ADHD-postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne
advertisement
POWIATOWA PORADNIA PSYCHOLOGICZNO – PEDAGOGICZNA W ŁĘCZYCY tel. 247212837 www.pppp.leczyca.pl „KIEDY MÓZG PRACUJE INACZEJ – WYBRANE ELEMENTY POSTĘPOWANIA DIAGNOSTYCZNEGO I TERAPEUTYCZNEGO WOBEC DZIECI Z ADHD”. prowadzenie: Katarzyna Józwiak Magdalena Raj – Wróblewska 28.03.2012 RADA SZKOLENIOWA CELE SPOTKANIA: przekazanie podstawowych informacji na temat tego, czym jest ADHD omówienie sposobów różnicowania objawów ADHD od trudnych zachowań zapoznanie z typowymi objawami zespołu nadpobudliwości psychoruchowej wskazanie etapów interdyscyplinarnej diagnozy ADHD przedstawienie propozycji rozwiązań pracy nad objawami ADHD TROCHĘ DANYCH STATYSTYCZNYCH: • ADHD występuje na całym świecie, niezależnie od rasy i kultury • uważa się, że na to zaburzenie cierpi 4 – 8% dzieci w wieku szkolnym (6 – 9 lat szczyt rozpowszechnienia jako konsekwencja niemożności adaptacji nieuważnego, nadmiernie ruchliwego i impulsywnego dziecka do systemu szkolnego ), przy czym jego początki można już obserwować poniżej 5 roku życia • objawy ADHD utrzymują się u około 70 % pacjentów w okresie dorastania i u 30 – 50 % osób w dorosłym życiu ADHD a płeć : • do niedawna uważano, że zaburzeniem tym częściej dotknięci są chłopcy • aktualne dane - dziewczęta i chłopcy mogą w podobnym stopniu być dotknięci tym zaburzeniem • dziewczęta – częściej problemy z koncentracją uwagi • chłopcy – z nadmierną impulsywnością i aktywnością (częściej kierowani do specjalistów z uwagi na manifestowane trudności wychowawcze) ADHD a płeć : • u dziewcząt później pojawiają się objawy ( 3 – 5 rok życia) niż u chłopców ( 2 – 7 rok życia), rzadziej leczone są farmakologicznie • wtórne trudności – dziewczęta bardziej niż chłopcy narażone są na zaburzenia lękowe, uzależnienie od alkoholu i narkotyków • wtórne trudności - chłopcy – większe ryzyko wystąpienia depresji, zachowań opozycyjno – buntowniczych (ODD) i zaburzeń zachowania (CD) • inne, najczęściej spotykane, wtórne w stosunku do ADHD zaburzenia to zaburzenia osobowości antyspołecznej, depresja, nadużywanie środków psychoaktywnych już w wieku dorosłym ADHD a życie szkolne: • poziom osiągnięć, mierzony w czasie sprawdzianów i egzaminów, jest znacznie gorszy u dzieci z ADHD, zwłaszcza w przypadku matematyki czy ortografii • prawie połowa uczniów z ADHD przynajmniej raz powtarzała klasę • 35% uczniów z ADHD nie może ukończyć szkoły średniej • dzieci z ADHD pracują w szkole bardzo nierówno – dużo lepiej radzą sobie na początku roku szkolnego • u uczniów widoczne są kłopoty z planowaniem i systematycznym uczeniem - częste zagrożenia niepromowaniem i trudności w mobilizowaniu się uczniów do pracy pod koniec semestru. Czym jest a czym nie jest ADHD… • ADHD w literaturze określany jest jako zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi • skrót ADHD bywa zastępowany takimi terminami jak: - zespół hiperkinetyczny - zaburzenia hiperkinetyczne - zespół minimalnego uszkodzenia mózgu - zespół minimalnej dysfunkcji mózgu - lekka encefalopatia - wczesnodziecięcy zespół