Szczególne warunki ubezpieczenia Vitberg Assistance

ubezpieczenia
Szczególne warunki ubezpieczenia
Vitberg Assistance
Formularz do SWU
Informacja sporządzona zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 r.
o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej
Szczególne warunki ubezpieczenia Vitberg Assistance
Rodzaj informacji
Numer jednostki redakcyjnej
wzorca umowy
Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń
lub wartości wykupu ubezpieczenia
§2
§3
§ 10
§ 11
Tabela nr 2 – Tabela
uszczerbków lub uszkodzeń
ciała
Regulamin usług medycznych:
§ 1 ust. 2, 3, 5, 7
§ 3 ust. 1
§4
Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności
zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty
odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia
§ 4 ust. 2
§9
§ 12
Regulamin usług medycznych:
§ 1 ust. 4, 6
§2
§ 3 ust. 2
§ 5 ust. 5
Postanowienia ogólne
§1
Niniejsze Szczególne warunki ubezpieczenia Vitberg Assistance (SWU) oraz
Umowa ubezpieczenia regulują zasady, na jakich AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A. obejmuje ochroną klientów Vitberg.
Definicje
§2
Określenia użyte w SWU oraz innych dokumentach stanowiących integralną
część Umowy ubezpieczenia, pisane wielką literą, oznaczają:
1)
Adres pobytu – adres na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, który
wskazał Ubezpieczony, zgłaszając do Centrum Alarmowego Towarzystwa Zdarzenie medyczne, w którym lub do którego ma być świadczona usługa medyczna (dotyczy Regulaminu);
2)
Adres zamieszkania – jedno miejsce stałego pobytu na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej wskazane w Deklaracji przystąpienia poprzez podanie dokładnego adresu;
3)
Centrum Alarmowe Towarzystwa – podmiot działający w imieniu
i na rzecz Towarzystwa, zajmujący się zleconymi czynnościami ubezpieczeniowymi w ramach likwidacji szkód, a w szczególności organizacją świadczeń medycznych, przyjmujący zgłoszenia pod numerem
telefonu +48 22 575 93 80;
4)
Choroba przewlekła – zaburzenia lub odchylenia od normy, w stanie
zdrowia, które charakteryzują się długotrwałym przebiegiem oraz które
zostały zdiagnozowane w okresie 24 miesięcy poprzedzających przystąpienie do Umowy ubezpieczenia, oraz schorzenie sercowo-naczyniowe lub schorzenia układu krążenia sklasyfikowane w Międzynarodowej
Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10)
w ramach grup: 100-199 oraz E78, które zostały zdiagnozowane w dowolnym momencie przed rozpoczęciem Okresu ubezpieczenia;
5)
Choroba zdiagnozowana – choroba, która została rozpoznana i ujawniona w dokumentacji medycznej przez lekarza lub lekarza dentystę,
przy czym rozpoznanie może być utrwalone także w formie akronimu
albo pod postacią kodu ICD-10;
6)
Deklaracja przystąpienia – pisemna deklaracja przystąpienia do
Umowy ubezpieczenia podpisana przez Ubezpieczonego;
7)
Dzień objęcia ochroną ubezpieczeniową – dzień następujący po terminie wskazanym przez Ubezpieczającego jako termin na odstąpienie od Umowy zakupu towaru;
8)
Dzień wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego – odpowiednio
dla poszczególnych ryzyk:
a)
Trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku Nieszczęśliwego wypadku – data Nieszczęśliwego wypadku, w wyniku którego powstał
Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego,
b)
śmierć w wyniku Nieszczęśliwego wypadku – dzień zgonu Ubezpieczonego,
c)
Zdarzenie medyczne – dzień zaistnienia Nagłego zachorowania,
o którym mowa w pkt 13) lub dzień zaistnienia Nieszczęśliwego
wypadku, o którym mowa w pkt 14), uprawniające do skorzystania ze świadczenia medycznego zgodnie z Regulaminem;
9)
Klient – osoba fizyczna, posiadająca pełną zdolność do czynności
prawnych, która zawarła z Ubezpieczającym Umowę zakupu towaru;
10)Lek – określony w zakresie leków, gotowy lek w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne, którego zakup można zrealizować wyłącznie na podstawie recepty;
11)Lekarz Centrum Alarmowego Towarzystwa – osoba wskazana przez
Centrum Alarmowe Towarzystwa i uprawniona do występowania
w imieniu Towarzystwa oraz uprawniona do wykonywania zawodu lekarza zgodnie z polskim prawem;
12)Lekarz prowadzący – lekarz przydzielony do opieki nad Ubezpieczonym z ramienia Placówki medycznej, w której Ubezpieczony poddał
się leczeniu;
13)Nagłe zachorowanie – powstała w sposób nagły choroba, która miała
miejsce w Okresie ubezpieczenia, powodująca konieczność udzielenia
Ubezpieczonemu natychmiastowej pomocy medycznej, jednak niewymagająca interwencji pogotowia ratunkowego (dotyczy Regulaminu);
Szczególne warunki ubezpieczenia Vitberg Assistance
14)Nieszczęśliwy wypadek – przypadkowe, nagłe zdarzenie wywołane
wyłącznie przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli ani stanu zdrowia Ubezpieczonego, które miało miejsce w Okresie ubezpieczenia
i spowodowało fizyczne obrażenia ciała Ubezpieczonego, przy czym
nie uważa się za Nieszczęśliwy wypadek w rozumieniu niniejszych
SWU zawału serca, udaru mózgu i innych chorób, nawet występujących nagle, ani następstw zdrowotnych przeciążenia, wysiłku,
dźwignięcia lub pochylenia Ubezpieczonego; na potrzeby Zdarzeń
medycznych jest to dodatkowo zdarzenie skutkujące koniecznością
uzyskania pomocy medycznej, jednak niewymagające interwencji pogotowia ratunkowego;
15)Okres ubezpieczenia – okres 12 miesięcy udzielania Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej przez Towarzystwo, rozpoczynający się
od Dnia objęcia ochroną ubezpieczeniową, pod warunkiem zapłaty
Składki w wymagalnej wysokości;
16)Partner – osoba, z którą Ubezpieczony pozostaje w nieformalnym
związku i prowadzi wspólnie gospodarstwo domowe, zamieszkująca
pod tym samym adresem, przy czym obie te osoby są stanu wolnego
(dotyczy Regulaminu);
17)Placówka medyczna – działający zgodnie z odpowiednimi przepisami
prawa podmiot prowadzący działalność leczniczą, którego zadaniem
jest świadczenie przez wykwalifikowaną kadrę pielęgniarską i lekarską, całodobowej, całodziennej lub doraźnej opieki medycznej, leczenie lub wykonywanie zabiegów chirurgicznych; za Placówkę medyczną
nie uważa się ośrodka opieki społecznej, ośrodka dla psychicznie
chorych, hospicjum, ośrodka leczenia uzależnień od alkoholu, narkotyków, leków i innych tego typu środków, ośrodka sanatoryjnego,
ośrodka wypoczynkowego, ośrodka spa (dotyczy Regulaminu);
18)Regulamin – Regulamin usług medycznych, stanowiący załącznik do
niniejszych SWU;
19)Składka – kwota, należna Towarzystwu z tytułu udzielania ochrony
ubezpieczeniowej, płatna przez Ubezpieczającego;
20)Suma ubezpieczenia – górna granica odpowiedzialności Towarzystwa
z tytułu wystąpienia poszczególnych Zdarzeń ubezpieczeniowych;
21)Szpital – działający zgodnie z odpowiednimi przepisami prawa, kraju
na terytorium którego jest zlokalizowany, zakład opieki lecznictwa
zamkniętego, którego zadaniem jest świadczenie przez wykwalifikowaną kadrę pielęgniarską i lekarską całodobowej opieki medycznej,
leczenie i wykonywanie zabiegów chirurgicznych; za szpital nie uważa
się ośrodka opieki społecznej, ośrodka dla psychicznie chorych, hospicjum, ośrodka leczenia uzależnień od alkoholu, narkotyków, leków
i innych uzależnień, ośrodka, w tym szpitala, sanatoryjnego, ośrodka
wypoczynkowego, ośrodka uzdrowiskowego, oddziału i ośrodka rehabilitacji ani ośrodka, oddziału i pododdziału szpitalnego leczenia
nerwic;
22)Towarzystwo – AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A.;
23)Trwały uszczerbek na zdrowiu – trwałe naruszenie sprawności organizmu powstałe w następstwie Nieszczęśliwego wypadku, powodujące upośledzenie czynności organizmu, którego zakres został wskazany w Tabeli nr 2 – Tabela uszczerbków lub uszkodzeń ciała, zawartej
w niniejszych SWU;
24)Ubezpieczający – Vitberg Jacek Sikora z siedzibą w Nowym Sączu;
25)Ubezpieczony – Klient objęty ochroną ubezpieczeniową w ramach
Umowy ubezpieczenia, który nie złożył oświadczenia o odstąpieniu
od Umowy zakupu towaru;
26)Umowa ubezpieczenia – umowa grupowego ubezpieczenia nr
UBM/01/2016/BA, zawarta pomiędzy Ubezpieczającym a Towarzystwem;
27)Umowa zakupu towaru – umowa zawarta pomiędzy Klientem a Ubezpieczającym, której przedmiotem jest zakup towaru oferowanego
przez Ubezpieczającego w ramach prowadzonej przez niego działalności gospodarczej;
28)Uposażony – osoba wskazana przez Ubezpieczonego jako osoba
uprawniona do otrzymania świadczenia z tytułu jego śmierci;
29)Uprawniony – podmiot uprawniony do żądania spełnienia przez Towarzystwo świadczenia ubezpieczeniowego, którym jest Ubezpieczony,
Uposażony albo inna osoba uprawniona zgodnie z postanowieniami
SWU do otrzymania świadczenia z tytułu Umowy ubezpieczenia;
1
30)Współmałżonek – osoba, która w dniu wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego pozostawała z Ubezpieczonym w związku małżeńskim,
w rozumieniu kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, oraz w stosunku
do której nie została orzeczona separacja, zgodnie z obowiązującymi
przepisami prawa (dotyczy Regulaminu);
31)Wyczynowe uprawianie sportu – forma aktywności fizycznej, podejmowana dobrowolnie w celu rywalizacji sportowej lub dla uzyskania maksymalnych wyników sportowych, obejmująca treningi, udział
w zawodach, imprezach, obozach kondycyjnych lub szkoleniowych,
niezależnie od faktu czerpania dochodu z uprawianej dyscypliny
sportu (dotyczy Regulaminu);
32)Wyleczenie – taki stan osoby poddanej leczeniu, w którym objawy danej choroby ustąpiły i zgodnie z opinią lekarza nie wymaga ona już dalszego leczenia, a prawdopodobieństwo ponownego zachorowania na
daną chorobę odpowiada prawdopodobieństwu sprzed jej wystąpienia;
33)Zdarzenie medyczne – Nieszczęśliwy wypadek lub Nagłe zachorowanie, uprawniające do skorzystania ze świadczenia medycznego przez
Ubezpieczonego, zgodnie z Regulaminem;
34)Zdarzenie ubezpieczeniowe – w zależności od wariantu ubezpieczenia, następujące zdarzenia:
a)
Trwały uszczerbek na zdrowiu w wyniku Nieszczęśliwego wypadku, który miał miejsce w Okresie ubezpieczenia,
b)
śmierć w wyniku Nieszczęśliwego wypadku, która nastąpiła nie
później niż w terminie 180 dni od dnia Nieszczęśliwego wypadku,
oraz
c)
Zdarzenie medyczne mające miejsce w Okresie ubezpieczenia
i zgłoszone do Centrum Alarmowego Towarzystwa.
Przedmiot i zakres ubezpieczenia
§3
1.
Przedmiotem ubezpieczenia są następstwa Nieszczęśliwych wypadków w postaci śmierci, a także zdrowie Ubezpieczonego.
2.
Zakres ubezpieczenia obejmuje Zdarzenia ubezpieczeniowe, o których mowa w § 2 pkt 34) SWU.
Objęcie ochroną ubezpieczeniową
§4
1.
Ubezpieczonym może być Klient, który łącznie spełnia następujące
warunki:
1)
zawarł z Ubezpieczającym Umowę zakupu towaru i nie odstąpił
od tej umowy w terminie wskazanym przez Ubezpieczającego;
2)
w dniu podpisania Deklaracji przystąpienia ukończył 18. rok życia
i nie ukończył 82. roku życia.
2.
W ramach jednej Deklaracji przystąpienia ochroną ubezpieczeniową
z tytułu Zdarzeń medycznych, oprócz Ubezpieczonego, dodatkowo
objęty jest także Współmałżonek lub Partner, który ukończył 18. rok
życia i nie ukończył 82. roku życia w dniu podpisania przez Ubezpieczonego Deklaracji przystąpienia, z zastrzeżeniem że Suma ubezpieczenia wskazana w Regulaminie jest jedna dla Ubezpieczonego,
Współmałżonka oraz Partnera.
