Najważniejsze problemy nebulizacji u dzieci

advertisement
140
Alergia Astma Immunologia 2013, 18 (3): 140-144
Najważniejsze problemy nebulizacji u dzieci
Major nebulisation problems in children
ANDRZEJ EMERYK1, MICHAŁ PIROŻYŃSKI2
1
2
Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Zakład Alergologii i Pneumonologii Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Streszczenie
Summary
W pracy podano podstawowe definicje i pojęcia związane z nebulizacją.
Omówiono najważniejsze urządzenia nebulizacyjne (nebulizatory pneumatyczne, ultradźwiękowe i siateczkowe). Przedstawiono zasady wyboru
określonej metody aerozoloterapii (w tym doboru nebulizatora i techniki
inhalacji) u dzieci w zależności od wieku i rodzaju schorzenia. Poddano
analizie czynniki wpływające na efektywność nebulizacji u dzieci. Omówiono najważniejsze aktualnie wskazania do nebulizacji u dzieci.
The authors focus on definitions and various aspects of nebulization. The
most important types of nebulizers (jet, ultrasonic, mesh) are discussed.
The choice of optimum inhalation therapy is proposed (with reference to
nebulizer selection and inhalation technique). An analysis of effectiveness
of nebulization in children is given. The most important indications for
nebulization in children are discussed.
Słowa kluczowe: nebulizacja, dzieci, nebulizator pneumatyczny, dawkowanie
© Alergia Astma Immunologia 2013, 18 (3): 140-144
www.alergia-astma-immunologia.eu
Przyjęto do druku: 06.09.2013
Podstawowe pojęcia
Nebulizacja jest jedną z metod rozpraszania roztworów
lub zawiesin w leczeniu inhalacyjnym chorób dróg oddechowych oraz leków o działaniu pozapłucnym z wykorzystaniem nebulizatora (będącego rodzajem inhalatora) [1].
Jak żadna inna dziedzina aerozoloterapii jest ona obarczona wieloma błędnymi określeniami używanymi przez personel medyczny i pacjentów. Nebulizator jest to urządzenie
(inhalator) generujące aerozol w wyniku mechanicznego
rozproszenia (atomizacji) leku znajdującego się w fazie
ciekłej (roztwór, zawiesina) [2].Chmura aerozolowa powinna być opisana przez co najmniej cztery parametry, które
powinny się znaleźć w charakterystyce danego produktu
leczniczego (ChPL):
1. MMAD (ang. mass median aerodynamic diameter)
– średnica aerodynamiczna cząstki odpowiadająca medianie rozkładu masowego (µm) – miara „wielkości”
cząstek w chmurze aerozolowej
2. FPF (ang. fine partical fraction) – frakcja cząstek drobnych o średnicy < 4,7 µm
3. GSD (ang. geometric standard deviation) – geometryczne odchylenie standardowe – miara dyspersji rozkładu
wielkości cząstek aerozolu
4. FPD (ang. fine partical dose) – dawka cząstek drobnych
o średnicy < 4,7 µm
Keywords: nebulization, children, jet nebulizer, dosage
Adres do korespondencji / Address for correspondence
Prof. dr hab. med. Andrzej Emeryk
Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
ul. Chodźki 2, 20-152 Lublin
Niestety, nadal dość częstą praktyką jest pomijanie tych
danych w ChPL lub podawanie danych dla soli fizjologicznej w przypadku charakterystyki urządzenia nebulizacyjnego. Ze względu na trzy różne sposoby generacji aerozolu
w procesie nebulizacji wyróżnia się trzy podstawowe grupy
urządzeń:
1. Nebulizatory pneumatyczne
2. Nebulizatory ultradźwiękowe
3. Nebulizatory siateczkowe
Nebulizator pneumatyczny (ang. jet nebulizer) jest urządzeniem składającym się z komory nebulizacyjnej wraz
z głowicą nebulizacyjną (rozpylającą) oraz ze źródła sprężonego powietrza. Generuje aerozol wykorzystując efekt
Bernoulliego w dyszy Venturiego [2]. Powietrze lub tlen
(rzadziej heliox) sprężone w sprężarce kierowane jest do
dyszy nebulizatora, powodując rozbicie cieczy i wytworzenie aerozolu. Należy pamiętać, że tego rodzaju nebulizatory
cechuje znaczna objętość martwa komory nebulizacyjnej.
