Badania i obraz krwi w szpiczaku plazmocytowym

advertisement
BIBLIOTEKA
PACJENTA
HEMATOONKOLOGICZNEGO
Badania i obraz krwi
w szpiczaku plazmocytowym
Słowo wstępne
Drodzy Państwo,
Proaktywna postawa Pacjenta wobec choroby i procesu leczenia to pierwszy
krok do jej przezwyciężenia. Pacjent i lekarz to tandem, który powinien ze sobą
szczerze rozmawiać o wszystkich problemach związanych z chorobą i podjętą
terapią. Aby rozumieć proces leczenia, skutecznie kontrolować chorobę, mądrze
współpracować z lekarzem, Pacjent powinien mieć jak największą wiedzę na temat
swojej choroby. Dlatego oddajemy do rąk Państwa pierwszą broszurę edukacyjną
dotyczącą badania i obrazu krwi w szpiczaku plazmocytowym.
Jednym z podstawowych celów Fundacji Carita – Żyć ze szpiczakiem jest edukacja
Pacjentów, stąd poszerzanie Państwa wiedzy w tym zakresie. Chcemy, aby mogli
Państwo bez obaw rozmawiać z lekarzem o wszelkich niezrozumiałych kwestiach
związanych z chorobą i procesem leczenia.
Zaangażowani i dobrze wyedukowani Pacjenci, dzięki wiedzy i ścisłej współpracy
z lekarzem, mają największe szanse na sukces w leczeniu szpiczaka mnogiego –
czego z całego serca Państwu życzę.
Prezes Fundacji Carita – Żyć ze Szpiczakiem
mgr Wiesława Adamiec
www.fundacjacarita.pl
Opracowanie merytoryczne:
dr n.med. Aleksandra Butrym Klinika Hematologii we Wrocławiu
2 | Słowo wstępne
Spis treści
Badania krwi w szpiczaku plazmocytowym
4
Mikrośrodowisko Twojej krwi
5
Krwinki czerwone – erytrocyty
6
Krwinki białe – leukocyty
7
Płytki krwi (trombocyty)
8
Białka krwi
8
Obraz krwi w szpiczaku plazmocytowym
Zwiększona produkcja komórek plazmatycznych
Szpiczak mnogi – jak to się objawia?
9
9
10
Wpływ leczenia szpiczaka na wyniki Twojej krwi
12
Badania laboratoryjne wykonywane w szpiczaku plazmocytowym
14
Badania diagnostyczne w szpiczaku mnogim
14
Specjalistyczne badania w szpiczaku
16
Ocena zaawansowania choroby
17
Pytania do Twojego lekarza
19
Spis treści | 3
Badania krwi w szpiczaku plazmocytowym
Ten poradnik ma pomóc osobom chorującym na szpiczaka plazmocytowego,
jak i ich opiekunom i bliskim, zrozumieć wyniki badań krwi, jakie wykonywane są
rutynowo w procesie diagnostycznym i monitorującym leczenie choroby.
Dzięki lekturze, dowiesz się więcej o komórkach, które normalnie znajdują się
w Twojej krwi, a także o tych komórkach, które pojawiają się, kiedy chorujesz
na szpiczaka. Znajdziesz tu też informację o tym, jak leczenie wpływa na obraz
Twojej krwi.
4 | Badania krwi w szpiczaku plazmocytowym
Mikrośrodowisko Twojej krwi
Krew pełni kluczową rolę w prawidłowym funkcjonowaniu całego organizmu:
transportuje składniki odżywcze do komórek naszego ciała, odbiera z nich
zbędne produkty przemiany materii, dostarcza tlen, a zabiera dwutlenek węgla,
utrzymuje temperaturę naszego ciała na stałym poziomie, dzięki czemu czujemy
się komfortowo, niezależnie od otaczającego nas środowiska.
Mimo, iż kropla krwi wygląda na pierwszy rzut oka niepozornie, to patrząc na nią
pod mikroskopem, odkryjemy, że znajduje się w niej mnóstwo komórek.
Krew w 55% składa się z substancji płynnej zwanej osoczem, a 45% stanowią
komórki krwi: erytrocyty, leukocyty i płytki krwi.
55% 45%
osocze
erytrocyty,
leukocyty
i płytki
krwi
Rys. 1.
Skład krwi. Blisko 55%
krwi stanowi część płynna
zwana osoczem, podczas
gdy pozostałe 45% stanowią
elementy stałe, na które
składają się krwinki czerwone,
krwinki białe i płytki krwi.
