standardy diagnostyki i terapii w pediatrii
advertisement
Dr n. med. Tomasz Rzemieniuk PLAN WYKŁADU 1. Infekcje układu oddechowego 2. Infekcje układu moczowego 3. Ostre infekcje przewodu pokarmowego 4. Zakażenia wywołane przez MRSA 5. Borelioza 6. Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych Czy antybiotyk? Kiedy? Jaki? W jakiej dawce? W jakiej postaci? Jak długo? Terapia sekwencyjna? Ostre zapalenie gardła i migdałków Ostre zapalenie ucha środkowego Ostre zapalenie jam nosa i zatok przynosowych Zespół krupu i zapalenie nagłośni Ostre zapalenie oskrzeli i oskrzelików Pozaszpitalne zapalenie płuc Ostre zapalenie gardła i migdałków Ostre zapalenie ucha środkowego Ostre zapalenie jam nosa i zatok przynosowych Zespół krupu i zapalenie nagłośni Ostre zapalenie oskrzeli i oskrzelików Pozaszpitalne zapalenie płuc Ostre zapalenie gardła i migdałków W celu różnicowania między bakteryjnym i wirusowym zapaleniem gardła lub migdałków, zalecane jest stosowanie skali punktowej opartej na wywiadzie oraz badaniu przedmiotowym [AII]. Ostre zapalenie gardła i migdałków Skala punktowa oceny prawdopodobieństwa zakażenia S.pyogenes (wg Centora/McIsaaca) Gorączka >38C Brak kaszlu Powiększone i tkliwe węzły chłonne szyjne przednie Nalot włóknikowy i obrzęk migdałków Dzieci 3-14 lat Dzieci >14 lat 1 1 1 1 1 0 Ostre zapalenie gardła i migdałków Skala punktowa oceny prawdopodobieństwa zakażenia S.pyogenes (wg Centora/McIsaaca) 0-1 małe prawdopodobieństwo zakażenia paciorkowcowego 2-3 wskazane potwierdzenie bakteriologiczne i ewentualne włączenia leczenia ≥4 wysokie ryzyko zakażenia S.pyogenes – konieczna antybiotykoterapia Ostre zapalenie gardła i migdałków Ocena kliniczna pozwala na rozpoznanie zakażenia wirusowego gardła lub migdałków [AII]. Ale… Zapalenie gardła lub migdałków spowodowanego przez Streptococcus pyogenes nie można rozpoznać jedynie na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego [EII]. Ostre zapalenie gardła i migdałków Zapalenie gardła lub migdałków o etiologii paciorkowcowej rozpoznaje się na podstawie wyniku badania mikrobiologicznego (wymaz z gardła lub test na antygen) [AII]. Dotyczy to zwłaszcza chorych, u których stwierdzono powyżej 2 punktów wg Centora/McIsaaca. Jednak… Niewykrycie antygenu Streptococcus pyogenes u dzieci powinno zostać potwierdzone posiewem wymazu z gardła, jeżeli czułość zastosowanego testu jest mniejsza niż 90% [BII]. Leczenie Fenoksymetylpenicylina doustnie: • u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 2-3 mln j.m./dobę w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni [AI] • u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 100 000-200 000 j.m./kg/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni [AI]. W przypadku złej współpracy chorego lub trudności z przyjmowaniem antybiotyków doustnie zalecane jest: podanie domięśniowe benzylpenicyliny benzatynowej [AI]: • u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 1,2 mln j.m. jednorazowo; • u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 600 000 j.m. jednorazowo [AI]. U chorych ze stwierdzoną w wywiadzie nadwrażliwością na penicyliny (z wyjątkiem reakcji typu natychmiastowego) [AII] i u nosicieli Streptococcus pyogenes [BI]: Cefadroksyl przez 10 dni w jednorazowej dawce dobowej wynoszącej dla dorosłych i dla dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 1 g, a dla dzieci o masie poniżej 40 kg 30 mg/kg. W paciorkowcowym zapaleniu gardła lub migdałków makrolidy należy rezerwować jedynie dla pacjentów z nadwrażliwością natychmiastową na beta-laktamy [AII]: • erytromycyna u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 0,2-0,4 g co 6-8 godz., a u dzieci o masie poniżej 40 kg 30-50 mg/kg/dobę w 3-4 dawkach przez 10 dni; • klarytromycyna u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40kg 250-500 mg co 12 godz., a u dzieci o masie poniżej 40 kg 15 mg/kg/dobę w 2 dawkach przez 10 dni; • azytromycyna jedynie u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w jednorazowej dawce dobowej 12 mg/kg przez 5 dni lub 20 mg/kg przez 3 dni. W nawrocie paciorkowcowego zapalenia gardła lub migdałków w zależności od stwierdzonych przyczyn zalecane są następujące antybiotyki: nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich przez pacjenta: benzylpenicylina benzatynowa jednorazowo domięśniowo u dorosłych i u dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 1,2 mln j.m., a u dzieci o masie poniżej 40 kg 600 000 j.m.