Jest to objętość płynu niedostępna dla procesów aerolizacji
– może ona stanowić ponad 40% początkowej objętości
płynu przewidzianej do nebulizacji. Pierwszym sygnałem
kończącej się efektywnej pod kątem tworzenia aerozolu
leczniczego atomizacji jest pojawienie się grubych kropli
aerozolu na końcówce dyszy i wystąpienia zjawiska pryskania (z ang. „sputtering”). Zjawisko na występuje, gdy
Emeryk A i wsp.
141
Najważniejsze problemy nebulizacji u dzieci
w przewodach zasysających pojawia się powietrze. Według
zaleceń ERS z 2001r. moment wystąpienia tego zjawiska jest
końcem efektywnej nebulizacji [3]. Charakterystyka chmury
aerozolowej leku w nebulizatorach pneumatycznych zależy
od rodzaju głowicy nebulizacyjnej i natężenia przepływającego powietrza [4-6]. Stąd też istotną rzeczą jest właściwy
dobór sprężarki i odpowiedniej głowicy nebulizacyjnej [7,8].
Najlepszym rozwiązaniem jest stosowanie przebadanego
dla danego leku układu: komora nebulizacyjna/głowicakompresor (co powinno być zapisane w ChPL).
W zależności od wpływu oddychania chorego na generację aerozolu nebulizatory pneumatyczne dzielą się na:
nebulizatory pracy ciągłej (tzw. klasyczne) (CON, Continuous Nebulizer), nebulizatory wspomagane lub aktywowane
wdechem (BAN, Breath Actuated Nebulizer), nebulizatory
dozymetryczne oraz nebulizatory z adaptacją do wzorca
oddechowego [9-11]. Są to w istocie różne urządzenia,
gdyż niosą zdecydowanie różne efekty kliniczne przy nebulizacji tej samej dawki nominalnej leku [9].
Nebulizator ultradźwiękowy jest urządzeniem wytwarzającym aerozol dzięki fali akustycznej generowanej przez
głowicę ultradźwiękową (kryształ piezoelektryczny). Składa
się z komory nebulizacyjnej wraz z głowicą generującą ultradźwięki. Nebulizatory ultradźwiękowe posiadają większą
wydajność od pneumatycznych, ale wytwarzany aerozol cechuje się z reguły większą wartość MMAD vs. nebulizatory
pneumatyczne. W odróżnieniu od aerozolu wytwarzanego
przez nebulizatory pneumatyczne nie obserwuje się spadku
temperatury chmury aerozolu w miarę trwania nebulizacji
[12]. Efekt rozrywania cząstek roztworu lub zawiesiny tłumaczy uszkadzanie wielu leków przez nebulizatory ultradźwiękowe [13]. Typowe urządzenia z tej grupy obecnie nie
mają praktycznie zastosowania w terapii schorzeń dolnych
dróg oddechowych u dzieci. Służą głównie do nawilżania dróg oddechowych lub inhalowania prostych leków
w formie roztworów właściwych, np.: roztworów soli kuchennej.
Nebulizator siateczkowy (membranowy) (ang. mesh nebulizer), to urządzenie tworzące aerozol na skutek wymuszonego drganiami o niskiej częstotliwości przychodzenia
(wyciskania) roztworu leku przez kalibrowane otwory siatki.
Generowany aerozol jest zbudowany z prawie jednorod-
nych drobin (aerozol monodyspersyjny – niskie GSD), z reguły drobnocząsteczkowy, o małej prędkości początkowej
[14]. Nebulizatory siateczkowe cechuje bardzo krótki czas
nebulizacji (kilka minut), niska objętość martwa komory
nebulizacyjnej (małe straty leku), jak również dzięki małym
rozmiarom są łatwiejsze w codziennym użytkowaniu [13].
