PATOLOGIA UKŁADU DOKREWNEGO

11.03.2017
PATOLOGIA
UKŁADU DOKREWNEGO
Patologia tarczycy
WOLE TARCZYCY (STRUMA GLANDULAE THYRODIDEAE)
Objawem klinicznym towarzyszącym procesom chorobowym tarczycy jest jej powiększenie,
które niezależnie od przyczyny nazywamy wolem (struma).
1.Wole obojętne (z cechami eutyreozy)
A.Miąższowe
• wrodzone (struma congenita) – u noworodków z blokiem wewnątrztarczycowym lub gdy matki w czasie
ciąży przyjmowały leki wolotwórcze;
• proste – młodzieńcze (struma simplex) – związane z zaburzeniami hormonalnymi okresu dojrzewania
• koloidowe (struma colloides) – zależy od niedoboru jodu lub wrodzonego lub nabytego bloku
enzymatycznego, bez tworzenia guzków, pęcherzyki poszerzone, różnej wielkości
• polekowe (struma postmedicamentosa)
A. Guzowate (struma nodosa nontoxica) – heterogenna wrażliwość tyreocytów na TSH 
guzki
2.Wole nadczynne:
A.Miąższowe - w chorobie Gravesa i Basedowa
B. Guzowate (struma nodosa toxica – zespół Plummera bez oftalmopati i dermopatii)
3.Wole w przebiegu zapaleń tarczycy
4.Wole w przebiegu choroby nowotworowej
1
11.03.2017
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY c.d.
jedna z postaci tyreotoksykozy
Tyreotoksykoza
stan podwyższonego
metabolizmu organizmu
spowodowany
wzrostem stężenia krążącego
wolnego T3 i T4
Kliniczne objawy tyreotoksykozy:
 wynikają ze stanu podwyższonego metabolizmu i
nadmiernej aktywności współczulnego układu nerwowego
1. objawy ogólne
2.
3.
4.
5.
objawy żołądkowo – jelitowe
objawy kardiologiczne
objawy nerwowo – mięśniowe
objawy oczne
razem z danymi
laboratoryjnymi są
podstawą rozpoznania
nadczynności tarczycy
Pomiar stężenia TSH w
surowicy krwi !!! –
diagnostyka i
monitorowanie
Kliniczne objawy tyreotoksykozy c.d.:
1.
objawy ogólne:
nietolerancja ciepła, nadmierne pocenie, wzrost apetytu z jednoczesnym
spadkiem masy ciała;
 skóra pacjentów najczęściej miękka, gorąca, zaróżowiona, wilgotna
2.
3.
4.
5.
6.
objawy żołądkowo – jelitowe:
biegunki, objawy złego wchłaniania
objawy kardiologiczne – najwcześniejsze i najbardziej stałe!!!:
uczucie kołatania serca, objawy zastoinowej niewydolności serca
objawy nerwowo – mięśniowe:
chwiejność emocjonalna, nadpobudliwość, nerwowe drżenia, miopatia tarczycowa
objawy oczne:
poszerzenie szpary powiekowej, niedomykające się powieki
przełom tarczycowy:
nagłe wystąpienie objawów ciężkiej nadczynności tarczycy
2
11.03.2017
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY (HYPOTHYREOSIS)
stan, w którym dochodzi do
deficytu działania hormonów tarczycy
- spowodowana zaburzeniami funkcji i/ lub struktury tarczycy
- jako wynik choroby przysadki , podwzgórza
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY (HYPOTHYREOSIS) c.d.
- obraz kliniczny zależy mi.in. od wieku, w którym deficyt hormonów się ujawnił
- typowymi objawami są:
kretynizm i obrzęk śluzowaty
Kretynizm
- gdy niedoczynność w okresie
niemowlęcym i wczesno - dziecięcym
- w związku z niedoborem jodu lub
wrodzonego defektu enzymatycznego
- niedorozwój układu szkieletowego
i CUN; niedorozwój umysłowy
- niski wzrost, grube rysy twarzy,
macroglossia, blada, sucha i łuszcząca
się skóra, przepuklina pępkowa
Obrzęk śluzowaty (myxoedema) (choroba GULLA)
-gdy niedoczynność tarczycy u starszych dzieci i osób
dorosłych
- apatia, spowolnienie ruchowe i umysłowe
- pacjenci często są otyli, źle znoszą zimno
- zmniejszony wyrzut sercowy -> skrócenie oddechu,
mniejsza wydolność
- blada, zimna skóra
Zapalenia tarczycy
3
11.03.2017
ZAPALENIA TARCZYCY (THYREOIDITIS)
1. różna etiologia
2. różny przebieg kliniczny
Ad. 1
 Infekcyjne zapalenie tarczycy – ropne bakteryjne; bardzo rzadko; drogą




krwiopochodną lub przez ciągłość; ostre lub przewlekłe; funkcja tarczycy przeważnie nie
jest zaburzona
Przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy Hashimoto – tło
autoimmunologiczne
Podostre (ziarniniakowe) zapalenie tarczycy (de Quervain) – przyczyna
nie jest jasna; zwykle poprzedzone infekcją górnych dróg oddechowych
Podostre limfocytowe zapalenie tarczycy – najprawdopodobniej tło
autoimmunologiczne; często po ciąży (poporodowe zapalenie tarczycy)
Zapalenie Riedla – etiologia nieznana; podłoże autoimmunologiczne?
