Możliwa treść oświadczenia o uchyleniu się od skutków prawnych oświadczenia woli złożonego pod wpływem błędu na podstawie art. 84 Kodeksu cywilnego Miejscowość ................ data ..................... ............................................. Imię i Nazwisko .............................................. ulica, nr domu .............................................. Kod pocztowy, Miejscowość ............................................. nr telefonu ......................................................... (nazwa operatora) ........................................................ (adres siedziby operatora) OŚWIADCZENIE*) O UCHYLENIU SIĘ OD SKUTKÓW PRAWNYCH OŚWIADCZENIA WOLI ZŁOŻONEGO POD WPŁYWEM BŁĘDU Niżej podpisany(a) oświadczam, iż na podstawie art. 84 Kodeksu cywilnego uchylam się od skutków prawnych oświadczenia woli złożonego w dniu ......................................., w którym zobowiązałem(łam) się do korzystania z usług telekomunikacyjnych świadczonych przez spółkę ............................................ Wskazuję, że w chwili składania oświadczenia woli w zakresie zawarcia umowy ze spółką ......................................... z dnia .............................., nr .................................. o świadczenie usług telekomunikacyjnych działałem(łam) pod wpływem błędu, co do treści czynności prawnej, ponieważ ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... (jeżeli Pan/Pani uważa, iż istnieją przesłanki do złożenia powyższego oświadczenia, należy uzupełnić wolne miejsce i wskazać szczegółowo okoliczności faktyczne uzasadniające oświadczenie). Z poważaniem, ................................................................ (czytelny podpis) (*) Prezes Urzędu Komunikacji Elektronicznej wskazuje, iż podjęcie jakichkolwiek kroków prawnych i wykorzystanie powyższego wzoru przez abonenta/użytkownika końcowego, możliwe jest jedynie po przeprowadzeniu przez niego indywidualnej analizy stanu faktycznego i stwierdzeniu uzasadnionych podstaw do zastosowania ww. wzoru.