Wniosek o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności
advertisement
Starosta Powiatu Radzyńskiego Powiatowy Urząd Pracy w Radzyniu Podlaskim WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu, absolwentowi CIS/KIS* dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: art. 46 ust. 1, pkt 2 i ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.); rozporządzenie MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2012r., poz. 457); rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z 28.12.2006r., str. 5); rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 80 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str. 6); regulamin przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej obowiązujący w Powiatowym Urzędzie Pracy w Radzyniu Podlaskim; - - - Wniosek należy wypełnić w sposób czytelny wpisując treść w każdym do tego wyznaczonym punkcie wniosku. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie, zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany. Uwzględnieniu podlegał będzie jedynie wniosek prawidłowo sporządzony, złożony wraz z kompletem wymaganych dokumentów stanowiących podstawę przyznania środków. W przypadku złożenia wniosku bez wymaganych załączników wymienionych przez Urząd, a nie wymaganych rozporządzeniem, wniosek rozpatrywany będzie na podstawie złożonych dokumentów, co może przekładać się na opinię Komisji. O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku Wnioskodawca powiadamiany jest pisemnie w terminie do 30 dni od dnia złożenia wniosku i innych niezbędnych do jego uwzględnienia dokumentów. Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku. Złożony wniosek nie podlega zwrotowi. Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków z Funduszu Pracy. Środki publiczne przeznaczone na podjęcie działalności gospodarczej są limitowane decyzjami finansowymi lub budżetami projektów. Umowa pomiędzy Dyrektorem Urzędu a bezrobotnym, zawierana jest w terminie do 2 miesięcy od dnia uwzględnienia wniosku. Nie podpisanie umowy w ww. terminie z przyczyn leżących po stronie bezrobotnego traktowane jest jako rezygnacja z przyznanych środków. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie w wyznaczonych terminach. Kwota wnioskowanych środków: ....................................................................................................................... Rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej: ...................................................................................................................................................... w tym symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) ………………..…... 1. Nazwisko imię bezrobotnego, absolwenta CIS, absolwenta KIS*,: ................................................................ 2. Data i miejsce urodzenia: …............................................................................................................................ 3. Nr PESEL bezrobotnego, absolwenta CIS, absolwenta KIS* ......................................................................... * niepotrzebne skreślić 1 Dowód tożsamości seria ..............nr .................................. Wydany przez ……............................................. 4. ............................................................................................................... dnia ................................................... Adres miejsca zamieszkania, bezrobotnego, absolwenta CIS, absolwenta KIS*: ………………………… 5. ………………………………………………………………………………………………………………... 6. Adres do korespondencji ………………………………………………………………………….……….. 7. Tel. Komórkowy ……………………………………… tel. Stacjonarny ……………………………….... 8. Wykształcenie: ................................................................................................................................................. 9. Zawód wyuczony: …………………………………………………………………………………………. zawody wykonywane: ………………………………………………………………………………….….. 10. Posiadane doświadczenie zawodowe niezbędne do prowadzenia działalności gospodarczej (poparte świadectwem pracy)…………………………………………………………….……………………………. …..……………………………………………………………………………………………………………. odbyte szkolenia, kursy: ………………………………………………………………………………….….. ………………………………………………………………………………………………………………... inne (praktyka zawodowa nie potwierdzona dokumentami) ………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. 11. Ostatnie miejsce pracy …………………………..……………………………...…………………………… 12. Data, tryb i przyczyna ustania zatrudnienia; ………………………………...…………………………….… ……………………………………………………………….……………...………………………………... 13. Okres pozostawiania w ewidencji PUP …………………………………...…………………………………. 14. Stan cywilny: …………………..………………………………………….……………………………….. 15. Osoby pozostające na utrzymaniu (proszę podać stopień pokrewieństwa) ……………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………. 