Dezynfekcja rąk a mycie wodą z mydłem. Rekomendacje a

DEZYNFEKCJA RĄK CZY MYCIE WODĄ Z MYDŁEM – REKOMENDACJE A
PREFERENCJE PERSONELU MEDYCZNEGO.
mgr Aleksandra Mączyńska
W 1961 roku w Stanach Zjednoczonych Public Health Service wyprodukował
pierwszy film szkoleniowy demonstrujący technikę mycia rąk dla pracowników ochrony
zdrowia. W tym czasie rekomendowano, aby personel medyczny mył ręce wodą z mydłem
przez 1-2 minuty przed i po kontakcie z pacjentem. Dezynfekcja rąk przy użyciu środka
dezynfekującego była uznawana za mniej efektywną, niż mycie rąk i była rekomendowana
tylko w sytuacjach nagłych lub w obszarze, gdzie nie było dostępu do zlewu. Dopiero w
przewodniku z 1995 roku zawarto więcej szczegółów dotyczących użycia środków do
dezynfekcji rąk. W 1995 i 1996 roku Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee (HICPAC) zalecało użycie mydła antybakteryjnego lub płynu do dezynfekcji rąk
przed opuszczeniem pokoju pacjenta będącego nosicielem patogenów alarmowych. Wydany
w 2002 roku przewodnik HICPAC rekomendował użycie płynu do dezynfekcji rąk na bazie
alkoholu, jako standardu praktyki higieny rąk, jednocześnie mycie rąk zarezerwowano tylko
dla poszczególnych sytuacji [1].
Wytyczne Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) przedstawione w przewodniku
„WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care” („Przewodnik Światowej Organizacji
Zdrowia na Temat Higieny Rąk w Placówkach Ochrony Zdrowia”) wydanym w 2009 roku,
rekomendują, aby myć ręce wodą z mydłem, kiedy są wizualnie zabrudzone lub
zanieczyszczone krwią lub innymi płynami ustrojowymi, po skorzystaniu z toalety oraz w
przypadku kontaktu z patogenami wytwarzającymi spory np.: Clostridium difficile. W każdej
innej sytuacji powinien być użyty preparat do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu. Zgodnie z
tymi rekomendacjami, 90% czynność higieny rąk powinno być wykonanych przy użyciu
preparatu do dezynfekcji rak, natomiast tylko w 10% przy użyciu wody i mydła. Mydło i
preparat do dezynfekcji rąk nie powinny być używane jednocześnie. Należy pamiętać, że
zabronione jest noszenie długich, polakierowanych lub sztucznych paznokci, biżuterii,
odzieży z długim rękawem. [2, 3].
Nie ma, natomiast wytycznych w przewodniku WHO, w jakich przypadkach powinno
być użyte do higieny rąk mydło zwykłe, a w jakich mydło antybakteryjne. Wytyczne takie,
zawiera natomiast przewodnik: Guidelines for Hand Hygiene in Irish Health Care Settings.
Rekomenduje on, aby myć ręce wodą i zwykłym mydłem lub użyć preparatu do dezynfekcji
rąk (na wizualnie czyste dłonie) w przypadku:
 kiedy ręce są wizualnie brudne lub zanieczyszczone materiałem organicznym,
 na początku i na koniec dyżuru,
 przed i po kontakcie z pacjentem, w trakcie opieki nad pacjentem przy przejściu od
zanieczyszczonej do czystej powierzchni,
 po zdjęciu rękawiczek,
 po kontakcie z zabrudzonym sprzętem, materiałem, czy środowiskiem,
 przed przygotowaniem lub podaniem jedzenia,
 po skorzystaniu z toalety lub czyszczeniu nosa.