Mikrośrodowisko Twojej krwi | 5
Krwinki czerwone – erytrocyty
Transportują tlen do komórek naszego ciała, a dwutlenek węgla z tkanek do płuc,
skąd jest wydychany. Dzięki tym procesom możemy normalnie funkcjonować i być
pełni energii. Kolor erytrocytów bierze się od zawartego w nich barwnika zwanego
hemoglobiną (Hgb).
Jeśli nie mamy wystarczającej liczby erytrocytów we krwi (stan nazywany
niedokrwistością lub anemią), nasze ciało nie otrzymuje wystarczającej ilości tlenu.
Czujemy się zmęczeni i słabi, trudno tolerujemy wysiłek.
We krwi obecne są też retykulocyty – są to młode postacie krwinek czerwonych,
które z czasem dojrzeją do prawidłowej krwinki.
Rys. 2.
Krwinki czerwone (erytrocyty) transportują
tlen do tkanek a dwutlenek węgla do płuc.
6|
Mikrośrodowisko Twojej krwi
Krwinki białe – leukocyty
Krwinki białe pełnią ważną rolę w procesach odpornościowych w naszym
organizmie. Stanowią one pierwszą linię obrony przed infekcjami, zapobiegając
inwazji drobnoustrojów do krwi.
W sytuacji, kiedy poziom białych krwinek spada poniżej normy (tzw. Leukopenia),
np. po chemioterapii, zwiększa się ryzyko infekcji, ponieważ nasz układ
odpornościowy nie pracuje prawidłowo.
Rys. 3.
Krwinki białe (leukocyty) pomagają zwalczać
zakażenia i choroby.
Istnieje kilka różnych podtypów leukocytów, które specjalizują się
w innych zadaniach odpornościowych:
1.Neutrofile – mają zdolność pochłaniania bakterii i grzybów
i usuwania ich z naszego organizmu, jako ciał obcych
2.Limfocyty – podzielone są na 2 podgrupy B i T. Z limfocytów
B różnicują się plazmocyty, które produkują przeciwciała zwane
immunoglobulinami, Limfocyty T i komórki zwane naturalnymi
zabójcami chronią nas przed infekcjami wirusowymi oraz mają
zdolność niszczenia komórek nowotworowych
3.Monocyty – potrafią pochłaniać inne uszkodzone lub martwe
komórki, pomagają także zwalczać infekcje
4.Eozynofile – zabijają pasożyty, a także biorą udział w reakcjach
alergicznych
5.Bazofile – pełnią rolę w reakcjach zapalnych i alergicznych
Mikrośrodowisko Twojej krwi | 7
Płytki krwi (trombocyty)
Kiedy Twoja skóra ulegnie skaleczeniu, płytki krwi zjawiają się w miejscu urazu
natychmiast, by zatrzymać wypływ krwi. Pomagają one w naprawie zranionego
miejsca, biorą udział w formowaniu skrzepu. Jeśli masz zbyt mało płytek (czyli
w sytuacji zwanej małopłytkowością), może się to objawiać następująco:
• Łatwe siniaczenie lub nadmierne siniaczenie
• Wydłużony czas krwawienia po zranieniu
• Spontanicznie pojawiające się krwotoki, np. z dziąseł lub z nosa.
Białka krwi
We krwi, poza komórkami, o których już się dowiedziałeś, znajdują się również
inne substancje. Białka osocza, czyli białka zawieszone w płynnej części
krwi, pełnią inne ważne funkcje. Najważniejszymi dla osób chorujących na
szpiczaka są tak zwane immunoglobuliny, albuminy oraz beta-2-mikroglobulina
(βane sa2-mikroglobulina).
• Immunoglobuliny to inaczej przeciwciała, które chronią nas przed
chorobami. Każda cząsteczka immunoglobulin składa się z dwóch części:
dwóch łańcuchów ciężkich (określanych typem G, A, D, E lub M) oraz dwóch
łańcuchów lekkich typu kappa (κ) bądź lambda (λ).
Rys. 4.
Immunogobuliny (przeciwciała) są cząsteczkami
o kształcie litery Y. Ciężkie i lekkie łańcuchy
przeciwciał zawierają specyficznie wiążące miejsca,
dzieki którym mogą przylegać do bakterii czy
wirusów, ostatecznie prowadząc do ich zniszczenia,
przez co zapewniają ochronę przed chorobą.