[AII]; nieskuteczne leczenie penicyliną u nosiciela Streptococcus pyogenes: cefadroksyl przez 10 dni w jednorazowej dawce dobowej dla dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 1 g, a dla dzieci o masie poniżej 40 kg 30 mg/kg [AII]; Nawrót bez zidentyfikowanej przyczyny: – klindamycyna: u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 300 mg co 8 godz., a u dzieci o masie poniżej 40 kg 20-30 mg/kg/dobę w trzech dawkach przez 10 dni [BI]; lub – amoksycylina z klawulanianem: tak aby dawka amoksycyliny wynosiła u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 850-1000 mg co 12 godz., a u dzieci o masie poniżej 40 kg 75-90 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni [BII]. W celu ograniczenia szerzenia się zakażenia, chory na paciorkowcowe zapalenie gardła lub migdałków nie powinien kontaktować się z innymi osobami w przedszkolu, szkole lub w pracy przez okres 24 godz. od zastosowania skutecznego antybiotyku [BII]. Ostre zapalenie gardła i migdałków Ostre zapalenie ucha środkowego Ostre zapalenie jam nosa i zatok przynosowych Zespół krupu i zapalenie nagłośni Ostre zapalenie oskrzeli i oskrzelików Pozaszpitalne zapalenie płuc Rozpoznanie ostrego zapalenia ucha środkowego powinno być stawiane na podstawie równoczesnego wystąpienia ostrych objawów chorobowych oraz uwidocznienia w badaniu otoskopowym zmian, wskazujących na ostre zapalenie ucha środkowego [AII]. Ostre zapalenie ucha środkowego przebiegające z dolegliwościami bólowymi, w okresie początkowym powinno być leczone ibuprofenem lub paracetamolem [AII]. Brak jest wystarczających dowodów na skuteczność w ostrym zapaleniu ucha środkowego miejscowo podawanych leków przeciwbólowych [DIII]. Natychmiastowe zastosowanie antybiotyku w ostrym zapaleniu ucha środkowego jest zalecane [BI]: • u dzieci poniżej 6 miesiąca życia; • u dzieci z wysoką gorączką i wymiotami; • u dzieci poniżej 2 roku życia z obustronnym zapaleniem ucha środkowego; • u chorych z wyciekiem z ucha. W pozostałych przypadkach niepowikłanego ostrego zapalenia ucha środkowego zalecane jest stosowanie zasady czujnego wyczekiwania bez podawania antybiotyku [BII] Amoksycylina jest antybiotykiem z wyboru w leczeniu ostrego zapalenia ucha środkowego [AII]. • u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 1500-2000 mg podawane w dawce co 12 godz.; • u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg 75-90 mg/kg/dobę w dwóch dawkach. Czas leczenia niepowikłanego ostrego zapalenia ucha środkowego można skrócić do 5 dni u dorosłych i dzieci powyżej 2 roku życia, natomiast u dzieci poniżej drugiego roku życia powinien wynosić 10 dni [BII]. W przypadku wystąpienia reakcji uczuleniowej typu późnego na amoksycylinę, należy zastosować cefalosporyny: • aksetyl cefuroksymu u dorosłych i dzieci o masie powyżej 40 kg w dawce 2 x 500 mg przez 5 dni, u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 30 mg/kg/dobę podawanej doustnie w dwóch dawkach podzielonych przez 5 dni, a u dzieci poniżej 2 roku życia przez 10 dni [BI]; a w cięższych przypadkach: • ceftriakson u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 1 x 1-2 g dożylnie lub domięśniowo, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 50 mg/kg raz na dobę przez 3 dni podawany dożylnie lub domięśniowo [AII]. Reakcja uczuleniowa typu późnego na wszystkie betalaktamy lub natychmiastowa na jakikolwiek betalaktam jest wskazaniem do zastosowania w leczeniu ostrego zapalenia ucha środkowego makrolidu [BII]: • klarytromycyny przez 10 dni: u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 250-500 mg co 12 godz., a u dzieci o masie poniżej 40 kg 15 mg/kg/dobę w dwóch dawkach podzielonych; • azytromycyny u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w jednorazowej dawce 30 mg/kg W przypadku braku odpowiedzi na