Każdy typ urządzenia do nebulizacji posiada szereg zalet
i wad, które szerzej omówiono w ostatnio opublikowanej
w kraju monografii [15-17]. Urządzenia do nebulizacji
z poszczególnych grup nie są zamienne, gdyż mogą produkować aerozol o odmiennej charakterystyce [8]. Ten fakt
oraz różna technika inhalacji może determinować istotnie
różną depozycję płucną i efekt kliniczny oraz zakres działań
ubocznych inhalowanego leku [18]. Wybór określonej metody nebulizacji (urządzenia) i sposobu prowadzenia inhalacji zależy od wieku dziecka i jego zdolności do współpracy
oraz od zaleceń producenta leku. W tabeli I zestawiono
zasady doboru nebulizatora i techniki inhalacji u dzieci
w zależności od wieku [1,11,19,20].
Leki, dawkowanie, efektywność kliniczna
Coraz więcej leków pojawia się w formie roztworów
do nebulizacji, także do terapii u dzieci.Leki do nebulizacji
aktualnie dostępne w Polsce, to (w kolejności alfabetycznej): ambroksol, bromek ipratropium, budezonid, dornaza
alfa, fenoterol+bromek ipratropium, kolistyna, propionian flutikazonu, tobramycyna oraz salbutamol. Jedynie
te leki powinny być stosowane w określonych wskazaniach
klinicznych. Każdy z typów nebulizatorów z tym samym lekiem i w tej samej dawce będzie wykazywał istotnie różną
depozycję płucną i prawdopodobnie różny efekt kliniczny,
głównie z powodu różnicy w stratach leku i odmienności w charakterystyce chmury aerozolowej [9,6,21-26].
Te różnice są kształtowane różnymi parametrami głowicy
nebulizacyjnej, sprężarki, samego leku oraz charakterystyką
oddychania chorego [27,28]. Pokazują to wybrane różne
metodologicznie badania in vitro i in vivo. W badaniu na
modelu pediatrycznym płuca wentylowanego mechanicznie z użyciem salbutamolu wykazano, iż inhalatory siateczkowe są znacznie bardziej efektywne, niż nebulizatory
pneumatyczne pracy ciągłej [29]. Badania własne pokazały,
iż u dzieci z obturacją oskrzeli w przebiegu astmyne-
Tabela I. Dobór nebulizatora i techniki inhalacji u dzieci w zależności od wieku
Wiek dziecka
Dzieci <3 r.ż.
Dzieci ≥3 r.ż.
Rodzaj
nebulizatora
i technika inhalacji
Nebulizator
pneumatyczny pracy
ciągłej lub siateczkowy
lub ultradźwiękowy –
inhalacja przez maseczkę,
spokojne oddychanie
Nebulizator pneumatyczny
pracy ciągłej lub
siateczkowy lub
ultradźwiękowy inhalacja
przez ustnik, spokojne
oddychanie
Dzieci ≥5 r.ż.
Nebulizator pneumatyczny
pracy ciągłej lub wspomagany
wdechem lub aktywowany
wdechem lub nebulizator
dozymetryczny lub nebulizator
z adaptacją do wzorca
oddechowego lub siateczkowy
lub ultradźwiękowy, inhalacja
przez ustnik, oddychanie TV
Uwaga: preferencja nebulizatora siateczkowego nad pneumatycznym oraz preferencja nebulizatora pneumatycznego dozymetrycznego lub
wspomaganego wdechem nad nebulizatorem pracy ciągłej. Nebulizator ultradźwiękowy – wskazania w pediatrii ograniczone do terapii
schorzeń górnych dróg oddechowych.
142
bulizator pneumatyczny typu BAN w czasie trzykrotnie
krótszym i przy dwukrotnie mniejszej objętości roztworu
emitował dwukrotnie wyższą dawkę salbutamolu vs. nebulizator CON. Było to najistotniejszym powodem uzyskania
w grupie BAN większego efektu bronchodilatacyjnego
ocenianego za pomocą spirometrii, niż w grupie stosującej
nebulizator CON [30]. Także Nikander i wsp. w serii swoich
badań in vitro wykazali, iż ilość budezonidu zatrzymywana
na filtrze na poziomie jamy ustnej różni się w zależności
od typu urządzenia i sposobu oddychania u dzieci z astmą
w wieku 5-15 lat [31-34]. Średnia masa zainhalowanego
leku z urządzenia typu BAN wynosiła od 17,1% do 21,6%
dawki nominalnej W przypadku nebulizacji tego samego
leku lecz z nebulizatora CON, ta wartość była dwukrotnie
mniejsza (8,9% do 12,2% – w zależności od wieku dzieci). Z kolei Lin YZ u dzieci z zaostrzeniem astmy stwierdził
w grupie BAN większą poprawę w parametrach spirometrycznych takich jak: PEF i FEF 25-75% oraz w SaO2 vs.