ZAPALENIA TARCZYCY (THYREOIDITIS) c.d.
Ad. 2
Przewlekłe (limfocytowe) zapalenie tarczycy Hashimoto
- przebieg przewlekły, przebiega z powoli rozwijającą się niedoczynnością;
przejściowa nadczynność; ryzyko rozwoju chłoniaka nieziarniczego z komórek B
Podostre (ziarniniakowe) zapalenie tarczycy (de Quervain)
- początek ostry; przejściowa nadczynność tarczycy; „samoograniczenie” – u
większości powrót do stanu eutyreozy w ciągu 6- 8 tygodni
Podostre limfocytowe zapalenie tarczycy
- „nieme”, „bezbolesne” zapalenie tarczycy; przejściowa nadczynność, w ciągu kliku
miesięcy powrót do stanu eutyreozy; możliwość rozwinięcia niedoczynności
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE LIMFOCYTOWE (HASHIMOTO)
- podłoże autoimmunologiczne
- często u pacjentów jednocześnie rozwija się toczeń układowy, reumatoidalne
zapalenie stawów
- stopniowo dochodzi do niszczenia tarczycy
- 45 – 65 r.ż.; częściej u kobiet; często występuje rodzinnie
- zwykle jako niebolesne powiększenie tarczycy
- z reguły towarzyszy mu nieznaczna , powoli postępująca niedoczynność tarczycy
 ryzyko rozwoju chłoniaków z komórek B (chłoniak strefy brzeżnej typu MALT) !!!
4
11.03.2017
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE LIMFOCYTOWE (HASHIMOTO) c.d.
obraz makroskopowy:
- zwykle symetryczne, równomierne powiększenie tarczycy
- na przekrojach tarczyca blada, szarobrązowa, twarda, niekiedy krucha
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE LIMFOCYTOWE (HASHIMOTO) c.d.
Mikroskopowo:
- rozlany naciek z komórek zapalnych jednojądrzastych (małe limfocyty, komórki
plazmatyczne, komórki ośrodków rozmnażania – formowanie grudek chłonnych)
- cechy zaniku pęcherzyków tarczycy; często obecne komórki Hurthla, oksyfilne
(nabłonkowe z obfitą, kwasochłonną, ziarnistą cytoplazmą)
- przybytek śródmiąższowej tkanki łącznej  rzadko powoduje atrofię gruczołu ze
zmniejszeniem wymiarów
PODOSTRE (ZIARNINIAKOWE)
ZAPALENIE TARCZYCY (DE QUERVAIN)
(THYREOIDITIS SUBACUTA GRANULOMATOSA)
- podłoże wirusowe, autoimmunologiczne ???
- znacznie rzadsze niż choroba Hashimoto
- podobnie jak choroba Hashimoto częściej u kobiet; najczęściej między 30 – 50 r.ż.
[bolesne obrzmienie tarczycy; ból nasila się podczas połykania]
+
[objawy ogólne]
5
11.03.2017
PODOSTRE (ZIARNINIAKOWE) ZAPALENIE TARCZYCY (DE QUERVAIN) c.d.
MORFOLOGIA:
makroskopowo:
• tarczyca w całości powiększona, ??? jedno – lub obustronnie ,twarda,
• o niezmienionej torebce
• na przekrojach widoczne żółto – białawe ogniska otoczone prawidłowo wyglądającym
miąższem tarczycy
histologicznie:
- pęcherzyki tarczycy porozrywane z naciekami z neutrofili tworzącymi mikroropnie
(aktywny, początkowy okres choroby)
- obecne ziarniniaki ……
- ogniska uszkodzonego miąższu zastępowane tkanką łączną
PODOSTRE LIMFOCYTOWE ZAPALENIE TARCZYCY
(THYREOIDITIS SUBACUTA LYMPHOCYTICA NON DOLOROSA)
„nieme”, „bezbolesne” zapalenie tarczycy
- prawdopodobnie tło autoimmunologiczne (u większości pacjentów krążące
przeciwciała przeciwtarczycowe)
- u części pacjentów choroba rozwija się po ciąży (poporodowe zapalenie tarczycy);
ryzyko nawrotu po następnych ciążach
- najczęściej chorują kobiety w średnim wieku
- objawia się jako bezbolesne zgrubienie na szyi, cechami nadczynności tarczycy –
stan przejściowy, powrót do eutyreozy w ciągu kliku miesięcy)
PODOSTRE LIMFOCYTOWE ZAPALENIE TARCZYCY
(THYREOIDITIS SUBACUTA LYMPHOCYTICA NON DOLOROSA) c.d.