• Albuminy osocza – wytwarzane są w wątrobie i prawidłowo stanowią aż 60%
białek osocza
• Beta-2-mikroglobulina – to małe białko, znajdujące się prawidłowo
na powierzchni wielu komórek, w tym limfocytów, a także w małych ilościach
we krwi i moczu
8|
Mikrośrodowisko Twojej krwi
Obraz krwi w szpiczaku plazmocytowym
Zwiększona produkcja komórek plazmatycznych
Teraz, kiedy już wiesz więcej na temat swojej krwi, łatwiej będzie zrozumieć, jak
choroba wpływa na jej obraz. Szpiczak powoduje, że wytwarzanych jest więcej
białych krwinek zwanych plazmocytami.
Paradoksalnie mogłoby się wydawać, że więcej komórek plazmatycznych
będzie lepsze dla naszego organizmu, bo przecież produkują one przeciwciała
odpornościowe.
Jednak w rzeczywistości zbyt duża liczba komórek plazmatycznych powoduje
kłopoty w organizmie. Jeśli masz szpiczaka, odsetek komórek plazmatycznych
w Twoim szpiku może wzrosnąć powyżej 10%, podczas gdy prawidłowo stanowią
one tylko 2-3%. Zbyt duża liczba plazmocytów tłumi szpik kostny i pozostałe
komórki, których potrzebujesz, czyli erytrocyty, leukocyty czy płytki krwi, nie są
wytwarzane w odpowiednich ilościach.
W związku z tym, że komórki plazmatyczne powstają z limfocytów B w szpiku
kostnym, szpiczak mnogi jest nazywany nowotworem szpiku.
Złośliwe komórki szpiczakowe, zwane klonem, wytwarzają tylko jeden rodzaj
immunoglobulin, zamiast kilku różnych potrzebnych do utrzymania układu
odpornościowego na prawidłowym poziomie. To patologiczne klonalne białko
zwane jest para proteiną lub białkiem monoklonalnym (białko M).
Obraz krwi w szpiczaku plazmocytowym | 9
W badaniach dodatkowych (elektroforeza krwi) obserwuje się je w postaci tzw.
piku monoklonalnego, M-pik. Jednocześnie w zleconych przez Twojego lekarza
badaniach będzie można zobaczyć zwiększony poziom beta-2-mikroglobuliny
oraz obniżony poziom albumin.
Szpiczak mnogi – jak to się objawia?
Wiele z objawów związanych ze szpiczakiem może być wytłumaczonych
zbyt dużym odsetkiem komórek plazmatycznych we krwi lub szpiku.
Zmęczenie
Komórki nowotworowe szpiczaka powodują supresję szpiku i zmniejszoną
produkcję krwinek czerwonych. W efekcie dochodzi do anemii (niedokrwistości),
objawiającej
się
przewlekłym
zmęczeniem,
osłabieniem,
a niektórych
poważniejszych przypadkach nawet dusznością i spłyceniem oddechu.
Nawracające infekcje i gorączki, trudności w gojeniu ran
Niski poziom białych krwinek, zwany leukopenią, może prowadzić do częstszych
infekcji. Dodatkowo, nawet jeśli poziom immunoglobulin (przeciwciał) jest wysoki,
to jednak część z nich stanowi białko monoklonalne (szpiczakowe), które jest
bezużyteczne w ochronie przed infekcjami. Prawidłowo immunoglobuliny stanowią
pewien rodzaj pamięci odpornościowej, np. przeciw grypie, jednak komórki
szpiczakowe powodują, że nasz organizm zapomina, jak zwalczać bakterie
i wirusy, co w efekcie powoduje nawracające, częstsze infekcje.
Nieprawidłowe krwawienia
Szpiczak i niektóre leki używane do jego leczenia powodują zmniejszoną
produkcję płytek krwi, które w prawidłowych warunkach zapobiegają krwawieniu.
Jeśli mamy niższy poziom płytek, stan zwany małopłytkowością, mamy większe
ryzyko krwawień w momencie zranienia.
Wysoki poziom wapnia we krwi (hiperkalcemia)
Plazmocyty szpiczakowe powodują niszczenie tkanki kostnej, tworząc tzw. zmiany
osteolityczne, hamując prawidłową odbudowę kostną i prowadząc do zmniejszenia
warstwy kostnej (tzw. osteopenia i osteoporoza).