grupa CON przy tej samej użytej dawce nominalnej salbutamolu [35].
Podsumowując powyższe spostrzeżenia można przyjąć
iż, depozycja płucna leku (i efekt kliniczny) jest z reguły największa dla nebulizatorów pneumatycznych dozymetrycznych, nebulizatorów z adaptacją do wzorca oddechowego
i dla nebulizatorów siateczkowych (choć i w tej ostatniej
grupie spotyka się też duże różnice między poszczególnymi
urządzeniami) [36]. Może ona sięgać nawet do 60-80%
dawki nominalnej [28,37,38]. Mniejszą depozycję obserwowano dla urządzeń pneumatycznych wspomaganych
wdechem, a najmniejszą dla nebulizatorówtypu CON [3840].Istniejące zasadnicze różnice w charakterystyce aerozolu oraz w wielkości depozycji płucnej danego leku generowanego z różnych nebulizatorów wpływają na efektywność
kliniczną i bezpieczeństwo terapii [41]. Stąd też najnowsze
rekomendacje ERS z 2011 roku zalecają wybierać jedynie
zestaw składający się z kompresora i komory nebulizacyjnej z głowicą przebadany dla danego leku (ewentualnie
klasy leków), a najlepiej urządzenie nebulizacyjne opisane
w ChPL przepisywanego leku [42].
Kluczowe znaczenie dla efektywnego zainhalowania
aerozolu z nebulizatora mają takie parametry, jak: liczba
Ryc. 1. Wielkość depozycji płucnej budezonidu (w % dawki nominalnej) u dzieci ze świszczącym oddechem – cztery modele nebulizacji
[modyfikacja własna wg 44]
Alergia Astma Immunologia 2013, 18 (3): 140-144
oddechów na minutę, objętość oddechowa, stosunek
fazy wdechu do wydechu i przepływ wdechowy [18].
U niemowląt w pierwszym półroczu życia mały przepływ
wdechowy i niski stosunek wdechu do wydechu (I:E = 1:
5) są przyczyną wdychania mniejszej ilości aerozolu, niż
u starszych dzieci i dorosłych [27,43]. Jednocześnie ww.
dane pokazują, iż istnieje pilna potrzeba zrewidowania
dawkowania leków nebulizacyjnych dla danego typu nebulizatora u dzieci w różnych przedziałach wiekowych
w oparciu o prawidłowo przeprowadzone badania kliniczne. Kolejnym elementem rzutującym na wielkość depozycji
płucnej i tym samym na efekt kliniczny inhalowanej dawki
leku ma prawidłowość prowadzonej nebulizacji. Jest to
szczególnie istotne u małych dzieci, co dobrze ilustruje
praca Schüepp i wsp. [44] (ryc. 1). Autorzy oceniali wielkość
depozycji płucnej budezonidu znakowanego technetem 99
u dzieci ze świszczącym oddechem w wieku 31-38 miesięcy
podczas 4 sposobów (modeli) nebulizacji:
1. nebulizator pneumatyczny pracy ciągłej typu Pari LC Plus
produkujący budezonid o MMAD = 4,2 µm, maseczka
nosowo-twarzowa nie przylegała szczelnie,
2. nebulizator pneumatyczny pracy ciągłej jak wyżej, maseczka dobrze przylegająca, ale dziecko płaczące podczas nebulizacji,
3. nebulizator pneumatyczny pracy ciągłej jak wyżej, spokojne oddychanie przez dobrze przylegającą maseczkę,
dziecko współpracujące,
4. nebulizator siateczkowy typu e-Flow Pari, produkujący
budezonid oMMAD = 2,5 µg, spokojne oddychanie
przez dobrze przylegającą maseczkę, dziecko współpracujące.