Morfologia:
Makroskopowo: nieznaczne symetryczne powiększenie tarczycy
Mikroskopowo: naciek z limfocytów z tworzeniem ośrodków rozmnażania
6
11.03.2017
ZAPALENIE RIEDLA (WOLE DREWNOWATE)
- o nieznanej etiologii; być może tło autoimmunologiczne (obecność
krążących przeciwciał przeciwtarczycowych u większości pacjentów)
- „wole drewnowate” - tarczyca twarda w związku z jej nasilonym
włóknieniem; włóknienie obejmuje tarczycę i otaczające ją struktury
  podejrzenie nowotworu w obrębie tarczycy
Choroba Gravesa - Basedowa
CHOROBA GRAVESA – BASEDOWA
- choroba o podłożu immunologicznym
- najczęstsza przyczyna endogennej nadczynności tarczycy
1.
2.
3.
triada Basedowa:
Tyreotoksykoza
Oftalmopatia naciekająca z następującym wytrzeszczem
Dermatopatia (obrzęk przedgoleniowy)
7
11.03.2017
CHOROBA GRAVESA – BASEDOWA c.d.
- częściej występuje u kobiet
- szczyt występowania 20 – 40 r. ż.
- częściej osoby, z ch. G. – B. wśród członków rodziny
Patogeneza:
1.
w surowicy pacjentów stwierdza się różne autoprzeciwciała:
p. przeciw receptorowi TSH (główny antygen to receptor TSH!!!)
p. przeciw peroksysomom tarczycy i tyreoglobulinie
2.



Przeciwciała powodują:
wzrost wydzielania hormonów tarczycy
proliferację nabłonka pęcherzyków tarczycy
łącząc się z receptorem dla TSH naśladują jego działanie lub hamują funkcję
komórek pęcherzykowych
CHOROBA GRAVESA – BASEDOWA c.d. morfologia:
- powiększenie tarczycy (rozlana hipertrofia i hiperplazja nabłonka
pęcherzykowego tarczycy)
- komórki nabłonka wysokie, kolumnowe i bardziej stłoczone
- koloid w świetle pęcherzyków o muszelkowatym brzegu
- w zrębie nacieki z limfocytów T, B, dojrzałych plazmocytów
- często obecne ośrodki rozmnażania
8
11.03.2017
Histoklinika nowotworów
tarczycy
NOWOTWORY TARCZYCY
Gruczolaki
Raki i chłoniaki
nie są punktem wyjścia
dla raków tarczycy
Guzki tarczycy do diagnostyki…………………..
w celu wykluczenia lub potwierdzenia choroby nowotworowej !!!
Diagnostyka różnicowa (kliniczna) guzków tarczycy:
1. najczęściej są to zmiany łagodne (torbiele, zmiany zapalne, guzki
pęcherzykowe, gruczolaki)
2. raki tarczycy występują rzadko
9
11.03.2017
Guzki tarczycy do diagnostyki…………………..
1. Wywiad
2. Badanie palpacyjne
3. USG tarczycy
4. Scyntygrafia
5. BAC (biopsja aspiracyjna cienkoigłowa)
6. Badanie histopatologiczne wyciętej tarczycy
Niektóre cechy kliniczne wskazują na charakter danego guzka:
1.
2.
3.
4.
5.
Młodsi pacjenci - raczej zmiana nowotworowa
Guzki u mężczyzn - raczej zmiana nowotworowa
Pacjenci z pojedynczymi guzkami - raczej zmiana nowotworowa
Guzki lite – raczej zmiana nowotworowa
Guzki „zimne” (takie, które nie wychwytują radioaktywnego jodu) – raczej
zmiana nowotworowa
GRUCZOLAKI (ADENOMATA)
- nowotwory łagodne pochodzące z komórek nabłonkowych pęcherzyków tarczycy
- klinicznie trudne do odróżnienia od guzków rozrostowych czy raka
pęcherzykowego tarczycy
 rzadko mogą dawać objawy nadczynności
(autonomiczna produkcja hormonów przez tarczycę)
 trudności w połykaniu
 niebolesne guzki, wyczuwalne zazwyczaj w badaniu palpacyjnym
- większość gruczolaków w badaniu izotopowym słabo wychwytuje jod
radioaktywny (guzki „zimne” w porównaniu z otaczającym miąższem)
 BAC (biopsja aspiracyjna cienkoigłowa): nowotwór pęcherzykowy
GRUCZOLAKI (ADENOMATA) c.d.- morfologia:
- typowo jako pojedyncza, kulista zmiana uciskająca otaczający miąższ
- dobrze odgraniczone od otaczającego miąższu (cienka, dobrze ukształtowana torebka
– kompletna, ciągła)
- przeciętnie średnica wynosi od 3 – 10 cm
- w dużych zmianach często zwłóknienia, zwapnienia, wylewy krwawe
10
11.03.2017
GRUCZOLAKI (ADENOMATA) c.d.- morfologia:
• komórki tworzą pęcherzyki, które zawierają koloid (różny stopień uformowania
pęcherzyków  różne typy histologiczne gruczolaków)
• komórki nowotworowe jednorodne
• błona komórkowa wyraźnie widoczna
GRUCZOLAKI (ADENOMATA) c.d.- morfologia:
Histologiczne typy gruczolaków (zależny od stopnia formowania pęcherzyków):
Adenoma simplex, adenoma colloides
Adenoma foetale
Adenoma embryonale, adenoma trabeculare
Adenoma oncocyticum, adenoma oxyphilicum (gruczolak z komórek Hurthla)
Cechy wspólne dla gruczolaków !!!:
1. kompletna torebka
łącznotkankowa
2. deformacja lub zanik z ucisku
pęcherzyków w przylegającym do
gruczolaka miąższu
3. odmienny wygląd komórek
gruczolaka od komórek
pęcherzykowych w otaczającym
miąższu tarczycy
RAKI TARCZYCY
- to najczęstsze nowotwory złośliwe układu dokrewnego
RAK BRODAWKOWATY
RAK PĘCHERZYKOWY
RAK RDZENIASTY
RAK ANAPLASTYCZNY
od typu histologicznego zależy rokowanie !!!
