Przewlekłe serce płucne — punkt widzenia

PRACA POGLĄDOWA
Jerzy Lewczuk
Oddział Kardiologii, Ośrodek Badawczo-Rozwojowy, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu
Wydział Nauk o Zdrowiu Akademii Medycznej we Wrocławiu
Kierownik oddziału: prof. dr hab. n. med. J. Lewczuk
Przewlekłe serce płucne — punkt widzenia kardiologa
Pulmonary heart disease — cardiologist’s point of view
Praca nie była finansowana.
Abstract
This paper presents cardiologist’s point of view on definition, diagnosis and treatment of pulmonary heart disease. Difficulties in interpretation of definition in clinical praxis and the role of medical history, physical examination, lung function tests,
gasometry, chest X-ray and ECG in initial diagnosis of pulmonary heart disease are described. Author underlines the
importance of echocardiographic study and pulmonary hemodynamics in confirmation of diagnosis and in differential
diagnosis of “out of proportion” pulmonary hypertension. The current results of specific for pulmonary artery hypertension
vasodilatory treatment in patients with pulmonary heart disease are discussed.
Key words: pulmonary heart disease, definition, right heart echocardiography, pulmonary hemodynamics, therapy
Pneumonol. Alergol. Pol. 2012; 80, 6: 541–545
Streszczenie
W pracy przedstawiono punkt widzenia kardiologa na definicję, rozpoznanie i możliwość leczenia kardiologicznego chorych
z przewlekłym sercem płucnym. Opisane zostały trudności w interpretacji definicji przewlekłego serca płucnego w praktyce
klinicznej oraz rola wywiadu, badania przedmiotowego i prostych badań dodatkowych, takich jak ocena funkcji płuc,
gazometria, zdjęcie RTG klatki piersiowej i EKG we wstępnej diagnostyce schorzenia. Podkreślono znaczenie badania echokardiograficznego i hemodynamiki płucnej w potwierdzeniu rozpoznania i różnicowaniu nadmiernie wysokiego nadciśnienia
płucnego. Omówiono aktualne wyniki zastosowania u chorych z przewlekłym sercem płucnym specyficznego dla tętniczego
nadciśnienia płucnego leczenia wazodilatacyjnego.
Słowa kluczowe: przewlekłe serce płucne, definicja, echokardiografia prawego serca, hemodynamika płucna, terapia
Pneumonol. Alergol. Pol. 2012; 80, 6: 541–545
Wstęp
Rozpoznanie „przewlekłe serce płucne” (PSP)
powinno być postawione u wielu chorych z przewlekłymi chorobami płuc wypisywanych z oddziałów o profilu internistycznym z rozpoznaniem zaostrzenia przewlekłej niewydolności prawokomorowej serca. U tych chorych badanie echokardiograficzne wykonane po wyrównaniu krążenia
i ustąpieniu infekcji może wykazać prawidłową
skurczową funkcję i wielkość lewej komory, natomiast powiększoną i przerośniętą prawą komorę
oraz cechy nadciśnienia płucnego. W tak późnym
okresie PSP (cor pulmonale decompensatum) rokowanie jest już bardzo niekorzystne. Jak rozpoznać
PSP w okresie wcześniejszym, stwarzającym większe możliwości leczenia i jaka jest w tym względzie rola kardiologa?
Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Jerzy Lewczuk, Oddział Kardiologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego, ul. Kamieńskiego 73 A, 51–124 Wrocław,
tel.: (71) 327 03 28, faks: (71) 325 39 44, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 25.01.2012 r.
Copyright © 2012 Via Medica
ISSN 0867–7077
www.pneumonologia.viamedica.pl
541
Pneumonologia i Alergologia Polska 2012, tom 80, nr 6, strony 541–545
Definicja przewlekłego serca płucnego
w praktyce klinicznej
Unikanie rozpoznawania PSP w praktyce klinicznej wynika często z trudności w interpretacji
jego definicji, która jest w zasadzie anatomopatologiczna i wymaga wykazania przerostu prawej
komory serca, który wynika z chorób wpływających na budowę i czynność płuc, z wyjątkiem
zmian w płucach spowodowanych chorobami lewej połowy serca lub wrodzonymi wadami serca
[1]. Co więcej zatwierdzone przez WHO kryterium
przerostu prawej komory opiera się na pomiarze
masy wolnej ściany prawej komory według Fultona [2]. Od dawna próbowano tę definicję PSP zastąpić hemodynamiczną, rozpoznając PSP u tych
chorych ze schorzeniami płuc, u których stwierdzi się nadciśnienie płucne, po wykluczeniu, że
jego przyczyną mogą być inne schorzenia [3].