16. Czy Pan/i posiada zobowiązania cywilnoprawne (kredyt bankowy, pożyczka itp.) Tak/Nie (jeśli tak proszę podać, z jakiego tytułu, wobec kogo, formę zabezpieczenia i warunki spłaty) …………………………… ………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………. 17. Działalność, którą zamierza Pan/i podjąć to: Produkcja………………………………………….…………………………………...…………………….. (rodzaj produkcji) Usługi ………………………………………………….……………………………………….……………. (rodzaj usługi) Handel ……………………………………………………….………………………………………………. (rodzaj handlu) Inna ……………………………………………………………………………….…………………………. (wskazać rodzaj) * niepotrzebne skreślić 2 18. Miejsce prowadzenia działalności: …………………………………………………………………… Siedziba firmy: …………………………………………………………………………………………….. W lokalu, który jest własnością …………………………………………………………………………….. W załączeniu przedkładam*: Kserokopię aktu własności nieruchomości; Wstępną lub właściwą umowę dzierżawy, najmu, użyczenia itp; *zakreślić właściwe 19. Stan techniczny pomieszczeń (planowane remonty, adaptacje, itp.) Lokal murowany/drewniany/inne ................................................................................... Tak/Nie Lokal w budynku wolnostojącym ................................................................................... Tak/Nie Bezpośrednie wejście do lokalu ...................................................................................... Tak/Nie Parter/piętro/piwnica ....................................................................................................... Tak/Nie Oświetlenie elektryczne .................................................................................................. Tak/Nie Ogrzewanie ..................................................................................................................... Tak/Nie Okna ................................................................................................................................ Tak/Nie Dostęp do energii elektrycznej ....................................................................................... Tak/Nie Dostęp do energii elektrycznej o odpowiedniej mocy .................................................... Tak/Nie Dostęp do sieci wodno-kanalizacyjnej ........................................................................... Tak/Nie Dostęp do łazienki/toalety .............................................................................................. Tak/Nie Liczba pomieszczeń ........................................................................................................ Powierzchnia lokalu w m2 .............................................................................................. Dotychczasowe przeznaczenie lokalu ............................................................................ ............................................................................................................................................... Planowane remonty …………………………………………………………………….Tak/Nie 20. Ewentualne zatrudnienie pracownika(ów) w przyszłości (w przeciągu najbliższego roku) oraz stanowiska, które mieliby zajmować (w przypadku ewentualnego zatrudnienia należy ująć w zestawieniu przychodów i kosztów wynagrodzenie przyszłego pracownika) ……………………………………..…. …………………………………………………………………………………………………………….... 3 21. Plan finansowy działalności: a) kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej, jakie zostaną poniesione od dnia zawarcia umowy do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania: 1 2 3 4 5 L.p Wyszczególnienie urządzeń, maszyn i surowców Środki itp. zakupów i innych przedsięwzięć koniecznych własne do rozpoczęcia działalności Środki z Funduszu Pracy Razem Razem: 22. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków w ramach dofinansowania przeznaczonych w 1 L.p szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn itp.: 2 3 Wyszczególnienie wydatków Jednostka miary (szt., m, itp.) 4 4 Kwota jednostkowa 5 Kwota zakupu Przewidywany termin zakupu Razem: Środki na podjęcie działalności gospodarczej nie mogą być przeznaczone na: - opłaty eksploatacyjne (prąd, woda, telefon, czynsz, dzierżawa); - zakup środków od współmałżonka, krewnych i powinowatych w linii prostej, rodzeństwa ani powinowatych w linii bocznej - wszystkie zakupy przekraczające kwotę 3000 zł. wymagają faktur proforma; - zakup używanych maszyn, urządzeń itp. - zakupu środków transportu; UWAGA: zakupy ze środków PUP muszą być zrealizowane w okresie od dnia zawarcia umowy do 30 dnia od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej – za dzień rozpoczęcia działalności gospodarczej uważa się datę wskazaną we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej. Suma wartości brutto powinna być zgodna z kwotą wnioskowaną. W przypadku powstania oszczędności przy wydatkowaniu środków zgodnie z w/w specyfikacją przeznaczę je na zakup: ……………………………………………………………………………………….…………. ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………..