, że „(...) w sposób niespecyficzny każda forma energii może pobudzić dowolny receptor”. Oznacza to, że istnieje możliwość np. pobudzania w sposób mechaniczny receptora wzorkowego, któryw naturalnym 186 Neurobiologiczne podstawy afazji trybie patrzenia przekazuje bodźce wzrokowe za pomocą związków chemicznych [31]. Najczęściej spotykane zaburzenia przetwarzania informacji zmysłowej dotyczą: wzroku – ośrodkowe: hemanopsja (niedowidzenie połowicze polegające na ograniczonym polu widzenia i wynikające z uszkodzeń kory w obszarze pasma wzrokowego lub kory okolicy bruzdy ostrogowej płata potylicznego mózgu [32]), pomijanie stronne (niedostrzeganie obiektów po jednej ze stron w motorycznym, sensorycznym lub wyobrażeniowym aspekcie, do którego dochodzi w rezultacie udaru w obrębie dolnej części prawego płata ciemieniowego [33]), agnozje wzrokowe (powodowane są przez uszkodzenia wyższych obszarów neuronalnych (korę drugorzędową, wielomodalną), które odpowiadają za kojarzenie bodźców docierających ze zmysłów i nadawanie im znaczeń. Najczęstsze postaci to aleksja, aleksja z agrafią, apercepcyjna lub asocjacyjna agnozja wzorkowa, prozopagnozja, achromanopsja [34÷36]) halucynacje itd., obwodowe: zaburzenia skojarzonego widzenia, uszkodzenia gałkoruchowe, oczopląs, anizokorię; słuchu – fizycznego, muzycznego, fonemowego, agnozje słuchowe: czysta głuchota słów, amuzja; dotyku i czucia – anozognozja (zaburzenie to wiąże się z brakiem rozpoznawania i rozumienia schematu własnego ciała [37]), astereognozja (polega na niemożności rozpoznawania przedmiotów za pomocą dotyku [38]), ahylognozja (występująca zwykle po uszkodzeniach okolic ciemienia; wiąże się z nieroz-poznawaniem gęstości, ciężaru, cech termicznych czy faktu-ralnych [39]), zespół pomijania stronnego („niepowodzenie w relacjonowaniu, odpowiedaniu lub orientowaniu się ku nowemu i znaczącemu bodźcowi działającemu po stronie przeciwległej do uszkodzenia mózgowego”, nie jest następstwem zaburzeń sensorycznych np. niedowidzenia, głuchoty, lecz zaburzeń spostrzegania „procesów przeszukiwania i badania przestrzeni”[40]); węchu i smaku: zaburzenia doznań smakowo-węchowych, uszkodzenia receptorów bólu, temperatury i dotyku w jamie ustnej i nosowej. Zaburzenia procesów kognitywnych: zaburzenia funkcji poznawczych: jako szkielet diagnostyczny został wykorzystany zespół właściwości psychosomatycznych niezbędnych do budowania kompetencji językowej opracowany przez Jagodę Cieszyńską [40]: sprawność motoryczna, analiza i synteza wzrokowa, 187 Anna Siudak percepcja słuchowa, operacje myślowe (takie jak: klasyfikowanie, szeregowanie, myślenie przyczynowo-skutkowe, myślenie symboliczne); zaburzenia pamięci; zaburzenia uwagi; zaburzenia emocjonalne: depresja, mutyzm, abulia (zniesienie zachowań spontanicznych, apatyczność, brak chęci do współpracy czy możliwości podejmowania decyzji [41]), apatia, zespół majaczenia, zespół zaprzeczenia Zaburzenia organiczne: zaburzenia ruchowe: niedowład połowiczy, porażenie połowicze, apraksja, ataksja, ruchy mimowolne, drżenie spoczynkowe, zaburzenia równowagi; dysfagia (na zaburzenia połykania i żucia cierpi niemal połowa pacjentów w ostrym okresie udaru [42]); dyzartria (skutkiem uszkodzeń połączeń nerwowo-mięśniowych i samych mięśni w drogach korowo-opuszkowych lub korowordzeniowych wiodących do jąder ruchowych mięśni, mogą być zaburzenia językowe o typie dyzartrycznym [43]); zaburzenia autonomiczne: nagłe wzrosty ciśnienia, zaburzenia rytmu serca oraz nadmierną potliwość, trudności oddechowe [41], dysfunkcje neurogenne pęcherza moczowego, szumy uszne, a także ogólne osłabienie [42]. Opisane szczegółowo w literaturze zarówno biologiczne, jak i psychiczne warunki nabywania języka (zob. [44]) przyczyniły się do powstania wniosków terapeutycznych także w przypadku jego utraty. Wiedza na temat złożonych procesów zachodzących w organizmie podczas generowania i odbioru mowy wpłynęła także na najnowsze ujęcia afazjologiczne. Uwzględniwszy bowiem, że nabywanie mowy może przebiegać jedynie dzięki określonym umiejętnościom, można założyć, że posługiwanie się nią również tych umiejętności wymaga[45]. Powyższą neurobiologiczną korelację mowy z funkcjami poznawczymi zarówno w zakresie jej nabywania u dzieci, jak i posługiwania się przez osoby dorosłe, przedstawia rysunek [2]. 188 Neurobiologiczne podstawy afazji Rys. 1. Mechanizm przedstawiający korelację między umiejętnościamibazowymi, a nabywaniem mowy u dzieci oraz posługiwaniem się mową przez osoby dorosłe [opracowanie własne] [45] 4. Podsumowanie Przyjęcie powyższego wniosku, otwiera nowe inklinacje diagnostycznoterapeutyczne. W świetle tak postawionego postulatu bezpośrednią przyczyną afazji będzie bowiem rozpad możliwości psychicznych, na których konstruowane są umiejętności językowe człowieka, a nie zakłócenie funkcjonalne obszarów mowy. Wynikające z takiego ujęcia aplikacje diagnostyczno-terapeutyczne muszą uwzględniać zatem nie tylko ocenę rozkładu umiejętności językowych, lecz także deteriorację możliwości umysłowych i biologicznych pacjentów. Z klinicznego punktu widzenia jest to kluczowe zagadnienie prognostyczne pomijane jak dotąd w definicjach: dla pacjentów z afazją największym problemem nie jest upośledzenie funkcji mowy, lecz ograniczona, czasem całkowicie, zdolność jej ponownego nabycia. W przeciwnym razie nawet zupełna utrata umiejętności mówienia byłaby możliwa do reedukacji w sposób podobny, jak czynią to osoby zdrowe uczące się języków obcych. Proces odbudowy wymagałby jedynie 189 Anna Siudak odpowiednich programów, które istnieją już od dawna na gruncie glottodydaktyki, co więcej – pacjent mógłby prowadzić terapię sam. Doświadczenia kliniczne potwierdzają jednak, że chorzy z nawet najlżejszą afazją nie odbudowują języka w tempie osób zdrowych, co w sposób oczywisty odsyła do uszkodzonych neurobiologicznych uwarunkowań. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Pąchalska M. Neuropsychologiczna diagnostyka afazji, [w:] Podstawy neurologopedii. Podręcznik akademicki, red. Gałkowski T., Szeląg E., Jastrzębowska G., Opole (2005), ss. 750-764 Głażewski S. Czy można naprawić mózg?, Wszechświat. Pismo Przyrodnicze, t. 110, nr 1-3 (2009), ss. 13-15 Ryglewicz D. Epidemiologia udaru mózgu, [w:] Udary mózgu, red. Szczudlik A. i in., Kraków, ss. 85-95 Pąchalska M. Neuropsychologiczna diagnostyka afazji, [w:] Podstawy neurologopedii. Podręcznik akademicki, red. Gałkowski T., Szeląg E., Jastrzębowska G., Opole (2005), ss. 750-764 Grochmal-Bach B., Pąchalska M. Afazja a zaburzenia tożsamości, [w:] Tożsamość człowieka a teoria mikrogenetyczna, red. Grochmal-Bach B., Pąchalska M., Kraków (2004), ss. 285-309 Maruszewski M. Mowa a mózg. Zagadnienia neuropsychologiczne, Warszawa (1970), s. 33 Pąchalska M. Neuropsychologia kliniczna. Urazy mózgu, t. 1, Warszawa (2007), ss. 40-43 Kozołub A. Podstawy anatomii i fizjologii układu nerwowego, [w:] Logopedia. Pytania i odpowiedzi – podręcznik akademicki, Opole (1999), ss. 85-127 Jakobson R. Dwa aspekty języka i dwa typy zakłóceń afatycznych, [w:] Podstawy języka, red. Jakobson R., Halle M., Wrocław (1964), ss. 118 Łuria A.R. Problemy neuropsychologii i neurolingwistyki, Warszawa (1976), s. 128 Maruszewski M., Mowa a mózg. Zagadnienia neuropsychologiczne, Warszawa (1970), s. 37 Łuria A.R. Problemy neuropsychologii i neurolingwistyki, Warszawa (1976), ss. 137-138 Herzyk A., Wprowadzenie do neuropsychologii klinicznej, Warszawa (2005), s. 2 Łojek-Osiejuk E., Główne szkoły w terapii osób z afazją, [w:] Diagnoza i terapia osób z afazją, red. Balejko A., Białystok (2003), ss. 46-58 Mazurkiewicz-Sokołowska J. Transformacje i strategie wiązania w lingwistycznych badaniach eksperymentalnych, Kraków (2006), ss. 50-67 Jakobson R. Dwa aspekty języka i dwa typy zakłóceń afatycznych, [w:] Podstawy języka, red. Jakobson R., Halle M., Wrocław (1964), ss. 107-133 Panasiuk J. Standard postępowania logopedycznego w afazji, Logopedia, t. 37 (2008), ss. 255-278 190 Neurobiologiczne podstawy afazji 18. Panasiuk J. Diagnoza logopedyczna w przebiegu chorób neurologicznych u osób dorosłych, [w:] Diagnoza logopedyczna. podręcznik akademicki, red. Czaplewska E., Milewski S., Sopot (2012), ss. 263-324 19. Panasiuk J. Różnicowanie zaburzeń mowy po uszkodzeniach mózgu. Aplikacje diagnostyczno-terapeutyczne, Nowa Logopedia, t. 3: Diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji językowej, red. Michalik M., Siudak A., OrłowskaPopek Z., Kraków (2012), ss. 313-344 20. Panasiuk J. Standard postępowania logopedycznego w afazji, Logopedia, t. 37 (2008), ss. 255-278 21. Panasiuk J. Metodyka postępowania logopedycznego w przypadku afazji motorycznej kinestetycznej aferentnej. Repetytorium z terapii zaburzeń mowy o podłożu neurologicznym. Część V, Biuletyn Logopedyczny, nr 1 (25) (2011), ss. 68-89 22. Panasiuk J. Standard postępowania logopedycznego w afazji, Logopedia, t. 37 (2008), ss. 255-278 23. Panasiuk J. Metodyka postępowania logopedycznego w przypadku afazji motorycznej kinestetycznej aferentnej. Repetytorium z terapii zaburzeń mowy o podłożu neurologicznym. Część V, Biuletyn Logopedyczny, nr 1 (25) (2011), ss. 68-89 24. Surowaniec J. Podręczny słownik logopedyczny, Kraków (1993), ss. 9-47 25. Pąchalska M. Afazjologia, Warszawa (1999), ss. 20-21 26. Herzyk A. Taksonomia afazji. Kryteria i rodzaje zespołów zaburzeń, Audiofonologia, t. X (1997), ss. 83-101 27. Herzyk A. Taksonomia afazji. Kryteria i rodzaje zespołów zaburzeń, Audiofonologia, t. X (1997), ss. 83-101 28. Herzyk A. Taksonomia afazji. Kryteria i rodzaje zespołów zaburzeń, Audiofonologia, t. X (1997), ss. 83-101 29. Siudak A. Biologiczne uwarunkowania terapii osób z afazją, Nowa Logopedia, t. 2: Biologiczne uwarunkowania rozwoju i zaburzeń mowy, red. Michalik M., Kraków (2011), ss. 167-189 30. Godwin Emmons P., McKendryAndreson L. Dzieci z zaburzeniami Integracji Sensorycznej, Warszawa (2007) 31. Strojnowski J. Biologiczne mechanizmy zachowania, Lublin (1992), s. 120 32. Sacks O. Mężczyzna, który pomylił swoją żonę z kapeluszem, Poznań (2008), ss. 113-115 33. Koch Ch. Neurobiologia na tropie świadomości, Warszawa (2008) 34. Walsh K., Darby D. Neuropsychologia kliniczna Walsha, Gdańsk (2008), s. 109 35. Mesulam M.M. Od doznania do poznania, [w:] Neuropsychologia. Współczesne kierunki badań, red. K. Jodzio, Warszawa (2009), s. 233-318 36. Siudak A. Biologiczne uwarunkowania terapii osób z afazją, Nowa Logopedia, t. 2: Biologiczne uwarunkowania rozwoju i zaburzeń mowy, red. Michalik M., Kraków (2011), ss. 167-189 37. Walsh K., Darby D. Neuropsychologia kliniczna Walsha, Gdańsk (2008), s. 261 38. Mroziak J. Zaburzenia spostrzegania – agnozje, [w:] Zaburzenia w funkcjonowaniu człowieka z perspektywy neuropsychologii klinicznej, red. Herzyk A. i Kądzielawa D., Lublin (1996), ss. 11-52 191 Anna Siudak 39. Domańska Ł. Ocena pomijania stronnego, Przegląd Psychologiczny, t. 42, nr 1-2 (1999), ss. 49-56 40. Cieszyńska J. Nauka czytania krok po kroku. Jak przeciwdziałać dysleksji, Kraków (2005), ss. 32-70 41. Turaj W. Objawy i zespoły kliniczne udaru, [w:] Udary mózgu, red. Szczudlik A. i in., Kraków (2007), ss. 175-193 42. Tłokiński W. Zaburzenia mowy o typie dysartrii, [w:] Podstawy neurologopedii. Podręcznik akademicki, Opole (2005), ss. 907-930 43. Opara J. Rehabilitacja w neurologii. Podręcznik dla studentów fizjoterapii, Katowice (2007), s. 49 44. Cieszyńska J., Korendo M. Wczesna interwencja terapeutyczna. Stymulacja rozwoju dziecka od 3. miesiąca życia do 6. roku życia, Kraków (2007) 45. Siudak A. Między dyzartrią korową a podkorową afazją ruchową, Nowa Logopedia, t. 3: Diagnoza różnicowa zaburzeń komunikacji językowej, red. Michalik M., Orłowska-Popek Z., Siudak A., Kraków (2012), ss. 345-364 The neurobiological basis of aphasia Because of the escalating epidemic of percussion, more and more adults requires a complex, multifaceted care and treatment. According to statistics, strokesare a second after cardiovascular diseases the cause of death or permanent disability of the adult population. Neurological diseases leave traces in the range of motor and speech function, causing the aphasia. There are no existing effective methods of speech therapy, that is whyit is necessary to verify the conventional approaches. Contemporary studies suggest global pathomechanisms in patients with lesions of the central nervous system. The research conducted since 2008 confirms the close relationship between the deterioration of cognitive function and speech disorders in the case of aphasia. Therefore it seems necessary to change the thinking about the basis of language disorders, because the main problem is not disintegration of the language system but the neurobiological disorder conditioning difficulty of re-acquisition. So it turns out that in addition to determine the degree of degradation of the language system, the most importantpart of the diagnosis should be assessment of thepatient's mental and physical capacity. 192 Anna Kozioł1, Katarzyna Wojewoda2, Kamil Muc3 Ocena marginesów chirurgicznych u pacjentów poddanych radykalnej prostatektomii z powodu raka stercza Rak stercza jest najczęstszym nowotworem występującym wśród mężczyzn w populacji Europejskiej. W Polsce jest drugim nowotworem u mężczyzn, a jego standaryzowany współczynnik zachorowalności jest szacowany na 34,8. Wybór metody terapeutycznej zależy od oceny stopnia zaawansowania klinicznego, koncepcji leczenia oraz szacowanego czasu przeżycia. U pacjentów, których nowotwór jest ograniczony do gruczołu krokowego, a szacowany okres przeżycia jest dłuższy niż 10 lat, preferowaną metodą jest prostatektomia radykalna. O radykalności zabiegu mówimy, gdy w badaniu histopatologicznym w linii cięcia nie stwierdza się obecności komórek rakowych (czyste marginesy chirurgiczne). Celem pracy była ocena stanu marginesów w materiale pooperacyjnym oraz porównanie poziomu przedoperacyjnego PSA, oceny w skali Gleason’a oraz stopnia zaawansowania klinicznego guza w grupach pacjentów z dodatnimi i ujemnymi marginesami. Przeanalizowano historię choroby 132 pacjentów poddanych otwartej radykalnej prostatektomii w Klinice Urologii i Onkologii Urologicznej w Lublinie w latach 2007-2009. Oceniono stan marginesów chirurgicznych, a następnie skorelowano go z poziomem przedoperacyjnego PSA, skali złośliwości histologicznej wg Gleason’a oraz stopniem zaawansowania klinicznego guza. Dodatnie marginesy chirurgiczne zostały stwierdzone u 31% pacjentów poddanych radykalnej prostatektomii (41 przypadków). W grupie tej 80% pacjentów otrzymało w skali Gleasona ≥ 7, a 19,5% ≥ 8 w porównaniu z 40% i 11% u mężczyzn, u których marginesy chirurgiczne były ujemne. Średni poziom PSA przedoperacyjnego u pacjentów z dodatnimi marginesami był również wyższy 14,16 ng/ml vs. 9,88 ng/ml (p=0,04). Konkludując, jednym z najważniejszych czynników rokowniczych w leczeniu raka prostaty jest ocena marginesów chirurgicznych. Wpływa ona na podejmowanie dalszych decyzji dotyczących terapii adjuwantowej. Razem z oceną skali Gleasona ≥8 i stopniem zaawansowania pT3, dodatnie marginesy są niezależnym, złym prognostycznie czynnikiem ryzyka wznowy choroby. 1 [email protected], Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, I Wydział Lekarski z Oddziałem Stomatologicznym 2 Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, I Wydział Lekarski z Oddziałem Stomatologicznym 3 Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 193 Anna Kozioł, Katarzyna Wojewoda, Kamil Muc 1. Rak stercza – wprowadzenie Rak gruczołu krokowego jest najczęstszym nowotworem występującym wśród mężczyzn w populacji Europejskiej. W Polsce zajmuje drugie po raku płuca miejsce, a jego standaryzowany współczynnik zachorowalności na rok 2013, szacowany jest na poziomie 36,2 [1]. Do czynników ryzyka wystąpienia tego nowotworu należą wiek, obciążenie genetyczne oraz pochodzenie etniczne [2]. 1.1. Diagnostyka Zgodnie z rekomendacjami, badania przesiewowe powinny obejmować mężczyzn po 50 roku życia, lub po 45 roku życia, jeśli w rodzinie występował rak stercza, Afroamerykanów oraz mężczyzn, u których PSA osiąga wartość > 1 ng/ml w 40 roku życia lub >2 ng/ml w 60 roku życia [2]. Głównymi narzędziami diagnostycznymi pozwalającymi na wysnucie podejrzenia raka prostaty jest badanie per rectum (DRE – ang. digital rectal examination) oraz oznaczenie w surowicy krwi pacjenta poziomu specyficznego antygenu sterczowego – PSA (ang. prostate specyfic antygen). Większość nowotworów gruczołu krokowego rozwija się w strefie obwodowej narządu, są więc łatwo dostępne w badaniu przez odbytnicę. Jeśli zmiana jest większa lub równa 0,2 ml [4], będzie wyczuwalna w badaniu per rectum, jako obszar wzmożonej spoistości. Z kolei PSA jest markerem czułym dla prostaty, ale nieswoistym dla raka stercza. Przedział wartości referencyjnych antygenu wynosi 0-4 ng/ml, ale jego niskie wartości nie determinują braku nowotworu [5]. U pacjentów, u których PSA mieści się w przedziale 3.1 do 4 ng/ml, ryzyko obecności raka stercza rośnie do 26,7%. W przypadku, gdy w badaniu per rectum stwierdza się odchylenia od normy, a oznaczony co najmniej dwukrotnie poziom PSA przekracza wartości referencyjne, podejmowana jest decyzja o wykonaniu biopsji transrektalnej pod kontrolą USG (TRUS+B – ang. transrectal ultrasound + biopsy). Zabieg nie wymaga od pacjenta specjalnego przygotowania się. W wytycznych zaleca się jedynie przyjmowanie antybiotyków z grupy fluorochinolonów w celu zminimalizowania ryzyka zakażenia [2]. Biopsja wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym. Żel zawierający 1% lignokainę, wprowadza się do odbytnicy wraz z głowicą transrektalną. W pierwszym etapie wykonywane jest USG mające na celu ocenę wielkości i struktury prostaty. Szczególną uwagę zwraca się na obecność obszarów hipoechogenicznych w obwodowych strefach gruczołu. Następnie, przy użyciu pistoletu biopsyjnego z igłą służącą do biopsji gruboigłowej tkanek miękkich, pobiera się 10-12 fragmentów w kształcie rdzenia [2]. Procedura jest przeprowadzana oddzielnie dla płata prawego 194 Ocena marginesów chirurgicznych u pacjentów poddanych radykalnej prostatektomii z powodu raka stercza i lewego – każdy z nich dzieli się orientacyjnie na część postawną, szczyt i część środkową, a pobrane z określonych stref wycinki umieszcza się w oddzielnych opisanych pojemnikach z formaliną. Tak przygotowane skrawki wysyłane są do oceny histopatologicznej. Biopsja jest zabiegiem stosunkowo bezpiecznym, odsetek powikłań szacowany jest na mniej niż 1%. Najczęstszymi komplikacjami są obecność krwi w nasieniu i w moczu (hematospermia i hematuria) [3]. 1.1.1. Skala Gleasona Postawienie diagnozy opiera się na stwierdzeniu przez patomorfologa ognisk gruczolakoraka w materiale pobranym podczas biopsji. Do ewaluacji stopnia złośliwości histologicznej nowotworu (grading) służy skala Gleasona [6]. Polega ona na ocenie cech architektoniki dwóch przeważających w preparacie typów komórek nowotworowych. Każdy typ klasyfikowany jest w pięciostopniowej skali, przy czym 1 odpowiada komórkom wysokozróżnicowanym, najbardziej podobnym do prawidłowych komórek gruczołu krokowego, a 5 komórkom niskozróżnicowanym – atypowym o wysokim potencjale proliferacyjnym. Po zsumowaniu dwóch stopni, otrzymujemy ocenę w skali Gleasona, która może przyjmować wartości od 2 do 10. Skala jest bardzo dobrym parametrem prognostycznym. Im niższy wynik, tym lepsze jest rokowanie dla pacjenta [2]. 1.1.2. Klasyfikacja TNM Ocena stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu (staging) obejmuje ocenę wielkości guza (T – tumor), stopnia zajęcia węzłów chłonnych (N – nodes) oraz obecności przerzutów odległych (M – metastases). Do oceny wielkości guza używa się informacji zebranych na podstawie wyniku biopsji – ilości rdzeni, lokalizacji ognisk gruczolakoraka, oceny w skali Gleasona. W przypadku intencji leczenia radykalnego, stan węzłów chłonnych ocenia się w oparciu o badania obrazowe – tomografię komputerową (CT – ang. computed tomography) lub rezonans magnetyczny (MRI – ang. magnetic resonance imaging). Ze względu na częste przerzutowanie do kości, u pacjentów z grupy dużego ryzyka, z poziomem PSA ≥10 ng/ml oraz stopniem zaawansowania klinicznego ≥ T3 zaleca się scyntygrafię kości. Użyteczne w praktyce klinicznej jest również oznaczenie poziomu fosfatazy alkalicznej w surowicy krwi. Obecnie, stosowana jest klasyfikacja TNM z roku 2009 (tabela 1) [2]. 195 Anna Kozioł, Katarzyna Wojewoda, Kamil Muc Tabela 1. Rak stercza – klasyfikacja TNM 2009 T – guz pierwotny nie ma możliwości oceny guza pierwotnego Tx nie ma dowodów na istnienie guza pierwotnego T0 guz klinicznie niejawny, którego nie stwierdza się w badaniu klinicznym T1 i badaniach obrazowych T1a guz wykryty przypadkowo na podstawie badania histopatologicznego w ≤ 5% wyciętej tkanki gruczołu krokowego T1b guz wykryty przypadkowo na podstawie badania histopatologicznego w > 5% wyciętej tkanki gruczołu krokowego T1c guz zidentyfikowany na podstawie biopsji stercza (np. wykonanej z powodu podwyższonego poziomu PSA) guz ograniczony do gruczołu krokowego T2 guz obejmuje mniej niż połowę jednego płata gruczołu krokowego T2a T2b guz obejmuje więcej niż połowę jednego płata gruczołu krokowego, ale nie zajmuje drugiego płata T2c guz obejmuje oba płaty gruczołu krokowego guz nacieka poza torebkę stercza T3 T3a naciek szerzy się poza torebkę stercza jedno lub obustronnie, naciekiem objęta jest szyja pęcherza T3b guz nacieka jeden lub oba pęcherzyki nasienne nieruchomy guz nacieka na struktury otaczające inne niż pęcherzyki T4 nasienne - zwieracz zewnętrzny, odbytnicę, mięsień dźwigacz odbytnicy i/lub ścianę miednicy mniejszej N – regionalne węzły chłonne nie ma możliwości oceny węzłów chłonnych Nx brak przerzutów do węzłów chłonnych N0 przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych N1 M – przerzuty odległe Mx nie można ocenić obecności przerzutów M0 nie ma przerzutów odległych M1 przerzuty odległe M1a – przerzuty do węzłów chłonnych innych niż regionalne M1b – przerzuty do kości M1c – przerzuty o innej lokalizacji Źródło: opracowanie własne na podstawie [7] Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Urologicznego, w oparciu o kryteria D’Amico wykorzystujące ocenę poziomu PSA, grading oraz staging kwalifikujemy pacjentów do jednej z trzech grup: rak stercza małego ryzyka – Gleason < 7 i PSA ≥ 10 ng/ml i cT1–2a; rak stercza średniego ryzyka – Gleason ≤7 lub PSA 10–20 ng/ml lub cT2b; 196 Ocena marginesów chirurgicznych u pacjentów poddanych radykalnej prostatektomii z powodu raka stercza rak stercza dużego ryzyka – Gleason >7 lub PSA >20ng/ml lub cT2c – T3a [8]. 1.2. Leczenie chirurgiczne Po histopatologicznej ocenie stopnia złośliwości w skali Gleasona, stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu, stanu ogólnego pacjenta oraz oszacowaniu czasu przeżycia, wybiera się odpowiednią terapię. Radykalna prostatektomia jest optymalną opcją dla pacjentów z rakiem ograniczonym do stercza (cT2), dla których szacowany okres przeżycia jest dłuższy niż 10 lat, poziom PSA w surowicy jest niższy niż 20 ng/ml, a grading w skali Gleasona jest ≤ 8. Ponieważ każdy pacjent jest kwalifikowany do leczenia indywidualnie, zabieg chirurgiczny może być wykonywany również w niektórych przypadkach guza naciekającego torebkę stercza (cT3a) lub u pacjentów z oceną w skali Gleasona >8 lub stężeniem PSA >20 ng/ml. Intencją zabiegu jest całkowite wycięcie tkanki nowotworowej – usuwany jest gruczoł krokowy wraz z pęcherzykami nasiennymi oraz fragmentami otaczających tkanek, a integralną częścią procedury jest usunięcie węzłów chłonnych zasłonowych. Do najczęstszych wczesnych powikłań śród – i okołooperacyjnych, zalicza się nieszczelność zespolenia, limfotok, infekcję rany operacyjnej, konieczność reoperacji, powstanie krwiaka, czy urazu cewki moczowej. Powikłaniami późnymi są zaburzenia erekcji spowodowane przecięciem pęczków naczyniowo – nerwowych oraz nietrzymanie moczu, związane z uszkodzeniem zwieracza zewnętrznego cewki [9]. Histopatologiczna ocena materiału pooperacyjnego umożliwia ocenę cech raka stercza, będących czynnikami rokowniczymi. Obejmuje ona oszacowanie stopnia patomorfologicznego zaawansowania nowotworu, stopień jego złośliwości, stan marginesów chirurgicznych (SMs – ang. surgical margins) oraz węzłów chłonnych. Marginesy chirurgiczne mogą być określane jako ujemne lub dodatnie (PSMs – ang. positive surgical margins). O dodatnich marginesach mówimy, jeśli w linii cięcia chirurgicznego, w obwodowych skrawkach preparatu obecne są komórki nowotworowe [10]. 2. Cel pracy Celem pracy była ocena stanu marginesów chirurgicznych u pacjentów operowanych z powodu raka gruczołu krokowego oraz porównanie poziomu przedoperacyjnego PSA, oceny w skali Gleason’a, stopnia zaawansowania klinicznego (cT) oraz patomorfologicznego (pT) guza w grupach pacjentów z dodatnimi i ujemnymi SMs. 197 Anna Kozioł, Katarzyna Wojewoda, Kamil Muc 3. Materiały i metody Przeanalizowano historie choroby 132 pacjentów poddanych otwartej załonowej radykalnej prostatetektomii operowanych w Klinice Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie w latach 2007-2009. Wszyscy pacjenci zostali zakwalifikowani do leczenia operacyjnego po stwierdzeniu obecności gruczolakoraka (łac. Adenocarcinoma) w materiale pobranym podczas biopsji transrektalnej. W celu wykluczenia obecności ewentualnych przerzutów, pacjenci przed zabiegiem mieli wykonane RTG klatki piersiowej, scyntygrafię kości oraz tomografię komputerową miednicy mniejszej. U każdego chorego oceniono stan marginesów chirurgicznych w odniesieniu do wieku, poziomu PSA przed zabiegiem, gradingu oraz stopnia zaawansowania klinicznego i patomorfologicznego nowotworu (stagingu). Do gromadzenia i analizo-wania danych użyto programu Microsoft Excel i Statistica 10. W analizie stosowano test t- Studenta i przyjęto, że różnica jest istotna statystycznie, jeśli p≤0,05. 4. Analiza danych ilość pacjentów Dodatnie marginesy chirurgiczne stwierdzono w wynikach histopatologicznych u 31% pacjentów. Najczęściej w badaniu hi stopatologicznym opisywano naciekanie przestrzeni okołonerwowych (26 przypadków) oraz naciekanie pozasterczowe (17 przypadków). U 8 pacjentów stwierdzono naciek w obrębie pęcherzyków nasiennych, a u 4 w szczycie gruczołu. Wiek pacjentów zawierał się w przedziale 40 do 76 lat (średnia 62,5). Największy odsetek stanowili pacjenci w szóstej dekadzie życia (wykres 1). Różnica w rozkładzie wieku w grupach z dodatnimi i ujemnymi marginesami nie okazała się być istotna statystycznie (p=0,76). 