- większość z nich występuje u dorosłych
- większość z nich wywodzi się nabłonka pęcherzykowego , rzadziej z komórek C
11
11.03.2017
RAK BRODAWKOWATY TARCZYCY
(CARCINOMA PAPILLARE GLANDULAE THYROIDEAE )
- najczęstszy spośród raków tarczycy (80% raków tarczycy)
- może występować w każdym wieku (również u dzieci !!!)
- najsilniejsza (spośród raków tarczycy) korelacja z wcześniejszą ekspozycją na
promieniowanie jonizujące
- częściej u osób z genetycznie uwarunkowanymi rodzinnymi zespołami
polipowatości przewodu pokarmowego
- rośnie jako bezbolesny guzek
- nieczynny hormonalnie
- chrypka, kaszel, zaburzenia połykania, oddychania w zaawansowanym okresie
choroby
  w scyntygrafii większość z nich jako guzki zimne  BAC (charakterystyczne
cechy jąder komórkowych)
RAK BRODAWKOWATY TARCZYCY
(CARCINOMA PAPILLARE GLANDULAE THYROIDEAE ???) c.d.
Morfologia – obraz makroskopowy:
-jedno - lub wieloogniskowy
- dobrze lub słabo odgraniczony od otaczającego miąższu
- często jako zmiany torbielowate, czasem ze zwapnieniami, ogniskami zwłóknienia
- ziarnista powierzchnia przekroju
RAK BRODAWKOWATY TARCZYCY
(CARCINOMA PAPILLARE GLANDULAE THYROIDEAE) c.d.
Morfologia – obraz mikroskopowy:
- obecność lub brak struktur brodawkowatych
(brodawkowate struktury z włóknisto – naczyniowym rdzeniem, pokryte jedną lub
wieloma warstwami komórek)
- cechy jąder komórkowych !!!:
1. równomiernie rozproszona chromatyna
jądrowa (obraz „matowego szkła”, „oczu
sierotki Ani”, jądro optycznie jasne, puste)
2. wgłębienia cytoplazmatyczne – pseudoinkluzje, pseudowtręty wewnątrzjądrowe
(„rowki - groovs”, „obraz ziarna kawy”)
3. kwasochłonne inkluzje wewnątrzjądrowe
- ciałka piaszczakowate w 50 % przypadków
12
11.03.2017
RAK PĘCHERZYKOWY TARCZYCY
CARCINOMA FOLLICULARE GLANDULAE THYROIDEAE
- drugi, co do częstości występowania rak tarczycy
- raczej u osób dorosłych w średnim wieku; najczęściej kobiety w 4, 5 dekadzie życia
- częściej w rejonach z niedoborem jodu w diecie (wole guzowate tarczycy może
predysponować to rozwoju raka pęcherzykowego w niektórych przypadkach !!!)
- rzadko są nadczynne
- w scyntygrafii jako pojedyncze zimne guzki  BAC (guz pęcherzykowy)
RAK PĘCHERZYKOWY TARCZYCY
CARCINOMA FOLLICULARE GLANDULAE THYROIDEAE c.d.
Morfologia – obraz makroskopowy:
- pojedynczy, szarawy guzek
- dobrze odgraniczony lub naciekający
- makroskopowo trudno go odróżnić od gruczolaka
pęcherzykowego
RAK PĘCHERZYKOWY TARCZYCY
CARCINOMA FOLLICULARE GLANDULAE THYROIDEAE c.d.
Morfologia – obraz mikroskopowy:
- małe pęcherzyki (bardzo rzadko
beleczki) utworzone ze stosunkowo
jednorodnych komórek
- zmiana otoczona grubą torebką
łącznotkankową
- cechy naciekania torebki, naczyń
krwionośnych !!!