Ochrona ubezpieczeniowa
§5
1.
Ochrona ubezpieczeniowa trwa od Dnia objęcia ochroną ubezpieczeniową.
2.
Ochrona ubezpieczeniowa trwa jeden Okres ubezpieczenia.
3.
Ochrona ubezpieczeniowa wygasa z upływem dnia, w którym nastąpiło jedno z poniższych zdarzeń:
1)
w stosunku do wszystkich Ubezpieczonych objętych ochroną
ubezpieczeniową:
a)
w dniu odstąpienia przez Ubezpieczającego od Umowy ubezpieczenia,
b)
w przypadku braku zapłaty Składki z tytułu Umowy ubezpieczenia – z upływem okresu wskazanego przez Towarzystwo
w stosownym wezwaniu do zapłaty jako dodatkowy termin do
zapłaty Składki, nie krótszy niż 7 dni,
2
c)
z dniem rozwiązania Umowy ubezpieczenia;
2)
w stosunku do danego Ubezpieczonego – z dniem zajścia wcześniejszego ze zdarzeń:
a)
upływu Okresu ubezpieczenia,
b)
złożenia przez Ubezpieczonego oświadczenia o odstąpieniu
od Umowy ubezpieczenia – z dniem złożenia oświadczenia
o odstąpieniu, jeżeli zostało złożone w ciągu 30 dni od dnia
przystąpienia do Umowy ubezpieczenia,
c)
złożenia przez Ubezpieczonego oświadczenia o wystąpie
niu z Umowy ubezpieczenia – z dniem złożenia oświadczenia o wystąpieniu, jeżeli wystąpienie zostało złożone po 30
dniach od dnia przystąpienia do Umowy ubezpieczenia,
d)
śmierci Ubezpieczonego,
e)
braku zapłaty Składki przez Ubezpieczającego z tytułu objęcia
danego Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową – z upływem okresu wskazanego przez Towarzystwo w stosownym wezwaniu do zapłaty jako dodatkowy termin do zapłaty Składki
z tytułu objęcia danego Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową, nie krótszy niż 7 dni.
4.
W przypadku odstąpienia Ubezpieczonego od ubezpieczenia, złożonego w ciągu 30 dni od dnia przystąpienia do Umowy ubezpieczenia,
Ubezpieczającemu przysługuje zwrot wpłaconej Składki za danego
Ubezpieczonego.
5.
Oświadczenie woli o odstąpieniu od ubezpieczenia może zostać złożone bezpośrednio do Ubezpieczającego. Za dzień złożenia oświadczenia woli o odstąpieniu od ubezpieczenia, w przypadku złożenia
oświadczenia bezpośrednio Ubezpieczającemu, rozumie się dzień
otrzymania przez Ubezpieczającego oświadczenia o odstąpieniu
w formie pisemnej.
6.
Po upływie terminu wskazanego w ust. 4 powyżej Ubezpieczony
może wystąpić z ubezpieczenia.
7.
W przypadku wystąpienia Ubezpieczonego z ubezpieczenia Towarzystwo zwraca Ubezpieczającemu część wpłaconej Składki za okres,
w którym Towarzystwo nie świadczyło ochrony ubezpieczeniowej.
8.
Oświadczenie woli o wystąpieniu z ubezpieczenia może zostać złożone bezpośrednio Ubezpieczającemu. Za dzień złożenia oświadczenia
woli o wystąpieniu z ubezpieczenia, w przypadku złożenia oświadczenia bezpośrednio Ubezpieczającemu, rozumie się dzień otrzymania
przez Ubezpieczającego oświadczenia o wystąpieniu z ubezpieczenia w formie pisemnej.
9.
Składka zapłacona za okres udzielanej ochrony ubezpieczeniowej nie
podlega zwrotowi.
Podstawowe prawa i obowiązki Ubezpieczającego,
Ubezpieczonego
§6
1.
Ubezpieczający ma prawo odstąpienia od ubezpieczenia w terminie
30 dni od dnia zawarcia Umowy ubezpieczenia, a w przypadku gdy
Ubezpieczający jest przedsiębiorcą – w terminie 7 dni od dnia zawarcia Umowy ubezpieczenia. Jeżeli najpóźniej w chwili zawarcia Umowy
ubezpieczenia Towarzystwo nie poinformowało o prawie odstąpienia
od ubezpieczenia, termin 30 dni biegnie od dnia, w którym Ubezpieczający będący konsumentem dowiedział się o tym prawie.
2.
Oświadczenie o odstąpieniu powinno być złożone Towarzystwu w formie pisemnej.
3.
Ubezpieczający zobowiązany jest do opłacania Składki za wszystkich
Ubezpieczonych, zgodnie z zapisami Umowy ubezpieczenia.
4.
Ubezpieczający zobowiązany jest do przekazania osobom zainteresowanym, przed wyrażeniem przez te osoby zgody na przystąpienie
do Umowy ubezpieczenia, na piśmie lub – jeżeli osoba zainteresowana wyrazi na to zgodę – na innym trwałym nośniku warunków Umowy
ubezpieczenia. Ponadto Ubezpieczający zobowiązany jest do udzielania Ubezpieczonemu informacji, pisemnie lub – jeżeli osoba zainteresowana wyrazi na to zgodę – na innym trwałym nośniku, o zmianie
warunków Umowy ubezpieczenia lub prawa właściwego dla umowy,
wraz z określeniem wpływu tych zmian na prawa i obowiązki Ubezpieczonego.
Szczególne warunki ubezpieczenia Vitberg Assistance
5.
Ubezpieczający zobowiązany jest do udostępniania Ubezpieczonemu
formularzy oraz przyjmowania od Ubezpieczonego dokumentów związanych z Umową ubezpieczenia i przekazywania ich Towarzystwu.
Uposażony i Uprawniony do świadczenia z tytułu śmierci
Ubezpieczonego
§7
1.
Ubezpieczony, składając pisemne oświadczenie, może wskazać jedną lub więcej osób jako Uposażonych. W przypadku wskazania więcej niż jednej osoby jako Uposażonych, Ubezpieczony może określić
procentowy udział każdej z tych osób w świadczeniu z dokładnością
do 1%. W przypadku nieokreślenia procentowego udziału Uposażonych w świadczeniu lub określenia udziałów, których suma nie stanowi 100%, przyjmuje się, że udziały Uposażonych są równe. Uposażony nabywa prawo do otrzymania świadczenia z chwilą śmierci
Ubezpieczonego.
2.
Jeżeli Uposażony zmarł przed śmiercią Ubezpieczonego albo jeżeli
umyślnie przyczynił się do śmierci Ubezpieczonego, jego prawo przypada pozostałym Uposażonym proporcjonalnie do przypadających im
procentowych udziałów w świadczeniu. Za osobę, która zmarła przed
śmiercią Ubezpieczonego, uważa się również osobę, która zmarła
jednocześnie z Ubezpieczonym.
3.
W czasie udzielania ochrony ubezpieczeniowej Ubezpieczony może
dokonać zmiany Uposażonych, składając pisemne oświadczenie Towarzystwu.
4.
Jeżeli w chwili śmierci Ubezpieczonego nie ma Uposażonych lub
wszyscy Uposażeni utracili prawo do świadczenia, świadczenie z tytułu śmierci Ubezpieczonego przypada w kolejności:
1)
Współmałżonkowi Ubezpieczonego, a w razie jego braku
2)
dzieciom w równych częściach, a w razie ich braku
3)
rodzicom w równych częściach, a w razie ich braku
4)
rodzeństwu w równych częściach, a w razie jego braku
5)
spadkobiercom ustawowym w częściach, w jakich dziedziczą po
Ubezpieczonym.
Składka
§8
1.
Wysokość Składki określona jest w Umowie ubezpieczenia.
2.
Składka należna jest za okres, w którym Towarzystwo udziela ochrony ubezpieczeniowej, i jest płatna przez Ubezpieczającego z góry za
cały Okres ubezpieczenia, na rachunek bankowy Towarzystwa.
3.
Termin zapłaty Składki określony jest w Umowie ubezpieczenia.
Sumy ubezpieczenia
§9
1.
Sumy ubezpieczenia są określone dla każdego Zdarzenia ubezpieczeniowego oraz wariantu ubezpieczenia i stanowią górną granicę
odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu jednego i wszystkich Zdarzeń
ubezpieczeniowych powstałych w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej, i ulegają zmniejszeniu o kwoty wypłaconych świadczeń.
Tabela nr 1 – Sumy ubezpieczenia
Zdarzenie ubezpieczeniowe
Suma ubezpieczenia
Trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego
w wyniku Nieszczęśliwego wypadku
10 000 PLN
Śmierć Ubezpieczonego w wyniku
Nieszczęśliwego wypadku
10 000 PLN
Zdarzenie medyczne Ubezpieczonego oraz
Współmałżonka/Partnera
zgodnie
z Regulaminem
2.
Sumy ubezpieczenia i limity świadczeń dla Zdarzeń medycznych są
szczegółowo wskazane w Regulaminie.
Wysokość świadczeń
§ 10
1.
W przypadku Trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku Nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci świadczenie w wysokości odpowiadającej iloczynowi Sumy ubezpieczenia z tytułu Trwałego uszczerbku
na zdrowiu w wyniku Nieszczęśliwego wypadku, wskazanej w Tabeli nr 1
– Sumy ubezpieczenia, i procentu uszczerbku na zdrowiu określonego
w Tabeli nr 2 – Tabela uszczerbków lub uszkodzeń ciała.
2.
W przypadku śmierci Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego wypadku Towarzystwo wypłaci jednorazowe świadczenie w wysokości
Sumy ubezpieczenia, wskazanej w Tabeli nr 1 – Sumy ubezpieczenia.
3.
W razie Zdarzenia medycznego, które miało miejsce w Okresie ubezpieczenia i zostało zgłoszone w tym okresie do Centrum Alarmowego
Towarzystwa, Towarzystwo zorganizuje świadczenie assistance zgodnie z Regulaminem.
Wypłata świadczenia
§ 11
1.
W terminie 7 dni od otrzymania zawiadomienia o zajściu Zdarzenia
ubezpieczeniowego Towarzystwo poinformuje o tym Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego, jeżeli nie są oni osobami występującymi
z tym zawiadomieniem, a osobę zgłaszającą roszczenie – pisemnie
lub w inny sposób, na który zgłaszający wyraził zgodę, jakie dokumenty niezbędne są do ustalenia prawa do świadczenia oraz jego
wysokości w związku z zajściem tego zdarzenia.
2.
Towarzystwo jest zobowiązane do wypłaty świadczenia w terminie 30
dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o zajściu Zdarzenia
ubezpieczeniowego objętego zakresem ubezpieczenia.
3.
Gdyby wyjaśnienie okoliczności koniecznych do ustalenia prawa do
świadczenia lub jego wysokości okazało się niemożliwe w terminie,
o którym mowa w ust. 2, Towarzystwo wypłaci świadczenie w terminie 14 dni, licząc od dnia, w którym przy dochowaniu należytej
staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe.
4.
Bezsporną część świadczenia Towarzystwo wypłaca Uprawnionemu
w terminie, o którym mowa w ust. 2. Wszelkie wypłaty świadczeń są
dokonywane przez Towarzystwo w formie bezgotówkowej na numer
rachunku podanego we wniosku o wypłatę świadczenia.
5.
Podstawą do ustalenia roszczenia z tytułu Trwałego uszczerbku na
zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego wypadku jest
przedstawienie Towarzystwu następujących dokumentów:
1)
wypełnionego wniosku o wypłatę świadczenia;
2)
opisu okoliczności Nieszczęśliwego wypadku;
3)
kopii opisu świadczenia pierwszej pomocy lub pomocy doraźnej
(pogotowie ratunkowe, szpital);
4)
kopii protokołu opisującego okoliczności zdarzenia (protokołu
powypadkowego sporządzonego przez Komisję BHP, notatki urzędowej z policji, protokołu oględzin miejsca zdarzenia w przypadku wypadku komunikacyjnego, informacji o sposobie zakończenia postępowania przygotowawczego, w przypadku gdy zostało
wszczęte postępowanie przygotowawcze, lub kopii postanowienia o umorzeniu postępowania);
5)
kopii dokumentacji medycznej, potwierdzającej wystąpienie Zdarzenia ubezpieczeniowego, w tym: karty informacyjnej leczenia
szpitalnego lub adresów placówek, w których Ubezpieczony był
zarejestrowany, leczony w związku z zaistniałym zdarzeniem;
6)
kopii dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości
Ubezpieczonego.
6.