…… 23. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej przez okres 12 miesięcy - należy wypełnić poniższe zestawienie kosztów i przychodów: 5 Lp. Wyszczególnienie I m-c dział. II m-c dział. III m-c dział. IV m-c dział. V m-c dział. VI m-c dział. Przychód ogółem w tym 1. Przychód ze sprzedaży towarów, produktów lub usług 2. Pozostałe przychody B Koszty ogółem w tym: 1. Zakup materiałów, towarów lub usług 2. Opłaty za najem lokalu 3. Opłaty eksploatacyjne (co, energia, woda, gaz) 4. Inne koszty (transport, telefon poczta, prowadzenie ksiąg przez biuro, usługi bankowe, reklama, itp.) 5. Wynagrodzenia pracowników wraz ze składką ZUS i inne narzuty C Dochód Brutto (A-B) D Składki na ubezpieczenie społeczne własne E Zysk brutto (C-D) F Składki na ubezpieczenie zdrowotne własne G Podatek dochodowy Zysk netto (E-F-G) A 6 VII m-c dział. VIII mc dział. IX m-c dział. X m-c dział. XI m-c dział. XII m-c dział. I-XII łącznie 24. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu przez dofinansowania*: a) poręczenie; b) weksel z poręczeniem wekslowym (awal); c) gwarancja bankowa; d) zastaw na prawach lub rzeczach; e) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym; f) zgoda na dobrowolne poddanie się egzekucji w formie aktu notarialnego; Zabezpieczenie zwrotu środków na dofinansowanie poprzez poręczenie cywilne n/w osób:** 1. ................................................................. zam. ....................................................................... zatrudniony ................................................................................................................................ za wynagrodzeniem miesięcznym netto..................................................................................... nr PESEL ................................................................................................................................... 2. .............................................................. zam. .......................................................................... zatrudniony ................................................................................................................................ za wynagrodzeniem miesięcznym netto..................................................................................... nr PESEL ................................................................................................................................... * proszę zaznaczyć właściwą formę; ** wypełnić w przypadku zaznaczenia w pkt 24, lit. a) lub b) Załączniki: 1. oświadczenie poręczyciela o dochodach*; 2. kopia aktu własności lokalu lub innego tytułu prawnego do dysponowania lokalem; 3. Oświadczenie o uzyskanej pomocy de minimis w okresie 3 lat przed dniem złożenia wniosku (kserokopie zaświadczeń o uzyskanej pomocy de minimis); *W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku, wnioskodawca zobowiązuje się dostarczyć zaświadczenie poręczyciela o dochodach na druku dołączonym do wniosku najpóźniej na 1 dzień przed podpisaniem umowy. Niedostarczenie zaświadczenia skutkuje odmową zawarcia umowy. .................................................................................. (podpis bezrobotnego, absolwenta CIS, absolwenta KIS) 7 Wniosek może zostać uwzględniony tylko jeżeli jest kompletny i prawidłowo sporządzony. Złożenie wniosku nie gwarantuje otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej. Na wnioski rozpatrzone negatywnie nie przysługuje odwołanie. Posiadanie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej przed dniem złożenia wniosku w Powiatowym Urzędzie Pracy skutkuje niemożnością ubiegania się o środki z Fundusz Pracy. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na wizyty w Urzędzie w wyznaczonych terminach. Stosownie do art. 75 § 2 kpa, pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 § 1, kodeksu karnego1, w imieniu swoim oświadczam, że: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. nie otrzymałem bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; nie prowadziłem działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku; nie posiadałem wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku; wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem; nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; nie byłem karany/karana* w okresie ostatnich 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszania; nie złożyłem /nie złożyłam* wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; nie rozpocznę prowadzenia działalności gospodarczej przynajmniej do dnia zawarcia umowy o przyznanie bezrobotnemu środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej; korzystałem / nie korzystałem* z pomocy de minimis w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, oraz z innej pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych w wysokości ……………………..**; Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc publiczną; Działalność, którą zamierzam podjąć nie jest i nie była prowadzona pod tym samym adresem i o tym samym charakterze przez moje dzieci, małżonka, rodziców oraz rodzeństwo, chyba że od zaprzestania tej działalności upłynęło co najmniej 12 miesięcy; Znany jest mi regulamin przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej obowiązujący w tutejszym urzędzie; Przyjmuję warunki określone w/w regulaminie; Jestem świadomy obowiązku zawarcia umowy z Urzędem o przyznanie środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej oraz udokumentowania i rozliczenia zakupów w określonym terminie, zgodnie ze specyfikacją zakupów zaakceptowaną przez Urząd; Jestem świadomy zwrotu dotacji wraz z ustawowymi odsetkami w ciągu 30 dni od dnia otrzymania wezwania Urzędu, w przypadku wykorzystania niezgodnie z przeznaczeniem przyznanych środków, prowadzenia działalności przez okres krótszy niż 12 miesięcy lub naruszenia warunków umowy; Brałem czynny udział w postępowaniu oraz znana jest mi moja sytuacja faktyczna i prawna. * niepotrzebne skreślić ** w przypadku uzyskania pomocy de minimis należy doręczyć zaświadczenie o pomocy de minimis. ................................................................... (podpis bezrobotnego, absolwenta CIS, absolwenta KIS) ................................................................... (podpis współmałżonka, bezrobotnego, absolwenta CIS, absolwenta KIS) Art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” 8 1 PLAN PRZEDSIĘWZIĘCIA dla ubiegającego się o przyznanie środków z Funduszu pracy na podjęcie działalności gospodarczej I. Opis działalności …………………………………………………............................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ II. Dane informacyjne: zawód i miejsce zatrudnienia współmałżonka ................................................................................... .................................................................................................................................................................. czy współmałżonek korzystał w okresie ostatnich 5 lat ze środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej Tak/Nie*. Jeżeli tak, to na jaki rodzaj działalności gospodarczej …………. ……………………………………………………………………………………………….…………. przebieg twojego zatrudnienia ........................................................................................................... .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. czy kierowałeś zespołem ludzi .......................................................................................................... czy miałeś do czynienia z prowadzeniem działalności gospodarczej na własny rachunek jeśli tak, to podaj jej rodzaj, czas, okres oraz przyczynę i datę zaprzestania prowadzenia działalności .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. ilość osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym ................................................ jaki jest miesięczny dochód twojej rodziny .................................................................................... jaki posiadasz majątek .................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ II. Ocena rynku. kto będzie dostawcą twoich surowców lub towarów ...................................................................... ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ kto będzie korzystał z twojej produkcji, usług, sprzedaży ............................................................................................................................................................ 9 ............................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................... z jakich obszarów możesz przyciągnąć klientów ........................................................................... ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ jakie dochody powinni mieć twoi klienci ....................................................................................... liczba mieszkańców miejscowości-dzielnicy, wsi gdzie będzie zlokalizowane przedsięwzięcie .......................................................................................................................................................... czy uważasz, że twoje przedsięwzięcie zdobędzie wystarczająco duży rynek, aby było opłacalne .......................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ III. Konkurencja. czy konkurencja na twoim rynku jest duża ..................................................................................... .......................................................................................................................................................... wymień swoich konkurentów .......................