70 60 50 40 30 20 10 0 67 52 13 ≤ 60 61-70 ≥70 wiek pacjentów Wykres 1. Analiza wieku pacjentów [opracowanie własne] 198 Ocena marginesów chirurgicznych u pacjentów poddanych radykalnej prostatektomii z powodu raka stercza Poziom PSA przed zabiegiem u chorych osiągał wartości od 0102 ng/ml. Zarówno w grupie pacjentów z PSMs, jak i w tej z czystymi liniami cięcia, PSA najczęściej osiągało wartości w przedziale 0-10 ng/ml (tabela 2). Średnia wartość PSA w grupie z dodatnimi marginesami wynosiła 14,16 ng/ml, natomiast w grupie z ujemnymi marginesami 9,88 ng/ml. Różnica okazała się istotna statystycznie (p=0,041). Tabela 2. Rozkład wartości PSA wśród pacjentów z dodatnimi i ujemnymi SMs stan marginesów wartość PSA < 10 ng/ml 10-20 ng/ml > 20 ng/ml dodatnie 20 (15,15%) 15 (11,36%) 6 (4,55%) ujemne 60 (45,45%) 22 (16,67%) 9 (6,82%) Źródło: opracowanie własne Przeanalizowano różnice w histopatologicznej ocenie stopnia złośliwości gruczolakoraka, w materiale pooperacyjnym, w grupach pacjentów z dodatnimi i ujemnymi marginesami chirurgicznymi. Ocenę większą lub równą 7 w skali Gleasona otrzymało około 40% chorych z czystymi marginesami, w porównaniu do 80% pacjentów z PMSs. (wykres 2). Rak stercza wysokiego ryzyka został stwierdzony u 19,5% pacjentów z dodatnimi marginesami, w porównaniu do 11% u pacjentów z marginesami ujemnymi. Rozkład ocen w skali Gleasona w odniesieniu do stanu marginesów okazał się istotny statystycznie p=0,001. Wykres 2. Porównanie ocen w skali Gleasona wśród pacjentów z dodatnimi i ujemnymi marginesami chirurgicznymi [opracowanie własne] 199 Anna Kozioł, Katarzyna Wojewoda, Kamil Muc Zestawiono również stopień klinicznego (cT) i patomorfologicznego (pT) zaawansowania nowotworu. Tabela 3 przedstawia ocenę cT, dokonaną przed zabiegiem na podstawie badań obrazowych i DRE. Największy odsetek stanowili pacjenci, u których podczas badania per rectum nie stwierdzono obecności guza (stopień zaawansowania cT1c). Tabela 3. Struktura stopnia zaawansowania klinicznego i patomorfologicznego nowotworu Ocena wielkości guza T1b T1c T2a T2b T2c T3a T3b Ilość pacjentów w stopniu zaawansowania klinicznego 1 77 14 15 22 2 - Ilość pacjentów w stopniu zaawansowania patomorfologicznego 6 25 76 13 12 Źródło: opracowanie własne Stopień zaawansowania patomorfologicznego raka stercza określono w oparciu o mikroskopową ocenę preparatów pooperacyjnych. Najczęściej stwierdzany był pT2c (tabela 3), co oznacza że ogniska nowotworu znaleziono w obu płatach gruczołu. U 18% pacjentów obecność komórek gruczolakoraka stwierdzono poza torebką gruczołu (stopień pT3). Jest to grupa wymagająca szczególnej kontroli ze względu na duże ryzyko wznowy nowotworu. Porównując cT i pT indywidualnie u każdego pacjenta, określono stopień niedoszacowania zaawansowania raka stercza. Okazało się, że w prawie 80% przypadków stopień zaawansowania nowotworu oceniany na podstawie materiału biopsyjnego był niższy w konfrontacji z oceną materiału uzyskanego po prostatektomii. W 2 przypadkach stwierdzono przeszacowanie (cT>pT). Zestawiono również stopień zaawansowania patomorfologicznego u pacjentów z dodatnimi i ujemnymi marginesami (wykres 3). Wyższe stopnie zaawansowania istotnie częściej wiązały się z obecnością dodatnich marginesów (p=0,001). 200 Ocena marginesów chirurgicznych u pacjentów poddanych radykalnej prostatektomii z powodu raka stercza 50 50 ilość pacjentów 40 30 22 16 20 11 10 10 5 1 3 3 1 pT3a pT3b 0 pT2a pT2b pT2c dodatnie marginesy ujemne marginesy Wykres 3. Porównanie stopnia zaawansowania patomorfologicznego guza w grupach pacjentów z dodatnimi i ujemnymi marginesami chirurgicznymi [opracowanie własne] Obecność komórek nowotworowych w pobranych podczas zabiegu węzłach chłonnych stwierdzono u 10 pacjentów. W 80% przypadków stwierdzono przerzuty raka do węzłów chłonnych zasłonowych, w pozostałych przypadkach ogniska meta znaleziono w węzłach biodrowych. U 9 na 10 pacjentów z tej grupy stwierdzono również PSMs. 5. Dyskusja Radykalna prostatektomia jest metodą terapeutyczną, której podstawowym założeniem jest całkowite usunięcie masy guza. Stwierdzenie dodatnich marginesów chirurgicznych wiąże się z pozostawieniem komórek nowotworowych w organizmie pacjenta, a tym samym brakiem doszczętności zabiegu i większym ryzykiem wznowy. W badanej grupie, PSMs stwierdzono u 31% pacjentów poddanych otwartej załonowej radykalnej prostatektomii. Oprócz stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu i doświadczenia operatora, obecność komórek nowotworowych w linii cięcia, zależy również od zastosowanej metody. Zabieg otwarty, w porównaniu do zabiegów laparoskopowych, czy wykonywanych przy użyciu robota, wiąże się z największym odsetkiem stwierdzanych PSMs – od 7,6 – 41,6% [11]. Bardzo ważną, ale jednocześnie najtrudniejszym elementem w ocenie mikroskopowej linii cięcia, jest identyfikacja tzw. marginesów rzekomych. Ich obecność wynika z przypadkowego uszkodzenia skalpelem torebki stercza w czasie zabiegu i nie wiąże się bezpośrednio ze zwiększonym ryzykiem wznowy [12]. 201 Anna Kozioł, Katarzyna Wojewoda, Kamil Muc Oznaczanie poziomu PSA w surowicy pacjenta, jest istotne nie tylko w ocenie przedoperacyjnej, ale służy również do monitorowania skuteczności leczenia. Wartość PSA > 0,2 ng/ml u pacjenta po radykalnej prostatektomii jest kryterium wznowy biochemicznej nowotworu [13]. Ryzyko wznowy rośnie wraz ze wzrostem stopnia zaawansowania nowotworu, wyższą oceną w skali Gleasona oraz szybkim przyrostem pooperacyjnego PSA. Dodatkowo, krótki okres podwojenia wartości PSA (PSA – DT – ang. PSA doubling time) u pacjenta z rakiem stercza wysokiego ryzyka, jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym zgonu[14]. Obecność dodatnich marginesów chirurgicznych zwiększa 5-letnie ryzyko wznowy w porównaniu do pacjentów, u których w linii cięcia nie stwierdza się komórek nowotworowych [15]. Obecność PSMs w obrębie przestrzeni okołonerwowych, poza torebką gruczołu i w obrębie pęcherzyków nasiennych, implikuje stwierdzenie u tych pacjentów stopnia zaawansowania patomorfologicznego pT3. Znajduje to odzwierciedlenie w piśmiennictwie – według Wrighta prawdopodobieństwo stwierdzenia komórek nowotworowych w linii cięcia chirurgicznego rośnie wraz ze wzrostem stagingu. W stopniu pT3, dodatnie marginesy chirurgiczne stwierdza się istotnie częściej niż w pT2 (44% vs. 18%) [16]. Ciekawym zjawiskiem jest obecność nacieku w linii cięcia chirurgicznego w obrębie szczytu gruczołu. Przyczyną może być obecność w tej lokalizacji ogniska gruczolakoraka, co utrudnia preparowanie. Dodatkowo chęć zminimalizowania ryzyka pooperacyjnego nietrzymania moczu, ze względu na bliskość zwieracza zewnętrznego cewki moczowej, wymaga wypreparowania cewki maksymalnie blisko wierzchołka, a to sprzyja przypadkowym nacięciom stercza [10]. 6. Podsumowanie Histopatologiczna ocena marginesów chirurgicznych jest jednym z ważniejszych aspektów w monitorowaniu i leczeniu chorych z rakiem stercza. Uwarunkowuje ona podejmowanie decyzji dotyczących dalszej terapii ze względu na dostępność różnych rozwiązań terapeutycznych, zależnych od stopnia zaawansowania choroby. Obecność nacieku komórek nowotworowych w linii cięcia chirurgicznego może zależeć od techniki zabiegu, umiejętności operatora oraz stopnia zaawansowania choroby. Dodatnie marginesy chirurgiczne wraz z oceną w skali Gleasona ≥ 8 oraz stopniem zaawansowania pT3 są niezależnym, złym prognostycznie czynnikiem ryzyka wznowy biochemicznej. 202 Ocena marginesów chirurgicznych u pacjentów poddanych radykalnej prostatektomii z powodu raka stercza Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Didkowska J., Wojciechowska U., Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2011, http://onkologia.org.pl/wpcontent/uploads/COI_Nowotwory2013_web.pdf, [dostęp 2.12.2014] Heidenreich A., Bastian P.J., Bellmunt J., Bolla M., Joniau S. et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update 2013, European Urolology 2014;65(1):124-37 Loeb S., Vellekoop A., Ahmed H.U., Catto J., Emberton M. et al. Systematic review of complications of prostate biopsy, European Urology 2013;64(6):876-92 Epstein J.I., Walsh P.C., Carmichael M., Brendler C.B. Pathologic and clinical findings to predict tumor extent of nonpalpable (stage T1c) prostate cancer, JAMA 1994;271(5):368-74 Thompson I.M., Pauler D.K., Goodman P.J., Tangen C.M., Lucia M.S. et al. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level ≤ 4.0 ng per milliliter, New England journal of medicine 2004;350(22):2239-46 Epstein J.I., An update of the Gleason grading system, The Journal of urology 2010;183(2):433-40 Sobin L.H., Gospodariwicz M., Wittekind C. TNM classification of malignant tumors. UICC International Union Against Cancer, 7th edition, WileyBlackwell, 2009;243-8 Boorjian S.A., Karnes R.J., Rangel L.J., Bergstralh E.J., Blute M.L. et al. Mayo Clinic validation of the D’amico risk group classification for predicting survival following radical prostatectomy, The Journal of urology; 179(4):1354-60 Ficarra V., Novara G., Rosen R.C., Artibani W., Carroll P.R. et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy, European Urology 2012; 62(3):405-17 Dobruch J., Borówka A., Dzik T., Szostek P., Antoniewicz A.A., Chłosta P. Dodatnie marginesy chirurgiczne po prostatektomii radykalnej wykonanej z powodu raka gruczołu krokowego, Urologia Polska 2006;59(2) [dostęp 2.12.2014] Iczkowski K.A., Lucia M.S. Frequency of positive surgical margin at prostatectomy and its effect on patient outcome, http://www.hindawi.com/journals/pc/2011/673021/ [dostęp 1.12.2014] Furubayashi N., Negishi T., Hirata Y., Taguchi K., Shimokawa M. et al Positive resection margins may not reflect the true margin in patients undergoing radical prostatectomy, Oncology letters 2014;8(5):2237-42 Boorjian S.A., Thompson R.H., Tollefson M.K., Rangel L.J., Bergstralh E.J. et al. Long-term risk of clinical progression after biochemical recurrence following radical prostatectomy: the impact of time from surgery to recurrence, European Urology 2011;59(6):893-9 203 Anna Kozioł, Katarzyna Wojewoda, Kamil Muc 14. Budäus L., Isbarn H., Eichelberg C., Lughezzani G., Sun M., Perrotte P. et al. Biochemical recurrence after radical prostatectomy: multiplicative interaction between surgical margin status and pathological stage, The Journal of urology 2010;184(4):1341-6 15. Wright J.L., Dalkin B.L., True L.D., Ellis W.J., Stanford J.L. et al. Positive surgical margins at radical prostatectomy predict prostate cancer specific mortality, The Journal of Urology 2010;183(6):2213-8 16. Heidenreich A., Bastian P.J., Bellmunt J., Bolla M., Joniau S. et al. European Association of Urology, EAU guidelines on prostate cancer. Part II: Treatment of advanced, relapsing, and castration-resistant prostate cancer, European Urology 2014;65(2):467-79 Surgical margins assessment in patients after radical prostatectomy for prostate cancer Prostate cancer (PCa) is the most common cancer among men in European population. In Poland it is second male cancer and its standardized incidence rate is estimated to be 34.8. The selection of treatment option depends on the clinical staging assessment, therapeutic intend and patient’s life expectancy. In patient with cancer limited to the prostate gland and life – expectancy longer than 10 years, radical prostatectomy is a preferred procedure. The dissection is radical when histopatological evaluation reveals no cancer cells at the outer edges of removed tissue (clear surgical margins). The aim of the study was to assess surgical margins status in postoperative material and correlate it with PSA level, Gleason score and clinical staging (cT). Medical history of 132 patients who underwent open radical retropubic prostatectomy in the Urology and Oncological Urology Department of Medical University of Lublin between 2007 and 2009 were analyzed. The percentage of positive margins was estimated with reference to PSA level, Gleason score and a level of clinical understaging. Positive margins (PMs) were reported in 31% of patients after radical prostatectomy (41 cases). In group with PMs, 80% of patients had Gleason score ≥ 7 and 19,5% ≥ 8 in comparison with 40% and 11% in males with clear margins, respectively. Median PSA level in patients with PMs was also higher - 14,16 ng/ml vs. 9,88 ng/ml (p=0,04). To conclude, one of the most important aspect of radical prostate cancer treatment is surgical margins evaluation. It determines decisionmaking process due to diverse stage-specific therapeutic options available. PMs are an independent poor prognostic marker, together with Gleason score ≥ 8 and pT3 tumor comprise PCa biochemical recurrence risk factor. 204 Angelika Duczek1 Ocena sprawności funkcjonalnej u pacjentek po zabiegach operacyjnych z zakresu ginekologii onkologicznej Niniejsza praca dotyczyła tematu oceny funkcjonalnej pacjentek po zabiegach operacyjnych z zakresu ginekologii onkologicznej. Grupę badawczą tworzyło 30 pacjentek przyjętych na Oddział Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku. Zostały stworzone trzy podgrupy badawcze po 10 pacjentek. Podgrupy zostały podzielone pod względem rozpoznania jednostki chorobowej. Warunkiem włączenia do badań było podpisanie świadomej zgody pacjenta na udział w badaniu, oraz rozpoznanie choroby. Niniejsza praca wyróżnia badania z zakresu: raka jajnika, rak szyjki macicy oraz raka błonyśluzowej macicy. Celami niniejszej pracy była ocena zmian dotyczących sprawności motorycznej oraz możliwości wykonywania czynności „samoobsługowych”, zarówno przed jak i po zabiegu operacyjnym u pacjentek z nowotworem narządu rodnego przyjętych do Kliniki Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. W celu oceny diagnostycznej, każda grupa została przebadana tym samym zestawem składającym się z dwóch skal oraz jednego testu, dodatkowo włączając ankietę epidemiologiczną. Okres badań obejmował trzy etapy. Pierwszy etap rozpoczynał się przed zabiegiem operacyjnym i zawierał ankietę epidemiologiczną, Test Tinetti oraz SkalęBarthel. Ankieta została podzielona na dwie części. Pierwszą część uzupełniały pacjentki, drugą część uzupełniał fizjoterapeuta. Pytania zawarte w pierwszej części ankiety epidemiologicznej dotyczyły stanu socjoekonomicznego pacjentki, druga część obejmowały pytania z zakresu zabiegu chirurgicznego. Wykonanie Testu Tinetti z podziałem na sprawność funkcji równowagi oraz chodu, miało za zadanie zdiagnozować stan fizyczny pacjentek w momencie zgłoszenia się na oddział. Skala Barthel obejmowała zakres sprawności w sferze samodzielności. Drugi i trzeci etap zawierał okres II i IV doby po zabiegu operacyjnym. Badania wykonywane w tych dobach składały się z Testu Tinetti, Skali Barthel oraz dodatkowo Skali numerycznej bólu Numerical Rating Scale (NRS). Skala bólu wykorzystywana była w celu zdiagnozowania indywidualnego poziomu bólu, jaki był odczuwany przez pacjentki. Literatura nie opisuje wykorzystania wyżej wymienionych testów i skal na Oddziałach Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej. Przeważnie testy te, używane są w celach diagnostycznych na Oddziałach Geriatrycznych. Porównując wyniki badań, należy podkreślić zmiany stanu zdrowia dotyczące sprawności fizycznej, jakie zachodzą po zabiegu operacyjnym. 1 [email protected], Klinika Neurologii, Drugi Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny 205 Angelika Duczek Czytelny zapis testu oraz skal, precyzyjnie określa sfery zaburzeń stanu funkcjonalnego pacjentek. Stwarza możliwość ułożenia jak najlepszego programu rehabilitacyjnego w celach leczniczych. Pozwala skupić się tylko na utraconych funkcjach i wdrożyć plan rehabilitacyjny w jak najwcześniejszym okresie hospitalizacji. 1. Wstęp Nowotwory złośliwe narządów rodnych żeńskich, stanowią jeden z głównych powodów zgonów wśród kobiet. Rak jajnika, rak szyjki macicy oraz rak błony śluzowej trzonu macicy stanowią grupę najczęściej występujących nowotworów złośliwych wśród kobiet. Zbyt słaba propaganda stosowana w Polsce oraz na świecie powoduje tendencję wzrostową liczby zachorowań na nowotwory złośliwe. Rak błony śluzowejw wyżej wymienionej grupie nowotworów wymieniany jest, jako najlepiej rokujący nowotwór do wyleczenia. Według przeprowadzonych badań epidemiologicznych Polska, charakteryzuje się najwyższym stopniem zapadalności na raka szyjki macicy oraz najwyższym stopniem umieralności z powodu raka błony śluzowejtrzonu macicy. Na Oddział Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białystoku najczęściej zgłaszały się pacjentki z rozpoznaniem raka szyjki macicy, raka jajnika oraz raka błony śluzowejtrzonu macicy. Pomimo prowadzonej profilaktyki w miastach i wsiach, oraz wdrożeniu programu nauczania w szkołach dotyczącego badań i samokontroli.Stan pacjentek, w jakim zgłaszają się do szpitala klasyfikowany jest między średnim a wysokim stadium zaawansowania nowotworu. Spowodowane jest to brakiem stałej kontroli ginekologicznej oraz lekceważeniem występujących bez bólowo objawów. Głównym zadaniem lekarza prowadzącego jest dopasowanie i wdrożenie najlepszego sposobu leczenia, oraz dostosowanie zabiegu operacyjnego do stanu pacjentki. W diagnostyce pomocnym narzędziem są klasyfikacje nowotworów, które ułatwiają ocenę stopnia w jakim znajduje się nowotwór oraz określają sposób ich leczenia. W różnych przypadkach można zastosować samo leczenie operacyjne lub leczenie skojarzone,w którego skład wchodzi leczenie operacyjne oraz chemioterapia i radioterapia. Na oddziale Ginekologii i Ginekologii Onkologicznejrehabilitacja wpływa pozytywnie na stan fizyczny oraz psychiczny pacjentek. Natomiast zabiegi chirurgiczne wpływają negatywnie na psychikę pacjentek, doprowadzając do stanów lękowych oraz depresji. Większość pacjentek chorobę nowotworową uważa zanieuleczalną, prowadzącą tylko w kierunku śmierci. Psychika ma bardzo dłuży wpływ na stan, w jakim znajdują się pacjentki po zabiegu chirurgicznym. Strach przed nadmiernym bólem czasami nie do zniesienia, paraliżuje i blokuje w sferze fizycznej. 206 Ocena sprawności funkcjonalnej u pacjentek po zabiegach operacyjnych z zakresu ginekologii onkologicznej Włączenie do leczenia rehabilitacji przynosi pozytywne skutki. Stan pacjentek szybko wraca do stanu wyjściowego, czyli sprzed operacji oraz dodatkowo ulega polepszeniu. Każda jednostka chorobowa w tym przypadku rak jajnika, rak szyjki macicy oraz rak błonyśluzowej wywołuje inne objawy patologii organizmu. Bardzo ważną rolę odgrywa diagnostyka, która na Oddziale Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej ma kluczowe znaczenie w poprawie zdrowia. Dzięki dobrze dobranym testom i skalom, stan pacjentek monitorowany jest przez cały okres hospitalizacji. Wszystkie spadki sprawności funkcjonalnej lub „samoobsługi” pacjentek są odnotowywane w odpowiednich tabelach. Fizjoterapeuta na podstawie wyników uzyskanych z diagnostyki, dobiera i precyzuje plan rehabilitacji indywidulanie do każdej pacjentki. Zabieg operacyjny stanowi wielkie obciążenia dla organizmu. Zadaniem rehabilitacji jest zapobieganie powikłaniom powstającym na skutek zabiegu operacyjnego. Zaburzenia wieloukładowe występujące po zabiegu utrudniają rekonwalescencję oraz wydłużają znacząco okres zdrowienia. 2. Epidemiologia nowotworów narządu rodnego 2.1. Rak szyjki macicy Na świecie w 2008 ryzyko rozwoju i śmiertelności z powodu nowotworu raka szyjki macicy przed 75 rokiem życia wynosiło: zasięg występowania raka szyjki macicy w krajach rozwijających się wynosił 1,9% natomiast w krajach rozwiniętych 0,9%. Umieralność wynosiła 1,1% w krajach rozwijających się, natomiast w krajach rozwiniętych 0,3% umieralności [1]. Wiek kobiet, w którym najczęściej diagnozowano raka szyjki macicy, wynosił 48 lat w przedziale od 2000 do 2004 roku. Jedynie w 5,7% przypadków wykryto raka szyjki macicy u kobiet w wieku 85 lat i starszych. W skali światowej umieralność na ten typ nowotworu wynosi 52% [1]. Polska należy do krajów o najwyższym współczynniku zapalności na raka szyjki macicy w Europie. Współczynnik ten wynosi 11,5 (współczynnik standaryzowany) [2]. Rak szyjki macicy w Polsce stanowi około 6,5% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe [3]. W 2003 roku, na raka szyjki macicy zachorowało 3439, a zmarło 1825 kobiet, natomiast w 2005 odnotowano 3263 nowych zachorowań oraz 1796 zgonów [2]. Spośród państw Unii Europejskiej Polska ma najwyższy współczynnik zachorowań i umieralności. Przyczyną może byćniska zgłaszalność kobiet do badań rekomendowanych w programie profilaktycznym. Przykładem jest Finlandia, która przez wprowadzenie badań przesiewowych obniżyła stopień zachorowalności na raka szyjki macicy o ponad 80% [3]. 207 Angelika Duczek Czynnikiem mającym wpływ na występowanie raka szyjki macicy jest zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) [1]. Kilkanaście typów wirusa HPV, posiada wysoki potencjał onkogenny i może powodować zmiany nowotworowe [2]. Poziom wykrywalności zmian przednowotworowych wynosi 99,7% [1]. Większość zakażeń nie wywołuje zmian klinicznych, tylko niewielka część przechodzi w groźne przetrwałe zakażenia. Wirus HPV może utrzymywać się około 6-24 miesięcy i spowodować integrację genomu wirusa z DNA komórki gospodarza [2]. Innymi czynnikami mającymi wpływ na występowanie zachorowalności na raka szyjki macicy mogą być: wiek rozpoczęcia współżycia. Wczesne zapoczątkowanie odbywania stosunków płciowych, wiąże się z dwukrotne większym ryzykiem przy pierwszych stosunkach odbywanych w wieku poniżej 18 lat. W przypadku rozpoczęcia współżycia w wieku między 18 a 20 rokiem życia, ryzyko zapadalności na raka szyjki macicy jest 1,5-krotnie większe [1], Ilość partnerów seksualnych, również ma wpływ na wystąpienie ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy i przedstawia się następująco: porównując do posiadania jednego partnera ryzyko wystąpienia nowotworu u osób mających dwóch partnerów, wzrasta dwukrotnie, a przy liczbie partnerów większej lub równej 6 wzrasta aż trzykrotnie. Liczba porodów oraz wiek pierwszego porodu jest czynnikiem, który naraża na infekcje wirusem HPV. Pierwszy poród poniżej 20 roku życia oraz liczba porodów powyżej trzech ma negatywny wpływ [1]. Niski status socjoekonomiczny jest czynnikiem mającym wpływ na wystąpienie raka szyjki macicy. Kobiety zamieszkujące obszary o dużym poziomie ubóstwa w porównaniu z kobietami zamieszkującymi obszary o niskim poziomie ubóstwa mają aż 75% wyższy wskaźnik umieralności [1]. Palenie tytoniu nie ma większego związku z zachorowaniem na raka szyjki macicy [4]. Zażywanie doustnych środków antykoncepcyjnych ma pozytywny wpływa na wzrost ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy. Ryzyko zachorowania spada, w przypadku, gdy zażywanie środków antykoncepcyjnych zostaje przerwane. Powrót organizmu do stanu wyjściowego sprzed zażywania środków antykoncepcyjnych zajmuje organizmowi około 10 lat. W przypadku stosowania antykoncepcji przez 10 lat między 20 a 30 rokiem życia, powoduje znaczące zmiany częstości zapadalności przed 50 rokiem życia z 7,3 do 8,3 na 1000 kobiet w krajach rozwijających oraz 3,8 do 4,5 na 1000 kobiet w krajach rozwiniętych. 208 Ocena sprawności funkcjonalnej u pacjentek po zabiegach operacyjnych z zakresu ginekologii onkologicznej 2.2. Rak jajnika Rak jajnika jest na drugim miejscu pod względem występowania oraz częstości umieralności kobiet z powodu nowotworów ginekologicznych. Na świecie największą zapadalność na ten typ nowotworu zauważono w Ameryce Północnej, Izraelu oraz Europie Północnej, najniższą w Azji i Afryce [5]. Ogólnie na świecie w 2008 roku u około 225000 kobiet został zdiagnozowany raka jajnika, a z jego powodu 140000 kobiet zmarło. Wskaźnik częstotliwości zachorowań na raka jajnika wynosi 9,4 na 100000, a śmiertelność 5,1 na 100000 kobiet w krajach rozwiniętych, gdzie w krajach rozwijających się wskaźnik ten wynosi 5,0 na 100000 kobiet tyle kobiet zachorowało na ten rodzaj nowotworu, a 3,1 na 100000 kobiet zmarło [6]. Islandia ma najwyższy standaryzowany współczynnik zachorowalności w Europie i wynosi on 16,2. Natomiast najniższą zapadalność na raka jajnika stwierdzono w Hiszpanii (7,2-9,4) [5]. W Polsce w 2000 roku odnotowano 2859 nowych zachorowań na nowotwór złośliwy jajnika. Oraz 2033 zgonów spowodowanych złośliwym nowotworem jajnika. Standaryzowany współczynnik umieralności od 1963 roku do 1978 roku wzrósł z 3,2 do 5,9. W 2002 roku wynosił 6,9 [5]. Rak jajnika charakteryzuje się najniższym odsetkiem przeżywalności. Spowodowane jest to przez późny czas, w jakim zostaje on zdiagnozowany. Ponieważ rak jajnika w niskich stadiach rozwoju nie daje żadnych dolegliwości, powoduje to, iż pacjentki zgłaszają się najczęściej na do lekarza w III i IV stadium zaawansowania klinicznego nowotworu. Wyodrębnione czynniki w trakcie badań epidemiloogicznych, powodują wysokie ryzyko zachorowania na raka jajnika [7,8]. Jednym z czynników mającym wpływ na rozwój raka jajnika, jest mała płodność występująca wśród nieródek, kobiet, które urodziły mało dzieci oraz u kobiet, które pierwsze dziecko urodziły powyżej 35 roku życia [9,10].Urodzenie dwójki dzieci powoduje zmniejszenie ryzyka zachorowania o 50%, wraz ze wzrostem liczby urodzonych dzieci ryzyko obniża się. Poronienia nie mają pozytywnego wpływu, ryzyko zachorowania, wzrasta wraz z liczba poronień. [11]. Doustna antykoncepcja wpływa odwrotnie na ryzyko zachorowań na raka jajnika w porównaniu z rakiem szyjki macicy. Stosowanie doustnej antykoncepcji, redukuje ryzyko zachorowania, które powiązane jest z zahamowaniem owulacji. Ochronny wpływ antykoncepcji, rozpoczyna się po 6 miesiącach regularnego stosowania. Stosowanie doustnej antykoncepcji przez 5 lat lub dłużej, znacznie redukuje ryzyko zachorowania o 50%. Jeżeli kobieta w trakcie swojego życia przeszła zabiegi operacyjne np. wycięcie macicy, wycięcie macicy i jednostronnie przydatków oraz sterylizacja, to zabiegi te mają wpływ ochronny przed zachorowaniem na raka jajnika [12]. Ryzyko 209 Angelika Duczek wystąpienia raka jajnika wzrasta w przypadkach, gdy kobieta przeszła już zabieg chirurgiczny usunięcia raka piersi [13]. Wpływ na potencjalny rozwój raka jajnika mogą mieć warunki socjoekonomiczne. Częściej chorują kobiety wykształcone i dobrze usytuowane. Kobiety niezamężne, wdowy lub rozwódki mają półtora razy wyższy współczynnik zachorowalności niż kobiety zamężne [11]. 2.3. Rak błony śluzowejtrzonu macicy Rak błony śluzowej trzonu macicy jest najlepiej rokującym nowotworem złośliwym dróg rodnych kobiety. Najwyższy odsetek zachorowania obserwuje się w Ameryce Północnej oraz Europie [5]. W 2008 roku zdiagnozowano 288000 przypadków zachorowania na raka błony śluzowej trzonu macicy. W krajach rozwiniętych jest jednym z najczęściej występujących typów nowotworów. Zachorowalność określa się na poziomie 12,9 na 100000 kobiet, a śmiertelność 2,4 na 1000000, natomiast w krajach rozwijających się zapadalność wynosi 5,9 na 100000 kobiet a 1,7 na 100000 kobiet umiera [14]. Przeciętny wiek zachorowania w Stanach Zjednoczonych wynosi 61 lat. W Europie wszystkie państwa wykazują zbliżoną zachorowalność, jednak śmiertelność spowodowana rakiem błon śluzowych trzonu macicy odznacza się najwyższym poziomem w Europie Środkowo-Wschodniej. W Polsce zachorowalność wynosi o 13% a umieralność 2,8%. W 2000 roku zarejestrowano 3276 nowych zachorowań wśród Polek na raka trzonu macicy. W tym samym roku zmarło 808 chorych. W 2002 roku Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej odnotowało 3796 zachorowań [5]. Czynnikiem mającym wpływ na częstość występowania raka błon śluzowych trzonu macicy jest wiek, w jakim znajduje się kobieta. Przed 45 rokiem życia, rak błon śluzowych trzonu macicy występuje rzadko, natomiast 75% wszystkich zachorowań występuje po menopauzie[5]. Innymi istotnym czynnikami, wpływającymi na ryzyko wystąpienia złośliwego nowotworu raka błon śluzowych trzonu macicy oprócz wieku są: otyłość, powtarzające się braki owulacji, późna menopauza, guzy wydzielające estrogen, zespoły genetyczne, nierództwo i bezpłodność, nadciśnienie, cukrzyca, źle dobrana dieta. Masa ciała powyżej 100 kilogramów powoduje siedmiokrotny wzrost ryzyka zachorowania, w porównaniu ze standardową grupą młodych kobiet, ważących około 60-65 kilogramów. Mniej agresywne histologicznie podtypy raka błon śluzowych trzonu macicy, występują u pacjentek z BMI< 30 kg/m2. Ryzyko śmierci powiązane jest z wysokimi wartościami BMI [15]. Złe rokowania podczas choroby powoduje długotrwała otyłość, 210 Ocena sprawności funkcjonalnej u pacjentek po zabiegach operacyjnych z zakresu ginekologii onkologicznej występująca od okresu dojrzewania oraz przyrost masy ciała w późniejszym okresie dojrzałości [5]. Brak jajeczkowania wywołuje zaburzenia systematycznego produkowania hormonów płciowych. Stale produkowany estrogen nie napotyka na produkowany w odpowiedniej do niego ilości progesteron. Może to prowadzić do rozrastania endometrium[16,17,18]. Ryzyko wystąpienia raka endometrium wiąże się z cukrzycą i nadciśnieniem. Obserwuje się wyższy odsetek zachorowań u diabetyków z cukrzycą typu II niż w przypadku wystąpienia cukrzycy typu I [19]. 