Oświadczenie o wielkości otrzymanej pomocy de minimis 52 kB

OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS
Imię i nazwisko pracodawcy: …….........................................................................................
Nazwa zakładu pracy: ..........................................................................................................
Dokładny adres zakładu pracy: ............................................................................................
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej
z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny (Dz. U. z 2016 poz. 1137)
w związku z ubieganiem się o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego
pracownika
oświadczam,


że w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach
kalendarzowych nie otrzymałem/am* pomocy de minimis**,
że w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach
kalendarzowych otrzymałem/am pomoc
de minimis** w wysokości ogółem:
……................. zł (słownie: ……..………………………….…..……………………………),
co stanowi ................. euro (słownie: ……………………….….…..……………………….).
W załączeniu***:
1) wykaz otrzymanej pomocy,
lub
2) zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis (uwierzytelnione).
………………………………………….
(miejscowość, data )
………………………………………………..
(podpis pracodawcy wraz z pieczątką)
_______________________
* Odpowiednie zakreślić,
** Pomoc de minimis w rozumieniu art. 3 rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia
18 grudnia 2013 roku w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu
Unii Europejskiej w odniesieniu do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013) oznacza
łączną pomoc przyznaną jednemu przedsiębiorstwu nieprzekraczającą 200.000 euro w okresie
trzech lat podatkowych (100 000 euro w sektorze transportu drogowego towarów); pułap ten
stosuje się bez względu na formę pomocy i jej cel.
*** w przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wybrać formę udokumentowania jej
otrzymania.
95 wersja 1 8.08.2016
Załącznik do oświadczenia
o otrzymanej pomocy de minimis
WYKAZ OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS
W CELU OTRZYMANIA DOFINANSOWANIA KOSZTÓW KSZTAŁCENIA
MŁODOCIANYCH PRACOWNIKÓW
Lp.
Podmiot udzielający
pomocy
Podstawa
prawna
otrzymanej
pomocy
Nr programu
pomocowego,
decyzji lub
umowy
Dzień
udzielenia
pomocy
Wartość otrzymanej
pomocy brutto
w [PLN]
w [EUR]
Łączna wartość otrzymanej pomocy de minimis na dzień ubiegania się
o pomoc
………………………………………….
(miejscowość, data)
95 wersja 1 8.08.2016
………………………………………………..
(podpis pracodawcy wraz z pieczątką)