Growth of children with type 1 diabe- tes mellituas Wzrost u dzieci z

advertisement
Praca oryginalna
Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22.
DOI: 10.18544/EP-01.15.04.1652
Wzrost u dzieci z cukrzycą typu 1
1
Original Paper
Pediatr. Endocrinol. 2016.15.4.57.9-22.
Growth of children with type 1 diabetes mellituas
Olgierd Pilecki, 2Ewelina Kalkstein-Nawrocka, 1Maria Żbikowska-Bojko,
Katarzyna Robak-Kontna
1
1
Oddział Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii, Wojewódzki
Szpital Dziecięcy w Bydgoszczy 2Oddział Dziecięcy, Wojewódzki
Szpital Specjalistyczny we Włocławku
1
Słowa kluczowe
cukrzyca typu 1, dzieci, młodzież, wzrost, insulinoterapia, płeć, wyrównanie metaboliczne
Key words
type 1 diabetes mellitus, children, adolescents,
growth, insulin therapy, sex, metabolic control
Streszczenie
Abstract
Rozwój człowieka zależy od prawidłowego przebiegu procesów wzrastania, różnicowania i dojrzewania, kontrolowanych przez czynniki genetyczne,
hormonalne i środowiskowe. Cały szereg chorób
wywiera istotny wpływ na zaburzenie przebiegu tych
procesów. Nasilenie zaburzeń będzie zależało od
momentu rozwojowego w którym zadziałał czynnik
patologiczny, czasu jego trwania, natężenia, powtarzalności. Cukrzyca typu 1 należy do tych patologii,
które wywierają swój wpływ na procesy rozwojowe.
Wielokierunkowe działania terapeutyczne mają zapewnić dziecku choremu na cukrzycę typu 1 prawidłowy rozwój, w tym realizację prognozy wzrostowej.
Celem pracy była ocena przebiegu wzrostu u dzieci chorych na cukrzycę typu 1 z uwzględnieniem: a)
wzrostu w czasie rozpoznania, b) płci, c) dojrzewania, d) choroby dodatkowej, e) stopnia wyrównania
metabolicznego, f) rodzaju insulinoterapii. Materiał
i metody. Badaniem objęto 242 pacjentów w okresie
od roku do 10 lat po rozpoznaniu cukrzycy. Wszyscy byli leczeni insulinami ludzkimi i analogowymi
przy pomocy osobistych pomp insulinowych lub
wstrzykiwaczy typu pen. U chorych przeprowadzano dokładne badanie fizykalne (z oceną wysokości
ciała i rozwoju płciowego) w momencie rozpoznania
i podczas każdej wizyty. Wysokość ciała mierzono
standardową techniką pomiarową przy użyciu stadiometru. Oceny rozwoju płciowego dokonywano
w oparciu o skalę Tannera. Wyniki i wnioski. W trak-
Introduction. Human development depends on the
correct processes of growth, differentiation and maturation, controlled by genetic, hormonal and environmental factors. A whole range of diseases have
a significant impact on the disorder course of these
processes. The increase of disorders will depend
on the time when a pathological factor appeared as
well as its duration, intensity and repetition. Diabetes
type1 belongs to these pathologies, which exert their
influence on the development processes. Multidirectional therapeutic measures are to ensure the child
patient with type 1 diabetes proper development, including the implementation of the forecast growth. The
aim. The aim of this study was evaluation of growth in
children with type 1 diabetes, including: a) a growth
in the time of diagnosis, b) sex, c) pubescence, d)
coexisting disease, e) degree of metabolic control, f)
type of insulin therapy. Material and methods. 242
patients with type 1 DM from one to ten year after
diagnosis, entered the study. (The study was carried
out on 242 patients from one to ten years after diagnosis of type 1 DM). All were treated with human
and analog insulin using the personal insulin pump or
pen type injectors. All patients were carried out thorough physical examination (with the assessment of
body height and sexual development) at the time of
diagnosis and during each visit. Body height was measured by a standard measurement technique using
a stadiometer. The assessment of the sexual deve-
© Copyright by PTEiDD 2016
[email protected]
www.endokrynologiapediatryczna.pl
www.pteidd.pl
Department of Pediatrics, Endocrinology and Diabetology,
Voivodship Children’s Hospital, Bydgoszcz 2Children’s Ward,
Voivodship Specialist Hospital , Włoclawek
Adres do korespondencji / Correspondence address:
Olgierd Pilecki, ul. J. K. Chodkiewicza 44, 85-667 Bydgoszcz,
tel:(052)-3262283, e-mail: [email protected]
cie trwania choroby obserwowano stopniowe obniżanie się średniej wartości centylowej wzrostu. Stopień wyrównania metabolicznego, współistniejące
choroby, metoda stosowanej insulinoterapii nie miały
istotnego wpływu na zwolnienie tempa wzrastania.
Istotne pogorszenie prognozy wzrostowej stwierdzono u chorych z najwyższym potencjałem wzrostowym
w czasie rozpoznania i u chorych z cukrzycą rozpoznaną w okresie przedpokwitaniowym.
Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22.
© Copyright by PTEiDD 2016
Wstęp
Rozwój człowieka zależy od prawidłowego
przebiegu procesów wzrastania, czyli zwiększania
wymiarów i masy ciała, różnicowania, polegającego na morfologicznej specjalizacji narządowej
i kształtowaniu typowych proporcji ciała, oraz
dojrzewania, czyli doskonalenia funkcjonalnego
i integracji międzynarządowej w jednolity, pełnosprawny organizm [1]. Analizy rozwoju rodowego
i rozwoju osobniczego pozwalają stwierdzić, że
procesy wzrastania i dojrzewania przebiegają coraz szybciej. Ostateczny wzrost osiągany jest wcześniej, młodzież jest wyższa.