amoksycylinę lub wczesnego nawrotu zakażenia (do 7 dni od zakończenia kuracji) zalecane jest stosowanie: • amoksycyliny z klawulanianem przez 10 dni tak aby dawka amoksycyliny u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg wynosiła 2 x 1500-2000 mg, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg 75-90 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych [BIII]; • ceftriaksonu podawanego parenteralnie u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 1 x 1-2 g, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 50 mg/kg/dobę jeden raz na dobę przez 3 dni [AII]. Ostre zapalenie gardła i migdałków Ostre zapalenie ucha środkowego Ostre zapalenie jam nosa i zatok przynosowych Zespół krupu i zapalenie nagłośni Ostre zapalenie oskrzeli i oskrzelików Pozaszpitalne zapalenie płuc Rozpoznanie ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych stawia się na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego [AII]. Czas trwania objawów ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych powyżej 10 dni oraz pogorszenie stanu klinicznego po 5 dniach są najważniejszymi kryteriami różnicującymi zakażenie wirusowe od bakteryjnego [BII]. W diagnostyce ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych nie zaleca się rutynowego wykonywania badań mikrobiologicznych [EII]. Do rozpoznania ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych nie jest wymagane rutynowe wykonywanie badań obrazowych [EII]. Jednak… W przypadku podejrzenia wystąpienia powikłań w przebiegu ostrego zapalenia jam nosowychi zatok przynosowych zaleca się wykonanie tomografii komputerowej [BII] oraz pilną konsultację specjalistyczną. U chorych z łagodnym lub umiarkowanym przebiegiem ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych, trwającym krócej niż 7-10 dni, można zastosować strategię czujnej obserwacji i wyczekiwania bez stosowania antybiotyku [BII]. Stosowanie antybiotyku w ostrym zapaleniu jam nosowych i zatok przynosowych jest zalecane w następujących sytuacjach: • ciężki przebieg zakażenia określony intensywnością bólu twarzoczaszki oraz gorączką powyżej 39°C[AII]; • brak poprawy po 7-10 dniach [BII]; • objawy pogorszenia po wstępnej poprawie klinicznej [BIII]; • wystąpienie powikłań [AII]. Antybiotykiem z wyboru w leczeniu bakteryjnego ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych jest amoksycylina [AII] przez 10 dni w wysokich dawkach: • u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 1500-2000 mg co 12 godz.; • u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg 75-90 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych co 12 godz. [BIII]. W leczeniu skorygowanym ostrego zapalenia jam nosowych i zatok przynosowych należy stosować: • amoksycylinę z klawulanianem, w szczególności gdy uprzednie leczenie amoksycyliną było nieskuteczne; tak aby dawka amoksycyliny u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg wynosiła 1500-2000 mg co 12 godz. przez 10 dni, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg wynosiła 75-90 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni [BII] W reakcji nadwrażliwości nienatychmiastowej na penicyliny: cefuroksym aksetyl u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg 2 x 500 mg/dobę, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg 30 mg/kg/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni [BIII]. W przypadku nadwrażliwości natychmiastowej na antybiotyki beta-laktamowe zalecane jest stosowanie: – klarytromycyny u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 250-500 mg co 12 godz., a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 15 mg/kg/dobę w dwóch podzielonych dawkach przez 10 dni; – azytromycyny u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 250-500 mg/dobę 1 raz na dobę przez 3 dni, a u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 10 mg/kg/dobę przez 3 dni. lub – azytromycyny u dorosłych w jednej dawce 2 g (w nowej postaci mikrosfer). W początkowej fazie wirusowego ostrego zapalenia zatok zaleca się krótkotrwałą miejscową sterydoterapię [BI]. Ostre zapalenie gardła i migdałków Ostre zapalenie ucha środkowego