Użycie mydła antybakteryjnego lub preparatu do dezynfekcji (na wizualnie czyste dłonie) w
przypadku:
 przed i po kontakcie z pacjentem na oddziałach wysokiego ryzyka oraz przed
wejściem na oddział, gdzie są pacjenci z immunosupresja, z oparzeniami lub
rozległymi ranami,
 przed opuszczeniem izolatki z pacjentem poddanym izolacji kontaktowej,
 kiedy ręce są skażone materiałem zawierającym dużą ilość bakterii lub materiałem
zakaźnym,
 przed rozpoczęciem procedur inwazyjnych, jako część techniki aseptycznej [4].
Zgodnie z wytycznymi WHO, higiena rąk powinna być przeprowadzona dokładnie w
miejscu dostarczenia opieki/wykonywania procedur. Z tego powodu produkty potrzebne do
higieny rąk powinny być łatwo dostępne i osiągalne w miejscu opieki nad pacjentem (na
wyciągnięcie ręki). Produkty do higieny rąk powinny być dostępne w punktach opieki, aby
pracownicy medyczni mogli myć lub dezynfekować ręce bez opuszczania strefy pacjenta.
Skuteczna higiena rąk jest możliwa tylko wtedy, jeśli pracownicy ochrony zdrowia mają
świadomość, kiedy i w jakiej kolejności należy myć lub dezynfekować ręce. Wskazania do
higieny rąk, określa nam pięć najważniejszych momentów higieny rąk według WHO.
Wskazanie do higieny rąk występuje wtedy, gdy pracownik medyczny przemieszcza się z
jednego obszaru geograficznego do innego (ze strefy pracownika ochrony zdrowia do strefy
pacjenta i odwrotnie) lub z jednego miejsca krytycznego do innego w przypadku tego samego
pacjenta (np. po kontakcie z płynami ustrojowymi do podania iniekcji) [5, 6].
Dezynfekcja rąk zalecana jest, jako standard praktyki przestrzegania higieny rąk,
natomiast jak pokazują badania, personel medyczny preferuje głównie mycie rąk wodą z
mydłem. W badaniach prowadzonych w Szpitalu Uniwersyteckim w Galway w Izbie Przyjęć
(IP) i na oddziale izolacyjnym Św. Dominika (SD), jednym z elementów poddanych analizie
w trakcie wykonania audytów obserwacyjnych, była częstość wybierania przez pracowników
medycznych mycia lub dezynfekcji rąk. W prowadzonych badaniach przeprowadzono łącznie
41 audytów obserwacyjnych przestrzegania higieny rąk, wykonano 903 obserwacji i
zaobserwowano 579 czynności mycia i dezynfekcji rąk.
Czynność dezynfekcji rąk w poszczególnych grupach zawodowych na oddziale SD
wyniosła wśród: całego personelu medycznego 29,9%, pielęgniarek 33,1%, personelu
pomocniczego 19%, lekarzy 39,4% i innych pracowników medycznych 30%. Czynność
mycia rąk w poszczególnych grupach zawodowych na oddziale SD wyniosła wśród: całego
personelu medycznego 70,1%, pielęgniarek 66,9%, personelu pomocniczego 81%, lekarzy
60,6% i innych pracowników medycznych 70%.
Czynność dezynfekcji rąk w poszczególnych grupach zawodowych w IP wyniosła
wśród: całego personelu medycznego 29,9%, pielęgniarek 33,1%, personelu pomocniczego
19%, lekarzy 39,4% i innych pracowników medycznych 30%. Czynność mycia rąk w
poszczególnych grupach zawodowych, w IP wyniosła wśród: całego personelu medycznego
70,1%, pielęgniarek 66,9%, personelu pomocniczego 81%, lekarzy 60,6% i innych
pracowników medycznych 70%, co pokazuje rycina 1.
Pielęgniarki
Personel pomocniczy
Lekarze
Inni pracownicy medyczni
81.0%
70.0%
66.9%
60.6%
39.4%
33.1%
30.0%
19.0%
dezynfekcja rąk
mycie rąk
Rycina 1. Czynność mycia i dezynfekcji rąk z podziałem na poszczególne grupy zawodowe
w Izbie Przyjęć.
Wyniki dla obydwóch oddziałów są bardzo zbliżone i pokazują, że zarówno na oddziale Św.