Przebieg procesów wzrastania kontrolowany
jest przez czynniki genetyczne – mechanizm determinacji, hormonalne – mechanizm stymulacji oraz
środowiskowe – mechanizm modyfikacji [2]. Cały
rytm rozwoju, sekwencja poszczególnych etapów
jego dojrzewania biologicznego, jego konstytucja
psychiczna, skłonność do występowania określonych chorób, zależą od genotypu. Mechanizm
genetyczny dominuje i w sposób nieodwracalny
decyduje o przebiegu rozwoju. Czynniki środowiskowe decydują o stopniu realizacji potencjalnych uwarunkowań genetycznych – dla dziecka
są to warunki socjalno-bytowe, w jakich się rodzi
i następnie rozwija. Nasilenie zaburzeń zależy
od czasu trwania czynnika patologicznego, jego
natężenia i powtarzalności. Podatność na działający czynnik różnicuje nasilenie zaburzeń rozwojowych poszczególnych organizmów. Szansa na
„odrobienie strat” jest odwrotnie proporcjonalna
do siły działającego czynnika, czasu jego trwania.
Fundamentalne znaczenie ma moment rozwojowy,
w którym zadziałał czynnik uszkadzający.
Szereg chorób ma istotny wpływ na tempo
wzrastania oraz wzrost ostateczny.
10
Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22
lopment was made according to the Tanner scale.
Results and conclusions. In the course of the disease a gradual decline in the average percentile value
of the growth was observed. The metabolic control,
coexisting disease, the method used insulin therapy
had no significant effect on slow down of the growth.
A significant impact on the deterioration of the forecast growth were those with the highest growth potential in the time of diagnosis and patients diagnosed with diabetes in prepubertal age.
Pediatr. Endocrinol. 2016.15.4.57.9-22.
© Copyright by PTEiDD 2016
Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych
charakteryzujących się hiperglikemią wynikającą
z defektu wydzielania i / lub działania insuliny.
Hiperglikemii towarzyszą zaburzenia gospodarki
białkowej i tłuszczowej. Przewlekła hiperglikemia
prowadzi do uszkodzenia i zaburzeń funkcji wielu narządów i układów [3]. Cukrzyca jest chorobą
społeczną, a liczba nowych zachorowań systematycznie wzrasta. Na świecie obecnie choruje 371
mln ludzi. Szacuje się, że liczba ta wzrośnie do
552 mln w roku 2030. Chorobowość w skali globalnej kształtuje się na poziomie 8,3%, nieco niższa jest w Europie i wynosi 6,7%. W Polsce liczba
chorych, według danych szacunkowych, osiągnie
4 mln w roku 2025 [4].
Cukrzyca typu 1 jest chorobą spowodowana
postępującym uszkodzeniem komórek B wysp
trzustki. Proces prowadzi do całkowitej utraty
endogennego źródła insuliny. Ten typ cukrzycy
dominuje w wieku rozwojowym w populacji kaukaskiej. W Europie jest drugą po astmie oskrzelowej najczęstszą chorobą przewlekłą wśród dzieci
i młodzieży.
Obserwuje się ciągły wzrost zapadalności na
cukrzycę w wieku rozwojowym i czterokrotny
wzrost przewiduje się w okresie 20 lat, do roku
2025 [5–8]. Najwięcej nowych zachorowań przypada na wiek 5–9 lat. Co szczególnie niepokoi,
poza wzrostem zapadalności, to szybkie obniżanie
się wieku zachorowań. Polska należy do krajów
o wysokiej zapadalności. Podobny trend obserwuje się dla regionu bydgoskiego. Wskaźnik zapadalności, oparty o prospektywny rejestr dla tego regionu, wzrósł w latach 1997–2002 z 9,4/100000 do
16,34/00000 [9].
Standardem w terapii cukrzycy typu 1 u dzieci jest funkcjonalna insulinoterapia z wykorzystaniem penów lub metody ciągłego podskórnego
Wzrost u dzieci z cukrzycą typu 1
podawania insuliny (pompy insulinowe, CSII).
Wprowadzane są insuliny analogowe. Postęp technologiczny przyczynia się do poprawy możliwości systematycznej kontroli glikemii (glukometry,
CGMS). Obserwowany jest stały postęp w zakresie
zasad żywienia, rozwoju edukacji. Wykorzystanie
tych działań daje szanse osiągnięcia dobrego wyrównania metabolicznego, uniknięcia lub opóźnienia wystąpienia przewlekłych powikłań cukrzycy
[10]. Osiągnięcie celów leczenia zapewnia systematyczna opieka lekarska i realizacja zasad samokontroli.
Zgodnie z deklaracjami wielu towarzystw i organizacji jednym z celów leczenia chorego dziecka z cukrzycą typu 1 jest zapewnienie mu możliwości prawidłowego rozwoju fizycznego, w tym
osiągnięcie odpowiedniego wzrostu docelowego
[11–13]. Niedobór wzrostu stanowi poważny problem w życiu każdego człowieka. Szczególnie
emocjonalnie jest to odbierane w dzieciństwie.
Może powodować dyskomfort, ale także prowadzić do przewlekłej frustracji i poczucia własnej
niepełnosprawności. Prawdziwe, znaczne niedobory wzrostu wynikają przede wszystkim z przyczyn chorobowych. W dużym stopniu dotyczy to
szczególnie dużych deficytów wzrostu, powodowanych zaburzeniami hormonalnymi. Cukrzyca
typu 1, w wieku dziecięco-młodzieżowym, może
przyczyniać się do zaburzeń wzrastania i dojrzewania. Krańcowa ekspresja tych zaburzeń, zespół
Mauriaca, jest obecnie rzadko obserwowana [14].
Cel
Celem pracy była ocena przebiegu wzrostu
u dzieci z cukrzycą typu 1 w odniesieniu do populacji rówieśniczej.
