praca magisterska - terapia osob z zaburzeniami
advertisement
PIERWSZE STUDIUM PSYCHOLOGII INTERAKCJI W LUBLINIE PRACA DYPLOMOWA TERAPIA OSÓB Z ZABURZENIAMI LĘKOWYMI ANNA PIĘDZIA PRACA DYMPLOMOWA PRZYGOTOWANA POD KIERUNKIEM B. BRUS LUBLIN 2003 3 SPIS TREŚCI WSTĘP .......................................................................................................................... 3 I. LĘK, JEGO FUNKCJE I RODZAJE ......................................................... 4 1. Charakterystyka i podział lęków ........................................................... 4 1.1 Lęk biologiczny ..................................................................................... 7 1.2 Lęk społeczny .......................................................................................... 9 1.3 Lęk moralny .......................................................................................... 11 1.4 Lęk dezintegracyjny .............................................................................. 13 2. Lęk jako reakcja emocjonalna ............................................................. 14 II. ZABURZENIA LĘKOWE ......................................................................... 17 1. Zespół fobii ........................................................................................... 18 2. Zespół stresu pourazowego .................................................................. 21 3. Zespół paniki i lęku uogólnionego ....................................................... 24 4. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne ..................................................... 27 III. TERAPIA OSÓB Z ZABURZENIAMI LĘKOWYMI .............................. 30 1. Terapia behawioralno-poznawcza ....................................................... 31 1.1 Terapia racjonalno-emotywna A. Ellisa ............................................. 35 1.2 Terapia poznawcza A. Becka ............................................................... 38 1.3 Metoda autoinstrukcji D. Meichenbauma .......................................... 40 1.5 Koncepcja D.M. Clarka ........................................................................ 41 2. Techniki terapeutyczne stosowane w leczeniu zaburzeń lękowych .... 42 2.1 Systematyczna desensytyzacja i technika implozywna ........................ 43 2.2 Modelowanie ........................................................................................ 45 PODSUMOWANIE ................................................................................................ 46 BIBLIOGRAFIA .................................................................................................... 47 4 WSTĘP Każdy człowiek w swoim życiu doświadcza bardzo wielu lęków. Lęk w różnych postaciach i z różnym nasileniem towarzyszy człowiekowi od dnia jego narodzin do dnia śmierci. Pierwszych lęków naszego życia już nie pamiętamy, ale przez całe życie pojawia się przed nami zapowiedź ostatniego lęku człowieka: lęku przed śmiercią. Każdemu okresowi naszego życia towarzyszą określone lęki. Są one związane z rozwojem człowieka, z przeżywanymi trudnościami, problemami i niebezpieczeństwami danego okresu życia. Poznanie samego siebie, poznanie swoich reakcji lękowych może być ogromną pomocą w przezwyciężaniu i kontrolowaniu naszego lęku, który często stanowi przyczynę wielu zaburzeń zachowania. Działanie pod wpływem lęku pozbawia nas spontanicznej radości, satysfakcji i przyjemności twórczego życia. Tematem mojej pracy są zaburzenia lękowe, ich charakterystyka i wybrane formy terapii. Rozdział pierwszy dotyczy charakterystyki lęku i jego podziałów w literaturze psychologicznej. W rozdziale drugim przedstawiam i charakteryzuję wybrane zaburzenia lękowe, natomiast w rozdziale trzecim zajmuję się problematyką terapii zaburzeń lękowych. Materiał teoretyczny tej pracy opracowałam na podstawie dostępnej literatury naukowej. 5 I. LĘK, JEGO FUNKCJE I RODZAJE. 1. Charakterystyka i podział lęków. Lęk jest emocją o decydującym znaczeniu. Spełnił ważką rolę w tym, iż człowiek we wczesnym stadium filogenezy był zdolny do zachowania gatunku pośród czyhających na niego zewsząd niebezpieczeństw. Podobną funkcję pełni także w życiu jednostki. Pragnienie uniknięcia niebezpieczeństwa mobilizuje i alarmuje organizm, zapewniając odpowiednią ilość energii do wykonania potrzebnego działania. Jednocześnie jednak niekiedy staje się naprawdę szkodliwy i zamiast skłaniać do działania, prowadzi do dręczącej bezradności. Problematyka lęku była od dawna przedmiotem zainteresowania wielu psychiatrów i psychologów. Pomimo, iż doczekała się ona wielu opracowań, pojęcie lęku nie jest jednoznacznie zdefiniowane w literaturze psychologicznej. Nie ma również zgodności poglądów na temat podziału reakcji lękowych, ich kształtowania i rozwoju. W literaturze fachowej spotykamy także wiele poglądów na temat struktury, podziału i kształtowania reakcji lękowych. Należą do nich m. in. Psychoanalityczna teoria lęku Z. Freuda, neopsychoanalityczna koncepcja K. Horney, koncepcja J. Konorskiego i inne.1 W większości z tych koncepcji lęk określany jest poprzez zestawienie z pokrewną mu emocją, strachem. Według Freuda strach powstaje w sytuacji pojawienia się określonego i realnego czynnika zagrażającego, lęk natomiast jest bezprzedmiotowy, nie wiąże się z realnym i konkretnym zagrożeniem. Lęk jest odczuciem subiektywnym, reakcją na nieznane niebezpieczeństwo, którego źródłem jest sama jednostka. Stanowi on zagrożenie dla całej osobowości jednostki, dla systemu jej wartości, a jego źródłem są wewnętrzne frustracje i konflikty. Ponieważ lęku nie wywołują czynniki realne, nie może być ani racjonalny ani celowy.2 B. Harwas - Napierała, Czynniki społeczno - rodzinne w kształtowaniu się lęku u młodzieży. Poznań 1987 Wyd. Naukowe Uniwersytetu Im. A. Mickiewicza, s. 28 2 B. Harwas - Napierała, Czynniki społeczno - rodzinne w kształtowaniu się lęku u młodzieży. Poznań 1987, Wyd. Naukowe Uniwersytetu Im. A. Mickiewicza, s. 29 1 6 Reprezentantka nurtu neopsychoanalitycznego K. Horney uważa, iż zarówno lęk jak i strach są bardzo przykrymi emocjami dla organizmu, wywołanymi przez jakieś określone niebezpieczeństwo. W przypadku lęku niebezpieczeństwo jest ukryte i subiektywne, zaś w przypadku strachu widoczne. Lęk prowadzi do wytworzenia zaburzeń obrazu „ja”, poczucia mniejszej wartości, zaś jego istotną treścią jest poczucie bezradności, irracjonalność i brak poczucia kontroli. J. Pieter nazywa lęk „strachem wobec zagrożeń pomyślanych”, reakcją na „uprzytomnienie sobie możliwości danego niebezpieczeństwa”, „antycypowanym strachem”, zaznaczając jednak, że takie ujęcie lęku nie obejmuje wszystkich jego form.3 Zdaniem E. Hilgarda lęk jest stanem obawy, troski i zaniepokojenia, jest pewną odmianą strachu, „podczas gdy zwykły strach ma zawsze swój przedmiot, to lęk jest strachem o przedmiocie niejasnym lub w ogóle nie ma przedmiotu. Nieokreślony strach będzie zatem jednym ze znaczeń lęku.”4 J. Kozielecki także opowiada się za nie utożsamianiem lęku i strachu. Strach to nieprzyjemny stan emocjonalny sygnalizujące wewnętrzne niebezpieczeństwo. Przyczyny strachu są znane jednostce, może się przed nimi bronić. Natomiast lęk jest sygnałem niebezpieczeństwa wewnętrznego, z którego jednostka niedokładnie zdaje sobie sprawę.5 Wielu autorów twierdzi, iż rozróżnienia pomiędzy strachem a lękiem nie są ścisłe i nie wydają się stanowić najważniejszego elementu w omawianej problematyce. W literaturze psychologicznej istnieją także podziały reakcji lękowych. Przy takim rozróżnieniu stosuje się wiele kryteriów podziału, np. rodzaj wywołujących bodźców, treść lęku, jego nasilenie i inne. Najczęściej wyróżnia się dwa rodzaje lęku: – lęk normalny – reakcja proporcjonalna do rzeczywistego zagrożenia; – lęk neurotyczny – nieproporcjonalny do zagrożenia, wymagający stosowania mechanizmów obronnych. Różne są postacie lęku i różne jego natężenia, jednakże analizując przeżycia lękowe staramy się dojść do ich genezy. „Przy tym samym charakterze przeżycia i tym 3 J. Pieter, Strach i odwaga. Warszawa 1971, NK, s. 58 E. Hilgard, Wprowadzenie do psychologii. Warszawa 1967, PWN, s. 262 5 J. Kozielecki, Koncepcje psychologiczne człowieka. Warszawa 1977, s. 144 4 7 samym nasileniu oraz podobnej ekspresji geneza lęku może być rozmaita. Wydaje się słuszne rozbicie przeżyć lękowych pod względem genetycznym na cztery grupy: lęk biologiczny, lęk społeczny, lęk moralny i lęk dezintegracyjny. Wszystkie cztery rodzaje lęku można sprowadzić do lęku zasadniczego, mianowicie lęku przed śmiercią. Śmierć bowiem jest tym ostatecznym zagrożeniem żywej istoty, która wyzwala sygnał alarmowy w postaci lęk”.6 6 A. Kępiński, Psychopatologia nerwic. Warszawa 1986, PZWL, s.110-112 8 1.1. Lęk biologiczny. Sytuacją wywołującą lęk biologiczny jest zagrożenie jednego z dwóch podstawowych praw biologicznych: zachowania życia własnego i życia gatunku. W wypadku zagrożenia prawa zachowania życia własnego niebezpieczeństwo może pochodzić ze świata zewnętrznego bądź z wewnątrz ustroju. Jeżeli niebezpieczeństwo pochodzi z zewnątrz to mamy do czynienia z lękiem przedmiotowym, gdyż znamy źródło zagrożenia. W przypadku gdy źródło zagrożenia nie jest dostrzegane, zazwyczaj nie odczuwany też jest lęk. Utrzymanie się przy życiu wymaga umiejętności przystosowania się do warunków środowiskowych a tym samym zdolności unikania niebezpieczeństw. Wielu psychologów uważa, iż