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................... czy takie same lub podobne przedsięwzięcia ostatnio odeszły z rynku (zbankrutowały) ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................... ocena własnej konkurencji (dlaczego będziesz konkurencyjny, lepszy od innych) ....................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................... przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami/ dostawcami/ odbiorcami (ksero w załączeniu) ………………………………………………………………… 10 IV. Ryzyko. jakie jest główne ryzyko związane z twoją działalnością .................................................................. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ V. Zagadnienia prawne. jaką formę prawną będzie miała twoja działalność ......................................................................... ............................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ czy będziesz potrzebował specjalnych pozwoleń ........................................................................... .......................................................................................................................................................... 11 Członek Komisji ……………………………………………………………. KARTA INDYWIDUALNEJ OCENY WNIOSKU PANI/PANA ……………………………………………………………… KRYTERIUM Czas pozostawania w ewidencji Stopień przygotowania planowanej działalności gospodarczej Analiza finansowa przedsięwzięcia Ocena założonej działalności z uwzględnieniem formy zabezpieczenia SUMA: Minimalna liczba punktów jaką trzeba uzyskać, aby wniosek został pozytywnie zaopiniowany przez Komisję PRZYZNANA LICZBA PUNKTÓW PUNKTACJA UWAGI/ KOMENTARZE 2 pkt – przebywanie w ewidencji osób bezrobotnych powyżej 12 m-cy, od dnia ostatniej rejestracji 1 pkt – przebywanie w ewidencji osób bezrobotnych od 3 m-cy do 12 m-cy, od dnia ostatniej rejestracji; 0 pkt – przebywanie w ewidencji osób bezrobotnych do 3 m-cy, od dnia ostatniej rejestracji; 1 pkt – potwierdzona w formie pisemnej wstępna umowa: najmu, dzierżawy, użyczenia, ewentualnie własny lokal; 0 pkt – brak lokalizacji; 2 pkt – posiadanie kwalifikacji do prowadzenia danej działalności (wykształcenie kierunkowe, uprawnienia, zezwolenia, koncesje, doświadczenie zawodowe – świadectwa pracy, umowy zlecenia lub umowy o dzieło); - 1 pkt - posiadanie kwalifikacji do prowadzenia działalności (szkolenia, kursy sfinansowane ze środków publicznych)* 0 pkt – brak kwalifikacji; 1 pkt – potwierdzona wstępna umowa z ewentualnymi kontrahentami (dostawcy, odbiorcy); 0 pkt – brak kontaktów; 1 pkt – rozeznanie rynku – w aspekcie lokalnego rynku pracy; 0 pkt – brak rozeznania. Maksymalnie 2 pkt – obiektywna ocena komisji dokonana na podstawie przedstawionej kalkulacji finansowej, m.in. pod względem realności podanych kwot związanych z poniesionymi kosztami i przychodami; podanych kwot pod względem rachunkowym. Maksymalnie do 5 pkt – forma zabezpieczenia: 2 pkt – poręczenie cywilne regulowane przez kodeks cywilny 0 pkt – inne zabezpieczenia wynikające z rozporządzenia; 2 pkt – przynależność do jednej z grup osób będących w szczególnej sytuacji na rynku pracy (długotrwale bezrobotny, bezrobotny do 25 roku życia z kierunkowym wykształceniem lub bezrobotny po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego, albo kobieta, która nie podjęła zatrudnienia po urodzeniu dziecka lub bezrobotny powyżej 50 roku życia lub bez wykształcenia średniego lub bezrobotny samotnie wychowujący co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia lub bezrobotny niepełnosprawny lub bezrobotny zwolniony z przyczyn zakładu pracy – zwolnienia grupowe, likwidacja stanowiska, upadłość firmy); 1 pkt – rodzaj działalności gospodarczej generujący nowe miejsca pracy (deklaracja zatrudnienia pracownika); 14 9 *w przypadku sfinansowania kursu, szkolenia ze środków publicznych odlicza się 1 pkt. Data i podpis członka Komisji ……………………………………………………………………………………… 12 Wystawca zaświadczenia ponosi odpowiedzialność wg przepisów prawa karnego za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym ................................................................. .................................................................................... (pieczęć zakładu pracy) (miejscowość i data) ................................................................. (REGON) ZAŚWIADCZENIE Niniejszym zaświadcza się, że Pan (Pani)* ...................................................................................................................... imię ojca ........................................ nazwisko rodowe ............................................ urodzony(a)* w ....................... ..................... dnia ........................................ zamieszkały(a)* w .......................................................................................................................... legitymujący(a)* się dowodem osobistym seria i nr ....................................... wydanym przez .................................................... w ...................................... dnia .............................. PESEL ........................................................................................................... jest zatrudniony(a)* ......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... (pełna nazwa zakładu pracy) .......................................................................................................................................................................................................... (nr pod którym zarejestrowana została działalność i nazwa jednostki dokonującej rejestracji) na stanowisku ............................................................................................................... . pod nr telefonu ........................................ W.w zatrudniony(a)* jest w tut. Zakładzie pracy od dnia ............................... do dnia ............................ * na podstawie umowy o pracę /umowy zlecenia/umowy agencyjnej./* Umowa o pracę zawarta jest na: 1) czas nieokreślony* 2) czas określony* 3) czas wykonywania określonej pracy* 4) okres próbny* W.w pracownik: 1) nie znajduje / znajduje* się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę, 2) aktualnie nie korzysta / korzysta* z urlopu bezpłatnego dłuższego niż 1 miesiąc. Przeciętne wynagrodzenie netto ww. z ostatnich 3 miesięcy wynosi zł ........................................... (słownie złotych: ................ .......................................................................................................................................................). Wynagrodzenie w kwocie ........................ zł. miesięcznie przekazywane jest na rachunek oszczędnościowo – rozliczeniowy pracownika w banku ................................................................................................................................................................... *. (nazwa Banku) Wynagrodzenie ww. pracownika jest obciążone z tytułu wyroków sądowych lub innych tytułów ............................................... ....................................................................................... kwotą zł. ...................................... miesięcznie *. (wskazać jakich) Informujemy, że: 1) zakład pracy znajduje się w stanie upadłości */ likwidacji *, 2) zakład pracy przewiduje przeprowadzenie „zwolnień grupowych” w związku z wprowadzanymi zmianami ekonomicznymi i/lub organizacyjnymi *. Zaświadczenie sporządził: ...................................................................... (imię i nazwisko, stanowisko, nr telefonu służbowego) ..................................................................... (pieczęć imienna i podpis kierownika zakładu pracy lub osoby przez niego upoważnionej) ___________________________ * / niepotrzebne skreślić 13 OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA 1. imię …………………………………….………………………………………….………… 2. nazwisko………………………………………….…………………………………………. 3. Adres zamieszkania ………………………………………………………………………… 4. nr PESEL ……………………………………………………………………………………. 5. nazwa i nr dokumentu tożsamości ……………………………………………………..…… Stosownie do art. 75 § 2 kpa, pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 § 1, kodeksu karnegoi Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, w związku z prowadzonym przez Powiatowy Urząd Pracy w Radzyniu Podlaskim postępowaniem administracyjnym w sprawie przyznania środków na podjęcie działalności gospodarczej Panu/Pani: ...................................................................................................................................................... (imię i nazwisko osoby ubiegającej się o środki na podjęcie działalności gospodarczej) oświadczam, że: 1. moje dochody uzyskane z tytułu ………………………………………………………………………............................. (są / nie są*) obciążone z tytułu zobowiązań cywilnoprawnych (np. kredyty, pożyczki, zaległości podatkowe) w kwocie …………......................... zł/miesiąc. 2. Kwota dochodu netto ……………………………………………………………..…………..…………………………. 3. Źródło dochodów …………………………………………………………………………..…………………………….. 4. Aktualne zobowiązania finansowe …………………………………………………………..…………………………. Wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia …………………………………….…………………………….. ................................................................. data i podpis osoby składającej oświadczenie * w miejscu wykropkowanym wpisać poprawne UWAGA: W przypadku ujawnienia zobowiązań cywilnoprawnych obciążających miesięczne dochody Poręczyciela, ostateczną decyzję o wyborze Poręczyciela podejmie Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Radzyniu Podlaskim. Art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postepowaniu sądowym lub w innym postepowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” i 14