psychoorganiczny - zespół deficytu uwagi i nadruchliwości ADHD nie jest : • • • • • • • chorobą upośledzeniem umysłowym opóźnieniem rozwoju efektem błędów wychowawczych efektem patologizacji rodziny efektem złej diety efektem mikrouszkodzeń mózgu OBJAW A TRUDNE ZACHOWANIE UCZNIA Obserwuję zachowanie dziecka Rozpoznaję zachowanie jako objaw ADHD Próbuję zastosować „Okulary na ADHD” Rozpoznaję zachowanie jako celowe łamanie zasady Przypominam zasadę, ewentualnie przechodzę do wyciągnięcia konsekwencji OBJAWY ADHD WRAZ Z NIEPOŻĄDANYM ZACHOWANIEM Rozpoznaję zachowanie jako objaw ADHD Próbuję zastosować „Okulary na ADHD” Dziecko wróciło do wykonania zadania Chwalę, stosuję wzmocnienia pozytywne Pojawiło się zachowanie opozycyjne („NIE”) Przypominam zasadę, ewentualnie przechodzę do wyciągnięcia konsekwencji Odróżnianie objawów ADHD od innych, trudnych zachowań – przykłady: Objaw ADHD Niepożądane zachowanie Wraca do pracy po przywołaniu uwagi Neguje polecenia nauczyciela, mówiąc, że nie będzie ich wykonywał, bo mu się nie chce Wierci się na krześle Złośliwie buja się na krześle mimo usilnych próśb, by tego nie robił – mimo upomnienia nawet na chwilę nie przestaje Konieczność zajęcia rąk podczas trwania lekcji Zachowuje się prowokująco w stosunku do kolegów, gdy tylko nauczyciel się odwróci uczeń złośliwie klepie, kłuje ołówkiem innych Przestaje się skupiać, gdy za oknem przelatuje samolot Bije się z kolegami na przerwach, on zaczyna. Na klasówce czyta polecenie wybiórczo Jest arogancki w stosunku do dorosłych, mówi, że nie musi czegoś robić bo ma ADHD W czasie lekcji chodzi po klasie Pluje i przeklina. Wydaje się nie słuchać tego, co się do niego mówi. Udaje, że nie słyszy co nauczyciel mówi do niego i świetnie się przy tym bawi. Wymaga kilkukrotnego powtórzenia polecenia. Na wydane polecenie reaguje np. „bla, bla, bla”. Idąc do tablicy nieświadomie koledze strąca piórnik Celowo niszczy koledze piórnik ADHD JEST ZABURZENIEM ROZWOJOWYM: • wynikającym z odmiennej pracy mózgu i całego układu nerwowego, objawiającym się w zachowaniu dziecka i diagnozowanym na podstawie opisu zachowania przedstawianego przez osoby stale przebywające z dzieckiem • za powstanie którego, według najnowszych badań, odpowiedzialne są zaburzenia w pracy neuroprzekaźników – dopaminy, noradrenaliny i serotoniny • które leczy się przez odpowiednio skonstruowany układ wychowawczych oddziaływań, pewne dostosowanie środowiska zewnętrznego i tylko niekiedy wspomaga się podaniem leków ułatwiających dziecku dostosowanie się do oczekiwań otoczenia • najprawdopodobniej uwarunkowanym genetycznie Właściwy poziom dopaminy pozwala: • utrzymać uwagę na zadaniu • odfiltrować nieistotne informacje Właściwy poziom noradrenaliny odpowiada za: • właściwą ocenę sytuacji • odpowiedni poziom pobudzenia Serotonina odpowiedzialna jest za: • • • • regulację nastroju rytm snu i czuwania kontrolę zachowań pozytywne myślenie Podtypy ADHD: •Podtypy podtyp zADHD: przewagą zaburzeń koncentracji uwagi – „Dyzio Marzyciel” • podtyp z przewagą nadruchliwości i impulsywności – „Brykający Tygrysek” • podtyp mieszany, czyli