Perforacje Prezentacja programu PowerPoint Prezentacja programu

Myringoplastyki u dzieci
Elżbieta Hassmann-Poznanska
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej
Białystok
Myringoplastyki


Część większego zabiegu otologicznego
Zabieg ograniczony do błony bębenkowej
ubytek błony bębenkowej
przewlekle zapalenie ucha
perforacje po drenach wentylacyjnych
perforacje pourazowe
utrata jej sztywności
kieszenie retrakcyjne
Przewlekły stan zapalny ucha
środkowego doprowadza do trwałych
następstw takich jak:
kieszenie retrakcyjne,
perforacje błony bębenkowej,
uszkodzenie łańcucha kosteczek
Następstwa przewlekłego stanu
zapalnego ucha środkowego



Liczne następstwa mogą występować
równocześnie
Leczenie następstw niekoniecznie wpływa
na przebieg samego procesu stanu zapalnego
W leczonym uchu nadal mogą rozwijać się
dalsze następstwa przewlekłego stanu zapalnego
Hamilton J Chronic otitis media in childhood w Scott-Brown’s Otolaryngology 2008
Myringoplastyka u dzieci - za




Zamknięcie błony bębenkowej
zapobieganie stanom zapalnym ucha
możliwość korzystania ze sportów wodnych
Poprawa słuchu
Zapobieganie progresji zmian destrukcyjnych,
uszkodzeniu łańcucha kosteczek, rozwojowi
przewlekłego zapalenia ucha z perlakiem
Zapobieganie rozwojowi mieszanego
upośledzenia słuchu
Myringoplastyki u dzieci - przeciw





Zaburzenia czynności trąbki słuchowej
związane z wiekiem
Częste infekcje górnych dróg
oddechowych i ucha
Niedojrzały układ odpornościowy
Perforacja może spełniać rolę leczniczą
podobną do drenu wentylacyjnego
Ograniczona współpraca z pacjentem
Materiał




99 chorych (114 uszu)
67 uszu operowanych z powodu przewlekłej
perforacji
47 uszu operowanych z powodu
nieodprowadzalnej i niekontrolowalnej
kieszonki retrakcyjnej
Średni czas obserwacji – 29 miesięcy
(zakres 6-72 miesięcy)
Kryteria wykluczenia




Brak łączności łańcucha kosteczek
Równoczesna mastoidektomia
Przewlekle zapalenie ucha z perlakiem
Reoperacje
Analiza wyników

Wynik anatomiczny (zamknięcie błony
bębenkowej, obecność retrakcji i/lub
atelektazji)

Wynik czynnościowy (PTA 0.5, 1, 2, 4 kHz)

Utrzymywanie się lub nawrót patologii
ucha środkowego
Chirurgia
dostęp zauszny, technika „underlay”
Materiał użyty do
Perforacje
przeszczepu
Powięź mięśnia
Kieszenie
retrakcyjne
86.5%
6.4%
10.5%
83%
3%
6.4%
0
4.2%
skroniowego
Powięź+chrząstka
Ochrzęstna
Ochrzęstna+chrząstka
Wiek chorych
15
10
5
0
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Średni - 11.9 ±3.2 lat
33% ≤ 10 lat
56 chłopców i 43 dziewczynki
Każde z uszu rozpatrywano odrębnie.
Grupy nie różniły się istotnie wiekiem, wielkością
perforacji/kieszeni, słuchem przed zabiegiem i czasem obserwacji
Lokalizacja zmian błony
bębenkowej
Perforacje
Kieszenie retrakcyjne
25%
30%
30%
p<00001
(χ2 test)
71%
28%
Subtotalne 12%
Subtotalne 4%
Stan operowanego ucha
Perforacje
Kieszenie
retrakcyjne
Stan zapalny
17,9
Suche
82,1
Suche
57,4
p=0.0039 (χ2 test)
OME
42,6
Ucho contralateralne
Stan ucha
kontralateralnego
OME
Perforacje Kieszenie
retrakcyjne
1.5%
4.3%
retrakcyjne/atelektazje
13.4%*
36.2%*
Perforacje
17.9%*
2.1%*
Myringoskleroza
16.4%*
2.1%*
Stan po operacji
17.9%
29.8%
Total
67.2%
74.5%
Kieszenie
*p=0.0007 (χ2) , *p=0.0090, *p=0.01 (Fisher)
Wynik anatomiczny
Perforacje
Zamknięta błona
bębenkowa
Błona w normalnym
położeniu
Niewielka retrakcja
Atelektazje/
kieszenie
retrakcyjne
Perforacja
Kieszenie Razem
retrakcyjne
91%
97.9%
93.9%
67.1%
59.6%
64%
16.4%
25.5%
20.2%
7.5%
12.8%
9.7%
9%
2.1%
6.1%
Utrzymywanie się lub
nawrót patologii ucha
środkowego
Perforacja
Kieszeń
retrakcyjna
Razem
OME
10%
14.9%
12.3%
OME+dreny
1.5%
14.9%
7%
11.5%*
30.8%*
Razem
p= 0.0175 (χ2 test)
Wyniki anatomiczne + nawrót
zapalenia ucha
Perforacje
Dobry wynik
anatomiczny
bez powikłań
Niewielka
retrakcja bez
powikłań
Atelektazje,
perforacje
i/lub OME
Kieszenie Razem
retrakcyjne
63%
51%
58%
10.5%
10.6%
10.5%
26.5%
38.4%
31.5%
Wyniki myringoplastyk u dzieci
przegląd literatury
Ilość
przypadków
Wiek
Te (1998)
93
3-16
94.6%
1.3
Denoyelle (1999)
231
4-17
93/81
3
Autor
Vrabec (1999)
meta-analiza
Sukces zabiegu
Okres
(%)
obserwacji (lata)
56-94
Pignatario (2001)
41
8-14
80.5
3
Umapathy (2003)
89
4-14
90/88
1
Yung (2007)
54
4-14
84/63
3
Halim (2009)
218
5-18
79
Knapik (2011)
201
3-18
70
2
Castro (2013)
81
7-14
84
1
81/73
1
Takahashi-Tatsumi
(2014)
Kent (2014)
67
172
3-17
73.8
Utrzymywanie się patologii
ucha środkowego




