załącznik nr 2

Załącznik nr 2
SPRAWOZDANIE Z REALIZACJI PROJEKTU
w ramach
Programu rozwoju instytucji opieki nad dziećmi w wieku do lat 3 „MALUCH 2014 –
moduł 2”
1. Numer umowy o dofinansowanie projektu: …………………………………………
2. Nazwa instytucji zgodnie z załącznikiem nr 1 do umowy:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Adres instytucji zgodnie z załącznikiem nr 1 do umowy:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Okres sprawozdawczy: od ........................... do ............................
I. Sprawozdanie merytoryczne
1. Liczba dofinansowanych miejsc opieki nad małymi dziećmi:
Planowana zgodnie z umową: ……..
Uzyskana w wyniku realizacji projektu: ……..
2. Termin wpisania do rejestru żłobków i klubów dziecięcych lub wykazu dziennych
opiekunów: …………………..
3. Czy projekt był realizowany w partnerstwie z podmiotem niepublicznym?
1
………………………………………………………………………………………………………
4. Krótki opis zrealizowanego projektu:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2
II. Sprawozdanie finansowe
1. Koszty ze względu na typ kosztów (wydatków) w zł
Koszt
Lp.
Rodzaj kosztów (wydatków) i sposób ich kalkulacji – zgodnie z
układem zawartym w kosztorysie załączonym do oferty
Razem,
z tego:
1
3 (=
kol.4+kol.5)
2
OGÓŁEM:
3
w tym: przypada na VAT
wydatki z
dotacji
ze środków
własnych i
pozostałych
źródeł
4
5
Razem,
z tego:
6 (=
kol.7+kol.8)
wydatki z
dotacji
ze środków
własnych i
pozostałych
źródeł
7
8
2. Koszty ze względu na źródło finansowania projektu
Źródło
Kwota (w zł)
Udział
środków
(w %)
2
3
4
0
100%
Lp.
1
1.
Wykorzystana kwota dotacji
2.
Środki własne gminy
3.
Inne źródła finansowania, z tego:
3.1.
- opłaty rodziców
...
...
...
OGÓŁEM:
3. Zestawienie faktur1
Lp.
Numer
dokumentu
księgowego
Data
dokumentu
księgowego
Data
płatności
Numer
pozycji
kosztorysu
1
2
3
4
5
Kwota
w tym: środki
Razem
pochodzące
z dotacji
7
8
Nazwa wydatku
6
1
1
1
Razem pozycja nr 1 kosztorysu
2
2
2
Razem pozycja nr 2 kosztorysu
3
3
3
2
Razem pozycja nr 3 kosztorysu
ŁĄCZNIE:
1
2
Pozycje w zestawieniu faktur należy pogrupować według numerów pozycji kosztorysu
W razie konieczności wykazania kolejnych pozycji proszę wstawić dodatkowe wiersze
4
4. Podsumowanie wydatkowania środków z dotacji na realizowany projekt:
Kwota dotacji określona w umowie (w zł): ........................................
Przekazana łączna kwota dotacji (w zł): ........................................
Poniesione łączne wydatki pokrywane z dotacji (w zł): ........................................
Kwota środków do zwrotu (niewykorzystane środki + odsetki) (w zł): .............................
w tym: niewykorzystane środki (w zł): .............................
Załączniki:
1. .............................
2. .............................
3. .............................
4. .............................
5. .............................
.....................................................
.....................................................
(pieczęć jednostki samorządu
terytorialnego)
(podpis osoby upoważnionej
lub podpisy osób upoważnionych)
Sprawozdania składać należy osobiście lub nadsyłać listem poleconym
w przewidzianym w umowie o dofinansowanie zadania terminie na adres
Śląskiego Urzędu Wojewódzkiego, ul. Jagiellońska 25, 40-032 Katowice oraz
przesłać w wersji elektronicznej na adres [email protected]
Poświadczenie złożenia sprawozdania:
...............................................................
(miejscowość, data, podpis)
5