Podstawą do ustalenia zasadności roszczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego wypadku jest przedstawienie
Towarzystwu następujących dokumentów:
1)
wypełnionego wniosku o wypłatę świadczenia;
2)
kopii odpisu skróconego aktu zgonu Ubezpieczonego;
3)
kopii karty statystycznej do karty zgonu lub innej dokumentacji
medycznej potwierdzającej przyczynę śmierci;
4)
kopii opisu świadczenia pierwszej pomocy lub pomocy doraźnej
(pogotowie ratunkowe, szpital itp.);
3
5)
kopii protokołu opisującego okoliczności zdarzenia (protokół policyjny), dokumentacji postępowania karnego, jeżeli takie zostało
wszczęte (np. postępowanie prokuratury, wyrok sądu);
6)
kopii dokumentacji medycznej z przychodni, szpitala lub adresów
placówek, w których Ubezpieczony był zarejestrowany i leczony
w związku z zaistniałym zdarzeniem będącym przedmiotem zgłoszonego roszczenia;
7)
kopii dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości każdego z Uprawnionych do otrzymania świadczenia;
8)
kopii odpisu postanowienia sądu o stwierdzeniu nabycia spadku lub notarialnego poświadczenia dziedziczenia – jeżeli Uprawniony jest spadkobiercą Ubezpieczonego w przypadku, o którym
mowa w § 7 ust. 4 pkt 5).
7.
W przypadku wystąpienia Zdarzeń medycznych należy postępować
zgodnie z zapisami Regulaminu.
8.
Jeżeli osoba uprawniona do otrzymania świadczenia nie posiada pełnej zdolności do czynności prawnych, przedstawiciel ustawowy lub
opiekun prawny tej osoby są dodatkowo zobowiązani przedstawić:
1)
dokument potwierdzający sprawowanie opieki nad Uprawnionym
do otrzymania świadczenia;
2)
kopię dokumentu potwierdzającego tożsamość przedstawiciela
ustawowego lub opiekuna prawnego Uprawnionych do otrzymania świadczenia.
9.
Towarzystwo jest uprawnione do żądania od osoby składającej wniosek o wypłatę świadczenia przedstawienia innych dokumentów, niewymienionych w powyższych ustępach niniejszego paragrafu, jeżeli
dokumenty te są niezbędne do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa lub wysokości świadczenia ubezpieczeniowego.
10.Kopie dokumentów, o których mowa w ustępach 5–6 oraz 8–9 niniejszego paragrafu, przed złożeniem Towarzystwu powinny zostać
poświadczone za zgodność z oryginałem przez notariusza, pracownika USC, Agenta lub pracownika Towarzystwa.
11.Kopia dokumentacji medycznej może być również poświadczona za
zgodność z oryginałem przez pracownika przychodni, szpitala lub innej Placówki medycznej, w której Ubezpieczony był zarejestrowany
i leczony w związku z zaistniałym Zdarzeniem ubezpieczeniowym.
12.Dokumenty sporządzone w języku obcym, przed złożeniem Towarzystwu, powinny zostać przetłumaczone na język polski przez tłumacza
przysięgłego.
13.Dokumenty, o których mowa w niniejszym paragrafie, Ubezpieczony
przesyła bezpośrednio do Towarzystwa na poniższy adres:
AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A.
ul. Chłodna 51
00-867 Warszawa
Z dopiskiem: Roszczenie Bancassurance
14.
Wszelkie pytania dotyczące składania dokumentów oraz wypłaty
świadczeń powinny być kierowane do Towarzystwa pod numer telefonu +48 22 555 05 06 lub 801 200 200 (koszt połączenia według
taryf poszczególnych operatorów telefonicznych), w dni robocze od
poniedziałku do piątku z wyłączeniem dni wolnych od pracy, lub na
adres e-mail: [email protected].
Wyłączenia odpowiedzialności Towarzystwa
§ 12
1.
Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli Trwały uszczerbek
na zdrowiu Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego wypadku jest
skutkiem:
1)
działań wojennych, działań zbrojnych, zamieszek, świadomego
i dobrowolnego uczestnictwa Ubezpieczonego w aktach przemocy, chyba że jego udział w aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony
koniecznej;
2)
samookaleczenia Ubezpieczonego lub okaleczenia na jego prośbę, usiłowania popełnienia samobójstwa przez Ubezpieczonego,
niezależnie od stanu poczytalności Ubezpieczonego;
4
3)
spożycia przez Ubezpieczonego alkoholu w ilości powodującej, że
zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do stężenia we krwi od 0,2‰ alkoholu albo do obecności w wydychanym
powietrzu od 0,1 mg alkoholu w 1 dm³;
4)
zażycia narkotyków lub innych środków odurzających oraz leków
niezaleconych przez lekarza lub użytych niezgodnie z zaleceniami
lekarza;
5)
poddania się zabiegowi o charakterze medycznym przeprowadzonemu poza kontrolą lekarza lub innych osób uprawnionych do
przeprowadzania takich zabiegów;
6)
usiłowania popełnienia lub popełnienia przez Ubezpieczonego
czynu spełniającego ustawowe znamiona przestępstwa;
7)
udziału Ubezpieczonego w sportach wysokiego ryzyka, przez które
rozumiane są sporty lub aktywność fizyczna, których uprawianie
wymaga działania w warunkach podwyższonego ryzyka ze względu
na wystąpienie choćby jednego z następujących czynników ryzyka: jazda konna, użycie broni białej lub palnej, użycie pojazdów
silnikowych, walka wręcz, schodzenie pod wodę na głębokość
większą niż 10 m, przebywanie w terenie górskim poza wytyczonymi trasami lub szlakami; za sporty wysokiego ryzyka uważa się
również sporty ekstremalne, przez które rozumie się sporty lub
aktywność fizyczną, których uprawianie wymaga ponadprzeciętnych umiejętności, odwagi lub działania w warunkach zagrożenia
życia: sporty powietrzne, downhill rowerowy, wspinaczkę wysokogórską, skalną, skałkową, lodową, speleologię, skoki narciarskie,
skoki akrobatyczne na nartach, skoki z wysokich budynków lub
skał, skoki bungee, jazdę po muldach, rafting, sporty uprawiane
na rzekach górskich, a także wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi: pustynia, wysokie góry (pow. 4000 m n.p.m.), busz, bieguny, dżungla, tereny lodowcowe;
8)
prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu lądowego, wodnego
lub powietrznego, jeżeli Ubezpieczony nie posiadał odpowiednich
uprawnień lub dokumentu uprawniającego do kierowania i używania danego pojazdu lub pojazd ten nie posiadał odpowiedniego świadectwa kwalifikacyjnego;
9)
transportu środkami powietrznymi, z wyjątkiem licencjonowanych
pasażerskich linii lotniczych, przez które rozumie się podmiot
uprawniony do wykonywania przewozów lotniczych na podstawie
koncesji – w przypadku polskiego przewoźnika lotniczego, lub na
podstawie odpowiedniego aktu właściwego organu obcego państwa – w przypadku obcego przewoźnika lotniczego.
2.
Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli śmierć Ubezpieczonego w wyniku Nieszczęśliwego wypadku nastąpiła po upływie 180
dni od dnia Nieszczęśliwego wypadku albo jest skutkiem:
1)
działań wojennych, działań zbrojnych, zamieszek, świadomego
i dobrowolnego uczestnictwa Ubezpieczonego w aktach przemocy, chyba że jego udział w aktach przemocy wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony
koniecznej;
2)
samookaleczenia Ubezpieczonego lub okaleczenia na jego prośbę, niezależnie od stanu poczytalności Ubezpieczonego;
3)
spożycia przez Ubezpieczonego alkoholu w ilości powodującej,
że zawartość alkoholu w jego organizmie wynosi lub prowadzi do
stężenia we krwi co najmniej 0,2‰ alkoholu albo że zawartość
alkoholu w wydychanym powietrzu wynosi co najmniej 0,1 mg
alkoholu w 1 dm3;
4)
zażycia przez Ubezpieczonego narkotyków lub innych środków
odurzających oraz leków niezaleconych przez lekarza lub użytych
niezgodnie z zaleceniami lekarza;
5)
poddania się zabiegowi o charakterze medycznym przeprowadzonemu poza kontrolą lekarza lub innych osób uprawnionych;
6)
usiłowania popełnienia lub popełnienia przez Ubezpieczonego
czynu spełniającego ustawowe znamiona przestępstwa;
7)
udziału Ubezpieczonego w sportach wysokiego ryzyka, przez które
rozumiane są sporty lub aktywność fizyczna, których uprawianie
wymaga działania w warunkach podwyższonego ryzyka ze względu
na wystąpienie choćby jednego z następujących czynników ryzy-
Szczególne warunki ubezpieczenia Vitberg Assistance
ka: jazda konna, użycie broni białej lub palnej, użycie pojazdów
silnikowych, walka wręcz, schodzenie pod wodę na głębokość
większą niż 10 m, przebywanie w terenie górskim poza wytyczonymi trasami lub szlakami; za sporty wysokiego ryzyka uważa się
również sporty ekstremalne, przez które rozumie się sporty lub
aktywność fizyczną, których uprawianie wymaga ponadprzeciętnych umiejętności, odwagi lub działania w warunkach zagrożenia
życia: sporty powietrzne, downhill rowerowy, wspinaczkę wysokogórską, skalną, skałkową, lodową, speleologię, skoki narciarskie,
skoki akrobatyczne na nartach, skoki z wysokich budynków lub
skał, skoki bungee, jazdę po muldach, rafting, sporty uprawiane
na rzekach górskich, a także wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub przyrodniczymi: pustynia, wysokie góry (pow. 4000 m n.p.m.), busz, bieguny, dżungla, tereny lodowcowe;
8)
prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdu lądowego, wodnego
lub powietrznego, jeżeli Ubezpieczony nie posiadał odpowiednich
uprawnień lub dokumentu uprawniającego do kierowania i używania danego pojazdu lub pojazd ten nie posiadał odpowiedniego świadectwa kwalifikacyjnego;
9)
transportu środkami powietrznymi, z wyjątkiem licencjonowanych
pasażerskich linii lotniczych, przez które rozumie się podmiot
uprawniony do wykonywania przewozów lotniczych na podstawie
koncesji – w przypadku polskiego przewoźnika lotniczego, lub na
podstawie odpowiedniego aktu właściwego organu obcego państwa – w przypadku obcego przewoźnika lotniczego.
Towarzystwo w tym terminie poinformuje osobę składającą reklamację o przyczynie niemożności rozpatrzenia reklamacji. W takim przypadku odpowiedź na reklamację zostanie udzielona nie później niż
w terminie 60 dni od dnia jej otrzymania.
9.
Jeżeli osoba składająca reklamację nie zgadza się ze stanowiskiem
Towarzystwa wyrażonym w odpowiedzi na reklamację, może wystąpić z wnioskiem o rozpatrzenie sprawy do Rzecznika Finansowego.
Osoba składająca reklamację może również wystąpić do sądu powszechnego z powództwem przeciwko Towarzystwu, według właściwości określonej w ust. 10 poniżej.
10.Powództwo o roszczenia wynikające z Umowy ubezpieczenia można
wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd
właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego,
Ubezpieczonego, Uposażonego lub Uprawnionego z Umowy ubezpieczenia. Powództwo o roszczenie wynikające z Umowy ubezpieczenia
można wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przed
sąd właściwy dla miejsca zamieszkania spadkobiercy Ubezpieczonego lub spadkobiercy Uprawnionego z Umowy ubezpieczenia.
11.
Klient będący konsumentem ma także możliwość zwrócenia się
o pomoc do właściwego miejscowo Powiatowego (Miejskiego) Rzecznika Konsumentów.
12.Towarzystwo podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego.
13.W sprawach nieuregulowanych w SWU do Umowy ubezpieczenia stosuje się przepisy prawa polskiego.
Reklamacje, właściwość sądów, prawo właściwe
§ 14
§ 13
1.
W każdym przypadku osoba uprawniona z Umowy ubezpieczenia może
wnosić reklamacje do Zarządu Towarzystwa. Reklamacja to wystąpienie, w tym skarga i zażalenie, skierowane do Towarzystwa, zawierające
zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez Towarzystwo.
2.
Reklamacja może być złożona Towarzystwu w następujący sposób:
1)
w formie pisemnej – drogą pocztową na adres siedziby Towarzystwa:
AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A., ul. Chłodna 51,
00-867 Warszawa, z dopiskiem: Obszar Bancassurance i Programy
Partnerskie AXA, albo osobiście w siedzibie Towarzystwa;
2)
w formie elektronicznej na adres e-mail: [email protected];
3)
ustnie – telefonicznie pod numer telefonu 22 555 05 06 lub
801 200 200 (koszt połączenia zgodnie z taryfą operatora) albo
osobiście podczas wizyty w jednostce Towarzystwa.
3.
Reklamacja może być złożona w każdej jednostce Towarzystwa obsługującej klientów.
4.
Złożenie reklamacji niezwłocznie po powzięciu zastrzeżeń ułatwi
i przyspieszy rzetelne jej rozpatrzenie.
5.