Materiał i metody
Badaniem objęto 242 pacjentów: 111 dziewcząt
(45,8%) i 131 chłopców (54,2%) w wieku 0,83–
17,91 lat ( 8,6 lat; dziewczęta 1,25–17,58 lat,
8,1 lat; chłopcy 0,83–17,91 lat,
9,1 lat), będących pod stałą opieką Poradni Diabetologicznej
przy Wojewódzkim Szpitalu Dziecięcym w Bydgoszczy.
Cukrzyca typu 1 została rozpoznana w wieku
przedpokwitaniowym u 144 pacjentów (72 dziewcząt i 72 chłopców), a w okresie dojrzewania u 98
(39 dziewcząt i 59 chłopców). W momencie rozOlgierd Pilecki, Ewelina Kalkstein-Nawrocka,
Maria Żbikowska-Bojko, Katarzyna Robak-Kontna
poznania choroby niedobór wzrostu (<3 centyla)
miało 6 pacjentów (2 dziewcząt i 4 chłopców), niski wzrost (3–10 centyl) 19 (10 dziewcząt i 9 chłopców), przeciętny wzrost (10–90 centyla) 182 (74
dziewcząt i 108 chłopców), wysoki wzrost (>90
centyla) 35 (15 dziewcząt i 20 chłopców).
Choroby dodatkowe, tj. celiakia, limfocytarne
zapalenie tarczycy, niedoczynność tarczycy, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, astma
oskrzelowa, zespół nerczycowy, wielotorbielowatość nerek, występowały u 39 badanych (17 dziewcząt
i 22 chłopców).
W oparciu o stopień wyrównania metabolicznego (HbA1-c) zakwalifikowano badanych do trzech
grup: dobry (Hb<6,5%) – 89 badanych, średni
(HbA1c: 6,5–8%) – 88 badanych, zły (HbA1c >8%)
– 65 badanych [15].
Wszyscy pacjenci byli leczeni insulinami ludzkimi i analogowymi. W pracy porównano wzrost
w dwóch grupach badanych: leczonych metodą
ciągłego podskórnego wlewu insuliny (terapia
pompowa), zastosowanego w pierwszym roku od
rozpoznania (127 badanych; 64 dziewcząt i 63
chłopców), z leczonymi metodami początkowo
z zastosowaniem intensywnej funkcjonalnej insulinoterapii z użyciem penów do 3 lat, następnie
za pomocą osobistej pompy insulinowej (115 badanych; 47 dziewcząt i 68 chłopców). Okres obserwacji wzrostu wynosił od 1 roku do 10 lat po
rozpoznaniu cukrzycy typu 1 (x–4,75 lat).
U wszystkich chorych przeprowadzano dokładne badania fizykalne w momencie rozpoznania choroby i podczas każdej wizyty. Wysokość
ciała mierzono, stosując standardową technikę
pomiarową, od podłoża do punktu vertex w ustawieniu głowy w płaszczyźnie frankfurckiej, przy
użyciu stadiometru firmy Langenmesstechnik
GmbH (Crescent Net 2001 Keller/Burmeister, „System DrKeller I”) z dokładnością do 0,1 cm. Uzyskane wysokości ciała porównywano z siatkami do
wykreślenia pozycji centylowej wzrostu dziecka
polskiego, opracowanymi przez Z. Niedźwiecką
i I. Palczewską [16,17]. Oceny rozwoju płciowego
dokonywano w oparciu o skalę Tannera. Wielkość
jąder oceniano orchidometrem Pradera. Za początek dojrzewania u chłopców uznano wielkość jąder
powyżej 3 ml [18].
Analiza statystyczna
Analizę statystyczną wyników przeprowadzano za pomocą pakietu statystycznego PQStat ver.
1.6. Zmiany centyla wzrostu w czasie prowadzonej obserwacji w poszczególnych grupach badaEndokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22
11
nych analizowano testami: Kruskala-Wallisa, Trendu Jonckheere-Terpstra, U Manna-Whitneya. Za
istotne przyjęto prawdopodobieństwo testowe na
poziomie p<0,05, a za wysoce istotne na poziomie
p<0,01. Pomocniczo korzystano z arkusza kalkulacyjnego Excel.
Wyniki
Wzrost dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę w okresie rozpoznania nie różnił się istotnie od
norm populacyjnych. Średnia wzrostu dla ocenianej grupy mieściła się powyżej 50 centyla. W czasie trwania choroby obserwowano stopniowe obniżanie się średniej wartości centylowej wzrostu
dla całej ocenianej grupy badanych. Stwierdzane
różnice nie miały charakteru istotnego (p=0,26)
(ryc. 1).
Analiza przebiegu wzrostu, po uwzględnieniu
pozycji centylowych w czasie rozpoznania, wykazała zróżnicowanie. Nie stwierdzono zmian pozycji centylowych w grupach dzieci z niedoborem
wzrostu i niskich. Obniżenie wzrostu dotyczyło chorych z przeciętną wysokością i wysokich.
U tych ostatnich obniżenie wzrostu osiągnęło istotnie niższą wartość (p<0,05) (ryc. 2). U 31% dzieci o wzroście przeciętnym w chwili rozpoznania
następował późniejszy spadek pozycji centylowej
wysokości, a w grupie wysokich późniejszy spadek
dotyczył połowy dzieci (50%) ( p<0,05) (tab. I).
Stopień wyrównania metabolicznego cukrzycy
nie miał istotnego wpływu na przebieg wzrostu
(p<0,66). W porównywanych grupach tendencja
obniżania się wzrostu wśród badanych chorych
była podobna (ryc. 3). W grupach ze złym i średnim wyrównaniem metabolicznym ponad 1/3 chorych obniżyła pozycję centylową wzrostu. Blisko
połowa pacjentów dobrze wyrównanych metabolicznie utrzymywała wzrost w prognozowanym
kanale centylowym (tab. II).