W tym ujęciu PSP ukrywa się w 3. grupie nowoczesnego podziału nadciśnienia płucnego pod nazwą
„Nadciśnienie płucne związane z chorobami układu oddechowego i z hipoksją” [4]. Wiarygodny
pomiar ciśnienia płucnego można wykonać tylko
za pomocą badania hemodynamicznego krążenia
płucnego; nadciśnienie płucne rozpoznaje się, gdy
średnie ciśnienie w tętnicy płucnej wynosi przynajmniej 25 mm Hg [5]. Jest to badanie inwazyjne,
wykonywane w nielicznych pracowniach hemodynamicznych, jednak dzisiaj z pomocą diagnostyczną przychodzi echokardiografia, która może
nie tylko wykazać nadciśnienie płucne, ale także
przerost prawej komory.
Kiedy podejrzewać przewlekłe serce płucne?
Schorzenia płucne prowadzące do nadciśnienia płucnego powinny być leczone, a przynajmniej
regularnie konsultowane przez pulmonologów,
toteż lekarze tej specjalności najbardziej powinni
podejrzewać, że u chorego, a w około 90% przypadków jest to pacjent z przewlekłą obturacyjną
chorobą płuc (POChP), zaczyna rozwijać się PSP.
Nie jest to jednak proste. Kardynalne objawy przewlekłego nadciśnienia płucnego — duszność wysiłkowa i ograniczenie sprawności fizycznej, należą
także do podstawowych przewlekłych objawów
chorób płuc. Niemniej, jeśli objawy te nasilają się
z czasem, w okresie pełnej stabilizacji chorego, to
wskazują na możliwość rozwoju nadciśnienia
płucnego. W praktyce zawodzi badanie przedmiotowe i dopiero w późniejszym okresie schorzenia
może ujawnić się skurczowy szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej i uderzenie prawej komory w dołku podsercowym, rzadziej wzmocnio-
542
na składowa II tonu nad tętnicą płucną. Te trudności zależą z jednej strony od stosunkowo niewysokiego, bo zwykle nieprzekraczającego 35–40 mm
Hg średniego ciśnienia w tętnicy płucnej [6], dominacji lewej komory serca pomimo przerostu komory prawej a także od zmienionych warunków
anatomicznych w klatce piersiowej przez jej deformację lub przez podstawowe lub towarzyszące
schorzenia płucne [7, 8]. Niestety, niekorzystnie
rzutują one także na wyniki prostych, szeroko dostępnych badań dodatkowych mogących potencjalnie wzbudzić podejrzenie PSP. Przerost prawej
komory może wykazać elektrokardiogram. Tylko
jednak nieliczne z tak zwanych elektrokardiograficznych cech przerostu/przeciążenia prawej komory okazały się stosunkowo wartościowe w rozpoznawaniu PSP, wykazując ich 40–50-procentową czułość i ponad 90-procentową swoistość.
Weryfikacje hemodynamiczne i anatomopatologiczne, w których duży udział miał Profesor Jan
Zieliński i Jego Współpracownicy, wykazały, że
spośród ponad 20 istniejących kryteriów przerostu/przeciążenia prawej komory, wartościowymi
we wstępnej diagnostyce PSP okazały się przede
wszystkim dekstrogram, zwłaszcza patologiczny,
R/S w V1 > 1, R/S w V5 < 1 oraz R > S w odprowadzeniach prawokomorowych i ewentualnie
wzór S1-Q3 [9–11]. Na nadciśnienie płucne i przerost prawej komory może wskazywać równie powszechnie wykonywane zdjęcie RTG klatki piersiowej, jeśli uwidacznia powiększone w wymiarze
poprzecznym serce z charakterystycznie uniesionym (jeśli pacjent nie ma współistniejącego przerostu komory lewej) koniuszkiem prawej komory
oraz „naczyniowe” poszerzenie wnęk, szczególnie
poszerzenie tętnicy pośredniej (gałęzi zstępującej
prawej tętnicy płucnej). Jej szerokość wykazuje korelację z wysokością ciśnienia płucnego, a na nadciśnienie płucne wskazuje wartość powyżej 2 cm
[12]. W tym względzie pomocna może być także
ocena badania czynnościowego układu oddechowego. Hawryłkiewicz i wsp. wykazali, że u chorych na POChP na nadciśnienie płucne wskazuje
stwierdzenie pojemności życiowej płuc < 1,5 litra
i/lub pierwszosekundowej pojemności wydechowej < 0,7 litra [13]. Czy wyniki badania gazometrycznego mogą wskazywać na rozwinięcie się
PSP? Wykazywano, że wysokość ciśnienia w tętnicy płucnej odwrotnie koreluje z hipoksemią, jednak ciśnienie parcjalne tlenu we krwi nie okazało
się samodzielnym predykatorem nadciśnienia
płucnego [14]. W praktyce klinicznej na obecność
PSP mogą wskazywać objawy pełnej niewydolności oddechowej pod postacią głębokiej hipoksemii
i hiperkapni.