Odpowiedź Towarzystwa na reklamację zostanie udzielona w formie
pisemnej albo pocztą elektroniczną, jeżeli osoba składająca reklamację złoży wniosek o udzielenie odpowiedzi w tej formie. Dodatkowo, na wniosek osoby składającej reklamację, Towarzystwo potwierdza pisemnie lub w inny uzgodniony sposób fakt jej złożenia.
6.
W przypadku gdy Towarzystwo nie posiada danych kontaktowych osoby składającej reklamację, przy składaniu reklamacji należy podać
następujące dane: imię, nazwisko, adres do korespondencji, adres
e-mail (w razie wyboru takiej formy kontaktu).
7.
Odpowiedzi na reklamację Towarzystwo udziela bez zbędnej zwłoki,
nie później niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania reklamacji.
8.
W szczególnie skomplikowanych przypadkach, uniemożliwiających
rozpatrzenie reklamacji i udzielenie odpowiedzi w terminie 30 dni,
Informacja o przepisach podatkowych
1.
Zasady opodatkowania podatkiem dochodowym kwot otrzymanych
przez osoby fizyczne z tytułu ubezpieczeń na życie określa ustawa
z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych.
2.
Kwoty otrzymane przez osoby fizyczne z tytułu ubezpieczeń na życie
są wolne od podatku, z wyjątkiem dochodu z tytułu inwestowania
składki ubezpieczeniowej w związku z umową ubezpieczenia w przypadku ubezpieczeń związanych z ubezpieczeniowymi funduszami kapitałowymi.
3.
Kwoty otrzymane przez osoby prawne z tytułu ubezpieczeń na życie
podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób prawnych, zgodnie z zasadami określonymi w ustawie z dnia 15 lutego
1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych.
Postanowienia końcowe
§ 15
1.
O ile umowa nie stanowi inaczej ani nie sprzeciwia się to powszechnie obowiązującym przepisom prawa, strony mogą ustalić, że oświadczenia i zawiadomienia dotyczące Umowy ubezpieczenia będą składane z wykorzystaniem środków porozumiewania się na odległość.
2.
Zmiana danych teleadresowych wskazanych w § 11 ust. 13 i 14 nie
stanowi zmiany umowy.
3.
Integralną część warunków ubezpieczenia stanowi Formularz do
SWU, tj. informacja sporządzona zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy
z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej.
§ 16
1.
Niniejsze Szczególne warunki ubezpieczenia Vitberg Assistance zostały zatwierdzone uchwałą Zarządu AXA Towarzystwa Ubezpieczeń
i Reasekuracji S.A. nr 1/03/11/2016 z dnia 3 listopada 2016 r.
2.
Niniejsze szczególne warunki ubezpieczenia wchodzą w życie
z dniem 3 listopada 2016 r. i mają zastosowanie od tego dnia.
Członek Zarządu
Członek Zarządu
Mariusz Wójcik
Janusz Arczewski
5
Tabela nr 2 – tabela uszczerbków lub uszkodzeń ciała
d)utrata części nosa operowana rekonstrukcyjnie
Pojęcia użyte w niniejszej tabeli oznaczają:
1% TBSA – powierzchnia odpowiadająca powierzchni dłoni wraz z palcami;
amputacja – całkowita anatomiczna utrata (usunięcie) narządu;
niedowład – całkowita i trwała utrata funkcji nerwu;
rana – uszkodzenie pełnej grubości skóry zaopatrzone chirurgicznie poprzez
założenie szwów lub klamer (z wyjątkiem uszkodzeń języka oraz poparzeń);
utrata – (organu lub funkcji danego organu) – amputacja lub całkowita i
trwała utrata funkcji danego organu.
A.USZKODZENIA GŁOWY
Wysokość świadczenia
odpowiadająca procentowi
sumy ubezpieczenia
1. Uszkodzenie powłok czaszki (bez uszkodzeń kostnych):
7
e)utrata całkowita (łącznie z kośćmi nosa)
30
8. Utrata zębów stałych (co najmniej korona) – za każdy ząb:
1
Maksymalne sumaryczne świadczenie za utratę zębów stałych nie może
przekroczyć 20%.
9. Złamania kości oczodołu, kości szczękowych, kości jarzmowej:
a)złamania wieloodłamowe, z przemieszczeniem odłamów
6
b) złamania wieloodłamowe
4
c) inne złamania
1
10.Utrata szczęki lub żuchwy:
a) częściowa
15
b) całkowita
40
a)rany skóry owłosionej głowy od 5 do 7 cm długości
1
11. Złamania żuchwy:
b)rany od 8 do 12 cm długości
3
a)złamania wieloodłamowe, z przemieszczeniem odłamów
6
c)rany powyżej 12 cm długości
10
b) złamania wieloodłamowe
4
d)utrata skóry owłosionej – oskalpowanie
(powyżej 75% powierzchni)
25
c) inne złamania
2. Złamania kości czaszki:
1
12. Ubytek podniebienia
15
13. Urazy języka:
a)sklepienia (za każdą kość)
2
a)rana języka zaopatrzona chirurgicznie szwami
b) podstawy
5
b)częściowa utrata języka
3
c)całkowita utrata języka
50
3.Ubytki w kościach sklepienia czaszki o łącznej powierzchni
– w zależności od rozmiarów:
a)poniżej 3 cm²
3
b)od 3 do 10 cm²
7
c)od 11 do 50 cm²
10
d)powyżej 50 cm²
20
4.Rozpoznane wstrząśnienie mózgu w następstwie urazu
czaszkowo-mózgowego:
a)z hospitalizacją od 1 do 2 dni
1
b)z hospitalizacją od 3 do 5 dni
2
c)z hospitalizacją od 6 do 10 dni
5
d)z hospitalizacją powyżej 10 dni
10
5. Uszkodzenie nerwów ruchowych:
a)bloczkowy dodatkowy, podjęzykowy
2
b)okoruchowy, odwodzący, trójdzielny, twarzowy, błędny,
językowo-gardłowy3
B.USZKODZENIA TWARZY
Wysokość świadczenia
odpowiadająca procentowi
sumy ubezpieczenia
C.USZKODZENIA NARZĄDU WZROKU
(nie podlegają sumowaniu)
1
Wysokość świadczenia
odpowiadająca procentowi
sumy ubezpieczenia
14.Porażenie nastawności (akomodacji) przy braku
zaburzeń ostrości wzroku po korekcji:
a) jednego oka
15
b) obu oczu
30
15.Uszkodzenie gałki ocznej wskutek urazów tępych, drążących,
urazów chemicznych, termicznych, spowodowanych
promieniowaniem elektromagnetycznym oraz energią elektryczną:
a)bez zaburzeń ostrości wzroku
2
b)z częściowym obniżeniem ostrości wzroku jednego oka
(przy obniżeniu ostrości wzroku do 0,8 i niższej)
5
c)z częściowym obniżeniem ostrości wzroku obu oczu
(przy obniżeniu ostrości wzroku do 0,8 i niższej)
d)z całkowitą utratą widzenia jednego oka
e)z całkowitą utratą widzenia obu oczu
f) utrata gałki ocznej
15
35
100
40
16.Ubytki pola widzenia:
6. Uszkodzenia powłok twarzy (rany i ubytki):
a)rany skóry twarzy od 2 do 6 cm długości
1
a) dwuskroniowe
60
b)rany skóry twarzy od 7 do 11 cm długości
3
b) dwunosowe
30
c)rany skóry twarzy powyżej 12 cm długości
10
c) jednoimienne
30
d)oparzenia powyżej stopnia IIA – za 1% TBSA
(całkowitej powierzchni ciała)
d)inne ubytki pola widzenia (jednooczne)
5
5
17. Bezsoczewkowość pourazowa:
7. Uszkodzenia nosa:
a) w jednym oku
15
a)złamanie kości nosa i przegrody nosa wieloodłamowe,
z przemieszczeniem5
b) w obu oczach
30
b)złamanie kości przegrody nosa i przegrody nosa
z przemieszczeniem2
c)inne złamania kości przegrody nosa lub przegrody nosa
bez przemieszczenia
6
1
18.Uszkodzenie przewodów łzowych wymagające korekcji
operacyjnej:
a) w jednym oku
5
b) w obu oczach
15
Szczególne warunki ubezpieczenia Vitberg Assistance
19.Odwarstwienie siatkówki jednego oka – pourazowe,
po urazie oka lub głowy:
a)bez zaburzeń ostrości wzroku
2
b)z częściowym obniżeniem ostrości wzroku jednego oka
(przy obniżeniu ostrości wzroku do 0,8 i niższej)
5
c)z całkowitą utratą wzroku
35
20.Jaskra wtórna pourazowa, po potwierdzonym urazie
oka lub głowy
21.Wytrzeszcz tętniący pourazowy
3
40
Uwaga: Ostrość wzroku zawsze określa się po korekcji szkłami zarówno
przy zmętnieniu rogówki lub soczewki, jak i przy współistnieniu uszkodzenia siatkówki lub nerwu wzrokowego. Ocenę końcową należy pomniejszyć
o ewentualne wcześniejsze upośledzenie ostrości wzroku. W przypadku
uszkodzenia narządu wzroku kolejne należne świadczenie wypłacane
z tytułu tego samego nieszczęśliwego wypadku pomniejszane jest o kwotę
już wypłaconego świadczenia.
D.USZKODZENIA NARZĄDU
SŁUCHU
Wysokość świadczenia
odpowiadająca procentowi
sumy ubezpieczenia
22.Urazy małżowiny usznej:
a)rany powyżej 1 cm, oparzenia i odmrożenia
1
b)utrata części małżowiny
2
c)utrata części małżowiny operowana rekonstrukcyjnie
7
d)całkowita utrata jednej małżowiny
15
e)całkowita utrata obu małżowin
30
23.Uszkodzenie ucha środkowego, błony bębenkowej,
kosteczek słuchowych, ucha wewnętrznego:
a)bez utraty słuchu, jednostronne
F.USZKODZENIA KLATKI
PIERSIOWEJ I ICH NASTĘPSTWA
Wysokość świadczenia
odpowiadająca procentowi
sumy ubezpieczenia
28.Urazy części miękkich klatki piersiowej, grzbietu:
a)rany skóry od 10 do 15 cm długości
1
b)rany skóry powyżej 15 cm długości
3
c)rany po oparzeniach powyżej stopnia IIA – za 3% TBSA
(całkowitej powierzchni ciała)
1
29.Uszkodzenie lub utrata sutka:
a) rany brodawki
1
b)częściowa lub całkowita utrata brodawki
3
c)krwiaki sutka wymagające nacięcia
2
d)częściowa lub całkowita utrata sutka
15
30. Złamania żeber:
a)złamania od 2 do 4 żeber
2
b)złamania od 5 do 10 żeber
7
c)złamania powyżej 10 żeber
10
31. Złamanie mostka:
a) bez przemieszczenia
2
b) z przemieszczeniem
4
c)złamania wieloodłamowe, z przemieszczeniem
6
32.Uszkodzenie płuc i opłucnej:
a)krwiak opłucnej lub odma opłucnej niewymagające drenażu
2
2
b)krwiak opłucnej lub odma opłucnej wymagające drenażu
5
5
c)krwiak opłucnej lub odma opłucnej leczona operacyjnie
10
c)z całkowitą jednostronną utratą słuchu
20
d)utrata części płuca
15
d)z częściową obustronną utratą słuchu (powyżej 25 dB)
10
e)utrata całego płuca
30
e)z całkowitą obustronną utratą słuchu
50
33.Uszkodzenie serca lub osierdzia:
b)z częściową jednostronną utratą słuchu (powyżej 25 dB)
Uwaga: Oblicza się średnią dla ucha prawego i lewego oddzielnie dla 500,
1000 i 2000 Hz. Jeżeli różnica pomiędzy wartościami dla 500 Hz i 2000
Hz jest większa niż 40 dB, ubytek słuchu wylicza się jako średnią z czterech progów: 500, 1000, 2000 i 4000 Hz. Jeżeli różnica pomiędzy wartościami dla 500 Hz i 2000 Hz jest większa niż 40 dB, ale próg słyszalności
dla 4000 Hz jest lepszy niż dla 2000 Hz, ubytek słuchu wylicza się jako
średnią z trzech progów.
24.Uszkodzenie nerwu twarzowego łącznie z pęknięciem
kości skalistej:
a) jednostronne
20
W przypadku uszkodzenia narządu słuchu kolejne należne świadczenie
wypłacane z tytułu tego samego nieszczęśliwego wypadku pomniejszane
jest o kwotę już wypłaconego świadczenia.
