WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia

advertisement
….......................................
(pieczęć Wnioskodawcy)
….........................................
(miejscowość ,data)
WNIOSEK
o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego
I. Informacje dotyczące podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą,
przedszkola lub niepublicznej szkoły, producenta rolnego.
niepublicznego
1. Nazwa podmiotu lub w przypadku osoby fizycznej imię i nazwisko :
................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
2. PESEL (w przypadku osoby fizycznej):..............................................................................
3. Adres siedziby podmiotu :
….............................................................................................................................................
4. Nazwisko
i
imię,
numer
telefonu
osoby
upoważnionej
do
kontaktu
z Urzędem:..............................................................................................................................
5. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej.....................................................
6. Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności gospodarczej......................................
7. REGON.................................................................
8. NIP........................................................................
9. PKD ....................................................................
10. Numer rachunku bankowego………………………………………………………............
11.NR KRS …...........................................................................................................................
12.Forma opodatkowania.............................................
13.Wielkość przedsiębiorstwa.....................................
14. Płatnik podatku VAT TAK / NIE ( niepotrzebne skreślić)
15. Stan zatrudnienia z 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku – liczba
zatrudnionych pracowników (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy) w ramach umowy o
pracę
Miesiąc/rok
Liczba
zatrudnionych
W przypadku spadku zatrudnienia, należy podać przyczynę rozwiązania stosunku pracy:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………............
Aktualny stan zatrudnienia – liczba osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w
przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy : ……………………..............................................
II. Kwota przeznaczona na przedsięwzięcie.
1.
Wnioskowana kwota refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy
.................................zł (słownie:)..........................................................................................
2.
Liczba wyposażonych lub doposażonych stanowisk pracy dla skierowanych
bezrobotnych …...................................................................................................................
III. Dane dotyczące stanowiska pracy.
1.
Miejsce wykonywania pracy przez skierowanych bezrobotnych
................................................................................................................................................
(zgodnie z dokumentem rejestrowym podmiotu lub zgłoszeniem do US NIP - 8)
2.
Dane dotyczące tworzonych miejsc pracy.
Rodzaj wykonywanej pracy przez skierowanych bezrobotnych (nazwa wraz z kodem zawodu,
zgodnie ze strukturą klasyfikacji zawodów i specjalności (Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki
Społecznej w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej
stosowania ( tj. Dz. U. z 2014 r. poz.1145 z późn. zm )
L.p.
1
2
3
Nazwa
stanowiska
pracy według
klasyfikacji
zawodów i
specjalności
Liczba
stanowisk
Wymagane
kwalifikacje,
umiejętności i
doświadczenie
zawodowe niezbędne
do wykonywania
pracy
Wysokość
wynagrodzenia
Termin
zatrudnienia
IV.
Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie poszczególnych stanowisk
pracy i źródła ich finansowania :
stanowisko
Rodzaj kosztu lub
inwestycji
Środki
własne
Finansowanie
Środki z
Funduszu Pracy
Inne
źródła
Wartość
ogółem
Ogółem:
Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym
środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa
i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii:
V.
L.p
Nazwa
stanowiska pracy
Szczegółowa specyfikacja wydatków
ze środków Funduszu Pracy
Kwota refundacji
( zł)
Uzasadnienie planowanych wydatków pod względem ich celowości, niezbędności, przydatności
w wykorzystaniu do pracy na refundowanym stanowisku:
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
VI. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji* :
a) weksel z poręczeniem wekslowym (aval)
b) poręczenie
c) zastaw (rejestrowy) na prawach lub rzeczach, przedmiotem zastawu będzie…………………..
d) gwarancja bankowa
e) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym
f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika

podkreślić właściwe
VII. Wniosek niekompletny i nieprawidłowo sporządzony nie będzie uwzględniony.
VIII. Do wniosku podmiot prowadzący działalność gospodarczą, niepubliczne
przedszkole lub niepubliczna szkoła dołączają;
1. oświadczenie (zał. nr 1),
2. kserokopie dokumentów potwierdzających formę prawną prowadzonej działalności,
3. wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
4.
w przypadku, gdy otrzymano pomoc de minimis, w tym także pomoc de minimis w rolnictwie lub
w rybołówstwie i akwakulturze,- wszystkie kserokopie zaświadczeń potwierdzających otrzymanie
tej pomocy w roku, w którym podmiot ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat,
5.
