prof. dr n. med. Witold Tłustochowicz
advertisement
Stanowisko w sprawie postępowania we wczesnych zapaleniach stawów Telemost Sopot-Wrocław 18 września 2010 Telemost SOPOT Konferencja Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego Wrocław Konferencja Lekarzy Rodzinnych „Porozmawiajmy o zdrowiu” Grupa Robocza Lekarzy Rodzinnych i Reumatologów przy Konsultancie Krajowym w dziedzinie Reumatologii prof. dr n. med. Witold Tłustochowicz dr n. med. Sławomir Jeka Konsultant Krajowy w dziedzinie Reumatologii Prezes Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Reumatologii WIM w Warszawie Reumatolog Lekarz Rodzinny Kierownik Oddziału Klinicznego Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Collegium Medicum w Bydgoszczy lek. med. Włodzimierz Bołtruczuk lek. med. Piotr Kozar Koordynator projektu Lekarz Rodzinny Reumatolog Członek grupy Tutorów Kolegium Lekarzy Lekarz Rodzinny Członek Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (KLRwP) Członek Zarządu Federacji Związku Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie Prezes Podlaskiego PZLP PZ Prezes Podlaskiego POW KLRwP dr hab. n. med. Sławomir Chlabicz Lekarz Rodzinny Wiceprezes ds. Naukowych Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (KLRwP) Kierownik Zakładu Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Rodzinnych w Polsce (KLRwP) lek. med. Jacek Krajewski Lekarz Rodzinny Prezes Federacji Związku Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie dr n. med. Marian Sułek Reumatolog Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii WIM w Warszawie Program sesji 11:00-12:30 Otwarcie sesji-dr Włodzimierz Bołtruczuk (Wrocław) Wprowadzenie -Konsultant Krajowy w dziedzinie Reumatologii-prof. Witold Tłustochowicz (Sopot) Program wykrywania wczesnego zapalenia stawów-dr n. med. Sławomir Jeka (Sopot) Oddziały referencyjne w Reumatologii-wstępne założenia, dyskusja-prof. Maria Majdan (Sopot) Stanowisko w sprawie postępowania we wczesnych zapaleniach stawów-dr Jacek Krajewski (Wrocław) Wystąpienie- Marek Twardowski, Wiceminister Zdrowia Dyskusja (Wrocław) SOPOT Konferencja Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego Wprowadzenie Witold Tłustochowicz Konsultant Krajowy w dziedzinie Reumatologii prof. dr n. med. Badanie QUEST – RA Sokka T et al. Ann Rheum Dis 2007; 66; 1491 - 1496 Jak osiągnąć remisję ? 1/. Wczesne uchwycenie objawów choroby przez lekarza rodzinnego 2/. Wczesne rozpoznanie choroby przez reumatologa 3/. Wczesne, agresywne - stosownie do potrzeb, leczenie farmakologiczne rozpoczęte nie później jak w 3 miesiącu od wystąpienia objawów 4/. Kontynuowanie leczenia przez całe życie chorego Program wykrywania wczesnego zapalenia stawów dr n. med. Sławomir Jeka Film www.biziel.pl/index.php?it=117_k Sławomir Jeka Inspiracją do stworzenia i realizacji naszego Programu były powstałe już w USA i Wielkiej Brytanii Early Arthritis Outpatients Clinic (E.A.C) i Early Arthritis Hospital czyli poradnie i szpitale wczesnego zapalenia stawów oraz program wykrywania wczesnego zapalenia stawów w szpitalu St. Bartholomew’s (Barts) w Londynie. Nasz program Barts Hospital Objawy kliniczne zapalenia stawów Objawy kliniczne zapalenia stawów Czas trwania choroby od 6 tygodni do 12 miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów Długość trwania choroby od 3 do 12 miesięcy od wystąpienia objawów Co najmniej jeden obrzęknięty staw Co najmniej jeden obrzęknięty staw Nasz program Barts Hospital Szybki i łatwy dostęp (do 15 dni roboczych) Szybki i łatwy dostęp (poniżej 2 tygodni) Edukacja pacjenta Edukacja pacjenta Wszechstronna ocena chorego w celu postawienia właściwej diagnozy Wszechstronna ocena chorego w celu postawienia właściwej diagnozy Inicjowanie wczesnej terapii