W grupach chorych z cukrzycą oraz cukrzycą
i chorobą dodatkową obserwowano podobny trend
obniżania się wzrostu. Nie stwierdzono istotnych
zależności między zmianami pozycji wzrostowych w okresie obserwacji zarówno w analizowa-
Ryc. 1. Analiza zachowania się wzrostu całej grupy badanej
Fig. 1. Analysis of the growth behavior of the total study group
12
Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22
Wzrost u dzieci z cukrzycą typu 1
Ryc. 2. Analiza zachowania się wzrostu po uwzględnieniu pozycji centylowej w czasie rozpoznania
Fig. 2. Analysis of the growth behavior taking into account the position percentile calculation at the time of diagnosis
Tabela I. Zmiana pozycji centylowej wzrostu w zależności od wzrostu w chwili diagnozy
Table I. Changing position of percentile of the growth depending on the growth in the time of diagnosis
Zmiana centyla
wzrostu w okresie
obserwacji
Niedobór wzrostu
N
%
Niski wzrost
N
%
Spadek
Przeciętny wzrost
N
%
Wysoki wzrost
N
%
*57
*31,5%
*17
*50,0%
Bez zmian
4
80,3%
13
66,7%
∙86
∙47,3%
∙10
∙26,7%
Wzrost
2
20,2%
6
33,3%
39
21,2%
8
23,3%
N – liczba badanych
*p<0,05
•NS
Olgierd Pilecki, Ewelina Kalkstein-Nawrocka,
Maria Żbikowska-Bojko, Katarzyna Robak-Kontna
Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22
13
Ryc. 3. Analiza zachowania się wzrostu po uwzględnieniu stopnia wyrównania metabolicznego
Fig. 3. Analysis of the growth behavior, taking into account the degree of metabolic control
Tabela II. Analiza zachowania się wzrostu po uwzględnieniu stopnia wyrównania metabolicznego
Table II. Analysis of the growth behavior, taking into account the degree of metabolic control
Zmiana centyla wzrostu
w okresie obserwacji
Stopień wyrównania metabolicznego- HbA1c
dobrze wyrównany
średnio wyrównany
N
%
N
%
N
%
Spadek
29
32,7%
31
35,1%
25
38,1%
Bez zmian
42
46,5%
39
44,2%
22
33,3%
Wzrost
18
20,8%
18
20,8%
18
28,6%
N – liczba badanych
14
źle wyrównany
Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22
Wzrost u dzieci z cukrzycą typu 1
nych grupach, jak i między nimi (p>0,05) (ryc. 4).
Wśród chorych z cukrzycą i chorobą współistniejącą u prawie połowy nastąpiło obniżenie pozycji
centylowej wzrostu, wśród chorych obciążonych
wyłącznie cukrzycą u 1/3 (tab. III).
W kolejnych latach obserwacji nie stwierdzono
obniżenia wzrostu wśród dziewcząt (utrzymywał
się w tym samym poziomie centylowym) (p=0,89).
W grupie chłopców obserwowano zaś systematyczne obniżanie się pozycji centylowej wzrostu. Analiza statystyczna wykazała wysoce istotne różnice
miedzy kolejnymi latami (p<0,01). Ponad połowa
badanych dziewcząt (50,5%) nie zmieniła kanału
centylowego wzrostu. Wśród chłopców u ponad
1/3 (37,8%) doszło do spadku poziomu centylowego wzrostu (tab. IV, ryc. 5).
Metoda prowadzonej insulinoterapii nie miała istotnego wpływu na zachowanie się wzrostu
(p=0,19). Bardziej stabilny jego przebieg obserwowano u dzieci, u których zastosowano terapię
pompową wcześniej (w pierwszym roku po rozpoznaniu). W drugiej grupie leczonych tą metodą, po
3–5 latach wcześniejszego stosowania insulinoterapii przy użyciu penów, u badanych stwierdzo-
no nieistotną poprawę wzrostu (ryc. 6). W okresie
wcześniejszym, terapii penowej, nie odnotowano
zwolnienia wzrastania. W obu analizowanych grupach podobna liczba chorych (ponad 1/3) utrzymała swoją pozycję centylową (tab. V).
W grupie dzieci chorych na cukrzycę rozpoznaną w okresie prepubertalnym obserwowano
istotne statystycznie obniżenie pozycji wzrostowej (p=0,02). Wśród chorych, u których rozpoznano chorobę w okresie pubertalnym, przebieg
wzrastania nie ulegał istotnym wahaniom (ryc. 7).
Wzrost ulegał obniżeniu u większej liczby dzieci,
które rozpoczęły leczenie w okresie przedpokwitaniowym w porównaniu z tymi, które zachorowały w okresie dojrzewania, odpowiednio: 41,7%
/ 23,9%, i była to różnica istotna statystycznie
(p<0,05) (tab. VI).