- albo oświadczenia o wysokości pomocy otrzymanej w w/w okresie (wysokość podajemy w Euro),
6.
w przypadku, gdy otrzymano inną pomoc publiczną - oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu
pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do
objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis i pomoc de minimis w
rolnictwie lub w rybołówstwie i akwakulturze.
IX. Do wniosku producent rolny dołącza:
1. oświadczenie (zał. Nr 2),
2. dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku,
w każdym miesiącu co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu
oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie,
3. w przypadku, gdy otrzymano pomoc de minimis, w tym także pomoc de minimis w rolnictwie lub
w rybołówstwie i akwakulturze,- wszystkie kserokopie zaświadczeń potwierdzających otrzymanie tej
pomocy w roku, w którym podmiot ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, lub
oświadczenia o wysokości pomocy otrzymanej w w/w okresie (wysokość podajemy w Euro),
4. w przypadku, gdy otrzymano inną pomoc publiczną - oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu
pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się
do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis i pomoc de minimis
w rolnictwie lub w rybołówstwie i akwakulturze
5. wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.
....................................................................
(pieczęć, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
podmiotu, przedszkola, szkoły, producenta rolnego)
………......................................
(data)
załącznik nr 1 do wniosku
OŚWIADCZENIE
PODMIOTU
PROWADZĄCEGO
PRZEDSZKOLA LUB NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY:
DZIAŁALNOŚĆ
GOSPODARCZĄ,
Będąc poinformowanym o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego tj. "Kto,
składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3"
Oświadczam, że:
1.
nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w
drodze wypowiedzenia dokonanego przeze mnie, bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn
niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku
oraz
nie zmniejszę czasu pracy pracownika i nie rozwiążę stosunku pracy pracownikiem w drodze
wypowiedzenia dokonanego przeze mnie bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących
pracowników od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji;
2.
prowadzę działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez
okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, z tym że do wskazanego okresu
prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się, okresu zawieszenia działalności gospodarczej (dotyczy
podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą) / prowadzę działalność na podstawie ustawy z dnia 7
września 1991r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia
wniosku (dotyczy niepublicznego przedszkola i niepublicznej szkoły);**
** niepotrzebne skreślić;
3.
nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem
należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz
Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych;
4.
nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych;
5.
nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych;
6.
nie byłem karany w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi
gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (t.j. Dz. U. 2016. 1137 z dnia
29.07.2016 ) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny
zabronione pod groźbą kary ( tj. Dz. U. 2016 r. 1541 z dnia 26.09.2016 ),
7.
w
okresie
ostatnich
3
lat
podatkowych
poprzedzających
dzień
wystąpienia
z wnioskiem o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska
pracy dla skierowanego bezrobotnego w ramach pomocy de minimis
□ otrzymał/a
□ nie otrzymał/a *
pomoc de minimis
l
lub pomocy publicznej na przedsięwzięcie, o którego realizację wnioskuje
□ otrzymał/a
□ nie otrzymał/a *
*
niepotrzebne skreślić.
8. zobowiązuję się do złożenia stosownego oświadczenia, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia
podpisania umowy :
- otrzymam pomoc de minimis lub inną pomoc publiczną na przedsięwzięcie, o którego realizację wnioskuję,
- zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku.
9. zapoznałem się z „Zasadami refundowania kosztów wyposażenia lub doposażenia
stanowiska
pracy dla skierowanych bezrobotnych ze srodków Funduszu Pracy" .
........................................................................
(pieczęć, podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania podmiotu, przedszkola, szkoły)
...........................................
(data)
załącznik nr 2 do wniosku
OŚWIADCZENIE PRODUCENTA ROLNEGO
Będąc poinformowanym o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego tj. "Kto,
składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3",
Oświadczam, że:
1. nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w
drodze wypowiedzenia dokonanego przeze mnie, bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn
niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku
oraz nie zmniejszę czasu pracy pracownika i nie rozwiążę stosunku pracy z pracownikiem w drodze
wypowiedzenia, bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn nie dotyczących pracowników od dnia
złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji;
2. nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem
należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz
Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych;
3. nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych;
4. nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych;
5. nie byłam karany w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi
gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny ( Dz. U. 2016. 1137
z dnia 29.07.2016 r.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych
za czyny zabronione pod groźbą kary ( tj. Dz. U. z 2016.1541 z dnia 26.09.2016 );
6. posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu
specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub
przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem
złożenia wniosku.:
7. w okresie ostatnich 3 lat podatkowych poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o r efundację
ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego
bezrobotnego w ramach pomocy de minimis
□ otrzymał/a
□ nie otrzymał/a *
lub pomocy publicznej na przedsięwzięcie, o którego realizację wnioskuje
□ otrzymał/a
□ nie otrzymał/a *
* niepotrzebne skreślić
8. zobowiązuję się do złożenia stosownego oświadczenia, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia
podpisania umowy :
- otrzymam pomoc de minimis lub inną pomoc publiczną na przedsięwzięcie, o którego realizację wnioskuję,
- zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku.
