WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia
advertisement
…....................................... (pieczęć Wnioskodawcy) …......................................... (miejscowość ,data) WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego I. Informacje dotyczące podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą, przedszkola lub niepublicznej szkoły, producenta rolnego. niepublicznego 1. Nazwa podmiotu lub w przypadku osoby fizycznej imię i nazwisko : ................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................. 2. PESEL (w przypadku osoby fizycznej):.............................................................................. 3. Adres siedziby podmiotu : …............................................................................................................................................. 4. Nazwisko i imię, numer telefonu osoby upoważnionej do kontaktu z Urzędem:.............................................................................................................................. 5. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej..................................................... 6. Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności gospodarczej...................................... 7. REGON................................................................. 8. NIP........................................................................ 9. PKD .................................................................... 10. Numer rachunku bankowego………………………………………………………............ 11.NR KRS …........................................................................................................................... 12.Forma opodatkowania............................................. 13.Wielkość przedsiębiorstwa..................................... 14. Płatnik podatku VAT TAK / NIE ( niepotrzebne skreślić) 15. Stan zatrudnienia z 6 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku – liczba zatrudnionych pracowników (w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy) w ramach umowy o pracę Miesiąc/rok Liczba zatrudnionych W przypadku spadku zatrudnienia, należy podać przyczynę rozwiązania stosunku pracy: ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………............ Aktualny stan zatrudnienia – liczba osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy : …………………….............................................. II. Kwota przeznaczona na przedsięwzięcie. 1. Wnioskowana kwota refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy .................................zł (słownie:).......................................................................................... 2. Liczba wyposażonych lub doposażonych stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych …................................................................................................................... III. Dane dotyczące stanowiska pracy. 1. Miejsce wykonywania pracy przez skierowanych bezrobotnych ................................................................................................................................................ (zgodnie z dokumentem rejestrowym podmiotu lub zgłoszeniem do US NIP - 8) 2. Dane dotyczące tworzonych miejsc pracy. Rodzaj wykonywanej pracy przez skierowanych bezrobotnych (nazwa wraz z kodem zawodu, zgodnie ze strukturą klasyfikacji zawodów i specjalności (Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania ( tj. Dz. U. z 2014 r. poz.1145 z późn. zm ) L.p. 1 2 3 Nazwa stanowiska pracy według klasyfikacji zawodów i specjalności Liczba stanowisk Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy Wysokość wynagrodzenia Termin zatrudnienia IV. Kalkulacja wydatków na wyposażenie lub doposażenie poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania : stanowisko Rodzaj kosztu lub inwestycji Środki własne Finansowanie Środki z Funduszu Pracy Inne źródła Wartość ogółem Ogółem: Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii: V. L.p Nazwa stanowiska pracy Szczegółowa specyfikacja wydatków ze środków Funduszu Pracy Kwota refundacji ( zł) Uzasadnienie planowanych wydatków pod względem ich celowości, niezbędności, przydatności w wykorzystaniu do pracy na refundowanym stanowisku: …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ …........................................................................................................................................................... …........................................................................................................................................................... …........................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ VI. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji* : a) weksel z poręczeniem wekslowym (aval) b) poręczenie c) zastaw (rejestrowy) na prawach lub rzeczach, przedmiotem zastawu będzie………………….. d) gwarancja bankowa e) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika podkreślić właściwe VII. Wniosek niekompletny i nieprawidłowo sporządzony nie będzie uwzględniony. VIII. Do wniosku podmiot prowadzący działalność gospodarczą, niepubliczne przedszkole lub niepubliczna szkoła dołączają; 1. oświadczenie (zał. nr 1), 2. kserokopie dokumentów potwierdzających formę prawną prowadzonej działalności, 3. wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, 4. w przypadku, gdy otrzymano pomoc de minimis, w tym także pomoc de minimis w rolnictwie lub w rybołówstwie i akwakulturze,- wszystkie kserokopie zaświadczeń potwierdzających otrzymanie tej pomocy w roku, w którym podmiot ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, 5. - albo oświadczenia o wysokości pomocy otrzymanej w w/w okresie (wysokość podajemy w Euro), 6. w przypadku, gdy otrzymano inną pomoc publiczną - oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis i pomoc de minimis w rolnictwie lub w rybołówstwie i akwakulturze. IX. Do wniosku producent rolny dołącza: 1. oświadczenie (zał. Nr 2), 2. dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie, 3. w przypadku, gdy otrzymano pomoc de minimis, w tym także pomoc de minimis w rolnictwie lub w rybołówstwie i akwakulturze,- wszystkie kserokopie zaświadczeń potwierdzających otrzymanie tej pomocy w roku, w którym podmiot ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, lub oświadczenia o wysokości pomocy otrzymanej w w/w okresie (wysokość podajemy w Euro), 4. w przypadku, gdy otrzymano inną pomoc publiczną - oświadczenia o wielkości i przeznaczeniu pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis i pomoc de minimis w rolnictwie lub w rybołówstwie i akwakulturze 5. wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. .................................................................... (pieczęć, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu, przedszkola, szkoły, producenta rolnego) ………...................................... (data) załącznik nr 1 do wniosku OŚWIADCZENIE PODMIOTU PROWADZĄCEGO PRZEDSZKOLA LUB NIEPUBLICZNEJ SZKOŁY: DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ, Będąc poinformowanym o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego tj. "Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3" Oświadczam, że: 1. nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przeze mnie, bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz nie zmniejszę czasu pracy pracownika i nie rozwiążę stosunku pracy pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przeze mnie bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 2. prowadzę działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, z tym że do wskazanego okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się, okresu zawieszenia działalności gospodarczej (dotyczy podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą) / prowadzę działalność na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku (dotyczy niepublicznego przedszkola i niepublicznej szkoły);** ** niepotrzebne skreślić; 3. nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 4. nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 5. nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 6. nie byłem karany w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (t.j. Dz. U. 2016. 1137 z dnia 29.07.2016 ) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary ( tj. Dz. U. 2016 r. 1541 z dnia 26.09.2016 ), 7. w okresie ostatnich 3 lat podatkowych poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w ramach pomocy de minimis □ otrzymał/a □ nie otrzymał/a * pomoc de minimis l lub pomocy publicznej na przedsięwzięcie, o którego realizację wnioskuje □ otrzymał/a □ nie otrzymał/a * * niepotrzebne skreślić. 8. zobowiązuję się do złożenia stosownego oświadczenia, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy : - otrzymam pomoc de minimis lub inną pomoc publiczną na przedsięwzięcie, o którego realizację wnioskuję, - zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. 9. zapoznałem się z „Zasadami refundowania kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanych bezrobotnych ze srodków Funduszu Pracy" . ........................................................................ (pieczęć, podpis osoby uprawnionej do reprezentowania podmiotu, przedszkola, szkoły) ........................................... (data) załącznik nr 2 do wniosku OŚWIADCZENIE PRODUCENTA ROLNEGO Będąc poinformowanym o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego tj. "Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3", Oświadczam, że: 1. nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przeze mnie, bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz nie zmniejszę czasu pracy pracownika i nie rozwiążę stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia, bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn nie dotyczących pracowników od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji; 2. nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych; 3. nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych; 4. nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych; 5. nie byłam karany w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny ( Dz. U. 2016. 