dwa w jednym – „Roztargniony, Brykający Tygrysek” Nadpobudliwość objawiać się może w trzech sferach: • poznawczej – „Roztargniony Profesorek” • ruchowej – „Żywe Srebro” • emocjonalnej – „Wrażliwa Mimoza” Wszystkie te rodzaje nadpobudliwości mogą występować u jednego dziecka, któryś z rodzajów może też przeważać. Nadpobudliwość w sferze poznawczej: • wzmożony odruch orientacyjny na działające bodźce • dziecko nie może skupić się na jednej rzeczy • ciągle je coś rozprasza • często zdecydowanie bogatsza od rówieśników wyobraźnia • zaskakiwanie otoczenia posiadanymi wiadomościami Pomoc w zaburzeniach koncentracji uwagi: • skracanie zadań • usuwanie zbędnych bodźców • przywoływanie uwagi „TECHNIKI MINUTOWE” – przykłady: • • • • • • • • • • • • dzielenie zadania na mniejsze fragmenty ustalanie przerw w pracy skracanie zadań podchodzenie do ucznia co 5 minut by sprawdzić, czy pracuje przy tłumaczeniu nowych zagadnień -stanie przy ławce ucznia z ADHD i zwracanie się bezpośrednio do niego umówienie się z dzieckiem na tajny sygnał oznaczający :„uwaga, to ważne!” w czasie lekcji monitorowanie co robi uczeń poproszenie ucznia o powtórzenie pytania by upewnić się, czy dobrze usłyszał i zrozumiał poproszenie, by uczeń głośno całej klasie powtórzył polecenie w trakcie sprawdzianów unikanie dawania zadań wymagających przepisywania z tablicy co pozwoli zmniejszyć ryzyko błędów z nieuwagi podzielenie lekcji na różne rodzaje aktywności używanie sygnałów niewerbalnych jest dobrym sposobem na przywołanie rozproszonej uwagi Nadpobudliwość w sferze ruchowej: • niepokój ruchowy – „zespół niespokojnych rąk i nóg” • dodatkowe skurcze mięśni • tiki • nagłe, niespodziewane i niczym nieuzasadnione ruchy lub wydawane dźwięki Pomoc w nadruchliwości: • akceptacja • bezpieczne i nieuciążliwe sposoby ruszania się • zajęcia sportowe Nadpobudliwość w sferze emocjonalnej: • intensywne reakcje uczuciowe na różne sytuacje, zdarzenia • konfliktowość • trudności w adaptacji do nowych sytuacji • drażliwość, agresywność • labilność emocjonalna • może przejawiać się w postaci wzmożonej lękliwości Pomoc w nadmiernej impulsywności: • przypominanie zasad i powtarzanie poleceń • omówione z dzieckiem sygnały „przypominajki” • przewidywanie niebezpiecznych sytuacji ALGORYTM PRZYPOMINANIA ZASADY Podejdź do dziecka i skoncentruj jego uwagę na sobie Przypomnij mu zasadę w kilku słowach – np. .jedna osoba mówi, pozostałe - słuchają Poproś by dziecko powtórzyło zasadę, jeśli potrzeba powtórz ją – jeden raz Pochwal dziecko za zastosowanie się do zasady lub wyciągnij konsekwencje za jej złamanie FORMUŁOWANIE ZASAD 1. Określ zachowania dziecka, które chcesz zmienić, np. „Jasio nie słucha moich poleceń”. 2. Zamień zachowanie negatywne na pozytywne, czyli takie, jakie chcesz osiągnąć, np. „W naszej klasie zawsze słuchamy poleceń nauczyciela”. 3. Maksymalna liczba negatywnych zachowań dziecka, które chcesz zmienić na pozytywne powinna wynosić 5. 4. Z pozytywnych zachowań utwórz listę zasad obowiązujących w klasie, którą powieś w widocznym miejscu. 