10 | Obraz krwi w szpiczaku plazmocytowym
W momencie, kiedy kości ulegają niszczeniu (resorpcji), uwalniany z nich wapń
trafia do naszej krwi, co może powodować utratę apetytu, nudności, wymioty,
częste oddawanie moczu, zwiększone pragnienie, zaparcia, osłabienie, splątanie,
a w skrajnych przypadkach nawet śpiączkę. Postępująca degeneracja kości wiąże
się także z bólami kostnymi, zwłaszcza okolicy żeber, kręgosłupa i miednicy oraz
złamaniami patologicznymi.
Uszkodzenie nerek
Zbyt wysoki poziom białka monoklonalnego oraz wapnia we krwi może powodować
upośledzenie funkcji nerek, zwiększając ryzyko przewlekłej choroby nerek. Odrębna
postać szpiczaka, związana z nadprodukcją łańcuchów lekkich dodatkowo może
przyczynić się do niewydolności nerek.
Zespół nadlepkości
W niektórych przypadkach nadmierna ilość białka monoklonalnego we krwi
powoduje, że krew staje się gęstsza i stąd też nazwa zespołu nadlepkości. Jego
objawami są krwawienia z nosa lub jamy ustnej, zaburzenia widzenia, objawy
neurologiczne (np. bóle głowy, splątanie), problemy kardiologiczne.
Obraz krwi w szpiczaku plazmocytowym | 11
Wpływ leczenia szpiczaka na wyniki Twojej krwi
Leki stosowane w leczeniu szpiczaka mnogiego mogą wpływać na obraz Twojej
krwi. Należy mieć to zawsze na uwadze, dlatego Twój lekarz w okresie leczenia
będzie się starał monitorować je regularnie.
Poniżej znajdziesz kilka przykładów chemioterapeutyków i ich działania:
• Obniżenie
liczby
erytrocytów,
anemia:
cyklofosfamid,
bortezomib,
doxorubicyna, lenalidomid, melfalan, talidomid
• Obniżenie liczby białych krwinek i zwiększone ryzyko infekcji - cyklofosfamid,
bortezomib, doxorubicyna, lenalidomid, melfalan, talidomid
• Obniżenie liczby płytek krwi: cyklofosfamid, bortezomib, doxorubicyna,
lenalidomid, melfalan
• Zwiększone
ryzyko
zakrzepicy
naczyniowej
–
talidomid,
lenalidomid,
deksametason, prednison, doxorubicyna
• Wysoki poziom glukozy we krwi: deksametason, prednizon
• Neuropatia obwodowa, drętwienia i bóle kończyn – talidomid, bortezomib
12 | Wpływ leczenia szpiczaka na wyniki Twojej krwi
Pamiętaj, że nie wszystkie z działań niepożądanych muszą dotyczyć
akurat Ciebie, ale należy mieć je na uwadze, by odpowiednio szybko
reagować.
Jeśli otrzymujesz nowe leczenie, pamiętaj, aby uzyskać jak najwięcej
informacji od Twojego lekarza:
jak mam przyjmować leczenie?
czy na efekt leczenia mogą mieć wpływ inne leki, które przyjmuję,
witaminy, suplementy czy posiłki?
jakie są potencjalne działania niepożądane?
w jaki sposób mogę sobie radzić z niegroźnymi działaniami
niepożądanymi?
Wpływ leczenia szpiczaka na wyniki Twojej krwi | 13
Badania laboratoryjne wykonywane
w szpiczaku plazmocytowym
Istnieje bardzo dużo badań, na podstawie których można zdiagnozować
i monitorować przebieg choroby. Wiele można wywnioskować z badań krwi
i ocenić, czy ma się szpiczaka, czy też nie oraz czy leczenie, które przyjmujemy,
utrzymuje chorobę pod kontrolą.
Badania diagnostyczne w szpiczaku mnogim
Badanie morfologiczne krwi jest podstawową analizą, którą często będzie zlecał
Twój lekarz. Zawiera ono informację o absolutnych wartościach leukocytów,
krwinek czerwonych i płytek krwi. Pozwala zdiagnozować przyczyny częstszych
infekcji, osłabienia, czy łatwego siniaczenia się.
Mimo, że każdy człowiek jest inny i w prawidłowych warunkach jego parametry
morfologiczne różnią się od parametrów drugiej osoby, to istnieje zakres wartości
wyniku laboratoryjnego zwany normą laboratoryjną dla każdego badanego
parametru. Normalne wartości mogą być różne zależnie od płci, wieku oraz
laboratorium, które przeprowadziło analizy.
