Autoimmunologiczne zapalenie wątroby - J

„Nieswoiste zapalenia jelit poza przewodem
pokarmowym”
Urszula Grzybowska-Chlebowczyk
Klinika Pediatrii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego
Objawy pozajelitowe u pacjentów z nieswoistym
zapaleniem jelit - 21-47 %
Dzieci
Dorośli
zapalenie stawów 9%
PSC lub AIH –
7%-12%
15%
5%-7%
Objawy pozajelitowe nzj
Objawy z aktywnością choroby
Objawy niezwiązane z aktywnością
choroby
zapalenie dużych stawów
zesztywniające zapalenie stawów
kręgosłupa
rumień guzowaty
pierwotne stwardniające zapalenie
dróg żółciowych
piodermia zgorzelinowa
łysienie plackowate
zapalenie spojówek
choroby autoimmunologiczne tarczycy
zapalenie tęczówki
afty w jamie ustnej
Objawy pozajelitowe
Afty w jamie ustnej – 3 x częściej w ch. Crohna
Zapalenie stawów - 2 x częściej w ch. Crohna
Rumień guzowaty - 5 x częściej w ch. Crohna
PSC – 3 x częściej w UC
Zapalenie stawów w przebiegu nzj
 Najczęstszy objaw pozajelitowy nzj – 7-25%
pacjentów
 Artropatie osiowe
- zzsk (prowadzi do usztywnienia
stawu kręgosłupa)
– Nzj 1-6%
– Populacja 0,25-1%
Zapalenie stawów w przebiegu nzj

Artropatie obwodowe

Choroba Crohna 10-20%

Wzjg 5-10% chorych

Zmiany w stawach obwodowych
– Niesymetryczne
– Przejściowe
– Wędrujące
– Nie doprowadzają do zniekształceń
– Brak czynnika reumatoidalnego
– Brak przeciwciał przeciwjądrowych
Zapalenie stawów obwodowych w przebiegu nzj
 Typ 1
- związany z aktywnością choroby
– Dotyczy mniej niż 5 dużych stawów
– Nagłe wystąpienie obrzęku, często samoistne ustępowanie
po ok. 5 tyg.
– Nawroty u 25-40% pacjentów
– Związany z antygenami HLA-DRB1*0103, HLA-B*27 i
HLA-B*35
Zapalenie stawów obwodowych w przebiegu nzj
 Typ 2
- nie związany z aktywnością choroby
– Może trwać przez kilka miesięcy
– Dotyczy 5 lub więcej małych stawów
– Występuje zwykle symetrycznie
– Związany z antygenami HLA-B*44
Zmiany skórne

Związane z aktywnością nzj

Rumień guzowaty – 3-8%

Najczęstsza postać zapalenia tkanki podskórnej
– postać ostra, klasyczna
– postać przewlekła

Lokalizacja podudzia, rzadziej uda i przedramiona

Skórno-podskórne bolesne guzy wielkości 1-5cm, ostro
odgraniczone nie ulegające rozpadowi, w czasie 3-6 tygodni
ulegają wchłonięciu bez pozostawiania blizn
Rumień guzowaty

Etiologia – nieznana
Infekcja bakteryjna (paciorkowcowa)
gruźlicza
wirusowa
grzybicza
Choroby układowe
Nieswoiste zapalenia jelit
Leki
Zmiany skórne

Zgorzelinowe zapalenie skóry w nzj 1-2%

36-50% pacjentów z zgorzelinowym zapaleniem skóry – nzj

Etiologia - nieznana

Współistnienie z chorobami układowymi

Zaburzenia immunologiczne

Postacie kliniczne
–
wrzodziejąca – nzj
–
krostkowa - nzj
–
pęcherzowa – choroby mieloproliferacyjne
–
bujająca - choroby układowe
Rumień guzowaty
Rumień guzowaty
Jama ustna
10% pacjentów z nzj – afty nawrotowe
Choroba Crohna
- owrzodzenia aftopodobne

- nieswoiste zapalenie jamy ustnej, przerost i zapalenie
dziąseł
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
- wygładzony i obłożony język

- wyrośla błony śluzowej przypominające kostkę brukową
oraz afty
 Manifestacje ze strony wątroby i dróg żółciowych
stanowią jedne z częstszych objawów pozajelitowych
w przebiegu nzj
Powikłania ze strony wątroby i dróg żłóciowych

mające prawdopodobnie podobny patomechanizm jak nzj
- pierwotne stawardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC)
- small duct PSC
- zespół nakładania AZW/PSC

wynikające ze zmian patologicznych związanych z nzj
- kamica żółciowa
- zakrzepica żyły wrotnej