9. zapoznałem się z „Zasadami refundowania kosztów wyposażenia lub doposażenia stanwiska pracy dla
skierowanych bezrobotnych ze srodków Funduszu Pracy" .
…...............................................................
Podpis producenta rolnego.
….................................................
(data)
KRAJOWA OFERTA PRACY – DOPOSAŻENIE/WYPOSAŻENIE
I. Dane dotyczące pracodawcy krajowego
1. Nazwa pracodawcy
2. Adres pracodawcy
3. Imię i nazwisko, telefon pracodawcy lub ,,osoby wskazanej
przez pracodawcę” do kontaktów:
ulica.....................................................
Miejscowość...............................kod pocztowy. ….............................
gmina................................................................
Numer NIP: .........................................................
REGON: ...............................................................
5.Podstawowy rodzaj
działalności wg PKD
telefon …...................... …............... fax.............................................
e-mail …....................................strona www..........................................
7. Liczba
Pracodawca nie jest/jest agencją zatrudnienia zgłaszającą ofertę pracy
pracowników
tymczasowej
6.Forma
prawna
II Dane dotyczące zgłaszanego miejsca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej
8. Kod zawodu
10. Nazwa stanowiska
11. Liczba wolnych miejsc pracy
w tym dla osób niepełnosprawnych
9. Nazwa zawodu
12.Wnioskowana liczba kandydatów
13. Miejsce wykonywania pracy
17. Okres zatrudnienia (w przypadku
-umowy o pracę)
14. Dodatkowe
informacje:
od …...................... do..........................
DOPOSAŻENIE/WYPOSAŻENIE
16. System i rozkład czasu pracy:
- zakwaterowanie - dowóz
18.Wymiar czasu pracy
15. Rodzaj umowy:
-
19.Wysokość
wynagrodzenia brutto
22.Wymagania dotyczące bezrobotnego/ poszukującego pracy:
1) kwalifikacje: poziom wykształcenia, kierunek
............................................................................................................
2) doświadczenie zawodowe.............................................................
jednozmianowa
dwie zmiany
inne
20. System
wynagradzania:
czasowy
trzy zmiany
ruch ciągły
nie dotyczy
21.Data rozpoczęcia pracy lub innej
pracy zarobkowej
3.Ogólny zakres obowiązków
24.Preferowana forma kontaktu z pracodawcą:
telefonicznie/osobiście
3) umiejętności ...................................................................................
4)dodatkowe wymagania ...................................................................
25.Pracodawca zainteresowany zatrudnieniem kandydatów z
5)znajomość języków obcych............................................................
państw EOG
x
NIE
TAK
Pracodawca oświadcza, że w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie został skazany prawomocnym wyrokiem za
X
naruszenie praw pracowniczych. Nie jest również objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie.
X na terenie kraju.
Pracodawca stwierdza, że oferta nie jest w tym samym czasie zgłoszona do innego Powiatowego Urzędu Pracy
III. Adnotacje Grodzkiego Urzędu Pracy
26. Numer pracodawcy
7. Data przyjęcia oferty
…...................................
28. Przekazanie
oferty do
wskazanych PUP
.............................
….....................
29.Numer oferowanego stanowiska 31. Zamieszczono:
StPr/17/.................................
30.Numer oferty pracy
-Na tablicy ogłoszeń
od.............................. do …..............................
-Na stronie internetowej GUP i PSZ
OfPr/17/..................................
od …........................
do …...................................
32. Okres aktualności oferty 33. Częstotliwość 34. Forma upowszechnienia oferty pracy:35. Zasięg upowszechnienia oferty:
Polska
od …........................
kontaktów z osobą a) zawiera dane umożliwiające identyfikację 1)
2) UE
pracodawcy
wskazaną przez
b) nie zawiera danych umożliwiających 3) wybrane państwa EOG
do.............................
pracodawcę:
identyfikacje pracodawcy
….........................
6. Podpis pośrednika
…...............................
Download