1137 z dnia 29.07.2016 r.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary ( tj. Dz. U. z 2016.1541 z dnia 26.09.2016 ); 6. posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzeniu działu specjalnego produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku.: 7. w okresie ostatnich 3 lat podatkowych poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o r efundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w ramach pomocy de minimis □ otrzymał/a □ nie otrzymał/a * lub pomocy publicznej na przedsięwzięcie, o którego realizację wnioskuje □ otrzymał/a □ nie otrzymał/a * * niepotrzebne skreślić 8. zobowiązuję się do złożenia stosownego oświadczenia, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy : - otrzymam pomoc de minimis lub inną pomoc publiczną na przedsięwzięcie, o którego realizację wnioskuję, - zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. 9. zapoznałem się z „Zasadami refundowania kosztów wyposażenia lub doposażenia stanwiska pracy dla skierowanych bezrobotnych ze srodków Funduszu Pracy" . …............................................................... Podpis producenta rolnego. …................................................. (data) KRAJOWA OFERTA PRACY – DOPOSAŻENIE/WYPOSAŻENIE I. Dane dotyczące pracodawcy krajowego 1. Nazwa pracodawcy 2. Adres pracodawcy 3. Imię i nazwisko, telefon pracodawcy lub ,,osoby wskazanej przez pracodawcę” do kontaktów: ulica..................................................... Miejscowość...............................kod pocztowy. …............................. gmina................................................................ Numer NIP: ......................................................... REGON: ............................................................... 5.Podstawowy rodzaj działalności wg PKD telefon …...................... …............... fax............................................. e-mail …....................................strona www.......................................... 7. Liczba Pracodawca nie jest/jest agencją zatrudnienia zgłaszającą ofertę pracy pracowników tymczasowej 6.Forma prawna II Dane dotyczące zgłaszanego miejsca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej 8. Kod zawodu 10. Nazwa stanowiska 11. Liczba wolnych miejsc pracy w tym dla osób niepełnosprawnych 9. Nazwa zawodu 12.Wnioskowana liczba kandydatów 13. Miejsce wykonywania pracy 17. Okres zatrudnienia (w przypadku -umowy o pracę) 14. Dodatkowe informacje: od …...................... do.......................... DOPOSAŻENIE/WYPOSAŻENIE 16. System i rozkład czasu pracy: - zakwaterowanie - dowóz 18.Wymiar czasu pracy 15. Rodzaj umowy: - 19.Wysokość wynagrodzenia brutto 22.Wymagania dotyczące bezrobotnego/ poszukującego pracy: 1) kwalifikacje: poziom wykształcenia, kierunek ............................................................................................................ 2) doświadczenie zawodowe............................................................. jednozmianowa dwie zmiany inne 20. System wynagradzania: czasowy trzy zmiany ruch ciągły nie dotyczy 21.Data rozpoczęcia pracy lub innej pracy zarobkowej 3.Ogólny zakres obowiązków 24.Preferowana forma kontaktu z pracodawcą: telefonicznie/osobiście 3) umiejętności ................................................................................... 4)dodatkowe wymagania ................................................................... 25.Pracodawca zainteresowany zatrudnieniem kandydatów z 5)znajomość języków obcych............................................................ państw EOG x NIE TAK Pracodawca oświadcza, że w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy nie został skazany prawomocnym wyrokiem za X naruszenie praw pracowniczych. Nie jest również objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. X na terenie kraju. Pracodawca stwierdza, że oferta nie jest w tym samym czasie zgłoszona do innego Powiatowego Urzędu Pracy III. Adnotacje Grodzkiego Urzędu Pracy 26. Numer pracodawcy 7. Data przyjęcia oferty …................................... 28. Przekazanie oferty do wskazanych PUP ............................. …..................... 29.Numer oferowanego stanowiska 31. Zamieszczono: StPr/17/................................. 30.Numer oferty pracy -Na tablicy ogłoszeń od.............................. do ….............................. -Na stronie internetowej GUP i PSZ OfPr/17/.................................. od …........................ do …................................... 32. Okres aktualności oferty 33. Częstotliwość 34. Forma upowszechnienia oferty pracy:35. Zasięg upowszechnienia oferty: Polska od …........................ kontaktów z osobą a) zawiera dane umożliwiające identyfikację 1) 2) UE pracodawcy wskazaną przez b) nie zawiera danych umożliwiających 3) wybrane państwa EOG do............................. pracodawcę: identyfikacje pracodawcy …......................... 6. Podpis pośrednika …...............................