www.pneumonologia.viamedica.pl
Jerzy Lewczuk, Przewlekłe serce płucne
Rola echokardiografii i badania
hemodynamicznego krążenia płucnego
w potwierdzeniu przewlekłego serca płucnego
Pacjenci z chorobami płuc, u których na podstawie badania klinicznego i prostych badań dodatkowych podejrzewane jest PSP, powinni zostać
skierowani na badanie echokardiograficzne. Dzięki stałej poprawie jakości, badanie to może nie tylko znacznie łatwiej niż EKG wykazać, ale i dobrze
zobrazować przerost prawej komory. Można więc
pokusić się o rozpoznanie PSP dość zbieżnie
z definicją anatomopatologiczną, stwierdzając powiększony późnorozkurczowy wymiar prawej komory, ale przede wszystkim pogrubiałą wolną ścianę prawej komory. Wykazano, że u pacjentów
z chorobami serca i płuc wymiar wolnej ściany prawej komory wynoszący 5 mm wykazywał 90-procentową czułość i 94-procentową swoistość dla
ocenionego sekcyjnie przerostu prawej komory
[15]. Dzięki technice doplerowskiej można echokardiograficznie ocenić wysokość skurczowego
ciśnienia w tętnicy płucnej. Chociaż jest to powtarzalna nieinwazyjna metoda oceny ciśnienia płucnego u chorych z dostępnym gradientem przez
zastawkę trójdzielną, może jednak zaniżać wartości otrzymane w badaniu hemodynamicznym [16],
poza tym istnieją rozbieżności co do prawidłowych
górnych wartości ciśnienia płucnego. Toteż europejskie towarzystwa kardiologiczne i pulmonologiczne uznały, że jedyną wiarygodną metodą pomiaru ciśnienia płucnego jest badanie hemodynamiczne krążenia płucnego [5]. Laaban i wsp. potrafili echokardiograficznie określić wysokość ciśnienia płucnego tylko u 65% badanych chorych
z POChP, przy czym wskaźnik korelacji z ciśnieniem skurczowym zmierzonym w badaniu hemodynamicznym wyniósł 0,65 [17]. U większości
chorych z POChP można za to uzyskać dobrej jakości zapis wyrzutu krwi do tętnicy płucnej. Czas
akceleracji przepływu, który w badaniach Torbickiego i wsp. można było zarejestrować u 97% chorych na choroby płuc, głównie POChP wykazywał
przy wartości < 90 msek 79-procentową i 78-procentową czułość i swoistość rozpoznania nadciśnienia płucnego [18].
Czy w taki razie wszyscy chorzy z dużym
prawdopodobieństwem PSP powinni być kierowani na badanie hemodynamiczne? U wielu wydaje
się to celowe nie tylko ze względów diagnostycznych. Rokowanie w POChP, przeważającej przyczynie PSP, zależy nie tylko od postępu upośledzenia wentylacji płuc, lecz także od nadciśnienia
płucnego. W obserwacji Zielińskiego i wsp. 13%
chorych z POChP leczonych długotrwale tlenem
zmarło w przebiegu zrekompensowanego PSP [19].