pewne sygnały grożących niebezpieczeństw zostały genetycznie utrwalone w ciągu ewolucji. Dzięki sygnałom zagrożenia, który antycypuje realną sytuację, żywy organizm ma możliwość uchronić się przed grożącym niebezpieczeństwem. Maksymalne natężenie lęku zazwyczaj występuje w chwili dostrzeżenia zagrożenia. Lęk przedmiotowy w przeciwieństwie do lęku bezprzedmiotowego musi być poprzedzony percepcją przedmiotu. Kiedy źródło zagrożenia zostanie spostrzeżone, żywy organizm staje przed podjęciem decyzji czy ma uciec przed zagrożeniem czy też ruszyć przeciw niemu. Zagrożenie pochodzące z wewnątrz organizmu wyzwala postawę lękową bez uświadomienia istoty niebezpieczeństwa. Bodziec zewnętrzny wywołujący reakcję lękową dociera do świadomości zaś bodziec wewnętrzny nie dociera do świadomości więc obrona przed zagrożeniem wewnętrznym dokonuje się poza sferą życia świadomego. Przyczyny wewnętrznego zagrożenia ustroju mogą być różne i łączą się one z naruszeniem metabolizmu energetycznego. Przeciw zagrożeniom wewnętrznym, bez udziału świadomości, działają różnego rodzaju mechanizmy obronne, wegetatywne, biochemiczne, endokrynne itp. Lęk biologiczny wiąże się także z prawem zachowania życia własnego gatunku. Pomimo tego, iż zachowanie seksualne jednostki nie wpływa na możliwości przeżycia gatunku, drugie prawo biologiczne jest silnie zaprogramowane w strukturę każdego 9 ustroju więc wszelkie jego naruszenia mogą być znaczące dla czynności ustroju i są sygnalizowane lękiem. Lęk związany ze sferą życia seksualnego występuje najczęściej w postaci gwałtownych ataków lękowych lub stałego napięcia lękowo-agresywnego. Pomiędzy przebiegiem reakcji lękowych związanych z dwoma wyżej wymienionymi prawami biologicznymi, występuje istotna różnica. W wypadku pierwszego prawa reakcje lękowe są bardziej dynamiczne i bardziej krótkotrwałe, zaś w przypadku drugiego prawa są one bardziej długotrwałe, trwać mogą nawet przez całe życie, zaś ich forma jest bardzo różnorodna.7 7 A. Kępiński, Psychopatologia nerwic. Warszawa 1986, PZWL, s.110-112 10 1.2. Lęk społeczny. Otoczenie społeczne pełni wobec człowieka trzy zasadnicze zadania: zapewnia życie jednostce, stwarza zwierciadło społeczne oraz zapewnia funkcjonowanie metabolizmu informacyjnego. Każde z wyżej wymienionych zadań otoczenia społecznego są źródłami swoistego lęku. Lęk społeczny jest lękiem przed separacją od otoczenia społecznego, lękiem przed izolacją. Zerwanie więzi społecznej w dzieciństwie grozi śmiercią, zaś stereotypy przeżyć z dzieciństwa zwykle utrwalają się na całe życie. Zasada nierozerwalności ze środowiskiem społecznym utrwala się wcześnie i naruszenie jej stwarza sytuację zagrożenia. Pierwszym środowiskiem społecznym dla człowieka jest rodzina. „Dom rodzinny jest swoistym środowiskiem wychowawczym, w którym zachodzi proces zaspakajania potrzeb, kształtują się wzory postępowania oraz tworzą zasadnicze elementy osobowości społecznej dziecka”8 Jedną z podstawowych potrzeb psychicznych człowieka, której niezaspokojenie prowadzi do powstania nastawień lękowych, jest potrzeba bezpieczeństwa. Zdaniem wielu psychologów i psychiatrów podłożem wszelkich nerwic jest lęk, zaś genezy nastawień lękowych należy szukać we wczesnym dzieciństwie, zwłaszcza w nieprawidłowym oddziaływaniu wychowawczym i niewłaściwych postawach rodzicielskich. „Nie tylko rodzice, którzy nie kochają dziecka i zaniedbują je, lecz także kochający lecz niedoświadczeni działania różnych czynników i sytuacji na psychikę dziecka, mogą doprowadzić do wytworzenia się u niego reakcji i nastawień lękowych, które – przyswojone w pierwszych latach życia – są bardzo trwałe.”9 Autorzy zajmujący problemem potrzeb psychicznych zaznaczają, że potrzeba bezpieczeństwa jest przeważająca biologicznie, a więc jest silniejsza i bardziej gwałtowna i żywotna niż inne potrzeby, np. niż potrzeba miłości. 8 9 J. Rembowski, Więzi uczuciowe w rodzinie. Warszawa 1972, PWN, s. 50 M. Tyszkowa, Problemy psychicznej odporności dzieci i młodzieży. Warszawa 1972, NK, s. 68 11 Potrzeba czucia się bezpiecznym, wolnym od lęków i niepokojów jest również silniejszą od ciekawości, czyli potrzeby poznania, którą według hierarchii A. Maslowa zaliczamy do potrzeb wyższego rzędu – potrzeb rozwoju.10 Osobą niezwykle znaczącą dla zaspokojenia potrzeby bezpieczeństwa w okresie dzieciństwa jest matka. Irena Obuchowska wyodrębniła sześć typów osobowości matek będących przyczyną negatywnego funkcjonowania emocjonalnego dziecka i powstawania u niego reakcji lękowych. Są to matki: autokratyczne, pedantyczne, lękliwe, niezrównoważone, nieszczęśliwe, nie kochające.11 Lęk dziecka kształtuje się w rodzinie na skutek deprywacji określonych potrzeb, zwłaszcza potrzeby bezpieczeństwa, samodzielności, akceptacji, kontaktu emocjonalnego. Formowanie się osobowości lękowej wiąże się z relacjami między dzieckiem i rodzicami, a szczególnie z sytuacjami karania we wczesnym dzieciństwie. Jest konsekwencją określonych postaw wychowawczych rodziców, tj. nadmiernego ochraniania bądź nadmiernych wymagań, niewłaściwego klimatu emocjonalnego rodziny. Otoczenie społeczne pełni rolę zwierciadła odbijającego zachowania jednostki, dzięki czemu mogą one ulegać korygowaniu. Sygnały płynące od otoczenia społecznego spełniają rolę sygnałów zwrotnych, które wzmacniają, osłabiają bądź przekształcają dane sposoby zachowania się jednostki. Reakcje otoczenia, będące społecznymi sygnałami zwrotnymi, mogą hamować jedne, a pobudzać inne formy aktywności, zaś w skrajnych przypadkach mogą w ogóle stłumić wrodzoną tendencję do interakcji z otoczeniem, tak , że w strukturze emocjonalnej przeważać będzie stale postawa ucieczkowo-agresywna. 10 11 A. Maslow, W stronę psychologii istnienia. Warszawa 1986, PAX, s. 151 I. Obuchowska, Dynamika nerwic. Warszawa 1981, PWN, s. 148 12 1.3 Lęk moralny. Lęk moralny jest kolejnym etapem lęku społecznego. Naśladując wzory postępowania dorosłych, dziecko stopniowo dochodzi do uwewnętrznienia (internalizacji) narzuconych z zewnątrz reguł postępowania. Zaczyna uznawać pewne normy nie dlatego, że wymagają tego dorośli, ale dlatego, że samo uznało ich słuszność. Lęk moralny występuje w tym czasie rozwoju, gdy jednostka jest już zdolna do oceny własnego zachowania z punktu widzenia standardów moralnych. Z lękiem moralnym ściśle związana jest samoocena jednostki i kształtowanie obrazu samego siebie zgodnie z hierarchią przyjętych i realizowanych w życiu wartości. Brak zbieżności z ideałem samego siebie wiąże się z brakiem akceptacji samego siebie. Ze znajomością samego siebie wiąże się samoocena. Tendencja do określenia samego siebie w pewien sposób może wyrazić się w formie przeceniania swoich możliwości bądź ich niedoceniania. Jest to tzw. „zawyżona” lub „zaniżona” samoocena. W przypadku, gdy ocena możliwości jest zgodna z rzeczywistymi osiągnięciami jednostki, mamy do czynienia z samooceną adekwatną, w przeciwnym razie z samooceną nieadekwatną. Negatywny obraz siebie wyraża się w ujemnej samoocenie. Jednostka o negatywnej samoocenie „(...) odczuwa często smutek i przygnębienie; często martwi się o przyszłość; uważa się za człowieka niewydolnego, który wszystko robi źle; nic mu nie daje prawdziwego zadowolenia; często przeżywa wyrzuty sumienia i czuje się winny; uważa, że zasługuje na karę i spodziewa się ukarania; odczuwa do siebie niechęć; stale potępia siebie za popełnione błędy; myśli o samobójstwie; uważa się za nerwowego i rozdrażnionego; nie interesuje się innymi ludźmi; ma duże trudności z podjęciem decyzji; martwi się, że wygląda coraz gorzej i odpychająco; z wielkim wysiłkiem zmusza się do robienia czegokolwiek lub nie jest w stanie nic zrobić; często martwi się stanem swego zdrowia.”.12 Obraz samego siebie jest składową częścią osobowości i charakter tego obrazu decyduje w dużym stopniu o samopoczuciu S. Siek, Rozwój potrzeb psychicznych, mechanizmów obronnych, obrazu siebie. Warszawa 1984, KAW, s.98-105 12 13 jednostki i jej stosunku do otaczającego świata. Obraz negatywny wywołuje niepokój, lęk i różne objawy nieprzystosowania.13 A. Kępiński stwierdza, iż: „(...) lęk moralny można by traktować jako zinternalizowany lęk społeczny. W ten sposób część świata otaczającego – jako część najważniejsza, bo nas oceniająca – znajduje się stale w nas i nas stale krytykuje. Niebezpieczeństwo nie jest już na zewnątrz, ale wewnątrz, w nas samych. (...) Porządek moralny jest najwyższą formą integracji aktywności ludzkiej i dlatego jej zakłócenie równa się naruszeniu integracji na najwyższym poziomie.”14 R. Łapińska, M. Żebrowska, Wiek dorastania. [w] Psychologia rozwojowa dzieci i młodzieży, red. M. Żebrowska, Warszawa 1979, PWN, s. 771 14 A. Kępiński, Lęk. Warszawa1987, PZWL, s. 266 13 14 1.4 Lęk dezintegracyjny. Pomiędzy jednostką a światem zewnętrznym wytwarza się określona struktura nazywana w literaturze psychologicznej metabolizmem informacyjnym. Na skutek różnego rodzaju zmian sytuacyjnych zostaje naruszony porządek wytworzony pomiędzy jednostką a jej środowiskiem. Owe zmiany mogą być drobne jak i bardzo znaczące, jednakże każda zmiana struktury dotychczasowej interakcji z otoczeniem jest połączona z uczuciem lęku. „Lęk ten może być bardzo subtelny i prawie niedostrzegalny, jak np. w wypadku odruchu orientacyjnego, ale może też narastać aż do paniki, jak w wypadku kataklizmu czy katastrofy, i przybierać formy zgoła koszmarne, jak w schizofrenii. Nasilenie lęku w znacznej mierze zależy od prawdopodobieństwa danej zmiany. Cechą życia jest zmienność i każdy ustrój musi się liczyć, że wciąż w nim i w jego relacjach z otoczeniem zachodzić będą różnorodne zmiany. Każda zmiana narusza istniejący stan równowagi, pewnego rodzaju spokoju, wprowadza nas w nową sytuację, w której nie wiadomo co nas czeka. Przed nami pojawia się znak zapytania”.15 W literaturze psychologicznej i psychiatrycznej występuje pojęcie „pogotowia do lęku dezintegracyjnego”, które jest związane z istniejącym zachwianiem porządku w metabolizmie informacyjnym. Pogotowie do lęku dezintegracyjnego jest znacznie większe u małych dzieci niż w innych okresach życia ze względu na to, iż ich metabolizm informacyjny dopiero zaczyna się rozwijać. Lęk dezintegracyjny broni jednostkę przed nadmierną zmiennością życia, lecz z drugiej strony przed jej brakiem ponieważ brak jakiejkolwiek zmiany po pewnym czasie prowadzi do narastania coraz większego niepokoju, co tłumaczy fakt, iż u ludzi żyjących usystematyzowanym trybem życia pogotowie do lęku dezintegracyjnego jest większe niż u tych, którzy prowadzą życie pełne zmian i niespodzianek. 