13
11.03.2017
RAK PĘCHERZYKOWY TARCZYCY
(CARCINOMA FOLLICULARE GLANDULAE THYROIDEAE)c.d.
- tendencja do dawania przerzutów drogą
krwionośną do płuc, kości, wątroby;
-w przeciwieństwie do raka brodawkowatego
przerzuty drogą krwi nie są częste!!!
Rokowanie: 10 letnie przeżycie – 90%
Nowotwory tarczycy
Rak brodawkowaty
1. Częst. występowania
2. Typ wzrostu
Rak pęcherzykowy
50-60- 85%
* wieloogniskowy,
* często oba płaty
* ca occultum, incydentiale, micro-ca
10 - 20 %
* jednoogniskowy,otorebkowany
* często jeden płat
* o minimalnej inwazyjności
* o szerokiej inwazyjności - angioinwazyjności
* wychwytuje jod - „guzki gorące”
3. Cechy charakterystyczne * często w płacie niezmienionym
* często małe ognisko
* mikroinwazyjność torebki
* dobrze unaczynione brodawkowkowa- * angioinwazyjność - decydują o
t e wyrośla
rozpoznaniu
* mleczne jądra, inwaginacje
* występuje 3 x częściej u kobiet
* ciałka piaszczakowate
* jako „guzki zimne”
* jako „guzki gorące”
* można rozpoznać w BAC
* nie jest rozpoznawany w BAC
* może wyst ępować w postaci mieszanej · częściej kobiety
z rakiem pęcherzkowym
* wiek 50-60 r.ż.
* w wieku 7- 20r.ż. i 40-65r.ż.
drogą chłonną - do węzłów chłonnych
drogą krwionośną - do kości,
4. Przerzuty
płuc, mózgu i wątroby
80 - 90%
50 - 70%
5. Rokowanie
*
pogarsza rokow. starszy wiek
5-letnie przeżycie
* gorsze u mężczyzn
* naciekanie poza tarczycę
* stopień G
* w ca occultum -lobektomia z cieśnią * w postaci rokującej lepiej - płat,
6. Leczenie operacyjne
(usuwa spływ chłonki z drugiego płata) cieśń i subtot. drugi płat
* wieloogniskowy- płat, cieśń i subtotal- * następnie J 1 31
nie drugi płat
* w masywnym guzie - totalna struoraz powiększone węzły chłonne
mek
tomia oraz J1 31
RAK RDZENIASTY TARCZYCY
(CARCINOMA MEDULLARE GLANDULAE THYROIDEAE)
- 5% przypadków raka tarczycy
- rak neuroendokrynny, wywodzi się z komórek C tarczycy
- w około 80% przypadków powstaje jako zmiana sporadyczna
- 20% przypadków jest uwarunkowana rodzinnie (związane z MEN lub nie)
najczęściej u osób dorosłych, szczyt 50 -60 r. ż.
u młodszych pacjentów, nawet w dzieciństwie
14
11.03.2017
RAK RDZENIASTY TARCZYCY
(CARCINOMA MEDULLARE GLANDULAE THYROIDEAE) c.d.
Morfologia- obraz makroskopowy:
1. jako zmiana pojedyncza
lub
wieloogniskowa w obu płatach
2. w dużych zmianach często ogniska
martwicy i wylewy krwawe,
zwapnienia dystroficzne
RAK RDZENIASTY TARCZYCY
(CARCINOMA MEDULLARE GLANDULAE THYROIDEAE) c.d.
Morfologia – obraz mikroskopowy:
1. komórki nowotworowe kształtu wielobocznego
lub wrzecionowatego
2. komórki mogą tworzyć beleczki, gniazda, pęcherzyki
3. obecne pozakomórkowe złogi amyloidu (w zrębie) – cecha
charakterystyczna !!!
4. w badaniach immunohistochemicznych pozytywna
cytoplazmatyczna ekspresja kalcytoniny
5. hiperplazja komórek C w otaczającym miąższu tarczycy w
postaciach raka rodzinnego
RAK RDZENIASTY TARCZYCY
(CARCINOMA MEDULLARE GLANDULAE THYROIDEAE) c.d.
15
11.03.2017
RAK ANAPLASTYCZNY TARCZYCY
(CARCINOMA ANAPLASTICUM GLANDULAE THYROIDEAE)
- mniej niż 5% przypadków raków tarczycy
- należy do najbardziej agresywnych nowotworów występujących u ludzi
- występuje u osób średnio w wieku 65 lat
- u około połowy pacjentów z rakiem anaplastycznym w wywiadzie stwierdza się wole
guzkowe tarczycy; czasem w otoczeniu zmiany obecne utkanie raka zróżnicowanego
(koncepcja rozwoju raka anaplastycznego na ich podłożu)
- klinicznie jako gwałtownie rosnący guz szyi
- często objawy związane z naciekaniem i uciskiem otaczających tkanek (podobnie jak
przerzuty do płuc często obecne już w momencie rozpoznania)
Rak rdzeniasty
1. Częstość wy- ok. 5%
stępowania
* genetycznie uwarunkowane 2. Typ wzrostu
Rak niezróżnicowany
3. Cechy charakterystyczne
Typy:o utkaniu
*drobnokomórkowym – różnicować z chłoniakiem;
*wielkokomórkowe i wrzecionowatokomórkowe (sarkomaidalne) - immunohistochemia różnicować z guzami tkanek
miękkich ;
4. Przerzuty
5. Rokowanie
5-letnie przeżycie
6. Leczenie operacyjne
rodzinne 20%
* sporadyczne – 80% oraz na podło
żu MEN IIB – gorzej rokujące
* związany z mnogimi gruczolakami
wydzielania wewnętrznego
* objawy zależne od wydzielania
(serotoniny, somatotropiny, VIP)
* wydziela kalcytoninę (marker
nowotworowy)
*masy szkliste zidentyfikowane jako
amyloid złożony z kalcytoniny.