3. Rehabilitacja w onkologii i chirurgii Rehabilitacja jest nauką, mającą na celu przywrócenie utraconych funkcji psycho-fizycznych z powodu choroby. Dzięki metodom i technikom przywracania utraconej czynności funkcjonalnej staje się nieodłącznym elementem programu leczenia. W rehabilitacji najważniejszą rolę odgrywa prawidłowa diagnostyka, która jest niezbędna do przygotowania programu rehabilitacyjnego dopasowanego do każdej jednostki chorobowej. Oddziały chirurgii onkologicznej zajmują się bardzo poważnymi zabiegami oraz leczeniem, jednostek chorobowych, mających ogromny wpływ na funkcjonowanie organizmu człowieka. Ponieważ zabiegi, które wykonuje się na oddziale chirurgii mają dużą ingerencję w organizm człowieka, powodują zmiany w funkcjonowaniu organizmu, stwarzają zapotrzebowanie na bezwzględną pomoc i udział w leczeniu fizjoterapeutycznym. Na oddziale onkologii, występujące choroby w większości wymagają zastosowania leczenia chirurgicznego. Podstawą do uzyskania pozytywnego wyniku leczenia jest współpraca całego szpitala, który powinien tworzyć zespół [34]. 3.1. Cele i zadania rehabilitacji Głównymi celami rehabilitacji jest zapobieganie powikłaniom występującym po zabiegach chirurgicznych, oraz utrzymanie sprawności fizycznej na najwyższym poziomie. Nadrzędnym celem rehabilitacji jest leczenie powikłań i zaburzeń funkcjonalnych jakie występują po zabiegach. Pacjent pierwsze dni po zabiegu spędza w łóżku szpitalnym nie wstając z powodów takich jak: zalecenialekarza prowadzącego, ból, strach przed rozejściem się szwów. Obawa przed tymi powodami skutkuje tym, iż okres przymusowego leżenia w łóżku zostaje przedłużony. Takie zachowanie ma wpływ na wiele układów organizmu ludzkiego. Zbyt długie leżenie ma negatywny wpływ na układ oddechowy. Powoduje zaleganie i trudności z usuwaniem wydzieliny płucnej. Może to prowadzić do poważnych powikłań przykładowego zapalenia płuc, niedodmy pooperacyjnej 211 Angelika Duczek czy niewydolności oddechowej. Rehabilitacja ma za zadanie pomóc i umożliwić ewakuację wydzieliny, tak by okres jej zalegania nie powodował zapaleń płuc oraz oskrzeli. Oprócz usuwania wydzieliny należy zadbać o odpowiednią kondycję mięśni oddechowych, naukę efektywnego kaszlu oraz naukę oddychania odpowiednimi torami. Techniki, jakimi się to wykonuje nie mają bezpośrednio wpływu na samo miejsce operacyjne. Kolejnym układem narażonym na powikłania jest układ krwionośny. Zbyt długiej leżenie może doprowadzić do zakrzepów lub zatorów żylnych bardzo niebezpiecznych dla organizmu. „Pompa mięśniowa” ma za zadanie ułatwienie dopływu i odpływu krwi z dystalnych części kończyn. Dodatkowo należy zadbać o ogólną kondycję organizmu, w tym celu stosuje się ćwiczenia ogólnousprawniające, mające zapobiegać unieruchomieniu stawów i zanikom mięśniowym w przypadkach długiej rekonwalescencji. Należy pamiętać by program rehabilitacji był dobierany indywidualnie do każdego pacjenta, z takim natężeniem wysiłku, jaki dany pacjent jest w stanie wykonać. W rehabilitacji onkologicznej podobnie jak w rehabilitacji chirurgicznej skupiamy się na leczeniu pooperacyjnym. Dodatkowo uwzględniamy stan psychiczny pacjenta, który ma ogromny wpływ na chęć współpracy z fizjoterapeutą. Staramy się przywrócić u pacjentów czynności psychofizyczne do maksymalnej sprawności. Należy pamiętać, że rehabilitacja ma na celu również poprawę, jakości życia, ułatwienie funkcjonowania w społeczeństwie. Złagodzenie objawów choroby, ma wielki wpływ na stan psychiczny pacjenta. Panuje ogólna zasada dotycząca wszystkich pacjentów obejmująca główne podstawowe cele rehabilitacji: zasada powszechności, wczesności, ciągłości, kompleksowości. Ujmują one najważniejsze zadania rehabilitacji i wzorzec postępowania z każdym pacjentem. Cele rehabilitacji są bardzo podobne w onkologii, również dbamy o to by nie występowały powikłania pooperacyjne takie jak: zapalenie płuc i oskrzeli, powikłania zatorowo-zakrzepowe, obrzęki kończyn. Nie wolno zapomnieć o profilaktyce przeciwodleżynowej, której brak może mieć katastrofalne skutki [34]. W 1981 roku zostały zdefiniowane 4 podstawowe rodzaje interwencji przez Dietz w rehabilitacji onkologicznej. Wyróżniamy następujące interwencje [35]: Interwencje prewencyjne – ich celem jest zmniejszenie następstw leczenia takich jak np. niepełnosprawność. Interwencje przywracające – mają na celu przywrócenie stanu pacjentów leczonych onkologicznie do wcześniejszej aktywności fizycznej, psychicznej oraz społecznej i zawodowej. 212 Ocena sprawności funkcjonalnej u pacjentek po zabiegach operacyjnych z zakresu ginekologii onkologicznej Interwencje podtrzymujące – głównym zadaniem jest edukacja pacjenta na temat akceptacji swojej choroby oraz przyzwyczajenia do jej skutków. Interwencje paliatywne – mają na celu zapewnienie maksymalnego komfortu życia w okresie terminalnym. 3.2. Aktywność ruchowa w chorobach nowotworowych Aktywność i niezależność ruchowa prowadzi do zwiększonej samooceny pacjenta, lepszego samopoczucia oraz lepszej kontroli uczuć i zachowań. Osoby z chorobami nowotworowymi epatują bezczynność, niemoc, przez co powrót do stanu wyjściowego sprawności fizycznej jest długi, napotykający wiele problemów. Jednym z podstawowych celów aktywności ruchowej jest zwiększenie wydolności fizycznej. Można to uzyskać przy zastosowaniu wielu form aktywności. Pacjenci mogą wybrać formy spędzania czasu aktywnego, pasujący do ich upodobań. Jedną z takich form jest pływanie. Wykorzystuje on wiele aspektów rehabilitacji, zawiera ćwiczenia oporowe, odciążające, ułatwiające ruch. Ma to znaczący aspekt u osób z osłabionym układem mięśniowym, w którym przeważają włókna szybko kurczliwe. Są to włókna szybko męczące się gotowe do wykonania nagłego ruchu, ale nie długotrwałego. Włókna szybko kurczliwe uniemożliwiają większy wysiłek. Trening ma na celu zwiększenie liczby włókien wolno kurczących się, pozwalających na wysiłek fizyczny długotrwały. Dążymy do zwiększenia poboru maksymalnego tlenu. Inną formą aktywności mogą być spacery, spokojne truchty, ćwiczenia na bieżniach, jazda na rowerze. Najważniejsze w aktywności ruchowej jest fakt, iż ma ona angażować jak największą ilość grup i partii mięśniowych. Wszystkie ćwiczenia tlenowe, mające wpływ na zwiększenie pojemności życiowej płuc oraz ćwiczenia wpływające na układ krążenia są elementami potencjalizującymi rehabilitację. Równowaga krążeniowo – oddechowa, jaką należy uzyskać powoduje lepsze samopoczucie poprzez umożliwienie pacjentowi niezależności i samo-dzielności w życiu codziennym. Należy pamiętać, iż czas trwania treningów musi być dobrany indywidualnie do każdego z pacjentów. Do uzyskania poprawy czynności psychofizycznej potrzebny jest minimalnie okres 6 tygodni regularnych ćwiczeń o umiarkowanej intensywności. W przypadkach, gdy występują choroby współistniejące np. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość, czas treningów może się wydłużyć oraz może być precyzowany do współistniejących jednostek chorobowych. Okres treningów może wtedy sięgać od 8 do 12 tygodni. Pozytywem zwiększenia czasu treningów jest zwiększenie sprawności układu odpornościowego u osób leczonych na nowotwory złośliwe [36]. 213 Angelika Duczek 3.3. Rehabilitacja przedoperacyjna Zadaniem rehabilitacji przedoperacyjnej jest przygotowanie pacjenta w sferze fizycznej i psychicznej do zabiegu operacyjnego. Należy wyjaśnić, stan, w jakim będzie znajdował się po zabiegu operacyjnym oraz czego może się spodziewać po zabiegu. Pacjenci najczęściej boją się bólu, znieczulenia ogólnego, co wprawia ich w bardzo zły stan psychiczny. Zadaniem personelu medycznego jest wyjaśnienie przebiegu całego zabiegu i uświadomienie pacjentowi skutków, jakie mogą wystąpić po operacji. Rehabilitacja ma za zadanie przygotować pacjenta do zabiegu tak by jego stan umożliwił jak najszybszy powrót do zdrowia i czynności ruchowej po zabiegu operacyjnym. Operacja jest bardzo dużym obciążeniem dla organizmu. Szczególnej opieki przedoperacyjnej potrzebują pacjenci z zaburzeniami układu krążenia i oddychania. Nauka pacjenta jak oddychać torem brzusznym inaczej przeponowym, torem piersiowym i mieszanym stanowi większy element rehabilitacji oddechowej przedoperacyjnej. Zależnie od umiejscowienia rany pooperacyjnej będzie wykorzystywany odpowiedni tor, po to by uniknąć rozciągania blizny pooperacyjnej w czasie oddychania. Nauka ta polega na kontrolowanym przez fizjoterapeutę oddechu, z uwzględnieniem odpowiedniego toru. Ważnym elementem jest nauka pacjenta metody efektywnego kaszlu, mająca na celu oczyszczanie dróg oddechowych po zabiegu, tak by wydzielina powstała w płucach lub oskrzelach nie osadzała się. Tym samym zmniejszymy ryzyko wystąpienia powikłań oddechowych takich jak zapalenie płuc lub drzewa oskrzelowego. Strach przed rozejściem się rany pooperacyjnej paraliżuje wielu pacjentów do tego stopnia, iż ruch w łóżku ograniczają do minimum. Rolą fizjoterapeuty jest zadbanie o wykształcenie pacjenta w sferze higieny oraz postępowania z raną pooperacyjną. Należy poinformować, iż po zabiegu, aby kichnąć, odkasłać należy ucisnąć ranę i trzymać ją całą dłonią. Będzie to zmniejszało ból podczas wykonywanych czynności i na pewno zabezpieczy ranę przed jej rozejściem się. Ćwiczenia ogólno-usprawniające, pobudzające pompę mięśniową mają na celu zapobieganie powikłaniom pochodzenia z układu krwionośnego. Nauka ćwiczeń izomery-cznych jest bardzo ważna w przypadku długotrwałego leżenia. Chcąc uniknąć nasilania się bólu podczas wstawania, ważne jest by przed zabiegiem, pacjent poznał zasady odpowiedniego wstawania, siadania oraz kładzenia się. Terapeuta musi uświadomić pacjentowi, że szybkie wstanie z łóżka zapobiega wielu powikłaniom. Dlatego tak ważna jest nauka zmian pozycji z leżenia na plecach do leżenia na boku oraz wstania. Do efektywnej nauki przedoperacyjnej został stworzony schemat ćwiczeń (tab. 1) wyróżniający najważniejsze ćwiczenia mając na celu lepsze przygotowanie organizmu do zabiegu operacyjnego jak i szybszy powrót po zabiegu do stanu wyjściowego pod względem funkcjonalnym [37]. 214 Ocena sprawności funkcjonalnej u pacjentek po zabiegach operacyjnych z zakresu ginekologii onkologicznej Tab. 1. Schemat ćwiczeń przed zabiegiem operacyjnym [37] Przygotowanie do zabiegu – metoda przez pochwowa 1. Nauka ćwiczeń przeciw-zakrzepowych 2. 3. 4. 5. 6. 7. Przygotowanie do zabiegu – laparotomia 1. Nauka ćwiczeń przeciwzakrzepowych Nauka ćwiczeń oddechowych torem mieszanym Nauka efektywnego kaszlu – stabilizacja mięśni dna miednicy 2. Nauka wstawania z łóżka omijając pozycję siadu Nauka ćwiczeń wzmacniających mięśnie dna miednicy Nauka napinania poszczególnych grup mięśni 4. Ćwiczenia kondycyjne 7. 3. 5. 6. 8. Nauka ćwiczeń oddechowych torem piersiowym Nauka efektywnego kaszlu – stabilizacja rany pooperacyjnej przy rozluźnionych mięśniach brzucha. Nauka odwracania się na boki przy rozluźnionych mięśniach brzucha Nauka wstawania z łóżka przy wyłączonej pracy mięśni brzucha Nauka prawidłowego leżenia na brzuchu, ochrona rany pooperacyjnej Nauka napinania poszczególnych grup mięśni Ćwiczenia kondycyjne 3.4. Rehabilitacja pooperacyjna Analogicznie do rehabilitacji przedoperacyjnej, to, co zostało uwzględnione przed zabiegiem operacyjnym będzie wykorzystywane w praktyce. Ważne jest by jak najszybciej spionizować pacjenta. Może to nastąpić nawet po 12 – 24 h od zabiegu operacyjnego. Zaraz po zabiegu wdrażane są ćwiczenia oddechowe dostosowane do stanu pacjenta i rodzaju zabiegu operacyjnego, kierując się umiejscowieniem rany. Zaczynamy ponawiać naukę efektywnego kaszlu i stabilizacji rany pooperacyjnej. W sposób jasny i łatwy do zrozumienia należy wytłumaczyć wszystkie ćwiczenia, jakie pacjent ma wykonywać leżąc w łóżku. Rehabilitacja oddechowa ma na celu zapobiegnięcie powikłaniom płucnym i oskrzelowym. Do rehabilitacji przeciwzakrzepowej zastosujemy ćwiczenia izometryczne z wykorzystaniem umiejętności pacjenta, które nabył przed operacją, polegające na napinaniu poszczególnych grup mięśniowych. Jest 215 Angelika Duczek to dobry sposób na aktywacje pompy mięśniowej w kończynach dolnych. Zastosowanie ćwiczeń uruchamiających „pompę mięśniową” zapobiega powstawaniu zakrzepów żylnych oraz obrzęków nóg. Należy pamiętać, iż w łóżku prowadzimy ćwiczenia ogólnousprawniające, włączamy w nie ćwiczenia kończyn górnych, kończyn dolnychoraz ćwiczenia oddechowe. Należy wyjaśnić pacjentowi, jakie korzyści czerpie z ćwiczeń oraz uświadomić niezbędność stosowania ich regularnie. Nauka wstawania z łóżka po operacji powinna być tylko powtórzeniem wcześniejszych przedoperacyjnych ćwiczeń przygotowawczych. Istnieją dwie pozycje wstawania z łóżka z pominięciem fazy siadu. Dajemy pacjentowi możliwość wyboru najlepszego dla niego sposobu. Po wstaniu z łóżka w proces rehabilitacyjny wdrażamy jak najszybciej spacery. Im szybciej pacjent wstanie i zacznie chodzić tym szybciej odzyska sprawność fizyczną tymczasowo utracona po zabiegu operacyjnym [38]. 4. Sposoby oceny funkcjonalnej i motorycznej w rehabilitacji Do diagnozy stanu pacjentów stosowane jest wiele testów i skali, które mają za zadanie określenie aktualnego stanu zdrowia pacjenta. Główną metoda oceny pacjenta stosowaną podczas pierwszego kontaktu z pacjentem jest oglądanie. Podczas pierwszego kontaktu, gdy pacjent zgłasza się do nas z dolegliwościami bólowymi, obserwowana jest jego pozycja stojącą, jak chodzi, czy podczas chodu używa sprzętu ortopedycznego. Drugim ważnym punktem jest wywiad przeprowadzony z pacjentem. Po ogólnej ocenie pacjenta, przypuszczalną diagnozę należy potwierdzić za pomocą testów. Umożliwia to sprecyzowanie powodu wystąpienia dolegliwości bólowych oraz ich umiejscowienie. Próbę zobiektywizowanie w/w cech, można dokonać na podstawie: Testu Tinetti, Skali Barthel oraz Skali numerycznej bólu Numerical Rating Scale (NRS). Za pomocą tych testów terapeuta jest w stanie dowiedzieć się czy pacjent jest samodzielny, określić zakres ruchomości, w której pacjent potrzebuje pomocy. Dodatkowo można zdiagnozować centrum oraz zakres problemu oraz dostosować terapię celowaną w miejscach, w których pacjent potrzebuje jak najszybciej rehabilitacji. Należy pamiętać, iż informacje uzyskane z testów, dają fizjoterapeucie możliwości dobrania najbardziej odpowiedniego sposobu leczenia oraz wdrożenia stosowanych algorytmów rehabilitacyjnych. 4.1. Test Tinetti 4.1.1. Test Tinetti: równowaga Badany siedzi na twardym krześle bez podparcia. Test obejmuje następujące zakresy zadaniowe wymienione poniżej. 216 Ocena sprawności funkcjonalnej u pacjentek po zabiegach operacyjnych z zakresu ginekologii onkologicznej Tab. 2. Test Tinetti: równowaga ZADANIE 1.Równowaga w czasie siedzenia 2. Wstawanie z miejsca 3. Próby wstawania z miejsca 4. Równowaga bezpośrednio po wstaniu z miejsca (pierwsze 5 sekund) 5. Równowaga podczas stania. 6. Próba trącania. Badany stoi ze złączonymistopami,badający trzykrotnie trąca godłonią w klatkępiersiową 7. Próba trącaniaprzy zamkniętychoczach 8. Obracanie się o 360 º 9. Siadanie OPIS WYKONANIA -pochyla sie lub ześlizguje się z krzesła -zachowuje równowagę, zabezpieczony -niezdolny do samodzielnego wstania -wstaje, ale sam pomaga sobie rękoma -wstaje bez pomocy rak -niezdolny do wstania bez pomocy -wstaje, ale potrzebuje kilku prób -wstaje przy pierwszej próbi -stoi niepewnie (zatacza sie, przesuwa stopy, wyraźnie kołysze tułowiem) -stoi pewnie, ale podpiera sie, używając chodzika, laski lub chwyta inne przedmioty -stoi pewnie bez żadnego podparcia -stoi niepewnie -stoi pewnie, ale na szerokiej podstawie (obie piety w odległości > 10 cm od siebie) lub podpierając się laską, chodzikiem itp. -stoi ze stopami złączonymi, bez podparcia -zaczyna się przewracać -zatacza sie, chwyta sie przedmiotów, ale samodzielnie utrzymuje pozycje -stoi pewnie -stoi niepewnie -stoi pewnie -ruch przerywany -ruch ciągły -niepewnie (zataczanie się, chwytanie przedmiotów) -pewnie -niepewne (źle ocenia odległość, opada na krzesło) -pomaga sobie rękoma lub ruch nie jest płynny -pewny, płynny ruch 4.1.2. Test Tinetti: chód Badany stoi obok badającego, idzie wzdłuż korytarza, najpierw krokiem marszowym, a z powrotem krokiem szybkim, w sposób bezpieczny. 217 Angelika Duczek Tab. 3. Test Tinetti: chód ZADANIE 1. Zapoczatkowanie chodu (bezpośrednio po wydaniu polecenia) 2.Długosc iwyso-kość kroku 3. Symetria kroku 4. Ciągłość chodu 5. Ścieżka chodu (oceniać na odcinku ok. 3m, odnotować odchylenia rzędu 30 cm) 6. Tułów 7. Pozycja podczas chodzenia OPIS WYKONANIA -Jakiekolwiek niezdecydowanie (wahanie) lub kilkakrotne próby ruszenia z miejsca -Start bez wahania A. Zasięg ruchu prawej stopy przy wykroku: -nie przekracza miejsca stania lewej stopy -przekracza położenie lewej stopy -prawa stopa nie odrywa się całkowicie od podłogi -prawa stopa całkowicie unosi się nad podłoga B. Zasięg ruchu lewej stopy przy wykroku: -nie przekracza miejsca stania prawej stopy -przekracza położenie prawej stopy -lewa stopa nie odrywa się całkowicie od podłoża -lewa stopa unosi się całkowicie nadpodłoga -długość kroku prawej i lewej stopy nie jest jednakowa -długość kroku obu stóp wydaje się równa -zatrzymywanie się miedzy poszczególnymi krokami lub inni brak ciągłości chodu -chód wydaje się ciągły -wyraźne odchylenie od toru -niewielkie lub średniego stopnia odchylenie lub pacjent korzysta z przyrządów pomocniczych (laska itp.) -prosta ścieżka bez korzystania z pomocy -wyraźne kołysanie lub pacjent korzysta z przyrządów pomocniczych -nie ma kołysania, ale pacjent podczas chodu zgina kolana, plecy lub rozkłada ramiona -pacjent nie kołysze tułowiem, nie zgina kolan, pleców, nie angażuje kończyn górnych ani nie korzysta z przyrządówpomocniczych -pięty rozstawione -piety prawie stykają się podczaschodzenia Maksymalna liczba punktów możliwa do uzyskania to 28 (16 z równowagi i 12 z chodu). Osoby z wynikiem poniżej 19 pkt uznaje się za osoby z wysokim ryzykiem upadku, osoby z wynikiem 19-24 pkt za skłonne do upadków, a u osób z wynikiem powyżej 24 pkt ryzyko upadku jest niskie. Test Tinetti zajmuje się jedną z ważniejszych sfer funkcjonowania organizmu. Określa ważne składowe niezbędne do lokomocji organizmu. Precyzuje stan pacjenta, według punktowej, obiektywnej interpretacji 218 Ocena sprawności funkcjonalnej u pacjentek po zabiegach operacyjnych z zakresu ginekologii onkologicznej wyników. Test Tinetti diagnozuje sfery, w których występuje problem oraz ocenić czy jest to problem występujący w sferze równowagi czy chodu. Części dotyczące równowagi i chodu mają wiele składowych, umożliwiających obserwację zaburzeń występujących u pacjentów. Wiadomo, iż po zabiegu operacyjnym lokomocja stwarza pacjentom największe problemy. Zbyt długi pobyt w łóżku, powoduje wspomniane zaburzania w polu równowagi oraz chodu. Po przeprowadzeniu danego testu, fizjoterapeuta zajmie się w szczególności funkcjami utraconymi lub w znacznym stopniu zaburzonymi, dzięki czemu terapia będzie szybsza i skuteczniejsza. [39] 4.2. Skala Barthel Tab. 4. Skala Barthel Lp. Aktywność 1 Spożywanie posiłków 0 – nie jest w stanie samodzielnie jeść 5 – potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. 10 – samodzielny, niezależny 2 Przemieszczanie się (z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie) 0 – nie jest w stanie nie zachowuje równowagi przy siedzeniu 5 – większa pomoc (fizyczna) jednej lub dwóch osób, może siedzieć 10 – mniejsza pomoc (słowna lub fizyczna) 15 – samodzielny 3 Utrzymanie higieny osobistej 0 – potrzebuje pomocy przy wykonywaniu czynności osobistych 5 – niezależny przy myciu twarzy, goleniu się czesaniu, myciu zębów (z zapewnionymi pomocami) 4 Korzystanie z toalety 0 – zależny 5 – częściowo potrzebuje pomocy 10 – niezależny w dotarciu do i zdejmowaniu ubrania toalety oraz zakładaniu 5 Mycie, kąpiel całego ciała 0 – zależny 5 – niezależny 6 Poruszanie się (po powierzchniach płaskich) 0 – nie porusza się samodzielnie lub jest zależny na wózku 219 Angelika Duczek 5 – niezależny na wózku lub porusza się na odległość < 50m przy użyciu sprzętu wspomagającego 10 – spacery z pomocą jednej osoby na odległość > 50m 15 – niezależny, także przy użyciu sprzętu wspomagającego na odległość > 50m 7 Wchodzenie i schodzenie po schodach 0 – nie jest w stanie samodzielnie wykonać czynności 5 – potrzebuje pomocy (fizycznej, asekuracji, słownej) 10 – samodzielny 8 Ubieranie się i rozbieranie 0 – całkowicie zależny 5 – potrzebuje pomocy, część czynności wykonuje samodzielnie 10 – samodzielny 9 Kontrolowanie stolca/zwieracza odbytu 0 – nie panuje nad oddawanie stolca lub występuje konieczność lewatywy 5 – sporadycznie bezwiednie oddaje stolec 10 – kontroluje oddawanie stolca 10 Kontrolowanie moczu/zwieracza pęcherza moczowego 0 – nie panuje nad oddawaniem moczu lub jest cewnikowany 5 – sporadycznie bezwiednie oddaje mocz 10 – kontroluje oddawanie moczu Interpretacja wyników: 86 – 100 pkt. – stan pacjenta „lekki” 21 – 85 pkt. – stan pacjenta „średnio ciężki” 0 – 20 pkt. – stan pacjenta „bardzo ciężki” Skala Barthel pokazuje sferę możliwości wykonywania podstawowych czynności przez pacjenta, w stosunku do własnej osoby („samoobsługa”). Dzięki tej skali ocenia się stan pacjenta i jego możliwości do samodzielnego zadbania o siebie. Jest to ważna kwestia dotycząca życia codziennego pacjenta, na którą należy zwrócić uwagę. Jeśli po zabiegu „samoobsługa” znacznie się zmniejsza, może mieć to wpływ na sferę psychiczną pacjenta. Każdy zwraca uwagę na swoją samodzielność. W momencie, gdy pacjent traci możliwość „samoobsługi” rozpoczyna proces myślowy diagnozując swój stan, przeważnie źle go oceniając, co może doprowadzić do zaburzeń w sferze emocjonalnej. Rolą fizjoterapeuty jest przywrócenie jak najszybciej zdolności „samoobsługi”, 220 Ocena sprawności funkcjonalnej u pacjentek po zabiegach operacyjnych z zakresu ginekologii onkologicznej czyli samodzielnego radzenia sobie w życiu. Wyszczególnione funkcje badane za pomocą Skali Barthel pozwalają na ćwiczenia i naukę utraconej lub zaburzonej czynności dnia codziennego. Pacjent widząc możność zadbania o samego siebie inaczej podchodzi do choroby, dzięki czemu wzrasta chęć powrotu do zdrowia w tym kontekście. Rehabilitacja ma na celu zwiększenie pewności siebie oraz wzbudzenie chęci do ćwiczeń, które mają pozytywny wpływ na poprawę stanu ogólnego hospitalizowanych pacjentów [39]. 4.3. Skala numeryczna bólu Numerical Rating Scale (NRS), jako wykładnik oceny stanu pacjenta i doboru rehabilitacji W rehabilitacji wyróżnia się trzy sposoby oceny bólu. Wizualna ocena bólu inaczej nazwana skalą wzrokowo – analogową służy do określenia natężenia bólu przy pomocy linijki 10 centymetrowej. Pacjent określa siłę bólu 0 ( brak bólu) i 10 ( najsilniejszy ból). Może to być problematyczne badanie do wyjaśnienia pacjentowi zasady stosowania tej skali. Ocena werbalna opisuje ból w 4 – stopniowej skali ujmującej: brak bólu, slaby ból, ból umiarkowany oraz silny ból. W określeniu natężenia bólu jest to skala jednakże mało precyzyjna. W niniejszej pracy wykorzystano trzeci typ skali, czyli ocenę numeryczną. Polega ona na zaznaczeniu intensywności bólu w skali liczbowej od 0 ( brak bólu) do 10 ( najsilniejszy ból, odczuwany przez pacjenta). Dzięki tej skali istnieje możliwość precyzyjnej oceny siły bólu oraz dopasowanie ćwiczenia tak by ból się nie pogłębiał. W przypadkach bardzo silnego bólu można zastosować masaż lub inne formy terapii w celu jego uśmierzenia [40]. 0 oznacza ,,wcale nie odczuwam bólu”; 1–3 oznacza słaby ból; 4–6 oznacza ból średni; 7–9 oznacza ból silny; 10 oznacza ból bardzo silny, ,,najgorszy, jaki mogę sobie wyobrazić”. 5. Założenia i cele pracy Celem niniejszej pracy była ocena zmian dotyczących sprawności motorycznej oraz możliwości wykonywania czynności „samoobsługowych”, zarówno przed jak i po zabiegu operacyjnym u pacjentek z nowotworami narządu rodnego przyjętych do Kliniki Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Celami aplikacyjnymi niniejszej pracy była próba doboru adekwatnego programu rehabilitacyjnego na podstawie testów Barthel i Tinetti oraz skali numerycznej bólu Numerical Rating Scale (NRS). 221 Angelika Duczek 6. Materiał i metodyka badań 6.1. Materiał Grupa badana składała się z 30 pacjentek przyjętych do Kliniki Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku. Kryterium włączenia pacjentek do badań obejmowało typ nowotworu dróg rodnych kobiety, z jakimi zgłaszały się na oddział. Pacjentki zostały podzielone na trzy podgrupy badawcze. Pierwsza grupa składała się z 10 pacjentek z rozpoznaniem raka jajnika. Drugą grupę badawczą tworzyło 10 pacjentek z rozpoznaniem raka szyjki macicy. Trzecią grupę badawczą stanowiło 10 pacjentek z rozpoznaniem raka błony śluzowejtrzonu macicy. 6.2. Metodyka badań Przed rozpoczęciem badań, pacjentki znajdujące się w Klinice Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej podpisywały świadomą zgodę na uczestnictwo w badaniu, a także były informowane o przebiegu całego badania. Pierwszy etap programu badań rozpoczynał się przed zabiegiem operacyjnym, w którym wykorzystano ankiety epidemiologiczne, Test Tinetti oraz Skalę Barthel. Ankieta epidemiologiczna składała się z dwóch części. Pierwszą część tworzyły pytania, określające stan socjo-ekonomiczny pacjenta, na które odpowiadały ankietowane. Były to pytania dotyczące wieku, wagi, miejsca zamieszkania, powodu hospitalizacji, charakteru wykonywanej pracy, występowania krwawienia miesięczne, stosowania hormonalnej terapii zastępczej, stosowania używek oraz występowania współistniejących chorób. Druga część ankiety uzupełniana była przez fizjoterapeutę po zabiegu operacyjnym i odpowiadała na pytania dotyczące: typu cięcia chirurgicznego, długości cięcia chirurgicznego, czy zostały zastosowane dreny brzuszne, jeśli tak to, w jakiej ilości, czasu drenażu oraz czy został założony cewnik Foley’a. Po przeprowadzeniu ankiety pacjentka została przebadana przy użyciu Testu Tinetti oraz Skali Barthel. Test Tinetti zawierał aspekty dotyczące funkcji motorycznej równowagi oraz chodu. Przed rozpoczęciem badania należało jasno opisać sposób i zasady wykonywania zadań przez pacjentkę. W tabeli zawarte są szczegółowe zadania, jakie musi wykonać pacjent. Test Tinetti zawiera własną interpretację wyników. Po przeprowadzeniu Testu Tinetti zostanie wykonane badanie przy użyciu Skali Barthel. Jest to skala opisująca sprawność „samoobsługi” pacjenta. Zawiera pytania dotyczące czynności dnia codziennego takie jak: spożywanie posiłków, przemieszczanie się, higiena osobista, ubieranie i rozbieranie, korzystanie z toalety, 222 Ocena sprawności funkcjonalnej u pacjentek po zabiegach operacyjnych z zakresu ginekologii onkologicznej oraz kontrola zwieraczy. Pacjent zdobywał punkty, które zostały porównane z interpretacją wyników Skali Barthel. Drugi etap programu badań został rozpoczęty w drugiej dobie po zabiegu operacyjnym. Obejmował on część ankiety epidemiologicznej uzupełnianą przez fizjoterapeutę. Następnie zostało przeprowadzone badanie za pomocą Testu Tinetti oraz Skali Barthel. Ponadto w drugim etapie badań, było włączone badanie przy użyciu Skali numerycznej bólu Numerical Rating Scale (NRS) w celu oceny poziomu bólu. Skala numeryczna bólu była czytelnym sposobem na określenie przez pacjenta poziomu bólu, jaki jest odczuwany przez niego w danym momencie. Trzeci etap programu badań został wykonany w czwartej dobie po zabiegu operacyjnym u pacjentek przebywających na oddziale. Etap ten, obejmował badania za pomocą Testu Tinetti, Skali Barthel oraz Skali numerycznej bólu Numerical Rating Scale (NRS). 