15 A. Kępiński, Lęk. Warszawa 1987, PZWL, s. 267 15 2. Lęk jako reakcja emocjonalna. Większość autorów jest skłonna traktować lęk jako, ogólnie rzecz biorąc, reakcje emocjonalną, zespół takich reakcji, czy też stan emocjonalny. Takie określenie jest dość oczywiste, zgodne z codziennym doświadczeniem i ze znaczeniem nadanym mu przez Freuda. Podobnie także określa lęk A. Kępiński. W wielu pracach zagadnienie lęku łączy się z problematyką teorii emocji. Samo pojęcie lęku nie jest jednoznacznie zdefiniowane w literaturze psychologicznej. Istnieje stosunkowo znaczne zróżnicowanie stanowisk dotyczących genezy lęku i jego specyficznych symptomów. Większość badaczy przyjmuje, ze lęk jest grupą reakcji emocjonalnych na bodźce działające częściowo z zewnątrz, a głównie z wewnątrz organizmu. Reakcja lęku może przybierać różne formy i może stanowić rozmaitą kompozycje składników. Reakcja lęku składa się z czterech rodzajów elementów. Są nimi: – składniki poznawcze – składniki somatyczne – składniki emocjonalne – składniki behawioralne. Składniki poznawcze lęku to inaczej oczekiwania związane z zagrażającą szkodą, natomiast na składniki somatyczne to reakcje cielesne organizmu. W literaturze psychologicznej wyodrębnia się dwa rodzaje zmian somatycznych: wewnętrzne i zewnętrzne. Do reakcji zewnętrznych zalicza się np.: bladość skóry, „gęsią skórkę”, napinanie się mięśni, mimikę wyrażającą strach, drżenie rąk i warg. Natomiast wśród reakcji wewnętrznych wyróżnia się: rozszerzenie naczyń obwodowych, rozszerzenie oskrzelików, zahamowanie wydzielania kwasów żołądkowych, wydzielanie adrenaliny z rdzenia nadnerczy, uwolnienie węglowodanów z wątroby, skurcz śledziony i wzrost tętna.16 16 D.L. Rosenhan, M. E. P. Seligman, Psychopatologia. Warszawa 1994, PTP, s. 223 16 Reakcja lęku charakteryzuje się także silnymi komponentami emocjonalnymi. Należą do nich uczucia przerażenia, przestrachu, przeczulenia, wrażenie ogarniającego chłodu, dreszczy przebiegających po ciele, uczucie ciężaru w żołądku. Wyróżnia się dwa rodzaje zachowań z lękiem: reakcje o charakterze klasycznych odruchów warunkowych, które są reakcjami mimowolnymi, oraz reakcje instrumentalne będące wolicjonalnymi próbami radzenia sobie z obiektem wywołującym lęk. Podstawowe rodzaje zachowań instrumentalnych pojawiających się w odpowiedzi na strach to ucieczka i walka. Do typów zachowań ucieczkowych zalicza się wycofanie się i unikanie. W przypadku wycofania się, osoba narażona na niebezpieczeństwo opuszcza pole zagrożenia, natomiast w przypadku reakcji unikania osoba opuszcza niebezpieczną sytuację zanim wystąpi szkodliwe zdarzenie.17 Lęk wywołuje silną mobilizację wegetatywno-endokrynną ustroju, aktywowany jest przede wszystkim układ adreno-sympatyczny ustroju, a więc układ sterujący metabolizm energetyczny w kierunku procesów katabolicznych. Ucieczka wymaga dużego wydatku energii, przewaga tych procesów jest więc zrozumiała. Pełna mobilizacja organizmu zwiększa zasoby tlenu i energii dostępne tkankom, przyśpiesza krążenie, usprawnia usuwanie zbędnych produktów przemiany materii, zwiększa wrażliwość dotykową, co pozwala reagować na niebezpieczeństwo w sposób przystosowawczy umożliwiając ucieczkę od sytuacji wywołujących lęk. Pod wpływem lęku dochodzi często do zachowań regresyjnych, ontogenetycznie wcześniejszych. „Człowiek czuje się pewniejszy w tych dawnych formach, jakby uważając, że powrót do nich przywróci mu bezpieczeństwo okresu dzieciństwa. Wobec zagrożenia czuje się często bezradny i bezsilny jak dziecko, więc jego „zdziecinnienie”, polegające na wyborze struktur czynnościowych utrwalonych w pierwszych latach rozwoju, jest zrozumiałe.”18 Zbyt często powtarzające się uczucie lęku prowadzi do zmian psychicznych i fizycznych. Zmiany fizyczne są wywołane poprzez nadmierne obciążenie układu wegetatywno-endokrynnego, i objawiają się dysfunkcją tego układu bądź też uszkodzeniem poszczególnych układów ustroju. Natomiast zmiany psychiczne przejawiają 17 18 D.L. Rosenhan, M. E. P. Seligman, Psychopatologia. Warszawa 1994, PTP, s. 227 A. Kępiński, Lęk. Warszawa 1987, PZWL, s. 294 17 się głównie w zaburzeniach rozwoju osobowości. Typowe cechy charakteryzujące myślenie osób przejawiających zaburzenia lękowe to: – selektywna abstrakcja – osoba wybiórczo koncentruje się tylko na określonych aspektach rzeczywistości w oderwaniu od innych; – nadgeneralizacja – jednostkowe wydarzenia stanowią podstawę do sformułowania wniosków o dużym zasięgu ogólności; – nadawanie faktom przesadnego znaczenia bądź minimalizowanie ich – polega to na ocenianiu pewnych zjawisk, zdarzeń, właściwości w sposób spolaryzowany, np. osoba przesadnie ocenia pewne trudności i nie docenia własnych możliwości poradzenia sobie z nimi; – personalizacja – czyli tendencja do wiązania zdarzeń zewnętrznych z osobą, podczas gdy nie ma podstaw do tworzenia takich zależności; – katastrofizacja – przesadne ujmowanie jakiegoś zdarzenia w kategoriach katastrofy; – arbitralne wnioskowanie – wysuwanie konkluzji nie wynikającej z przesłanek.19 19 L. Grzesiuk, Psychoterapia. Warszawa 2002, PWN, s.46 18 II. ZABURZENIA LĘKOWE. Termin „zaburzenia lękowe” obejmuje dużą część różnorodnych w obrazie klinicznym stanów, które dawniej były zaliczane do tzw. nerwic. Współcześnie zrezygnowano z nazwy „nerwica” bo po pierwsze schorzenia zaliczane do tej kategorii okazały się różnymi chorobami, a po drugie rozpoznanie to było przez lekarzy różnych specjalności często nadużywane. Lęk może występować w postaci przewlekłego lub okresowo nasilającego się i falującego stanu oraz w formie nagłych napadów. Zaburzenia lękowe mają najczęściej podłoże rodzinne, społeczne, są reakcjami wyuczonymi, wyniesionymi z domu rodzinnego. Można także mówić o lękach sytuacyjnych. W obrazie klinicznym pacjentów lękowych dominują dolegliwości somatyczne i obawy o zdrowie. Pacjenci odczuwają napięcie, nie znajdują sobie miejsca, skarżą się na dolegliwości ze strony układu krążenia, oddechowego. Występuje nadmierne pocenie się, uderzenia ciepła, suchość w jamie ustnej, odczuwa się częste parcie na pęcherz, trudności w oddychaniu, bóle mięśniowe, zwiększoną męczliwość, niemożność odprężenia się, trudności w koncentracji uwagi. W literaturze psychologicznej i psychiatrycznej do najczęściej występujących zaburzeń lękowych zalicza się: zespół fobii, zaburzenia lękowe występujące po zadziałaniu stresorów, tzw. zespół stresu pourazowego, zespół paniki oraz zespół uogólnionego lęku i zaburzenia obsesyjno - kompulsyjne. 19 1. Zespół fobii. Fobia to zaburzenie polegające na odczuwaniu przez chorego nieracjonalnego i obsesyjnego lęku wobec pewnych przedmiotów lub w pewnych sytuacjach. Przejawiany lęk nie poddaje się świadomej kontroli, powoduje on cierpienie człowieka, zaburza jego funkcjonowanie. Zachowanie człowieka dotkniętego fobią charakteryzuje się zapobieganiem lękowi poprzez unikanie przedmiotów bądź sytuacji lękotwórczych. Ucieczka przed lękiem nie stanowi jednak skutecznego antidotum, gdyż lęk stale wraca, a razem z nim myśl o wyzwalającej go sytuacji. Do głównych objawów tego zaburzenia należą: – uporczywy strach przed określoną sytuacją, nieproporcjonalnie duży w stosunku do rozmiarów rzeczywistego zagrożenia; – nieprzeparte pragnienie uniknięcia zagrożenia i wydostania się z sytuacji; – świadomość tego, że przeżywany strach jest bezzasadnie wielki; – objawy, których występowanie nie da się wyjaśnić występowaniem innego rodzaju zaburzenia, np. schizofrenii, depresji czy nerwicy natręctw.1 Najczęściej spotyka się fobie odnoszące się do otwartych przestrzeni (agorafobię), fobie społeczne oraz grupy specyficznych fobii jak lęk przed konkretnymi zwierzętami, lęk przed obiektami nieożywionymi (brud, ciemność, podróż, wysokie miejsca) oraz lęk przed chorobą, uszkodzeniem ciała bądź śmiercią. Agorafobia polega na lęku przed otwartą przestrzenią. Dotknięci tym zaburzeniem boją się, że może zdarzyć się coś strasznego i niebezpiecznego, gdy w pobliżu nie ma kogoś bliskiego kto mógłby im udzielić pomocy. Często występują też obawy przed skompromitowaniem się. Agorafobii towarzyszy niekiedy klaustrofobia oraz różne socjofobie. Agorafobia może wystąpić w przebiegu chorób psychicznych (psychozach reaktywnych, schizofrenii, padaczce) oraz jako komplikacja chorób somatycznych. Agorafobia jest dolegliwością przewlekłą, okresowo zaostrzającą