Ostre zapalenie jam nosa i zatok przynosowych Zespół krupu i zapalenie nagłośni Ostre zapalenie oskrzeli i oskrzelików Pozaszpitalne zapalenie płuc Etioilogia wirusowa: wirusy grypy i paragrypy, adenowirus, rinowirus, RS wirus, metapneumowirus, rzadko wirus odry (ciężki przebieg) – Nie wymaga antybiotykoterapii. Niezalecane: leki p-kaszlowe, mukolityki Metody niefarmakologiczne: nawilżenie, oddychanie zimnym powietrzem (kontrowersyjne). Tlenoterapia przy znacznej duszności. Postępowanie farmakologiczne: Adrenalina 1:1000– nebulizacja 3-5 ml w 2-3 ml 0,9%NaCl (działanie do 2 h) Deksametazon po., im. 0,15-0,6 mg/kg (można powtarzać co 6 h) – początek działania po 2 h lub Prednizolon po., im. 1 mg/kg (po podaniu po. często wymioty) Budesonid 2 mg w nebulizacji (zalecany w ciężkim przebiegu) Wskazanie do hospitalizacji: brak poprawy po 3h obserwacji w izbie przyjęć Różnicowanie: Bakteryjne zapalenie krtani(b.rzadko) – wysoka gorączka, słaba odpowiedź na adrenalinę Ciało obce – nagły początek, kaszel, stridor, bez gorączki Ostra reakcja alergiczna – nagły początek, duszność, możliwe występowanie zmian skórnych Błonica(b.rzadko) – objawy prodromalne, zmiany błoniaste w gardle Zapalenie nagłośni – nagły początek, wysoka gorączka, ślinienie, zaburzenia połykania, wymuszona pozycja siedząca, postępująca niewydolność oddechowa Docelowe leczenie w warunkach OIOM Zapewnienie spokoju, ograniczenie badania jamy ustnej i gardła. Antybiotykoterapia: Ceftriakson 75-100 mg/kg iv. 1x/dobę lub Cefuroksym 100-150 mg/kg 3x/dobę 7-10 dni Ostre zapalenie gardła i migdałków Ostre zapalenie ucha środkowego Ostre zapalenie jam nosa i zatok przynosowych Zespół krupu i zapalenie nagłośni Ostre zapalenie oskrzeli i oskrzelików Pozaszpitalne zapalenie płuc Ostre zapalenie oskrzeli rozpoznajemy na podstawie objawów klinicznych, przede wszystkim kaszlu, któremu mogą towarzyszyć furczenia i świsty [BII]. Przy podejrzeniu ostrego zapalenia oskrzeli i niestwierdzeniu objawów, takich jak tachykardia powyżej 100/min., tachypnoë powyżej 24/min., temperatura ciała powyżej 38°C i ogniskowe zmiany osłuchowe, dalsza diagnostyka nie jest konieczna [DII]. Ostre zapalenie oskrzelików rozpoznajemy na podstawie objawów klinicznych świadczących o zwężeniu dróg oddechowych w postaci duszności wydechowej, świstów, rzężeń oraz niedotlenienia, pojawiających się w przebiegu zakażenia układu oddechowego u dzieci do 2 roku życia [BII]. W podejmowaniu decyzji o hospitalizacji dzieci chorych na ostre zapalenie oskrzelików należy brać pod uwagę przede wszystkim liczbę oddechów na minutę, wciąganie międzyżebrzy, stopień wysycenia hemoglobiny tlenem oraz czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia, do których należą głównie przewlekłe schorzenia układu oddechowego i krążenia oraz niedobory odporności [BII]. W ostrym zapaleniu oskrzelików u dzieci leczonych ambulatoryjnie, rutynowe wykonywania badań radiologicznych, biochemicznych i mikrobiologicznych nie jest uzasadnione [DI]. Pomiar wysycenia tlenem hemoglobiny za pomocą pulsoksymetru powinien być wykonywany w celu kwalifikacji do leczenia tlenem oraz do monitorowania jego skuteczności [BIII]. Tlenoterapię zaleca się u chorych z ostrym zapaleniem oskrzelików, u których poziom wysycenia hemoglobiny tlenem zmniejszył się do poniżej 90-92% [AIII]. Nie zaleca się rutynowego stosowania antybiotyku w ostrym zapaleniu oskrzeli lub oskrzelików [EI]. Przy kaszlu przedłużającym się powyżej 14 dni może być wskazane podawanie makrolidu, szczególnie w przypadku podejrzenia krztuśca [BIII]. Profilaktyczne podawanie oseltamiwiru zaleca się u osób nieszczepionych przeciwko grypie. Oseltamiwir stosuje się profilaktycznie przez 10 dni w dawkach zależnych od masy ciała (1xdz.30-75 mg) Oseltamiwir nie jest zarejestrowany u dzieci <1 roku życia do stosowania profilaktycznego. Oseltamiwir stosuje się terapeutycznie przez 5 dni w dawklach jw. lecz 2xdziennie Leczenie należy rozpocząć do 48 godz. od wystąpienia pierwszych objawów; w okresie późniejszym (do 96 godz.) lek można stosować u osób z ciężkim przebiegiem grypy. Ribawiryna nie powinna być stosowana