Z przedstawionych danych wynika, iż nebulizacja
z nieszczelną maseczką oraz podczas płaczu dramatycznie
zmniejsza depozycję płucną (nawet do zera). Z kolei zastosowanie nebulizatora siateczkowego zwiększa depozycję
płucną budezonidu ponad 4 razy (do 36% dawki nominalnej) w stosunku do prawidłowo prowadzonej nebulizacji
z nebulizatora pneumatycznego pracy ciągłej(jedynie 8%
dawki nominalnej). Pozostaje pytanie, jaka powinna być
użyta dawka leku w przypadku różnych metod nebulizacji
Ryc. 2. Algorytm wyboru inhalatora w leczeniu astmy [własna modyfikacja wg 42] (KI – komora inhalacyjna)
Emeryk A i wsp.
Najważniejsze problemy nebulizacji u dzieci
i różnego poziomu współpracy dzieci ? Ta oraz inne prace
dokumentują, iż depozycja płucna leków inhalowanych
z nebulizatorów pneumatycznych klasycznych wynosi od
1,0 do 15% dawki nominalnej i zależy od typu nebulizatora,
rodzaju leku, techniki inhalacyjnej, wieku i charakterystyki
oddychania chorego [31,33]. Dzieje się tak głównie z powodu różnic we frakcji respirabilnej aerozolu, strat dawki
przypadającej na fazę wydechu, a w przypadkach szczególnych z dodatkowych strat w fazie wdechu pacjenta. Niska
depozycja płucna z nebulizatorów pracy ciągłej (mniejsza,
niż w ChPL i instrukcji nebulizatora) może dotyczyć chorych
z niską objętością oddechową, dużą liczbą oddechów/min,
płytko oddychający, noworodków i niemowląt, chorych
z niewydolnością oddechową, chorych niewspółpracujących [18,27].
Miejsce nebulizacji w terapii inhalacyjnej u dzieci
Istnieje wiele metod aerozoloterapii możliwych do użycia
u dzieci: inhalator ciśnieniowy dozujący (ang. pressurised
metered dose inhaler, pMDI), inhalator ciśnieniowy dozujący wyzwalany wdechem (ang. pMDI breath acctuated,
pMDI-BA), inhalator suchego proszku (ang. dry powder
inhaler, DPI), inhalator płynowy dozujący (ang. metered
dose liquid inhaler, MDLI) (Respimat®) i różne metody
(formy) nebulizacji. Wobec powyższego rodzi się pytanie:
czym kierować się przy wyborze inhalatora dla konkretnego
chorego w określonej sytuacji klinicznej? Astma oraz mukowiscydoza są chorobami, w których najczęściej stosuje
się terapię inhalacyjną. Na rycinie 2 pokazano praktyczne
podejście do wyboru inhalatora w terapii astmy.
Z przedstawionego powyżej diagramu wynika, iż nebulizacja jest jedynie alternatywną metodą wobec innych
metod aerozoloterapii u dzieci chorych na astmę. Pewnym
wyjątkiem jest brak odpowiedzi na krótkodziałający beta-2mimetyk w pMDI lub terapia ciężkich zaostrzeń z napadami
zagrażającymi życiu, gdzie powinna być zastosowana nebulizacja, zarówno przerywana, jak i ciągła [19,45]. Inaczej
jest w mukowiscydozie, gdzie najważniejsze aktualnie leki:
143
dornazę alfa, kolistynę, tobramycynę, aztreonam,amfoterycynę, amfoterycynę liposomalną,ambroksol oraz roztwory
soli stosuje się przede wszystkim lub jedynie w formie nebulizacji z określonego typu nebulizatora [46-49].
Nebulizacja jest wskazana w pediatrii w szeregu ostrych
i przewlekłych schorzeń górnych i dolnych dróg oddechowych. Należy tu wymienić przede wszystkim: ostre zapalenie
krtani, zapalenia oskrzeli (ostre, nawracające, przewlekłe),
zapalenie oskrzelików, rozstrzenia oskrzeli, mukowiscydozę
(objawy płucne), astmę oskrzelową, zespoły nieruchomych
rzęsek, nawilżanie dróg oddechowych (wentylacja mechaniczna), zapalenia płuc u dzieci z obniżoną odpornością
oraz w prewencji i terapii RDS (ang. respiratory distress
syndrome) i CLD (chronic lung disease) u wcześniaków [1].