Wykazano, że już niewielki wzrost średniego ciśnienia w tętnicy płucnej powyżej 20 mm Hg pogarsza prognozę tych chorych, a wzrost powyżej
45 mm Hg redukuje ich przeżycie do poniżej 5 lat
[20]. Przede wszystkim jednak stwierdzenie w badaniu hemodynamicznym nadmiernie jak na PSP
wysokiego ciśnienia płucnego, to jest średniego
ciśnienia płucnego > 40 mm Hg nakazuje poszukiwać jego dodatkowych przyczyn. Nie są to częste przypadki. Thabut i wsp. znaleźli wysokie,
przekraczające 45 mm Hg średnie ciśnienie w tętnicy płucnej u 8 (3,7%) z 215 chorych z zawansowaną chorobą płuc [21]. Chaouat i wsp. w materiale 998 chorych z POChP poddanych badaniu
hemodynamicznemu stwierdził średnie ciśnienie
płucne powyżej 40 mm Hg u 27 chorych, aż 16
z nich miało schorzenia współistniejące między innymi zakrzepowo zatorowe nadciśnienie płucne,
tętnicze nadciśnienie płucne i schorzenia lewokomorowe serca [22]. U takich chorych należy przeprowadzić diagnostykę różnicową w celu ustalenia, w jakim stopniu POChP, a w jakim schorzenia towarzyszące współuczestniczą w rozwoju
nadciśnienia płucnego. Zarówno badanie hemodynamiczne, jak i echokardiografia odgrywają w nim
ważne role, mogąc wykazać stopień współudziału
nadciśnienia żylnego związanego ze schorzeniami
lewej komory serca. Stwarza to także możliwości
leczenia uzupełniającego lub nawet podstawowego, jakim jest na przykład endarterektomia tętnic
płucnych u chorych z zakrzepowo-zatorowym nadciśnieniem płucnym.
Leczenie kardiologiczne
w przewlekłym sercu płucnym?
Nie ma wątpliwości, że chorzy z PSP, w patogenezie którego najważniejszą rolę odgrywa hipoksja pęcherzykowa, powinni być leczeni przyczynowo, a więc przede wszystkim powinna być
u nich prowadzona profilaktyka i leczenie infekcji
dróg oddechowych a także rehabilitacja oddechowa i przewlekła domowa tlenoterapia. Wykazano,
że ta ostatnia terapia zwiększa jakość życia i przeżycie chorych z zaawansowaną POChP [23, 24].
Jednak długotrwała tlenoterapia nieznacznie tylko obniża nadciśnienie płucne lub zaledwie zahamowuje jego rozwój [25]. Ponadto Oswald-Mammosser i wsp. wykazali, że u chorych na POChP
leczonych przewlekle tlenem czynnikiem rokowniczym jest nadciśnienie płucne, a nie parametry
spirometryczne i gazometryczne [26]. Czy zatem
chorzy z PSP powinni być także leczeni kardiologicznie? W latach 70.–90. ubiegłego wieku przepro-
www.pneumonologia.viamedica.pl
543
Pneumonologia i Alergologia Polska 2012, tom 80, nr 6, strony 541–545
wadzano próby ostre i obserwacje długoterminowe wielu wazodilatatorów krążenia systemowego:
dihydralazyny, antagonistów wapnia i konwertazy angiotenzyny, alfa-1 adrenergików i nitratów.
Leki te okazywały się przeważnie skuteczne w próbach ostrych, ale obniżenie nadciśnienia płucnego zanikało w długotrwałej obserwacji, natomiast
ujawniały się zaburzenia wymiany gazowej, prowadząc do hipoksemii [27]. Kres stosowaniu w leczeniu PSP klasycznych wazodilatatorów można
wiązać z opublikowanym BMJ w 1990 artykule
redakcyjnym, w którym Peacock wyraził opinię, że
u tych chorych należy leczyć płuca, a nie nadciśnienie płucne: “treat the lung not the pressure” [28].