związane z leczeniem nzj
Hepatopancreatobiliary manifestations
and complications associated with inflammatory bowel disease
Udayakumar Navaneethan. Inflamm Bowel Dis 2010:16:1598-1619
PSC/IBD
PSC (pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych )
wiek 30-50 lat
M:K
2:1
- chorzy z CU
2 -
7,5%
- chorzy z ch. C
1,4 -
3,4%
Częściej wśród chorych z pancolitis
chorych z dystalnym zapaleniem
5,5%
0,5%
Nie występuje z izolowanym zapaleniem jelita cienkiego
PSC charakteryzuje się postępującym zapaleniem,
włóknieniem i destrukcją wewnątrz i
zewnątrzwątrobowych chorób żółciowych
doprowadzając do włóknienia, marskości i
niewydolności wątroby
Pacjenci z IBD/PSC – inny przebieg kliniczny
zapalenia jelit
- częściej brak zmian w odbytnicy
- backwash ileitis
- pancolitis
- nowotwory jelita grubego
- gorsze rokowanie
Mayo Clinic wyodrębniło grupę kliniczną fenotyp PSC/IBD
 Zespół nakładania definiowany jest jako
przewlekła autoimmunologiczna choroba
wątroby, w przebiegu której obserwuje się
mieszany obraz pozwalający na wyróżnienie
zarówno cech zapalenia wątroby jak i
cholestazy występujące równoczasowo lub w
różnych odstępach czasu u jednego chorego
AZW/PSC zespół nakładania
Autoimmunologiczne stwardniające
zapalenie dróg żółciowych (ASC)
- spełnione kryteria rozpoznania AZW
- zapalenie i włóknienie dróg żółciowych z
cechami cholestazy

AZW/PSC - obraz kliniczny
- 50% pacjentów stanowią kobiety
- objawy kliniczne jak w AZW bóle brzucha, spadek
masy ciała, żółtaczka
- nieswoiste zapalenie jelit jest obecne u ok. 45% w
porównaniu do 20% w AZW
- narastająca częstość u dzieci
- u dzieci zmiany przewodów żółciowych mniej
zaawansowane niż u dorosłych
- 25% dzieci z AZW/PSC z nieprawidłowym obrazem
dróg żółciowych w MRCP - brak zmian
histopatologicznych w biopsji wątroby
Diseases of the liver and biliary system in children.
Edited by Deirdre Kelly 2008

AZW/PSC – badania immunologiczne
- obecność ANA i/lub SMA
- 90% dzieci ↑ IgG
- p ANCA obecne u 75% pacjentów z AZW/PSC, 45% z AZW
typ 1 i 11% AZW typ 2
- badanie HLA DRB1 1301
 Współistnienie AIH i wzjg
- 16%
- wzrost ryzyka PSC w tej grupie chorych
- 42% nieprawidłowe badania obrazowe dróg
żółciowych
Perdigoto R, Carpenter H., Czaja A.
Frequency and significance
of chronic ulcerative colitis
in severe corticosteroid-treated
autoimmune hepatitis.
J. Heparol. 1992; 14:325-331.
Autoimmune hepatitis /screlosing cholangitis overlap
syndrome in childhood: a 16-year prospective study
Germana V. Gregorio et.al. Hepatology vol. 33, no.3, 2001

55 dzieci z AZW - badanie ERCP przy rozpoznaniu - 27
zespół nakładania AZW/PSC
- podobny profil badań biochemicznych i immunologicznych
-częściej IBD w grupie dzieci z AZW/PSC
- biopsja wątroby – zmiany w drogach żółciowych u 65% dzieci
z AZW/PSC i 30% dzieci z AZW bez zmian w ERCP
Badania obrazowe – cholangio pankreatografia w
rezonansie magnetycznym (MRCP)
- czułość 80-91%
- specyficzność 85-99%
 Klasyfikacja zajęcia zewnątrzwątrobowych
przewodów żółciowych :
- typ 1 umiarkowane brzeżne nieregularności bez zwężenia
światła
- typ 2 odcinkowe przewężenia, z lub bez nieregularnych
brzegów
- typ 3 rozsiane nieregularne zwężenia
- typ 4 naprzemienne zwężenia z licznymi
nieregularnościami brzegów, kieszonkami, uchyłkami i
torbielkami
Biopsja wątroby
Badanie histopatologiczne
• PSC - koncentryczne włóknienie wokół przewodzików
żółciowych
• Zmiany mogą być ogniskowe
• AZW/PSC - dodatkowo aktywne zmiany zapalne z
naciekiem limfocytarnym i plazmocytarnym
AIH + PSC naciek zapalny rozrost przewodzików żółciowych 100x
AIH + PSC rozrost przewodzików żółciowych włóknienie IIIst.
koncentryczny rozrost tk łącznej wokól prawidłowego przewodu 100H-E.
naciek zapalny destrukcja znacznego stopnia przewodu trichrom Massona 200x.
PSC koncentryczny rozrost tkanki łącznej i zanikający kanalik żółciowy H-E 100x.
zaburzenia polaryzacji komorek nabłonka trichrom Masson 100x.
zaburzenia polaryzacji komorek nabłonka zwyrodnienie wodniczkowe cytoplazmy
trichrom Masson 200x.
- osteoporoza i osteopenia
- objawy hematologiczne - anemia, małopłytkowość,
leukopenia
- układ moczowy - kamica, śródmiąższowe zapalenie nerek
- układ oddechowy - śródmiąższowe zapalenie płuc,
wysiękowe zapalenie opłucnej
- objawy neurologiczne neuropatia obwodowa,