Dodatkowo na wyniku możesz znaleźć informację na temat procentowych
wartości różnych populacji leukocytów (rozmaz automatyczny krwi), tj.: neutrofilów,
limfocytów, monocytów, eozynofilów i bazofilów.
14 | Badania laboratoryjne wykonywane w szpiczaku plazmocytowym
U pacjentów ze szpiczakiem najczęściej będą wykonywane następujące badania:
• Czerwone krwinki – prawidłowa liczba zapewnia wystarczający transport tlenu
do tkanek
• Białe krwinki – wyniki wskazują, czy liczba leukocytów jest odpowiednia
do ochrony organizmu przed chorobami i infekcjami
• Płytki – wskazują, czy jest ich wystarczająco dużo, by krew krzepła prawidłowo
• Albuminy – pokazują, czy nasza wątroba pracuje prawidłowo. Albuminy
są wykorzystywane również do oceny Międzynarodowego Wskaźnika
Prognostycznego (ISS).
• Kreatynina – odzwierciedla funkcję nerek
• Glukoza – mierzy poziom glukozy we krwi, który może się zwiększać w trakcie
terapii niektórymi lekami (np. steroidami) lub też jeśli masz cukrzycę bądź
nieprawidłową tolerancję glukozy
• Wapń – zbyt duży poziom we krwi może wskazywać na destrukcję kostną
Pamiętaj, że regularne wykonywanie badań krwi jest bardzo ważne,
ponieważ ich wyniki mogą być zaburzone nie tylko przez samą chorobę,
ale i przez stosowanie leków chemioterapeutycznych.
Badania laboratoryjne wykonywane w szpiczaku plazmocytowym | 15
Specjalistyczne badania w szpiczaku
Poza podstawowymi badaniami krwi, Twój lekarz zleci kilka badań bardziej
specjalistycznych, aby potwierdzić rozpoznanie szpiczaka.
• Elektroforeza białek osocza – może pokazać, czy mamy zwiększone stężenie
immunoglobuliny we krwi. Jeśli masz szpiczaka, prawdopodobnie w badaniu
okaże się, że masz podwyższony poziom jednej z immunoglobulin. Będzie ona
określona białkiem monoklonalnym, para proteiną lub białkiem M, a na wykresie
elektroforezy oznaczona jako pik M.
wynik prawidłowy
Szpiczak mnogi
Rys. 5.
Elektroforeza białek surowicy.
Porównanie między wynikiem
prawidłowego badania i wynikiem
w przypadku szpiczaka mnogiego.
Ten drugi wykazuje „M-pik”, t.j.
wyższe niż normalnie stężenie
jednego typu immunoglobuliny
czy przeciwciała.
albumina α1
α2
β
γ
• Immunofiksacja – pozwala ocenić, czy masz szpiczaka mnogiego, jak również
zidentyfikować podtyp choroby.
• Łańcuchy lekkie w surowicy – (serum free ligh chains – sFLC) – mierzy poziom
wolnych łańcuchów labda (λ) bądź kappa (κ).
• Beta-2-mikroglobulina (β2M) – to badanie powinno być wykonane w momencie
rozpoznania szpiczaka, ponieważ jest wykorzystywane do określenia stadium
zaawansowania choroby
• Mocznik we krwi – daje dodatkową informację o funkcji nerek
16 | Badania laboratoryjne wykonywane w szpiczaku plazmocytowym
Najczęstsze i najrzadsze typy szpiczaka mnogiego
Około 65% chorych na szpiczaka ma postać IgG, z obecnością łańcuchów
lekkich kappa bądź lambda (IgGκ lub IgGλ). Drugim w kolejności jest
szpiczak IgA. Szpiczaki z immunoglobulinami w klasach IgM, IgD i IgE
są rzadkie. W około 10% przypadków komórki szpiczakowe produkują
jedynie łańcuchy lekkie (białko Bence-Jones’a) – wówczas ten typ
choroby określamy mianem choroby łańcuchów lekkich. W bardzo
nielicznych przypadkach (1-2%) mamy do czynienia z tzw. szpiczakiem
niewydzielającym. Oznacza to, że komórki szpiczakowe nie wydzielają
do krwi żadnego typu immunoglobulin. Rozpoznania tego podtypu
choroby nie można postawić na podstawie badania krwi.
Ocena zaawansowania choroby
Jeśli Twoja choroba jest aktywna i objawowa, oznacza to, że w Twojej krwi
będą zachodziły zmiany, o których pisaliśmy poprzednio. Jednocześnie możesz
odczuwać bóle kostne i zmęczenie.