Ta opinia wydaje się być niestety w dużym stopniu aktualna i dziś, gdy do leczenia tętniczego nadciśnienia płucnego z powodzeniem wprowadzono
„nowoczesne wazodilatatory”, specyficzne dla tętniczego nadciśnienia płucnego. Potencjalnie do takiej terapii nadają się także chorzy z POChP i z nadmiernie wysokim jak na PSP nadciśnieniem płucnym, u których nie stwierdza się innych przyczyn
nadciśnienia płucnego. Cechują się oni parametrami oddechowymi odbiegającymi od typowych dla
PSP; tylko łagodną lub umiarkowaną obturacją
i głęboką hipoksemią z hipokapnią oraz znacznym
obniżeniem zdolności dyfuzji dla tlenku węgla, a ich
rokowanie jest szczególnie niekorzystne [22]. Z dotychczasowych badań wynika jednak, że podobnie
jak klasyczne, również nowoczesne wazodilatatory
mogą mieć w PSP niekorzystny wpływ na wymianę gazową [29], nawet jeśli poprawiają hemodynamikę krążenia płucnego [30]. Toteż najnowsze wytyczne European Society of Cardiology (ESC) i European Respiratory Society (ERS) nie zalecają aktualnie, przed uzyskaniem dowodów z randomizowanych badań, rutynowego stosowania takiego leczenia w PSP [5]. Jak dotąd u chorych z ciężką POChP
w okresie PSP i z niekorzystnym przebiegiem choroby pomimo długotrwałej tlenoterapii ostatecznym
rozwiązaniem może być transplantacja płuc, po której 49% poddanych zabiegowi chorych przeżywa
ponad 5 lat [31].
nia płucnego, a jego nieproporcjonalnie wysokie
wartości nakazują poszukiwanie schorzeń współtowarzyszących. Tacy chorzy powinni być kierowani do jednostek wyspecjalizowanych w diagnostyce i leczeniu nadciśnienia płucnego. Jak dotąd
wartość leczenia specyficznego dla tętniczego nadciśnienia płucnego u chorych z PSP i wysokim
nadciśnieniem płucnym nie jest ustalona i nie
powinno być stosowane rutynowo.
Konflikt interesów
Autor nie zgłasza konfliktu interesów.
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Podsumowanie
15.
Podsumowując, u chorych z zaawansowanymi schorzeniami płucnymi proste badania dodatkowe mogą wskazywać na możliwość rozwinięcia
się u nich PSP. U tych chorych należy wykonać
badanie echokardiograficzne, które może potwierdzić rozpoznanie, jeśli wykaże przerost prawej
komory lub/i cechy nadciśnienia płucnego. Nadciśnienie płucne może być potwierdzone wiarygodnie tylko badaniem hemodynamicznym krąże-
544
16.
17.
18.
World Health Organization. Chronic cor pulmonale: report of
an expert committee. Circulation 1963; 27: 594–615.
Fulton R.M., Hutchinson E.C., Jones A.M. Ventricular weight in
cardiac hyperthrophy. Br. Heart J. 1952; 14: 413–420.
Denolin H. Chronic pulmonary heart disease: can one maintain
such a diagnosis in clinical practice? Acta Cardiol. 1979; 34:
1–3.
Fishman A.P. Clinical classification of pulmonary hypertension. N. Engl. J. Med. 2001; 22: 385–391.
Task Force for Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of European Society of Cardiology (ESC) and European
Respiratory Society (ERS) endorsed by International Society of
Heart and Lung Transplantation. Guidelines for the diagnosis
and treatment of pulmonary hypertension. Eur. Heart J. 2009;
30: 2493–2537.
Zieliński J. Hemodynamika krążenia płucnego u chorych nieodwracalnym zwężeniem oskrzeli Pol. Arch. Med. Wewn. 1975;
53: 453–461.
Hawryłkiewicz I., Ponajhajba A. Pozycyjne zmiany ekg sugerujące
przerost prawej komory. Kardiol. Pol. 1961; 24: 631–634.
Zielinski J. Znaczna zmiana krzywej elektrokardiograficznej po
resekcji płuca. Kardiol. Pol. 1969; 4: 317–319.
Zielinski J., Kaminski Z. Wartość elektrokardiograficznego
odprowadzenia V4R w rozpoznawaniu przerostu prawej komory u chorych z przewlekłymi chorobami płuc. Pol. Tyg. Lek.
1978; 33: 1025–1027.
Hawrylkiewicz I. Elektrokardiograficzne cechy przerostu
prawej komory u chorych na przewlekle zapalenie oskrzeli.
Pol. Tyg. Lek. 1985; 11: 589–592.
Murphy M.L., Hutcheson F. The electrocardiographic diagnosis of right ventricular hyperthrophy in chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1974; 65: 622–627.
Górecka D., Miller M.M., Bishop J.M. Wartość pomiarów radiologicznych w określaniu stopnia zaawansowania nadciśnienia
płucnego u chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc.