Dominika, jak i w Izbie Przyjęć personel medyczny preferuje mycie rąk, jako metodę
przestrzegania higieny rąk.
Po analizie auditów obserwacyjnych przeprowadzanych dwa razy w roku we
wszystkich szpitalach publicznych w Irlandii, w okresie od czerwca 2011 roku do czerwca
2012 roku, stwierdzono, że dezynfekcja rąk była preferowaną metodą i wyniosła 59,4% w
stosunku do 40,6% czynności higieny rąk przy użyciu wody i mydła. Stwierdzono, że
niedostateczny dostęp do preparatów do dezynfekcji rąk w punkcie opieki i brak
świadomości korzyści płynących z wyboru tej metody mógł przyczynić się do wysokiego
poziomu mycia rąk. Ułatwienie dostępu do preparatu do dezynfekcji rąk, zwiększa
przestrzeganie higieny i stanowi kluczowy składnik strategii WHO w poprawie
przestrzegania higieny rąk [7].
W Polsce dotychczas poddawano ocenie przestrzeganie higieny rąk głównie przy
użyciu badań ankietowych, czy analizie zużycia mydła i preparatu do dezynfekcji rąk. WHO
rekomenduje zastosowanie bezpośredniej obserwacji, jako „złotego standardu” w
monitorowaniu przestrzegania higieny rąk [2]. W niektórych szpitalach rozpoczęto audyty
obserwacyjne, które także poddają analizie preferencje personelu w zakresie wyboru mycia,
czy dezynfekcji rąk. W maju 2013 roku po raz pierwszy na konferencji Centrum
Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia przedstawiono wyniki podsumowania etapu
pilotażowego programu WHO „Higiena rąk to bezpieczna opieka”. Analiza danych zużycia
mydła i preparatu do dezynfekcji rąk z 30 szpitali wykazała, że personel medyczny preferuje
mycie rąk, gdyż zużycie mydła na pacjenta na szpital wyniosło 120 ml, w stosunku do 60 ml
preparatu do dezynfekcji. W przypadku danych z oddziałów (były, to głównie Oddziały
Intensywnej Opieki Medycznej) zużycie mydła wyniosło 130 ml na pacjenta w stosunku do
160 ml preparatu do dezynfekcji [8].
Ponieważ personel medyczny preferuje mycie rąk, co jest niezgodne z
rekomendacjami, konieczna jest promocja dezynfekcji rąk, jako standardu praktyki. W
trakcie szkoleń należy przedstawić zalety użycia preparatu do dezynfekcji rąk, do których
należy: wysoka skuteczność, krótszy czas potrzebny do przeprowadzenia higieny rąk oraz
lepsza tolerancja skóry dłoni.
W prospektywnych, randomizowanych badaniach, średni procent redukcji
zanieczyszczenia bakteriami był znacznie wyższy w przypadku użycia od 3ml do 5ml
preparatu do dezynfekcji dłoni (45% 2-propanol, 30% 1-propanol i 0,2% mecetronium etyl
suplhate) w stosunku do mycia rąk (chlorhexidine gluconate 4%) podczas rutynowej opieki
nad pacjentem (83% w stosunku do 58%, P=.012) [9].
Użycie preparatu do dezynfekcji rąk wymaga zdecydowanie mniej czasu w
porównaniu do mycia rąk. Pracownik medyczny używając preparatu do dezynfekcji, może
dezynfekować ręce w miejscu opieki, oszczędzając czas do przejścia do zlewu i powrotu do
pacjenta. Voss i Widmer opracowali model do oceny czasu spędzanego codziennie na
higienie rąk przez personel medyczny, zależny od poziomu przestrzegania higieny rąk,
metody (woda i mydło, czy preparat do dezynfekcji) i czasu trwania. W oparciu o siedem
epizodów higieny rąk w ciągu godziny, pielęgniarka pracująca na dyżurze ośmiogodzinnym
potrzebuje do przeprowadzenia higieny rąk 56 minut w przypadku użycia mydła i 18 minut w
przypadku użycia preparatu do dezynfekcji [10].
