Metody oceny stanu zdrowia w poszczególnych okresach

DIAGNOSTYKA ZAKAŻEŃ
HIV/AIDS
lek. Beata Szyszka-Jędrachowicz
HIV
• human immunodeficiency virus
• ludzki wirus upośledzenia
odporności.
AIDS
• acquired immunodeficiency
syndrome
• zespół nabytego upośledzenia
odporności.
HIV ≠ AIDS
Obecność wirusa w płynach
ustrojowych:
• duże ilości wirusa stwierdzane są we krwi,
wydzielinie narządów płciowych oraz w mleku
kobiecym,
• małe ilości wirusa stwierdzane są w płynie
mózgowo-rdzeniowym, stawowym, opłucnowym,
otrzewnowym, osierdziowym, owodniowym,
• bardzo małe ilości wirusa stwierdzane są w
ślinie, pocie, moczu, kale, wymiocinach,
plwocinie, wydzielinie z nosa czy łzach.
Materiał zakaźny – duże ryzyko
• krew i płyny ustrojowe
zanieczyszczone krwią,
• wydzielina pochwy,
• nasienie,
• preejakulat,
• mleko kobiece.
Materiał zakaźny – małe ryzyko
•
•
•
•
•
•
płyn
płyn
płyn
płyn
płyn
płyn
mózgowo-rdzeniowy,
stawowy,
opłucnowy,
otrzewnowy,
osierdziowy,
owodniowy.
Materiał niezakaźny – brak ryzyka
•
•
•
•
•
•
•
•
kał,
mocz,
wymiociny,
ślina,
plwocina,
wydzielina z nosa,
łzy,
pot.
Drogi zakażenia:
• droga kontaktów seksualnych,
• droga krwionośna,
• zakażenie z matki na dziecko.
HIV nie można zakazić się poprzez:
• zwykłe kontakty towarzyskie,
• przebywanie w tym samym
pomieszczeniu,
• katar, kaszel,
• wspólne używanie toalety.
Insekty nie przenoszą zakażenia HIV.
Droga kontaktów seksualnych
• nie każdy kontakt seksualny z osobą
zakażoną HIV musi spowodować
zakażenie (ryzyko zakażenia wynosi
1%),
• najbardziej ryzykowne są kontakty
analne,
• w kontaktach heteroseksualnych
zakażenie łatwiej przenosi się z
mężczyzny na kobietę,
Droga kontaktów seksualnych
• nabycie zakażenia HIV ułatwia
istnienie stanów zapalnych narządów
płciowych,
• prezerwatywy, dobrej jakości i dobrze
użyte zmniejszają ryzyko zakażenia,
• kontakty oralne nie są pozbawione
ryzyka,
• na całym świecie większość zakażeń
HIV przenoszona jest w kontaktach
heteroseksualnych.
Droga krwi
• poprzez transfuzję,
• w konsekwencji stosowania dożylnie
środków odurzających,
• jako narażenie zawodowe.
Droga wertykalna
w okresie ciąży (in utero) 5-10%,
w trakcie porodu 65-75%,
w trakcie karmienia piersią:
ok. 10% w pierwszych
6 miesięcach karmienia
- nawet do 40% powyżej
6 miesięcy karmienia.
•
•
•
-
Protokół ACTG 076
• AZT p.o. od 12-14 Hbd,
• AZT i.v. w trakcie porodu,
• AZT syrop dla noworodka przez
pierwsze 4-6 tyg. życia
Redukcja transmisji wertykalnej:
25% -> 1%
DIAGNOSTYKA ZAKAŻENIA
HIV
Populacja wrażliwa:
każdy może ulec zakażeniu!
HIV/AIDS to nie tylko problem
medyczny, ale ogromny problem
społeczny!!!
• choroba budzi lęk i rodzi odrzucenie,
napiętnowanie;
• decyzja o wykonaniu badania w kierunku HIV
budzi emocje,
• wciąż niedostateczna wiedza o charakterze
tej choroby, o możliwości leczenia, o
perspektywach życia osoby zakażonej,
dodatkowo zniechęcają wielu do zbadania się.
Tymczasem szybkie wykrycie
zakażenia:
• przyczynia się do ograniczenia
rozprzestrzeniania epidemii,
• zwiększa szanse na dłuższe życie,
• umożliwia objęcie opieką medyczną i
duchową,
• umożliwia nawiązanie kontaktów z
grupami wsparcia.
Kilka faktów
• bez diagnostyki laboratoryjnej wykrycie
zakażenia na podstawie objawów klinicznych
jest przez długie lata zakażenia praktycznie
niemożliwe,
• osoby nieświadome swego zakażenia
przekazują wirus innym,
• w interesie społecznym ważne jest, żeby jak
najwcześniej i u jak największej liczby osób
będących zakażonymi HIV wykryć to
zakażenie.