rutynowo w ostrym zapaleniu oskrzelików [EII]. Immunoglobulina anty-RSV nie powinna być stosowana w leczeniu ostrego zapalenia oskrzelików o etiologii RSV [EII]. Nie zaleca się stosowania glikokortykosteroidów dożylnie, doustnie lub wziewnie u dzieci chorych na ostre zapalenie oskrzelików [EI]. Nie zaleca się rutynowego stosowania leków rozszerzających oskrzela (beta2mimetyków lub cholinolityków) w ostrym zapalaniu oskrzeli i oskrzelików [DII]. Nebulizacje hipertonicznego 3% roztworu chlorku sodu można stosować u dzieci z pierwszym epizodem bronchiolitis o umiarkowanie ciężkim przebiegu klinicznym [CII]. Nie zaleca się stosowania fizykoterapii u dzieci chorych na ostre zapalenie oskrzelików [EI]. Ostre zapalenie gardła i migdałków Ostre zapalenie ucha środkowego Ostre zapalenie jam nosa i zatok przynosowych Zespół krupu i zapalenie nagłośni Ostre zapalenie oskrzeli i oskrzelików Pozaszpitalne zapalenie płuc Objawy kliniczne są zbyt mało swoiste, aby na ich podstawie ustalić rozpoznanie zapalenia płuc u dzieci [DIII]. Za objawy najbardziej czułe i swoiste dla zapalenia płuc u dzieci należy uznać tachypnoë, gorączkę powyżej 38°C oraz wciąganie międzyżebrzy [BIII]. Niestwierdzenie tych objawów znacząco zmniejsza prawdopodobieństwo zapalenia płuc u dzieci [CIII]. U dzieci leczonych ambulatoryjnie z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc nie jest konieczne rutynowe wykonywanie badania radiologicznego klatki piersiowej [EIII]. Przy podejrzeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc u dzieci zaleca się wykonanie zdjęcia radiologicznego płuc w projekcji tylnoprzedniej, gdy stan kliniczny jest ciężki, gdy objawy kliniczne nie ustępują po zastosowanym leczeniu oraz przy podejrzeniu wystąpienia powikłań [AIII]. Wykonanie badania radiologicznego klatki piersiowej jest zalecane u gorączkujących dzieci poniżej 5 roku życia ze stwierdzaną znaczną leukocytozą nieznanego pochodzenia, nawet przy braku objawów zakażenia układu oddechowego [CIII]. Badanie radiologiczne nie pozwala na zróżnicowanie wirusowej i bakteryjnej etiologii pozaszpitalnego zapalenia płuc [BIII]. Jeżeli stwierdza się ustępowanie objawów klinicznych pozaszpitalnego zapalenia płuc u dzieci i nie stwierdza się wysięku w jamie opłucnowej, niedodmy lub cienia okrągłego, to nie jest konieczne rutynowe wykonywanie kontrolnego badania radiologicznego [AIII]. Jeżeli jednak… nie obserwuje się poprawy lub stwierdza się progresję choroby, a kontrolne zdjęcie radiologiczne nie wyjaśnia jaka jest tego przyczyna, zalecane jest wykonanie tomografii komputerowej klatki piersiowej [CIII]. Wielkość leukocytozy oraz stężenie białek ostrej fazy we krwi obwodowej u dzieci chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc nie pozwala odróżnić zakażenia bakteryjnego od wirusowego [EII]. Nie zaleca się rutynowego pobierania krwi na posiew u dzieci chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc leczonych ambulatoryjnie [EII]. Posiew krwi może być pomocny, gdy stan dziecka chorego na pozaszpitalne zapalenie płuc jest ciężki [CIII]. W łagodzeniu kaszlu w pozaszpitalnym zapaleniu płuc u dzieci, największe znacznie ma prawidłowa pielęgnacja, a przede wszystkim zapewnienie dopływu chłodnego i wilgotnego powietrza [CIII]. Nie zaleca się stosowania leków przeciwkaszlowych u dzieci chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc ze względu na brak udowodnionego efektu klinicznego [DI]. U dzieci chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc nie zaleca się stosowania leków przeciwhistaminowych, gdyż nie udowodniono ich korzystnego działania [DI]. Dzieci między 3 tygodniem a 3 miesiącem życia(czas leczenia 7-10 dni): • cefuroksym: 75-100 mg/kg/dobę lub 100-150 mg/kg/dobę w cięższych zakażeniach, w dawkach podzielonych podawanych co 8 godz. dożylnie; • amoksycylinę z klawulanianem w dawkach podzielonych, podawanych co 6-8 godz., tak aby dawka amoksycyliny wynosiła 100 mg/kg/dobę dożylnie; • w ciężkich, zagrażających życiu przypadkach: cefotaksym (50-180 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych podawanych co 6-8 godz.) lub ceftriakson (50-100 mg/kg/dobę