Omówienie
Wzrost, jego przebieg, to nie tylko jeden z parametrów antropometrycznych, lecz także ważny
czynnik rozwoju psychicznego – parametr uzna-
Ryc. 4. Zmiana pozycji centylowej wzrostu w zależności od choroby współistniejącej
Fig. 4. Changing the position of percentile of the growth, depending on the coexisting disease
Olgierd Pilecki, Ewelina Kalkstein-Nawrocka,
Maria Żbikowska-Bojko, Katarzyna Robak-Kontna
Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22
15
Tabela III. Zmiana pozycji centylowej wzrostu w zależności od choroby współistniejącej
Table III. Changing the position of percentile of the growth, depending on the coexisting disease
Zmiana centyla wzrostu w
okresie obserwacji
Cukrzyca
Cukrzyca / Choroba dodatkowa
N
%
N
%
Spadek
65
32,0%
18
46,1%
Bez zmian
90
44,2%
15
38,5%
Wzrost
48
23,6%
6
15,4%
N – liczba badanych
Ryc. 5. Analiza zachowania się wzrostu po uwzględnieniu płci
Fig. 5. Analysis of the growth behavior taking into account sex
Tabela IV. Analiza zachowania się wzrostu po uwzględnieniu płci
Table IV. Analysis of the growth behavior taking into account sex
Zmiana centyla wzrostu
w okresie obserwacji
Chłopcy
N
Dziewczęta
%
N
%
Spadek
50
37,8%
34
30,7%
Bez zmian
48
37,0%
56
50,5%
Wzrost
33
25,2%
21
18,8%
N – liczba badanych
16
Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22
Wzrost u dzieci z cukrzycą typu 1
Ryc. 6. Zmiana pozycji centylowej wzrostu w zależności od czasu rozpoczęcia leczenia przy pomocy osobistej pompy
insulinowej
Fig. 6. Changing the position of percentile of the growth, depending on the time of CSII with the personal pump initiation
Tabela V. Zmiana pozycji centylowej wzrostu w zależności od czasu rozpoczęcia leczenia przy pomocy osobistej pompy
insulinowej
Table V. Changing the position of percentile of the growth, depending on the time of CSII with the personal pump initiation
Zmiana centyla wzrostu w
okresie
obserwacji
CSII: do 1 roku od diagnozy
N
%
CSII: po 3 latach od diagnozy
N
%
Spadek
31
40,7%
21
18,2%
Bez zmian
29
37,1%
41
36,2%
Wzrost
17
22,2%
53
45,6%
N – liczba badanych
Olgierd Pilecki, Ewelina Kalkstein-Nawrocka,
Maria Żbikowska-Bojko, Katarzyna Robak-Kontna
Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22
17
Ryc. 7. Zmiana zachowania się wzrostu po uwzględnieniu stadium dojrzewania płciowego w momencie diagnozy
Fig. 7. Changing the growth behavior taking into account the stage of puberty at the time of diagnosis
Tabela VI. Zmiana zachowania się wzrostu , po uwzględnieniu stadium dojrzewania płciowego w momencie diagnozy
Table VI. Changing the growth behavior, taking into account the stage of puberty at the time of diagnosis
Zmiana centyla wzrostu
w okresie obserwacji
Spadek
Okres przedpokwitaniony
N
Okres pokwitaniowy
%
N
%
*60
*41,7%
*23
*23,9%
Bez zmian
57
39,4%
48
48,9%
Wzrost
27
18,9%
27
27,3%
N – liczba badanych *p<0,05
wany za wskaźnik zdrowia. W ocenianej grupie
chorych wzrost badany w czasie rozpoznania był
zbliżony do normy populacyjnej. W kolejnych latach trwania choroby następowało stopniowe obniżanie się średniej wartości centylowej wzrostu,
przy czym stwierdzane różnice między poszczególnymi latami i wartości skrajne (rozpoznanie–
koniec obserwacji) nie były istotne statystycznie. Wyniki analiz innych autorów były podobne
[26–28]. Obserwacje odmienne są rzadsze. Elamin
18
Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22
i wsp. obserwowali grupę chorych na cukrzycę
typu 1, w której średni wzrost ostateczny był niższy od prognozowanego. U tych dzieci obserwowano także opóźnione dojrzewanie [29].
Różnice w przebiegu wzrastania chorych, w odniesieniu do populacji zdrowej, zaobserwowano po
uwzględnieniu pozycji centylowej wzrostu w momencie rozpoznania. Przebieg procesu wzrastania
nie uległ zmianie w grupach dzieci z niedoborem
wzrostu i niskich. Istotne pogorszenie wzrastania
Wzrost u dzieci z cukrzycą typu 1
wystąpiło w grupie pacjentów wysokich. Wśród
nich połowa badanych obniżyła swoją pozycję
centylową w porównaniu z niespełna 1/3 chorych
ze wzrostem przeciętnym i była to różnica istotna
statystycznie. Salerno i wsp. uważają, że obserwowany spadek wysokości ciała jest niezależny od
czasu trwania cukrzycy, stopnia kontroli metabolicznej, zapotrzebowania na insulinę. Im wyższy
jest wzrost w chwili rozpoznania, tym większy jest
jego końcowy deficyt [30].
Ocena zachowania się wzrostu po uwzględnieniu płci wykazała różnice. Nie obserwowano
zmian w procesie wzrastania wśród dziewcząt.
W grupie chłopców stwierdzono natomiast systematyczne obniżanie się pozycji centylowej wzrostu, wskazujące na wysoce istotne różnice między
kolejnymi latami. Ponad połowa dziewcząt (51%)
nie zmieniła pozycji centylowej wzrostu. Wśród
chłopców u ponad 1/3 doszło do jego obniżenia.
Wyniki prezentowane przez innych autorów są
zróżnicowane. Znaczące opóźnienie wzrastania
u chłopców stwierdzili Salardi i wsp. [31]. W obserwacjach Luny i wsp. zwolnienie tempa wzrastania dotyczyło obu płci, ale wzrost końcowy nie
odbiegał od normy [32]. W badaniach Szaleckiego
i wsp. chłopcy osiągnęli wyższą wysokość ciała
od swoich rówieśników, a dziewczęta były niższe
niż zdrowe rówieśniczki [11]. W doniesieniu Donaghue i wsp. dziewczęta osiągnęły niższy wzrost
docelowy [22]. Salardi i wsp. oraz Chiarelli i wsp.
nie odnotowali wpływu zwolnionego wzrostu
pokwitaniowego dziewcząt na wzrost końcowy
[31,33]. Bizzarri i wsp. obserwowali upośledzenie
wzrostu bardziej nasilone u płci męskiej, przede
wszystkim u tych ze złą kontrolą glikemii [34].
U blisko 1/5 naszych pacjentów stwierdzaliśmy
współwystępowanie innej choroby przewlekłej.