się. Często prowadzi do wycofania się z aktywnego życia, do rozpadu więzi 1 D. L. Rosenhan, M. E. P. Seligman, Psychopatologia. Warszawa 1994, PTP, s.230 20 społecznych i rodzinnych. Chorzy na agorafobię często doświadczają ataków paniki, nawet, jeśli nie znajdują się w sytuacji agorafobicznej. Niekiedy agorafobia ulega spontanicznej remisji, po czym następuje jej powrót, czasem zaś pozostaje w stanie niezmienionym.2 Fobie społeczne związane są z obawami przed kontaktami z ludźmi, przed znalezieniem się w sytuacji publicznej. Człowiek dotknięty tym zaburzeniem obawia się skompromitowania, uważa, iż ludzie dostrzegają jego lęk i obawy z nim związane a to powoduje wycofanie się z sytuacji społecznej. Osoby cierpiące na fobię społeczną nie chcą być widziane lub obserwowane. Fobie społeczne pojawiają się najczęściej w okresie dorastania i rozwijają się zazwyczaj stopniowo. Ten rodzaj zaburzeń obejmuje około 10% wszystkich przypadków fobii. Czynnikiem temperamentalnym odgrywającym szczególnie dużą rolę w powstaniu fobii społecznej jest zahamowanie behawioralne. Zwraca się także uwagę na rolę czynników poznawczych w występowaniu i utrzymywaniu się fobii społecznej. Ludzie dotknięci tym zaburzeniem spodziewają się odrzucenia lub złej oceny ze strony innych, co prowadzi do poczucia zagrożenia. Na skutek działania schematów zagrożenia są często przewrażliwione na punkcie najmniejszych sygnałów krytycznej bądź negatywnej oceny.3 Do grup fobii specyficznych należą fobie zwierząt, fobie obiektów nieożywionych a także fobie choroby i uszkodzenia ciała. Fobia zwierząt zazwyczaj ma swój początek w okresie wczesnego dzieciństwa zaś osoby cierpiące na to zaburzenie często potrafią przywołać specyficzne wydarzenie z dzieciństwa, które mogło spowodować powstanie fobii. Niekiedy jednak ujawnienie zdarzeń które zapoczątkowały fobie jest niezwykle trudne. Fobia zwierząt na ogół mija po osiągnięciu wieku dorosłego, czasem jednakże trwa nadal w wieku dorosłym. Kolejną grupą fobii specyficznych jest fobia obiektów nieożywionych. Wśród obiektów wywołujących ten rodzaj fobii wyróżnia się najczęściej: brud, ciemność, zamknięte przestrzenie, burze, płynące wody, podróże, przeloty samolotami. W przypadku tego zaburzenia symptomy są skupione na jednym obiekcie zaś osoby pozostają 2 3 J. Bemis, A. Barrada, Oswoić lęk. Gdańsk 2001, GWP, s. 18 R. C. Carson, J. N. Butcher, S. Mineka, Psychologia zaburzeń. Gdańsk 2003, GWP, s. 270 21 w normie psychologicznej. Fobie tego typu również mogą być zapoczątkowane traumatycznym wydarzeniem i mogą pojawić się w każdym wieku. Do ostatniej grupy fobii specyficznych należy fobia choroby i uszkodzenia ciała. Osoby dotknięte tym zaburzeniem są zazwyczaj całkowicie zdrowe lecz pomimo tego stale lękają się, że zachorowały bądź wkrótce zachorują na jakąś konkretną dolegliwość. W celu potwierdzenia swoich obaw poszukują na swoim ciele oznak choroby. Spowodowane przez lęk objawy fizjologiczne odczytują mylnie jako symptomy podejrzewanej u siebie choroby. Ten rodzaj zaburzenia często pojawia się u ludzi w wieku średnim i na ogół towarzyszą mu inne problemy psychologiczne. 4 Badania wykazały, iż u podłoża fobii specyficznych leżą liczne czynniki psychospołeczne, od głęboko ukrytych konfliktów psychodynamicznych do prostych, traumatycznych uwarunkowań strachu. Fobia może się także pojawiać na skutek czynników genetycznych i osobowościowych. Oznacza to, że podatność na fobie zależy od temperamentu i osobowości człowieka.5 4 5 D. L. Rosenhan, M. E. P. Seligman, Psychopatologia. Warszawa 1994, PTP, s. 239 Tamże, s. 262 22 2. Zespół stresu pourazowego. Zespół stresu pourazowego spowodowany jest zdarzeniem o charakterze katastroficznym, przekraczającym swą miarą zakres zwykłych, ludzkich cierpień. Do powstania tego zaburzenia mogą doprowadzić takie wydarzenia jak: klęski żywiołowe, udział w walkach wojennych, zgwałcenie, innego rodzaju silne wydarzenia traumatyczne. Wydarzenia traumatyczne powodują zmianę osobowości co pociąga za sobą istotne zmiany w funkcjonowaniu codziennym jednostki. Do symptomów wskazujących na pojawienie się tego zaburzenia zalicza się: – przeżywanie od nowa traumy w snach, we wspomnieniach, w stanie zadumy; – niewrażliwość na otoczenie i unikanie bodźców przypominających traumatyczne wydarzenie; – doświadczenie objawów lęku i pobudzenia, nieobecnych przed urazem.6 Do objawów lękowych należą trudności z koncentracją, pogorszenie się pamięci, przewrażliwienie, częste wybuchy złości. Objawy somatyczne to m.in. zaburzenia snu polegające na niemożności zaśnięcia lub gwałtownych przebudzeniach, bóle żołądka, zaburzenia układu moczowo-płciowego, oraz bóle głowy spowodowane napięciem. Osoby dotknięte tym zaburzeniem łatwo reagują niepokojem nawet na zupełnie niegroźne sytuacje. Ich uczucia są zdominowane przez lęk, depresje, poczucie upokorzenia, samoobwinianie się, złość. Często dochodzi u nich do rozwinięcia się fobii. Specyfika choroby w zespole stresu pourazowego nie jest do końca scharakteryzowana. Niekiedy objawy znikają po kilku miesiącach, jednak dla ofiar bardzo ciężkich wypadków prognozy są niepomyślne, objawy mogą nieraz utrzymywać się przez całe życie. Osoby będące w przeszłości więźniami obozów koncentracyjnych często cierpią z powodu lęku i poczucia winy nawet po upływie dwudziestu lat. Ludzie, którzy stracili dziecko bądź współmałżonka na skutek wypadku samochodowego lub 6 D. L. Rosenhan, M. E. P. Seligman, Psychopatologia. Warszawa 1994, PTP, s. 264 23 z innej przyczyny, często odczuwają nasiloną depresje i niepokój od czterech do siedmiu lat po wypadku. Długotrwałe symptomy występują także wśród weteranów wojen. Nawet po dwudziestu latach cierpią oni na „chroniczne zmęczenie walką” z objawami nadmiernej reakcji na bodźce, powtarzające się koszmary senne, drażliwość, depresje, niepokój ruchowy, trudności w koncentracji uwagi, pogorszenie pamięci, zaniki świadomości. Żeby rozpoznać zaburzenie zespołu stresu pourazowego muszą być spełnione następujące kryteria: – osoba przeżyła dramatyczną sytuację lub była jej świadkiem, zetknęła się ze śmiercią, bezpośrednim zagrożeniem życia, poważnym okaleczeniem albo doświadczyła zagrożenia własnej integralności fizycznej bądź integralności osób trzecich; jednocześnie jej reakcją był silny strach, poczucie bezradności, przerażenia; – w czasie lub w następstwie dramatycznego wydarzenia wystąpiły trzy lub więcej następujących objawów dysocjacji: subiektywne poczucie otępienia, zobojętnienie lub brak wrażliwości emocjonalnej; ograniczenie świadomości otoczenia; derealizacja; depersonalizacja; amnezja dysocjacyjna (niemożność przypomnienia sobie żadnego istotnego elementu urazowego wydarzenia). – osoba ustawicznie przezywa dramatyczne wydarzenie, zdradzając przynajmniej jeden z następujących objawów: nawracające obrazy wydarzenia, myśli, sny, złudzenia i migawki związane z tym wydarzeniem, uczucie ciągłego przezywania traumy, uporczywe poczucie przygnębienia; – osoba wyraźnie unika bodźców przypominających dramatyczne wydarzenie; – osoba zdradza wyraźne objawy niepokoju lub pobudzenia; – zaburzenia następujące po urazie powodują istotne z punktu widzenia klinicznego upośledzenie lub osłabienie zdolności do kontaktów społecznych, wykonywania pracy zawodowej, funkcjonowania w innych dziedzinach życia; 24 – zaburzenie nie jest wynikiem bezpośredniego, fizycznego działania substancji psychoaktywnych ani skutkiem ogólnego stanu zdrowia, nie daje się zakwalifikować jako krótkotrwałe zaburzenie psychoaktywne.7 Trudno jest mówić o sposobach skutecznego leczenia już rozwiniętego zespołu stresu pourazowego, jednakże podejmuje się środki zmierzające do zapobiegania reakcjom stresu po doświadczeniu traumy. Dla złagodzenia intensywnych objawów zespołu stresu pourazowego używa się różnych leków. Środki przeciw depresyjne są pomocne w zwalczeniu takich objawów jak depresja, natręctwa, unikanie. Leków używa się głównie do leczenia nawracających objawów rozpaczy i koszmarów sennych, nawracających obrazów dramatycznych wydarzeń. Połączenie psychoterapii z podawaniem leków daje lepsze wyniki niż zastosowanie samych leków. Na ogół stosuje się leczenie krótkoterminowe z wykorzystaniem technik behawioralnych i poznawczych.8 R. C. Carson, J. N. Butcher, S. Mineka, Psychologia zaburzeń. Gdańsk 2003, GWP, s. 223 M. Lis – Turlejska, Stres traumatyczny. Występowanie, następstwa, terapia. Warszawa 2002, Wyd. Akad. ŻAK, s.99 7 8 25 3. Zespół paniki i uogólnionego lęku. Ataki paniki są kolejnym zaburzeniem lękowym. Polegają one na przeżywaniu ostrych stanów lękowych w sytuacjach gdy nie występuje konkretny przedmiot wywołujący lęk. Ataki paniki pojawiają się z niewiadomych przyczyn, a nie w odpowiedzi na określone niebezpieczeństwo. Chorego ogarnia paroksyzm lęku o bardzo dużym nasileniu. Atak paniki następuje nagle i osiągają szczytowe natężenie w ciągu 10 minut. Po 20, 30 minutach lęk słabnie, atak rzadko kiedy trwa dłużej niż godzinę. Przeżycia lękowe podczas ataku paniki są bardzo silne, niejednokrotnie silniejsze niż w sytuacji rzeczywistego zagrożenia. „Chory ma wrażenie, że lada chwila coś strasznego się z nim stanie, że umrze, że zwariuje; wszelkie próby wytłumaczenia sobie, że przecież nic się nie dzieje, zawodzą. Chciałby gdzieś uciec, skryć się, do kogoś przytulić, szuka opieki drugich osób, potwornie boi się samotności.9 W sferze fizycznej atak paniki polega na ostrej reakcji alarmowej. „Źrenice są rozszerzone, szpary powiek większe, występuje lekki wytrzeszcz oczu, skóra twarzy jest blada lub zaczerwieniona, często występuje silne pocenie się, tętno jest przyspieszone, ciśnienie krwi podwyższone, usta wysychają, z trudem przełyka się ślinę, niekiedy odczuwa się parcie na pęcherz i na odbytnicę itp. Ze zmian biochemicznych najbardziej typowych należy wspomnieć o skróceniu czasu krzepnięcia krwi, o wzroście adrenaliny i noradrenaliny we krwi, o podwyższeniu się poziomu cukru.”10 Zespół paniki poważnie upośledza fizyczne i społeczne funkcjonowanie jednostki i może prowadzić do powstania lub zaostrzenia się wielu chorób somatycznych. Zespół paniki może być połączony z agorafobią. Takie zaburzenie rozpoczyna się zazwyczaj między 15 a 24 rokiem życia zwłaszcza u mężczyzn, ale może rozpocząć się również po 30 roku życia, zwłaszcza u kobiet. Zazwyczaj charakter przewlekły, a jej intensywność jest zmienna. 