Produkty używane do higieny rąk mogą uszkodzić skórę, powodując denaturację
białek warstwy rogowej naskórka i zmiany w międzykomórkowych lipidach. Częste mycie
rąk prowadzi do stopniowego wyczerpywania się lipidów powierzchniowych. Skóra, która
jest uszkodzona przez powtarzające się narażenie na detergenty może być bardziej podatna na
podrażnienie przez wszystkie typy preparatów antyseptycznych. Podczas dezynfekcji rąk
przy użyciu preparatu na bazie alkoholu nie są usuwane z powierzchni skóry lipidy. Mimo, że
alkohole są bezpieczniejsze niż detergenty, mogą one także powodować suchość i
podrażnienie skóry. Liczne doniesienia potwierdzają, że preparaty na bazie alkoholu są
dobrze tolerowane i bardziej akceptowane od innych produktów używanych do higieny rąk.
W badaniach Boyce i współautorów, porównujących preparat do dezynfekcji z mydłem, u
osób używających mydło stwierdzono znaczny wzrost suchości, pękania i podrażnienia skóry
dłoni po dwóch tygodniach, natomiast osoby używające tylko preparatu do dezynfekcji
zgłaszały znaczną poprawę stanu skóry [2, 11, 12].
Często pominięcie dezynfekcji rąk jest związane z noszeniem środków ochrony
osobistej. W badaniach obserwacyjnych prowadzonych w Szpitalu Uniwersyteckim w
Galway, stwierdzono, że nieprzestrzeganie higieny rąk związane z noszeniem rękawiczek na
oddziale Świętego Dominika i w Izbie Przyjęć wyniosło wśród:
SD - całego personelu medycznego 69,8%, pielęgniarek 84,2%, personelu pomocniczego
72,1%, lekarzy 51% i innych pracowników medycznych 75%,
IP - całego personelu medycznego 57%, pielęgniarek 63,5%, personelu pomocniczego
71,4%, lekarzy 35,8% i innych pracowników medycznych 71,4%, co pokazuje rycina 2.
Pielęgniarki
Personel pomocniczy
Lekarze
Inni pracownicy medyczni
84.2%
75.0%
72.1%
71.4%
71.4%
63.5%
51.0%
35.8%
oddział SD
oddział IP
Rycina 2. Nieprzestrzeganie higieny rąk związane z noszeniem rękawiczek na oddziale SD i
w IP w poszczególnych grupach zawodowych.
Ponieważ jak pokazują badania, noszenie rękawiczek często zastępuje dezynfekcję rąk,
dlatego w programie szkoleń, a także procedurze dotyczącej przestrzegania higieny rąk w
Szpitalu Uniwersyteckim w Galway uwzględniono „piramidę” WHO, która określa, kiedy
należy używać rękawiczek, a kiedy noszenie ich nie jest wskazane. Według tych wytycznych
jałowe rękawiczki jednorazowe należy używać w trakcie procedur chirurgicznych, odbierania
porodu, inwazyjnych procedur radiologicznych, w przypadku założenia i procedur
związanych z dostępem naczyniowym (linie centralne), a także przygotowania żywienia
pozajelitowego i chemioterapeutyków. Rękawiczki niejałowe jednorazowe powinny być
użyte w przypadku możliwości kontaktu z krwią, płynami ustrojowymi, wydzielinami i
wydalinami, czy przedmiotami wizualnie zabrudzonymi płynami ustrojowymi. W przypadku
bezpośredniego kontaktu z pacjentem jest to kontakt z: krwią, błonami śluzowymi i
uszkodzoną skórą, materiałem potencjalnie zakaźnym lub niebezpiecznym, w przypadku
sytuacji epidemiologicznych lub nagłych, usunięciu lub założeniu obwodowej linii
naczyniowej, pobieraniu krwi, odłączenia linii naczyniowej, badaniu pochwy lub miednicy,
odsysaniu wydzieliny z rurki intubacyjnej. W przypadku kontaktu pośredniego jest to:
sprzątanie wymiocin, przenoszenie i czyszczenie narzędzi, przenoszenie śmieci, sprzątanie
zanieczyszczeń płynów ustrojowych [2].