optymalnej Gromadzenie istotnych danych medycznych Inicjowanie wczesnej terapii optymalnej Zbieranie danych do badań nad etiopatogenezą choroby i odpowiedzią na różne terapie Nasz program Barts Hospital Nowe skierowania • Reumatolodzy • Lekarze Pierwszego Kontaktu • Lekarze Innych Specjalizacji Zainicjowanie badania nowego pacjenta w E.A.C Zbieranie podstawowych danych Decyzja dalszego postępowania klinicznego Kontynuacja wywiadu w E.A.C Badanie USG (3 miesiące) Poradnia • RTG • USG • badania laboratoryjne Oddział • RTG • USG • badania laboratoryjne • MR • DXA • immunofluorescencja • kapilaroskopia Rezonans Magnetyczny Tomografia Komputerowa Neurochirurgia Neurochirurgia Kardiochirurgia Kardiochirurgia Torakochirurgia Torakochirurgia Ortopedia Ortopedia Inne oddziały zabiegowe Inne oddziały zabiegowe Onkologia Onkologia Kardiologia Kardiologia Neurologia Neurologia Inne Inne Reumatologia Reumatologia USG stawów: jedna lokalizacja np 1 staw kolanowy ok.60zł Przeciwciała antyCCP:50100zł(zależnie od metody i ośrodka) TK:300-500zł te procedury opłaca bezpośrednio płatnik czyli NFZ ale tylko w warunkach ambulatoryjnych i nie może skierować LR MR:500-700zł jw ale brak w kraju pracowni wyposażonych wcewy do badania drobnych stawów kończyn górnych i kończyn dolnych Liczba wykształconych specjalistów: Specjaliści wyjeżdżający z kraju i w wieku po emerytalnym: Specjaliści aktywni zawodowo w kraju: Program pokonuje i te bariery – pacjent z każdego zakątka naszego regionu jest analizowany online i nie musi na pierwsza wizytę pokonywać często zbędnie dalekiej odległości i oczekiwać w długich kolejkach. Program online ma szanse podobnie jak wcześniej telemedycyna , która już dawno sprawdziła się w kardiologii czy radiologii. Dlaczego nie wykorzystywać nowych technik informatycznych i w reumatologii? System Internetowej Rejestracji Pacjentów w ramach Programu Wykrywania Wczesnego Zapalenia Stawów. POZ/Lekarz Rodzinny Założenie konta w systemie Zgłoszenie pacjenta do programu Dostęp do zaleceń medycznych po konsultacji w Szpitalu Reumatolog Poradnia Wszesnego Zapalenia Stawów Sieć LAN szpitala Internet Internetowa Baza Danych Pacjentów objętych programem Moduł wymiany danych System Szpitalny części medycznej Moduł dokumentacji medycznej Moduł diagnostyki Dostęp do zgłoszonych pacjentów – kwalifikacja do programu Dokumentowanie historii choroby zalecenia Baza Danych Systemu Szpitalnego Inne moduły Korzysta płatnik czyli NFZ , gdyż ilość niezbędnych porad ambulatoryjnych i hospitalizacji ograniczona jest do minimum po 1 w obu przypadkach, czyli mniejsze koszty Korzysta ZUS , gdyż ilość płatnych zwolnień tzw. L4 zostaje zmniejszona bo wcześniej wdrożone leczenie to szansa na powrót do zdrowia i pracy; ponadto mniej hospitalizacji weryfikujących słuszność i zasadność świadczeń w czasie niezdolności do pracy i na koniec mniej przyznanych świadczeń rentowych z rehabiltacyjnymi włącznie Ministerstwo Finansów-powrót do zawodu, pracy czy prowadzenia własnego przedsiębiorstwa to większy wpływ podatków do budżetu państwa CM UMK – dane które zbieramy posłużą do badań i publikacji naukowych Oddziały referencyjne w Reumatologii - wstępne założenia, dyskusja prof. dr n. med. Maria Majdan 27 Oddziały referencyjne w Reumatologii - wstępne założenia, dyskusja Maria Majdan Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Uniwersytet Medyczny, Lublin Sopot 2010 28 Nazwy oddziałów • Wysokospecjalistyczny, Referencyjny Oddział Chorób Wewnętrznych i Reumatologii lub • Wysokospecjalistyczny, Referencyjny Oddział Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Dyskusja: Proponowane nazwy: • Oddział Chorób Wewnętrznych i Reumatologii oraz Oddział Reumatologiczno-Rehabilitacyjny (dla tzw. zwykłych oddziałów) 