9 A. Kępiński, Lęk. Warszawa 1987, PZWL, s. 20 Tamże, s. 21 10 26 Chorzy cierpiący na zespół paniki z agorafobią bądź bez niej, często cierpią także na inne zaburzenia, takie jak ogólne stany lękowe, depresje , alkoholizm. Ataki paniki zazwyczaj pojawiają się nagle, jednakże często poprzedza je złe samopoczucie albo traumatyczne wydarzenie życiowe. Pierwszy atak paniki nie zawsze prowadzi do rozwinięcia się zespołu paniki. Okazjonalne ataki paniki zdarzają się również osobom cierpiącym na rozmaite formy stanów lękowych oraz depresje. Część naukowców twierdzi, że powtarzające się ataki panicznego lęku są uwarunkowane genetycznie co daje podstawy do traktowania tego zaburzenia jako schorzenia fizycznego. Dowodem na to mogą być badania wskazujące, iż pewne elementy dziedziczenia mogą być odpowiedzialne za pojawienie się tego schorzenia lub też dane wskazujące na możliwość wywoływania paniki poprzez stosowanie leków. Takiemu podejściu przeciwstawiają się przedstawiciele podejścia poznawczego twierdząc, iż zespół paniki wynika z błędnej interpretacji doznań cielesnych.11 Liczne badania potwierdzają, iż ludzie dotknięci tym zaburzeniem w specyficzny sposób przetwarzają informacje wzbudzające lęk. Często doszukują się oni zagrożeń w wieloznacznych sygnałach płynących z organizmu i łatwiej zapamiętują sygnały zagrożenia. Zwracają szczególną uwagę na informacje wzbudzające lęk, zwłaszcza te dotyczące zagrożenia zdrowotnego. Nie jest do końca wiadome, czy taki sposób przetwarzania informacji jest jedną z przyczyn zespołu paniki, ale niewątpliwie sprzyja on utrzymaniu się tego zaburzenia Kolejnym zaburzeniem lękowym jest zespół uogólnionego lęku, który w przeciwieństwie do zespołu paniki ma charakter chroniczny i może trwać nawet kilka miesięcy. Zaburzenie to charakteryzuje się doznawaniem długotrwałego lęku, przerywanego krótkimi momentami ulgi. Osoba cierpiąca na to zaburzenie czuje się roztrzęsiona, napięta, przeczulona, stale na krawędzi wybuchu. Spodziewa się, że zdarzy się coś złego, najgorszego. W sferze cielesnej chory doświadcza łagodnej reakcji alarmowej o charakterze chronicznym: poci się, ma przyspieszone tętno, ma kłopoty żołądkowe, częste bóle głowy spowodowane długotrwałym napięciem. 11 R. C. Carson, J. N. Butcher, S. Mineka, Psychologia zaburzeń. Gdańsk 2003, GWP, s. 274 27 Według DSM IV zaburzenie to występuje wtedy, gdy w okresie sześciu miesięcy jest więcej dni z lękiem niż bez lęku i jest on trudny do opanowania. Poczuciu lęku muszą ponadto towarzyszyć co najmniej trzy z sześciu następujących objawów: – niepokój, poczucie tkwienia w potrzasku lub bycia na krawędzi; – szybkie męczenie się; – kłopoty z koncentracją albo pustka w głowie; – drażliwość; – napięcie mięśni; – zakłócenia snu.12 Osoby cierpiące na zespół uogólnionego lęku żyją w stałym napięciu określanym jako wybiegająca w przyszłość stała gotowość do reagowania na nadchodzące, niebezpieczne lub przykre wydarzenia. Napięcie lękowe pojawia się także w innych zaburzeniach lękowych, lecz w tym zaburzeniu zajmuje centralne miejsce. Innymi cechami, które charakteryzują osoby dotknięte tym zaburzeniem są kłopoty z koncentracją, podejmowaniem decyzji, strach przed popełnieniem błędu, wyczulenie na ewentualne zagrożenia w swoim otoczeniu. Na zespół uogólnionego lęku cierpią częściej kobiety niż mężczyźni. Moment pojawienia się choroby trudno dokładnie określić. Schorzeniu często towarzyszą inne zaburzenia, zwłaszcza zaś zaburzenia nastroju i inne choroby na tle lękowym takie jak: zespół paniki z agorafobią, fobia społeczna i fobie specyficzne. Zdarzają się również okazjonalne ataki paniki, znamiona umiarkowanej i łagodnej depresji, a także przewlekłego niepokoju.13 Osoby dotknięte tym schorzeniem często cierpią także z powodu natrętnych myśli, a także przetwarzają informacje wzbudzające lęk w specyficzny sposób, zwracając szczególną uwagę na niepokojące sygnały. 12 13 R. C. Carson, J. N. Butcher, S. Mineka, Psychologia zaburzeń. Gdańsk 2003, GWP, s. 288 Tamże, s.290 28 4. Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne charakteryzuje się występowaniem dwóch elementów: obsesji i kompulsji. Obsesje to przenikające do świadomości natrętne myśli, wyobrażenia lub impulsy. Tematyka natrętnych myśli może być różnorodna, od emocjonalnie obojętnych, jak np. przymus powtarzania jakiś liczb lub zasłyszanego zdania, do tematyki wręcz szokującej bądź odrażającej. „Matka, która swe nowo narodzone dziecko darzy bardzo silnym uczuciem, jest przerażona natrętną myślą, by dziecko to udusić lub przebić nożem. W obawie, że tę straszną myśl może zrealizować, nieraz chowa przed samą sobą wszystkie ostre przedmioty; na ich widok odczuwa silny lęk. Człowiek głęboko religijny może być trapiony przykrymi dla niego myślami o treści bluźnierczej lub na widok świętych obrazów mogą mu przychodzić do głowy najbardziej drastyczne wyobrażenia scen seksualnych. Myśli tego typu wywołują w nim przerażenie, uważa je za ciężki grzech, a im bardziej z nimi walczy, tym natarczywiej go one nachodzą. Człowieka o głębokich zasadach moralnych mogą męczyć myśli o wyuzdanej treści erotycznej lub też pełne agresji w stosunku do osób darzonych przez niego uczuciem.”14 Natrętne myśli mogą także dotyczyć ciągłego sprawdzania siebie. Człowiek wciąż zastanawia się czy dobrze coś zrobił, coś powiedział, czy czegoś nie zapomniał, a ponieważ ogarniają go wątpliwości, powtarza daną czynność. Kontrola samego siebie rozrasta się do patologicznych rozmiarów. „Inną formą myśli natrętnych jest uporczywe myślenie na dany temat, który normalnie nie interesuje specjalne danego człowieka. Rozmyślania te mogą dotyczyć zwykłych wydarzeń dnia codziennego, pytań „filozoficznych” w rodzaju „kim jestem”, „po co jestem”, „czy jestem naprawdę”, natrętnych wspomnień z dawnych czasów.”15 Obsesje w rozumieniu klinicznym charakteryzują się trzema specyficznymi cechami: 14 15 – są niepożądane i wdzierają się do świadomości wbrew woli; – źródło obsesji tkwi wewnątrz człowieka, a nie w sytuacji zewnętrznej; A. Kępiński, Psychopatologia nerwic. Warszawa 1986, PZWL, s. 70 Tamże, s. 71 29 – obsesje bardzo trudno jest poddać kontroli. Reakcją na powtarzające się natrętne myśli, wyobrażenia i impulsy są kompulsje. Mają one charakter powtarzalny i stereotypowy. Są reakcjami niepożądanymi, którym z trudem można się oprzeć. Ich celem jest zmniejszenie napięcia lub zapobieganie przerażającym sytuacjom. Jednak związek pomiędzy nimi a tym, czemu mają zapobiec, jest bardzo wyolbrzymiony lub wcale nie istnieje. Osoby dotknięte zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym mają różny stopień świadomości bezsensowności swoich natrętnych, obsesyjnych myśli i czynności. Na ogół zdają sobie sprawę, iż są one nieracjonalne i przesadne, ale nie mogą nad nimi zapanować; w niektórych zaś przypadkach takiej świadomości nie maja. Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne zazwyczaj dotyka ludzi dorosłych, lecz zdarza się również u dzieci, a jej objawy są wówczas podobne do objawów u osób dorosłych. Wczesne pojawienie się zaburzenia wiąże się z jego ostrzejszym przebiegiem. Choroba rozwija się na ogół stopniowo, ale kiedy osiągnie zaawansowany stan, nabiera przewlekłego charakteru o zmiennej intensywności. Osoby z tym zaburzeniem często powtarzają działania pozornie bezcelowe i pozbawione sensu nawet dla nich samych i nawet wtedy, kiedy nie chcą ich wykonywać.16 Czynności te można podzielić na pięć podstawowych typów: czyszczenie, sprawdzanie, powtarzanie, rozkazywanie oraz liczenie. „Wielu ludzi łączy kilka rytuałów. U pewnej grupy przymusowe czynności dotyczą stałych punktów dnia i mogą polegać na przykład na niezwykle wolnym jedzeniu albo ubieraniu się. W innych przypadkach przymus każe zachowywać idealną symetrię (...) Rytuały mycia są zróżnicowane od względnie łagodnych, polegających na myciu rąk przez 1520 minut po każdej wizycie w ubikacji, do szorowania ich środkami dezynfekującymi całymi godzinami, aż dłonie zaczynają krwawić”.17 Rozmaite formy, od łagodnej do skrajnie ostrej, mogą przybierać także rytuały sprawdzania. „Wątpliwości, czy jakaś czynność została wykonana należycie, kończą się jej powtórzeniem. Niekiedy daną czynność powtarza się określoną ilość razy, np. trzy razy, siedem razy itp. Liczba określająca, ile razy trzeba czynność powtórzyć, odgrywa rolę liczby magicznej. Tylko ona może zabezpieczyć przed złym wykonaniem. Skrupulatność w wykonywaniu przymusowej czynności powoduje, że musi być 16 17 D. L. Rosenhan, M. E P. Seligman, Psychopatologia. Warszawa 1994, PTP, s. 279 - 280 R. C. Carson, J. N. Butcher, S. Mineka, Psychologia zaburzeń. Gdańsk 2003, GWP, s. 302 30 ona wielokrotnie powtarzana, gdyż za każdym razem tkwi jakiś drobny błąd w jej wykonaniu, toteż trzeba zacząć ją na nowo.”18 Wśród elementów występujących we wszystkich formach tej choroby wyróżnia się : – lęk będący objawem afektywnym; – strach pacjentów przed strasznym wydarzeniem, które dotknie ich bliskich, a oni będą za to odpowiedzialni; – redukcja lęku za pomocą kompulsji, przynajmniej na krótki okres czasu. Zaburzeniom obsesyjno-kompulsyjnym często towarzyszą także inne choroby lękowe i zaburzenia nastroju takie jak: depresja, fobia społeczna, zespół paniki oraz fobie specyficzne i zaburzenie obrazu ciała. Badania dowiodły, iż odpowiedzialne za wystąpienie tego zaburzenia mogą być czynniki genetyczne bądź nieprawidłowości w budowie mózgu lub systemach neuroprzekaźników. Zaburzenie to poważnie upośledza możliwości funkcjonowania człowieka i działa niezwykle destrukcyjnie na jego funkcjonowanie w wielu dziedzinach życia. 