Diagnostyka zakażenia HIV:
• warunkiem przeprowadzenia badania w
kierunku zakażenia HIV jest uzyskanie
zgody pacjenta na badanie,
• pacjent poddający się testom ma prawo
anonimowości, informacji o wyniku testu
powinna udzielić odpowiednio
przeszkolona osoba.
Zaleca się proponowanie wykonania
testów w następujących grupach:
• chorzy z chorobami przenoszonymi droga
płciową,
• osoby o ryzykownych zachowaniach:
- MSM,
- stosujący dożylne środki odurzające,
- heteroseksualiści uprawiający niechroniony
seks z osobami o nieznanym statusie
HIV/AIDS,
• partnerzy seksualni w/w,
• osoby, które sądzą, że mogą być zakażone,
• osoby zawodowo (lub z innych powodów)
narażone na kontakt z krwią, nasieniem,
wydzieliną pochwy, PMR, płynami:
stawowym, z opłucnej, z otrzewnej, z
worka osierdziowego, owodniowym
pochodzącymi od osób HIV+,
• chorzy z rozpoznaną gruźlicą,
chłoniakiem, rakiem szyjki macicy oraz
innymi stanami chorobowymi
sugerującymi obniżenie odporności,
• kobiety w ciąży.
Naturalny przebieg
zakażenia HIV
Na podstawie zmian wskaźników w rozwoju
infekcji wyróżnia się trzy główne okresy:
• Wczesna faza zakażenia (faza ostra):
- inkubacji,
- ostrej choroby retrowirusowej,
- serokonwersji,
• Faza zakażenia bezobjawowego,
• Faza zakażenia objawowego, czyli
AIDS.
Wczesna faza zakażenia
• trwa przeciętnie 6 miesięcy,
• jest to okres ustalania się
dynamicznej równowagi między
układem immunologicznym, a wirusem,
• ma kluczowe znaczenie dla przebiegu
infekcji u danego pacjenta,
• w zależności od poziomu wiremii, na
którym się ukształtuje przebieg ten
może być błyskawiczny lub powolny.
We wczesnej fazie można
wyróżnić 3 okresy:
• inkubacji,
• ostrej choroby retrowirusowej,
• serokonwersji.
Okres inkubacji
• trwa 1-4 tygodnie,
• ilość wirusa minimalna, nie wykrywalna
przez najczulsze testy,
• brak markerów: przeciwciał anty-HIV
oraz spadku limfocytów CD4+.
Ostra choroba retrowirusowa
• żywiołowe mnożenie się wirusa osiągające
maksymalne stężenie (największa zakaźność),
• u co najmniej 50% osób zakażonych na ogół
krótkotrwałe (ok. 2 tygodnie), mało
charakterystyczne objawy,
• w badaniu wysoka wiremia mierzona przez ilość
p24 lub RNA oraz spadek liczby limfocytów
CD4+ niszczonych przez HIV,
• wzrost liczby limfocytów CD8+.
Ostra choroba retrowirusowa:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
gorączka 96%,
limfadenopatia 74%,
zapalenie gardła 70%,
wysypki 70%,
bóle mięśni i stawów
54%,
biegunka 32%,
bóle głowy 32%,
nudności i wymioty 27%,
hepatosplenomegalia
14%,
grzybica 12%,
utrata masy ciała 12%,
• objawy neurologiczne
12%
- aseptyczne zapalenie
opon mózgowordzeniowych i mózgu,
- obwodowa neuropatia
i zespół korzonkowy,
- porażenie n. VII,
- zespół Guilian-Barre,
- upośledzenie funkcji
poznawczych,
- psychozy.
Serokonwersja
• po 4-12 tygodniach od ekspozycji,
• pojawienie się swoistych przeciwciał
skierowanych przeciwko białkom HIV.
Okienko serologiczne
• czas od momentu zakażenia do
momentu możliwości jego wykrycia
testami serologicznymi,
• najwcześniej można wykryć obecność
przeciwciał po 6 tygodniach,
wykluczyć zakażenie po 12 tygodniach.
Okienko diagnostyczne
• czas od momentu zakażenia do
momentu możliwości jego wykrycia,
• obecnie zakażenie można wykryć już
po 2 tygodniach od momentu
zakażenia.
Faza bezobjawowa
• po około 6 miesiącach od zakażenia,
• średni okres trwania – 10 lat,
• powolny spadek liczby limfocytów
CD4+,
• spadek wiremii.