Szczegółowe wskazania i przeciwwskazania do nebulizacji
zawarto w ostatnio opublikowanym Polskim Konsensusie
Nebulizacyjnym [1]. Ze względu na fakt bardzo szerokiego
rozpowszechnienia w kraju inhalatorów pneumatycznych,
w tym niestety głównie o pracy ciągłej, należy podkreślić,
iż nebulizacja z tego typu urządzenia jest wskazana u tych
chorych (niezależnie od wieku), którzy nie potrafią używać
pMDI (z KI lub bez) lub DPI, lub w przypadku konieczności podania dużych dawek, lub gdy lek występuje jedynie
w roztworze do nebulizacji [1]. Należy pamiętać, iż nebulizacja jest najtrudniejszą (szczególnie u dzieci poniżej 3 r.ż.),
najbardziej czasochłonną i kosztowną metodą aerozoloterapii. Edukacja personelu medycznego, chorego i rodziny
w zakresie technicznych aspektów nebulizacji jest ważnym
elementem efektywnej i bezpiecznej terapii. Szczególnie
istotne jest ustalenie właściwej dawki dla danego chorego
i zastosowanego urządzenia (jeśli nie jest zawarta w ChPL).
Wiele czynników trzeba tutaj wziąć pod uwagę, o czym
wspomniano powyżej. Należy unikać mieszania dwóch
i więcej leków w komorze nebulizacyjnej (zmiana gęstości
roztworów i zawiesin, a co za tym idzie struktury aerozolu),
pomimo dopuszczalności takiej procedury przez podmioty
odpowiedzialne w przypadku niektórych leków [50].
Piśmiennictwo
1.
Emeryk A, Pirożyński M i zespół ekspertów. Nebulizacja: czym,
jak, dla kogo, kiedy? Polski Konsensus Nebulizacyjny. Medycyna Praktyczna – Pneumonologia. Wydanie Specjalne 2013/01;
1-12.
6.
Scherer T, Geller DE, Owyang L i wsp. A technical feasibility
study of dornase alfa delivery with eFlow® vibrating membrane
nebulizers: aerosol characteristics and physicochemical stability.
J Pharm Sci 2011; 100: 98-109.
2.
Sosnowski T. Aerozole wziewne i inhalatory. Wyd. II uzupełnione. Politechnika Warszawska. Warszawa 2012; 7-160.
7.
3.
Boe L, Dennis JH, O’Driscoll BR i wsp. European Respiratory
Society Task Force on the use of nebulizers. Eur Respir J 2001;
18: 228-42.
Smith EC, Denyer J, Kendrick AH. Comparison of 23 nebulizer/
compressor combinations for domiciliary use. Eur Respir J 1995;
8: 1214-21.
8.
Kendrick AH, Smith EC, Wilson RSE. Selecting and using nebulizer equipment. Thorax 1997; 52: S92-S101.
9.
Rau JL, Ari A, Restrepo R. Performance comparison of nebulizer
designs: constant-output, breath-enhanced and dosimetric.
Respir Care 2004; 49: 174-9.
10.
Denyer J, Dyche T. The Adaptive Aerosol Delivery (AAD) technology: Past, present, and future. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv
2010; 23 Suppl 1:S1-10.
11.
Ari A, Restrepo RD. American Association for Respiratory Care.
Aerosol delivery device selection forspontaneously breathing
patients. Respir Care 2012; 57: 613-26.
4.
Geller DE, Rosenfeld M, Waltz DA i wsp. Efficiency of pulmonary
administration of tobramycin solution for inhalation in cystic
fibrosis using an improved drug delivery system. Chest 2003;
123: 28-36.
5.
Westerman EM, Boer AH, Touw DJ i wsp. Aerosolization of
tobramycin (TOBI) with the PARI LC PLUS reusable nebulizer:
which compressor to use? Comparison of the CR60 to the PortaNeb compressor. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2008; 21:
269-80.