29 Akceptacja nadania Oddziałowi statusu: Wyznacza: Konsultant Krajowy na wniosek Konsultanta Wojewódzkiego 30 Uprawnione do : • Wczesnej diagnostyki, konsultacji i hospitalizacji; leczenia (w tym leczenie biologiczne w programach i „poza rejestracją”) najtrudniejszych przypadków układowych chorób tkanki łącznej ( reumatoidalne zapalenie stawów o przebiegu agresywnym; toczeń rumieniowaty układowy; twardzina układowa; układowe zapalenia naczyń i inne rzadsze ) • Prowadzenia programów oraz pododdziałów „Wczesnej diagnostyki zapaleń stawów” z możliwością przyjmowania i diagnozowania zakwalifikowanych chorych z wczesnym zapaleniem stawów bez oczekiwania na miejsce • Prowadzenia 6 miesięcznych stażów koniecznych do realizacji specjalizacji w dziedzinie reumatologii ( w nowym programie specjalizacji) • Rozliczania procedur reumatologicznych za 68; 85; 120 punktów Wymogi stawiane Wysokospecjalistycznym , Referencyjnym Oddziałom Reumatologii: 1. Zatrudnienie co najmniej 3 – 4 (?) specjalistów reumatologów przy czym ordynator i jego zastępca muszą dodatkowo posiadać drugi stopień specjalizacji (lub odpowiednik) z zakresu chorób wewnętrznych 2. Możliwość tworzenia na terenie Ośrodka (Szpitala) w skład którego wchodzi Wysokospecjalistyczny Referencyjny Oddział Reumatologii zespołów diagnostyczno – terapeutycznych, w skład których będą wchodzili specjaliści różnych dziedzin ( kardiolog, pulmonolog, nefrolog, neurolog, ortopeda itp.), a których zadaniem będzie współprac w diagnozowaniu i leczeniu chorych na układowe choroby tkanki łącznej 31 Wymogi stawiane Wysokospecjalistycznym , Referencyjnym Oddziałom Reumatologii: 3. Dostęp na terenie Ośrodka (Szpitala) w skład którego wchodzi Wysokospecjalistyczny Referencyjny Oddział Reumatologiczny do sprzętu umożliwiającego wykonanie wysokospecjalistycznych badań diagnostycznych koniecznych do rozpoznania układowych chorób tkanki łącznej oraz niezbędnych we wczesnej diagnostyce zapaleń stawów w tym obligatoryjnie całodobowo do rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej (w tym opcja angioHRCT). 4. Posiadanie sali intensywnego nadzoru z całodobowym dyżurem pielęgniarskim i lekarskim w Oddziale, oraz Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej na terenie szpitala 32 33 Wymogi stawiane Wysokospecjalistycznym , Referencyjnym Oddziałom Reumatologii: 5. Przy Oddziale musi być prowadzona Poradnia Reumatologiczna Wysokospecjalistyczna czynna 5 dni w tygodniu; profilowana na: a/ układowe choroby tkanki łącznej b/ leczenie biologiczne w rzs; zzsk; łzs c/ prowadzenie ciężarnych chorych na układowe choroby tkanki łącznej 34 Liczba i lokalizacja • Jeden do dwóch ośrodków w każdym województwie ( zależnie od liczby mieszkańców) • Preferowana lokalizacja: – przy konsultancie wojewódzkim; ośrodki akademickie 35 Głosy w Dyskusji: Oddziałów pediatryczno-reumatologicznych jest tak mało, że będą one wszystkie referencyjne. Dlatego na początek podziału na oddziały wysokospecjalistyczne i zwykłe nie wprowadzałbym w oddziałach reumatologicznych leczących dzieci. 36 Głosy w Dyskusji: • Za bardzo dobry warunek uważam możliwość tworzenia zespołów wielospecjalistycznych Nie jest dobrze jak oddział reumatologiczny jest oddalony od wszelkich innych oddziałów • Nie wiem jednak czy nie sformułować tego warunku jako umiejscowienie oddziału w szpitalu wielospecjalistycznym ze stale dyżurującymi lekarzami podstawowych specjalności (chirurg, neurolog, kardiolog, itd.) Znam kilka dobrych oddziałów reumatologicznych, w których gdy dochodzi do rozregulowania cukrzycy u chorego to go się wysyła karetką do odległego kilkanaście kilometrów szpitala z oddziałem chorób wewnętrznych • Posiadanie sali intensywnego nadzoru można zastąpić, jeżeli w ośrodku