Wniosek o wydanie warunków przyłączenia nieruchomości do sieci

WNIOSKODAWCA:
Imię i Nazwisko
………………………………………………………………..
Adres do korespondencji:
………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
Tel. kontaktowy:
………………………………........
Urząd Gminy
w Koniuszy
32 - 104 Koniusza
WNIOSEK O WYDANIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA NIERUCHOMOŚCI
DO SIECI WODOCIĄGOWEJ LUB KANALIZACYJNEJ
I.
Na podstawie Regulaminu dostarczania wody i odprowadzania ścieków na terenie gminy Koniusza
wnoszę o określenie warunków technicznych przyłączenia do sieci dla budynku mieszkalnego /
użytkowego :
budynek istniejący
.
.
przebudowa sieci,
nowy (projektowany) budynek
przebudowa przyłącza
a. wodociągowej - zapotrzebowanie wody
....................... (m3/d) / (m3/m-c)*
b. kanalizacji sanitarnej - ilość ścieków
....................... (m3/d) / (m3/m-c)*
c. przebudowa sieci na działce ..................................... w miejscowości .......................................................
dla nieruchomości położonej w miejscowości ........................................................... działka geodezyjna nr
....................................... Gmina Koniusza,
II. Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 § 1 i § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku
Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z 1997 roku z późn. zm.) za zeznania nieprawdy lub zatajenie prawdy,
oświadczam, że jestem jedynym: jedynym właścicielem*, współwłaścicielem* użytkownikiem wieczystym*
nieruchomości
opisanej
w
pkt.
I
wniosku
na
podstawie
aktu
notarialnego
Nr
....................................................................................................z dnia ...... .............................................................
III. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do
realizacji niniejszego wniosku.
Koniusza, ...…...............................………
(miejscowość, dnia)
……....………...………………….
czytelny podpis wnioskodawcy
(pełnomocnika)
Załączniki:
1. Aktualna mapa wys-syt. z naniesionymi i opisanymi sieciami uzbrojenia skala 1:500 wraz z
planem zagospodarowania działki – 2 szt. w tym 1 oryginał lub kolorowe ksero
2. Jeżeli wniosek składa projektant – pełnomocnictwo .
* - właściwe zakreślić
Jeżeli wnioskodawcą jest przedsiębiorca należy rozszerzyć zakres danych o numery NIP, REGON, KRS lub ewidencję działalności gospodarczej