Pol. Arch. Med. Wewn. 1986; 75: 13–21.
Hawryłkiewicz I., Głuskowski J., Górecka D. Podstawowe
wskaźniki czynności płuc a parametry hemodynamiki płuc
u chorych z przewlekłym zapaleniem oskrzeli. Pol. Tyg. Lek.
1983; 38: 239–243.
Scharf S.M., Iqbal M., Keller C., Criner G., Lee S., Fessler H.E.
National Emphysema Treatment Trial (NETT) Group. Hemodynamic characterization of patients with severe emphysema. Am.
J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166: 314–322.
Prakash R., Matsukubo H. Usefulness of echocardiographic
right ventricular measurements in estimating right ventricular
hyperthrophy and right ventricular systolic pressure Am. J. Cardiol. 1983; 51: 1036–1040.
Brecker S.J., Gibbs J.S., Fox K.M. i wsp. Comparison of Doppler
derived hemodynamic variables and simultaneous high fidelity
pressure measurements in severe pulmonary hypertension. Br.
Heart J. 1994; 72: 384–389.
Laaban J.P., Diebold B., Zeliński R. i wsp. Non-invasive estimation of systolic pulmonary arterial pressure using Doppler
echocardiography in patients with chronic lung disease Chest
1989; 96: 1258–1262.
Torbicki A., Skwarski K., Hawryłkiewicz I. i wsp. Attemps at
measuring pulmonary arterial presssure by means of Doppler
www.pneumonologia.viamedica.pl
Jerzy Lewczuk, Przewlekłe serce płucne
19.
20.
21.
22.
23.
24.
echokcardiography in patients with chronic lung diseases. Eur.
Respir. J. 1989; 2: 856–860.
Zieliński J., MacNee W., Wedzicha J. i wsp . Causes of death in
patients with COPD and chronic respiratory failure. Monaldi
Arch. Chest Dis. 1997; 52: 43–47.
Weitzenblum E., Sautegeau A., Ehrhart M., Mammosser M.,
Hirth C., Roegel E. Long term course of pulmonary arterial pressure in chronic obstructive pulmonary disease. Am. Rev. Respir.
Dis. 1984; 130: 993–998.
Thabut G., Dauriat G., Stern J.B. i wsp. Pulmonary hemodynamics in advanced COPD candidates for lung volume reduction surgery or lung transplantation. Chest 2005; 127: 1531–
1536.
Chaouat A., Bugnet A.S., Kadaoui N. i wsp. Severe pulmonary
hypertension and chronic obstructive pulmonary disease Am.
J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 172: 189–194.
Medical Research Council Working Party. Long term domiciliary
oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating
chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981; 1: 681–686.
Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxaemic chronic obstructive lung
disease. Ann Intern. Med. 1980; 93: 391–398.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
Zielinski J., Tobiasz M., Hawryłkiewicz I., Śliwinski P.,
Pałasiewicz G. Effects of long-term oxygen therapy on pulmonary hemodynamics in COPD patients: a 6-year prospective
study. Chest 1998; 113: 65–70.
Oswald-Mammosser M., Weitzenblum E., Quoix E. i wsp. Prognostic factors in COPD patients receiving long term oxygen
therapy. Chest 1995; 107: 1193–1198.
Lewczuk J., Ludwik B. Jak postępować z chorymi na hipoksyjne
nadciśnienie płucne? Pol. Merk. Lek. 2005; 19: 567–570.
Peacock A. Pulmonary hypertension due to chronic hypoxia.
BMJ 1990; 300: 763.
Stolz D., Rasch H., Linka A. i wsp. A randomised, controlled
trial of bosentan in severe COPD. Eur. Respir. J. 2008; 32: 619–
628.
Blanco I., Gimeno E., Munoz P.A. i wsp. Hemodynamic and gas
exchange effects of sildenafil in patients with chronic obstructive pulmonary disease and pulmonary hypertension. Am. J.
Respir. Crit. Care Med. 2010; 181: 270–278.
Trulock E.P., Christie J.D., Edwards L.B. i wsp. The Registry of
the International Society for Heart and Lung Transplantation:
twenty-fourth official adult lung and heart-lung transplant report 2004. J. Heart Lung Transplant 2007; 26: 782–796.
www.pneumonologia.viamedica.pl
545