E.USZKODZENIA SZYI, KRTANI
TCHAWICY I PRZEŁYKU
Wysokość świadczenia
odpowiadająca procentowi
sumy ubezpieczenia
25.Uszkodzenie gardła, krtani, tchawicy leczone operacyjnie
7
26. Uszkodzenie przełyku:
a) leczone operacyjnie
b)leczone rekonstrukcyjnie, odtwórczo
10
b)uszkodzenia serca lub osierdzia leczone operacyjnie
30
34.Uszkodzenia przepony leczone operacyjnie
10
G.USZKODZENIA BRZUCHA
I ICH NASTĘPSTWA
Wysokość świadczenia
odpowiadająca procentowi
sumy ubezpieczenia
35.Uszkodzenia powłok jamy brzusznej:
5
b) dwustronne
a)uszkodzenia serca wymagające nakłucia osierdzia
7
30
27.Uszkodzenie skóry szyi:
a)rany skóry od 5 do 10 cm długości
1
b)rany skóry powyżej 10 cm długości
3
c)rany po oparzeniach powyżej stopnia IIA – za 1% TBSA
(całkowitej powierzchni ciała)
2
a)rany skóry od 10 do 15 cm długości
1
b)rany skóry powyżej 15 cm długości
3
c)rany po oparzeniach powyżej stopnia IIA – za 3% TBSA
(całkowitej powierzchni ciała)
1
d)rany brzucha leczone operacyjnie z otwarciem jamy otrzewnowej
5
36.Uszkodzenia żołądka, jelit, sieci, krezki jelita:
a)leczone operacyjnie, bez utraty narządów jamy brzusznej
5
b)utrata części żołądka, jelita cienkiego lub grubego
10
37.Uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych jamy brzusznej
i miednicy (aorty brzusznej, tętnic biodrowych wspólnych,
zewnętrznych i wewnętrznych, żyły głównej dolnej i żył
biodrowych wspólnych) leczone operacyjnie
10
38.Uszkodzenie odbytnicy, odbytu, zwieracza odbytu:
a)uszkodzenia zaopatrzone chirurgicznie
b)uszkodzenia leczone operacyjnie
c)uszkodzenia wymagające odbytu sztucznego
3
5
15
7
39. Uszkodzenia śledziony:
a)leczone zachowawczo (krwiak, pęknięcie narządu
– potwierdzone badaniem obrazowym)
2
b)leczone operacyjnie z zachowaniem narządu
5
c) utrata śledziony
15
40.Uszkodzenie wątroby i przewodów żółciowych, pęcherzyka
żółciowego lub trzustki:
a)leczone zachowawczo (krwiak, pęknięcie narządu
– potwierdzone badaniem obrazowym)
2
b)leczone operacyjnie z zachowaniem narządu
5
c)utrata pęcherzyka żółciowego, fragmentu wątroby
lub fragmentu trzustki
d)utrata całkowita wątroby lub trzustki
H.USZKODZENIA NARZĄDÓW
MOCZOWO-PŁCIOWYCH
10
100
Wysokość świadczenia
odpowiadająca procentowi
sumy ubezpieczenia
I. USZKODZENIA KRĘGOSŁUPA RDZENIA KRĘGOWEGO I ICH NASTĘPSTWA
Wysokość świadczenia
odpowiadająca procentowi
sumy ubezpieczenia
49.Uszkodzenie kręgosłupa szyjnego:
a) skręcenie
2
b) zwichnięcie
4
c)złamanie trzonów i łuków kręgów leczone zachowawczo (każdy)
5
d)złamanie trzonów i łuków kręgów leczone operacyjnie (każdy)
7
e)złamanie wyrostków kolczystych i poprzecznych (każdy)
1
Maksymalne sumaryczne świadczenie za uszkodzenie kręgosłupa szyjnego
nie może przekroczyć 45%.
50.Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowym (Th1–Th10):
a) skręcenie
1
b) zwichnięcie
2
c)złamanie trzonów i łuków kręgów leczone zachowawczo (każdy)
4
41.Uszkodzenie jednej nerki lub obu nerek:
d)złamanie trzonów i łuków kręgów leczone operacyjnie (każdy)
7
a)leczone zachowawczo (krwiak, pęknięcie narządu
– potwierdzone badaniem obrazowym)
2
e)złamanie wyrostków kolczystych i poprzecznych (każdy)
1
b)leczone operacyjnie z zachowaniem narządu
5
Maksymalne sumaryczne świadczenie za uszkodzenie kręgosłupa w odcinku
piersiowym nie może przekroczyć 30%.
c)utrata częściowa nerki
15
51.Uszkodzenia kręgosłupa w odcinku piersiowo-lędźwiowym (Th11–L5):
d)utrata całkowita nerki
30
a) skręcenie
2
b) zwichnięcie
4
c)złamanie trzonów i łuków kręgów leczone zachowawczo (każdy)
5
d)złamanie trzonów i łuków kręgów leczone operacyjnie (każdy)
7
e)złamanie wyrostków kolczystych i poprzecznych (każdy)
1
e)utrata obu nerek
100
42. Uszkodzenie moczowodu:
a) leczone endoskopowo
b)leczone rekonstrukcyjnie, odtwórczo
5
15
43.Uszkodzenie pęcherza moczowego:
a) leczone zachowawczo
2
b) leczone operacyjnie
10
c)utrata całkowita pęcherza
50
44.Uszkodzenia cewki moczowej:
Maksymalne sumaryczne świadczenie za uszkodzenie kręgosłupa w odcinku
piersiowo-lędźwiowym nie może przekroczyć 40%.
J.USZKODZENIA MIEDNICY
Wysokość świadczenia
odpowiadająca procentowi
sumy ubezpieczenia
52.Rozejście się spojenia łonowego
a) leczone zachowawczo
2
53.Zwichnięcie stawu krzyżowo-biodrowego
b) leczone endoskopowo
5
54.Złamanie miednicy z przerwaniem obręczy biodrowej,
jedno- lub wielomiejscowe:
c)leczone rekonstrukcyjnie, odtwórczo
15
45. Uszkodzenia prącia:
a)rany, uszkodzenia leczone rekonstrukcyjnie, odtwórczo
3
b)częściowa utrata prącia
10
c)całkowita utrata prącia
40
46.Uszkodzenie lub utrata jądra, jajnika:
5
10
a)w odcinku przednim jednostronne (kość łonowa lub kulszowa)
2
b)w odcinku przednim – kość łonowa i kulszowa lub obustronnie
5
c)w odcinku przednim i tylnym (typ Malgaigne’a)
bez przemieszczenia
10
d)w odcinku przednim i tylnym z przemieszczeniem
20
55.Złamanie panewki stawu biodrowego:
a)leczone zachowawczo (wodniak, krwiak, pęknięcie narządu
– potwierdzone badaniem obrazowym)
2
a)tylnej kolumny, tylnej krawędzi
b)leczone operacyjnie z zachowaniem narządu
5
b)przedniej kolumny, przedniej krawędzi
7
15
c) utrata częściowa
10
c)zwichnięcie centralne I°
7
d) utrata całkowita
20
d)zwichnięcie centralne II°
15
e)utrata całkowita obu jąder lub jajników
40
e)zwichnięcie centralne III°
30
47. Utrata macicy
30
f) uszkodzenia pourazowe leczone protezoplastyką
stawu biodrowego
20
48.Pourazowe uszkodzenie krocza, worka mosznowego,
sromu, pochwy:
a)izolowane rany w zakresie skóry
3
b)uszkodzenia skóry oraz mięśni lub powięzi, zaopatrzone chirurgicznie 7
c)uszkodzenia leczone operacyjnie i/lub rekonstrukcyjnie
8
15
56.Izolowane złamania kości miednicy i kości krzyżowej
bez przerwania obręczy kończyny dolnej:
a)jednomiejscowe nieprzemieszczone złamanie kości miednicy
(np. złamanie jednej gałęzi kości łonowej lub kulszowej),
kości krzyżowej
2
Szczególne warunki ubezpieczenia Vitberg Assistance
b)jednomiejscowe złamanie kości miednicy (np. złamanie
jednej gałęzi kości łonowej lub kulszowej), kości krzyżowej
z przemieszczeniem4
5
d)wielomiejscowe złamania kości miednicy i/lub kości
krzyżowej z przemieszczeniem
10
e)izolowane złamania talerza kości biodrowej,
kolców biodrowych, guza kulszowego
3
f) złamanie kości ogonowej bez przemieszczenia
2
g)złamanie kości ogonowej z przemieszczeniem
5
Wysokość świadczenia
odpowiadająca procentowi
sumy ubezpieczenia
ŁOPATKA
3
60
66.Złamania w obrębie łokcia (nasada dalsza kości ramiennej,
nasada bliższa kości promieniowej i łokciowej):
a)złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów
8
b)złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem
5
c) inne złamania
2
67.Inne uszkodzenia łokcia:
a) skręcenie
1
b) zwichnięcie
3
PRZEDRAMIĘ
68.Złamania w obrębie dalszych nasad jednej lub obu kości
przedramienia:
57. Złamania łopatki:
a)złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów
6
b)złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem
4
c) inne złamania
65.Utrata kończyny w obrębie ramienia
STAW ŁOKCIOWY
c)wielomiejscowe złamania kości miednicy i/lub kości
krzyżowej bez przemieszczenia
K.USZKODZENIA KOŃCZYNY
GÓRNEJ
c)uszkodzenie innych mięśni ramienia zaopatrzone chirurgicznie
1
a)złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów
7
b)złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem
4
c) inne złamania
2
69.Złamania trzonów jednej lub obu kości przedramienia:
OBOJCZYK
a)złamania wieloodłamowe, otwarte, lub złamania Monteggii,
Galeazziego9
58. Złamania obojczyka:
a)złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów
5
b) złamania otwarte
7
b)złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem
2
c)złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów
5
c) inne złamania
1
d)złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem
4
e) inne złamania
2
59.Zwichnięcie, podwichnięcie stawu obojczykowo-barkowego
lub obojczykowo-mostkowego:
a) zwichnięcie I°
1
70.Izolowane uszkodzenie części miękkich przedramienia,
skóry, mięśni, ścięgien:
b) zwichnięcie II°
3
a)rany skórne powyżej 7 cm długości
1
c) zwichnięcie III°
5
b)uszkodzenia mięśni zaopatrzone chirurgicznie
2
BARK – STAW RAMIENNO-ŁOPATKOWY
c)uszkodzenia ścięgien zaopatrzone chirurgicznie (każde)
2
60.Uszkodzenia stawu ramienno-łopatkowego (zwichnięcia,
złamania – głowy, nasady bliższej kości ramiennej; skręcenia)
oraz uszkodzenia pozostałych struktur barku:
71.Utrata kończyny w obrębie przedramienia
55
72.Utrata przedramienia w okolicy nadgarstka
50
a) skręcenie
1
NADGARSTEK
b)zwichnięcie wymagające repozycji przez lekarza
3
73. Uszkodzenia nadgarstka:
c)złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów
10
a)złamania mnogie kości nadgarstka z przemieszczeniem
7
4
d)złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem
5
b)złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem
e) inne złamania
2
c) inne złamania
2
15
d) zwichnięcia
5
61.Utrata kończyny w stawie ramienno-łopatkowym
65
e) skręcenia
1
62.Utrata kończyny wraz z łopatką
70
74.Utrata ręki na poziomie nadgarstka
f) złamania leczone protezoplastyką
RAMIĘ
ŚRÓDRĘCZE
63.Złamanie trzonu kości ramiennej:
75.Złamania kości śródręcza:
a)złamania wieloodłamowe, otwarte
12
b) złamania otwarte
10
c)złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów
7
d)złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem
4
e) inne złamania
2
64.Izolowane uszkodzenia skóry, mięśni, uszkodzenia
ścięgien i ich przyczepów:
50
a) I kość śródręcza:
– złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów
6
– złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem
4
– inne złamania
2
b)II kość śródręcza:
– złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem
4
– złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem
2
1
a)rany powyżej 7 cm długości
1
– inne złamania
b)uszkodzenie mięśnia dwugłowego zaopatrzone chirurgicznie
4
c)III, IV, V kość śródręcza:
9
– złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem
2
– złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem
1
– inne złamania
1
KCIUK
76.Utrata w zakresie kciuka:
a)utrata częściowa lub całkowita opuszki
1
b)utrata paliczka paznokciowego
6
c)utrata obu paliczków bez kości śródręcza
10
d)utrata obu paliczków z kością śródręcza
15
77.Inne uszkodzenia kciuka (złamania, zwichnięcia,
uszkodzenia tkanek miękkich):
81.Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie palców III, IV lub V
– złamania, zwichnięcia, uszkodzenia części miękkich:
a) palec III:
– złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów
3
– złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem
2
– inne złamania
1
– rany powyżej 4 cm
1
– uszkodzenia, przecięcia ścięgien
1
– z wichnięcia w stawie międzypaliczkowym lub
śródręczno-paliczkowym1
b) palec IV:
– złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów
2
– złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem
1
– inne złamania
1
1
– rany powyżej 5 cm, uszkodzenia, przecięcia ścięgien, zwichnięcia
w stawie międzypaliczkowym lub śródręczno-paliczkowym
1
e)uszkodzenia, przecięcia ścięgien (każde)
2
c) palec V:
f) zwichnięcia w stawie międzypaliczkowym
2
– złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów
1
g)zwichnięcia w stawie śródręczno-paliczkowym
2
– inne złamania
1
a)złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów
6
b)złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem
4
c) inne złamania
2
d) rany kciuka powyżej 3 cm
PALEC WSKAZUJĄCY
78.Utrata w obrębie wskaziciela – w zależności od zniekształceń, jakości
kikuta, ograniczenia ruchów wskaziciela, upośledzenia funkcji ręki:
a)utrata częściowa lub całkowita opuszki
1
b)utrata paliczka paznokciowego
2
c)utrata paliczka środkowego
8
d)utrata trzech paliczków
10
e)utrata wskaziciela z kością śródręcza
11
79.Wszelkie inne uszkodzenia w obrębie wskaziciela
(złamania, zwichnięcia, uszkodzenia części miękkich):
a)złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów
4
b)złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem
2
c) inne złamania
1
d)rany powyżej 3 cm
1
e)uszkodzenia, przecięcia ścięgien (każde)
2
– rany powyżej 5 cm, uszkodzenia, przecięcia ścięgien, zwichnięcia
w stawie międzypaliczkowym lub śródręczno-paliczkowym
1
Uwaga: Wartość świadczenia związana z uszkodzeniem skóry, mięśni,
nerwów, kości nie może przekroczyć wartości za całkowitą utratę kończyny
lub części kończyny, której te uszkodzenia dotyczą.