AIDS
• wzrost wiremii,
• spadek liczby limfocytów CD4+
• obniżenie odporności – liczne infekcje.
Choroby wskaźnikowe:
• zapalenie płuc wywołane zakażeniem Pneumocystis
jiroveci (19%),
• zespół wyniszczenia związany z HIV (9,5%) (utrata
masy ciała > 10% wartości wyjściowej + przewlekła
biegunka (2 lub więcej luźnych stolców/dobę przez
ponad 30 dni) lub + zmęczenie i osłabienie z
gorączką utrzymująca się ponad 30 dni,
• kandydoza przełyku, tchawicy, oskrzeli lub płuc
(7%),
Choroby wskaźnikowe:
• choroba cytomegalowirusowa dotycząca innych narządów niż
wątroby, śledziony czy węzłów chłonnych (4,5%),
• gruźlica płuc (4,3%),
• zakażenie wirusem opryszczki powodujące owrzodzenie
utrzymujące się > 1 m-ca lub powodujace zapalenie oskrzeli,
płuc lub przełyku 2,7%,
• toxoplazmoza narządowa 2,4%,
• kryptokokoza pozapłucna 2,3%,
• chłoniaki z komórek B i immunoblastyczne mięsaki 1%,
• kryptosporidioza z biegunką utrzymującą się > 1 m-ca 1,1%,
• mięsak Kaposiego u chorych < 60 r.ż. 4,0%,
• mykobakterioza atypowa uogólniona 3,1%,
• nawracające bakteryjne zapalenia płuc (2 epizody w ciągu 12
m-cy) 2,8%,
Choroby wskaźnikowe:
postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML) 0,5%,
histoplazmoza pozapłucna 0,5%,
chłoniak mózgu u chorych < 60 r.ż. 0,3%,
rak szyjki macicy (inwazyjny), kłykciny kończyste 0,3%,
kokcidiodomykoza pozapłucna 0,2%,
posocznica salmonellozowa nawracająca 0,1%,
isosporidioza z biegunką utrzymującą się powyżej 1 m-ca
0,05%,
• nokardioza < 0,05%,
• pozajelitowe zakażenie węgorkiem jelitowym < 0,05%,
• dementia związana z HIV.
•
•
•
•
•
•
•
Leczenie
antyretrowirusowe
Cele leczenia
antyretrowirusowego
poprawa jakości życia,
wydłużenie okresu wolnego od choroby,
przedłużenie życia,
długotrwałe obniżenie poziomu wiremii,
odbudowa sprawności układu
immunologicznego,
• ochrona komórek wrażliwych przed
zakażeniem.
•
•
•
•
•
Leczenie ARV
• H – highly
• A – active
• A – anti
• R – retroviral
• T – therapy
HAART – wysoce efektywne leczenie
antyretrowirusowe.
Problemy
• trudności z zachowaniem regularności
przyjmowania leków,
• nasilenie objawów ubocznych,
• oporność,
• farmakokinetyka.
Działania niepożądane ARV
lipodystrofia,
hyperlipidemia,
objawy ze strony przewodu pokarmowego,
objawy uczuleniowe,
polineuropatia,
toksyczność mitochondrialna -> kwasica mleczanowa
-> hepatotoksyczność, zapalenie mięśni,
• kamica nerkowa,
• zapalenie trzustki,
• niedokrwistość.
•
•
•
•
•
•
Profilaktyka
poekspozycyjna
Do zakażenia HIV w czasie ekspozycji
zawodowej może dojść
• poprzez naruszenie ciągłości skóry przy
zakłuciu, zadrapaniu, skaleczeniu;
• przy zachlapaniu błon śluzowych,
• po długotrwałym kontakcie skóry
uszkodzonej z dużą objętością materiału
zakaźnego.
Profilaktyki przeciw HIV NIE stosuje się
po ekspozycji na skórę nieuszkodzoną.
Ryzyko zakażenia HIV
• do zakażenia innej osoby dojść może w
wyniku wprowadzenia do organizmu 0,1 ml
krwi osoby zakażonej,
• ekspozycja przezskórna 0,32%,
• ekspozycja na błony śluzowe 0,09%,
• wirus jest bardzo wrażliwy na czynniki
zewnętrzne,
• gotowanie zabija HIV, w temp. 56’C ginie
po 30 min.
Ryzyko zawodowego zakażenia
w służbie zdrowia
• HIV 0,3%,
• HBV 30%,
• HCV 5-15%.