7. Wyniki 7.1. Ankieta epidemiologiczna Ankieta epidemiologiczna zawierała oceny czynników socjoekonomicznych mogących mieć wpływ na stan pooperacyjny pacjentek oraz na powodzenie rehabilitacji. Ankieta składała się z dwóch części. Pierwsza część ankiety zawierała pytania skierowane bezpośrednio do pacjentek, drugą część stanowiły pytania, których moderatorem był fizjoterapeuta. Ankiety przeprowadzono w trzech grupach podzielonych według wyżej wymienionych kryteriów włączenia pacjentów do poszczególnych podgrup. Poniższe wykresy przedstawiają wyniki ankiety, które prezentują się następująco: ponad połowa pacjentek była w przedziale wiekowym 50 – 59 lat(wyk.1). Pacjentki w większości (63%) zamieszkiwały miasta (wyk.3). Aż 86% nie miało żadnych uzależnień – uzależnienie od tytoniu zostało zgłoszone jedynie przez 4 pacjentki(wyk.5). Najczęściej stosowanym typem cięcia chirurgicznego zastosowanego u 66% pacjentek było cięcie pośrodkowe (wyk.9). Wszystkie badane miały założony dren brzuszny stanowiący nieodłączny element po zabiegu chirurgicznym (wyk. 10). W przypadku 80% badanych dren został usunięty po 2 dniach od zabiegu operacyjnego (wyk.11). Wykres 1 przedstawia wiek badanych pacjentek. 223 Angelika Duczek Wiek 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 rak jajnika rak szyjki macicy rak błon śluzowych trzonu macicy 40-49 50-59 60-69 70 i więcej Wyk. 1. Wiek badanych ankietą epidemiologiczną Wykres 2 przedstawia rozkład masy ciała w zależności od rozpoznania. Masa ciała 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 rak jajnika rak szyjki macicy rak błon śluzowych trzonu macicy Wyk. 2. Masa ciała badanych przyjętych na oddział 224 Ocena sprawności funkcjonalnej u pacjentek po zabiegach operacyjnych z zakresu ginekologii onkologicznej Wykres 3 dotyczący miejsca zamieszkania przedstawia znaczącą różnicę między poszczególnymi grupami badanych. Większość kobiet zamieszkujących tereny wiejskie znalazła się w grupie z rozpoznaniem raka błony śluzowej trzonu macicy. Miejsce zamieszkania 10 8 rak jajnika 6 rak szyjki macicy 4 2 rak błon śluzowych trzonu macicy 0 miasto wieś Wyk. 3. Miejsce zamieszkania ankietowanych Wykres 4 przedstawia charakter wykonywanej pracy w zależności od jednostek chorobowych. Większość badanych, niezależnie od grupy w jakiej się znalazły wykonywały pracę umysłową. Charakter wykonywanej pracy 8 7 6 5 4 3 2 1 0 rak jajnika rak szyjki macicy rak błon śluzowych trzonu macicy praca umysłowa praca fizyczna emerytura Wyk. 4. Charakter wykonywanej pracy w badanej grupie 225 Angelika Duczek Wykres 5 przedstawia uzależnienia, z jakimi miały do czynienia badane. Uzależnienia 10 8 rak jajnika 6 rak szyjki macicy 4 rak błon śluzowych trzonu macicy 2 0 tytoń brak uzależnień Wyk. 5. Rozkład uzależnień w grupie ankietowanych Wykres 6 przedstawia stan badanych, w jakim się znajdowały w momencie hospitalizacji. Krwawienie miesięczne/menopauza 10 8 rak jajnika 6 rak szyjki macicy 4 rak błon śluzowych trzonu macicy 2 0 krwawienie miesięczne okres menopauzalny Wyk. 6. Występowanie krwawienia miesięcznego/menopauzy w badanej grupie 226 Ocena sprawności funkcjonalnej u pacjentek po zabiegach operacyjnych z zakresu ginekologii onkologicznej Wykres 7 przedstawia dane dotyczące stosowania terapii hormonalnej. Terapia hormonalna 10 rak jajnika 8 6 rak szyjki macicy 4 2 rak błon śluzowych trzonu macicy 0 tak nie Wyk. 7. Stosowanie hormonalnej terapii zastępczej w badanej grupie Wśród choróbwspółtowarzyszących wymienionych na wyk. 8 zwraca uwagę wstępowanie u większej ilości pacjentek nadciśnienia tętniczego. Choroby współtowarzyszące 8 7 6 5 4 3 2 1 0 rak jajnika rak szyjki macicy rak błon śluzowych trzonu macicy Wyk. 8. Choroby współtowarzyszące występujące u badanych pacjentek 227 Angelika Duczek Wykres 9 przedstawia chirurgicznych. dwa najczęściej wybierane typy cięć Typ cięcia chirurgicznego 8 7 6 rak jajnika 5 4 rak szyjki macicy 3 rak błon śluzowych trzonu macicy 2 1 0 porzeczne pośrodkowe Wyk. 9. Typ cięcia chirurgicznego zastosowany w grupie ankietowanych po zabiegu operacyjnym Poniższy wykres dotyczy długości cięcia chirurgicznego u pacjentek. Długość cięcia chirurgicznego 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 rak jajnika rak szyjki macicy rak błon śluzowych trzonu macicy do 10 cm 11 cm - 20 cm powyżej 20 cm Wyk. 10. Długość cięcia chirurgicznego stosowanego w grupie ankietowanych 228 Ocena sprawności funkcjonalnej u pacjentek po zabiegach operacyjnych z zakresu ginekologii onkologicznej Wykres 11 dotyczący drenów brzusznych i przedstawia czas, w jakim najczęściej pacjentki miały utrzymany drenaż. Czas utrzymania drenów brzusznych 10 8 rak jajnika 6 rak szyjki macicy 4 2 rak błon śluzowych trzonu macicy 0 2 dni 4 dni powyżej 4 dni Wyk. 11. Czas drenażu ankietowanych 7.2. Test Tinetti Badania z zastosowaniem Testu Tinetti mają wykazać, czy problemy z równowagą lub chodem dotyczą pacjentek po zabiegu operacyjnym oraz jak zmienia się ich mobilność w trakcie hospitalizacji. Podsumowując wyniki, do szpitala zgłosiło się 96% badanych bez zaburzeń równowagi oraz chodu. Po zabiegu operacyjnym w drugiej dobie 100% pacjentek była zagrożona upadkiem natomiast w 4 dobie ponad połowa 66% uzyskała wynik mówiący o braku zagrożenia upadkiem podczas aktywności, jaką jest chód. 229 Angelika Duczek 7.2.1. Część dotycząca równowagi Test Tinetti równowaga Liczba pacjentów 35 30 25 Okres przedoperacyjny 20 15 Druga doba po zabiegu operacyjnym 10 5 Czwarta doba po zabiegu operacyjnym 0 0 5 9 10 11 12 13 14 15 16 Liczba uzyskanych punktów Wyk. 12. Liczba punktów uzyskanych z testu Tinetti w części dotyczącej równowagi. 7.2.2. Część dotycząca chodu Test Tinetti chód 35 Liczba pacjentów 30 25 Okres przedoperacyjny 20 15 Druga doba po zabiegu operacyjnym 10 5 Czwarta doba po zabiegu operacyjnym 0 0 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Liczba uzyskanych punktów Wyk. 13. Liczba punktów uzyskanych z testu Tinetti w części dotyczącej chodu 230 Ocena sprawności funkcjonalnej u pacjentek po zabiegach operacyjnych z zakresu ginekologii onkologicznej 7.2.3. Łączne wyniki Test Tinetti 35 Liczba pacjentów 30 25 Okres przedoperacyjny 20 15 Druga doba po zabiegu operacyjnym 10 Czwarta doba po zabiegu operacyjnym 5 0 0 9 14 15 16 17 18 21 22 24 26 28 Liczba uzyskanych punktów Wyk. 14. Liczba punktów uzyskanych z testu Tinetti w części dotyczącej chodu 7.3. Skala Barthel Wyniki uzyskane ze Skali Barthell przedstawiają sprawność samoobsługi pacjentek przed zabiegiem operacyjnym u 96% kobiet przyjętych na oddział. Sprawność badanych po zabiegu spada i w drugiej dobie 43% badanych uzyskało wartość określającą ich stan na średnio ciężki, a 50% określało się mianem stanu bardzo ciężkiego. Czwarta doba przedstawiała 90% pacjentek, które uzyskały maksymalną liczbę punktów określaną jako stan lekki. 231 Angelika Duczek Skala Barthel 35 30 Okres przedoperacyjny 25 20 Druga doba po zabiegu operacyjnym 15 10 Czwarta doba po zabiegu operacyjnym 5 0 100 80 75 65 50 45 0 Wyk 15. Liczba punktów według Skali Bartheluzyskanych przez grupę badaną 7.4. Skala numeryczna bólu Numerical Rating Scale (NRS) W grupie 21 pacjentek w drugiej dobie zaobserwowano ból średni. U 6 pacjentek ból został zdefiniowany, jako ból słaby. Ból silny występował tylko u 2 pacjentek. Brak bólu zgłaszała jedna pacjentka. U nikogo nie wystąpił bardzo silny ból. Liczba pacjentów Skala numeryczna bólu Numerical Rating Scale (NRS) 30 20 10 0 0 brak bólu 1 - 3 słaby ból 4 - 6 ból średni 7 - 9 ból silny 10 ból bardzo silny zakresy poziomu bólu Wyk 16. Zakresy bólu według Numerycznej skali bólu (NRS) w drugiej dobie po zabiegu operacyjnym 232 Ocena sprawności funkcjonalnej u pacjentek po zabiegach operacyjnych z zakresu ginekologii onkologicznej W czwartej dobie po zabiegu operacyjnym u 22 pacjentek zaobserwowano słaby ból. Ból o średnim natężeniu zgłaszało 7 pacjentek. Tylko jedna pacjentka nie odczuwała bólu. Żadna pacjentka nie zgłaszała bólu na poziomie bólu silnego oraz bardzo silnego. Liczba pacjentów Skala numeryczna bólu Numerical Rating Scale (NRS) 30 20 10 0 0 brak bólu 1 - 3 słaby ból 4 - 6 ból średni 7 - 9 ból silny 10 ból bardzo silny zakresy poziomu bólu Wyk 17. Zakresy bólu według Numerycznej skali bólu (NRS) w czwartej dobie po zabiegu operacyjnym 8. Wnioski 1. Stwierdzono pozytywny wynik przeprowadzonych testów: Test Tinetti, SkalaBarthel oraz Numeryczna skala bólu (NRS) w diagnostyce raka narządów rodnych kobiet. 2. W toku obserwacji pacjentek nie zauważono znaczących zmian w wynikach przeprowadzonych testów. Zauważono znaczne obniżenie sprawności motorycznej oraz możliwości wykonywania czynności „samoobsługowych” u dwóch przyjętych pacjentek. 3. Wyniki testów nie wykazały wpływu jednostki chorobowej na zmianę sprawności motorycznej „samoobsługi” pacjentek. 4. W szóstej dobie najczęściej następował wypis pacjentek ze szpitala. 5. Włączenie w celach diagnostycznych wyżej wymienionych testów i skal, poprawia i uszczegóławia diagnostykę w celach lepszego doboru programu rehabilitacyjnego. 233 Angelika Duczek Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. McKay Hart D., Norman J. Ginekologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2006, s. 201-211 Nowakowski A., Kotarski J. Nowoczesna pierwotna profilaktyka raka szyjki macicy,Zakażenia., 1 (2008), s. 82-88 Nowicki A., Borowa I., Maruszak M. Zachowania zdrowotne kobiet w zakresie zapobiegania, wczesnego wykrywania stanów przedrakowych i raka szyjki macicy, Ginekologia Polska., 79 (2008), s. 840-849 Jordan S. J., Whiteman D. C., Purdie D. M. et al. Does smoking increase risk of ovarian cancer? A systematic review, Gynecologic Oncology.,103 (2006), s. 1122-1129 Markowska J. Rak Jajnika, Springer PWN, Warszawa 1997, s. 9-14 Siegel R., Ward E., Brawley O., Jemal A. Cancer statistics, 2011: The impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer deaths, CA: A Cancer Journal for Clinicians., 61 (2011), s. 212-236 Young R. C., Walton L. A., Ellenberg S. S. et al. Adjuvant therapy in stage I and stage II epithelial ovarian cancer. Results of two prospective randomized trials,The New England Journal of Medicine.,322 (1990), s. 1021-1027 Ahmed F. Y., Wiltshaw E., A'Hern R. P. et al. Natural history and prognosis of untreated stage I epithelial ovarian carcinoma, Journal of Clinical Oncology.,14 (1996), s. 2968-2975 Pike M. C., Pearce C. L., Peters R. et al. Hormonal factors and the risk of invasive ovarian cancer: a population-based case-control study, Fertility and Sterility82 (2004), s.186-195 Whiteman D. C., Siskind V., Purdie D. M., Green A. C. Timing of pregnancy and the risk of epithelial ovarian cancer, Cancer Epidemiology, Biomarkers &Prevention., 12 (2003), s. 42-46 Wenzel L. B., Donnelly J. P., Fowler J. M. et al. Resilience, reflection, and residualstress in ovariancancersurvivorship: a gynecologic oncology group study, Psycho-oncology.,11 (2002), s. 142-153 Salehi F., Dunfield L., Phillips K. P. et al. Risk factors for ovarian cancer: an overview with emphasis on hormonal factors, Journal of Toxicology and Environmental Health., 11(2008), s. 301-321 Domchek S. M., Jhaveri K., Patil S. et al. Risk of metachronous breast cancer after BRCA mutation-associated ovarian cancer, Cancer.,119 (2013), s. 1344-1348 Jemal A., Bray F., Center M. M. et al. Global cancer statistics, CA: A Cancer Journal for Clinicians., 61(2011), s. 69-90 Everett E., Tamimi H., Greer B. et al. The effect of body mass index on clinical/pathologic features, surgical morbidity, and outcome in patients with endometrial cancer, Gynecologic Oncology.,90 (2003), s. 150-157 Zeleniuch-Jacquotte A., Akhmedkhanov A., Kato I. et al. Postmenopausal endogenous oestrogens and risk of endometrial cancer: results of a prospective study, British Journal of Cancer., 84(2001) s. 975-981 234 Ocena sprawności funkcjonalnej u pacjentek po zabiegach operacyjnych z zakresu ginekologii onkologicznej 17. Lukanova A., Lundin E., Micheli A. et al. Circulating levels of sex steroid hormones and risk of endometrial cancer in postmenopausal women, International Journal of Cancer., 108 (2004), s. 425-432 18. Nyholm H. C., Nielsen A. L., Lyndrup J. et al. Plasma oestrogens in postmenopausal women with endometrial cancer, British Journal of Obstetricks and Gynaecology., 100(1993), s. 1115-1119 19. Schouten L. J., Goldbohm R. A., van den Brandt P. A. Anthropometry, physical activity, and endometrial cancer risk: results from the Netherlands Cohort Study, Journal of the National Cancer Institute., 96 (2004), s. 1635-1638 20. Walocha J., Skawina A., Gorczyca J. Anatomia prawidłowa człowieka. Miednica,Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego,Kraków 2006, s. 13-19, 79-81 21. Mirilas P., Skandalakis J. E. Urogenital diaphragm: an concept casting its shadow over the sphincter urethrae and deep perineal space, Journal of the American College of Surgeons., 198 (2004), s. 279-290 22. Sokołowska-Pituchowa J. Anatomia człowieka,wydanie VIII, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, s. 405-412, 383-386, 396-398 23. Narkiewicz O., Moryś J. Anatomia Człowieka. Tom III, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010, s. 248-255 24. Bochenek A., Reicher M. Anatomia Człowieka. Tom II,wydanie VII zmienione i poprawione, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1992, s. 689-691, 661-663 25. McKay Hart D., Norman J. Ginekologia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2006, s. 204-205 26. Markowska J. Ginekologia Onkologiczna. Tom II, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2006, s. 816 27. DiSaia P. J., Creasman W. T. Ginekologia Onkologiczna. Tom II. wydanie I, Wydawnictwo Czelej, Lublin 1999, s. 692 28. Spaczyński M. Onkologia Ginekologiczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Wrocław 1995, s. 38-45 29. Piver M. S., Rutledge F., Smith J. P. Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer, Obstetricsand Gynecology.,44 (1974), s. 265-272 30. Landoni F., Maneo A., Cormioet G. al. Class II versus Class III radical hysterectomy in stage IB-IIA cervical cancer: a prospective randomized study, Gynecologic Oncology.,80 (2001), s. 3-12 31. Querleu D., Morrow C. P. Classification of radical hysterectomy,The Lancet. Oncology., 9(2008), s. 297-303 32. Boyd E. M. Praktyczna chirurgia ginekologiczna. Wydawnictwo Lekaskie PZWL, Warszawa 1995, s. 38-45 33. Markowska J. Ginekologia Onkologiczna. Tom II, Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2006, s. 816 34. Majcher P., Woźniewski M. Fizjoterapia w Onkologii. Fizjoterapia po chirurgicznym leczeniu nowotworów złośliwych, Wydwanicwto Lekarskie PZWL, Warszawa 2012, s. 12-21 35. Dietz J. H. Rehabilitation Oncology, John Wiley & Sons, New York 1981 235 Angelika Duczek 36. Woźniewski M.Rehabilitacja w onkologii. Aktywność ruchowa w chorobie nowotworowej, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010, s. 161-172 37. Woźniewski M., Kołodziej J. Rehabilitacja w chirurgii,wyd. I, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, s. 191-193 38. Martiua G. Operacje Ginekologiczne, wyd. I polskie, Urban & Partner, Wrocław 2000 39. Wieczorkowska-Tobis K., Kostka T., Borowicz A. M. Fizjoterapia w Geriatrii, wyd. I, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011, s. 46-48, 53-58 40. Von Baeyer C. L., Spagrud L. J., McCormick J. C., Choo E., Neville K., Connelly M. A. Three new datasets supporting use of the Numerical Rating Scale (NRS-11) for children’s self-reports of pain intensity, Pain.,143 (2009), s. 223-227 41. McKay Hart D., Norman J. Ginekologia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2006, s. 204-205 42. Spaczyński M., Kędzia W., Nowak-Markwitz E. Rak Szyjki Macicy, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009, s. 1-12 43. Markowska J. Rak błony śluzowej trzonu macicy, wyd. I. Springer PWN, Warszawa 1998, s. 11-30 44. Woźniewski M. Fizjoterapia w chirurgii. Fizjoterapia w zaburzeniach czynności układu czynnościowego po leczeniu chirurgicznym, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012, s. 48-64 45. Barnes M. P., Ward A. B. Podręcznik rehabilitacji medycznej. wyd.I, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008, s. 54 46. Naik R., Lopes T., Spirtos N.M., Monaghan-Bonney J.M. Chirurgia Ginekologiczna,Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013 47. Kędzia W.Nowotwory narządów rodnych kobiety, wyd. II, MedPharm Polska, Wrocław 2009 48. Śpiewankiewicz B. Powikłania pooperacyjne w ginekologii, wyd. I, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009 49. Ronikier A. Diagnostyka funkcjonalna w fizjoterapii, wyd. I, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012 50. Klasa-Mazurkiewicz D., Milczek E. J. Stopień zaawansowania klinicznego raka szyjki macicy od ostatniego badania ginekologicznego, Kolposkopia.,2 (2002) s. 21-24 51. Derlatka P. Postępowanie w nowotworach kobiecego narządu płciowego, Medycyna na świecie.,3 (1996), s. 44-46 52. Wronkowski Z., Chmielarczyk W., Zwierko M. Epidemiologia nowotworów w Polsce, Medycyna 2000.,45/46 (1994), s. 5-10 53. Przewoźniak K. Bariery postępu w onkologii – rakofobia, Magazyn Medycyny.,6-7 (1992), s. 18-19 236 Ocena sprawności funkcjonalnej u pacjentek po zabiegach operacyjnych z zakresu ginekologii onkologicznej The analysis of functional capacity in patients after gynecologic oncology surgery The aim of this work is to analyse the patient functioning after gynecologic oncology surgery. The paper describes the research conducted on a group of 30 patients from the Department of Gynecology and Gynecologic Oncology at the Clinical University Hospital in Białystok. The patients were divided into three research subgroups of 10 patients each according to the diagnosis of the disease. All the patients have signed an informed consent for participation in the study. This work covers research on: ovarian cancer, cervical cancer and cancer of the mucous membranes of the uterus. The objectives of this work were to estimate the changes of the motor skills and the ability to perform so called "self-service" actions, both before and after the surgery. Each group was tested by the same set consisting of two scales and one test, including also the epidemiological survey. The process of testing involved three stages. The first stage started before the surgery and consisted of an epidemiological survey, the Tinetti test and the Barthel scale. The survey was divided into two parts. The first part of the survey was filled out by the patients, while the second part was filled out by a physical therapist. The questions in the first part of the epidemiological survey was focused on socio-economic status of women, while the second part included questions about the surgery. The Tinetti test, consisting of the examination of the efficiency of balance and gait, was performed to diagnose the condition of patients at the time of the admitting to the hospital. The Barthel scale was used to measure the effectiveness in patients’ independence in living. The second and third phase of research took place during the second and the fourth day after the surgery. A study made in those days consisted of Tinetti test, Barthel scale and the Numerical Pain Raiting (NRS). The pain scale was used to diagnose the individual level of pain that was felt by the patient. The literature does not describe the use of the methods mentioned above (tests and scales) at gynecology and gynecologic oncology hospital departments. Usually these tests are used for diagnostic purposes with the geriatric hospital departments. This work shows the changes in health status related to physical fitness occuring after the surgery. The test and the scales results precisely point out the disruptions in the functional status of patients. This approach gives the opportunity to organise the best possible rehabilitation programme for medicinal purposes. It also allows to focus only on the lost functions and implement the rehabilitation plan in the earliest time period of hospitalization. 237 Urszula Bojakowska1,2, Paweł Kalinowski3 Poziom wiedzy kobiet w wieku przed i okołomenopauzalnym na temat samobadania piersi W Polsce rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet. Okazuje się, że jednym z badań pozwalających wykryć zmiany w piersiach jest regularnie prowadzona samokontrola. Celem pracy była analiza wiedzy kobiet wobec samobadania piersi. W pracy zastosowano metodę sondażu diagnostycznego. Jako narzędzie badawcze użyto kwestionariusza ankiety własnego autorstwa skonstruowanego specjalnie na potrzeby badania. Obejmował on 34 pytania z zakresu wiedzy i postaw kobiet wobec samobadania piersi. Badanie przeprowadzono wśród 154 kobiet zamieszkałych na terenie województwa lubelskiego. W badanych grupach większość potrafi wykonać samobadanie piersi, jednak zdecydowanie mniejsza liczba ankietowanych wykonuje badanie regularnie raz w miesiącu (5,8% - kobiet w wieku przedmeno-pauzalnym vs. 29,4% kobiet w wieku okołomenopauzalnym). Zdaniem 65,22% kobiet w wieku przedmenopauzalnym i 41,2% kobiet w wieku okołomenopauzalnym regularne prowadzenie samokontroli należy rozpocząć od 20 roku. W badanych grupach około 40% respondentek potrafi wskazać właściwy czas przeprowadzania badania w stosunku do cyklu miesięcznego. 1. Wstęp W Polsce rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym występującym u kobiet. Każdego roku rozpoznaje się ponad 15 tys. nowych przypadków tej choroby i rejestruje około 5 tys. zgonów spowodowanych rakiem piersi [1]. Pomimo wielu programów i akcji profilaktycznych w dalszym ciągu rak piersi pozostaje ogromnym problemem. Z tego powodu powinno się przykładać jeszcze większą wagę nie tylko w tworzenie kolejnych programów diagnostyki i wczesnego wykrywania raka piersi, ale przede wszystkim w kształtowanie indywidualnego poczucia odpowiedzialności kobiet za realizowanie badań profilaktycznych [2]. Wnioski wypływające z sondażu przeprowadzonego przez Centrum Badania Opinii Społeczne (CBOS) również potwierdzają, że zrobiono już bardzo dużo 1 [email protected], Studium Doktoranckie przy Samodzielnej Pracowni Epidemiologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 2 Studenckie Koło Naukowe przy Samodzielnej Pracowni Epidemiologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 3 Samodzielna Pracownia Epidemiologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 238 Poziom wiedzy kobiet w wieku przed i okołomenopauzalnym na temat samobadania piersi w celu szerzenia informacji z zakresu nowotworów piersi. Okazuje się jednak, że trzeba jeszcze bardzo dużo zrobić, aby wyrobić prozdrowotne nawyki u kobiet i aby co dziesięć lat z mapy Polski nie znikało z powodu raka piersi pięćdziesięciotysięczne miasto kobiet [3]. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w sprawie profilaktyki i wczesnej diagnostyki zmian w gruczole sutkowym zalecają już u kobiet po 20. roku życia wykonanie badania przedmiotowego i podmiotowego piersi przeprowadzonego przez lekarza. Koniecznym jest również nauczenie kobiet samodzielnego palpacyjnego badania piersi oraz poinformowanie pacjentek o możliwie najszybszym zawiadamianiu lekarza ginekologa o wykrytych w czasie samodzielnego badania palpacyjnego zmianach w piersi. Zaleca się ponadto od 45. do 50. roku życia wykonywanie badania mammograficznego co 2 lata, a od 50. roku życia wykonywanie badania mammograficznego co rok. Cennym źródłem informacji jest również ultrasonografia gruczołów piersiowych i chociaż badanie to nie zastępuje mammografii, może stanowić uzupełniającą część diagnostyki. Zaleca się ponadto identyfikację oraz objęcie szczególną obserwacją grupy kobiet o zwiększonym ryzyku zachorowania na raka poprzez ocenę parametrów takich jak: obciążony wywiad rodzinny, niektóre niezłośliwe zmiany rozrostowe w wywiadzie, przebyta zmiana onkologiczna, brak ciąży w wywiadzie, późna pierwsza ciąża (powyżej 30. roku życia), brak lub krótki okres karmienia piersią (<8 mies.), otyłość, dietę wysokotłuszczową, nadmierne spożywanie alkoholu, liczne cykle bezowulacyjne, wysoki status socjoekonomiczny, cukrzycę czy wzmożoną gęstość radiologiczną sutka po 55. roku życia [4]. W wytycznych Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego samobadanie piersi zajmuje ważne miejsce. Jest ono jednym z rekomendowanych badań profilaktycznych, a personel medyczny zostaje zobligowany do podjęcia działań edukacyjnych, które pozwolą kobietom nauczyć się prawidłowo wykonywać badanie. Systematyczna samokontrola piersi umożliwia wykrycie raka we wczesnym stadium, kiedy istnieje szansa całkowitego wyleczenia i zachowania piersi z tego powodu badanie to powinno być wykonywane regularnie raz w miesiącu przez każdą kobietę [3]. 2. Cel pracy Celem pracy była ocena poziomu wiedzy z zakresu samobadania piersi wśród kobiet w wieku przed- i okołomenopauzalnym. 239 Urszula Bojakowska, Paweł Kalinowski 3. Materiał i metoda W pracy zastosowano metodę sondażu diagnostycznego, narzędziem badawczym była skonstruowana na potrzeby badania autorska anonimowa ankieta. Obejmowała ona 34 pytania z zakresu wiedzy i postaw kobiet wobec samobadania piersi. Badaniem objęto 154 kobiety z województwa lubelskiego pracujące w zawodzie niezwiązanym z medycyną. Ankietowane podzielono na dwie grupy, pierwszą stanowiły kobiety w wieku przedmenopauzalnym (do 50. roku życia) (n=69) a drugą kobiety w wieku okołomenopauzalnym (po 50. roku życia) (n=85). Badanie przeprowadzono w okresie od listopada 2013 roku do kwietnia 2014 roku. Udział w badaniu był dobrowolny, wszystkim ankietowanym zapewniono anonimowość. Do porównania poziomu wiedzy i postaw kobiet wobec samobadania piersi zastosowano metodę analizy statystycznej, w której wykorzystano elementy statystyki opisowej (średnia, odchylenie standardowe) oraz test Chi-kwadrat. Za poziom istotności statystycznej przyjęto p<0,05. Do analizy statystycznej wykorzystano program STATISTICA (StatSoft.Inc,2011) v. 10,0. 4. Wyniki Średnia wieku ankietowanych wynosiła 45,4 lat (odchylenie standardowe 12,2 lat, mediana 44,5 lat). Średnia wieku kobiet w grupie przedmenopauzalnej wynosiła 30,4 lat, większość mieszkała na wsi 63,8% (n=44), 13% (n=9) w małym mieście, a 23,2% (n=16) w dużym mieście. Większość kobiet w tej grupie zadeklarowała wykształcenie wyższe 71% (n=49), zdecydowanie mniejszy odsetek respondentek posiadał wykształcenie średnie 24,6% (n=17) i zawodowe 4,3% (n=3). Średnia wieku kobiet w grupie okołomenopauzalnej wynosiła 52,4 lat. W grupie tej 48,2% (n=41) mieszka na wsi, 43,5% (n=37) w dużym mieście, a 8,2% (n=7) na małym mieście. Większość kobiet posiada wykształcenie średnie 62,4% (n=53), a 24,7% (n=21) wykształcenie wyższe, nieliczne osoby z tej grupy posiadają wykształcenie podstawowe (n=3) i zawodowe (n=8). Respondentki poproszono o ocenę swojej wiedzy z zakresu profilaktyki raka piersi. Uzyskane wyniki w obu analizowanych grupach były zbliżone. Większość uważa, że ich wiedza z tego zakresu jest przeciętna, odpowiedzi takiej udzieliło 72,5% (n=50) kobiet w wieku przedmenopauzalnym i 69,4% (n=59) kobiet w wieku okołomenopauzalnym. Ponadto wśród kobiet w wieku przedmenopauzalnym 20,3% (n=14) uważa, że ich wiedza z tego zakresu jest dobra, a w drugiej grupie takiej odpowiedzi udzieliło 24,7% (n=21) kobiet. Co ciekawe żadna z kobiet w wieku przedmenopauzalnym nie ocenia swojej wiedzy bardzo dobrze, w drugiej grupie tylko 2 osoby były przekonane, że ich wiedza jest na poziome 240 Poziom wiedzy kobiet w wieku przed i okołomenopauzalnym na temat samobadania piersi bardzo dobrym. Przeprowadzona analiza statystyczna nie wykazała istotnie statystycznych różnic pomiędzy badanymi grupami, a subiektywną oceną poziomu wiedzy (Chi-kwadrat 3,76, p=0,29). Następnie zapytano o to czy zdaniem respondentek systematyczne badanie piersi może przyczynić się do obniżenia ryzyka zgonu z powodu raka piersi. Wszystkie kobiety w wieku przedmenopauzalnym uważały, że wykonywanie samobadania piersi może istotnie obniżyć ryzyko zgonu z powodu raka piersi, w drugiej grupie odsetek takich odpowiedzi również był wysoki – 98,8% (n=84) była takiego zdania. Ankietowane zapytano o to czy potrafią przeprowadzać samobadanie piersi. W grupie kobiet w wieku przedmenopauzalnym umiejętność taka posiada 63,8% (n=44) kobiet, wyższe wyniki otrzymano w grupie kobiet w wieku okołomenopauzalnym, gdzie 82,35% (n=70) posiada taka umiejętność, a uzyskane wyniki były istotne statystycznie (Chi-kwadrat 8,76, p=0,01) (Tab. 1). Tabela 1. Umiejętność przeprowadzania samobadania piersi wśród kobiet w wieku przed- i okołomenopauzalnym Umiejętność przeprowadzania samobadania piersi: Tak Nie Razem Analiza statystyczna Wiek przedmenopauzalny N % 44 63,8 25 36,2 69 100 Chi – kwadrat 8,76 p=0,01 Wiek okołomenopauzalny N % 70 15 85 82,35 17,65 100 Źródło: Opracowanie własne Deklaracja posiadania umiejętności przeprowadzania samobadania piersi nie świadczy o tym, że kobiety wykonują to badanie, dlatego w kolejnym pytaniu zapytano o to czy kobiety przeprowadzają samobadanie piersi. W grupie kobiet w wieku przedmenopauzalnym tylko 5,8% (n=4) wykonuje badanie systematycznie, 60,87% (n=42) przeprowadza badanie czasami, a aż 33,33% (n=23) badania nie wykonuje w ogóle. Lepsze wyniki uzyskano w drugiej grupie, gdzie 29,4% (n=25) wykonuje badanie systematycznie, w grupie tej ponad połowa (n=48) przeprowadza badanie nieregularnie, a 14,1% (n=14) wcale. Wykazane w obu grupach różnice okazały się istotne statystycznie (Chi-kwadrat 19,18, p=0,00) (Tab. 2). 