Wartość świadczenia ustalona za uszkodzenie jednego palca nie może
przekroczyć wartości świadczenia przewidzianego za całkowitą utratę tego
palca.
Przy uszkodzeniach obejmujących większą liczbę palców suma procentów
za poszczególne uszkodzenia palców nie może przekroczyć wartości przewidzianej za całkowitą utratę ręki.
L.USZKODZENIA KOŃCZYNY
DOLNEJ
Wysokość świadczenia
odpowiadająca procentowi
sumy ubezpieczenia
STAW BIODROWY
82.Utrata kończyny dolnej:
a)przez wyłuszczenie jej w stawie biodrowym
70
b)amputacja na poziomie uda
60
f)zwichnięcia w stawie międzypaliczkowym lub
śródręczno-paliczkowym1
83.Uszkodzenia stawu biodrowego – bliższej nasady kości udowej –
złamania bliższej nasady kości udowej, złamania szyjki, złamania
krętarzowe, urazowe złuszczenia głowy kości udowej:
PALEC TRZECI, CZWARTY I PIĄTY
a)złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów
15
80.Palec III, IV i V – w zależności od poziomu utraty:
b)złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem
10
a)palec III – utrata paliczka paznokciowego
2
c) inne złamania
b)palec III – utrata dwóch paliczków
5
c)palec III – utrata trzech paliczków
8
d)uszkodzenia pourazowe leczone protezoplastyką
stawu biodrowego
d)utrata palca III z kością śródręcza
9
e)palec IV – utrata paliczka paznokciowego
1
f) palec IV – utrata dwóch paliczków
2
g)palec IV – utrata trzech paliczków
3
h)utrata palca IV z kością śródręcza
4
i) palec V – utrata paliczka paznokciowego
1
j) palec V – utrata dwóch paliczków
2
k)palec V – utrata trzech paliczków
3
85.Izolowane uszkodzenia tkanek miękkich – skóry, mięśni,
ścięgien, naczyń:
l) utrata palca V z kością śródręcza
4
a)rany skórne uda lub pośladka powyżej 7 cm długości
10
8
20
UDO
84.Złamanie kości udowej:
a)złamania wieloodłamowe, otwarte
15
b) złamania otwarte
12
c)złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów
8
d)złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem
4
e) inne złamania
3
1
Szczególne warunki ubezpieczenia Vitberg Assistance
b)uszkodzenia mięśni zaopatrzone chirurgicznie
3
STAW GOLENIOWO-SKOKOWY I SKOKOWO-PIĘTOWY, STOPA
c)uszkodzenia naczyń leczone operacyjnie
8
94.Uszkodzenie stawu skokowo-goleniowego i skokowo-piętowego:
KOLANO
a)skręcenia leczone unieruchomieniem (gips lub stabilizator)
2
86.Złamania kości tworzących staw kolanowy – dalszej nasady
kości udowej, bliższej nasady kości piszczelowej:
b)złamanie kostki bocznej z przemieszczeniem
3
c)złamanie kostki bocznej bez przemieszczenia
2
d)złamanie kostki przyśrodkowej z przemieszczeniem
5
e)złamanie kostki przyśrodkowej bez przemieszczenia
3
f) złamanie dwukostkowe z przemieszczeniem
8
g)złamanie dwukostkowe bez przemieszczenia
5
h)złamanie trójkostkowe z przemieszczeniem
10
i) złamanie trójkostkowe bez przemieszczenia
6
a)złamania wieloodłamowe, otwarte, zmiażdżeniowe
20
b)złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów
10
c)złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem
5
d) inne złamania
3
87. Złamania rzepki:
a)złamania skutkujące usunięciem rzepki
10
b)złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów
8
c)złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem
5
d) inne złamania
3
88.Uszkodzenia aparatu więzadłowo-torebkowego
(sumarycznie maksymalnie do 25%):
95.Złamania kości skokowej:
a)złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów
8
b) złamania wieloodłamowe
5
c) inne złamania
3
a)uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej
3
96.Złamania kości piętowej:
b)uszkodzenie łąkotki bocznej
3
a)złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów
c)uszkodzenie całkowite więzadła krzyżowego przedniego – ACL
5
b) złamania wieloodłamowe
8
d)uszkodzenie całkowite więzadła krzyżowego tylnego – PCL
4
c) inne złamania
4
e)uszkodzenie całkowite więzadła pobocznego bocznego – LCL
4
97.Utrata kości skokowej i/lub piętowej:
10
f) uszkodzenie całkowite więzadła pobocznego przyśrodkowego – MCL 4
a) częściowa utrata
25
g)zwichnięcie rzepki wymagające repozycji przez lekarza
(wykluczone zwichnięcia nawykowe lub nastawione
przez chorego)
b) całkowita utrata
40
89.Utrata kończyny na poziomie stawu kolanowego
4
50
PODUDZIE
90.Złamanie kości podudzia:
98.Uszkodzenie kości stępu – każda
(sumaryczne maksymalne świadczenie nie może przekraczać 10%):
a)złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów
6
b) złamania wieloodłamowe
4
c) inne złamania
2
a)złamania wieloodłamowe, otwarte, zmiażdżeniowe
15
b) złamania otwarte
12
99.Złamania kości śródstopia – każda
(sumaryczne maksymalne świadczenie nie może przekraczać 15%):
c)złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów
10
a)złamania wieloodłamowe, otwarte
6
d)złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem
5
b) złamania otwarte
5
e) inne złamania
3
c)złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów
4
91.Izolowane złamanie kości strzałkowej:
d) inne złamania
2
a)złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów
3
100.Inne uszkodzenia okolicy stępu, śródstopia i stopy:
b)złamania jednomiejscowe z przemieszczeniem
2
a)rany powyżej 5 cm grzbietu stopy
c) inne złamania
1
b)rany podeszwy stopy
92.Uszkodzenia tkanek miękkich podudzia, skóry, mięśni,
naczyń, ścięgna Achillesa i innych ścięgien:
1
2
101.Utrata stopy w całości
45
102.Utrata stopy na poziomie stawu skokowego
40
a)rany skórne powyżej 7 cm długości
1
103.Utrata stopy w środkowej części stępu
35
b)naderwanie mięśnia trójgłowego łydki
2
104.Utrata stopy w okolicy stępowo-śródstopnej
25
c)całkowite uszkodzenie mięśnia trójgłowego łydki
10
d)uszkodzenie ścięgna Achillesa niewymagające leczenia
operacyjnego2
e)uszkodzenie ścięgna Achillesa leczone operacyjnie
5
PALCE STOPY
105. Uszkodzenie palucha:
a)rana palucha powyżej 3 cm długości
1
b)częściowa lub całkowita utrata opuszki palucha
1
f) uszkodzenie mięśnia piszczelowego przedniego
i prostowników palców
3
c)utrata paliczka paznokciowego palucha
4
g)uszkodzenie innych mięśni i ścięgien
2
d)utrata całego palucha
8
e)utrata z kością śródstopia
9
93.Utrata kończyny w obrębie podudzia:
a)przy długości kikuta do 8 cm, mierząc od szpary stawowej
50
106. Złamania palucha:
b)przy dłuższych kikutach
45
a)złamania wieloodłamowe, otwarte
4
11
b) złamania otwarte
3
c)złamania wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów
2
i) nerwu pośrodkowego w zakresie ramienia:
d) inne złamania
1
– częściowe
5
– całkowite
25
107.Złamania w zakresie palców II, III, IV, V
(sumaryczne maksymalne świadczenie nie może
przekroczyć 5%):
– całkowite
10
j) nerwu pośrodkowego w zakresie nadgarstka:
a)złamania wieloodłamowe (każdy)
2
– częściowe
3
b)inne złamania (każdy)
1
– całkowite
15
108.Utrata palców stopy II–V (każdy)
2
k) nerwu łokciowego:
109.Utrata palców II, III, IV z kością śródstopia (każdy)
3
– częściowe
5
110.Utrata palca V z kością śródstopia
4
– całkowite
20
111.Uszkodzenia II, III, IV i V palca – zwichnięcia, skręcenia
(sumaryczne maksymalne świadczenie nie może przekroczyć 3%)
1
l) splotu barkowego części nadobojczykowej (górnej):
Uwaga: Wartość świadczenia związana z uszkodzeniem skóry, mięśni,
nerwów, kości nie może przekroczyć wartości za całkowitą utratę kończyny
lub części kończyny, której te uszkodzenia dotyczą.
Wartość świadczenia ustalona za uszkodzenie jednego palca stopy nie może
przekroczyć wartości świadczenia przewidzianego za całkowitą utratę tego palca.
Przy uszkodzeniach obejmujących większą liczbę palców suma procentów
za poszczególne uszkodzenia palców nie może przekroczyć wartości przewidzianej za całkowitą utratę nogi.
M. PORAŻENIA LUB NIEDOWŁADY POSZCZEGÓLNYCH NERWÓW OBWODOWYCH
Wysokość świadczenia
odpowiadająca procentowi
sumy ubezpieczenia
112.Uszkodzenie częściowe lub całkowite – w zależności
od stopnia zaburzeń:
a)nerwu przeponowego poniżej jego połączenia z nerwem
podobojczykowym:
– częściowe
5
– całkowite
15
b)nerwu piersiowego długiego:
– częściowe
5
– całkowite
10
c) nerwu pachowego:
– częściowe
5
– całkowite
20
d) nerwu mięśniowo-skórnego:
– częściowe
3
– całkowite
15
e)nerwu promieniowego powyżej odejścia gałązki do mięśnia
trójgłowego ramienia:
– częściowe
5
– całkowite
30
f)nerwu promieniowego poniżej odejścia gałązki do mięśnia
trójgłowego ramienia:
– częściowe
5
– całkowite
20
m)splotu barkowego części podobojczykowej (dolnej):
– częściowe
7
– całkowite
40
n)pozostałych nerwów odcinka szyjno-piersiowego:
– częściowe
2
– całkowite
15
o) nerwu zasłonowego:
– częściowe
5
– całkowite
15
p) nerwu udowego:
– częściowe
5
– całkowite
30
q)nerwów pośladkowych (górnego i dolnego):
– częściowe
3
– całkowite
20
r) nerwu sromowego wspólnego:
– częściowe
3
– całkowite
20
s)nerwu kulszowego przed podziałem na nerw piszczelowy
i strzałkowy:
– częściowe
10
– całkowite
50
t) nerwu piszczelowego:
– częściowe
5
– całkowite
30
u) nerwu strzałkowego:
– częściowe
3
– częściowe
5
– całkowite
20
– całkowite
20
g)nerwu promieniowego nad wejściem do kanału mięśnia
odwracacza przedramienia:
v) splotu lędźwiowo-krzyżowego:
– częściowe
3
– całkowite
15
h)nerwu promieniowego po wyjściu z kanału mięśnia odwracacza
przedramienia:
– częściowe
12
2
– częściowe
10
– całkowite
60
w)pozostałych nerwów odcinka lędźwiowo-krzyżowego:
– częściowe
2
– całkowite
10
Regulamin usług medycznych
Zakres świadczeń medycznych
§1
1.
Ubezpieczonemu przysługuje prawo do korzystania ze świadczeń medycznych na warunkach i zasadach określonych w niniejszym Regulaminie oraz SWU.
2.