144
Alergia Astma Immunologia 2013, 18 (3): 140-144
12.
Dolovich MB. Assessing nebulizer performance. Respir Care
2002; 47: 1290-301.
13.
Newman S. Nebulizers. (w) Respiratory Drug Delivery: Essential
Theory and Practice. Newman S (red.). Respiratory Drug Delivery, Richmond, USA 2009; 135-75.
14.
15.
16.
17.
Szczawińska-Popłonyk A. Nebulizacja. (w) Aerozoloterapia
chorób układu oddechowego u dzieci. Emeryk A, Kurzawa R,
Bręborowicz A (red.). Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2007;
81-92.
Pirożyński M, Florkiewicz E, Radzikowski K. Praktyczne aspekty
nebulizacji u dorosłych. (w) Praktyczne aspekty nebulizacji.
1 ed. Pirożynski M (red.). Bielsko-Biała: Alfa Medica Press 2012;
79-102.
Pirożyński M, Małaczyńska T. Technika nebulizacji i zalecenia dla
pacjentów. (w) Praktyczne aspekty nebulizacji. 1 ed. Pirożynski
M (red.). Bielsko-Biała: Alfa Medica Press 2012; 37-9.
Pirożyński M, Florkiewicz E, Taff J, Radzikowski K. Metody
nebulizacji i nebulizatory. (w) Praktyczne aspekty nebulizacji.
1 ed. Pirożynski M (red.). Bielsko-Biała: Alfa Medica Press 2012;
20-32.
31.
Nikander K, Bisgaard H. Impact of constant and breath-synchronized nebulization on inhaled mass of nebulized budesonide in
infants and children. Pediatr Pulmonol 1999; 28: 187-93.
32.
Nikander K, Denyer J, Smaldone GC. Effects of equipment dead
space and pediatric breathing patterns on inhaled mass of nebulized budesonide. J Aerosol Med 1999; 12: 67-73.
33.
Nikander K, Turpeinen M, Wollmer P. Evaluation of pulsed and
breath-synchronized nebulization of budesonide as a means of
reducing nebulizer wastage of drug. Pediatr Pulmonol 2000;
29: 120-6.
34.
Nikander K, Agertoft L, Pedersen S. Breath-synchronized nebulization diminishes the impact of patient-device interfaces (face
mask or mouthpiece) on the inhaled mass of nebulized budesonide. J Asthma 2000; 37: 451-9.
35.
Lin YZ, Huang FY. Comparison of breath-actuated and conventional constant-flow jet nebulizers in treating acute asthmatic
children. Acta Paediatr Taiwan 2004; 45: 73-6.
36.
Elhissi A, Hidayat K, Phoenix DA i wsp. Air-jet and vibratingmesh nebulization of niosomes generated using a particulatebased proniosome technology. Int J Pharm 2013; 444: 193-9.
18.
Barry PW, O’Callaghan C. Drug output from nebulizers is dependent on the method of measurement. Eur Respir J 1998; 12:
463-6.
37.
Waldrep JC, Dhand R. Advanced nebulizer designs employing
vibrating mesh/aperture plate technologies for aerosol generation. Curr Drug Deliv 2008; 5: 114-19.
19.
Global Strategy for the Diagnosis and Treatment of Asthma in
Children 5 Years and Younger 2009. http://www.ginasthma.org.
Accessed October 28, 2012.
38.
Denyer J, Nikander K, Smith NJ. Adaptive Aerosol Delivery (AAD)
technology. Expert Opin Drug Deliv 2004; 1: 165-76.
39.
20.
Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen K-H i wsp. International
consensus on (icon) pediatric asthma. Allergy 2012; 67: 97697.
Everard ML, Clark AR, Milner AD. Drug delivery from jet nebulisers. Arch Dis Child 1992; 67: 586-91.
40.
Smaldone GC. Assessing new technologies: patient-device interactions and deposition. Respir Care 2005; 50: 1151-8.
21.
Pitance L, Vecellio L, Leal T i wsp. Delivery efficacy of a vibrating
mesh nebulizer and a jet nebulizer under different configurations. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2010; 23: 389-96.