241 Urszula Bojakowska, Paweł Kalinowski Tabela 2. Regularność przeprowadzania samobadania piersi u kobiet w wieku okołoi przedmenopauzalnym Regularność przeprowadzania samobadania piersi: Wiek przedmenopauzalny Wiek okołomenopauzalny N % N % Tak, systematycznie Czasami Nie Razem Analiza statystyczna 4 5,8 25 29,4 42 60,87 48 23 33,33 12 69 100 85 Chi – kwadrat 19,18 p=0,00 56,5 14,1 100 Źródło: Opracowanie własne Respondentki zapytano o to czy wiedzą kiedy należy wykonywać samobadanie piersi. Uzyskane w analizowanym pytaniu odpowiedzi były bardzo zróżnicowane. W grupie kobiet w wieku przedmenopauzalnym 43,5% (n=30) wiedziało, że badanie powinno się przeprowadzać 2 – 3 dni po zakończeniu miesiączki, a 36,2% (n=25) uważa, że czas nie ma znaczenia. Znaczy odsetek respondentek (20,3%) uważał, że samobadanie piersi należy przyprowadzać w połowie cyklu mestruacyjego. W grupie kobiet w wieku okołomenopauzalnym odpowiedź z której wynika, że badanie należy przeprowadzać 2–3 dni po zakończeni miesiączki wskazało 41,2% (n=35) respondentek, a zdaniem 30,6% (n=26) czas przeprowadzanie badania nie jest istotny. Co istotne w tej grupie również blisko ¼ respondentek uważa, że badanie to należy wykonać w połowie cyklu menstruacyjnego, a 3 osoby uważa że w trakcie trwania miesiączki. Na podstawie przeprowadzonej analizy statystycznej nie stwierdzono występowania istotnej statystycznie zależności pomiędzy analizowanymi grupami, a wiedzą z tego zakresu (Chikwadrat 4,31, p=0,23) (Tab. 3). 242 Poziom wiedzy kobiet w wieku przed i okołomenopauzalnym na temat samobadania piersi Tabela 3. Czas przeprowadzania samobadania piersi w opinii kobiet w wieku okołoi przedmenopauzalnym Czas przeprowadzania samobadania piersi: W połowie cyklu menstruacyjnego W trakcie trwania miesiączki 2-3 dni po zakończeniu miesiączki Czas nie ma znaczenia Razem Analiza statystyczna Wiek przedmenopauzalny Wiek okołomenopauzalny N % N % 14 20,3 21 24,7 0 0 3 3,5 30 43,5 35 41,2 25 36,2 26 30,6 85 100 69 100 Chi – kwadrat 4,31 p=0,23 Źródło: Opracowanie własne W dalszej kolejności zapytano respondentki o to czy wiedzą w jakim wieku powinna rozpocząć się regularnie prowadzona samokontrola. W grupie kobiet w wieku przedmenopauzalnym większość – 65,22% (n=45) wiedziała, że badanie takie należy wykonywać od 20 roku życia, zdaniem 15,9% (n=11) po pierwszej miesiączce, nieliczne osoby (n=3) uważają, że od 40 roku życia, a taka sama liczba respondentek nie znała odpowiedzi na pytanie. W grupie kobiet w wieku okołomenopauzalnym 41,2% (n=35) wiedziało, że badanie to jest zalecane od 20 roku życia, 22,35% (n=19) uważa, że badanie powinno wykonywać się po pierwszej miesiączce. Ponadto w grupie tej 8,2% (n=7) uważa, że badanie powinno być przeprowadzane od 40 roku życia, a 3,5% (n=3) wybrała odpowiedź od 50 roku życia. W grupie tej 4,7% (n=4) udzieliła odpowiedzi – nie wiem. Przeprowadzona analiza wykazała, że większą wiedzę w tym zakresie miały kobiety w wieku przedmenopauzalnym i wyniki te były istotne statystycznie (Chi-kwadrat 11,99, p=0,03) (Tab. 4). 243 Urszula Bojakowska, Paweł Kalinowski Tabela 4. Wiedza na temat wieku w którym należy rozpocząć regularną samokontrolę piersi w grupie kobiet w wieku przedmenopauzalnym i okołomenopauzalnym. Wiek w którym należy rozpocząć regularne samobadanie piersi: Po pierwszej miesiączce Od 20 roku życia Od 30 roku życia Od 40 roku życia Od 50 roku życia Nie wiem Razem Analiza statystyczna Wiek przedmenopauzalny Wiek okołomenopauzalny N % N % 11 15,94 19 22,4 45 7 3 0 3 69 65,22 35 10,14 17 4,35 7 0 3 4,35 4 100 85 Chi – kwadrat 11,99 p=0,03 41,2 20,00 8,2 3,5 4,7 100 Źródło: Opracowanie własne 5. Dyskusja Wielu autorów podkreśla, że samobadanie piersi jest najprostszą i najtańszą metodą umożliwiającą wczesne wykrycie niepokojących zmian i wdrożenie leczenia umożliwiającego całkowity powrót do zdrowia [5]. Zadawalający jest fakt, że kobiety z analizowanej grupy zdają sobie sprawę, że regularnie prowadzona samokontrola jest skutecznym badaniem, które może przyczynić się do obniżenia ryzyka zgonu z powodu raka piersi. Co ciekawe podobne badania prowadzone z tego zakresu wśród pielęgniarek pokazują, że tylko 80,6% kobiet było przekonanych o skuteczności samobadania piersi [6]. Trudno zatem przekonać pacjentki, które wykonują zawód niezwiązany z medycyną do regularnego prowadzenia samokontroli, skoro nawet personel medyczny nie ma do nich przekonania. W badaniach własnych zapytano respondentki o to czy potrafią przeprowadzać samobadanie piersi, większość potwierdziło posiadanie takiej umiejętności, co ciekawe znacznie wyższy odsetek twierdzących odpowiedzi uzyskano w grupie kobiet w wieku okołomenopauzalnym, czyli grupie w której zapadalność na tę chorobę jest najwyższa. Podobne wyniki uzyskali również inni autorzy. W badaniach Lipińskiej i wsp. potrafi wykonać samobadanie piersi 75% ankietowanych kobiet [7]. Podobnie w badaniach prowadzonych przez Bogusz i wsp. wśród kobiet w wieku okołomenopauzalnym niemalże 3/4 badanych kobiet potwierdziło umiejętność wykonywania samobadania piersi [8]. Zgodnie z oczekiwaniami w badaniach prowadzonych wśród pielęgniarek otrzymane wyniki były 244 Poziom wiedzy kobiet w wieku przed i okołomenopauzalnym na temat samobadania piersi jeszcze wyższe, w grupie tej 91,3% badanych oświadczało, że zna technikę samobadania piersi [5]. Jednym z celów badań własnych było również poznanie regularności z jaką kobiety przeprowadzają samobadanie piersi. W badaniach własnych tylko 5,8% kobiet w wieku przedmenopauzalnym oraz 1/3 kobiet w wieku okołomenopauzalnym wykonywała badania regularnie raz w miesiącu. W badaniach prowadzonych przez CBOS tylko nieco więcej niż jedna czwarta deklarowała regularną samokontrolę. W prowadzonych badaniach 53% kobiet z wykształceniem podstawowym nie przeprowadza samodzielnego badania piersi. Wśród kobiet z wyższym wykształceniem, przedstawicielek kadry kierowniczej i inteligencji średnio co siódma kobieta nie przeprowadza takich badań [3]. Nieco niższe wyniki uzyskano w badaniach Kamienieckiej – Janickiej i wsp. tam badanie regularnie wykonuje tylko 17,1% kobiet [6]. W grupie kobiet bardzo młodych również badanie wykonywane jest sporadycznie, co potwierdzają wyniki badań prowadzonych wśród gdańskich studentek, gdzie przeważająca większość nie badała swoich piersi regularnie [9]. W badaniach Cebulskiej i wsp. prowadzonych wśród kobiet w wieku 40 – 65 lat samobadanie gruczołu sutkowego wykonywało czasami 59% kobiet, a nie badało się z powodu braku wiedzy i umiejętności aż 23% co ważne raz w miesiącu badało się jedynie 18% [10]. Ćwiek i wsp. dokonała analizy czasu samobadania w stosunku do cyklu miesięcznego. Badanie przeprowadzone przez autorów wykazały, że najczęściej wykonywano je wtedy, gdy respondentki sobie o tym przypomniały oraz między 6. a 10. dniem cyklu miesiączkowego [5]. Również w badaniach prowadzonych przez Lipińską i wsp. zapytano o to, w którym dniu cyklu miesiączkowego powinno się przeprowadzać samokontrolę piersi. Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono, że 34% uważa że badanie należy wykonywać tydzień po menstruacji, a zdaniem 38% niezależnie od dnia cyklu miesiączkowego. Autorzy Ci dokonali analizy z uwzględnieniem aktywności zawodowej i tak wśród badanych najwięcej prawidłowych odpowiedzi udzieliły pielęgniarki (71,8%), rencistki i emerytki (42,8%), pracownicy umysłowi (19,2%) i uczennice lub studentki (16,6%) [7]. W badaniach własnych zapytano respondentki o to kiedy powinno przeprowadzać się samobadanie. W obu analizowanych grupach ponad 40% wiedziało, że właściwie badanie taki przeprowadza się 2-3 dni po zakończeniu miesiączki. 245 Urszula Bojakowska, Paweł Kalinowski 6. Wnioski 1. 2. 3. 4. 5. W badanej grupie większość kobiet ocenia swoją wiedzę z zakresu profilaktyki raka piersi dostatecznie. Większość kobiet deklaruje, że potrafi przeprowadzać samobadanie piersi, jednak w grupie kobiet w wieku okołomenopauzalnym odsetek ten jest wyższy. Zarówno w grupie kobiet w wieku około- jak i przedmeno-pauzalnym wskazanie czasu przeprowadzania badania w stosunku do cyklu menstruacyjnego okazuje się dużym problemem. Znacznie większa liczba kobiet w wieku przedmenopauzalnym potrafi wskazać wiek, w którym powinna rozpocząć się regularnie prowadzona samokontrola. Badane kobiety wykonują samobadanie piersi niesystematycznie, przy czym częściej badanie to regularnie przeprowadzają kobiety w wieku okołomenopauzalnym. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Didkowska J., Wojciechowska U., Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2011 roku, Centrum Onkologii Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie Warszawa (2013) Przestrzelska M., Knihinicka-Mercik Z., Kazimierczak I. i wsp. Zachowania zdrowotne kobiet w profilaktyce nowotworu szyjki macicy i sutka. Onkologia Polska, 4 (2006), pp 172-175 Badania CBOS Wiedza o profilaktyce raka piersi, Warszawa (2001) http://www.cbos.pl/SPISKOM.POL/2001/K_161_01.PDF (pobrano: 10.12.2014 r.) Rekomendacje Zarządu Głównego PTG w sprawie profilaktyki i wczesnej diagnostyki zmian w gruczole sutkowym, Ginekologia Praktyczna, 84, 3 (2005), pp 14-15 Ćwiek D., Zimny M., Szwabowska A., Fryc D., Branecka-Woźniak D. Świadomość pielęgniarek na temat samobadania piersi. [w:] Wybrane aspekty opieki pielęgniarskiej i położniczej w różnych specjalnościach medycznych. T.2, (red.) M. Wojtal, D. Żurawicka, Wydawnictwo Instytut Śląski (2014), pp. 24-32 Kamieniecka-Janicka Z., Kiełbratowska B., Olszewska J. Postawy pielęgniarek wobec samobadania piersi. Annales UMCS, 60, suppl. 16 (2005), pp. 321-325 Lipińska U., Antos E., Uracz W., Kopański Z., Brukwicka I., Rowiński J. Rola pielęgniarki w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu raka piersi, Journal of Public Heath, Nursing and Medical Rescue, 3 (2011), pp. 27-31 Bogusz R., Charzyńska-Gula M., Majewska A., Gałęziowska E. Wiedza kobiet w wieku okołomenopauzalnym na temat profilaktyki raka piersi. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 19 (2013), pp. 523-529 246 Poziom wiedzy kobiet w wieku przed i okołomenopauzalnym na temat samobadania piersi Wołowski T., Wróblewska P. Ocena wiedzy gdańskich studentek na temat profilaktyki raka piersi. Problemy Higieny i Epidemiologii, 93 (2012), pp. 347-349 10. Cebulska V., Koźlak V., Rzempowska J., Jerzyk-Rajbiś M. Poziom wiedzy i umiejętności kobiet w wieku średnim w zakresie dokonywania samooceny zdrowia, Hygeia Public Heath, 46 (3) (2011), pp. 372-375 9. Comparative analysis of the level of knowledge and attitudes of the breast self-examination in women at pre- and perimenopausal age Breast cancer is one of the major health problems among women in Poland. It turns out that one of the examination used to detect changes in the breast is regularly performed selfcontrol. The aim of the study was the analysis the knowledge of women towards breast selfexamination. The work applied a method of diagnostic survey. As a research tool used by its own survey questionnaire constructed especially for the study. It included 34 questions concerning knowledge and attitudes of women towards breast self-examination. The survey was conducted among 154 women living in the Lublin province. In the study groups most respondents can perform breast self-examination, however, much smaller number of respondents regularly performs testing once a month (5,8% premenopausal women vs. 29,4% - perimenopausal women). According to 65.22% in premenopausal women and 41.2% in perimenopausal women the regular self-examination should begin 20 years. In the study groups about 40% can indicate the correct time of the survey in relation to the of menstrual cycle. 247 Karolina Okła1, Anna Wawruszak2, Arkadiusz Czerwonka3 Rola mikrośrodowiska w patogenezie nowotworów Interakcje pomiędzy komórkami nowotworowymi a komórkami mikrośrodowiska nowotworowego odgrywaja istotną rolę w rozwoju, progresji i przerzutowaniu nowotworów. Oddziaływania te zachodzą poprzez bezpośredni kontakt oraz zewnątrzkomórkowe substancje aktywne. W skład mikrośrodowiska nowotworów wchodza liczne komórki: subpopulacje limfocytów T, limfocyty B, komórki NK i NKT, makrofagi, komórki supresyjne pochodzące z linii mieloidalnej, komórki dendrytyczne, fibroblasty związane z nowotworem, perycyty, a także komórki śródbłonka naczyniowego i limfatycznego. Celem niniejszej pracy jest omówienie roli komórek mikrośrodowiska nowotworów w patogenezie chorób nowotworowych. 1. Wstęp Mikrośrodowisko nowotworowe (TME) stanowi strukturalną i funkcjonalną konstelację komórek nowotworowych i nienowotworowych, wzajemnie na siebie oddziałujących poprzez bezpośredni kontakt oraz zewnątrzkomórkowe substancje aktywne, takie jak cytokiny, czynniki wzrostu, metaloproteinazy i inne białka [1]. Wiele danych literaturowych podkreśla wzajemne oddziaływania pomiędzy komórkami nowotworowymi a otaczającym je mikrośrodowiskiem, które staje się kluczowym modulatorem wielu procesów [2]. TME można podzielić na składniki komórkowe i bezkomórkowe. Główne składniki komórkowe obejmują: fibroblasty związane z nowotworami (CAFs), komórki układu immuno-logicznego oraz komórki śródbłonka. Te z kolei wytwarzają bezkomórkowe składniki zrębu guza, w tym macierz zewnątrzkomórkową, białka, enzymy proteolityczne, czynniki wzrostu i cytokiny zapalne. Bezkomórkowe składniki zrębu guza modulują wiele mechanizmów zaangażowanych w patogenezę nowotworów [3]. Komórki TME odgrywają istotną rolę w rozwoju, progresji i powstawania przerzutów nowotworów. Na począt-kowym etapie rozwoju nowotworu komórki układu immunologicznego, będące częścią TME niszczą komórki nowotworowe poprzez wydzielanie cytokin przeciw1 [email protected], I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii, I Wydział Lekarski z Oddziałem Stomatologicznym, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 2 [email protected], Katedra i Zakład Biochemii i Biologii Molekularnej, II Wydział Lekarski z Oddziałem Anglojęzycznym, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 3 [email protected], Zakład Wirusologii i Immunologii, Wydział Biologii i Biotechnologii, Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie 248 Rola mikrośrodowiska w patogenezie nowotworów nowotworowych, drogą apoptozy oraz poprzez reakcje cytotoksyczne. Zaburzenie tych procesów w wyniku uzyskania przewagi nowotworu nad kontrolą immunologiczną powoduje jego „ucieczkę” spod nadzoru immunologicznego, a w konsekwencji podporządkowanie funkcjo-nowania komórek układu odpornościowego w mikrośrodowisku na korzyść rozwoju nowotworu [4]. Celem niniejszej pracy jest omówienie roli wybranych komórek TME w patogenezie chorób nowotworowych. 2. Immunoedycja nowotworu Wzajemne interakcje pomiędzy komórkami nowotworowymi a komórkami układu odpornościowego z otaczającego TME odgrywają istotą rolę w rozwoju nowotworów. Z jednej strony komórki układu immunologicznego wykazują działanie przeciwnowotworowe, zwalczając nowotwór, z drugiej zaś mogą one kontrolować i modyfikować TME wspierając rozwój nowotworu (Tabela 1, 2). Tabela 1. Aktywność pronowotworowa komórek układu immunologicznego [5] Rodzaj komórek Limfocyty T reg CD4+CD25++Foxp3 Rodzaj aktywności TGF-β IL-4 Limfocyty Th2 Limfocyty Th17 IL-10 IL17 MDSC IL-10 ↓ poziomu IL-12 Makrofagi M2/TAMs IL-10 TFGβ IL-6 VEGF PDGF MMP-9 MSF 249 Efekt aktywności pronowotworowej hamowanie aktywności Th1 hamowanie CD8 cytotoksycznych hamowanie aktywności komórek NK hamowanie cytotoksyczności T CD8+ działanie proangiogenne hamowanie cytotoksyczności T CD8+, CD4 Th1, komórek dendrytycznych powstawanie T reg i Th2 zwiększenie immunosupresji powstawanie Th2, T reg hamowanie aktywności komórek układu odpornościowego promocja wzrostu komórek nowotworu angiogeneza rozprzestrzenianie się Karolina Okła, Anna Wawruszak, Arkadiusz Czerwonka nowotworu stymulacja przerzutów Tabela 2. Aktywność przeciwnowotworowa komórek układu immunologicznego [5] Rodzaj komórek Rodzaj aktywności Efekt aktywności przeciwnowotworowej Limfocyty T: CD4 Th1 CD8 cytotoksyczne IL-12 IFN-γ TNF-α perforyny granzymy stymulacja proliferacji limfocytów cytotoksycznych niszczenie komórek nowotworowych Komórki NK i NKT IL-12 IL-21 IFN perforyny granzymy odporność humoralna perforyny, granzymy (?) stymulacja Th1 perforyny granzymy niszczenie komórek nowotworowych IL-12 interferon TNF-α uwalnianie antygenów nowotworowych i ich prezentacja limfocytom T Limfocyty B Komórki dendrytyczne Makrofagi M1 działanie przeciwnowotworowe prezentacja antygenów nowotworowych limfocytom T niszczenie komórek nowotworowych Relacje między komórkami nowotworowymi a komórkami układu odpornościowego dotyczą dwóch przeciwstawnych procesów związanych z eliminacją komórek nowotworowych przez komórki odpornościowe oraz powstawaniem stanu immunosupresji, umożliwiającej komórkom nowotworowym ucieczkę spod nadzoru immunologicznego gospodarza. Między fazą eliminacji a fazą „ucieczki” wyróżnia się fazę równowagi między komórkami eliminowanymi przez układ odpornościowy a komórkami w których pojawia się stan swoistej oporności na działanie 250 Rola mikrośrodowiska w patogenezie nowotworów układu odpornościowego. Wszystkie trzy fazy (faza eliminacji, faza równowagi, faza ucieczki) określa się mianem immunoedycji [6]. W procesie eliminacji, zaangażowane są komórki odpowiedzi nieswoistej, a także komórki odpowiedzi swoistej. W odpowiedzi nieswoistej biorą udział komórki NK, NKT, γδT. Komórki te są aktywowane przez cytokiny prozapalne uwalniane przez komórki nowotworowe, makrofagi i inne komórki TME. Wydzielane przez te komórki cytokiny rekrutują coraz więcej komórek odpornościowych, które wytwarzają inne cytokiny prozapalne (IL-12 i IFN-γ) [7]. Następnym etapem „immunoedycji” jest faza równowagi. W fazie tej, w wyniku progresji nowotworowej, powstają warianty genetyczne oporne na działanie układu odpornościowego. Powstające warianty komórkowe są słabiej rozpoznawane i eliminowane, zarówno przez komórki odpowiedzi nieswoistej jak i swoistej. Ten stan równowagi może być najdłuższą fazą „immunoedycyjną”. Przypuszcza się, iż większość tzw. „śpiących” nowotworów może się znajdować w tej fazie [4]. Ostatnim etapem jest faza ucieczki komórek nowotworowych spod nadzoru układu immunologicznego gospodarza. W swojej ucieczce komórki nowotworowe wykorzystują dwie strategie. Pierwsza z nich polega na „unikaniu” rozpoznania i eliminacji przez limfocyty T. Druga strategia polega na uszkodzeniu lub zahamowaniu aktywności niektórych elementów odpowiedzi immunologicznej przez komórki nowotworowe lub inne komórki TME. Końcowym etapem swoistej immunoselekcji jest nowotwór, w którym różne czynniki immunosupresyjne uniemożliwiają powstanie skutecznej odpowiedzi immunologicznej skierowanej przeciwko komórkom nowotworowym [4, 8]. 3. Komórki mikrośrodowiska nowotworowego Mikrośrodowisko nowotworu obejmuje komórki pochodzenia hematopoetycznego, takie jak limfocyty T i B, komórki NK i NKT, makrofagi, MDSC, komórki dendrytyczne oraz komórki pochodzenia mezenchymalnego, w tym CAFs, perycyty, komórki śródbłonka naczyniowego i limfatycznego (Rys.1.) [1,2]. Pomimo iż komórki układu odpornościowego naciekające guz stanowią istotną składową wielokomórkowego mikrośrodowiska raka, układ odpornościowy często zawodzi w zakresie przeciwdziałania tworzeniu, progresji i przerzutowaniu nowotworu. Pełniejsze poznanie składu i roli TME pozwoli lepiej zrozumieć mechanizmy leżące u podstaw rozwoju, progresji i przerzutowania komórek nowotworowych oraz może przyczynić się do opracowanie nowych schematów terapeutycznych. 251 Karolina Okła, Anna Wawruszak, Arkadiusz Czerwonka Rys.1. Komórki mikrośrodowiska nowotworowego [2] 3.1. Limfocyty T Populacje limfocytów T stanowią dominującą część nacieku limfocytarnego nowotworów (TIL). Wśród limfocytów T, aktywność cytotoksyczna limfocytów T CD8+ odgrywa istotną rolę w niszczeniu komórek nowotworowych i wiąże się z dobrym rokowaniem. Komórki T CD8+ są wspierane przez limfocyty pomocnicze Th1 CD4+. Limfocyty Th1 wydzielają TNF-α, IFN-γ oraz IL-2 o silnych własnościach przeciwnowotworowych, ograniczając rozwój nowotworu. Wysoki odsetek tych komórek w TME wiąże się z lepszą prognozą. Z kolei, limfocyty pomocnicze Th2 CD4+ wykazują działanie przeciwstawne, wspierając 252 Rola mikrośrodowiska w patogenezie nowotworów rozwój nowotworu poprzez wydzielanie immunosupresyjnej IL-4 oraz IL-10, które hamują cytotoksyczność limfocytów T CD8+. Subpopulacja limfocytów T regulatorowych o fenotypie CD4+CD25+FOXp3 również hamuje odpowiedź immunologiczną limfocytów T CD8+ i CD4 Th1, poprzez wydzielanie IL-10 oraz TGF-β. Wysoki odsetek T reg w mikrośrodowisku guza wiąże się zazwyczaj ze złym rokowaniem w wielu typach nowotworów [9]. Limfocyty Th17 CD4+, które wydzielają IL-17 o działaniu proangiogennym wykazują głównie działanie pronowotworowe a chorzy z wysoką liczebnością tej subpopulacji mają gorsze rokowanie [10]. Limfocyty T w TME wykazują działanie plejotropowe. Z jednej strony mogą one działać przeciwnowotworowo, z drugiej zaś wykazują działanie immunosupresyjne, wspierając rozwój nowotworu. 3.2. Limfocyty B Populacja limfocytów B występuje w wielu nowotworach. Naciek tych komórek w raku piersi i jajnika wiąże się z dobrym rokowaniem. Jednakże badania na modelu mysim nowotworów, wykazały że limfocyty B hamują cytotoksyczną aktywność limfocytów T [1]. Z kolei w innych badaniach wykazano, że limfocyty B mogą niszczyć komórki nowotworowe w sposób niezależny od antygenu, wydzielając granzym B, podobnie jak limfocyty T cytotoksyczne CD8+. Przeciwnowotworowa aktywność limfocytów B okazała się silniejsze, gdy w TME znajdowały się również limfocyty T CD8+, co może świadczyć o ich synergistycznym działaniu [11]. 3.3. Komórki NK i NKT Zarówno komórki NK jak i NKT należą do odporności wrodzonej, ograniczając rozwój nowotworu, zwłaszcza na początkowym etapie jego powstawania i pierwotnego rozsiewu komórek nowotworowych. Komórki NK wykazują zarówno bezpośrednią aktywność cytotoksyczną wobec komórek nowotworowych, jak i są mediatorami efektu przeciwnowotworowego poprzez wydzielanie IL-2, IL-12, IL-18 czy IL-21. W początkowym etapie rozwoju nowotworu w komórkach NK zachodzi równowaga pomiędzy ekspresją receptorów aktywujących i hamujących ich funkcjonowanie, jednakże wraz z rozwojem choroby obserwuje się przewagę ekspresji receptorów hamujących działanie przeciw-nowotworowe (np. CD158) nad aktywującymi (np. CD16, CD161, CD69). Zaburzenie równowagi w kontroli immunologicznej prowadzi do immunosupresji u chorych, ucieczki nowotworu spod nadzoru immunologicznego a w efekcie do rozwoju choroby. Komórki NKT wywołują lizę komórek nowotworowych, wytwarzają TNF-α i IFN-γ, które aktywują komórki cytotoksyczne CD8+ i NK wykazując tym samym aktywność przeciwnowotworową [12, 13]. 253 Karolina Okła, Anna Wawruszak, Arkadiusz Czerwonka 3.4. Makrofagi W związku z fenotypową polaryzacją, stan aktywacji makrofagów może być określany jako M1 (aktywowane drogą klasyczną) lub M2 (aktywowane drogą alternatywną) [14]. Makrofagi w odpowiedzi na mikroorganizmy i INF-γ ulegają klasycznej aktywacji w kierunku komórek o fenotypie M1. Komórki te charakteryzują się wysoką zdolnością prezentacji antygenu oraz wysoką ekspresję IL-12 i innych cytokin prozapalnych oraz są zdolne do stymulowania odpowiedzi immunologicznej za pomocą limfocytów pomocniczych (Th1). Takie makrofagi oddziałują cytotoksycznie wobec drobnoustrojów i komórek nowotworowych, poprzez wytwarzanie dużych ilości toksycznych związków pośrednich, jak NO i ROS [15]. Makrofagi wystawione na działanie IL-4, IL-13, IL-10 ulegają polaryzacji w kierunku fenotypu M2. Charakteryzują się one słabą zdolnością prezentacji antygenu oraz ekspresją charakterystycznego zestawu cytokin i chemokin, takich jak IL-10, TGF-β, CCL17, CCL22 i CCL24. Makrofagi M2 aktywują limfocyty pomocnicze (Th2) wykazując aktywność pronowotworową [16]. W TME, makrofagi związane z nowotworem (TAMs) są spolaryzowane głównie w kierunku fenotypu M2 i cechują się wysoką ekspresją IL-10, a niską - cytokin prozapalnych. W wielu badaniach wykazano, że zwiększona ilość TAM często koreluje pozytywnie z angiogenezą, przerzutowaniem i wiąże się ze złym rokowaniem [17,18]. Istnieje pogląd, iż polaryzacja makrofagów jest silnie związana ze stadium nowotworu, co sugeruje, że może występować dynamiczne „przełączanie” z fenotypu M1 podczas wczesnych faz rozwoju nowotworu do M2, w zaawansowanych stadiach rozwoju choroby. Co więcej, w wielu badaniach zaobserwowano fenotyp "mieszany" populacji TAM zarówno w nowotworach mysich, jak i ludzkich [19]. Cechą charakterystyczną jest również plastyczność, podkreślana przez fakt, że fenotyp makrofagów może być odmienny w różnych typach nowotworu, a nawet w różnych miejscach tego samego nowotworu. Rozpuszczalne mediatory wydzielane przez komórki nowotworowe mogą zmieniać fizjologiczny rozwój makrofagów, wywołując przejściową, wczesną aktywację monocytów w zrębie okołoguzowym i indukcję immunosupresyjnych makrofagów w gniazdach nowotworowych [20]. Zgodnie z tym modelem, komórki nowotworowe niejako „reedukują” makrofagi w kierunku konkretnego fenotypu w zależności od obszaru nowotworu w którym są zlokalizowane [21]. 