Przedmiotem świadczeń medycznych jest organizacja albo organizacja i pokrycie przez Towarzystwo kosztów świadczeń medycznych
określonych w niniejszym Regulaminie. Świadczenia medyczne realizowane są na rzecz Ubezpieczonego za pośrednictwem Centrum
Alarmowego Towarzystwa, w przypadku wystąpienia w Okresie ubezpieczenia jednego z następujących Zdarzeń medycznych:
1)
Nagłego zachorowania;
2)
Nieszczęśliwego wypadku.
3.
Ponadto w Okresie ubezpieczenia, w razie zajścia okoliczności uzasadniającej uzyskanie przez Ubezpieczonego informacji medycznej
(potrzeba medyczna), Towarzystwo udzieli na zasadach ustalonych
w § 4 ust. 1 niniejszego Regulaminu odpowiedniej informacji w ramach świadczenia medycznego „Medyczna Platforma Informacyjna”.
4.
Świadczeniami medycznymi objęte są wyłącznie Zdarzenia medyczne zaistniałe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a wszystkie
świadczenia w ramach umowy ubezpieczenia realizowane są na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
5.
W razie zajścia Zdarzenia medycznego lub potrzeby medycznej,
o której mowa w ust. 4, Ubezpieczonemu przysługują następujące
świadczenia medyczne, zgodnie z opisem danego świadczenia:
1)
Medyczna Platforma Informacyjna;
2)
Wizyta lekarza doraźnej opieki medycznej;
3)
Dostarczenie Leków;
4)
Wizyta pielęgniarki w miejscu wskazanym jako Adres pobytu;
5)
Organizacja i pokrycie kosztów rehabilitacji;
6)
Transport do Placówki medycznej;
7)
Transport z Placówki medycznej do miejsca wskazanego jako Adres zamieszkania;
8)
Transport pomiędzy Placówkami medycznymi.
6.
Towarzystwo spełnia świadczenie medyczne do wysokości limitów
świadczeń lub limitu zdarzeń określonych w Regulaminie. Spełnienie
każdego świadczenia powoduje zmniejszenie limitu świadczeń.
7.
Wszystkie świadczenia realizowane są w następstwie zaistnienia
Zdarzenia medycznego określonego dla danego świadczenia oraz
z uwzględnieniem warunków dodatkowych i w zakresie szczegółowo
uregulowanym w opisie poszczególnych świadczeń.
Wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności z tytułu Zdarzeń
medycznych
§2
1.
Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli Zdarzenie medyczne jest następstwem:
1)
trzęsienia lub osunięcia się ziemi, powodzi, huraganu, pożaru
oraz działania wojennego, zamieszek, rozruchów, strajków, aktów
terroru oraz działania energii jądrowej, promieniowania radioaktywnego i pola elektromagnetycznego w zakresie szkodliwym dla
człowieka;
2)
spożycia przez Ubezpieczonego alkoholu w ilości powodującej, że
zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do stężenia we krwi od 0,2‰ alkoholu albo do obecności w wydychanym
powietrzu od 0,1 mg alkoholu w 1 dm³;
3)
zażycia przez Ubezpieczonego narkotyków lub innych środków
odurzających, jak również substancji psychotropowych lub leków
o podobnym działaniu – jeżeli Ubezpieczony wiedział lub powinien
był wiedzieć o takim działaniu leku, na podstawie adnotacji na
opakowaniu lub ulotki zawierającej informację o wpływie leku na
zdolności psychomotoryczne, o ile miało to wpływ na powstanie
lub zwiększenie się szkody;
Szczególne warunki ubezpieczenia Vitberg Assistance
4)
chorób psychicznych Ubezpieczonego;
5)
próby samobójczej Ubezpieczonego;
6)
uczestnictwa Ubezpieczonego w bójce, z wyłączeniem przypadku
obrony koniecznej;
7)
umyślnego działania Ubezpieczonego lub umyślnego działania
osoby, z którą Ubezpieczony pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym;
8)
rażącego niedbalstwa Ubezpieczonego, chyba że realizacja świadczenia odpowiada w danych okolicznościach względom słuszności.
2.
Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności i jest zwolnione z obowiązku zwrotu wszelkich kosztów, jeżeli Ubezpieczony nie wykonał uprzedniego zgłoszenia żądania spełnienia świadczenia do Centrum Alarmowego Towarzystwa i poniósł koszty samodzielnej organizacji usług
medycznych bez porozumienia z Centrum Alarmowym Towarzystwa,
chyba że skontaktowanie się z Centrum Alarmowym Towarzystwa było
niemożliwe z przyczyn niezależnych od Ubezpieczonego.
3.
Z zakresu odpowiedzialności Towarzystwa wyłączone są Zdarzenia
medyczne pozostające w adekwatnym związku przyczynowo-skutkowym z Chorobą przewlekłą lub Chorobą zdiagnozowaną, która nie
została Wyleczona przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej.
4.
Ochroną ubezpieczeniową nie jest objęta organizacja lub organizacja
i pokrycie kosztów:
1)
leczenia obrażeń ciała lub chorób, których zaistnienie nie jest
bezpośrednio związane ze Zdarzeniem medycznym;
2)
leczenia sanatoryjnego.
5.
Ochroną ubezpieczeniową nie jest objęta organizacja lub organizacja
i pokrycie kosztów świadczeń, jeżeli Zdarzenie medyczne jest następstwem:
1)
operacji plastycznych, zabiegów ze wskazań kosmetycznych, helioterapii;
2)
chorób wenerycznych, AIDS i zakażenia wirusem HIV;
3)
zabiegu usuwania ciąży (aborcja);
4)
sztucznego zapłodnienia i każdego innego leczenia bezpłodności, a także związanych z zakupem środków antykoncepcyjnych;
5)
poddania się leczeniu o charakterze zachowawczym lub zabiegowym, chyba że wskazanie lekarskie do przeprowadzenia leczenia
było bezpośrednio związane ze Zdarzeniem medycznym (Nagłym
zachorowaniem lub Nieszczęśliwym wypadkiem).
6.
Zakres ubezpieczenia nie obejmuje zdarzeń powstałych na skutek:
1)
Wyczynowego uprawiania sportu;
2)
uprawiania przez Ubezpieczonego sportów wysokiego ryzyka,
przez które rozumiane są sporty lub aktywność fizyczna, których
uprawianie wymaga działania w warunkach podwyższonego ryzyka
ze względu na wystąpienie choćby jednego z następujących czynników ryzyka: jazda konna, użycie broni białej lub palnej, użycie
pojazdów silnikowych, walka wręcz, schodzenie pod wodę na głębokość większą niż 10 m, przebywanie w terenie górskim poza
wytyczonymi trasami lub szlakami; za sporty wysokiego ryzyka
uważa się również sporty ekstremalne, przez które rozumie się
sporty lub aktywność fizyczną, których uprawianie wymaga ponadprzeciętnych umiejętności, odwagi lub działania w warunkach zagrożenia życia: sporty powietrzne, downhill rowerowy, wspinaczkę
wysokogórską, skalną, skałkową, lodową, speleologię, skoki narciarskie, skoki akrobatyczne na nartach, skoki z wysokich budynków lub skał, skoki bungee, jazdę po muldach, rafting, sporty
uprawiane na rzekach górskich, a także wyprawy do miejsc charakteryzujących się ekstremalnymi warunkami klimatycznymi lub
przyrodniczymi: pustynia, wysokie góry (pow. 4000 m n.p.m.),
busz, bieguny, dżungla, tereny lodowcowe.
7.
Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za działania lub zaniechania lekarzy, fizjoterapeutów oraz pielęgniarek, u których lub których
zorganizowało wizyty zgodnie z niniejszym Regulaminem.
8.
Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za wszelkie skutki braku
zastosowania się przez Ubezpieczonego do decyzji i zaleceń Lekarza
Centrum Alarmowego Towarzystwa bądź samowolne podejmowanie
decyzji sprzecznych z zaleceniami Lekarza Centrum Alarmowego Towarzystwa.
13
9.
Informacje udzielane w ramach świadczenia „Medyczna Platforma
Informacyjna” mają charakter ogólny i informacyjny, nie stanowią
porady medycznej, nie mają charakteru diagnostycznego i nie mogą
być traktowane jako ostateczna opinia czy porada.
10.
W przypadku świadczenia „Dostarczenie Leków” Towarzystwo nie
ponosi odpowiedzialności i nie realizuje świadczenia w przypadku
braków w asortymencie Leków w aptekach w promieniu 50 km od
Adresu zamieszkania.
11.W przypadku świadczeń medycznych wymagających zwolnienia służb
medycznych, udzielających pomocy medycznej Ubezpieczonemu
w związku z zaistnieniem Zdarzenia ubezpieczeniowego, z obowiązku
dochowania tajemnicy lekarskiej oraz udostępnienia dokumentacji
z leczenia Ubezpieczonego, udzielenie świadczenia bezwzględnie
wymaga wyrażenia przez Ubezpieczonego pisemnej zgody na powyższe w stosunku do Towarzystwa i podmiotów działających w jego
imieniu. Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za niespełnienie
lub nienależyte spełnienie świadczenia w przypadku niewyrażenia
przez Ubezpieczonego pisemnej zgody, o której mowa w zdaniu poprzednim, pod warunkiem iż niespełnienie lub nienależyte spełnienie
świadczenia wynikało z niewyrażenia przez Ubezpieczonego pisemnej zgody na zwolnienie służb medycznych z obowiązku dochowania
tajemnicy lekarskiej oraz udostępnienia dokumentacji z leczenia.
12.Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za niewykonanie lub opóźnienie w wykonaniu świadczenia medycznego, jeśli opóźnienie lub niemożność wykonania świadczeń spowodowane są czynnikami nadzwyczajnymi i niezależnymi od Towarzystwa, takimi jak strajki, niepokoje
społeczne, ataki terrorystyczne, wojna, skutki promieniowania radioaktywnego, siła wyższa, anomalie pogodowe, a także ograniczeniami w poruszaniu się wprowadzonymi decyzjami władz administracyjnych, ograniczonym lub niemożliwym dostępem do Ubezpieczonego,
względnie do Adresu zamieszkania albo do innego adresu, w którym
miało zostać spełnione świadczenie medyczne – mogącymi powodować niemożność realizacji danych świadczeń przez usługodawców.
Obowiązki Ubezpieczonego
§3
1.
W przypadku zaistnienia Zdarzenia medycznego, przed podjęciem
działań we własnym zakresie, Ubezpieczony zobowiązany jest:
1)
niezwłocznie, skontaktować się z Centrum Alarmowym Towarzystwa,
czynnym całą dobę, pod numerem telefonu +48 22 575 93 80;
2)
podać wszelkie dostępne informacje potrzebne do udzielenia należnej pomocy z zakresu świadczeń medycznych, a w szczególności:
a)
PESEL,
b)
imię i nazwisko Ubezpieczonego,
c)
miejsce zdarzenia,
d)
Adres pobytu lub Adres zamieszkania, jeżeli jest to niezbędne
do wykonania świadczenia,
e)
telefon kontaktowy,
f)
rodzaj wymaganej pomocy,
g)
opis okoliczności zaistnienia Zdarzenia medycznego;
3)
postępować zgodnie z dyspozycjami Centrum Alarmowego To
warzystwa, a zwłaszcza przekazać dokumenty, o które wnioskuje
Centrum Alarmowe Towarzystwa, niezbędne do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa, jeżeli jest to konieczne do dalszego
prowadzenia postępowania;
4)
zapobiec w miarę możliwości zwiększeniu szkody.
2.
Jeżeli Ubezpieczony z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa nie
dopełnił któregokolwiek z obowiązków określonych w ust. 1, a miało
to wpływ na ustalenie odpowiedzialności lub zakres świadczeń medycznych, Towarzystwo może odpowiednio ograniczyć świadczenie.
Opisy świadczeń w ramach ubezpieczenia medycznego
§4
1.