Były to choroby tarczycy (niedoczynności tarczycy w różnych stadiach), choroby o podłożu immunologicznym: autoimmunologiczne zapalenie
tarczycy, celiakia, astma oskrzelowa, młodzieńcze
idiopatyczne zapalenie stawów, zespół nerczycowy oraz wielotorbielowatość nerek. W obu ocenianych grupach chorych, z cukrzycą i cukrzycą
i chorobą dodatkową, obserwowano podobny nieistotny spadek wysokości ciała. Również między
grupami nie odnotowano różnicy istotnej w ocenie
tego parametru somatycznego, jakkolwiek w grupie chorych z cukrzycą i chorobą współistniejącą
prawie połowa obniżyła wzrost w czasie obserwacji, a wśród chorych obciążonych wyłącznie cukrzycą blisko 1/3. Najczęściej cukrzycy towarzyszą
choroby tarczycy [35,36]. Ergur i wsp. nie stwierOlgierd Pilecki, Ewelina Kalkstein-Nawrocka,
Maria Żbikowska-Bojko, Katarzyna Robak-Kontna
dzili istotnej statystycznie zmiany pozycji wzrostowej w okresie obserwacji chorych z cukrzycą
typu 1 i chorobą towarzyszącą [37]. Nie pogarszało
pozycji centylowej wzrostu współwystępowanie
celiakii u diabetyków. Należy pamiętać jednak, że
dzieci z tzw. podwójną diagnozą mogą wymagać
dłuższego czasu na osiągnięcie poprawy w zakresie dodatkowej choroby przewlekłej (np. potrzeba
dłuższego czasu na dostosowanie się do diety bezglutenowej), a trudności w uzyskaniu wyrównania
metabolicznego mogą wynikać właśnie z tych powodów i wpływać na przebieg wzrastania [38].
Metody stosowanej insulinoterapii u naszych
chorych nie miały istotnego statystycznie wpływu
na zachowanie się wzrostu. Stabilniejszy przebieg wzrastania obserwowano u badanych, którzy
wcześniej rozpoczęli leczenie za pomocą ciągłego
podskórnego wlewu insuliny (terapia pompowa)
– po roku od rozpoznania w porównaniu z grupą
leczoną tą metodą po trzech latach stosowania
metody funkcjonalnej insulinoterapii za pomocą
wstrzykiwaczy. Podobna liczba chorych w analizowanych grupach utrzymała w okresie obserwacji
pozycję centylową wzrostu (ponad 1/3). Po zastosowaniu terapii pompowej w późniejszym okresie
po rozpoznaniu zaobserwowaliśmy ciekawe zjawisko. Wśród tych chorych nastąpiła poprawa wzrostu, jakkolwiek nieistotna. Podobne wyniki badań
przedstawili Vaman i wsp. [39]. Terapia pompowa
pomaga uzyskać lepszy stopień wyrównania metabolicznego, poprawić je w stosunkowo krótkim
czasie. Sprzyja także lepszej kontroli rodzicielskiej, zwłaszcza u młodszych pacjentów [40–42].
Bizzarri i wsp. uważają, że nie metoda insulinoterapii, a stan wyrównania metabolicznego ma
decydujące znaczenie w prawidłowym procesie
wzrastania [34].
Oceniono przebieg wzrostu w odniesieniu do
okresu rozwojowego pacjentów. Porównano ten
parametr u chorych w okresach prepubertalnym
i pubertalnym. Nie obserwowano zmian w procesie wzrastania u ocenianych w okresie dojrzewania.
Obniżenie wysokości ciała na poziomie istotnym
statystycznie stwierdzono u badanych, którzy rozpoczęli leczenie cukrzycy w okresie przeddojrzewaniowym. Objęło prawie połowę z nich i stanowi
to różnicę istotną w porównaniu z grupą w okresie
pubertalnym. Obserwacje nasze korelują z wynikami innych doniesień. Na zahamowanie wzrostu
szczególnie narażone są dzieci w okresie przedpokwitaniowym, z rozpoznaniem choroby poniżej 5
roku życia i w początkowych stadiach dojrzewania
[39,44]. Niektórzy autorzy uznają wiek w chwili
Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22
19
rozpoznania cukrzycy typu 1 i wyrównanie metaboliczne za czynniki mające istotne znaczenie w osiągnięciu prognozowanego wzrostu końcowego [45].
Opóźnienie rozwoju fizycznego dodatnio koreluje
z czasem trwania cukrzycy w okresie przeddojrzewaniowym [29]. Nie zawsze jednak obserwowane
wahania w zakresie wzrostu będą miały wpływ na
wzrost ostateczny [32,33].
Stan wyrównania metabolicznego nie miał istotnego statystycznie wpływu na spadek tempa wzrastania wśród naszych chorych. Podobna tendencja
obniżania się wzrostu obserwowana była wśród
chorych dobrze i źle wyrównanych. W każdej grupie pogorszenie wzrostu znajdowano u około 1/3
badanych. Prawie połowa dzieci z dobrym wyrównaniem metabolicznym utrzymała pozycję centylową wzrostu sprzed rozpoznania. Wpływ stopnia
wyrównania metabolicznego na wzrost jest nadal
sprawą kontrowersyjną [27, 33]. Wcześniejsze doniesienia dotyczące dzieci z gorszym wyrównaniem
metabolicznym wskazywały na niższą ostateczną
wysokość ciała [19]. Danne i wsp. stwierdzili, że stopień wyrównania, niezależnie od okresu rozwojowego, odpowiada za pogorszenie wzrostu [43]. Wise
i wsp. udowodnili, że zahamowanie wzrostu można
łączyć z przewlekłymi hiperglikemiami, nawet jeśli
chory jest w okresie zaawansowanego dojrzewania
płciowego [44]. Donaghue i wsp. oraz Holl i wsp.
przedstawili w swojej pracy redukcję linearnego
wzrostu u źle wyrównanych [22,46]. Obserwacje
zbliżone do prezentowanych w naszej pracy przedstawili Vaman i wsp. [39]. Salardi i wsp. potwierdzi-
li brak istotnego statystycznie wpływu wyrównania
metabolicznego na wzrost docelowy. Zasugerowali
jednak, że obniżenie wzrostowego skoku pokwitaniowego u chłopców może zależeć od tej wartości
i jednocześnie paradoksalnie pokazali, że w drugim
roku obserwacji lepiej rosną gorzej wyrównani [31].
