Damage control w obrażeniach naczyń

Damage control w obrażeniach naczyń
Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Naczyniowej
Wojskowego Instytutu Medycznego Warszawa
Kierownik: prof. dr hab. med. Marek Maruszyński
„The modern operation is safe for the patient. The modern surgeon must make
the patient safe for the modern operation.”
Lord Andrew Moynihan (1865-1936).
Ciężkie obrażenia naczyń są szczególnym wyzwaniem dla chirurga ze względu na stały
element konfliktu pomiędzy potrzebą wykonania czasochłonnej, precyzyjnej rekonstrukcji, a
koniecznością przyspieszonego i uproszczonego działania. W ich leczeniu chirurg działa w
trudnej dialektycznej sytuacji klinicznej pod szczególną presją czasu. 90% ciężkich obrażeń
naczyń w warunkach współczesnego pola walki współistnieje z obrażeniami
wielonarządowymi. Konieczność szybkiego odtworzenia przepływu z powodu narastania
nieodwracalnych zmian wstecznych determinuje wynik operacji. Operacje naczyniowe
odtwarzające przepływ (z wyjątkiem pojedynczego szwu tętnicy) tj. zespolenia, wszycie łaty,
wstawki z żyły własnej czy z materiałów sztucznych są czynnościami czasochłonnymi (ang.
time consuming). Tak więc odroczenie ostatecznej operacji przy zachowanym przepływie jest
postępowaniem „ z wyboru”(1).
Przełomem w postępowaniu z rannymi z ciężkimi obrażeniami naczyń były doświadczenia
z wojny wietnamskiej. Supremacja sił amerykańskich w powietrzu umożliwiła zastosowanie
transportu powietrznego do ewakuacji chorych. Służyły do tego celu specjalistycznie
wyposażone helikoptery sanitarne.. Ta „rewolucja w ewakuacji medycznej” umożliwiła
dostęp do specjalistycznej pomocy chirurgicznej już w 1 godzinę po urazie ! Skrócenie czasu
niedokrwienia spektakularnie poprawiło wyniki leczenia, powodując bardzo znaczący spadek
liczby amputacji. Podobną rolę odegrało również przybliżenie pomocy chirurgicznej do pola
walki (ang forward surgical team, FST). Doświadczenia ostatnich konfliktów zbrojnych,
głównie w Iraku oraz zamachów terrorystycznych wykazały, ze strategia damage control
zmniejszyła śmiertelność z powodu krwotoków z 90% do 50%.(7)
Idea damage control (DC) – pochodzi z amerykańskiej marynarki wojennej okresu II
Wojny światowej i polega na „robieniu tylko tego – co pozwala na utrzymaniu okrętu na
powierzchni morza”. Za datę jej powstania przyjmuje się 07-12-1941, kiedy okręt USS
Nevada został ciężko trafiony japońską torpedą na Pacyfiku. Tylko dzięki intensywnemu
ograniczeniu działań załogi do koniecznego minimum, okręt zdołał utrzymać się na
powierzchni morza i dotarł do portu. Strategia DC a właściwie DCS (damage control
surgery) – to doraźne , tymczasowe opanowanie bezpośredniego zagrożenia życia.
Termin został użyty po raz pierwszy w 1993 roku przez MF Rotondo i wsp w odniesieniu do
postępowania leczniczego w przenikających obrażeniach brzucha, przebiegających z ciężkim
krwotokiem(9). DC poza leczeniem obrażeń brzucha zostało rozpowszechnione w latach
1994-7 dzięki publikacjom Portera i Hirshberga (2,6).
DC w chirurgii naczyniowej obejmuje trzy kolejne etapy: DC I – Operacja Doraźna (ang.
Initial Operation), DC II Resuscytacja typu DC (ang. Damage Control Resustitation,
DCR) w oddziale intensywnej terapii polegająca na stabilizacji hemodynamicznej,
wyrównaniu kwasicy, koagulopatii i hipotermii oraz DC III –Rekonstrukcja Ostateczna
(ang. Final Operation). W odniesieniu do ciężkich obrażeń tętnic - operacja doraźna
(DC I) to zatrzymania krwotoku dające szanse przeżycia i czasowe odtworzenie
przepływu umożliwiające zachowanie kończyny. DC II(DCR) jest jednoznaczne ze
stworzeniem warunków dla ostatecznej, czasochłonnej operacji -DC III. DCS ma
zastosowanie kiedy ciężki stan pacjenta po urazie uniemożliwia skuteczne przeprowadzenie
wielogodzinnej operacji oraz gdy duża liczba rannych wymaga w tym samym czasie
złożonych operacji specjalistycznych, które przekraczają możliwości zespołu (zespołów)
operacyjnych. DCS ma zastosowanie w sytuacjach strat masowych oraz kiedy niestabilny
stan poszkodowanego lub „niewystarczające” chirurgiczne doświadczenie operatora nie
rokują „dobrego wyniku leczenia”.(3,5)
Do tętnic, które w każdych okolicznościach należy starać się odtworzyć przepływ należą:
tętnice szyjne, ramienne, biodrowe, udowe, podkolanowe, nerkowe, pień ramienno-głowowy,
tętnica krezkowa górna , wątrobowa oraz aorta. W obrębie goleni zawsze należy się starać
uratować przynajmniej jedną z dwóch do usunięcia słowo ………..tętnic.