podawanego w jednorazowej dawce dobowej), w skojarzeniu z kloksacyliną (100 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych podawanych co 6 godz.) dożylnie [AIII]; • jeżeli obraz kliniczny przemawia za atypową postacią choroby lekiem I rzutu może być makrolid [BIII]. Dzieci między 4 miesiącem a 5 rokiem życia: zapalenie płuc o łagodnym przebiegu i bez wysokiej gorączki - można rozważyć rezygnację z podawania antybiotyków [DII]. Antybiotyk pierwszego rzutu powinien być skuteczny wobec Streptococcus pneumoniae [AII]: • amoksycylina 75-90 mg/kg/dobę w 2 dawkach • w lżejszych przypadkach leczonych ambulatoryjnie czas leczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc może być skrócony do 5 dni [BII]; w postaciach cięższych zaleca się leczenie przez 7-10 dni [BIII]. Dzieci między 5 a 15 rokiem życia: • zaleca się stosowanie amoksycyliny, ampicyliny lub makrolidu [BII]; • w cięższych postaciach zakażenia zalecane jest kojarzenie antybiotyku betalaktamowego o działaniu przeciwpneumokokowym (amoksycylina/ampicylina, ceftriakson, cefotaksym) z makrolidem: – ampicylinę należy podawać dożylnie u dzieci o masie ciała > 40 kg w dawce 1-2 g co 6 godz., u dzieci o masie ciała < 40 kg w dawce 100-200 mg/kg/dobę w czterech dawkach; po uzyskaniu poprawy - doustnie amoksycylina w dawce 75-90 mg/kg/dobę w 2 dawkach , – ceftriakson u dzieci o masie ciała > 40 kg 1000-2000 mg w jednej dawce dobowej , u dzieci o masie ciała < 40 kg 50-100 mg/kg w jednej dawce dobowej , – cefotaksym u dzieci o masie ciała > 40 kg 500-1000 mg co 8 godz., u dzieci o masie <40 kg 50-180 mg/kg/dobę co 6-8 godz.; • czas kuracji powinien wynosić 7-10 dni, a przy zastosowaniu azytromycyny 5 dni [BIII]. W przypadku braku wyraźnej poprawy po zastosowaniu amoksycyliny/ampicyliny lub amoksycyliny z klawulanianem i podejrzeniu atypowej etiologii należy do stosowanego leczenia dodać: – klarytromycynę u dzieci o masie ciała < 40 kg 15 mg/kg/dobę w 2 dawkach [BIII] lub – azytromycynę w jednorazowej dawce dobowej 10 mg/kg w pierwszej dobie i następnie przez 4 dni 5 mg/kg [BIII]. Wprzypadku nietolerancji lub alergii nienatychmiastowej na amoksycylinę: – aksetyl cefuroksymu doustnie u dzieci o masie ciała < 40 kg 30 mg/kg/dobę w 2 dawkach [AII]; – cefuroksym dożylnie 75-150 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych co 8 godz., a po uzyskaniu wyraźnej poprawy kontynuować leczenie aksetylem cefuroksymu [AII]; – w ciężkich przypadkach: ceftriakson lub cefotaksym [CIII]. W przypadku alergii natychmiastowej na amoksycylinę należy zastosować: klarytromycynę [CIII]. Wytyczne NICE 2007 w modyfikacji polskiej ° Bezobjawowy bakteriomocz ° Zapalenie pęcherza moczowego ° Ostre odmiedniczokowe zapalenie nerek U dzieci, które nie kontrolują jeszcze oddawania moczu, należy pobrać go metodą: - cewnikowania, - nakłucia nadłonowego - lub czystą techniką bezpośrednio do pojemnika w trakcie mikcji Rozpoznanie Mocz pobrany w trakcie mikcji (czyste pobranie): ≥108 1 gat. bakterii - rozpoznanie pewne ≥107 1 gat. bakterii – rozpoznanie prawdopodobne ≥108 2 gat. bakterii – rozpoznanie prawdopodobne Mocz pobrany cewnikiem: ≥107 1 gat. bakterii - rozpoznanie pewne ≥106 1 gat. bakterii – rozpoznanie prawdopodobne ≥107 2 gat. bakterii – rozpoznanie prawdopodobne Nakłucie nadłonowe: jakakolwiek ilość 1 gat. bakterii - rozpoznanie pewne jakakolwiek ilość 2 gat. bakterii - rozpoznanie prawdopodobne Oprócz wyniku posiewu moczu, w rozpoznaniu infekcji dróg moczowych, największą wartość ma dodatni wynik testu paskowego: obecność azotynów lub esterazy leukocytarnej. Do rozpoznania ZUM nie jest konieczne stwierdzenie ropomoczu Leczenie. Dzieci 0-3 mies. Preferowana antybiotykoterapia iv., bo w 10% bakteriemia. W tej grupie wiekowej największe prawdopodobieństwo współistnienia nieprawidłowości układu moczowego. Leczenie empiryczne. Dzieci 0-3 mies. Przebieg z gorączką: cefalosporyna II, III gen., amoksycylina+klawulanian, ampicylina+sulbaktam 7-14 dni Przebieg bez gorączki: cefaleksyna lub kotrimoksazol po.(narastająca oporność!) 