* obfitokomórkowe - dużo kom.
mało amyloidu
* ubogokomórkowe - nieliczne komórki w obfitych masach amplo=
idu, - kom wytwarzają kolagen - działanie desmoplastyczne
drogą chłonną do węzłów szyjnych, a przerzuty odległe - bardzo rzadko
30 - 40%
ok. 10% (raczej bardzo rzadkie)
guzy duże, o szybkim wzroście
naciekają okoliczne tkanki
występują wcześnie - płuca
poniżej 5%
występują postacie agresywne
paliatywne
Patologia kory nadnerczy
+ guz chromochłonny
16
11.03.2017
Kora nadnerczy -budowa i podstawowe funkcje
Wytwarza trzy podstawowe grupy hormonów:
1.mineralokortykoidy (aldosteron)
 hiperaldosteronizm
2. glikokortykoidy (kortyzol)
 zespół Cushinga
3. androgeny
 zespoły wirylizacji
1. HIPERALDOSTERONIZM PIERWOTNY
(ZESPÓŁ CONNA)
 pierwotna, autonomiczna nadprodukcja aldosteronu
 zatrzymanie sodu (nadciśnienie tętnicze) i utrata potasu
(hipokaliemia)
 supresja układu renina – angiotensyna z obniżeniem aktywności
reniny w osoczu
 spowodowany nowotworem kory nadnerczy lub pierwotną hiperplazją
kory nadnerczy (idiopatyczny aldosteronizm)
 w 80% przypadków jest wywołany gruczolakiem wydzielającym
aldosteron zlokalizowanym w jednym z nadnerczy
GRUCZOLAK KORY NADNERCZY
(ADENOMA GLANDULAE SUPRARENALIS)
- najczęściej u kobiet w 30, 40 r. ż.
- przeważnie pojedyncza, mała zmiana (zwykle średnicy do 2 cm)
- dobrze odgraniczone, otorebkowane
- na przekrojach barwy jasno- żółtej
- nie występuje atrofia przylegającej kory nadnercza i nadnercza po
przeciwnej stronie (zwykle gruczolaki te nie powodują
zmniejszonej sekrecji ACTH)
Histologicznie: utkanie guzków utworzone z obładowanych
lipidami komórek
17
11.03.2017
ZESPÓŁ CUSHINGA
(ZWIĄZANY Z NADMIAREM GLIKOKORTYKOSTEROIDÓW)
(HIPERKORTYZOLEMIA)
cztery główne przyczyny podwyższonego poziomu glikokortykosteroidów:
1.
2.
3.
4.
egzogenne podawanie glikokortykosterydów – najczęstsza przyczyna !!!
pierwotne schorzenia podwzgórza lub przysadki z nadmiernym uwalnianiem
ACTH
nadmierna sekrecja kortyzolu przez gruczolaka, raka, rozrost kory nadnerczy
ektopowa produkcja ACTH przez nowotwór niewywodzący się z układu
dokrewnego
ZESPOŁY NADNERCZOWO – PŁCIOWE
związane z nadmiarem androgenów
- przyczyną jest choroba gonad
lub choroba nadnerczy
lub
choroba przysadki
wydzielanie hormonów przez nadnercza
jest regulowane wpływem ACTH
1. „czysty” zespół nadnerczowo- płciowy (efekt nadprodukcji
androgenów przez gonady lub nadnercza)
2. element zespołu Cushinga (nadmiar androgenów wtórny do
zwiększonej stymulacji przez ACTH)
18
11.03.2017
NADMIAR ANDROGENÓW:
 u kobiet: objawy maskulinizacji - przerost łechtaczki, zanik miesiączki,
hirsutyzm, trądzik; u dzieci pseudohermafrodytyzm
 u mężczyzn: powiększenie zewnętrznych narządów płciowych, przedwczesne
dojrzewanie u chłopców, oligospermia u osób starszych
Ad. 1 – nadnerczowy nadmiar androgenów
NOWOTWÓR NADNERCZY;
RACZEJ ZŁOŚLIWY
(rak a nie gruczolak)
WRODZONY ROZROST NADNERCZY
-AR
-defekt enzymatyczny 21 – hydroksylazy jako
najczęstsze zaburzenie pierwotne, które
doprowadza do zmniejszonej syntezy kortyzolu,
a następnie do nadmiernej produkcji ACTH
 hiperplazja kory nadnerczy
RAK KORY NADNERCZY
- rzadkie
- mogą występować w każdym wieku
- częściej niż gruczolaki są zmianami hormonalnie czynnymi
(często towarzyszy im wirylizacja)
- są nowotworami o wysokiej złośliwości:
•
•
duże rozmiary już podczas rozpoznania
tendencja do naciekania żyły nerkowej głównej dolnej, naczyń
limfatycznych  często przerzuty do regionalnych i okołoaortalnych
węzłów chłonnych
19
11.03.2017
RAK KORY NADNERCZY c.d.