jest oddział intensywnej terapii Głosy w Dyskusji: 37 • Myślę , że to nie równa się likwidacji oddziałów reumatologicznych leczących zaostrzone schorzenia reumatologiczne raczej daje szanse rozszerzenia opcji reumatologicznych o oddziały wysokospecjalistyczne w zachodniej Europie to są Kliniki typu : Klinika leczenia i diagnostyki określonych chorób Autoimmunologicznych; Kliniki wczesnych zapaleń stawów • Wydaje mi się, niemożliwe ograniczenie tylko do takich Oddziałów leczenia biologicznego- raczej bardziej konsultacje i pomoc w leczeniu biologicznym najtrudniejszych przypadków • Też wydaje mi się, że procedury za 68 punktów powinny być dostępne w oddziałach niereferencyjnych • Myślę, że trzeba ustalić jakiś konsensus, bo inaczej zostanie on narzucony odgórnie a to może być realnie niekorzystne 38 Głosy w Dyskusji: • System leczenia biologicznego kwalifikacja, dostępność ambulatoryjna tego leczenia, monitorowanie okresowe niewątpliwie wymaga dopracowania - wydaje mi się konieczne, żeby w województwach było co najmniej kilka ośrodków prowadzących takie leczenie • Cały ten system wymaga porządnego przemyślenia Z pewnością centra wyspecjalizowane w rozpoznawaniu, leczeniu zaostrzeń, ciężkich kolagenoz typu twardzina, toczeń, układowe zapalenia naczyń, prowadzące ciężarne z kolagenozami są konieczne ale nie kosztem istniejących oddziałów 39 Dziękuję SOPOT , Konferencja Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego Wrocław Konferencja Lekarzy Rodzinnych „Porozmawiajmy o zdrowiu” Stanowisko w sprawie postępowania we wczesnych zapaleniach stawów dr Jacek Krajewski Prezes Federacji Związku Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie Grupa Robocza Lekarzy Rodzinnych i Reumatologów przy Konsultancie Krajowym w dziedzinie Reumatologii prof. dr n. med. Witold Tłustochowicz dr n. med. Sławomir Jeka Konsultant Krajowy w dziedzinie Reumatologii Prezes Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Reumatologii WIM Reumatolog Lekarz Rodzinny Kierownik Oddziału Klinicznego Reumatologii i Układowych w Warszawie Chorób Tkanki Łącznej Collegium Medicum w Bydgoszczy lek. med. Włodzimierz Bołtruczuk lek. med. Piotr Kozar Koordynator projektu Lekarz Rodzinny Reumatolog Członek grupy Tutorów Kolegium Lekarzy Lekarz Rodzinny Członek Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (KLRwP) Członek Zarządu Federacji Związku Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie Prezes Podlaskiego PZLP PZ Prezes Podlaskiego POW KLRwP dr hab. n. med. Sławomir Chlabicz Lekarz Rodzinny Wiceprezes ds. Naukowych Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (KLRwP) Kierownik Zakładu Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Rodzinnych w Polsce (KLRwP) lek. med. Jacek Krajewski Lekarz Rodzinny Prezes Federacji Związku Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie dr n. med. Marian Sułek Reumatolog Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii WIM w Warszawie Na przewlekłe zapalenia stawów (reumatoidalne zapalenie stawów i tzw. spondyloartropatie, obejmujące kilka jednostek chorobowych) choruje w Polsce około 1% populacji, czyli 380 tysięcy osób. Zapalenia stawów zaczynają się w każdym wieku, ale zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa głównie przed 30. rokiem życia, reumatoidalne zapalenie stawów w 4. i 5. dekadzie życia. W przebiegu naturalnym są to choroby prowadzące do wczesnego inwalidztwa i utraty pracy oraz przedwczesnej śmierci. Pojawienie się nowych sposobów leczenia zapalenia stawów stwarza możliwość uzyskania remisji, czyli ustąpienia objawów choroby i uniknięcia inwalidztwa. Polscy chorzy mają jedne z najwyższych wskaźników aktywności choroby, zdecydowanie odbiegające od pozostałych krajów Europy. W celu uzyskania