Czynniki ryzyka zakażenia po
kontakcie z krwią osoby HIV(+)
• rodzaj ekspozycji,
• nasilona wiremia u pacjenta będącego źródłem
zakażenia (wzrost 6x),
• brak leczenia ARV u pacjenta źródłowego,
• krew widoczna na narzędziu (wzrost 5x),
• igła o dużej średnicy światła (igła iniekcyjna
wzrost 16x),
• stosowanie rękawic lateksowych (spadek 4686%),
• przyjmowanie profilaktyki poekspozycyjnej
(spadek 80x).
Oczyszczanie miejsca kontaktu z
potencjalnie zakaźnym materiałem
• rany i zanieczyszczoną skórę należy
umyć wodą z mydłem bez
tamowania krwi czy jej wyciskania,
• nie zaleca się środków
odkażających,
• błony śluzowe przepłukać wodą lub
0,9% NaCl.
Postępowanie po ekspozycji na HIV
• w przypadku potwierdzonej ekspozycji
na HIV lub gdy ryzyko kontaktu z
HIV jest duże należy jak najszybciej
rozpocząć postępowanie
poekspozycyjne (najlepiej w ciągu 1-4
godzin, maksymalnie do 72 godzin).
HIV – profilaktyka poekspozycyjna
• podstawowa – 2-lekowa,
• rozszerzona – 3-lekowa,
• przed rozpoczęciem profilaktyki i 2
tygodnie później należy przeprowadzić
badania laboratoryjne – morfologia,
enzymy wątrobowe oraz ocena
czynności nerek.
HIV – profilaktyka poekspozycyjna
• profilaktyka poekspozycyjna trwa 28
dni,
• jeśli wykluczono zakażenie HIV u
osoby będącej źródłem narażenia
należy przerwać podawanie leków i
zrezygnować z badań kontrolnych.
HIV – badania kontrolne
•
•
•
•
w momencie narażenia,
po 6 tyg.,
po 3 miesiącach,
po 6 miesiącach.
HIV – postępowanie
• do czasu uzyskania wyniku badania krwi po
3 miesiącach od ekspozycji osobę narażoną
należy uznać za potencjalnie zakażoną w
związku z tym powinna ona:
- powstrzymać się od kontaktów seksualnych,
- nie oddawać krwi, nasienia i narządów do
przeszczepiania,
- unikać zajścia w ciążę i przerwać karmienie
piersią.
Wskazania do stosowania PEP
• pracownicy służby zdrowia,
• ofiary przypadkowych zakłuć,
skaleczeń niosących ryzyko zakażenia
HIV,
• ofiary gwałtów.
Epidemiologia HIV/AIDS
Szacunkowe dane epidemiologiczne
HIV/AIDS na świecie:
Liczba osób żyjących z HIV na koniec 2015r.
– 36,7 mln (34,0 mln – 39,8 mln)
dorośli – 34,9 mln (32,4 – 37,9)
kobiety- 17,8 mln (16,4 mln – 19,4 mln)
dzieci (< 15. r.ż.) – 1,8 mln (1,5 mln – 2,0 mln)
Liczba nowo wykrytych zakażeń HIV w 2015r.
– 2,1 mln (1,8 mln – 2,4 mln)
dorośli – 1,9 mln (1,7 mln – 2,2 mln)
dzieci – 150 000 (110 000 – 190 000)
Zgony z powodu AIDS w 2015r.
- 1,1 mln (940 000 – 1,3 mln)
dorośli – 1,0 mln (840 000 – 1,2 mln)
dzieci – 110 000 (84 000 – 130 000)
Od 1985r. do końca grudnia 2016r.
na terenie Polski zarejestrowano:
• 21148 osób zakażonych HIV,
• wśród ogółu zarejestrowanych zakażonych
było co najmniej 6.299 zakażonych w związku
z używaniem narkotyków, 1.620 zakażonych
poprzez kontakt heteroseksualny oraz 3.033
poprzez kontakt seksualny pomiędzy
mężczyznami,
• 3411 osób chorych na AIDS,
• 1360 zgonów osób chorych na AIDS.
Zakażenia HIV, zachorowania na AIDS i zgony
chorych na AIDS w latach 1986-2015
Zachorowania na AIDS rozpoznane w latach
2011-2015, według prawdopodobnej drogi
transmisji
Średnia roczna liczba nowo wykrywanych
zakażeń HIV w latach 2011-2015, według
województw
Średnia roczna zapadalność na AIDS w
latach 2011-2015, według województw
Na świecie każdego dnia
zakaża się około 6 tys. osób,
a około 4,5 tys. osób umiera
z przyczyn związanych z
HIV/AIDS.
W Polsce każdego roku
wykrywanych jest kilkaset
zakażeń HIV.
Dziękuję za uwagę