5. Zasady powinny zaczynać się od najłatwiejszej – każda kolejna zasada ma dotyczyć coraz trudniejszych dla ucznia zachowań. 6. Do zasad utwórz, we współpracy z rodzicami, listę nagród i konsekwencji. 7. Przez pierwszy tydzień – wprowadzaj zasady przypominając o nich dziecku, zapoznaj dziecko z systemem nagród i konsekwencji lecz nie stosuj jeszcze konsekwencji natomiast chwal i nagradzaj dziecko za wszystkie zachowania zgodne z zasadami. 8. W drugim tygodniu możesz już stosować konsekwencje i wprowadzać system motywujący. 9. Konsekwencje stosuj tylko w sytuacjach, kiedy rzeczywiście są one niezbędne. Data… KONTRAKT 1.Janek zobowiązuje się, że będzie się uczył w domu tabliczki mnożenia od godziny 16.00 do 17.00. 2.Mama będzie obecna w czasie nauki i będzie pomagać Jankowi w skupieniu się na rozwiązanych przykładach. 3.Za każde 1o minut wytężonej pracy Janek będzie dostawał żeton. 4.O godzinie 17.00 Janek będzie mógł wymienić zebrane żetony na nagrody bądź przywileje. LICZBA ŻETONÓW CO MOŻNA DOSTAĆ 1 cukierek 2 pizza na kolację 3 Słuchanie bajki czytanej przez mamę 4 5 min. dodatkowej gry na komputerze 5 10 min. dodatkowej zabawy z mamą 6 10 min. dodatkowej gry na komputerze O ADHD mówimy wtedy, gdy objawy nadruchliwości, impulsywności , zaburzeń koncentracji uwagi: • przybierają trwałe wzorce zachowania układające się w triadę objawów • objawy te są niewspółmierne do wieku i poziomu rozwoju dziecka • nasilenie objawów jest różne w zależności od sytuacji – są one silnie wyrażone w czasie podejmowania wysiłku umysłowego lub przy konieczności zachowania ciągłej uwagi, natomiast mogą być niewielkie lub zupełnie nieobecne w nowej ,interesującej sytuacji, a także w czasie indywidualnego kontaktu. • utrudniają dziecku prawidłowe funkcjonowanie • występują w kilku środowiskach • wystąpiły przed 7 rokiem życia • utrzymują się dłużej niż 6 miesięcy • nie występują w przebiegu zaburzeń rozwojowych, schizofrenii, innych psychoz i zaburzeń psychicznych „ ZASADA 4 X TAK ” 1. Czy ja tu rządzę? 2. Czy jestem bezpieczny? 3. Czy inni są bezpieczni? 4. Czy sprawca jest bezpieczny? 4 x TAK –wybuch „bezpieczny” Gdy chociaż 1 x NIE = niebezpieczeństwo, potrzebujesz pomocy Diagnoza ADHD • w Polsce istnieją dwie klasyfikacje pozwalające zdiagnozować ADHD DSM – IV ICD – 10 • terminy nadpobudliwość psychoruchowa z deficytem uwagi oraz zaburzenie hiperkinetyczne stosowane są zamiennie mimo, iż nie są one tożsame • zespół hiperkinetyczny jest pojęciem węższym – obejmuje jednocześnie występowanie objawów niepokoju psychoruchowego i problemów z koncentracją uwagi (wszystkie trzy grupy objawów muszą być obecne) Diagnoza ADHD : • interdyscyplinarna • nie może być postawiona w czasie kilkuminutowego badania • warto uzyskać opinię od co najmniej dwóch specjalistów • ostateczne rozpoznanie ustala lekarz psychiatra Elementy diagnozy ADHD: • diagnoza bieżącego problemu • wywiad w kierunku problemów psychologicznych / psychiatrycznych • wywiad rozwojowy • wywiad rodzinny • wywiad w kierunku chorób somatycznych • rozmowa z dzieckiem • diagnoza psychologiczna • badanie pediatryczne / neurologiczne / psychiatryczne • opinia