3.5. Komórki supresyjne pochodzące z linii mieloidalnej Komórki supresyjne pochodzące z linii mieloidalnej (MDSC) stanowią heterogenną populację niedojrzałych komórek mieloidalnych. Wyróżnia się 254 Rola mikrośrodowiska w patogenezie nowotworów dwie subpopulacje MDSC - granulocytarną (G-MDSC) oraz monocytarną (M-MDSC) [22]. Populacje tych komórek są nieobecne lub bardzo rzadkie w przypadku osób zdrowych, natomiast obserwuje się je w infekcjach, w stanach przewlekłego zapalenia, urazach, chorobie przeszczep przeciwko gospodarzowi, po transplantacji a także w wielu nowotworach pierwotnych i przerzutujących. [23÷25]. Zarówno M-MDSC jak i G-MDSC wykazują specyficzne jak i niespecyficzne mechanizmy regulujące odpowiedź immunologiczną. Mechanizm działania MDSC opiera się o metabolizm argininy i tlenku azotu. MDSC wytwarzają enzym arginazę 1, która usuwa argininę z mikrośrodowiska guza upośledzając jednocześnie przekazywanie sygnału i aktywność limfocytów T. MDSC ostatecznie wpływają na hamowanie proliferacji i apoptozę limfocytów T. W bezpośrednich kontaktach mających miejsce w obwodowych narządach limfatycznych: komórka MDSC – limfocyt komórki MDSC dzięki wydzielanemu tlenkowi azotu i nitrozylacji inaktywują receptor TCR limfocytów T. Ponadto, MDSC mogą być zaangażowane w modulowanie komórek nowotworowych, śródbłonka i odpornościowych, w celu utworzenia lokalnego mikrośrodowiska, podtrzymującego wzrost nowotworu i promującego jego przeżycie [24]. MDSCs hamują aktywację limfocytów T CD4+ i CD8+, osłabiają cytotoksyczność komórek NK oraz promują polaryzację makrofagów w kierunku fenotypu M2, poprzez obniżenie aktywności IFN-γ i aktywację IL-10. Według jednej z teorii IFN-γ wytwarzany przez limfocyty T CD8+ prowadzi do aktywacji MDSC, które wytwarzają iNOS i arginazę prowadząc do hamowania proliferacji, utraty CD3ζ i apoptozy limfocytów T. Ponadto MDSC indukują akumulację limfocytów T reg. Zidentyfikowano różnice w fenotypie MDSCs izolowanych od pacjentów z różnymi nowotworami, co wskazuje na akumulację tych komórek, zależną od typu komórki nowotworowej [26]. Badania wskazują, że poziom MDSCs może być znacznie zwiększony u pacjentów z nowotworami na wszystkich etapach jego rozwoju w porównaniu do osób zdrowych [22]. 3.6. Komórki dendrytyczne Komórki dendrytyczne (DCs) stanowią istotny element odpowiedzi przeciwnowotworowej. Komórki nowotworu powodują migrację komórek dendrytycznych do TME w odpowiedzi na chemokiny SDF-1/CXCL12 oraz CCL20 [27]. DCs należą do komórek prezentujących antygen (APC). Są wyspecjalizowane w pochłanianiu i przetwarzaniu antygenów związanych z komórkami nowotworu. Wskutek tego limfocyty cytotoksyczne atakują komórki nowotworowe wykazujące rozpoznane antygeny i/lub stymulują limfocyty B do syntezy przeciwciał powodując tym samym niszczenia komórek nowotworowych [28]. Należy podkreślić, że komórki dendrytyczne 255 Karolina Okła, Anna Wawruszak, Arkadiusz Czerwonka o działaniu przeciwnowotworowym to komórki typu mieloidalnego (mDC) CD11c+, z kolei komórki dendrytyczne plazmocytoidalne pDC CD123+ stymulują powstawanie limfocytów T CD4+ Th2 i Treg o działaniu immunosupresyjnym, wykazując tym samym działanie pronowotworowe [27]. Ponadto stwierdzono, że pod wpływem komórek nowotworu DCs mogą różnicować się w subpopulację „tolerogenną” (itDC), która stymuluje różnicowanie naiwnych limfocytów T w limfocyty Treg, tolerujących komórki nowotworu [29]. 3.7. Fibroblasty związane z nowotworem Fibroblasty związane z nowotworem (CAFs) stanowią kolejny, ważny komponent komórkowy mikrośrodowiska nowotworowego. Pełnią one kilka zasadniczych funkcji: promują wzrost nowotworu przez wydzielanie czynników wzrostu, regulują proces angiogenezy, organizują podścielisko wytwarzając komponenty macierzy zewnątrzkomórkowej (kolagen, fbronektyna, laminina). Fibroblasty wydzielają TGF-β, indukując przejście epitelialno-mezenchymalne (EMT) w komórkach nowotworowych a także przyczyniając się do powstania immunosupresyjnego mikrośrodowiska. Ponadto CAFs wydzielają kolagenazę uczestnicząc w rozkładzie macierzy pozakomórkowej, co jest niezbędne w procesie przemieszczania się komórek i tworzenia przerzutów [1, 30]. 3.8. Perycyty Ważnym elementem mikrośrodowiska okołonaczyniowego są również perycyty- komórki otaczające naczynia włosowate [31]. Aktywowane perycyty nowotworów częściej się dzielą i są zdolne przekształcić się nie tylko w perycyty, ale również adipocyty, komórki mięśni gładkich naczyń czy komórki tworzące macierz zewnątrzkomórkową. Wykazano, że interakcje komórek endotelialnych i perycytów angażujące ścieżkę sygnałową PDGF są kluczowe w utrzymywaniu stabilizacji nowotworowych naczyń krwionośnych, a tym samym wzrostu guza. Perycyty, które otaczają naczynia włosowate litych guzów nowotworowych, mogą ograniczać powstawanie przerzutów. Badania na zmodyfikowanych genetycznie myszach wykazały, że perycyty, które wspomagają proces angiogenezy, wzmacniając naczynia w obrębie guza (a zatem sprawiają, że guz może rozrastać się szybciej), jednocześnie ograniczają możliwości przerzutowania tego guza. Odkrycie to może wyjaśniać zagadkę niektórych terapii antyangiogennych, które często zamiast pomagać- szkodzą, przyspieszając powstawanie przerzutów. Mechanizm ten można wyjaśnić tym, iż prawdopodobnie leki antyangiogenne mogą niszczyć perycyty i tłumić ich działanie, które w tym przypadku jest korzystne dla pacjenta. 256 Rola mikrośrodowiska w patogenezie nowotworów Wyniki badań z wykorzystaniem 130 wycinków tkanek raka sutka w różnym stadium zaawansowania potwierdziły, że stopień zaawansowania nowotworu jest związany z mniejszą liczbą perycytów w tkance guza [32]. 3.9. Komórki śródbłonka naczyniowego Istotnym z punktu widzenia rozwoju nowotworu komponentem mikrośrodowiska są komórki śródbłonkowe (endotelialne) współtworzące naczynia krwionośne. Razem z naczyniami limfatycznymi, naczynia krwionośne stanowią główne drogi rozsiewu komórek nowotworowych do innych narządów. Stąd jednym z głównych procesów rozwoju guza angażujących mikrośrodowisko jest proces angiogenezy i limfogenezy. Tworzenie nowych naczyń krwionośnych i limfatycznych jest niezbędne do dalszego wzrostu i rozsiewu nowotworu. Śródbłonek stanowi najbardziej wewnętrzną warstwę ściany naczyń, wyścielającą tętnice, żyły i naczynia włosowate. Powstawanie nowych naczyń (angiogeneza) rozpoczyna się od pobudzenia podziałów tych komórek. Angiogeneza jest niezbędna do prawidłowego gojenia się ran, jest również konieczna, by doprowadzić tlen do niedokrwionych części organizmu, na przykład do ściany serca po zawale. Jest ona jednak także częścią procesu nowotworowego – bez wytworzenia naczyń krwionośnych guz nowotworowy mógłby osiągnąć tylko niewielkie rozmiary. Niedostatek tlenu we wnętrzu guza stymuluje syntezę substancji pobudzających angiogenezę, m.in. naczyniowego czynnika wzrostu śródbłonka (VEGF), co w efekcie umożliwia rozwój nowotworu [1, 33]. 3.10. Komórki śródbłonka limfatycznego Najbardziej powszechną drogą, na której powstają przerzuty jest wędrówka komórek nowotworowych razem z limfą. Obecność komórek nowotworowych w naczyniach limfatycznych i węzłach chłonnych jest podstawą oceny stopnia zaawansowania nowotworu i podjęcia leczenia chirurgicznego lub radioterapii. Komórki nowotworowe wzmagają limfangiogenezę poprzez wydzielanie śródbłonkowych czynników wzrostu (VEGF-C i VEGF-D) stymulujących wzrost endoteliocytów i powstawanie nowych naczyń chłonnych. Rozwój naczyń limfatycznych, a następnie zajęcie węzłów chłonnych przez komórki guza stanowią jedne z głównych etapów progresji nowotworu [34]. Badania nad rakiem piersi, szyjki macicy czy odbytnicy potwierdziły, że zwiększona liczba naczyń krwionośnych i limfatycznych w pierwotnej tkance nowotworowej jest czynnikiem prognostycznym i może decydować o wznowie choroby nowotworowej [35]. W wielu badaniach klinicznych wykazano korelację między ekspresją VEGF-C i VEGF-D w obrębie guza a przerzutami do węzłów chłonnych [36]. 257 Karolina Okła, Anna Wawruszak, Arkadiusz Czerwonka 4. Podsumowanie Komórki mikrośrodowiska nowotworowego mogą stanowić ponad 50% masy pierwotnych nowotworów jak i ich przerzutów. Wiele danych literaturowych podkreśla wzajemne oddziaływania między komórkami nowotworowymi a otaczającym je lokalnym środowiskiem, które staje się kluczowym modulatorem wielu procesów. Pomimo coraz pełniejszej wiedzy na temat TME, jego rola w rozwoju, progresji i przerzutowaniu nowotworów ciągle pozostawia wiele otwartych pytań. Dokładniejsze poznanie składu i roli TME może przyczynić się do lepszego zrozumienia tych mechanizmów oraz opracowania nowych schematów terapii antynowotworowych. Ważne jest spojrzenie na to zagadnienie z szerszej perspektywy i postrzeganie rzeczywistego obrazu nowotworu jako sieci skomplikowanych zależności: komórka nowotworowa - mikrośrodowisko guza - układ immunologiczny gospodarza. Dalsze badania prowadzone w tym zakresie dają nadzieję na konstrukcję skutecznych modeli immunoterapeutycznych w leczeniu nowotworów. Literatura 1. Balkwill F.R., Capasso M., Hagemann T. (2012). The tumor microenvironment at a glance. J. Cell Sci. 125, 5591-5596 2. Kerkar S.P., Restifo N.P. (2012). Cellular Constituents of Immune Escape within the Tumor Microenvironment. Cancer Res. 72, 3125-3130 3. Yang J.D., Nakamura I., Roberts L.R. (2011). The Tumor Microenvironment in Hepatocellular Carcinoma: Current Status and Therapeutic Targets. Semin. Cancer Biol. 21, 35-43 4. Dunn G.P., Bruce A.T., Ikeda H., Old L.J., Schreiber R.D. (2002). Cancer immunoediting: from immunosurveillance to tumor escape. Nat. Immunol. 3, 991-998 5. Kopeć-Szlęzak J. (2012). The immune system cells in cancer microenvironment. Postępy Nauk Med 6. Schreiber R.D., Old L.J., Smyth M.J. (2011). Cancer Immunoediting: Integrating Immunity’s Roles in Cancer Suppression and Promotion. Science 331, 1565-1570 7. Kim R., Emi M., Tanabe K. (2007). Cancer immunoediting from immune surveillance to immune escape. Immunology 121, 1-14 8. Rabinovich G.A., Gabrilovich D., Sotomayor E.M. (2007). Immunosuppressive strategies that are mediated by tumor cells. Annu. Rev. Immunol. 25, 267-296 9. Zamarron B.F., Chen W. (2011). Dual roles of immune cells and their factors in cancer development and progression. Int. J. Biol. Sci. 7, 651-658 10. Bindea G., Mlecnik B., Fridman W.H., Galon J. (2011). The prognostic impact of anti-cancer immune response: a novel classification of cancer patients. Semin. Immunopathol. 33, 335-340 258 Rola mikrośrodowiska w patogenezie nowotworów 11. Nelson B.H. (2010). CD20+ B cells: the other tumor-infiltrating lymphocytes. J. Immunol. Baltim. Md 1950 185, 4977-4982 12. Levy E.M., Roberti M.P., Mordoh J. (2011). Natural killer cells in human cancer: from biological functions to clinical applications. J. Biomed. Biotechnol. 2011, 676198 13. Terabe M., Berzofsky J.A. (2008). The role of NKT cells in tumor immunity. Adv. Cancer Res. 101, 277-348 14. Qian B.Z., Pollard J.W. (2010). Macrophage diversity enhances tumor progression and metastasis. Cell 141, 39-51 15. Gordon S., Taylor P.R. (2005). Monocyte and macrophage heterogeneity. Nat. Rev. Immunol. 5, 953-964 16. Solinas G., Germano G., Mantovani A., Allavena P. (2009). Tumor-associated macrophages (TAM) as major players of the cancer-related inflammation. J. Leukoc. Biol. 86, 1065-1073 17. Lewis C.E., Pollard J.W. (2006). Distinct Role of Macrophages in Different Tumor Microenvironments. Cancer Res. 66, 605-612 18. Zhang M., He Y., Sun X., Li Q., Wang W., Zhao A., Di W. (2014). A high M1/M2 ratio of tumor-associated macrophages is associated with extended survival in ovarian cancer patients. J. Ovarian Res. 7, 19 19. Sica A., Bronte V. (2007). Altered macrophage differentiation and immune dysfunction in tumor development. J. Clin. Invest. 117, 1155-1166 20. Kuang D.M., Wu Y., Chen N., Cheng J., Zhuang S.M., Zheng L. (2007). Tumorderived hyaluronan induces formation of immunosuppressive macrophages through transient early activation of monocytes. Blood 110, 587-595 21. Wu Y., Zheng L. (2012). Dynamic education of macrophages in different areas of human tumors. Cancer Microenviron. Off. J. Int. Cancer Microenviron. Soc. 5, 195-201 22. Najjar Y.G., Finke J.H. (2013). Clinical perspectives on targeting of myeloid derived suppressor cells in the treatment of cancer. Tumor Immun. 3, 49 23. Łuczyński W., Stasiak-Barmuta A., Iłendo E., Krawczuk-Rybak M., Jaworowski R. (2009). Czy komórki supresyjne pochodzące z linii mieloidalnej odgrywają rolę w upośledzeniu odporności towarzyszącemu ostrej białaczce limfoblastycznej u dzieci? Pediatr. Pol. 84, 140-145 24. Lindau D., Gielen P., Kroesen M., Wesseling P., Adema G.J. (2013). The immunosuppressive tumour network: myeloid-derived suppressor cells, regulatory T cells and natural killer T cells. Immunology 138, 105-115 25. Cui T.X., Kryczek I., Zhao L., Zhao E., Kuick R., Roh M.H., Vatan L., Szeliga W., Mao Y., Thomas D.G., et al. (2013). Myeloid-Derived Suppressor Cells Enhance Stemness of Cancer Cells by Inducing MicroRNA101 and Suppressing the Corepressor CtBP2. Immunity 39, 611-621 26. Yu J., Du W., Yan F., Wang Y. Li H., Cao S., Yu W., Shen C., Liu J., Ren X. (2013). Myeloid-Derived Suppressor Cells Suppress Antitumor Immune Responses through IDO Expression and Correlate with Lymph Node Metastasis in Patients with Breast Cancer. J. Immunol. 190, 3783-3797 27. Palucka K., Ueno H., Fay J., Banchereau J. (2011). Dendritic cells and immunity against cancer. J. Intern. Med. 269, 64-73 259 Karolina Okła, Anna Wawruszak, Arkadiusz Czerwonka 28. Wesa A.K., Storkus W.J. (2008). Killer dendritic cells: mechanisms of action and therapeutic implications for cancer. Cell Death Differ. 15, 51-57 29. Maldonado R.A., von Andrian U.H. (2010). How tolerogenic dendritic cells induce regulatory T cells. Adv. Immunol. 108, 111-165 30. Erez N., Truitt M., Olson P., Hanahan D. (2010). Cancer-Associated Fibroblasts Are Activated in Incipient Neoplasia to Orchestrate Tumor-Promoting Inflammation in an NF-κB-Dependent Manner. Cancer Cell 17, 135-147 31. Cortez E., Roswall P., Pietras K. (2014). Functional subsets of mesenchymal cell types in the tumor microenvironment. Semin. Cancer Biol. 25, 3-9 32. Cooke V.G., LeBleu V.S., Keskin D., Khan Z., O’Connell J.T., Teng Y., Duncan M.B., Xie L., Maeda G., Vong S., et al. (2012). Pericyte Depletion Results in Hypoxia-Associated Epithelial-to-Mesenchymal Transition and Metastasis Mediated by Met Signaling Pathway. Cancer Cell 21, 66-81 33. Shojaei F., Ferrara N. (2008). Role of the microenvironment in tumor growth and in refractoriness/resistance to anti-angiogenic therapies. Drug Resist. Updat. 11, 219-230 34. Wissmann C., Detmar M. (2006). Pathways targeting tumor lymphangiogenesis. Clin. Cancer Res. Off. J. Am. Assoc. Cancer Res. 12, 6865-6868 35. Shayan R., Achen M.G., Stacker S.A. (2006). Lymphatic vessels in cancer metastasis: bridging the gaps. Carcinogenesis 27, 1729-1738 36. Nisato R.E., Tille J.C., Pepper M.S. (2003). Lymphangiogenesis and tumor metastasis. Thromb. Haemost. 90, 591-597 Role of the microenvironment in the pathogenesis of tumors The interaction between cancer cells and the tumor microenvironment plays an important role in cancer development, progression and metastasis. These interactions occur through direct contact to cells or via secretion of soluble factors. The tumor microenvironment is composed of numerous cell: T lymphocyte subpopulations, B lymphocytes, NK and NKT cells, macrophages, myeloid-derived suppressor cells, dendritic cells, cancer-associated fibroblasts, pericytes, vascular endothelial cells and lymphatic endothelial cells. The aim of this paper is to discuss the role of the tumor microenvironment in the pathogenesis of cancer. 260 Marta Łuczyk1, Agata Pietraszek2, Robert Łuczyk3, Zdzisława Szadowska–Szlachetka4, Andrzej Stanisławek5 Strategie przystosowania do choroby nowotworowej oraz jej akceptacja w grupie kobiet z rakiem piersi leczonych chirurgicznie Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem w grupie kobiet. Podstawą terapii jest zabieg chirurgiczny o charakterze oszczędzającym lub w postaci amputacji piersi. Diagnoza choroby nowotworowej oraz konieczność poddania się okaleczającemu leczeniu przyczynia się do wystąpienia różnorakich negatywnych reakcji emocjonalnych. Celem adaptacji do choroby jest radzenie sobie z metodami leczenia, a także bezpośrednio z chorobą oraz jej skutkami. Stosowanie aktywnych strategii zmagania się z chorobą sprzyja polepszeniu jakości życia, wiąże się z lepszym rokowaniem w odniesieniu do długości życia. Celem pracy było określenie strategii przystosowania się do choroby nowotworowej oraz ocena stopnia akceptacji choroby nowotworowej w grupie kobiet z rakiem piersi leczonych chirurgicznie. Badania przeprowadzono w grupie 75 kobiet leczonych chirurgicznie z powodu raka piersi. Wykorzystano metodę sondażu diagnostycznego, technikę ankietowania. Posłużono się kwestionariuszem ankiety oraz Skalą Akceptacji Choroby (AIS) oraz Skalą Przystosowania do Choroby Nowotworowej (Mini-Mac). Wyniki badań poddano analizie statystycznej z użyciem programu Statsistica 10.0. Na podstawie przeprowadzonych badań dokonano oceny stosowanych strategii przystosowania się do choroby nowotworowej w grupie kobiet z rakiem piersi leczonych chirurgicznie. W badanej grupie średnia wartość charakteryzująca postawy konstruktywne wynosiła 44,4 i kształtowała się na poziomie przeciętnym. Wśród badanych nie występowały istotne statystycznie różnice w przystosowaniu do choroby nowotworowej w zależności od prowadzonego sposobu leczenia. Istotnie większe nasilenie zachowań destrukcyjnych obserwowane było wśród kobiet pozostających w związku (32,88), a także wśród pacjentek, deklarujących pogorszenie stylu życia po zabiegu operacyjnym (34,05). Natomiast akceptacja choroby 1 [email protected], Zakład Onkologii, Katedra Onkologii i Środowiskowej Opieki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 2 [email protected], Zakład Onkologii, Katedra Onkologii i Środowiskowej Opieki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 3 [email protected], Katedra Interny z Zakładem Pielęgniarstwa Internistycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 4 [email protected], Zakład Onkologii, Katedra Onkologii i Środowiskowej Opieki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 5 [email protected], Zakład Onkologii, Katedra Onkologii i Środowiskowej Opieki Zdrowotnej, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 261 Marta Łuczyk, Agata Pietraszek, Robert Łuczyk, Zdzisława Szadowska–Szlachetka, Andrzej Stanisławek w badanej grupie była na poziomie średnim. Istotne zatem staje się poszukiwanie zróżnicowanych czynników wpływających na przystosowanie się do choroby wśród kobiet z rakiem piersi by możliwe było zaplanowanie właściwej i indywidualnie dostosowanej opieki medycznej. Należy wspierać kobiety w uruchamianiu strategii konstruktywnych radzenia sobie z choroba nowotworową. 1. Wstęp Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym w grupie kobiet. W Polsce w 2010 r. wśród kobiet rak piersi stanowił 22% wszystkich nowotworów oraz był przyczyną 13% zgonów nowotworowych. Jest to najczęściej występujący nowotwór w grupie kobiet oraz druga przyczyna zgonów z przyczyn onkologicznych [1]. Diagnoza choroby nowotworowej jest związana z przeżywaniem silnego stresu oraz przeżywaniem negatywnych emocji o charakterze dezadapatacyjnym. Reakcje emocjonalne, których doświadczają kobiety z rozpoznanym rakiem piersi są bardzo złożone i mają różne przyczyny. Począwszy od szoku, niedowierzania w momencie diagnozy choroby poprzez lęk związany z zastosowanym leczeniem onkologicznym. Występowanie emocji negatywnych może być szczególnie związane z leczeniem operacyjnym raka piersi [2]. Wprowadzenie oraz stała modyfikacja kompleksowego leczenia onkologicznego w postaci interwencji chirurgicznej połączonej, w zależności od sytuacji terapeutycznej z chemioterapią, radioterapią lub hormonoterapią, zwiększa szanse kobiet z rakiem piersi na wyleczenie. Jednocześnie specyfika samej choroby nowotworowej piersi i podejmowanie działań terapeutycznych stawia kobietę w złożonej i trudnej sytuacji [3]. Podstawowy zakres operacji chirurgicznych w leczeniu raka piersi obejmuje usunięcie guza pierwotnego z odpowiednim marginesem tkanek niezmienionych chorobowo oraz usunięcie regionalnych węzłów chłonnych, jeżeli jest takie wskazanie [4, 5]. Zabiegi chirurgiczne stosowane w leczeniu chorych na raka piersi można podzielić na zabiegi oszczędzające gruczoł piersiowy, polegające na całkowitym wycięciu guza wraz z marginesem tkanych zdrowych lub też usunięciu całego segmentu lub kwadrantu piersi. Ważnym elementem leczenia oszczędzającego jest wycięcie węzłów chłonnych jamy pachowej lub też zastosowanie procedury biopsji węzła wartowniczego. Do zabiegów oszczędzających zaliczana jest również mastektomia częściowa, która polega na usunięciu fragmentu gruczołu wraz z pokrywającym go fragmentem skóry, z wyłączeniem brodawki sutkowej. Natomiast zabieg radykalny stosowany w leczeniu raka piersi to amputacja gruczołu piersiowego czyli mastektomia. Najczęściej stosowaną metodą mastektomii jest radykalna 262 Strategie przystosowania do choroby nowotworowej oraz jej akceptacja w grupie kobiet z rakiem piersi leczonych chirurgicznie mastektomia metodą Patey’a połączona z przecięciem mięśnia piersiowego. Drugim rodzajem amputacji gruczołu piersiowego jest mastektomia sposobem Maddena, w której zachowane są oba mięsnie piersiowe natomiast usuwana jest powięź piersi w jednym bloku tkankowym. Zabiegi radykalne uzupełnianie są zabiegami w obrębie węzłów chłonnych, zazwyczaj są to zabiegi limfadenektomii pachowej [6, 7, 8, 9]. Leczenie chirurgiczne, jest zazwyczaj pierwszym etapem terapii, który powiązany jest z odczuwaniem lęku wynikającego z konieczności przeprowadzenia zabiegu operacyjnego, obawy przed wystąpieniem powikłań, powstaniem zmiany w wyglądzie zewnętrznym. Wizja zaburzenia obrazu siebie i związane z tym zakłócenie relacji międzyludzkich, w tym również seksualnych, może wywołać u kobiety negatywne reakcje emocjonalne w okresie przygotowywania do zabiegu operacyjnego. Chora staje się biernym przedmiotem działań, których często nie rozumie i nie ma na nie wpływu. Zagrożona staje się jej integralność jako osoby ludzkiej w sferach: biologicznej, społecznej, psychologicznej, a także moralnoduchowej [3, 4, 6, 10]. Wszystkie te elementy mają bezpośredni wpływ na przystosowanie się kobiety do choroby nowotworowej oraz na poziom akceptacji choroby. Przystosowanie się do choroby nowotworowej zależne jest od wielu czynników, między innymi od przeżywanych emocji oraz akceptacji choroby. Dlatego też akceptacja choroby pozwala na określenie emocjonalnego wyznacznika funkcjonowania w chorobie. Może oznaczać wystąpienie pozytywnych zmian w wyniku skutecznego radzenia sobie z sytuacją trudną jaką jest diagnoza choroby nowotworowej oraz koniecznością jej leczenia. W sytuacji, w której pacjent nie ma wpływu na przebieg leczenia, ważnym elementem jest stosowanie strategii pozwalających na obniżenie lęku i niepokoju. Ważną rolę w przystosowaniu się do choroby nowotworowej oraz radzeniu sobie z diagnozą choroby onkologicznej jest aktywne nastawienie na walkę z chorobą, pozytywne przewartościowanie, a także posiadanie wsparcia społecznego [11]. Dodatkowym aspektem, który może pomóc w zrozumieniu sytuacji zdrowotnej, w której znalazła się kobieta będzie ocena poziomu akceptacji choroby nowotworowej. Akceptacja będzie miała bezpośredni wpływ na spostrzeganie obrazu własnej osoby, czyli również na samoocenę. W akceptacji choroby istotnymi elementami wpływającymi na jej poziom pod uwagę będą brane przez kobietę przede wszystkim: obraz wyglądu zewnętrznego, relacje międzyludzkie, aspiracje ludzkie oraz wpływ leczenia na dalsze życie. Dodatkowo należy zwrócić uwagę, iż poza czynnikami związanymi z samą chorobą nowotworową oraz jej leczeniem, na sposób radzenia sobie z chorobą nowotworową oraz na stopień akceptacji choroby wpływa sposób sprawowania opieki przez personel medyczny [12]. 263 Marta Łuczyk, Agata Pietraszek, Robert Łuczyk, Zdzisława Szadowska–Szlachetka, Andrzej Stanisławek Zarówno ocena poziomu akceptacji jak i przystosowania do choroby nowotworowej ma bardzo ważne znaczenie w procesie leczenia, a przede wszystkim zdrowienia. 2. Cel pracy Celem prowadzonych badań było określenie strategii przystosowania się do choroby nowotworowej oraz ocena stopnia akceptacji choroby nowotworowej w grupie kobiet z rakiem piersi leczonych chirurgicznie. 3. Materiał i metody Badania przeprowadzono metodą sondażu diagnostycznego, z techniką ankiety. W badaniach wykorzystano trzy narzędzia badawcze: 1. Autorski kwestionariusz wywiadu służący do zebrania informacji na temat danych społeczno-demograficznych oraz informacji dotyczących leczenia. 2. Skala Akceptacji Choroby AIS (ang. Acceptance of Illness Scale) opracowana przez Felton i wsp., w polskiej adaptacji przystosowanej przez Juczyńskiego [11,13]. Skala zawiera 8 stwierdzeń odnoszących się do trudności i ograniczeń związanych z chorobą. Osoba badana odnosi się do nich poprzez określenia od zdecydowanie zgadzam się, które wyrażają złe przystosowanie się do choroby do zdecydowanie nie zgadzam się, gdzie odpowiedź ta wskazuje na akceptację choroby. Możliwe jest uzyskanie od 8 do 40 punktów. Im wyższa ilość uzyskanych punktów, tym większa akceptacja choroby. 3. Skala Przystosowania do Choroby Nowotworowej Mini – Mac (ang. Mental Adjustment to Cancer), autorstwa Watson i wsp. zaadaptowanej przez Juczyńskiego do wersji polskiej [8,11,13]. Skala zawiera 29 stwierdzeń dotyczących radzenia sobie z choroba nowotworową, które pozwalają na ocenę przystosowania do choroby nowotworowej. Przystosowanie się do choroby nowotworowej określane jest jako: zaabsorbowanie lękowe, duch walki, bezradność i beznadziejność oraz pozytywne przewartościowanie. Styl destrukcyjny stanowią strategie zaabsorbowania lękowego oraz beznadziejności i bezradności, natomiast styl konstruktywny stanowią strategie ducha walki oraz pozytywne przewartościowanie. Osoba badana posługuje się oceną: od zdecydowanie nie do zdecydowanie tak. Zakres możliwych wyników waha się od 7 do 28 punktów, gdzie uzyskanie wyższego wyniku przekłada się na większe nasilenie zachowań właściwych dla danego sposobu zmagania się z chorobą nowotworową. Analizując wyniki skali Mini – Mac należy zwrócić uwagę, iż każdy z rodzajów przystosowania się do choroby 264 Strategie przystosowania do choroby nowotworowej oraz jej akceptacja w grupie kobiet z rakiem piersi leczonych chirurgicznie nowotworowej wskazuje na metody radzenia sobie, bądź nie, z faktem diagnozy nowotworu złośliwego. Zaabsorbowanie lękowe opisuje niepokój spowodowany chorobą rozumianą jako zagrożenie budzące lęk, trudny do opanowania. Duch walki określa traktowanie choroby jako osobistego wyzwania i pozwalających na podjęcie działań zwalczających chorobę. Natomiast bezradność/beznadziejność wskazuje na poczucie bezsilności, zagubienia ale i również wskazuje na bierne poddanie się chorobie nowotworowej. Wystąpienie pozytywnego przewartościowania, wskazuje na przeorganizowanie problemu choroby, przy świadomości powagi sytuacji, aby znaleźć nadzieję i zadowolenie z przeżytych już lat [11, 13]. Do badań zakwalifikowano 75 kobiet z rozpoznaniem raka piersi leczonych chirurgicznie. W trakcie badań zapewniono chorym warunki intymności i odosobnienia. Badania przeprowadzono w krótkim czasie przed zabiegiem operacyjnym (na ogół dzień lub dwa) w Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli ul. dr K. Jaczewskiego 7 w Lublinie. Badania realizowano w V Oddziale Chirurgii Onkologicznej z Pododdziałem Chirurgii Przewodu Pokarmowego oraz Pododdziałem Chirurgii Jednego Dnia. Wyniki badań poddano analizie statystycznej z użyciem programu Statistica 10.0. Zastosowano nieparametryczne testy statystyczne: Kuskalla-Wallisa oraz test U Mana-Whitneya. 4. Analiza wyników badań 4.1. Charakterystyka badanej grupy Niemal 62% badanych stanowiły kobiety po 50 roku życia. Większość pacjentek (62,67%) pochodziło z terenów miejskich. Ponad 67% chorych stanowiły mężatki, 14% kobiety rozwiedzione oraz wdowy (14,08%). Kobiety stanu wolnego stanowiły 4,23% badanych. Na potrzeby analizy statystycznej uwzględniono 2 podgrupy zmiennej - stan cywilny: samotna (68%) oraz kobiety pozostające w związku (32%). Szczegółowe dane w tym zakresie zamieszczono w tabeli nr 1. 265 Marta Łuczyk, Agata Pietraszek, Robert Łuczyk, Zdzisława Szadowska–Szlachetka, Andrzej Stanisławek Tabela 1. Charakterystyka grupy badanej Zmienne Wiek Miejsce zamieszkania Stan cywilny Poniżej 50 r.