Upoważnienie do udzielania informacji rzecznikowi finansowemu za

Pani Aleksandra Wiktorow
Rzecznik Finansowy
Al. Jerozolimskie 87
02 – 001 Warszawa
UPOWAŻNIENIE
DO UDZIELANIA INFORMACJI RZECZNIKOWI FINANSOWEMU
ZA POŚREDNICTWEM APLIKACJI E-DEKLARACJE
Niniejszym …………………………………………………………………………………………………………………..
(osoba prawna, jednostka organizacyjna nie będącą osobą prawną albo imię i nazwisko osoby fizycznej, przedsiębiorca
prowadzący działalność gospodarczą pod nazwą - nazwa podmiotu)
z siedzibą ………………
……………………………… ………………………………………………………………………
(kod)
(miasto)
(ulica, nr)
REGON: ……………………..…….,/ NIP: ……………………..…….,/
wykonująca/y od dnia ……………………………………………działalność jako (wybrać z listy):
-krajowy zakład ubezpieczeń,
-zagraniczny zakład ubezpieczeń,
-powszechne towarzystwo emerytalne,
-krajowa instytucja płatnicza,
-krajowa instytucja pieniądza elektronicznego,
-biuro usług płatniczych,
-bank,
-spółdzielcza kasa oszczędnościowo – kredytowa,
-towarzystwo funduszy inwestycyjnych,
-firma inwestycyjna,
-instytucja pożyczkowa
do udzielania informacji w imieniu spółki/ przedsiębiorcy w zakresie danych określonych w
Rozporządzeniu MINISTRA FINANSÓW z dnia 21 marca 2016 roku w sprawie terminów
uiszczania, wysokości i sposobu obliczania należności na pokrycie kosztów działalności
Rzecznika Finansowego i jego Biura za pośrednictwem aplikacji e-Deklaracje.
upoważnia (Pana/ Panią):
1.
Imię i nazwisko*
PESEL
Adres e-mail*
Nr telefonu*
* - wymagane
Uwaga: zmiana osoby upoważnionej do składania informacji wymaga złożenia kolejnego
upoważnienia
Podpis osoby uprawnionej do reprezentacji