Medyczna Platforma Informacyjna
1)
Na wniosek Ubezpieczonego, w razie wystąpienia potrzeby medycznej, Centrum Alarmowe Towarzystwa zapewni możliwość
14
telefonicznej rozmowy z wykwalifikowanym personelem, który
w miarę posiadanej wiedzy specjalistycznej oraz istniejących
możliwości, udzieli Ubezpieczonemu ustnej, ogólnej informacji
na wymienione niżej tematy:
a)
NATYCHMIASTOWA POMOC – stany wymagające natychmiastowej pomocy medycznej i zasady jej udzielania;
b)
UKĄSZENIA – sposób postępowania w przypadkach ukąszeń;
c)
JEDNOSTKI CHOROBOWE – jednostki chorobowe, w tym choroby rzadkie, typowo stosowane leczenie, nowoczesne metody leczenia dostępne na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
d)
ZACHOWANIA PROZDROWOTNE – diety (np. zalecane dla diabetyków, przy nadciśnieniu tętniczym, w schorzeniach dróg
pokarmowych, bogatoresztkowe, cukrzycowe, ubogobiałkowe,
bogatobiałkowe, niskokaloryczne, niskocholesterolowe, redukcyjne), zdrowe odżywianie, aktywne spędzanie czasu wolnego,
walka ze stresem, odpoczynek i sen;
e)
PROFILAKTYKA – profilaktyka zachorowań na grypę, profilaktyka antynikotynowa;
f)
OPISY BADAŃ – wyjaśnienia opisów/wyników wykonanych
badań;
g)
PRZYGOTOWANIE DO BADAŃ – sposoby przygotowania się do
zabiegów i badań medycznych;
h)
BADANIA KONTROLNE – niezbędne badania kontrolne dla
grup wiekowych o podwyższonym ryzyku;
i)
LEKI – leki oraz objawy niepożądane przy ich przyjmowaniu,
interakcje z innymi lekami, możliwości przyjmowania leków
w czasie ciąży i laktacji; poziom refundacji leków;
j)
ALTERNATYWNE METODY LECZENIA I RELAKSACJI – terapia
ruchem, terapia zajęciowa, muzykoterapia, arteterapia itp. (informacje o metodzie, organizatorach, lokalizacji, cennikach);
k)
UWARUNKOWANIA MEDYCZNE – uwarunkowania medyczne
dotyczące poszczególnych schorzeń oraz promocji zdrowia;
l)
GRUPY WSPARCIA – grupy wsparcia, telefony zaufania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, świadczące pomoc osobom
dotkniętym alkoholizmem, narkomanią, nikotynizmem, osobom w trudnej sytuacji rodzinnej, cierpiącym na Choroby przewlekłe czy depresję, mającym problemy zdrowotne, rodzicom
ciężko chorych dzieci, ofiarom przemocy domowej, osobom
samotnie wychowującym dzieci, kobietom po mastektomii;
m)
DZIAŁANIA ZWIĄZANE Z PODRÓŻĄ – działania, które należy
podjąć przed oraz w trakcie podróży, np. szczepienia, zagadnienia związane ze specyfiką danego kraju lub regionu świata
– w aspekcie medycznym i ochrony zdrowia, zagrożeń epidemiologicznych.
2)
Ponadto w ramach świadczenia Centrum Alarmowe zapewnia
Ubezpieczonemu możliwość telefonicznej konsultacji medycznej
z lekarzem.
3)
Dodatkowo, na wniosek Ubezpieczonego, Centrum Alarmowe zorganizuje rezerwację wizyty w prywatnej Placówce medycznej znajdującej się w promieniu 100 km od miejsca wskazanego jako Adres zamieszkania Ubezpieczonego, u lekarza jednej z wymienionych
specjalizacji: ortopeda, kardiolog, onkolog, diabetolog, laryngolog,
przedstawiając Ubezpieczonemu dwa terminy wizyty w miarę lokalnych możliwości. Koszt wizyty pokrywa Ubezpieczony.
4)
Centrum Alarmowe Towarzystwa udzieli również informacji na
temat danych teleadresowych działających na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:
a)
Placówek medycznych (lekarzy ogólnych, szpitali, przychodni,
spółdzielni lekarskich), w tym adresów, godzin pracy i numerów telefonów placówek odpowiadających potrzebom Ubezpieczonego i rekomendowanych przez Lekarza Centrum Alarmowego Towarzystwa,
b)
placówek mających podpisane umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia,
c)
placówek diagnostycznych, odnowy biologicznej, rehabilitacyjnych, placówek sanatoryjnych oraz placówek lecznictwa zamkniętego (szpitale prywatne, szpitale najwyższego stopnia
Szczególne warunki ubezpieczenia Vitberg Assistance
referencji oraz kliniki uniwersytetów medycznych), znajdujących się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i rekomendowanych przez Centrum Alarmowe Towarzystwa,
d)
aptek znajdujących się na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, w tym w szczególności na temat godzin ich otwarcia,
adresów, numerów telefonów,
e)
placówek opieki społecznej i hospicjów,
f)
placówek handlowych oferujących sprzęt rehabilitacyjny.
5)
Świadczenie nie jest ograniczone limitem świadczenia.
2.
Wizyta lekarza doraźnej opieki medycznej
1)
Jeżeli w następstwie Nieszczęśliwego wypadku lub Nagłego zachorowania Ubezpieczony wymaga pomocy lekarskiej, Centrum
Alarmowe Towarzystwa zorganizuje i pokryje koszty dojazdu i wizyty lekarza w znajdującym się na terytorium Rzeczypospolitej
Polskiej miejscu wskazanym jako Adres pobytu Ubezpieczonego.
2)
Świadczenie przysługuje 4 razy w Okresie ubezpieczenia.
3.
Dostarczenie Leków
1)
Jeżeli w następstwie Nieszczęśliwego wypadku lub Nagłego zachorowania Ubezpieczonemu zostały zaordynowane Leki przez
Lekarza prowadzącego i zgodnie z jego pisemnym zaleceniem
lub zaleceniem Lekarza Centrum Alarmowego Towarzystwa,
podjętym w oparciu o dokumentację medyczną, Ubezpieczony
(z uwagi na swój stan zdrowia) nie może opuszczać Adresu pobytu, Centrum Alarmowe Towarzystwa zorganizuje zakup i pokryje
koszty dostarczenia do Adresu pobytu Ubezpieczonego Leków
przepisanych przez Lekarza prowadzącego. Warunkiem realizacji
świadczenia jest udostępnienie przedstawicielowi Centrum Alarmowego Towarzystwa recepty niezbędnej do wykupienia Leków.
2)
Świadczenie przysługuje 4 razy w Okresie ubezpieczenia.
3)
Towarzystwo nie pokrywa kosztów zakupu Leków.
4.
Wizyta pielęgniarki w miejscu wskazanym jako Adres pobytu
1)
Jeżeli w następstwie Nieszczęśliwego wypadku lub Nagłego zachorowania Ubezpieczony wymaga opieki pielęgniarskiej w miejscu wskazanym jako Adres pobytu (poza Placówką medyczną)
– zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza prowadzącego – Centrum Alarmowe Towarzystwa zorganizuje oraz pokryje koszty dojazdu i honorarium pielęgniarki, w celu zapewnienia Ubezpieczonemu opieki pielęgniarskiej w zakresie zaleconym przez Lekarza
prowadzącego i możliwym do wykonania w miejscu wskazanym
jako Adres pobytu Ubezpieczonego. Ubezpieczenie nie obejmuje
pokrycia kosztów zakupu żywności, leków, środków medycznych
ani innych materiałów używanych w ramach sprawowania opieki
pielęgniarskiej, a tym samym koszty te pokrywa Ubezpieczony.
2)
Ubezpieczonemu przysługują 4 świadczenia w Okresie ubezpieczenia.
5.
Organizacja i pokrycie kosztów rehabilitacji
1)
Jeżeli w następstwie Nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczony
wymaga rehabilitacji – zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza
prowadzącego – Centrum Alarmowe zorganizuje i pokryje koszty
rehabilitacji, tj. wizyt fizjoterapeuty w miejscu wskazanym jako
Adres pobytu Ubezpieczonego (nie dotyczy pobytu w Placówce
medycznej) lub wizyty Ubezpieczonego w poradni rehabilitacyjnej.
2)
Towarzystwo organizuje i pokrywa koszty rehabilitacji do kwoty
500 PLN w rocznym okresie ubezpieczenia, niezależnie od liczby
Zdarzeń medycznych zaistniałych w tym okresie.
6.
Transport do Placówki medycznej
1)
Jeżeli w następstwie Nieszczęśliwego wypadku lub Nagłego zachorowania zaistniała konieczność przewiezienia Ubezpieczonego
do Placówki medycznej, Centrum Alarmowe Towarzystwa zorganizuje i pokryje koszty transportu Ubezpieczonego wraz z osobą
przez niego wskazaną z miejsca wskazanego jako Adres jego
pobytu do najbliższej odpowiedniej Placówki medycznej dostoso-
wanym do stanu zdrowia Ubezpieczonego środkiem transportu.
O wyborze środka transportu decyduje Lekarz Centrum Alarmowego Towarzystwa w porozumieniu z Lekarzem prowadzącym.
2)
W okresie ubezpieczenia przysługują wyłącznie dwa świadczenia,
bez względu na liczbę Zdarzeń medycznych zaistniałych w tym
samym okresie ubezpieczenia.
7.
Transport z Placówki medycznej do miejsca wskazanego jak Adres
zamieszkania
1)
Jeżeli w następstwie Nieszczęśliwego wypadku lub Nagłego zachorowania Ubezpieczony przebywa w Placówce medycznej i –
zgodnie z pisemnym zaleceniem Lekarza prowadzącego – wymaga transportu z Placówki medycznej do miejsca wskazanego jako
Adres zamieszkania, Centrum Alarmowe Towarzystwa zorganizuje
i pokryje koszty takiego transportu Ubezpieczonego wraz z osobą
przez niego wskazaną, środkiem transportu dostosowanym do
stanu zdrowia Ubezpieczonego. O wyborze środka transportu decyduje Lekarz Centrum Alarmowego Towarzystwa w porozumieniu
z Lekarzem prowadzącym.
2)
W okresie ubezpieczenia przysługują wyłącznie dwa świadczenia,
bez względu na liczbę Zdarzeń medycznych zaistniałych w tym
samym okresie ubezpieczenia.
8.
Transport pomiędzy Placówkami medycznymi
1)
Jeżeli w następstwie Nieszczęśliwego wypadku lub Nagłego zachorowania Ubezpieczony znalazł się w Placówce medycznej, która nie zapewnia opieki medycznej dostosowanej do stanu jego
zdrowia lub jest on skierowany na zabieg lub badania lekarskie
do innej Placówki medycznej, Centrum Alarmowe Towarzystwa
zorganizuje i pokryje koszty transportu Ubezpieczonego wraz
z osobą przez niego wskazaną pomiędzy Placówkami medycznymi. Świadczenie realizowane jest na pisemne zalecenie Lekarza
prowadzącego, po konsultacji z Lekarzem Centrum Alarmowego
Towarzystwa i odbywa się środkiem transportu dostosowanym do
stanu zdrowia Ubezpieczonego. W przypadku gdy Ubezpieczony
jest jedynie skierowany na zabiegi lub badania do innej Placówki
medycznej, świadczenie obejmuje również transport powrotny do
Placówki medycznej, w której Ubezpieczony jest leczony.
2)
W okresie ubezpieczenia przysługują wyłącznie dwa świadczenia,
bez względu na liczbę Zdarzeń medycznych zaistniałych w tym
samym okresie ubezpieczenia.
Roszczenia regresowe
§5
1.
Z dniem zapłaty świadczenia lub odszkodowania przechodzi na Towarzystwo przysługujące Ubezpieczonemu roszczenie wobec osoby
trzeciej odpowiedzialnej za powstanie szkody, do wysokości wypłaconego przez Towarzystwo świadczenia lub odszkodowania (roszczenie
regresowe).
2.
Jeżeli Towarzystwo pokryło tylko część szkody, Ubezpieczonemu przysługuje pierwszeństwo zaspokojenia roszczeń co do pozostałej części szkody przed roszczeniem Towarzystwa.
3.
Nie przechodzą na Towarzystwo roszczenia Ubezpieczonego, o których mowa w ust. 1, wobec osób, z którymi Ubezpieczony pozostaje
we wspólnym gospodarstwie domowym lub za które ponosi odpowiedzialność, chyba że sprawca wyrządził szkodę umyślnie.
4.
Ubezpieczony powinien udzielać pomocy Towarzystwu przy dochodzeniu roszczeń odszkodowawczych wobec osób odpowiedzialnych za
szkodę, dostarczając niezbędne informacje i dokumenty.
5.
W razie zrzeczenia się, bez zgody Towarzystwa, przez Ubezpieczonego praw do przysługujących mu roszczeń wobec osób trzecich
z tytułu wyrządzonych szkód, Towarzystwo może odmówić wypłaty
świadczenia, odpowiednio w całości lub części, lub zażądać zwrotu
wypłaconego świadczenia.
15
Więcej informacji uzyskasz od naszego przedstawiciela
kim jesteśmy
AXA to jedna z największych grup finansowych
na świecie. Wieloletnie doświadczenie i stała obecność
na międzynarodowych rynkach sprawiły, że zaufały nam
już 103 miliony klientów w 64 krajach.
AXA w Polsce to różnorodność ubezpieczeń ochronnych,
zdrowotnych i turystycznych oraz otwarty fundusz
emerytalny. To także nowoczesne rozwiązania inwestycyjne
dopasowane do zróżnicowanych potrzeb klientów.
Naszym klientom oferujemy rzetelną analizę potrzeb
oraz wysoki standard obsługi.
ubezpieczenia
inwestycje
emerytury
801 200 200
7881116
axa.pl
AXA Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji S.A.
ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa, tel. 22 555 00 00, fax 22 555 05 00, www.axa.pl
Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS,
Nr KRS 38616; NIP 521-10-36-865; Kapitał zakładowy: 86 521 500 zł – wpłacony w całości