Wzrost w momencie rozpoznania cukrzycy
jest istotny jako wskaźnik prognostyczny wysokości ostatecznej, zwłaszcza wzrost wysoki. Zmiany
wzrostu nie przebiegają gwałtownie, dlatego trzeba
systematycznie nadzorować tę cechę somatyczną
[25]. Nadal wielu autorów informuje o pogorszeniu
tempa wzrastania po rozpoznaniu cukrzycy, ale
nasilenie tego zjawiska jest mniejsze niż w przeszłości. Jest to wynik wielokierunkowych działań.
Kluczowe jest dążenie do poprawy wyrównania
metabolicznego [28]. Istotne są: młodszy wiek zachorowania, czas trwania choroby, przebieg okresu
pokwitania, płeć, metoda insulinoterapii, choroby
dodatkowe [23,32].
Wnioski
Najbardziej narażeni na utratę prognozowanego
wzrostu końcowego są chorzy w okresie przedpokwitaniowym oraz z najwyższym potencjałem wzrostowym w czasie rozpoznania cukrzycy typu 1.
Systematyczne pomiary antropometryczne
u chorych na cukrzycę typu 1 dostarczają istotnych informacji o zachowaniu się wzrostu.
Piśmiennictwo / References
1. Ignasiak Z., Sławińska T.: Akceleracja
rozwoju i zmiany sekularne cech morfologicznych młodzieży wrocławskiej.
Przegl. Antropol., 1993:56,1-2, 109113.
2. Wolański N.: Rozwój biologiczny
człowieka. Wyd. PWN, Warszawa
2005, 27-226.
3. Otto-Buczkowska E.: Łagodna cukrzyca? Med. Rodz., 2003:6, 193-198.
4. Strojek K., Czupryniak L., Małecki M. et
al.: Cukrzyca. Ukryta pandemia. Sytuacja w Polsce. 2013, 9-15.
5. Szadkowska A., Pietrzak I., BodalskaLipińska J. et al.: Wskaźnik masy ciała
(BMI) a zapadalność na cukrzycę typu
I u dzieci w regionie łódzkim. Przegl.
Pediatr., 2006:36,3, 187-192.
6. Myśliwiec M.: Cukrzyca u dzieci – etiopatogneza, diagnostyka, terapia”. Forum
Med. Rodzinnej., 2007:1,2, 125-133.
7. Chobot A., Polańska J., Deja G., JaroszChobot P.: Incidence of type 1 diabetes among Polish Children ages 0-14
years from 1989–2012. Acta Diab.,
2005:52, 3, 483-488.
8. Jarosz-Chobot P., Polańska K.J., Szadkowska A. et al.: Rapid increase in the
incidence of type 1 diabetes in Polish
children from 1989 to 2004 and predictions for 2010 to 2015. Diabetologia,
2011:54, 3, 508-515.
9. Pilecki O., Robak-Kontna K., Jasiński
D. et al.: Epidemiologia cukrzycy typu
I w regionie bydgoskim w latach 1997–
2002. Endokrynol. Diabetol. Choroby Przemiany Materii Wieku Rozw.,
2003:9,2, 77-81.
10. Otto-Buczkowska E., Jarosz-Chobot P.,
Tucholski K.: Nowoczesne metody leczenia i monitorowania cukrzycy typu 1.
Endokrynol. Ped., 2008:3, 59, 246-252.
11. Kołodziejczyk H., Wierzbicka E., Szalecki M.: Ocena rozwoju somatycznego młodzieży z cukrzycą typu 1 na
podstawie parametrów antropometrycznych w odniesieniu do populacji rówieśniczej”. Endokrynol. Ped.,
2013:12, 4, 45, 19-28.
12. ISPAD Declaration of Kos in Consensus
Guidelines 2000. ISPAD, Published by
Medical Forum International, 121-122.
13. The St Vincent Declaration in Consensus Guidelines 2000. ISPAD, Published by Medical Forum International,
122-124.
14. Mauras M.M., Rogol A.D.: Function of
the growth hormone-insulin-like growth
factor I axis in the profoundly growth
retarded diabetic child: evidnece for
defective target organ responsiveness
in the Mauriac Syndrome. Metabolism,
1991:40, 1106-1111.
20
Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22
Wzrost u dzieci z cukrzycą typu 1
15.
Zalecenia
kliniczne
dotyczące
postępowania u chorych na cukrzycę
2013. Diabetol. Klin., 2013:2, supl. A.
16. Metera M., Romer T.E.: Objawy dojrzewania. W: Romer T.E. red. Zaburzenia
hormonalne u dzieci i młodzieży. Wyd.
Fundacji Buchnera-Split Trading, 1995,
113-116.
17. Penfold J., Hase H.P., Marshall G. et al.:
Final adult hight and its relationship to
blood glucose control and microvascular complications in IDDM. Diab.
Med., 1995:12, 129-133.
18. Palczewska I.: Metody rozwoju somatycznego, W: Mięsowicz I. red. Auksologia. Wyd. APS im. M. Grzegorzewskiej,
Warszawa 2001, 165-203.
19. Szalecki M., Pańkowska E., WysockaMincewicz M. et al.: Hormon wzrostu
w cukrzycy typu 1 u dzieci. Klinika
Pediatr. Diabetol. Endokrynol. Wieku
Dziec., 2008:4,16, 436-439.
20. Niedźwiecka A.: Insulinopodobny
czynnik wzrostowy 1 (somatomedyna
C) i jego białka wiążące 1 i 3 u dzieci, ze szczególnym uzwględnieniem
cukrzycy. Endokrynol. Diabetol. Choroby Przemiany Materii Wieku Rozw.,
2000:6, 1, 51-58
21. Donaghue C., Kordonouri O., Chan
A. et al.: Secular trends in growth in
diabetes: are we winning? Arch. Dis.