18 A. Kępiński, Psychopatologia nerwic. Warszawa 1986, PZWL, s. 73 31 III. TERAPIA OSÓB Z ZABURZENIAMI LĘKOWYMI. Leczenie zaburzeń lękowych bazuje na różnych metodach i służy rozmaitym celom. Do najważniejszych należy łagodzenie objawów w wypadku zespołu uogólnionego lęku czy zespole paniki, albo zmianę postawy defensywnej i unikającej w fobiach specyficznych lub społecznych bądź pomoc w ponownym przystosowaniu się do życia ofiarom traumatycznych wydarzeń. Celem psychoterapii jest pomoc pacjentom w lepszym zrozumieniu siebie, swoich problemów i związków z innymi ludźmi, a także pomoc w wypracowaniu korzystniejszej postawy życiowej i sposobów postępowania w trudnych sytuacjach życiowych. Dla wyjaśnienia formowania się zaburzeń lękowych i związanego z nimi obrazu objawów powstało wiele modeli teoretycznych, jednakże najlepsze wyniki w zaburzeń lękowych przynosi terapia behawioralno-poznawcza. Zasadniczym celem terapii behawioralno-poznawczej jest zmiana określonych zachowań albo zmiana negatywnych wzorców myślenia sprzyjających utrzymywaniu się lęku.1 M. Lis – Turlejska, Stres traumatyczny. Występowanie, następstwa, terapia. Warszawa 2002, Wyd. Akad. ŻAK, s.107 1 32 1. Terapia behawioralno-poznawcza. Nurt psychoterapii behawioralno-poznawczej wywodzi się z podejścia behawioralnego. Podstawą rozwoju terapii behawioralnej były osiągnięcia psychologii eksperymentalnej, zajmującej się badaniem procesów uczenia się. Podejście to koncentruje się na zachowaniach jednostki ujmowanych w kategoriach bodziec – reakcja. Główną ideą tego podejścia jest przekonanie, że różnego typu zaburzenia w zachowaniu są w zasadzie reakcjami wyuczonymi. Jeżeli więc zachowanie neurotyczne jest wyuczone, to musi podlegać ustalonym prawom uczenia się, a więc również przeuczaniu i oduczaniu.2 Jeden z czołowych przedstawicieli tego podejścia, amerykański psychiatra J. Wolpe, zdefiniował zaburzone zachowanie jako „utrwalony nawyk nieprzystosowanego zachowania, nabyty drogą uczenia się przez organizm normalny pod względem fizjologicznym”.3 Pojęcie „nawyk” jest tu rozumiane bardzo szeroko, zarówno jako reakcja motoryczna, zmiany fizjologiczne organizmu, jak i sposób myślenia czy przeżywania danej sytuacji. Jednostka nabywa swe zachowania, w tym także nawyki dezadaptacyjne, w toku uczenia się poprzez warunkowanie klasyczne i instrumentalne. „Mechanizm odruchów warunkowych powoduje wyuczenie się zachowań dezadaptacyjnych przez skojarzenie bodźca bezwarunkowego szkodliwego (np. przykrych objawów wegetatywnych, będących wyrazem pobudzenia emocjonalnego – duszności, potliwość, kołatanie serca oraz emocji negatywnych – złość, lęk) z bodźcem obojętnym (np. samochodem, windą, samolotem, obecnością innych ludzi) (...) Uczenie się oparte na mechanizmie warunkowania sprawczego powstaje w efekcie przypadkowego lub celowego wzmacniania określonego zachowania.”4 Terapia behawioralna wykorzystuje zarówno zasadę warunkowania klasycznego, jak i zasadę warunkowania instrumentalnego. Wykorzystując zasadę warunkowania klasycznego opracowana została teoria hamowania wzajemnego, która traktowana jest jako teoretyczne wyjaśnienie efektów psychoterapeutycznych. 2 S. Kratochvil, Psychoterapia. Warszawa 1984, PWN, s.97 Tamże, s. 99 4 L. Grzesiuk, Psychoterapia, Warszawa 2002, PWN, s. 34 3 33 Ponieważ zaburzenie zachowania powstają w sytuacjach wywołujących lęk, „(...) terapia uzależniona jest od hamowania wzajemnego neurotycznych reakcji lękowych. Chodzi o stłumienie czy zahamowanie reakcji lękowych wskutek jednoczesnego wywoływania innych reakcji, które pod względem fizjologicznym mają charakter antagonistyczny wobec lęku i nie dają się z nim połączyć. Jeżeli reakcja nie dająca się połączyć z lękiem zaczyna występować jednocześnie z bodźcem, który dotychczas wywoływał lęk, związek warunkowy między tym bodźcem a lękiem zostaje osłabiony.”5 Dzięki wykorzystaniu zasady warunkowania instrumentalnego, zastosowanie terapii behawioralnej pozwala na wywołanie reakcji pożądanych i dowolnych. „Powinny one być zmodyfikowane w ten sposób, że po ich wystąpieniu albo – przeciwnie – niewystąpieniu następuje nagroda albo kara. Przy uczeniu za pomocą nagrody czy też wstrzymywania nagrody chodzi o wzmacnianie pozytywne; przy stosowaniu kary albo przy stwarzaniu sytuacji z grożącą karą i możliwością jej uniknięcia chodzi o wzmacnianie negatywne.”6 Kolejną formą uczenia się, która posłużyła także jako środek oddziaływania terapeutycznego w podejściu behawioralnym, jest uczenie się za pomocą doświadczeń zastępczych, przez obserwację i naśladownictwo. W procesie terapii behawioralnej, niezależnie od rodzaju leczonych zaburzeń, wyodrębnia się cztery fazy: – diagnostyczną; – wzbudzania motywacji pacjenta do zmiany; – zastosowania określonej procedury terapeutycznej; – utrwalania zmian powstałych podczas psychoterapii. Faza diagnostyczna polega na przeprowadzeniu wywiadu, zidentyfikowaniu zaburzenia. Terapeuta próbuje także ustalić sposób ukształtowania się nieprzystosowawczego nawyku, oraz poziom motywacji pacjenta do zmiany. Faza druga polega na wzbudzaniu motywacji pacjenta do zmiany poprzez doprowadzenia pacjenta do przejęcia odpowiedzialności za psychoterapię, oraz wzbudzeniu w nim pozytywnych oczekiwań wobec leczenia. W tej fazie dochodzi także do ustalenia kontraktu między pacjentem a psychoterapeutą. Cel terapii określa 5 6 S. Kratochvil, Psychoterapia. Warszawa 1984, PWN, s.100 Tamże, s. 103 34 sam pacjent, natomiast terapeuta wyjaśnia mechanizm powstania nieprawidłowych nawyków i proponuje wybrane metody terapeutyczne oraz sposoby ich oddziaływania. Po zastosowaniu określonego oddziaływania terapeutycznego prowadzącego do powstania nowych, pożądanych zachowań, terapeuta utrwala powstałe zmiany. Ustalone zostają zadania, które pacjent wykonuje sam bądź przy pomocy członków rodziny. Na tym etapie terapeuta udziela sporadycznych konsultacji do momentu kiedy pacjent uzna, że nie są mu już one potrzebne.7 Praktyka pokazywała, iż koncentrowanie się wyłącznie na zmianie sposobu działania zaburzonej jednostki bez jednoczesnej zmiany funkcjonowania jej schematów poznawczych nie przynosi pożądanych efektów W etiologii zaburzeń zaczęto podkreślać znaczenie przebiegu procesów poznawczych. W koncepcjach poznawczych przyjmuje się że niewłaściwy sposób percepcji oraz interpretacji zdarzeń prowadzi do wyuczenia się dezadaptacyjnych zachowań. Nurt psychoterapii poznawczej ukierunkowany jest na zmianę niepożądanych zachowań poprzez restrukturyzację treści myślenia. Terapia poznawcza i behawioralno poznawcza to terminy często używane zamiennie, ponieważ granica między terapią poznawczą a behawioralną nie jest jednoznaczne zarysowana. Nurty tych terapii wyrastają zarówno z psychologii poznawczej, podkreślającej wpływ myśli na zachowania oraz znaczenie procesów poznawczych, jak i z behawioryzmu, z jego naczelnych praw warunkowania klasycznego i instrumentalnego. Obecnie nie istnieje jeden zestaw technik określających terapię zorientowaną poznawczo. Powstało wiele różnych metod, łączą je jednak dwie wspólne cechy: – przekonanie, iż procesy poznawcze wpływają na emocje, motywacje, zachowania; – pragmatyczne wykorzystywanie technik poznawczych i technik zmieniających zachowania.8 7 8 L. Grzesiuk, Psychoterapia, Warszawa 2002, PWN, s. 36 – 37 R. C. Carson, J. N. Butcher, S. Mineka, Psychologia zaburzeń. Gdańsk 2003, GWP, s. 965 35 W podejściu poznawczym możemy wyodrębnić m.in. cztery odmiany terapii poznawczo-behawioralnej. Są to: – terapia racjonalno-emotywna A. Ellisa; – terapia poznawcza A. Becka; – metoda autoinstrukcji D. Meichenbauma; – koncepcja D. M. Clarka. 