ż. Powyżej 50 r.ż. Wieś Miasto Panna Mężatka Rozwiedziona Wdowa % 61,33 38,67 37,33 62,67 4,23 67,61 14,08 14,08 N 46 29 28 47 3 48 10 10 Źródło: Opracowanie własne 4.2. Charakterystyka zakresu zabiegu chirurgicznego i opinii kobiet na temat leczenia i opieki medycznej Analizując rodzaj zabiegu operacyjnego stwierdzono, iż ponad 42% kobiet przebyło leczenie oszczędzające, pozostałe kobiety (57,33%) miały wykonaną amputację piersi. Oceniono wyobrażenia kobiety na temat wpływu leczenia operacyjnego na styl życia. Niemal 38% respondentek twierdziło, że ich styl życia ulegnie zmianie na lepsze, ponad 26% kobiet deklarowały zmianę „na gorsze”, z kolei 36% twierdziło iż nie odczuje istotnej zmianie w stylu życia. Zapytano również o czas jaki upłynął od rozpoznania do momentu podjęcia leczenia chirurgicznego. Połowa badanych kobiet dowiedziała się o rozpoznaniu do pół roku od wzięcia udziału w badaniu (52,00%), niemal jedna trzecia kobiet rozpoznanie usłyszała w okresie nie dłuższym niż miesiąc, a 21,33% kobiet w okresie dłuższym niż pół roku. Kobiety dodatkowo dokonały oceny zadowolenia z opieki pielęgniarskiej. Opinie te były podzielone, 52% kobiet twierdziło, iż personel pielęgniarski jest obecny i dysponuje czasem w momencie kiedy pacjentka potrzebuje pomocy. Z kolei 48% kobiet odpowiedziała, iż personel jest obecny jedynie czasami. Podobne wyniki uzyskano w przypadku zadowolenia z udzielonych przez personel medyczny informacji. Około 54% respondentek twierdziło, iż personel medyczny potrafi udzielić wystarczających informacji, pozostałe kobiety odpowiedziały na to pytanie, że raczej jest to dla nich wystarczający zakres informacji. Nawet 85,33% respondentek chciałoby skorzystać z możliwości spotkania się z osobą, która przebyła podobne leczenie w celu porozmawiania o sposobach radzeniu sobie z chorobą. Jedynie 14,67% pań takiego spotkania nie potrzebuje. Uzyskane wyniki w tym zakresie przedstawia tabela 2. 266 Strategie przystosowania do choroby nowotworowej oraz jej akceptacja w grupie kobiet z rakiem piersi leczonych chirurgicznie Tabela 2. Czynniki związane ze stylem życia i oceną opieki pielęgniarskiej Zmienne Rodzaj leczenia operacyjnego Styl życia Czas od rozpoznania do podjęcia leczenia Dyspozycyjność personelu medycznego w momencie potrzebowania pomocy Zadowolenie z uzyskanych informacji od personelu medycznego Chęć spotkania z osobami, które przeszły podobne leczenie Oszczędzające Amputacja piersi Ulegnie zmianie na lepsze Ulegnie zmianie na gorsze Nie ulegnie istotnej zmianie Ponad pól roku Do pół roku Nie dłużej niż miesiąc Zawsze obecny, dysponuje czasem Czasami jest obecny i dysponuje czasem Zakres informacji wystarczający Raczej wystarczający zakres informacji Tak Nie % 42,67 57,33 37,33 26,67 N 32 43 28 20 36,00 27 21,33 52,00 26,67 16 39 20 52,00 36 48,00 34 54,00 38 46,00 32 85,33 64 14,67 11 Źródło: Opracowanie własne 4.3. Strategie radzenia sobie z chorobą nowotworową a zmienne istotne statystycznie W dalszej części analizy badań skupiono się na określeniu stylu radzenia sobie z chorobą nowotworową. Wśród badanych kobiet średnia dla stylu destruktywnego radzenia sobie z chorobą wyniosła 31,08 i odpowiadała wartości 5 stena, co oznacza wynik przeciętny. Dla stylu konstruktywnego radzenia sobie z chorobą średni wynik wynosił 44,44 i odpowiadał wartości 6 stena, który charakteryzuje wynik przeciętny. Uzyskane dane prezentuje tabela 3. 267 Marta Łuczyk, Agata Pietraszek, Robert Łuczyk, Zdzisława Szadowska–Szlachetka, Andrzej Stanisławek Tabela 3. Style radzenia sobie z chorobą nowotworową Wyniki średnie Średnie Ufność 95% Ufność +95% SD* 31,08 29,30 32,86 7,74 44,44 43,14 45,74 5,64 Źródło: Opracowanie własne *SD - Odchylenie standardowe Zbadano również zależność między cechami charakteryzującymi badane kobiety a stylami radzenia sobie z chorobą nowotworową. Jak wykazały badania kobiety pozostające w związku częściej wskazywały style destruktywne radzenia sobie (32,88) aniżeli kobiety samotne (27,25). Wynik był istotny statystycznie (p=0,0017). Styl destruktywny istotnie bardziej nasilony był (p=0,0209) wśród kobiet które twierdziły, że styl ich życia po zabiegu operacyjnym ulegnie zmianie na gorsze (34,05). Z kolei style konstruktywne istotnie częściej wskazywane były przez kobiety które nie zgłaszały potrzeby spotkania się z pacjentkami, które przeszły podobne leczenie (44,28) w porównaniu do kobiet które taką potrzebę zgłaszały (44,28). Zależność była istotna statystycznie (p=0,0482). W dalszej części pogłębiono analizę statystyczną zgromadzonego materiału, wyodrębniając szczegółowe strategie radzenia sobie z chorobą nowotworową. Dla stylu destruktywnego: strategie zaabsorbowania lękowego oraz bezradność i beznadziejność, dla stylu konstruktywnego strategie: ducha walki oraz pozytywnego przewartościowania. Wyniki badań prezentuje tabela 4. 268 Strategie przystosowania do choroby nowotworowej oraz jej akceptacja w grupie kobiet z rakiem piersi leczonych chirurgicznie Tabela 4. Strategie radzenia sobie z chorobą nowotworową Strategie radzenia sobie z chorobą nowotworową Średnie Wyniki średnie Ufność Ufność -95% +95% SD Strategie zaabsorbowania lękowego 17,76 16,71 18,81 4,80 Strategie bezradności i beznadziejności 13,32 12,38 14,26 4,09 22,71 22,04 23,37 2,89 21,73 20,90 22,56 3,61 Strategie ducha walki Strategie pozytywnego przewartościowani Źródło: Opracowanie własne Średnia dla zaabsorbowania lękowego w badanej grupie wyniosła 17,76 punktów. Wyższy poziom lęku wykazywały kobiety zamieszkujące tereny wiejskie (18, 29) aniżeli kobiety z miasta (17, 44) - wynik był istotny statystycznie na poziomie p=0,0085. Także kobiety pozostające w związku (18, 67) w porównaniu z kobietami samotnymi (15, 83) istotnie częściej odczuwały zaburzenia lękowe (p=0,0088). Co więcej istotnie wyższe wyniki zaabsorbowania lękowego osiągnęły kobiety, które chciałyby skorzystać z możliwości spotkania się z pacjentką, która przebyła podobne leczenie (18,27; p=0,0252). Strategie lękowe istotnie częściej występowały wśród kobiet które twierdziły, że ich styl życia po zabiegu ulegnie zmianie na gorsze (19,85; p=0,0130). Uzyskane wyniki przedstawia tabela 5. Poziom nasilenia strategii bezradności i beznadziejności wśród badanych kobiet wynosił 13,32. Istotnie bardziej nasilony poziom odczuwały kobiety związku (14, 22) aniżeli kobiety samotne (11, 42), na poziomie istotności p=0,0019. Czynnikiem istotnie różnicującym odpowiedzi badanych był także czas od wykrycia choroby. Jak się okazało istotnie wyższe nasilenie bezradności i beznadziejności odczuwały pacjentki które o chorobie dowiedziały się w okresie do miesiąca przed udziałem w badaniu (14, 15) aniżeli kobiety u których nowotwór zdiagnozowano w okresie półrocza lub dawniej (p=0,0440). Uzyskane wyniki prezentuje tabela 6. 269 Marta Łuczyk, Agata Pietraszek, Robert Łuczyk, Zdzisława Szadowska–Szlachetka, Andrzej Stanisławek Tabela 5. Strategia zaabsorbowania lękowego a zmienne istotne statystycznie Strategia zaabsorbowania lękowego Zmienne Miejsce zamieszk ania Status związku Styl życia po zabiegu operacyjn ym Chęć skontakto wania się z kobietą która przeszłą podobne leczenie Średnie Ufność -95% Ufność +95% SD Wieś 18,29 16,43 20,15 4,80 Miasto 17,45 15,83 18,67 16,14 14,07 17,40 18,75 17,60 19,93 4,45 4,18 4,50 17,89 15,84 19,94 5,30 19,85 18,29 21,41 3,33 16,07 14,50 17,65 3,99 18,27 17,19 19,34 4,30 Samotna W związku Ulegnie zmianie na lepsze Ulegnie zmianie na gorsze Nie ulegnie istotnej zmianie Tak Istotność statystyczna p =0,0085 p=0,0088 p=0,0130 p=0,0 252 Nie 14,82 11,34 18,29 5,17 Źródło: Opracowanie własne Tabela 6. Strategia bezradności i beznadziejności a zmienne istotne statystycznie Zmienne Średnie Status związku Czas od wykrycia choroby Samotna W związku Do miesiąca Do pół roku Powyżej pół roku 11,42 14,21 14,15 12,90 13,31 Strategia bezradności i beznadziejności Ufność Ufność Istotność SD -95% +95% statystyczna 0,02 12,81 3,30 p =0,0019 3,05 15,38 4,14 2,98 15,32 2,50 11,55 14,25 4,17 p = 0,0440 10,43 16,19 5,40 Źródło: Opracowanie własne Średni wynik strategii ducha walki wynosił 22,71. Istotnie wyższy poziom nasilenia tej postawy wykazywały kobiety, które były zdecydowanie zadowolone z opieki medycznej (22,77; p=0,0350) oraz zdecydowanie zadowolone z informacji przekazywanych przez personel medyczny (23,08; p=0,0220), aniżeli kobiety, które z tych aspektów były zadowolone w mniejszym stopniu. Przedstawione dane prezentuje tabela 7. 270 Strategie przystosowania do choroby nowotworowej oraz jej akceptacja w grupie kobiet z rakiem piersi leczonych chirurgicznie Tabela 7. Strategia ducha walki a zmienne istotne statystycznie Zmienne Średnie Zadowolenie z jakości oraz sposobu przekazania informacji przez personel medyczny Zadowolenie z opieki medycznej Zdecydowanie zadowolone W części zadowolone Zdecydowanie tak W części zadowolone 22,77 Strategia ducha walki Ufność Ufność SD -95% +95% 21,89 23,65 Istotność statystyczna 3,19 p = 0,0350 22,55 21,64 23,45 2,04 23,08 22,07 24,08 3,10 22,31 21,42 23,19 2,63 p= 0,0220 Źródło: Opracowanie własne Poziom średni strategii pozytywnego przewartościowania wynosił 21,73 punkty (tabela 4). Analiza statystyczna nie wykazała istotnych zależności między cechami charakteryzującymi grupę badaną oraz ich opinie a średnimi wartościami dla strategii pozytywnego przewartościowania. 4.4. Akceptacja choroby nowotworowej w badanej grupie kobiet Uzyskano średni wynik stopnia akceptacji choroby nowotworowej mierzonej kwestionariuszem AIS. Wśród badanych kobiet wyniósł on 26,09. Istotnie lepszą akceptację choroby, a tym samym mniejsze poczucie dyskomfortu psychicznego osiągnęły kobiety, które przeszły mastektomię (26, 40) aniżeli kobiety poddane leczeniu oszczędzającemu (25, 69). Wyniki były istotne statystycznie na poziomie p=0,0389. Co więcej kobiety, które nie deklarowały potrzeby spotkania się z osobą, która przebyła podobne leczenie osiągały istotnie wyższy poziom akceptacji choroby (29, 27) aniżeli kobiety, które takiej potrzeby nie deklarowały. Uzyskane wyniki przedstawia tabela 7. 271 Marta Łuczyk, Agata Pietraszek, Robert Łuczyk, Zdzisława Szadowska–Szlachetka, Andrzej Stanisławek Tabela 7. Przystosowanie psychiczne do choroby a zmienne istotne statystycznie Zmienne Średnie Rodzaj leczenia Oszczędzające Amputacja piersi Chęć skontaktow Tak ania się z kobietą która przeszłą Nie podobne leczenie Przystosowanie psychiczne Ufność Ufność Istotność SD -95% +95% statystyczna 25,69 22,41 28,96 9,09 26,40 23,65 29,14 8,92 25,55 23,24 27,86 9,24 p=0,0389 p = 0,0607 29,27 25,05 33,49 6,28 Źródło: Opracowanie własne 4.5. Dyskusja Rak gruczołu piersiowego jest chorobą uznawaną za jedną z głównych i najpoważniejszych chorób w grupie kobiet. Takie postrzeganie choroby w dużej mierze uwarunkowane jest poprzez powszechne jej występowanie oraz trudny i skomplikowany proces leczenia. Terapia nowotworu gruczołu piersiowego jest terapią złożoną, w którego zakres wchodzi również chirurgia. Leczenie chirurgiczne w znacznym stopniu przyczynia się do wystąpienia różnych powikłań, nie tylko w zakresie zmian w wyglądzie zewnętrznym, ale także konsekwencji o naturze psychologicznej, seksualnej oraz społecznej [8, 14]. Pacjentki z rakiem piersi w trakcie leczenia chirurgicznego często odczuwają tą sytuację jako zagrożenie dla zdrowia i dla życia. Według Moniki Dorfmüller, w radzeniu sobie z chorobą nowotworową pomocne są zarówno zasoby zewnętrzne jak wewnętrzne. Do zasobów wewnętrznych zalicza się potencjał osobowościowy, natomiast do czynników zewnętrznych zaliczyć można zależności o charakterze społecznościowym. Juczyński wymienia czynniki tj.: radzenie sobie z chorobą, konsekwencje choroby, złe samopoczucie, ból, długofalowe zmiany w jakości życia. Według autora są to elementy bezpośrednio wpływające na przystosowanie się do choroby i jej akceptację [13, 15, 16]. Sytuacja, która wiąże się z przebyciem zabiegu chirurgicznego zmusza kobiety do życia w nowej, zmienionej rzeczywistości. Kobiety często nie potrafią radzić sobie z chorobą i jej konsekwencjami co w znacznym stopniu wpływa na dostosowanie się do choroby po operacji, a także na 272 Strategie przystosowania do choroby nowotworowej oraz jej akceptacja w grupie kobiet z rakiem piersi leczonych chirurgicznie stosowanie mechanizmów obronnych, które w dużej mierze zależne są od indywidualnej odporności na stres [17]. Poza oceną rodzaju strategii radzenia sobie z chorobą nowotworową oraz poziomu akceptacji choroby nowotworowej istotne jest zidentyfikowanie czynników wpływających na funkcjonowanie kobiety w trakcie leczenia onkologicznego. W niniejszym opracowaniu przedstawiono wyniki uzyskane podczas badań 75 pacjentek leczonych chirurgicznie z powodu raka piersi. W badanej grupie kobiet zaobserwowano w przystosowaniu się do choroby, zarówno styl konstruktywny jak i destruktywny. Obydwa style występowały w badanej grupie na średnim poziomie. W badaniach Milik A. w grupie kobiet leczonych metodą oszczędzającą gruczoł piersiowy, zarówno przed zabiegiem jak i po nim, w większości stosowane były konstruktywne strategie radzenia sobie – najczęściej duch walki. Natomiast najrzadziej obserwowano strategie destrukcyjne – w tym bezradność – beznadziejność. W grupie kobiet, u których wykonano mastektomię najczęściej stosowane były konstruktywne strategie radzenia sobie w tym duch walki, a najrzadziej strategie destrukcyjne – w tym bezradność-beznadziejność [15]. Badania własne wykazały iż styl destruktywny częściej charakteryzował kobiety, które przewidywały, że leczenie raka piersi wpłynie w przyszłości negatywnie na ich styl życia. Z kolei badania A. Nowickiego i wsp. wykazały że choroba całkowicie zmieniła życie ¼ badanych kobiet leczonych z powodu raka piersi, natomiast wśród pozostałej grupy osób zmieniła niektóre aspekty życia. Żadna badana nie deklarowała, że choroba „zniszczyła jej życie” [17]. Analizując stopień akceptacji choroby nowotworowej w badaniach własnych uzyskano średni wynik. Istotnie lepszą akceptację choroby, a tym samym mniejsze poczucie dyskomfortu psychicznego osiągnęły kobiety, które przeszły mastektomię aniżeli kobiety poddane leczeniu oszczędzającemu. Natomiast kobiety, które nie deklarowały potrzeby spotkania się z osobą, która przebyła podobne leczenie osiągały istotnie wyższy poziom akceptacji choroby aniżeli kobiety, które takiej potrzeby nie deklarowały. Porównując wyniki uzyskane przez M. Pawlik, B. Karczmarek-Borowską, można stwierdzić iż w chwili rozpoznania raka piersi 92,59% kobiet nie zaakceptowało choroby. Tylko 4 kobiety zaraz po zabiegu były w stanie pogodzić się z rakiem piersi. Najszybciej pacjentki zaakceptowały chorobę w czasie do 6 miesięcy po operacji (22%). Prawie 25% kobiet nie pogodziło się z chorobą. Dokonano podziału na trzy poziomy akceptacji choroby. Wysoki poziom stwierdzono u co drugiej ankietowanej (46,29%) [12]. Uzyskane wyniki wskazują na konieczność kontynuacji badań dotyczących aspektów psychologicznych w grupie kobiet leczonych z powodu raka piersi, ze względu na wieloaspektowość i złożoność podejmowanej terapii onkologicznej. 273 Marta Łuczyk, Agata Pietraszek, Robert Łuczyk, Zdzisława Szadowska–Szlachetka, Andrzej Stanisławek 5. Wnioski 1. 2. 3. 4. Na podstawie przeprowadzonych badań wysunięto następujące wnioski: W grupie kobiet z rakiem piersi leczonych chirurgicznie zaobserwowano w przystosowaniu do choroby, zarówno styl konstruktywny jak i destruktywny. Zmienne które w istotny sposób determinowały wybór stylu radzenia sobie z chorobą nowotworową to: status związku, opinie dotyczące zmiany stylu życia po leczeniu chirurgicznym oraz chęć spotkania się z chorą która przebyła podobne leczenie. Dodatkowo wybór szczegółowych strategii radzenia sobie z chorobą determinowany był przez: miejsce zamieszkania, czas od wykrycia choroby, zadowolenie z jakości opieki medycznej oraz informacji przekazanych przez personel medyczny. Akceptacja choroby w badanej grupie prezentowała się na poziomie średnim. Istotnie wyższy poziom akceptacji choroby zaobserwowano w grupie kobiet po mastektomii niż po leczeniu oszczędzającym. Istotne jest poszukiwanie zróżnicowanych czynników przysto-sowania do choroby wśród kobiet z nowotworem piersi aby możliwe było zaplanowanie właściwej i indywidualnie dopaso-wanej pomocy psychologicznej. Należy wspierać kobiety w uruchamianiu strategii konstruktywnych radzenia sobie z chorobą nowotworową. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Wojciechowska U., Didkowska J. Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe w Polsce. Krajowy Rejestr Nowotworów, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie. http://onkologia.org.pl/raporty (dostęp 2015.05.01) Ogińska-Bulik N. Rola prężności w przystosowaniu się do choroby nowotworowej Psychoonkologia, 1 (2011), pp. 1-10 Stępień R., Wrońska I. Lęk i depresja jako emocjonalne uwarunkowania możliwości funkcjonalnych kobiet po radykalnym leczeniu raka piersi. Studia Medyczne, 10 (2008), pp. 31-35 Nejc D. Leczenie chirurgiczne w chorobie nowotworowej. Medycyna Paliatywna 4, (2010) pp. 198-201 Szewczyk M.T., Cierzniakowska K., Nowicki A. Postępowanie pielęgniarskie w chirurgii onkologicznej [w:] A. Nowicki (red.) Pielęgniarstwo onkologiczne Wyd. Termedia, Poznań, (2009) pp.103-114. de Walden-Gałuszko K. Psychospołeczne aspekty raka sutka. [w:] J. Jassem (red.) Rak sutka. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Wyd. Springer PWN Warszawa, (1998), pp. 377-391 de Walden-Gałuszko K. Psychoonkologia w praktyce klinicznej. Wyd. Lek. PZWL, Wyd. I, Warszawa, (2011) 274 Strategie przystosowania do choroby nowotworowej oraz jej akceptacja w grupie kobiet z rakiem piersi leczonych chirurgicznie 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Nowicki A., Szwed A., Laskowski R. Depresja i lęk u kobiet przed i po amputacji piersi. Polski Przegląd Chirurgiczny 7, 80 (2008), pp. 673 – 689. Jaśkiwicz J., Pieńkowski T. Rak piersi – rozpoznawanie, leczenie, profilaktyka. Przewodnik lekarza 6 (2000), pp.47-53 Ryś J., Wysocki W.M., Chmielnik E., Olszewski W.P. Rodzaje operacji wykonywanych u chorych na raka piersi i zasady zabezpieczania materiału tkankowego do badania histopatologicznego. Pol J Pathol 4 (2011) pp. 20-25 Kozińska B. Przywiązanie a strategie przystosowania psychicznego do choroby nowotworowej w grupie kobiet z rakiem piersi. Psychoonkologia, 1 (2013), pp. 1-9 Pawlik M., Karczmarek-Borowska B. Akceptacja choroby nowotworowej u kobiet po mastektomii. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego i Narodowego Instytutu Leków w Warszawie, 2 (2013) pp.203-211 Juczyński Z. Narzędzia pomiaru w promocji i psychologii zdrowia. Pracownia Testów Psychologicznych PTP, Warszawa (2001) Trzebiatowska I. Depresja w chorobie nowotworowej. Psychoonkologia, 6 (2002) pp.27-30 Milik A. Przystosowanie się do choroby u kobiet z nowotworem piersi przed mastektomią i po niej oraz przed zabiegiem oszczędzającym i po tym zabiegu. Psychoonkologia, 2 (2013) pp. 50-55 Dorfmüller M. O historii i rozwoju psychoonkologii. [w:] M. Dorfmüller, H. Dietzfelbinger (red.) Psychoonkologia. Diagnostyka – metody terapeutyczne. Elsevier Urban&Partner, Wrocław, (2008) pp. 11-13 Nowicki A., Kwasińska E., Rzepka K., Walentowicz M., Grabiec M. Wpływ choroby na życie emocjonalne kobiet po operacji raka piersi zrzeszonych w klubach ”Amazonka”. Annales Academiae Medicae Stetinensis Roczniki Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. 55, 3 (2009) pp. 81-85 Strategy of adaptation to the neoplastic disease and disease acceptance in the group of women with breast cancer who have been treated surgically Breast cancer is one of the most common neoplastic diseases among women. The therapy is based on surgical procedures: breast-conserving surgery or amputation. The diagnosis of cancer and the necessity to undergo a mutilating surgery contributes to a variety of negative emotional reactions. The purpose of adaptation to the disease is to deal with treatment methods, and also with the disease itself and its effects. Applying active strategies of dealing with the disease improves the quality of life and is associated with a better survival prognosis. The purpose of the study is to define a strategy of adaptation to the neoplastic disease and the assessment of the degree of disease acceptance in the group of women with breast cancer who have been treated surgically. The survey was carried out in the group of 75 women who had undergone a breast cancer surgery. The diagnostic survey method was applied in combination with the questionnaire technique. The questionnaire was used together with the Acceptance of Illness Scale (AIS) 275 Marta Łuczyk, Agata Pietraszek, Robert Łuczyk, Zdzisława Szadowska–Szlachetka, Andrzej Stanisławek and the Mini-Mental Adjustment to Cancer Scale (Mini-Mac). The results were subjected to a statistical analysis with the use of the Statistica 10.0 software. On the basis of the survey, the assessment of strategies of adjusting to the disease was performed in the group of women with breast cancer who had undergone surgical treatment. In the surveyed group the average value for constructive attitudes amounted to 44.4, which corresponds to a medium level. Among the surveyed there were no statistically significant differences in adjustment to cancer depending on the applied treatment. A significantly higher incidence of destructive behaviour was observed among women in a relationship (32.88) and also among patients who declared a decline in the quality of their life after the surgery (34.05). However, the acceptance of the disease in the surveyed group was at a medium level. Therefore, it seems crucial to identify various factors influencing adjustment to the disease among women with breast cancer in order to plan a suitable, individually adjusted medical care. Women should be supported in applying constructive stategies of dealing with cancer. 276 Sylwia Kiełbasa, Natalia Kaźmierczak, Antoni Niedzielski1 Zgoda pacjenta na udzielenie świadczenia zdrowotnego ze szczególnym uwzględnieniem pacjentów małoletnich Prawo do wyrażenia zgody stanowi fundamentalne prawo pacjenta a zarazem przejaw zwiększającej się jego autonomii oraz odchodzenia od paternalistycznego modelu w relacjach pacjent-lekarz. Ma onotym istotniejsze znaczenie, im ryzyko powiązane z proponowanym przez lekarza zabiegiem jest wyższe (co często ma miejsce np. w przypadku metod innowacyjnych). Przedmiotowe prawo zostało zagwarantowane pacjentowi głównie w Rozdziale 5 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, art. 32 i nast. ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz art. 15 ust. 1 Kodeksie Etyki Lekarskiej. Zgodnie z obowiązującymi regulacjami prawnymi żadna czynność podjęta w procesie leczenia nie może zostać wykonana bez uprzednio wyrażonej (we właściwej formie) zgody przez pacjenta. Przed wyrażeniem zgody (ewentualnie jej odmową) pacjent ma prawo oczekiwać przekazania mu pełnej informacji dotyczącej stanu zdrowia, rozpoznania, możliwych metod diagnostycznych i leczniczych, rokowaniu itd. Przekazywana pacjentowi informacja musi być zrozumiała i przystępna. Jest to warunek konieczny, aby zgodę uzyskaną od pacjenta uznać za świadomą, a w konsekwencji działanie lekarza za zgodne z przepisami prawa. Co do zasady pacjent jest jedynym dysponentem tego prawa, a tym samym wyłącznym podmiotem uprawnionym do decydowania o ewentualnym podjęciu czynności lekarskich względem niego. Niemniej jednak, prawo do wyrażenia zgody, w określonych ustawowo przypadkach, może posiadać również przedstawiciel ustawowy lub opiekun faktyczny pacjenta bądź też właściwy sąd opiekuńczy. Celem niniejszego opracowania jest zwrócenie uwagi na wymóg uzyskania od pacjenta świadomej zgody na udzielenie świadczenia ze szczególnym uwzględnieniem katalogu podmiotów uprawnionych do wyrażenia zgody oraz jej właściwej formy. 1. Wprowadzenie Zgoda pacjenta to „swobodnie podjęty i wyrażony według reguł znaczeniowych dostępnych dla innych uczestników procesu medycznego akt woli pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, podjęty na podstawie przystępnie udzielonej, rzetelnej informacji, co do wszelkich stadiów postępowania medycznego”[1]. Jest to jednostronne, odwołalne działanie 1 Katedra Nauk Humanistycznych, Wydział Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie 277 Sylwia Kiełbasa, Natalia Kaźmierczak, Antoni Niedzielski prawne, które zbliżone jest do oświadczenia woli, nie jest to jednak czynność prawna w sensie prawa cywilnego i aby była ważna, nie wymaga się zdolności do czynności prawnych [2÷5]. Jest to pojęcie stosunkowo młode, jeszcze kodeksy deontologiczne z przełomu XIX i XX wieku zawierały paternalistyczny model relacji lekarz-pacjent, zgodnie z którym zgoda pacjenta nie była czynnikiem niezbędnym dla podjęcia czynności w procesie leczenia. Wspomniany model był charakterystyczny dla państw o ustroju totalitarnym, gdzie prawa jednostki podporządkowane były interesowi państwowemu. Jak słusznie zauważa Zoll „traktowanie zgody pacjenta w procesie uzasadniania legalności zabiegu może być jednym z istotnych elementów diagnozowania systemu politycznego co do stopnia jego totalności” [6]. Safjan stwierdza, że „o ile do niedawna jeszcze zgoda traktowana była jako akt czysto formalny i nie mający większego znaczenia dla postępowania medycznego, o tyle współcześnie jest aktem o podstawowej wadze, decydującym nie tylko o legalności podjęcia czynności medycznych, ale niejednokrotnie o ich rodzaju i zakresie” [7]. Aktualnie, wymóg uzyskania zgody od pacjenta wprowadzany jest przez przepisy Konstytucyjne (art. 31 i 37), które stanowią o zapewnieniu każdemu nietykalność i wolność osobistej oraz możliwości decydowania o swoim życiu prywatnym [8]. Wymienione prawa należy interpretować szeroko – również jako możliwość samostanowienia i decydowania o wyrażeniu (bądź nie) zgody na interwencję medyczną. Zagadnieniu zgody pacjenta ustawodawca poświęcił także szereg bardziej szczegółowych przepisów, m.in. w ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (zwana dalej UZL) [9], ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (zwana dalej UPP) [10], ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r.o ochronie zdrowia psychicznego [11] oraz w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej [12]. Zapisy dotyczące wymogu uzyskania zgody pacjenta zawiera również Kodeks Etyki Lekarskiej (zwany dalej KEL). Jedną z podstawowych zasad kształtowanych przez te regulacje prawne jest podejmowanie wszelkich czynności lekarskich dopiero po uzyskaniu zgody od pacjenta. Rozwiązania te są spójne z licznymi aktami prawa międzynarodowego (Europejska Konwencja Bioetyczna, Deklaracja Praw Pacjenta WHO, Karta Praw Pacjenta Przebywającego w Szpitalu) [13]. Obecnie coraz większy nacisk kładziony jest na obowiązek uzyskania zgody pacjenta na jakąkolwiek czynność medyczną, a prawo pacjenta do wyrażenia zgody na interwencję medyczną rozpatrywane jest w kategorii jednego z fundamentalnych praw przysługujących człowiekowi. Potrzeba uszanowania autonomii woli jednostki sprawia, że pacjent coraz częściej postrzegany jest jako partner lekarza w procesie walki z chorobą, czego wyrazem jest pojmowanie wzajemnych relacji w myśl zasady voluntasaegroti suprema lex (wola pacjenta najwyższym prawem) [14, 15]. 