Morfologia:
 duże w momencie wykrycia – często średnicy ponad 20 cm
 na przekrojach barwy żółtawej, często z polami wylewów krwawych,
ognisk martwicy i zwyrodnienia torbielowatego
 histologicznie: różny stopień atypii komórkowej
NIEDOCZYNNOŚC KORY NADNERCZY
stan, w którym wytwarzanie hormonów kory nadnerczy
nie zaspokaja potrzeb organizmu
1. Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy
2. Wtórna niedoczynność kory nadnerczy
(wywołana niedoczynnością przysadki lub podwzgórza)
20
11.03.2017
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ KORY NADNERCZY
1.
U chorych poddawanych przewlekłej kortykoterapii po nagłym odstawieniu
sterydów lub przy braku dostarczenia dodatkowej dawki sterydów w sytuacji
stresowej (nagłe wycofanie długotrwałego leczenia kortykosterydami)
2.
Następstwo masywnego krwotok nadnerczowego:
u pacjentów przyjmujących leki przeciwkrzepliwe
w przebiegu DIC
u kobiet w ciąży
w przebiegu posocznicy
u noworodków w przypadku długotrwałego powikłanego porodu
3.
Załamanie się funkcji kory u chorych z przewlekłą niewydolnością w następstwie
stresu (sytuacja stresowa wymagająca natychmiastowego uwolnienia sterydów)
ZESPÓŁ WATERHOUSE – FRIDERICHSENA
ostra krwotoczna martwica nadnerczy w
przebiegu posocznicy
Cechy morfologiczne:
nadnercza wypełnione skrzepami krwi zacierającymi ich budowę
krwotok rozpoczyna się w obrębie części rdzennej w cienkościennych zatokach
żylnych
Elementy zespołu:
1. Infekcja bakteryjna (najczęściej N. meningitidis)
2. DIC
3. Nagłe objawy niewydolności kory nadnerczy ….
ZESPÓŁ WATERHOUSE – FRIDERICHSENA c.d.
- występuje rzadko
- przyczyna nie jest jasna
- szybkie rozpoznanie
i właściwe leczenie daje szansę przeżycia; często w ciągu
kliku godzin lub dni doprowadza do zgonu
21
11.03.2017
Guz chromochłonny
GUZ CHROMOCHŁONNY (PHEOCHROMOCYTOMA)
- występuje rzadko
- zbudowany z komórek chromochłonnych
(syntetyzuje i uwalnia katecholaminy  nadciśnienie tętnicze)
- nazywany „nowotworem 10%”
10% guzów chromochłonnych jest związanych z jednym z rodzinnie występujących zespołów
10% guzów chromochłonnych występuje pozanadnerczowo
10% nadnerczowych guzów chromochłonnych występuje obustronnie
10% nadnerczowych guzów chromochłonnych wykazuje biologiczne cechy złośliwości
- w badaniach laboratoryjnych wzrost wolnych katecholamin i ich metabolitów w moczu
GUZ CHROMOCHŁONNY (PHEOCHROMOCYTOMA) c.d.
22
11.03.2017
GUZ CHROMOCHŁONNY (PHEOCHROMOCYTOMA) c.d.
Morfologia – obraz makroskopowy:
• mała, dobrze odgraniczona zmiana obecna tylko w
nadnerczu lub krwotocznie zmieniony guz o masie do kliku kilogramów
• na przekrojach barwy żółtawo – brązowej
• duże zmiany często z ogniskami martwicy, wylewami krwawymi, torbielami
• pasma tkanki łącznej dzielą guz na zraziki
• w roztworze dwuchromianu potasu świeża tkanka guza zmienia zabarwienie na
ciemnobrązową (oksydacja katecholamin, stąd nazwa guz chromochłonny)
GUZ CHROMOCHŁONNY (PHEOCHROMOCYTOMA) c.d.
Morfologia – obraz mikroskopowy:
wrzecionowate lub wieloboczne
komórki chromochłonne
+
komórki zrębu
 komórki tworzą małe gniazda (układy typu Zellballen ) lub pęcherzyki
 w podścielisku rozbudowana siatka naczyń krwionośnych
 często obecne komórki olbrzymie i dziwaczne
GUZ CHROMOCHŁONNY (PHEOCHROMOCYTOMA) c.d.