36 1.1 Terapia racjonalno-emotywna A. Ellisa. Terapia racjonalno-emotywna była jedną z pierwszych terapii zorientowanych behawioralnie. Za jej pomocą próbuje się zmienić zaburzony proces myślowy pacjenta, od którego zależą zaburzone reakcje emocjonalne i zachowania. Ellis twierdzi, że dobrze funkcjonująca jednostka zachowuje się racjonalnie i zgodnie z rzeczywistością. Według niego, myśli poprzedzają i prowokują zachowania, szczególnie zachowania emocjonalne. Jednostka zaburzona według tego autora „przejawia zachowania autodestrukcyjne, tj. uniemożliwiające samorealizację, przeżywanie samospełnienia, szczęścia i przyjemności w życiu. Zaburzenie jest stanem negującym zdrowie psychiczne, charakteryzowanym przez autora na 13 wymiarach.”9 Są to: – umiejętność dbania o własne dobro; – przystosowanie społeczne; – autonomiczność; – tolerancja; – akceptowanie niepewności i dwuznaczności; – giętkość myślenia; – myślenie naukowe (obiektywne, racjonalne); – zaangażowanie i aktywność; – podejmowanie ryzyka; – samoakceptacja; – hedonistyczne nastawienie do życia; – brak perfekcjonizmu i utopijnych poglądów; – odpowiedzialność za własne trudności. Człowiek zaburzony nie potrafi funkcjonować społecznie, poznawczo oraz emocjonalnie na wymienionych wyżej płaszczyznach. „Źródłem tych trudności są, zdaniem autora, zinternalizowane, nielogiczne, irracjonalne i nierealistyczne przeko- 9 L. Grzesiuk, Psychoterapia, Warszawa 2002, PWN, s. 41 37 nania. One to wyzwalają u jednostki określone stany afektywne – lęku, depresji, wrogości, skłaniając do podejmowania autodestrukcyjnych działań.”10 Myślenie patogenne osób z zaburzeniami charakteryzuje się następującymi poglądami: – pewne działania są złe i nikczemne, a ludzie popełniający nikczemne czynny, powinni być surowo ukarani; – niepowodzenie pewnych zamierzeń jest rzeczą tragiczną i katastrofalną; – ludzkie szczęście zależy od warunków zewnętrznych, tzn. od innych ludzi lub pewnych zdarzeń; – jeśli coś może okazać się niebezpieczne lub wzbudzające lęk, należy na tym czynniku skupić całą swoją uwagę; – łatwiej jest unikać życiowych trudności, niż starać się z nimi skonfrontować i wziąć za nie odpowiedzialność; – jednostka potrzebuje pewnej idei lub kogoś silniejszego, na kim może polegać; – człowiek powinien być zawsze kompetentny i inteligentny, powinien także osiągać wszelki możliwy szacunek; – określone przeszłe doświadczenia determinują życie człowieka; – dla jednostki niezwykle ważne jest to co robią inni ludzie, więc należy wkładać dużo wysiłku, aby zmienić ich zgodnie z naszym wyobrażeniem; – szczęście można osiągnąć przez bierność i czekanie; – człowiek nie jest w stanie sprawować kontroli nad własnymi emocjami. Patogenne myślenie jednostek zaburzonych bywa aktywizowane niekiedy przez wydarzenia mające charakter przeszkody w osiągnięciu pożądanego celu. „Przekonania te uniemożliwiają przeprowadzenie logicznej, realistycznej i rzeczowej analizy warunków działania, a co za tym idzie – sabotują dążenia człowieka. Sprawiają, iż niepotrzebnie przeżywa on ból, cierpienie, brak przyjemności, a nawet poczucie unicestwienia.”11 Celem terapii jest przebudowanie systemu przekonań jednostki i sposobu oceniania siebie, szczególne nieracjonalnych „powinienem”, „muszę”, „należy”, które 10 L. Grzesiuk, Psychoterapia, Warszawa 2002, PWN, s. 41 Tamże, s. 43 11 38 uniemożliwiają budowanie poczucia własnej wartości i emocjonalnie satysfakcjonujące życie. W tym celu wykorzystuje się kilka metod. Jedna z nich polega na podważeniu fałszywych przekonań za pomocą racjonalnej konfrontacji. Dzięki tej metodzie terapeuta uczy pacjenta dostrzegania i podważania fałszywych i irracjonalnych przekonań, które prowadzą do negatywnych konsekwencji emocjonalnych. Wykorzystuje się także techniki umożliwiające odreagowanie negatywnych emocji, oraz techniki behawioralne, oddziałujące na zaburzone reakcje człowieka. 39 1.2. Terapia poznawcza A. Becka. Terapia poznawcza A. Becka została opracowana z myślą o leczeniu depresji, jednakże znalazła zastosowanie także w leczeniu zaburzeń lękowych, zaburzeń odżywiania i otyłości, zaburzeń zachowania u dzieci i nadużywaniu substancji psychoaktywnych. Autor doszukuje się przyczyn depresji i zaburzeń lękowych w interakcji czynników genetycznych, psychologicznych i środowiskowych. Czynnikiem genetycznym może być m. in. specyficzny przebieg procesów neurochemicznych, zaś do czynników środowiskowych autor zalicza najczęściej oddziaływania wychowawcze, determinujące zachowania jednostki i jej nastawienia wobec siebie, innych ludzi i zdarzeń życiowych. W tym modelu zaburzeń lękowych procesy poznawcze nie są uznawane za przyczynę powstania dezadaptacyjnych zachowań. „Właściwości procesów poznawczych decydują natomiast o tym, czy naturalne, wbudowane genetycznie w psychiczny aparat regulacji każdego organizmu żywego, mechanizmy adaptacyjne spełnią przypisaną im biologiczną funkcję, czy też staną się ich wynaturzeniem, obracając się przeciwko człowiekowi.”12 Zarówno dla depresji, jak i dla zaburzeń lękowych, autor wyodrębnił odmienne hyperaktywne schematy poznawcze, obejmujące ocenę sytuacji zewnętrznej, stosunek do własnej osoby oraz przyszłości. Myślenie osób z zaburzeniami lękowymi charakteryzuje: – selektywna abstrakcja – osoba wybiórczo koncentruje się tylko na określonych aspektach rzeczywistości w oderwaniu od innych; – nadgeneralizacja – jednostkowe wydarzenia stanowią podstawę do sformułowania wniosków o dużym zasięgu ogólności; – nadawanie faktom przesadnego znaczenia bądź minimalizowanie ich – polega to na ocenianiu pewnych zjawisk, zdarzeń, właściwości w sposób 12 L. Grzesiuk, Psychoterapia, Warszawa 2002, PWN, s. 45 40 spolaryzowany, np. osoba przesadnie ocenia pewne trudności i nie docenia własnych możliwości poradzenia sobie z nimi; – personalizacja – czyli tendencja do wiązania zdarzeń zewnętrznych z osobą, podczas gdy nie ma podstaw do tworzenia takich zależności; – katastrofizacja – przesadne ujmowanie jakiegoś zdarzenia w kategoriach katastrofy; – arbitralne wnioskowanie – wysuwanie konkluzji nie wynikającej z przesłanek.13 Terapia poznawcza nie próbuje zmieniać przekonań metodą perswazji. Pacjenci są zachęcani do gromadzenia informacji na własny temat i wspólnie z terapeutą identyfikują przekonania i oczekiwania i nadają im formę hipotez. Doświadczenia podważające prawdziwość hipotez zapewniają pacjentowi poczucie sukcesu zmieniają destruktywny sposób myślenia. W przypadku zaburzeń lękowych terapia koncentruje się na identyfikowaniu automatycznych myśli, budzących lęk doznaniach somatycznych oraz na uczeniu pacjenta korygowania błędów logicznych w tych automatycznych myślach. Pacjent cierpiący np., na zespół uogólnionego lęku uczony jest korygowania skłonności do zbytniego przeceniania zagrożenia i niedoceniania swoich umiejętności radzenia sobie w rozmaitych sytuacjach. Akcentuje się także rolę pozytywnego związku emocjonalnego między terapeutą a pacjentem, zaś takie cechy terapeuty jak: tolerancja, akceptacja pacjenta, empatia czy elastyczność w zachowaniach komunikacyjnych, usprawniają proces terapii.14 13 14 L. Grzesiuk, Psychoterapia. Warszawa 2002, PWN, s.46 R. C. Carson, J. N. Butcher, S. Mineka, Psychologia zaburzeń. Gdańsk 2003, GWP, s.267 41 1.3. Metoda autoinstrukcji D. Meichenbauma. Metoda autoinstrukcji jest stosowana zarówno w leczeniu ludzi dorosłych, jak i w psychoterapii dzieci, zwłaszcza nadpobudliwych psychoruchowo. Podstawą teoretyczną tej metody jest stwierdzenie autora, iż osoby znajdujące się w sytuacjach trudnych prowadzą ze sobą wewnętrzny dialog pobudzający do działań konstruktywnych lub ochrony własnego „ja”, bądź wyzwalający lęk i powodujący dezorganizację działania. Ów dialog zawiera w sobie stwierdzenia i oceny kierowane pod adresem jednostki. Jeżeli oceny te mają charakter negatywny, prowadzą do odczuwania przez jednostkę odczuć lękowych i dezorganizacji jej zachowania. Metoda autoinstrukcji ma na celu modyfikację negatywnych i nieprzystosowawczych stwierdzeń i składa się z trzech faz. W pierwszej z nich terapeuta przy współdziałaniu pacjenta, ustala podstawowy problem, diagnozuje nieprzystosowawcze autostwierdzenia. Zazwyczaj pacjent sam nie potrafii zidentyfikować i nazwać patogennych stwierdzeń, dlatego też pomoc terapeuty na tym etapie jest nieodzowna. Przedstawienie planu leczenia i sprawdzenie trafności diagnozy przez pacjenta stanowią elementy fazy drugiej. Natomiast w fazie ostatniej autostwierdzenia o patogennym charakterze ulegają modyfikacji dzięki zmianie sposobu myślenia pacjenta. Ową zmianę, terapeuta stara się osiągnąć poprzez wskazanie pacjentowi błędów w rozumowaniu, oraz stosując techniki behawioralne w celu zmiany nawykowego reagowania w danej sytuacji.15 15 L. Grzesiuk, Psychoterapia. Warszawa 2002, PWN, s.48 42 1.4 Koncepcja D. M. Clarka. Koncepcja D. M. Clarka dotyczy rozwoju i terapii zaburzeń lękowych w postaci napadów paniki. Podstawą teoretyczną tej koncepcji jest przekonanie autora, iż zespół paniki wynika z błędnej interpretacji doznań cielesnych. Pacjent z zespołem paniki mylnie odczytuje swoje zwykłe reakcje lękowe, takie jak przyspieszona akcja serca, brak tchu czy zawroty głowy, jako oznaki zbliżającego się niebezpieczeństwa. Palpitacje serca są rozumiane jako zapowiedź zawału; zawroty głowy są traktowane jako objaw utraty zmysłów lub utraty kontroli. Mylna interpretacja doznań cielesnych powoduje nasilenie się objawów wegetatywnych, co prowadzi z kolei do nasilenia się lęku i pobudzenia emocjonalnego. „Zgodnie z przyjętą procedurą leczenia, pacjenci w poradni oddychają intensywnie do plastikowej torebki (doprowadzają do hiperwentylacji). Na początku prowadzi to do natychmiastowego ataku paniki z powodu trudności w złapaniu tchu. Później, pacjenta uczy się dostrzegania faktu, że doznania cielesne, które zazwyczaj wywołują u niego panikę, są wynikiem nadmiernie intensywnego oddychania. Gdy dochodzi do paniki poza poradnią, chory rozumie już, że cierpi z powodu hiperwentylacji wywołanej stresem. Uczy się wtedy nowej atrybucji swoich doznań, przypisując je teraz działaniu stresu, a nie zagrażającej mu katastrofie.”16 Celem tej terapii jest nauczenie pacjenta prawidłowego rozumienia występujących objawów wegetatywnych, restrukturalizacja katastroficznych myśli dotyczących przeżywanych dolegliwości, a także modyfikacja emocjonalnej, poznawczej i behawioralnej sfery działania jednostki. 