278 Zgoda pacjenta na udzielenie świadczenia zdrowotnego ze szczególnym uwzględnieniem pacjentów małoletnich Jednak zaszłości z modelu paternalistycznego są wciąż zauważalne. Przeprowadzone w lutym 2014 r. badanie dotyczące poziomu świadomości praw pacjenta oraz opinii o ich przestrzeganiu jednoznacznie wskazało, że świadomość praw przysługującym pacjentom jest na bardzo niskim poziomie. Ponad połowa (55,5%) respondentów stwierdziła, że nigdy nie słyszała o prawach przysługujących pacjentom. Wśród respondentów, którzy zadeklarowali, że słyszeli o prawach pacjenta jedynie 39% wymieniło prawo do wyrażenia zgody na udzielenie świadczenia medycznego w sposób spontaniczny. Wynik ten uległ znacznej poprawie (93,3%), gdy ankietowani otrzymali listę praw pacjenta z prośbą o wskazania znanych im praw. Należy zwrócić uwagę na fakt, że znajomość przysługujących pacjentowi praw jest warunkiem koniecznym aby móc z nich korzystać [16]. Wykres 1. Świadomość istnienia poszczególnych praw pacjenta („spontaniczna” – respondenci wymieniali samodzielnie poszczególne prawa i „ze wspomaganiem” – respondenci wybierali prawa z dołączonej do pytania listy praw pacjenta) Źródło: S. Kiełbasa, N. Kaźmierczak, A. Niedzielski, Poziom świadomości praw pacjenta oraz opinia o ich przestrzeganiu wśród osób od 18 do 30 roku życia [w:] K. Kropiwiec, M. Szala, K. Maciąg (red.), Aspekty psychologiczne między ciałem a umysłem, Lublin 2014, s. 73 279 Sylwia Kiełbasa, Natalia Kaźmierczak, Antoni Niedzielski 2. Warunki skuteczności zgody 2.1. Uwagi ogólne Zgoda pacjenta jest obecnie warunkiem sine qua non legalności wszelkich interwencji medycznych. Udzielając zgody na interwencję medyczną pacjent pozwala lekarzowi na naruszenie w określonym zakresie swojej integralności i jednocześnie akceptuje ryzyko związane z tym zabiegiem i przejmuje je na siebie. Jednak „ryzyko, jakie przejmie na siebie pacjent wyrażając zgodę na zabieg operacyjny obejmuje wyłącznie działania podejmowane z należytą starannością, inne <<ryzyko>> związane z niedbalstwem, pozostaje na lekarzu” [17]. Sąd Najwyższy w orzeczeniu z dnia 7 lutego 1960 r. stwierdził, że „Nietykalność cielesna pozostaje pod opieką prawa i jej naruszenie (…) stanowi czyn niedozwolony, którego dokonanie obciąża sprawcę obowiązkiem odszkodowania. Z istoty jednak zawodu lekarza wynika jego prawo, a nawet obowiązek naruszenia nietykalności cielesnej dla ratowania zdrowia lub przyniesienia ulgi w cierpieniach chorego. Tym uprawnieniom lekarza ustawodawca zakreśla pewne granice i (…) dokonanie przez lekarza operacji uzależnia od zgody chorego lub przedstawiciela ustawowego chorego małoletniego” [18]. Dokonanie czynności medycznej wbrew woli pacjenta delegalizuje to działanie zarówno w świetle prawa cywilnego jak i karnego. Lekarz może ponieść odpowiedzialność odszkodowawczą i/lub karną nawet jeśli wykonał zabieg zgodnie z wymogami aktualnej wiedzy medycznej, a tym samym uratował zdrowie czy życie pacjenta. Przyjmuje się bowiem, że takie działanie godzi w jego autonomię i jest naruszeniem jego prawa do wolności. Stąd w Kodeksie karnym, w rozdziale dotyczącym przestępstw przeciwko wolności znalazł się art. 192, który penalizuje wykonanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta. Podkreślić jednak należy, że uzyskanie przez lekarza zgody pacjenta na wykonanie zabiegu jest warunkiem koniecznym, ale niewystarczającym dla uznania danego zabiegu za legalny. Muszą być spełnione również inne przesłanki, w szczególności zabieg musi być wykonany zgodnie z wymogami wiedzy medycznej, czyli lege artis. Skuteczność zgody uzyskanej przez pacjenta jest uwarunkowana spełnieniem szeregu przesłanek. Należy zwrócić uwagę m.in. na to czy zgoda pochodzi od pacjenta lub innego uprawnionego podmiotu (wymogi podmiotowe), czy osoba wyrażająca zgodę została w odpowiedni sposób i w odpowiednim zakresie poinformowana (tzw. informedconsent), czy zgoda była wyrażona dobrowolnie i była dostatecznie szczegółowa oraz czy została zachowana odpowiednia forma jej udzielenia. 280 Zgoda pacjenta na udzielenie świadczenia zdrowotnego ze szczególnym uwzględnieniem pacjentów małoletnich 2.2. Zakres podmiotowy 2.2.1. Zgoda pacjenta Zasadą jest, że podmiotem uprawnionym do wyrażenia zgody jest osoba, na której zabieg ma być przeprowadzony – tzw. zgoda właściwa (art. 32 i nast. UZL oraz art. 16 UPP). Podmiot ten musi mieć jednak kompetencje do wyrażenia zgody, tj. powinien mieć pełną zdolność do czynności prawnych (być pełnoletni i nieubezwłasnowolniony) oraz znajdować się w stanie, w którym jest zdolny do świadomego wyrażenia zgody. Konstrukcja pełnej zdolności do czynności prawnych nie budzi wątpliwości interpretacyjnych. Występują one natomiast przy analizie zwrotu „niezdolny do świadomego wyrażenia zgody”. Ustawodawca zakłada możliwość wystąpienia sytuacji, gdy pacjent będzie pełnoletni i nieubezwłasnowolniony, a mimo to znajdzie się w sytuacji, gdy nie będzie w stanie w ogóle wyrazić swojej woli (np. pacjent nieprzytomny) lub ze względu na swój stan nie będzie zdawał sobie sprawy ze swojej decyzji (np. pacjent z wysoką gorączką, pacjent pod wpływem środków farmakologicznych upośledzających percepcję lub powodujących silne osłabienie). Ocena czy pacjent jest zdolny do świadomego wyrażania zgody pozostawiona została każdorazowo lekarzowi. W przypadku, gdy pacjent nie ma pełnej zdolności do czynności prawnych albo mimo jej posiadania znajduje się w stanie wyłączającym świadome wyrażenie woli, należy zastosować – w zależności od sytuacji – konstrukcję zgody zastępczej (substytucyjnej) lub zgody kumulatywnej (podwójnej). 2.2.2. Zgoda zastępcza Konstrukcja zgody zastępczej odnosi się do sytuacji, gdy pacjent nie jest w stanie wyrazić samodzielnie swej woli. Znajduje ona zastosowanie w dwóch sytuacjach: a) pacjentów małoletnich, którzy nie ukończyli 16 roku życia, b) co do zasady osób ubezwłasnowolnionych całkowicie. W wymienionych przypadkach do wyrażenia zgody uprawniony jest przedstawiciel ustawowy. W przypadku osób małoletnich będą to najczęściej rodzice, natomiast w przypadku osób ubezwłasnowolnionych ich opiekunowie prawni. Należy zwrócić uwagę, że granica wieku, przy której stosuje się zgodę zastępczą jest niespójna. Zgodnie z art. 32 ust. 5 oraz art. 34 ust. 4 UZL (a contrario), została ona ustalona na poziomie 16 lat. Rozwiązanie to wydaje się wątpliwe, bowiem nie uwzględnia osobniczych cech rozwoju intelektualnego i psychicznego dziecka [19]. Wskazuje się na pewne paradoksy powstające na tle innych analogicznych przepisów. 281 Sylwia Kiełbasa, Natalia Kaźmierczak, Antoni Niedzielski Przykładowo, zgodnie z art. 25 ust. 2 UZL kompetencje do wyrażania zgody na udział w eksperymencie medycznym ma małoletni, który nie ukończył 16 lat jeśli jest w stanie z rozeznaniem wyrazić swoje stanowisko. Wydaje się, że udział w eksperymencie medycznym wiąże się co do zasady z większym ryzykiem niż wykonanie prostego zabiegu medycznego, w przypadku którego takiego rozwiązania nie przewidziano. Inna niekonsekwencja ustawodawcy związana jest z regulacjami ustawy o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży [20]. Zgodnie z art. 4a ust. 4 dla wykonania zabiegu przerwania ciąża wymagana jest obok zgody przedstawiciela ustawowego również aprobata małoletniej, która ukończy 13 rok życia. Paradoksalnie może więc ona współdecydować o stosunkowo poważnym zabiegu przerwania ciąży, nie jest natomiast kompetentna do wyrażenia zgody np. na proste badanie ginekologiczne czy zapisanie środków antykoncepcyjnych. Ponadto regulacje wprowadzające sztywną granicę 16 lat nie są spójne z wymogami zawartymi w art. 6 ust. 2 Konwencji bioetycznej, który nie określa sztywnej granicy wieku a jedynie nakazuje uwzględniać opinię małoletniego w zależności od jego wieku i stopnia dojrzałości. Zgodnie z polskim ustawodawstwem, w sytuacji gdy małoletni nie przekroczy granicy 16 roku życia zamiast jego zgody, niezbędna jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego. Aktualne pozostają jednak przewidziane w przepisach Kodeksu Rodzinnego i Opiekuńczego (zwany dalej KRO) [21] instrumenty niestanowczego odziaływania osoby małoletniej na dotyczące jej działania przedstawiciela ustawowego. Taką rolę odgrywa instytucja wysłuchania dziecka przez przedstawiciela ustawowego przed wyrażeniem lub odmową zgody na podanie małoletniego interwencji medycznej [22]. Zgodnie z art. 98 § 1 KRO przedstawicielami ustawowymi dziecka są jego rodzice, ale tylko wówczas, gdy pozostaje ono pod władzą rodzicielską. Istnieje szereg przypadków, w których rodzice nie będą mieli władzy rodzicielskiej: 1. Nie posiadają pełnej zdolności do czynności prawnych z powodu braku pełnoletniości albo w następstwie ubezwłasnowolnienia; 2. Zostali jej pozbawieni w wyniku orzeczenia sądowego albo została ona im ograniczona; 3. Zostali jej pozbawieni w warunkach art. 51 Kodeksu Karnego, tj. w związku z popełnieniem przestępstwa na szkodę małoletniego lub wspólnie z nim [23]. Jeżeli okoliczności te dotyczą tylko jednego rodzica, władzę rodzicielską będzie wykonywał drugi z nich, jeżeli zaś odnoszą się do obojga – konieczne jest ustanowienie dla małoletniego opiekuna 282 Zgoda pacjenta na udzielenie świadczenia zdrowotnego ze szczególnym uwzględnieniem pacjentów małoletnich prawnego (art. 145 § 1 KRO). Przepisy nie wyposażają go jednak w taki sam zakres uprawnień jaki przysługuje rodzicom. Zgodnie z art. 156 KRO, musi on uzyskać zezwolenie sądu we wszystkich ważniejszych sprawach. W literaturze przyjmuje się, że dotyczy to też decyzji o leczeniu dziecka [13, 19]. Co do zasady więc zgoda opiekuna prawnego dziecka nie byłaby wystarczająca do podjęcia interwencji medycznej i każdorazowo niezbędne byłoby rozpoznanie takiej sprawy przez sąd opiekuńczy. W doktrynie proponuje się jednak bardziej liberalną wykładnię tej regulacji wskazując, że zgoda opiekuna prawnego powinna być skuteczna w przypadku prostych zabiegów. Istnieją także sytuacje, w których ustawodawca wprost wymaga dodatkowej zgody sądu opiekuńczego (np. art. 12 ust. 3 ustawy o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów dotyczący pobrania od małoletniego szpiku lub komórek krwiotwórczych krwi obwodowej) [24]. W praktyce pojawia się szereg wątpliwości dotyczących zakresu kompetencji przedstawicieli ustawowych – w szczególności czy przedstawiciel ustawowy może zadecydować o przerwaniu leczenia, bądź w ogóle odmówić zgody na wszelkie interwencje medyczne w sytuacji gdy ze względów medycznych są one konieczne dla ratowania życia i zdrowia dziecka itp. Takie stanowisko jest często krytykowane w doktrynie jako sprzeczne z zasadami współżycia społecznego i może być przełamane albo orzeczeniem sądowym, albo (w określonych przypadkach) zabieg może być przeprowadzony bez niczyjej zgody [25]. Zdarza się niejednokrotnie, że przedstawiciele ustawowi dziecka odmawiają zgody na zabieg, którego przeprowadzenie w opinii lekarza jest niezbędne, a jego niedokonanie stanowi niebezpieczeństwo dla zdrowia i życia dziecka (np. odmowa rodziców – świadków Jehowy na operację dziecka połączoną z transfuzją krwi, odmowa poddania dziecka kuracji przeciwnowotworowej, gdyż rodzice wierzą w medycynę naturalną, zgody jedynie na leczenie ambulatoryjne, a nie szpitalne itp.). Sąd może wówczas ograniczyć władzę rodzicielską na podstawie art. 109 KRO uznając, że dobro dziecka jest zagrożone i wydać zarządzenie dotyczące skierowania dziecka do szpitala, zezwolenia na operację, pobranie krwi, transfuzję krwi itp. [26] Występują również sytuacje, gdy rodzice dziecka umieszczonego przez nich w szpitalu żądają natychmiastowego wypisu, mimo że proces leczenia nie został jeszcze ukończony, a przerwanie leczenia może spowodować pogorszenie stanu zdrowia dziecka, a w skrajnych przypadkach jego zgon. Czasami lekarz, który bada dziecko w domu stwierdza konieczność natychmiastowego wykonania zabiegu w szpitalu, do którego należy przewieźć dziecko, rodzice nie wyrażają na to jednak zgody. W tego typu przypadkach lekarz nie może ograniczyć 283 Sylwia Kiełbasa, Natalia Kaźmierczak, Antoni Niedzielski się do zaniechania działania, bowiem odmowa wyrażenia zgody przez rodziców na ratowanie zdrowia i życia dziecka jest sprzeczna z zasadami współżycia społecznego. W sytuacji, gdy każda chwila zwłoki grozi dziecku możliwością pogorszenia stanu zdrowia lub nawet istnieje bezpośrednie niebezpieczeństwo dla jego życia, a rodzice odmawiają wyrażenia zgody na wykonanie określonego zabiegu, w wyjątkowych sytuacjach może zadecydować o tym sam lekarz (art. 34 ust. 7 UZL, art. 15 ust. 3 KEL). Jest to wyjątkowy przypadek przełamania woli rodziców. Ich odmowa może zostać potraktowana w tej sytuacji jako nadużycie władzy rodzicielskiej. Gdy jednak niebezpieczeństwo zagrażające dziecku wskutek niedokonania zabiegu nie jest jeszcze bezpośrednie i zwłoka nie pogorszy jego stanu zdrowia, wtedy lekarz ma obowiązek zwrócić się do sądu, który przeprowadzi stosowne ustalenia i wyda zarządzenie w tym zakresie. Gdy lekarz wykona zabieg wbrew woli rodziców, a sytuacja nie wymagała natychmiastowej interwencji i miał on możliwość zwrócić się do sądu, może on ponieść odpowiedzialność ze ewentualną szkodę nawet jeśli zabieg został przeprowadzony zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej. Sąd opiekuńczy wydaje postanowienie w sprawach o ograniczenie władzy rodzicielskiej (np. dotyczące leczenia dziecka, pobrania krwi, dokonania zabiegu operacyjnego, szczepienia, skierowania do szpitala itp.) po przeprowadzeniu rozprawy (art. 579 Kodeksu Postępowania Cywilnego, zwany dalej KPC) [27]. W przypadkach nagłych sąd wydaje z urzędu w trybie uproszczonymbez przeprowadzania rozprawy odpowiednie zarządzenie, nawet w stosunku do osób, które nie podlegają jego właściwości miejscowej, zawiadamiając o tym sąd miejscowo właściwy (art. 569 §2 KPC). Sąd władny jest rozstrzygać również inne sprawy np. wynikłe wskutek kolizji woli przedstawiciela ustawowego dziecka i stanowiska lekarza. Co istotne do czasu rozstrzygnięcia sprawy przez sąd lekarz ma prawo zatrzymać dziecko w szpitalu. Art. 29 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej stanowi, że: „Jeżeli przedstawiciel ustawowy żąda wypisania pacjenta, którego stan zdrowia wymaga dalszego udzielania świadczeń zdrowotnych, można odmówić wypisania do czasu wydania w tej sprawie orzeczenia przez właściwy ze względu na miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych sąd opiekuńczy, chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej” [12]. Właściwy sąd opiekuńczy powinien zostać niezwłocznie zawiadomiony o odmowie wypisania i jej przyczynach. 2.2.3. Zgoda kumulatywna Konstrukcja zgody kumulatywnej związana jest z koniecznością uzyskania aprobaty zarówno od pacjenta, jak i od jego przedstawiciela 284 Zgoda pacjenta na udzielenie świadczenia zdrowotnego ze szczególnym uwzględnieniem pacjentów małoletnich ustawowego (albo innego uprawnionego podmiotu). Na gruncie ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty sytuacja ta wystąpi w dwóch przypadkach. Pierwszy dotyczy pacjentów małoletnich, którzy ukończyli 16 lat. Według polskiego ustawodawcy z chwilą ukończenia 16 roku życia małoletni osiąga dojrzałość, która pozwala mu na rozsądną ocenę sytuacji. Zasadę tą wyrażają art. 32 ust. 5 i art. 34 ust. 4 UZL, które wymagają zgody podwójnej, gdy pacjent skończył 16 rok życia. Drugi przypadek dotyczy osób ubezwłasnowolnionych całkowicie. Jeżeli pacjent ubezwłasnowolniony całkowicie jest w stanie z rozeznaniem wypowiedzieć się w sprawie badania, konieczne jest uzyskanie także jego zgody. Wprowadzenie zgody kumulatywnej może prowadzić do trudności związanych z niezgodnością stanowisk pacjenta i przedstawiciela ustawowego. Kolizję tą ma rozstrzygać art. 32 ust. 6 UZL i art. 17 ust. 3 UPP. W przypadku kolizji woli pacjenta i jego przedstawiciela ustawowego decyzja należy do sądu opiekuńczego. 2.3. Zgoda poinformowana Podjęcie przez pacjenta świadomej decyzji dotyczącej zgody na interwencję medyczną uwarunkowana jest posiadaniem przez niego odpowiedniej wiedzy. Stąd elementem niezbędnym aby uznać zgodę pacjenta za prawnie skuteczną jest jego uprzednie poinformowanie. Obowiązek ten nałożony jest na lekarza m.in. przez art. 31 UZL czy Rozdział 3 UPP, a także inne szczegółowe regulacje jak np. art 12 ustawyz dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów [24], czy art. 37b Prawa farmaceutycznego (dot. badań klinicznych produktów leczniczych) [28]. Przyjmuje się, że niewykonanie obowiązku informacyjnego, przekazanie informacji niekompletnych, nierzetelnych lub w sposób nieprzystępny dla pacjenta powoduje, że wyrażona przez niego zgoda jest wadliwa. Wykonanie zabiegu jest więc niezgodne z przepisami prawa i może wiązać się z odpowiedzialnością lekarza [19]. Zakres informacji, jakie powinny zostać przekazane pacjentowi wskazuje art.9 ust. 2 UPP, tożsamy zakres wynika z art. 31 UZL. Lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Wykaz ten stanowi jednak tylko pewne minimum i powinien być uzupełniany pod wymogi wynikające z odrębnych przepisów (np. z ustawy o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów) [24] i dostosowywany do okoliczności konkretnego przypadku. 285 Sylwia Kiełbasa, Natalia Kaźmierczak, Antoni Niedzielski Sąd Najwyższy w wyroku z 28 sierpnia 1972 r. orzekł: „Pacjent, który wyraża zgodę na dokonanie zabiegu operacyjnego (resekcję płuc) bierze na siebie ryzyko związane z zabiegiem, tj. jego bezpośrednie, typowe zwykłe skutki, o których możliwości powinien być stosownie do okoliczności pouczony. Brak pouczenia w ogóle lub pouczenie nie o wszystkich normalnie możliwych skutkach zabiegu stanowi o bezskuteczności zgody (…)” [29]. Pamiętać jednak należy, że akceptacja ryzyka przez pacjenta nie dotyczy sytuacji, gdy w postępowaniu lekarza można dopatrzeć się winy, gdyż chory nie obejmuje treścią swojej zgody szkody wynikłej z niedbalstwa lub innego zawinionego działania lekarza (nieudolności, niezręczności, nieuwagi, braku wiedzy i kwalifikacji itp.). W wyroku z 29 października 2003 r. Sąd Najwyższy orzekł, że „ryzyko, jakie bierze na siebie pacjent, wyrażając zgodę na zabieg operacyjny, obejmuje tylko zwykłe powikłania pooperacyjne. Nie można uznać, że zgoda taka obejmuje również komplikacje powstałe wskutek pomyłki lekarza” [17]. Istotny jest również sam sposób przekazania informacji pacjentowi. Warunkiem skuteczności zgody jest nie tylko udzielenie informacji w sposób kompleksowy ale również dostosowanie formy przekazu do możliwości percepcyjnych chorego. Informacja udzielona pacjentowi powinna być przystępna (art. 31 ust. 1 UZL) i sformułowana w sposób dla pacjenta zrozumiały (art. 13 ust. 2 KEL). Oznacza to, że lekarz powinien unikać fachowego nazewnictwa, parametrów liczbowych czy skrótów niezrozumiałych dla pacjenta. 2.4. Forma wyrażenia zgody Zasadą w prawie polskim jest dowolność formy czynności prawnej. Zgodnie z art. 32 ust. 7 UZL, jeżeli ustawa nie stanowi inaczej, zgoda może być wyrażona ustnie albo nawet poprzez takie ich zachowanie, które w sposób wyraźny niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym. Zgoda może być wyrażona per factaconcludentia(w sposób dorozumiany) i nie musi być zwerbalizowana. Czasami samo przyjście pacjenta do lekarza lub zgłoszenie się na określone badania może być uznane za zgodę dorozumianą. Inaczej jest w przypadku zabiegów operacyjnych i stosowaniu metod leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta (np. zabiegi chirurgiczne, cystoskopia, odma czaszkowa, arteriografia, koronarografia, biopsja nerki, nakłucie szpiku kostnego, elektrowstrząsy) [30]. Tego rodzaju interwencje lekarz może podjąć jedynie po uzyskaniu zgody w formie pisemnej. Należy zwrócić uwagę, że pacjent wyraża jedynie zgodę na konkretny zabieg, a nie na cały proces leczniczy. Taki 286 Zgoda pacjenta na udzielenie świadczenia zdrowotnego ze szczególnym uwzględnieniem pacjentów małoletnich też zakres zgody pacjenta powinien zostać odzwierciedlony w treści złożonego w formie pisemnej oświadczenia woli. W tych przypadkach brak sprzeciwu pacjenta na dokonanie zabiegu nie może być uznany za wyraz jego zgody, gdyż nie ujawnia w sposób dostateczny jego woli. 2.5. Inne wymogi Zgoda musi być wyrażona dobrowolnie i musi być dostatecznie szczegółowa. Co więcej zgoda powinna być również zgodna z zasadami współżycia społecznego, a wykonanie zabiegu nie może wypełniać znamion przestępstwa. Zasadą jest, że osoba może dysponować swoimi dobrami w sposób dobrowolny jednak tylko do pewnych granic. Przedmiotem zgody może być bowiem tylko takie dobro, które objęte jest niezależną dyspozycją stron [31]. Przyjmuje się, że część dóbr ma dużą wartość również w wymiarze społecznym, w związku z czym ich naruszenie będzie niedozwolone nawet w przypadku zgody ich dysponenta. Brak jednak ustawowego wskazania katalogu dóbr. Przyjmuje się, że można tu zaliczyć bezskuteczność zgody na pozbawienie życia czy spowodowanie ciężkiego, czy średniego uszczerbku na zdrowiu. Klasycznym przykładem jest przestępstwo zabójstwa eutanatycznego (art. 150 KK) – sprawca ponosi odpowiedzialność pomimo tego, że pozbawił ofiarę życia na jej wyraźne żądanie. Zgoda pacjenta nie oznacza, że lekarz może dokonać każdego zabiegu. Powinien się on powstrzymać od interwencji, gdy ryzyko szkody dla zdrowia pacjenta jest wyższe aniżeli oczekiwana korzyść, zwłaszcza gdy możliwe jest leczenie zachowawcze lub badania diagnostyczne o mniejszym ryzyku. 3. Podsumowanie Zgoda pacjenta jest obecnie warunkiem niezbędnym, aby działalność lekarza uznać za zgodną z przepisami prawa. Udzielając zgody na interwencję medyczną pacjent pozwala lekarzowi na naruszenie w określonym zakresie swojej integralności i jednocześnie akceptuje ryzyko związane z tym zabiegiem i przejmuje je na siebie. Co do zasady więc żadna czynność podjęta w procesie leczenia nie może zostać wykonana bez uprzednio wyrażonej (we właściwej formie) zgody przez pacjenta. Co więcej, przed wyrażeniem zgody (ewentualnie jej odmową) pacjent ma prawo oczekiwać przekazania mu przez lekarza informacji dotyczącej stanu zdrowia, rozpoznania, możliwych metod diagnostycznych i leczniczych, rokowania itd. Przekazywana pacjentowi informacja musi być dla niego zrozumiała i przystępna. Jest to warunek konieczny, aby zgodę uzyskaną od pacjenta uznać za świadomą, a tym samym działanie lekarza za zgodne z przepisami prawa. 287 Sylwia Kiełbasa, Natalia Kaźmierczak, Antoni Niedzielski Ponadto, należy zwrócić uwagę na to czy zgoda pochodzi od uprawnionego podmiotu. Zasadą jest tzw. zgoda właściwa pochodząca od pacjenta (pełnoletni, nieubezwłasnowolniony). W ustawowo wskazanych przypadkach obowiązuje zgoda zastępcza (m.in. pacjent małoletni, który nie ukończył 16 roku życia) oraz zgoda równoległa (m.in. pacjent małoletni, który ukończył 16 rok życia). W ściśle określonych sytuacjach podmiotem legitymowanym do wyrażania zgody będzie sąd opiekuńczy. Istotny jest również fakt, czy zgoda była wyrażona przez pacjenta w sposób dobrowolny, czy była dostatecznie szczegółowa oraz czy została zachowana odpowiednia forma jej udzielenia. Należy pamiętać, że tylko zgoda spełniająca wszystkie wymogi ustawowe legalizuje działalność lekarza. Literatura 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Świderska M. Zgoda pacjenta na zabieg medyczny, Toruń 2007 J. Wojciechowska [w:] Wąsek A., Kodeks karny. Część szczególna, t.1, Komentarz do artykułów 117-221, Warszawa 2006 Liszewska A., Zgoda pacjenta na zabieg leczniczy, PiP 1997, z. 1 Zoll A. (red.) Kodeks karny. Komentarz część ogólna, Kraków 1998 Zoll A. Granice legalności zabiegu medycznego, Pr. I Med. 1999, Nr 1 Zoll A. Zgoda pacjenta jako warunek legalności leczenia [w:] Prawa pacjenta a postawa lekarza, red. Gibiński, Kraków 1996, s. 10-11 Safjan M. Prawo i medycyna - ochrona praw jednostki a dylematy współczesnej medycyny, Instytut Wymiaru Sprawiedliwości 1998, s. 34 Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r.,Dz.U. 1997 nr 78 poz. 483 Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, Dz.U. 2011 nr 277 poz. 1634 -j.t. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta,Dz.U. 2012 poz. 159 -j.t. Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 r. ochronie zdrowia psychicznego,Dz.U. 1994 nr 111 poz. 535 Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej,Dz.U. 2013 poz.217 j.t. Śliwka M. Prawa pacjenta w prawie polskim na tle prawnoporównawczym, Toruń 2010, s. 141-147 Filar M. Postępowanie lecznicze (świadczenie zdrowotne) w stosunku do pacjenta niezdolnego do wyrażenia zgody, PiM 2003, Nr 5 Kulesza J. Brak zgody pacjenta na zabieg leczniczy, a lekarski obowiązek udzielania pomocy, Nr 2, PiM 2005 Kiełbasa S., Kaźmierczak N., Niedzielski A. Poziom świadomości praw pacjenta oraz opinia o ich przestrzeganiu wśród osób od 18 do 30 roku życia [w:] Kropiwiec K., Szala M., Maciąg K. (red.), Aspekty psychologiczne między ciałem a umysłem, Lublin 2014 288 Zgoda pacjenta na udzielenie świadczenia zdrowotnego ze szczególnym uwzględnieniem pacjentów małoletnich 17. Orzeczenie Sądu Najwyższego z 29 października 2003 r, III CK 34/02, OSP 2005, Nr 4, poz. 54 z glosą E. Bagińskiej 18. Orzeczenie Sądu Najwyższego z dnia 7 lutego 1960 r., IV CR 991/59, OSPiKA 1970, nr 11, poz. 224 19. Kubiak R. Prawo medyczne, Warszawa 2010, s. 345 20. Ustawa z dnia 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży,Dz.U. 1993 nr 17 poz. 78 21. Ustawa z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy,Dz.U. 1964 nr 9 poz. 59 22. Janiszewska B. Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego. Ujęcie wewnątrzsystemowe, Warszawa 2013, s. 477 23. Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny,Dz.U. 1997 nr 88 poz. 553 24. Ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów,Dz.U. 2005 nr 169 poz. 1411 25. Świderska M. Przymus leczenia i innych zabiegów medycznych, Nr 3, PiM 2004 26. Uchwała pełnego składu Izby Cywilnej Sądu Najwyższego z 9 czerwca 1976 r., III CZP 46/75, OSN 9/1976, poz. 184 27. Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego,Dz.U. 1964 nr 43 poz. 296 28. Ustawa z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne, Dz.U. 2001 nr 126 poz. 1381 29. Orzeczenie Sądu Najwyższego z 28 sierpnia 1972 r., II CR 196/72, OSN 5/1973, poz. 86 30. Fiutak A. Prawo w medycynie, Warszawa 2013, s. 74-75 31. Szpunar A. Zgoda uprawnionego, w zakresie ochrony dóbr osobistych, RPEiS 1990, z. 1, s. 46 289 Sylwia Kiełbasa, Natalia Kaźmierczak, Antoni Niedzielski Patient’s right to give or refuse consent to health care services or treatment The right to give or refuse consent to health care services or treatment is a fundamental patient’s right and also a manifestation of his increasing autonomy and decreasing importance of paternalistic model of the physician-patient relationship. The significance of this patient’s right is higher, the higher is the risk associated with proposed treatment (eg. in cases of innovative methods of treatment). First of all, this right is guaranteed by Section 5 of The act of 6th November 2008 Patients’ Right and the Commissioner for Patients’ Rights, article 32 of The Medical Profession Act and article 15 (1) of Medical Code of Ethics. According to the legal regulations, any action taken in the process of medical treatment cannot be made without prior consent of the patient (expressed in the proper form). Before giving consent (or denial), the patient is entitled to provide him complete information about state of health, diagnosis, possible methods of treatment, prognosis etc. Provided information must be understandable and accessible for the patient. That is an essential condition if the consent is to be considered as informed and as a consequence to consider medical action as lawful. As a rule, the patient is the sole administrator of this law, and thus the sole entity authorized to decide whether to try a particular treatment or not. However, the right to give consent, in statutorily specified cases, may also have representative, actual guardian or guardianship court. The aim of this paper is to draw attention to the requirements for informed consent with particular emphasis on the catalogue of authorized entities to give consent and its proper form. 290