Klinicznie:
główny objaw kliniczny to nadciśnienie tętnicze
u 2/3 pacjentów ma charakter przewlekły
ryzyko
niedokrwienia mięśnia
sercowego
 arytmii komorowych
 udarów mózgu,
 niedokrwienia nerek
gwałtowne , znaczne podwyższenie ciśnienia
tętniczego z towarzyszącym uczuciem kołatania
serca, bólem głowy, wzmożoną potliwością, drżeniem
i zaburzeniami czucia, tachykardią
często również ból w klatce piersiowej i jamie
brzusznej, nudności, wymioty
23
11.03.2017
Zespoły
mnogiej gruczolakowatości
wewnątrzwydzielniczej
ZESPOŁY MNOGIEJ GRUCZOLAKOWATOŚCI
WEWNĄTRZWYDZIELNICZEJ
MULTIPLE ENDOCRINE
NEOPLASIA (MEN)
grupa rodzinnie (dziedzicznych) występujących chorób,
w których występują rozrosty i/lub nowotwory wielu narządów
wydzielania wewnętrznego
zmiany rozrostowe o różnym charakterze:
 rozrosty (hiperplazje)
 gruczolaki
 raki  młodszy wiek pacjentów, wiele narządów synchronicznie lub metachronicznie,
poprzedzone bezobjawowe stadium hiperplazji, bardziej agresywny przebieg
MEN c.d.
MEN 1: zespół Wermera
MEN 2:
- MEN 2A – zespół Sipple’a
- MEN 2B (MEN 3) – zespół Williama, Gorlina
- rodzinnie występujący RAK RDZENIASTY TARCZYCY
24
11.03.2017
MEN 1: zespół Wermera
- AD
- powstawanie zmian rozrostowych związane jest z utratą funkcji genu
supresorowego MEN 1
- najczęściej zajęte narządy –przysadka, przytarczyce, tarczyca
(3X P: PITUITARY, PARATHYROID, PANCREAS)
- najczęstszym pierwszym objawem jest pierwotna nadczynność przytarczyc,
pojawiająca się między 40 – 50 r. ż.
 pierwotna ??? nadczynność nadnerczy najbardziej stałą cecha MEN1
- w przysadce najczęściej występującą zmianą jest prolactinoma (makrogruczolak
wydzielający prolaktynę)
- w trzustce guzy wysp trzustkowych: INSULINOMA, GASTRINOMA,
GLUCAGONOMA, SOMATOSTATIONOMA, VIPOMA- guzy te często są agresywne….
MEN 2A: zespół Sipple’a
- AD
- jego występowanie łączy się obecnością mutacji dotyczącej protoonkogenu RET
komórek germinalnych (profilaktyka !!!!)
- najczęściej zajęte narządy: tarczyca, rdzeń nadnerczy, przytarczyce
Tarczyca - rak rdzeniasty rozwija się we wszystkich nieleczonych przypadkach; rozwój
guza przed 20 r. ż.; zmiany wieloogniskowe !!!
Rdzeń nadnerczy – guz chromochłonny nadnerczy u połowy pacjentów (złośliwe w
mniej niż 10% przypadków)
Przytarczyce – hiperplazja przytarczyc z nadczynnością u 1/3 pacjentów
MEN 2B: zespół Williama
- AD
- jego występowanie łączy się z obecnością mutacji protoonkogenu RET komórek
germinalnych (profilaktyka !!!)
- najczęściej zajęte narządy tarczyca, rdzeń nadnerczy
- w przeciwieństwie do MEN 2A u pacjentów z MEN 2B
1. nie rozwija się pierwotna nadczynność przytarczyc
2. rozwijają się objawy pozaendokrynne:
 nerwiaki (ganglioneuromata) skóry i błon śluzowych
 marfanoidalna budowa ciała
25
11.03.2017
NOWOTWORY CZĘŚCI
WEWNĄTRZWYDZIELNICZEJ TRZUSTKI

najczęściej w nazewnictwie tej grupy stosuje się określenie
WYSPIAK (INSULOMA)
* przerzutujący; złośliwy
 w odniesieniu do nowotworów wytwarzających określony hormon
insulinoma, gastrinoma …
- stanowią niewielki odsetek nowotworów trzustki
- większość rozwija się u osób dorosłych
NOWOTWORY CZĘŚCI WEWNĄTRZWYDZIELNICZEJ TRZUSTKI c.d.
Morfologia – obraz makroskopowy:
• guzy dobrze odgraniczone, bez torebki, 1 – 5 cm
• pojedyncze (gdy mnogie należy rozważyć z. MEN 1), dość twarde
• na przekrojach barwy różowawej lub szarobiaławej
• w przypadkach o długoletnim przebiegu mogą ulegać wapnieniu lub nawet
kostnieniu; istnieją przypadki o budowie torbielowatej
złośliwe wyspiaki dają przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych i
wątroby; rzadko przerzuty pozawątrobowe
26
11.03.2017
27