Naczynia żylne , których zachowanie jest bardzo ważne to : żyła główna górna, żyła główna
dolna w odcinku powyżej żył nerkowych oraz żyła wrotna. Żyłę wrotną można podwiązać
pod warunkiem, że przetoczy się odpowiednią objętość płynów, aby zrównoważyć ogromny,
choć przemijający, obrzęk jelit. Ogólna zasada nakazuje naprawiać wszystkie naczynia
tętnicze o średnicy >3 mm, oraz żyły o średnicy >10 mm.(1,7,9).
Pragnę przypomnieć mało znane prace polskich chirurgów wojskowych dotyczące czasowego
zapewnienia przepływu. Przykładem jest rozprawa na stopień dr nauk medycznych kpt. lek.
Jerzego Strużyny : Badania doświadczalne nad zastosowaniem protez naczyniowych w
zranieniach tętnic. CSK WAM 1975( promotor płk prof. Tadeusz Orłowski). Doktorat został
obroniony zaledwie cztery lata po pierwszej publikacji M. Egera i wsp. ( The use of
temporary shunt in the management of arterial vascular injuries, Surg Gynecol Obstet
1971;132(1):67-70.) Na podstawie przeprowadzonych badań
Orłowski i Strużyna
opatentowali gotowe, jednorazowe wstawki z tworzywa sztucznego do natychmiastowego
wykorzystania. Zalecali także stosowanie do doraźnego odtworzenia przepływu zwykłą
Jestem przekonany, że w przyszłości większą, chociaż nadal ograniczoną rolę w warunkach
pola walki, będzie odgrywało lecznicze postępowanie wewnątrznaczyniowe, zarówno dla
tamowania krwawienia- embolizacje spongostan, kleje tkankowe, cewniki balonowe (Fogarty
,Foley) czy spirale (coils) , jak i postępowania rekonstrukcyjnego (stenty powlekane,
stentgrafty). Preferencje dla wyboru procedury wewnątrznaczyniowej mają pacjenci z
obrażeniami naczyń stabilni hemodynamicznie, co zdarza się rzadko i jest trudne do oceny
na polu walki i stan rannego może bardzo szybko ulec pogorszeniu. Wyposażenie techniczne
współczesnego szpitala polowego (ang. combat surgical hospital, CSH) umożliwia wykonanie
arteriografii i zabiegów wewnątrznaczyniowych. Wczesne wyniki są zachęcające, a obawy o
możliwe zakażenia stentgraftów, przecieki wokół nich czy ich przemieszczanie nie znalazły
potwierdzenia (4,10).
PODSUMOWANIE
Damage control surgery jest planowym, trójetapowym sposobem postępowania leczniczego w
ciężkich obrażeniach naczyń. Składa się na nią: uproszczone zatrzymanie krwawienia ,
intensywna resustytacja i definitywna rekonstrukcja. DCS nie jest niepowodzeniem w
leczeniu, ale planowym agresywnym postępowaniem
przełamującym
łańcuch
nieodwracalnych zaburzeń homeostazy wykorzystującym rezerwy biologiczne ustroju.
Piśmiennictwo
1.Asensio JA. et al . Femoral Vessel injuries . Analysis of factors predictive of outcomes. J
Am Coll Surg. 2006;203(4),512-520. - 2.Auar JA., Hirshberg A.: Damage control for
vascular injuries. Surg Clin North Am 1997; 77(4):853-62 - 3.Clouse WD et al.: In-theater
management of vascular injury : 2 years of the Balad Vascular Registry. J Am Coll Surg
2007;204(4)625-632. - 4.Enestvedt CK., Cho D., Trunkey DD. : Diagnosis and Management
of Extremity Vascular Injuries. Chapter inTrauma Contemporary Principles and Therapy pod
red. – Lewisa Flinta i wsp. LWW SOLUTION 2008.5.Fox ChJ et al.: The Effectiveness of
Damage Control Resuscitation Strategy for Vascular Injury in a Combat Support Hospital:
Result of a Case Control Study J Trauma 2008;64:99-105 - 6.Porter JM et al. Extending the
horizon of “damage control” in unstable patients beyond the abdomen and gastrointestinal
tract. J Trauma 1997;42(3):3559-61. - 7.Price BA.: The influence of Military Surgeons in the
Development of Vascular Surgery.J R Army Med Corps 1999;145:148-152. - 8.Rich NM.,
Mattox KL., Hirshberg A.: Vascular Trauma.(Secound Edition). Elsevier Saunders 2004.- 9.Rotondo MF et al.: Damage Control: An approach for improved survival in exsanquinating
penetrating abdominal injury. J Trauma 1993,35,373-83. -10. Schwab CV .: Introduction
Damage Control at the start of the 21 st century. Injury. 2004,35(7), 639
Foto 1. Czasowe odtworzenie przepływu w uszkodzonej tętnicy