41.
Pirożyński M, Florkiewicz E. Dawkowanie aerozoli leczniczych
stosowanych w nebulizacji. Terapia 2013; numer specjalny:
3-12.
22.
Corcoran TE, Dauber JH, Chigier N i wsp. Improving drug delivery from medical nebulizers: the effects of increased nebulizer
flow rates and reservoirs. J Aerosol Med 2002; 15: 271-82.
42.
Laube BL, Janssens HM, de Jongh FH i wsp. What the pulmonary
specialist should know about the new inhalation therapies. Eur
Respir J 2011; 37: 1308-31.
23.
O’Callaghan C, White J, Jackson J i wsp. Delivery of nebulized
budesonide is affected by nebulizer type and breathing pattern.
J Pharm Pharmacol 2005; 57: 787-90.
43.
Devadason SG, Le Souef PN. Age-associated factors influencing
the efficacy of various forms of aerosol therapy. J Aerosol Med
2002; 15: 343-5.
24.
Leung K, Louca E, Coates AL. Comparison of breath-enhanced
to breath-actuated nebulizers for rate, consistency, and efficiency. Chest 2004; 126: 1619-27.
44.
25.
Westerman EM, Le Brun PP, Touw DJ i wsp. Effect of nebulized
colistin sulphate and colistin sulphomethate on lung function in
patients with cystic fibrosis: a pilot study. J Cyst Fibros 2004; 3:
23-8.
Schüepp KG, Devadson S, Roller Ch i wsp. A complementary
combination of delivery device and drug formulation for inhalation therapy in preschool children. Swiss Med Wkly 2004; 13; 4:
198-200.
45.
Paris J, Peterson EL, Wells K i wsp. Relationship between recent
short-acting beta-agonist use and subsequent asthma exacerbations. Ann Allergy Asthma Immunol 2008: 101: 482-7.
26.
Daniels T, Mills N, Whitaker P. Nebuliser systems for drug delivery in cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2013; 4:
CD007639.
46.
Antibiotic treatment for cystic fibrosis – 3rd Edition. Report
of the UK Cystic Fibrosis Trust Antibiotic Working Group. May
2009; 5.1-5.17.
27.
Fink JB. Aerosol delivery to ventilated infants and pediatric patients. Respir Care 2004; 49: 653-64.
47.
28.
Ari A, Atalay OT, Harwood R i wsp. Influence of nebulizer type,
position, and bias flow on aerosol drug delivery in simulated
pediatric and adult lung models during mechanical ventilation.
Respir Care 2010; 55: 845-51.
Mazurek H. Mukowiscydoza. (w) Wielka Interna. Pulmonologia
część II. Antczak A (red.). Medical Tribune Polska 2010; 188219.
48.
Flume PA, O’Sullivan BP, Robinson KA i wsp. Cystic Fibrosis
Pulmonary Guidelines. Chronic Medication for Maintenance of
Lung Health. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 957-69
49.
Heijerman H, Westerman E, Conway S i wsp. Inhaled medication
and inhalation devices for lung disease in patients with cystic
fibrosis. A European consensus. J Cyst Fibros 2009; 8: 295-315.
50.
Kamin W, Schwabe A, Kramer I. Inhalation solutions: which
one are allowed to be mixed? Physico-chemical compatibility of
drug solutions in nebulizers. J Cyst Fibros 2006; 5: 205-13.
29.
Sidler-Moix AL, Dolci U, Berger-Gryllaki M i wsp. Albuterol delivery in an in vitro pediatric ventilator lung model: comparison
of jet, ultrasonic, and mesh nebulizers. Pediatr Crit Care Med
2013; 14: e98-e102.
30.
Emeryk A, Kowalska M, Bartkowiak-Emeryk M i wsp. Efekt bronchodilatacyjny dwóch metod nebulizacji salbutamolu u dzieci
z astmą oskrzelową. W druku 2013.
Download
Random flashcards
66+6+6+

2 Cards basiek49

Prace Magisterskie

2 Cards Pisanie PRAC

słowka

2 Cards kksenia.kot1997

2+2=?

2 Cards jogaf85537

Create flashcards