7 dni < 1 mż. ampicylina+gentamycyna 14 dni Leczenie empiryczne. Dzieci >3 mies. Preferowana terapia po. Leczenie iv. zarezerwowane dla przebiegu septycznego i uporczywie wymiotujących Leczenie empiryczne. Dzieci >3 mies. Przebieg z gorączką: cefalosporyna II, III gen., amoksycylina+klawulanian, ampicylina+sulbaktam 7-14 dni Przebieg bez gorączki: cefaleksyna lub kotrimoksazol po.(narastająca oporność!) 7 dni Zapalenie pęcherza: wystarczająca terapia 3-4 dni Nitrofurantoina – tylko w leczeniu infekcji dolnego odcinka dróg moczowych Bezobjawowy bakteriomocz(BB) Leczenie tylko: ° noworodki i niemowlęta, ° chorzy z upośledzona odpornością, ° dzieci z OPM (III-Vst.) i innymi wadami upośledzającymi odpływ, ° po przeszczepie nerki Leczenie BB u dzieci z pęcherzem neurogennym cewnikowanych ciągle lub przerywanie nie ma uzasadnienia Profilaktyka: rutynowo nie po pierwszym epizodzie ZUM Rozważyć: w nawracających ZUM u niemowląt, u dzieci z wadami układu moczowego Przydatność nitrofurantoiny, soku z żurawin Badania obrazowe: USG po pierwszorazowym ZUM: tak CUM po pierwszorazowym ZUM: nie CUM/scyntygrafia gdy nieprawidłowy obraz nerek Wytyczne ESPGHAN/ESPID Istotą leczenia jest nawadnianie doustne Ponadto wczesne żywienie (przerwa w karmieniu max.4-6h) Probiotyki o udowodnionej skuteczności (Lactobacillus GG, S.bulardi) mogą być skuteczne jako leczenie uzupełniające Smektyn dwuoktanościenny: do rozważenia Leki p-wymiotne: nie Loperamid: nie Carbo medicinalis: nie Preparaty cynku: nie Nifuroksazyd: nie Antybiotyk: nie (z wyjątkami) Wskazania do antybiotykoterapii Shigella (TMP/SMX, cefiksym, fluorochinolony) Campylobacter (leczenie we wczesnym okresie) (makrolidy, aminoglikozydy, fluorochinolony, tetracykliny) Salmonella (<6 mż, niedożywienie, zaburzenie odporności) (amoksycylina, TMP/SMX, fluorochinolony, CIII) Clostridum difficile (metronidazol po.,iv., wankomycyna po., bacytracyna po.) MRSA(Methicilin-Resistant SA): HA-MRSA(Health Care associated SA) Wysoka oporność m.in. na linkozamidy, tetracykliny, kotrimoksazol CA-MRSA (Community- associated SA) Stosunkowo dobra wrażliwość na w/w. MSSA (Methicilin Sensitive SA): Kloksacylina i cefalosporyny I generacji z wyboru Ze względu na narastającą oporność na wankomycynę i inne glikopeptydy (VISA,VRSA,GRSA) zaleca się: - oznaczanie najmniejszych stężeń hamujących (MIC); wrażliwe gdy MIC ≤2 µg/ml - kojarzenie wankomycyny z ryfampicyną. Ceftobiprol – cefalosporyna –pierwszy beta-laktam skuteczny w leczeniu zakażń skóry i tkanki podskórnej wywołanych przez MRSA (zarejestrowany jedynie w Kanadzie i Szwajcarii) Wytyczne Infectious Disease Society of America (IDSA) 2010 Ropień, czyrak, czyrak gromadny: 2% mupirocyna w maści (prawdopodobnie samo nacięcie i drenaż są wystarczającym postępowaniem) Ropne zapalenie skóry i tkanki podskórnej z ropnym płynem: klindamycyna po.,iv. 10-13mg/kg co 6-8h kotrimoksazol po. 4-6mg/kg i 20-30mg/kg co 12h doksycyklina po. 2x100mg(>45kg), 2mg/kg co 12h(<45kg) (nie zaleca się<8rż.) linezonid po.,iv. 10mg/kg co 8h, 2x600mg (>12rż) Leczenie: 5-10 dni Zapalenie skóry i tkanki podskórnej bez zmian ropnych: antybiotyk beta-laktamowy klindamycyna linezonid Powikłane zakażenia skóry i tkanek miękkich: wankomycyna iv. 15mg/kg co 6h teikoplanina(Targocid) iv. 8-10mg 1x/d linezonid iv. daptomycyna iv. 9-5mg/kg 1xdz. telawancyna iv. 10mg/kg 1xdz.(brak danych u dzieci, brak rejestracji w Polsce) chinuprystyna-dalfoprystyna iv. 7,5mg co 8h (jw.) Leczenie: 7-14 dni Bakteriemia, infekcyjne zapalenie wsierdzia (leczenie 4-6 tyg.): wankomycyna, daptomycyna. Zapalenie płuc (leczenie 7-21 dni): wankomycyna, linezonid, klindamycyna Zapalenie kości i stawów (leczenie con. 8 tyg.): wankomycyna, daptomycyna, linezonid, klindamycyna, kotrimoksazol+rifampicyna Zpalenie opon m.