ze szkoły / obserwacja dziecka w szkole • wypełnienie razem z rodzicami kwestionariuszy diagnostycznych w kierunku ADHD DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZESPOŁU ADHD – PROBLEMY PSYCHIATRYCZNE: • • • • • • • zaburzenia nastroju zaburzenia lękowe zaburzenia zachowania całościowe zaburzenia rozwojowe upośledzenie umysłowe zaburzenia psychotyczne uzależnienia DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZESPOŁU ADHD – - CHOROBY SOMATYCZNE: • • • • • • nadczynność tarczycy znaczny przerost migdałka gardłowego alergia, zwłaszcza pokarmowa astma przewlekłe zatrucie ołowiem choroba reumatyczna – pląsawica Sydenhama DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ZESPOŁU ADHD – INNE PROBLEMY: • • • • choroby neurologiczne choroby genetyczne choroby metaboliczne działania niepożądane leków ANALIZA UZYSKANYCH W TRAKCIE DIAGNOZY INFORMACJI PROWADZI DO: • postawienia rozpoznania w oparciu o ICD – 10 / DSM – IV • stworzenia planu terapeutycznego i przekazania go rodzicom • ewentualnej decyzji o konsultacji w celu włączenia farmakoterapii PLAN TERAPEUTYCZNY POWINIEN ZAWIERAĆ: • materiały psychoedukacyjne dla dziecka / rodzica / nauczyciela • informacje na temat warsztatów umiejętności rodzicielskich • informacje o terapii dla dziecka • opinię z konkretnymi zaleceniami do szkoły • decyzję w sprawie leczenia farmakologicznego ZASADNOŚĆ FARMAKOTERAPII: • • • • • skrajne nasilenie ADHD wyraźne objawy zachowań opozycyjno – buntowniczych wyraźne objawy zaburzeń zachowania inne powikłania – depresja, niska samoocena nauka wypada znacznie poniżej możliwości z powodu objawów ADHD • z powodu objawów ADHD odrabianie lekcji trwa od powrotu do domu do pójścia spać • objawy ADHD powodują złe kontakty z rówieśnikami Materiały edukacyjne dla rodziców Materiały edukacyjne dla dziecka Informacje przekazane w czasie wizyty Materiały edukacyjne dla nauczycieli Edukacja na temat ADHD Lista lektur do przeczytania NA NADPOBUDLIWOŚĆ MOŻNA SPOJRZEĆ TAK… • • • • • • • • • • • brak koncentracji roztargnienie gadatliwość kręcenie się częste popadanie w konflikty zapominanie o ważnych terminach trudność z zasypianiem niepokój ruchowy częsta zmiana aktywności brak myślenia o konsekwencjach swojego postępowania trudności z zasypianiem …ALBO TAK: • • • • • • • • • • • zaradność wrażliwość serdeczność ciekawość świata niekonwencjonalność odwaga otwartość przylepność wesołość z poczuciem humoru zaradność niełatwo zmieniające się zdanie LEKTURY DO POLECENIA: 1. B.Chrzanowska, J.Święcicka: „Oswoić ADHD. Przewodnik dla rodziców i nauczycieli dzieci nadpobudliwych psychoruchowo”; Difin; Warszawa 2006. 2. Kołakowski, Wolańczyk, Pisula, Skotnicka, Bryńska: ”ADHD – zespół nadpobudliwości psychoruchowej. Przewodnik dla rodziców i wychowawców”; GWP; Gdańsk 2006. 3. Pfiffner: „Wszystko o ADHD”; Zysk i s-ka; Poznań 2004. 4. Misiak, Kossakowska – Petrycka: „Mam nadpobudliwe dziecko…I co dalej?”; WSiP; Warszawa 2005. „ Jeśli chcesz mieć dobre dziecko, to chwal je wiele razy w ciągu dnia. A jeśli nie masz za co, to… wymyśl.” Dziękujemy za poświęcony czas i uwagę…