16 D. L. Rosenhan, M. E. P. Seligman, Psychopatologia. Warszawa 1994, PTP, s.271 43 2. Techniki terapeutyczne stosowane w leczeniu zaburzeń lękowych. Terapia behawioralno – poznawcza w leczeniu zaburzeń lękowych polega na przedłużonym, kontrolowanym kontakcie z czynnikiem lękotwórczym, co pozwala na oswojenie się z przedmiotem fobii oraz osłabienia reakcji lęku. W wypadku zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego należy jednocześnie eliminować przymusowe rytuały, będące nawykowym sposobem łagodzenia lęku. W zespole stresu pourazowego także poddaje się jednostkę działaniu bodźców, które spowodowały lub towarzyszyły traumatycznemu wydarzeniu, w celu redukcji lęku. W terapii pacjent uczy się rozpoznawać swoje automatyczne myśli, prowadzące często do błędnej oceny sytuacji, po czym, przy pomocy terapeuty, doprowadza do ich zmiany za pomocą tzw. restrukturyzacji poznawczej. W terapii behawioralno-poznawczej służącej do leczenia zaburzeń lękowych na ogół stosuje się techniki behawioralne. Wśród nich należy wymienić: 17 – systematyczną desensytyzację i technikę implozywną; – modelowanie.17 R. C. Carson, J. N. Butcher, S. Mineka, Psychologia zaburzeń. Gdańsk 2003, GWP, s. 953 44 2.1. Systematyczna desensytyzacja i technika implozywna. Systematyczna desensytyzacja jest stosowana najczęściej wobec pacjentów dotkniętych objawami fobii. Stosowana jest w celu zmiany niepożądanych reakcji pacjenta na specyficzne obiekty bądź sytuacje. Desensytyzacja prowadzi do zaniku reakcji unikania wobec obiektów lub sytuacji, które wywołały irracjonalny lęk. Metoda ta polega na tym, że u pacjenta pozostającego w stanie głębokiej relaksacji wywołuje się kolejno wyobrażenia szeregu bodźców i sytuacji wzbudzających u niego lęk. Pacjenta należy nauczyć wchodzić w stan relaksacji zazwyczaj stopniowo, poprzez rozluźnianie różnych grup mięśni. Jednocześnie pacjent razem z terapeutą opracowuje listę wyobrażonych scen budzących coraz większy lęk. Sesja terapeutyczna polega na wyobrażeniu sobie przez pacjenta poszczególnych scen w warunkach głębokiej relaksacji. Rozpoczyna się od sytuacji i bodźca najmniej lękotwórczego i powtarza tak długo, aż lęk przestaje towarzyszyć wyobrażeniom. Następnie ćwiczy się podobnie drugą z kolei sytuację, potem trzecią, dopóki nawet najsilniejszy bodziec nie przestanie wywoływać uczucia lęku.18 Sesje terapeutyczne trwają dopóki wszystkie pozycje z listy, będą mogły być wyobrażone, nie budząc niepokoju. Sesje trwają około trzydziestu minut i odbywają się z częstotliwością od dwóch do trzech razy w tygodniu. Cała terapia może trwać kilka tygodni lub nawet miesięcy. Systematyczna desensytyzacja obejmuje trzy etapy: – wyćwiczenie relaksacji mięśni; – zestawienie hierarchii bodźców i sytuacji lękotwórczych; – właściwa desensytyzacja: łączenie wyobrażenia sytuacji wywołujących lęk z relaksacją. Stosując tą technikę, doprowadza się do wytworzenia hamowania warunkowego w stosunku do zaburzonego zachowania. Następuje przewarunkowanie – reakcje nieprzystosowawcze zostają zastąpione przez zachowania pożądane. Proces hamowania uzyskiwany jest w sytuacji, w której jednocześnie występują u pacjenta 18 S. Kratochvil, Psychoterapia. Warszawa 1984, PWN, s.274 45 tendencje do dwóch niezgodnych reakcji. Wywołanie reakcji fizjologiczne, przeciwstawnej w stosunku do lęku, tłumi reakcję lękową.19 Ostatnio coraz bardziej popularna staje się desensytyzacja „in vivo”, tj. stopniowe przyzwyczajenie się do nieprzyjemnych bodźców, występujących bezpośrednio w naturalnych warunkach, a nie tylko w wyobraźni. Część badaczy opowiada się za stanowiskiem, iż dłuższa desensytyzacja na realne bodźce jest bardziej skuteczna od polegania jedynie na wyobraźni. Zdarza się jednak, że niektórzy pacjenci przeżywają bardzo silny lęk na myśl o konfrontacji z realną sytuacją, iż nie sposób ich nakłonić do wykorzystania tej metody. Technika implozywna polega na modyfikacji zachowań przez pozbawienie wzmocnień za zachowania niepożądane. Polega ona na wyobrażeniu sobie sytuacji wzbudzających lęk lub przebywania w niej przez dłuższy czas bez podejmowania prób ucieczki. Pacjent na polecenie terapeuty wyobraża sobie sytuacje lękowe i przeżywa związane z nimi uczucia. „Sesje zaczyna się od bodźców o najmniejszej wartości lękotwórczej. Podczas sesji, gdy pacjent wyobraża sobie sytuacje lękowe, terapeuta pobudza jego wyobraźnię, aby utrzymać u niego względnie wysoki poziom lęku. Wraz z końcem sesji lęk pacjenta zaczyna słabnąć. W ten sposób zostaje wygaszona u pacjenta reakcja unikania bodźców, jakie dotychczas wywoływały u niego lęk.”20 Stosując tę technikę doprowadza się do wygaszenia niepożądanej reakcji na skutek braku jej wzmocnienia. 19 20 S. Kratochvil, Psychoterapia. Warszawa 1984, PWN, s.273 L. Grzesiuk, Psychoterapia. Warszawa 2002, PWN, s.200 46 2.2. Modelowanie. Kolejną techniką wykorzystywaną w leczeniu zaburzeń lękowych jest technika modelowania. Technika ta polega na uczeniu się pożądanych zachowań za pomocą doświadczeń zastępczych, obserwację i naśladownictwo. Dzięki niej można też zahamować zachowania dezadaptacyjne. „Reakcje emocjonalne na określone bodźce mogą zostać również wyuczone dzięki obserwowaniu reakcji emocjonalnych innych ludzi, którzy w związku z tymi bodźcami ujawniają przykre lub przyjemne przeżycia. Zachowanie unikowe może być usuwane przez obserwowanie odważnych zachowań modelu wobec obiektu wywołującego lęk. Systematyczne obserwowanie eksponowanego pacjentowi zachowania modelowego może być zatem w niektórych przypadkach pożyteczną techniką terapeutyczną.”21 Stosując tę technikę należy pamiętać, że oprócz określenia zachowań, jakie mają być poddane modelowaniu, model powinien być także dostosowany pod względem płci, wieku i statusu społecznego itp. do właściwości pacjenta. Wzory pożądanych zachowań przedstawiane są pacjentowi „in vivo” lub w postaci symbolicznej. „Dla pacjentów, którzy charakteryzują się pasywnym stosunkiem do własnych problemów życiowych, rozpisuje się zachowanie podlegające modelowaniu na ciąg 21 S. Kratochvil, Psychoterapia. Warszawa 1984, PWN, s.278 47 48 49 50 51 52 53 54 55 konkretnych reakcji. Terapeuta przyjmuje rolę aktywnej osoby zachęcającej pacjenta do wykonywania reakcji w ciągu ustalonego czasu. Sesje trwają tak długo, aż pacjent zaczyna traktować nowe zachowanie jako całkowicie spontaniczne. Wytworzone podczas sesji terapeutycznej zachowania utrzymują się w sytuacjach poza terapią.22 Na modelowaniu oparta jest m. in. technika zwana psychodramą behawioralną, a także technika fiksowania roli. Wielokrotne obserwowanie specyficznych scen demonstrowanych przez inne osoby, a następnie próby ich naśladowania pozwalają pacjentowi nauczyć się nowych form zachowania i niwelować nieprzystosowawcze nawyki. 22 L. Grzesiuk, Psychoterapia. Warszawa 2002, PWN, s.200 56 PODSUMOWANIE Przedstawiona w niniejszej pracy problematyka dotyczyła zagadnienia oddziaływań psychoterapeutycznych stosowanych w leczeniu zaburzeń lękowych. Problematyka lęku zajmuje wyjątkowo ważne miejsce zarówno w teorii, jak i praktyce psychologicznej. Stanowi przedmiot badań i analiz podejmowanych z punktu widzenia różnych, teoretyczno-metodologicznych orientacji psychologicznych oraz kierunków, szkół i technik psychoterapeutycznych. Wyniki badań prezentowane przez poszczególnych autorów w literaturze fachowej dotyczą różnych aspektów lęku – fizjologicznych mechanizmów wyzwalania reakcji lękowych, działających lękotwórczo czynników kulturowych i społecznych, poziomu funkcjonowania ludzi z zaburzeniami lękowymi w sytuacjach zadaniowych, wpływu środowiska społecznego na kształtowanie się postaw lękowych. Materiał teoretyczny tej pracy opracowałam na podstawie dostępnej literatury naukowej, zdając sobie jednakże sprawę, iż przedstawione w mojej pracy zagadnienia nie obejmują wszystkich aspektów problematyki lęku i terapii zaburzeń lękowych. Myślę jednak, że dzięki napisaniu niniejszej pracy poszerzyłam i wzbogaciłam wiedzę teoretyczną, którą wykorzystam w swojej przyszłej pracy zawodowej. 57 BIBLIOGRAFIA Bach-Olasik T. „Lęk dzieci jako rezultat modelującego wpływu rodziców” [w]Problemy opiekuńczo – wychowawcze 1990, nr 5/6 Bemis J., Barrada A. „Oswoić lęk” GWP, Gdańsk 2001 Carson R. C., Butcher J. N., Mineka S. „Psychologia zaburzeń” GWP, Gdańsk 2003 Dąbrowski K. „W poszukiwaniu zdrowia psychicznego” PWN, Warszawa 1989 Gerstmann S., Orlikowska H., „Z badań nad psychologią strachu” PWN, Poznań Stachnikówna I. 1957 Goldstein E. G. „Zaburzenia z pogranicza” GWP, Gdańsk 2003 Grzesiuk L. „Psychoterapia” PWN, Warszawa 2002 Harwas-Napierała B. „Czynniki społeczno – rodzinne w kształtowaniu się lęku u młodzieży” Wyd. Nauk. Uniwersytetu im. A. Mickiewicza, Poznań 1987 Hilgard E. „Wprowadzenie do psychologii” PWN, Warszawa 1967 Jarosz M. „Jak skutecznie radzić sobie z lękiem i jak działać rozważnie mimo lęku” PZWL, Warszawa 1995 Kępiński A. „Lęk” PZWL, Warszawa 1987 Kępiński A. „Psychopatologia nerwic” PZWL, Warszawa 1986 Klimasiński K. „Elementy psychopatologii i psychologii klinicznej” Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2000 Kozielecki J. „Koncepcje psychologiczne człowieka” PWN, Warszawa 1977 Krotochvil S. „Psychoterapia” PWN, Warszawa 1984 58 a1a 59