Child., 2003:88, 151-154.
22. Palczewska I., Niedźwiecka Z.:
Wskaźniki rozwoju somatycznego
dzieci i młodzieży warszawskiej. Med.
Wieku Rozwoj., 2001:5,1, 17-118.
23. Virmani A.: Growth disorders in type 1
diabetes: an Indian experience. Indian
J. Endocrinol. Met., 2015:19, 64-67.
24. Hoskins P.J., Leslie R.D., Pyke D.A.:
Height at diagnosis of diabetes in children: a study in identical twins. British
Med. J., 1985:290, 278-280.
25. Songer T.J., Laporte R.E., Tajima N. et
al.: Height at diagnosis of insulin dependent diabetes in patients and their
non-diabetic family members. British
Med. J., 1986:292, 1419-1422.
26. Wędrychowicz A., Dziatkowiak H.,
Nazim J. et al.: Wzrastanie i pokwita-
nie oraz stężenia IGF-1 i jego białek
wiążących IGFBP-1 i IGFBP-3 u dzieci
i młodzieży chorych na cukrzycę typu
1. Diabetol. Prakt., 2004:5, 2, 55-66.
27. Demir K., Altincik A., Abaci A. et al.:
Growth of children with type 1 diabetes mellitus. J. Clin. Res. Ped. Endo.,
2010:2,2, 72-77.
28. Bonfig W. Kapellen T.,11 Fritsch M.:
Growth in children and adolescents
with type 1 diabetes. J. Pediatr.,
2012:160,6, 900-903.
29. Elamin A., Hussein O., Tuvemo T.:
Growth, puberty, and final hight in child
with type 1 diabetes. J. Diabetes Complications, 2006:20,4, 252-256.
30. Salerno M., Argenziano A., Di Maio S.
et al.: Pubertal growth, sexual maturation and final hight in children with
IDDM. Efect of age at onset and metabolic control. Diabetes Care, 1997:20,
5, 721-724.
31. Salardi S., Tonioli S., Tassoni P. et al.:
Growth and growth factors in diabetes
mellitus. Arch. Dis. Child., 1987:62, 5762.
32. Luna R., Alvarez-Vasquez P., Hervas E.
et al.: The role of diabetes duration,
pubertal development and metabolic
control in growth in children with type
1 diabetes mellitus. L. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2005:18, 1425-1531.
33. Chiarelli F., Giannini C., Mohn A.:
Growth, growth factors and diabetes.
Eur. J. Endocrinol., 2004:151, 109-117.
34. Bizzarri C., Benevento D., Giannone
G. et al.: Sexual dimorphism in growth
and insulin-like growth factor-1 in children with type 1 diabetes mellitus.
Growth Horm IGF Res., 2014:24, 6,
256-259.
35. Peczyńska J., Urban M., GłowińskaOlszewska B. et al.: Występowanie
chorób tarczycy u dzieci i młodzieży
z cukrzycą typu 1. Endokrynol. Ped.,
2006:5;1,14, 33-38.
36. Jung E.S., Han D.K., Yang E.M. et al.:
Thyroid autoimmunity in children and
adolescents with newly diagnosed
type 1 diabetes mellitus. Ann. Pediatr.
Endocrinol. Metab., 2014:19, 76-79.
Olgierd Pilecki, Ewelina Kalkstein-Nawrocka,
Maria Żbikowska-Bojko, Katarzyna Robak-Kontna
Endokrynol. Ped. 2016.15.4.57.9-22
37. Ergur A.T., Ocal G., Berberoglu M. et
al.: Celiac disease and autoimmune
thyroid disease in children with type
1 diabetes mellitus: clinical and HLAgenotyping results. J. Clin. Res. Ped.
Endo., 2010:2,4, 151-154.
38. Mackinder M., Allison G., Svolos V.
et al.: Nutritional status, growth and
disease management in children with
single and dual diagnosis of type 1
diabetes mellitus and coeliac disease.
BMC Gastroenterol., 2014:14,99, 1-8.
39. Vaman V.K., Lavanya S.P., Basavraj
B.M. et al: Growth status of children
and adolescents with type 1 diabetes
mellitus. Indian J. Endocrinol. Metab.,
2013:11-12,17,6, 1057-1060.
40. Piekarski R., Szewczyk L., Michalczyk
A. et al: Długofalowa ocena wyrównania metabolicznego dzieci z cukrzycą
typu 1 leczonych przy pomocy osobistej pompy insulinowej. Endokrynol.
Ped., 2014:13, 1,46, 17-22.
41. Lipka M., Trippenbach-Dulska H., Procner- Czaplińska M. et al.: Zalety zastosowania ciągłego podskórnego wlewu
insuliny u dzieci począwszy od rozpoznania cukrzycy typu 1. 7-letnia obserwacja. Endokrynol. Ped., 2010:9,4,33,
25-32.
42. Florys B., Ochocka A., Jabłońska J.
et al.: Zastosowanie osobistej pompy
insulinowej a tradycyjna intensywna
insulinoterapia u dzieci i młodzieży
z cukrzycą typu 1. Endokrynol. Ped.,
2009:8,2,27, 39-44.
43. Danne T., Kordonouri O., Enders I. et
al.: Factors influencing height and
weight development in children with
diabetes. Results of the Berlin Retinopathy Study, Diabetes Care, 1997:3,
20,3, 281-285.
44. Wise J.E., Kolb E.L., Sauder S.E.: Effect of glycemic control on growth velocity in children with IDDM. Diabetes
Care., 1992:7,15,7, 826-830.
45. Holl R.W., Grabert M., Heinze E. et al:
Age at onset and long-term metabolic
control affect height in type 1 diabetes
mellitus. Eur. J. Ped., 1998:157, 972977.
21
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

Pomiary elektr

2 Cards m.duchnowski

słowka

2 Cards kksenia.kot1997

Create flashcards