Rękawiczki nie są wymagane (z wyjątkiem kontaktu z pacjentami w przypadku izolacji
kontaktowej), jeśli nie ma ekspozycji na krew, płyny ustrojowe lub kontaktu ze skażonym
środowiskiem. W przypadku kontaktu bezpośredniego jest to: pomiar ciśnienia krwi,
temperatury, pulsu, wykonanie iniekcji podskórnych, czy domięśniowych, kąpiel i ubieranie
pacjenta, transport pacjenta, pielęgnacja oczu i uszu (bez obecności wydzieliny), manipulacje
przy obwodowych liniach naczyniowych bez kontaktu z krwią. W przypadku kontaktu
pośredniego jest to: używanie telefonu, dokumentowanie w karcie pacjenta, podawanie leków
drogą doustną, podawanie i odbieranie tac z posiłkami, usuwanie i wymiana pościeli
pacjenta, podawanie tlenu i innego nieinwazyjnego sprzętu do wentylacji, przenoszenie mebli
pacjenta [2].
Wnioski:
Aby poprawić przestrzeganie przez personel medyczny dezynfekcji rąk należy:
- uwzględnić w programie szkoleń rekomendacje WHO dotyczące dezynfekcji rąk, jako
standardu praktyki, a także zalety użycia preparatu do dezynfekcji rąk,
- zwiększyć dostępność do preparatów do dezynfekcji rąk w punkcie opieki,
- regularnie monitorować przestrzeganie higieny rąk za pomocą bezpośredniej obserwacji i
przekazywać wyniki do poszczególnych oddziałów.
Literatura:
1. Boyce J., Pittet D.: Guideline for hand hygiene in health-care settings. Centers for
Disease Control and Prevention, MMWR. Atlanta 2002.
2. World Health Organization: WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First
Global Patient Safety Challenge. Clean care is Safe Care. WHO Press Geneva, 2009.
3. Health Protection Surveillance Centre: National Hand Hygiene Lead Auditor
Training Programme. Dublin 2013.
4. Health Protection Surveillance Centre: Guideline for Hand Hygiene in Irish Health
Care Settings. Dublin 2005.
5. World Health Organization: Hand hygiene technical reference manual. WHO Press
Geneva, 2009.
6. Sax H., Allegranzi B., Uckay at al.: My five moments for hand hygiene: a user –
centred design approach to understand, train, monitor and report hand hygiene.
Journal of Hospital Infection 2007, 67, 9-12.
7. Health Service Executive: Report on hand hygiene compliance in HSE acute
hospitals. Period 3, June/July 2012. Dublin 2012.
8. Paweł Grzesiowski: “Program WHO Higiena Rąk to Bezpieczna Opieka”
Podsumowanie Etapu Pilotażu. dostępne na http: //www.cmj.org.pl/clean-care/relacja2013-05-20.php.
9. Girou E, Loyeau S, Legrand P. at al: Efficacy of hand rubbing with alcohol based
solution versus standard had washing with antiseptic soap: randomised clinical trial.
BMJ 2002; 325:362.
10. Voss A, Widmer A: No time for handwashing!? Handwashing versus alcoholic rub:
can we afford 100% compliance? Infection Control Hospital Epidemiology 1997, 18,
3: 205-208.
11. Tarka P.; Higieniczna i chirurgiczna dezynfekcja rąk – normy europejskie, ochrona
skóry rąk. Zakażenia 2010; 6: 14-20.
12. Boyce J, Kelliher S, Vallande N: Skin irritation and dryness associated with two
hand-hygiene regimes: soap-and-water hand washing versus hand antisepsis with an
alcoholic hand gel. Infection Control Hospital Epidemiology 2000, 21, 7: 442-448.