W tej sytuacji Twój lekarz będzie chciał określić, jakie jest stadium choroby,
gdyż ma to bezpośrednie przełożenie na wybór optymalnej dla Ciebie terapii.
Obecnie w praktyce stosuje się dwa systemy diagnostyki i stopnia zaawansowania
szpiczaka mnogiego, definiując trzy stadia choroby:
• Klasyfikacja Durie-Salmona – ocenia, jak rozległa jest Twoja choroba,
na podstawie stężenia hemoglobiny, wapnia, poziomu białka monoklonalnego
oraz kreatyniny
• Międzynarodowy system prognostyczny (International Prognostic System
– ISS) – bazuje na dwóch badaniach: beta-2-mikroglobulin oraz poziomie
albumin. ISS jest także stosowany w prognozowaniu przebiegu choroby.
Badania laboratoryjne wykonywane w szpiczaku plazmocytowym | 17
I stadium
Klasyfikacja
Duriego
i Salmona
Do rozpoznania
niezbędne jest
spełnienie wszystkich
kryteriów.
II stadium
III stadium
Do rozpoznania
niezbędne jest
spełnienie
co najmniej jednego
z poniższych
kryteriów.
• stężenie
hemoglobiny
>10 g/dl
• stężenie wapnia
w osoczu w normie
lub =<12 mg/dl
• prawidłowa struktura
kości w RTG lub
obecność wyłącznie
izolowanego
szpiczaka kości
• małe stężenie
białka M:
– IgG <5 g/dl
– IgA <3 g/dl
– białko Bence’a i Jonesa >12 g/d
niespełnienie
kryteriów
rozpoznania
I i III stopnia
zaawansowania
• stężenie
hemoglobiny
<8,5 g/dl
• stężenie wapnia
w osoczu
>12 mg/dl
• zaawansowane
zmiany lityczne
w kośćcu
• zwiększona
produkcja
białka M:
– IgG >7 g/dl
– IgA >5 g/dl
– białko Bence’a i Jonesa >12 g/d
Klasyfikacja
International
Staging
System (ISS)
• stężenie
beta2-mikroglobuliny
w osoczu <3,5 mg/l
• stężenie albuminy
w osoczu >=3,5 g/dl
niespełnienie
kryteriów
rozpoznania
I i III stopnia
zaawansowania
• stężenie
beta2-mikroglobuliny
w osoczu
>= 5,5 mg/dl
• Dodatkowo stosuje się oznaczenia A i B:
A – prawidłowa funkcja nerek (stężenie kreatyniny w osoczu <2 mg/dl)
B – nieprawidłowa funkcja nerek (stężenie kreatyniny w osoczu >=2 mg/dl)
18 | Badania laboratoryjne wykonywane w szpiczaku plazmocytowym
Pytania do Twojego lekarza
Pamiętaj, zawsze pytaj, jeśli masz jakieś wątpliwości i niejasności dotyczące
Twojego zdrowia. Cały zespół medyczny, który się Tobą opiekuje (lekarze,
pielęgniarki), będzie starał się na nie odpowiedzieć, abyś mógł w pełni zrozumieć,
co dzieje się w Twoim organizmie. Podstawowe informacje o Twojej chorobie
uzyskasz, zadając następujące pytania:
• Jakie miałem wykonane badania krwi, jakie są ich wyniki?
• Na jaki typ szpiczaka choruję?
• Które to stadium choroby?
• Jakie inne badania będą mi potrzebne?
• Jakie leki będę przyjmować i jak mogą one wpłynąć na wyniki moich badań?
Pytania do Twojego lekarza | 19
BIBLIOTEKA PACJENTA
HEMATOONKOLOGICZNEGO
POWSTAŁA DZIĘKI INICJATYWIE
WSPÓLNA DROGA
E-mail: [email protected]
Strona WWW: www.wspolnadroga.org.pl
Szpiczak mnogi
Wiesława Adamiec +48 668 302 989
Mariola Grabarczyk +48 504 043 907
E-mail: [email protected]
Przewlekła białaczka szpikowa
Jacek Gugulski +48 504 153 136
E-mail: [email protected]
Broszura powstała dzięki grantowi
edukacyjnemu firmy Celgene Sp. z o.o.
Download
Random flashcards
ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

Pomiary elektr

2 Cards m.duchnowski

Prace Magisterskie

2 Cards Pisanie PRAC

Create flashcards