remisji niezbędne są: • wczesne uchwycenie pierwszych objawów choroby przez lekarza rodzinnego • wczesne rozpoznanie choroby przez reumatologa • wczesne, agresywne - stosownie do potrzeb - leczenie farmakologiczne, rozpoczęte nie później niż w 3-cim miesiącu od wystąpienia objawów Leczenie podtrzymujące remisję powinno być kontynuowane przez całe życie chorego. Kluczowym objawem diagnostycznym przy podejrzeniu zapalenia stawów są nocne bóle stawów obwodowych lub kręgosłupa z ich sztywnością poranną, ustępującą po lekach przeciwzapalnych i/lub po gimnastyce. Klinicznymi objawami nakazującymi skierowanie do reumatologa pacjenta z nocnymi bólami stawów obwodowych są: • wystąpienie obrzęku stawu (stawów) • ewentualnie stwierdzenie przyspieszonego OB lub zwiększonego stężenia CRP Klinicznym objawem nakazującym skierowanie do reumatologa pacjenta z nocnymi bólami kręgosłupa jest wystąpienie tzw. zapalnego bólu pleców. Należy go rozpoznać, jeśli stwierdzone są 4 spośród objawów: • wiek pierwszych objawów poniżej 40. roku życia • skryty początek • poprawa po ćwiczeniach • brak poprawy po odpoczynku • zmniejszenie dolegliwości po wstaniu z łóżka Zmiany radiologiczne występują w późnym okresie reumatoidalnego zapalenia stawów. Pacjenci z podejrzeniem zapalenia stawów powinni być kierowani do dalszej diagnostyki, nawet przy prawidłowym wyniku badania radiologicznego. Nie należy rezygnować z kierowania do diagnostyki reumatologicznej osób z objawami zapalenia stawów i ujemnym czynnikiem reumatoidalnym. Celem umożliwienia rozpoznania i włączenia leczenia przed wystąpieniem nieodwracalnych zmian rekomendowane jest utworzenie w każdym województwie ośrodka wczesnej diagnostyki zapaleń stawów, wyposażonego w odpowiednio sprofilowane laboratorium, ultrasonograf z opcją badania stawów i ewentualnie rezonans magnetyczny. Leczenie zapalenia stawów powinno być wdrożone jak najwcześniej, nawet przed ustaleniem ostatecznego rozpoznania. Powinno być prowadzone we współpracy reumatologa z lekarzem rodzinnym. W ostrym okresie zapalenia stawów obwodowych, po wykluczeniu zakażenia, zalecane jest użycie kortykosteroidów w dawkach wystarczających do opanowania objawów zapalenia. Celowe jest ich podanie dostawowo. Podstawą leczenia zapalenia stawów obwodowych są leki modyfikujące przebieg choroby. Lekiem najskuteczniejszym i najbezpieczniejszym jest metotreksat stosowany w dawkach 20-30 mg/ tydzień. Leczenie to powinno być zastosowane u każdego chorego. W przypadku jego nieskuteczności, bądź uzasadnionych przeciwwskazań, można zastosować leflunomid, sole złota domięśniowo lub sulfasalazynę. Inne leki powinny być stosowane wyjątkowo. Podstawą leczenia zapaleń stawów kręgosłupa są niesteroidowe leki przeciwzapalne stosowane w maksymalnych dawkach, ewentualnie wraz z inhibitorami pompy protonowej. W przypadku nieskuteczności powyższego postępowania wskazane jest zastosowanie leków biologicznych. Ze względów bezpieczeństwa i ekonomicznych leczenie to powinno być zarezerwowane dla ściśle zakwalifikowanych chorych i prowadzone w wybranych ośrodkach reumatologicznych. Leczenie farmakologiczne powinno być uzupełnione codzienną rehabilitacją, edukacją chorego, ewentualnie fizykoterapią. DZIĘKUJĘ Wystąpienie Marek Twardowski Wiceminister Zdrowia Podsumowanie dr Włodzimierz Bołtruczuk Planowane działania Przygotowanie algorytmu postępowania w Chorobach Zapalnych Stawów Przygotowanie Wytycznych dla Lekarzy Rodzinnych i Reumatologów Organizacja szkoleń dla Lekarzy Rodzinnych i Reumatologów Powołanie i uruchomienie referencyjnych ośrodków reumatologicznych Sugestie , pytania prosimy przesyłać e-mailem do dnia 30 września 2010 [email protected] Podziękowania firmie za pomoc w organizacji Telemostu Sopot-Wrocław