OMS
OMS + Dreny
Atelektazje
Perlak
10.6%
5.0%
6.7%
2.3%
Vrabec J.T. Arch Otolaryngol H&N Surg 1999;125:530
Wyniki myringoplastyk u dzieci
Wynik po
12 miesiącach
Zamknięta błona
Wiek
4-8 lat
85.7%
Wiek
9-13 lat
84.0%
Różnica
OMS/atelektazje
35.7%
7.7%
- 28%
Wyciek z ucha
/myringitis
23.1%
20.0%
- 3.1%
Dobry wynik
54.4%
68.8%
- 1.7
14.2%
Yung M Otol Neurotol 2007; 28: 353
Przewodnictwo
powietrzne i kostne
0.5, 1, 2, 4 kHz (średnio±SD dB HL)
Perforacje
Kieszenie
retrakcyjne
Przewodnictwo
Przed
Po
Przed
Po
zabiegiem
zabiegu
zabiegiem zabiegu
8.9±3.3
9.3±2.4
8.6±2.1
8.8 ±1.9
25.3±9.8*
17.2±6.6* 26.3±9*
17.4±6*
kostne
Przewodnictwo
powietrzne
p < 0.00001 (Wilcoxon signed-rank test)
Rezerwa słuchowa
0.5, 1, 2, 4 kHz (średnia±SD dB HL)
Perforacje
Kieszenie
retrakcyjne
Razem
Przed
Po zabiegu Redukcja
zabiegiem
16.2±8.4
7.7±5.6
8.5
17.7±8.5
8.6±4.8
8.9
16.8±8.4
8.0±5.3
8.7
Audiologiczne powodzenie definiowane jako pooperacyjna
rezerwa ślimakowa < 20 dB i przewodnictwo kostne < 10dB
93.9%
Wynik słuchowy niezależny od wieku dziecka i wskazań do
myringoplastyki
Wyniki słuchowe myringoplastyk
Vrabec 1999
Rezerwa
Rezerwa <20 Zmniejszenie
<10 DB
dB
49%
87%
Knapik 2011
97.4%
Vartiainen 1993
84.9%
Ophir 1987
87%
Denoyelle 1999
88%
Kent 2014
88.3%
Duval 2015
rezerwy
9.1 dB HL
11.15 dB HL
9 dB HL
Wyniki słuchowe myringoplastyk
172 chorych, średni wiek 8.9, 76% jatrogenne
Kent DT JAMA Otolaryngol H&N Surg 2014; 140: 106
Czynniki prognostyczne








Czynność trąbki słuchowej
Adenoidektomia
Wielkość perforacji (Lee, Emir)
Lokalizacja perforacji
Obecność stanu zapalnego (Denoyelle, Pignatario, Uyar)
Stan przeciwnego ucha (Denoyelle, Uyar, Collins)
Technika chirurgiczna (Duval)
Doświadczenie chirurga (Duval)
Wpływ wieku na wyniki
tympanoplastyk – metaanaliza
19 badań
Vrabec JT
Wpływ wieku na wyniki myringoplastyk
u dzieci
285 uszu/238 po drenach wentylacyjnych,
średni czas obserwacji 7,5 miesiąca (około ½ ≥ 6 miesięcy),
sukces – zamknięta błona bębenkowa
79.1
69.4
68.5
2-4 lat (50)
5-7 lat (130)
8-13 lat (105)
Przy ograniczeniu analizy multivariantowej do chorych
z przynajmniej 6 miesięcznym okresem obserwacji częstość
niepowodzeń 5 X częstsza u dzieci 2-4 lat (p=0.005)
Duval M. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2015
Myringoplastyki u dzieci
- problemy do rozważenia







Stan zdrowia dziecka – infekcje, przerost
migdałka gardłowego
Stan słuchu
Wiek
Stan ucha do zabiegu i przeciwnego
Wybór techniki operacyjnej
Obecność wad twarzoczaszki
Preferencje dziecka i rodziców
Wnioski



Zarówno anatomiczne jak i słuchowe
wyniki myringoplastyk u dzieci są dobre
Główna przyczyna niepowodzeń to
utrzymywanie się patologii ucha
środkowego co skutkuje nawrotami
wysięku i atelektazjami błony bębenkowej
Nawroty patologii ucha środkowego
występują istotnie częściej w uszach
operowanych z powodu kieszeni
retrakcyjnych