-r., ropień mózgu (leczenie 14 dni): wankomycyna, linezonid Przypadek 3-letnia dziewczynka przyjęta z powodu duszności i gorączki. Fizykalnie: osłabienie szmeru i skrócenie wypuku poniżej kąta łopatki po stronie prawej OB. 65 CRP 10,78 mg/l L 24,4 K/µl Leczenie: Ceftriaxon iv., a po 3 dobach: + amikacyna iv. Brak poprawy klinicznej CRP 191,9 mg/l L 28,2 K/µl 4 doba leczenia PROGRESJA ZMIAN ! Posiew krwi: Staphylococcus haemolyticus (MRSA) wrażliwy na: Gentamycyna Amikacyna Netylmycyna Wankomycyna (MIC 1 µg/ml) Leczenie: Zmiana amikacyny na wankomycynę Efekt: ustąpienie gorączki już po dobie leczenia 5 dni od włączenia wankomycyny CRP 20,1 mg/l L 9,8 K/µl 13 dni od włączenia wankomycyny CRP 13,2 mg/l OB 40 20 dni od włączenia wankomycyny CRP 1,3 mg/l OB 12 Zalecenia krajowego konsultanta ds. chorób zakaźnych I Faza – wczesna-miejscowa (1-2tyg. od ekspozycji): rumień wędrujący. II Faza – wczesna-rozsiana (kilka tyg.-mies. od ekspozycji): rumień rozsiany, chłoniak limfocytarny, zapalenie mięśnia sercowego, neuroborelioza, borelioza oczna. III Faza – późna-przwlekła (kilka mies.-lat od ekspozycji): zapalenie stawów, przewlekła neuroborelioza, przewlekłe zanikowe zapalenie skóry Rozpoznanie jest przede wszystkim kliniczne Interpretacja wyników badań serologicznych możliwa jest jedynie w odniesieniu do obrazu klinicznego W Fazie I nie ma potrzeby wykonywać badań serologicznych Diagnostyka – przede wszystkim serologiczna: ELISA – wysoka czułość, niska swoistość (homologia z Salmonella, Bacillus, Treponema, Herpes, mononukleoza, ch.reumatologiczne) Westernblot – wysoka swoistość, niska czułość Prążki: p41, OspC – wczesna borelioza Prążki p18, p100, p39 - przewlekła borelioza Przeciwciała IgM w surowicy: 2-4 tydz. od ekspozycji, maksimum 6-8 tydz. i zanikanie w płynie m.-r.: od 7 dnia od ekspozycji Przeciwciała IgG w surowicy: od 6-8 tyg. od ekspozycji O zakażeniu świadczy jedynie obecność przeciwciał w klasie IgM (ELISA) W przypadku wyniku dodatniego lub wątpliwego wskazane jest potwierdzenie Westernblot Wynik fałszywie ujemny (ELISA): krótki czas od ekspozycji, późna borelioza Leczenie Dodatni wynik badania serologicznego bez manifestacji klinicznej nie upoważnia do wdrożenia leczenia Leczenie Rumień wędrujący: 14(21)dni : amoksycylina po. 50mg/kg w 3 dawkach cefuroksym po. 20-30mg/kg w 2 dawkach doksycyklina po. 200 mg/d w 1 dawce Wczesna neuroborelioza : 14(21) dni ceftriakson iv. 50mg/kg w 1 dawce cefotaksym iv. 150mg/kg w 3 dawkach W fazie późnej: antybiotyki jw. Leczenie do 28 dni Leczenie Makrolidy wyjątkowo – tylko w przypadku reakcji natychnmiastowej na beta-laktamy Nie kontrolować wyników badań serologicznch po leczeniu! Przeciwciała nie świadczą o: skuteczności leczenia, zdrowieniu, odporności 2/3 pacjentów Utrzymują się nawet przez 10 lat! Wytyczne Infectious Disease Society of America (IDSA) Leczenie: standardowe alternatywne MIC<0,1 µg/ml penicylinaG, ampicylina CIII MIC 0,1-1,0 µg/ml CIII meropenem, fluorochinon Leczenie: standardowe alternatywne MIC<0,1 µg/ml penicylinaG, ampicylina CIII MIC 0,1-1,0 µg/ml CIII meropenem, cefepim MIC > 2,0 µg/ml wankomycyna+CIII fluorochinolon Ale jeśli MIC dla cefotaksymu, ceftriaksonu > 1,0 µg/ml: jw. Stosowanie wspomagająco deksametazonu jest kontrowersyjne: może osłabiać penetrację wankomycyny Leczenie: β-laktamazo-ujemny β-laktamazo-dodatni standardowe ampicylina CIII alternatywne CIII, fluorochinolon cefepim, fluorochinolon Wspomagające działanie dexametazonu w dawce 0,15 mg/kg podanego na 10-20 min. przed podaniem pierwszej dawki antybiotyku i powtarzane co 6 h przez 2-4 dni Leczenie: standardowe alternatywne Listeria monocytogenes ampicylina TMT/SMX, meropenem Streptococcus agalactiae ampicylina CIII E.Coli CIII aztreonam, meropenem Ps.aeruginosa ceftazydym, cefipim aztreonam, meropenem S.Aureus MSSA nafcylina, oksacylina wankomycyna,meropenem MRSA wankomycyna linezolid Enterococcus sp. wrażliwe na ampicylinę ampicylina+gentamycyna oporne na ampicylinę wankomycyna+gentamycyna oporne na wankomycynę linezolid Stosowanie antybiotyków powinno mieć miejsce w dawkach maksymalnych! Wankomycyny nigdy nie stosować w monoterapii! U chorych, którzy dobrze odpowiedzieli na leczenie nie zaleca się kontrolnego nakłucia lędźwiowego. Powtórną punkcję należy natomiast wykonać u wszystkich, u których nie obserwuje się poprawy po 48h odpowiedniej antybiotykoterapii. Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Streptococcus agalactiae tlenowe pałeczki G(-) Listeria monocytogenes 7 dni 7 dni 10-14 dni 14-21 dni 21 dni >21 dni
