Szpital bez bólu. Leczenie bólu pooperacyjnego.
advertisement
Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej im. dr Janusza Daaba w Piekarach Ślą ąskich Szpital bez bólu. Leczenie bólu pooperacyjnego. Opracowanie: dr n.med Jacek Majewski lek med Rafał Szczygieł dr n.med Urszula Izwaqryn dr n.biol GraŜyna Kruk – Kupiec mgr Joanna Krukowska piel dypl. Blandyna Szymańska mgr Andrzej Ignacy Robocza definicja bólu • Ból występuje zawsze wtedy gdy doświadczający go człowiek twierdzi, że go odczuwa. • Wierzcie pacjentom! KaŜdy pacjent przyjęty do Szpitala będzie informowany o moŜliwości wystąpienia bólu oraz sposobach jego uśmierzania. PowyŜsza informacja zostanie przekazana podczas rozmowy z pacjentem oraz w postaci ulotki informacyjnej Stosowana adnotacja, uwzględniająca wiek pacjenta, potwierdzająca przekazanie informacji przez lekarza a takŜe potwierdzająca jej uzyskanie przez pacjenta zamieszczona zostanie na formularzach - Zgody na zabieg operacyjny - Zgody pacjenta na leczenie szpitalne bez wykonania zabiegu operacyjnego - Protokole kwalifikacji do przeprowadzenia zabiegu operacyjnego w znieczuleniu regionalnym Stopień natęŜenia bólu będzie odnotowywany: -przy przyjęciu na oddział na Karcie wywiadu pielę ęgniarskiego -Karcie dokumentacji postę ępowania przeciwbólowego - Karcie gorą ączkowej Zlecone pooperacyjne postę ępowanie przeciwbólowe odnotowywane jest, poza kartą ą dokumentacji postę ępowania przeciwbólowego na odrę ębnej, „kolorowej” Indywidualnej karcie zleceń ń lekarskich. Kategorie zabiegów oraz schematy leczenia bólu KATEGORIA I NRS<4 Zabiegi operacyjne połączone z niewielkim urazem tkanek : - Zespół cieśni nadgarstka - Choroba Duputryena - Usunięcie metalu (oprócz uda i ramienia) - Gangliony - Zabiegi na tkankach miękkich: usunięcie tłuszczaka, zmiany skórnej - Artroskopie kolana (diagnostyczne) - Strzelające biodro Kategorie zabiegów oraz schematy leczenia bólu KATEGORIA I – schemat leczenia bólu -Paracetamol 1g i.v. w pierwszej dobie do 4 g, nastę ępnie doustnie co 6 godzin lub - Metamizol – wlew i.v. 0,5 – 1,0g co 4-6 godzin w połą łączeniu z Ketoprofenem – 50 – 100mg we wlewie i.v. co łą 12 godzin nie dłłuŜ Ŝej niŜ Ŝ 48 godzin. Kategorie zabiegów oraz schematy leczenia bólu KATEGORIA II NRS>4 ból <3 dni Zabiegi operacyjne połą łączone ze znacznym urazem tkanek nie łą dotyczą ące miednicy, klatki piersiowej, duŜ Ŝych stawów i krę ęgosłłupa - Operacje podudzia nieurazowe - Artroskopie kolana zabiegowe (przeszczep chrzą ąstki) - Przeszczep wię ęzadełł kolana - Artroskopie biodra - Haluxy - Usunię ęcie metalu - Mikrodiscektomia - Artroskopia barku Kategorie zabiegów oraz schematy leczenia bólu KATEGORIA II – schemat leczenia bólu - Paracetamol 1g i.v. w pierwszej dobie co 6 godzin nastę ępnie doustnie co 6 godzin lub -Metamizol – wlew i.v. 0,5 – 1,0g co 4-6 godzin w połą łączeniu z Ketoprofenem – 50 – 100mg we wlewie i.v. co łą 12 godzin nie dłłuŜ Ŝej niŜ Ŝ 48 godzin. -Opioidy – podawane na Ŝądanie Ŝą - w 2-3 dobie po zabiegu operacyjnym moŜ Ŝna zastosować ć nieopioidowe leki przeciwbólowe drogą ą doustną ą w dawkach frakcjonowanych (metamizol, ketoprofen, diklofenak, paracetamol) Kategorie zabiegów oraz schematy leczenia bólu KATEGORIA III NRS>4 ból >3 dni Zabiegi operacyjne połą łączone z rozległłym urazem tkanek, łą dotyczą ące miednicy, klatki piersiowej, duŜ Ŝych stawów i krę ęgosłłupa - Endoprotezy kolana, biodra, barku, łokcia - Złłamania koń ńczyn - Nieurazowe zabiegi krę ęgosłłupa, oprócz mikrodiscektomii - Usunię ęcie zmian kostnych (małłozaawansowanych) Kategorie zabiegów oraz schematy leczenia bólu KATEGORIA III – schemat leczenia bólu - Opioidy – cią ągłły wlew w dawce ustalonej metodą ą miareczkowania, PCA z uŜ Ŝyciem opioidu lub podawanie opioidy w stałłych odstę ępach czasowych s.c. (wkłłucie s.c.) - Paracetamol 1g co 6 godzin nastę ępnie, jeŜ Ŝeli pacjent bę ędzie mógłł otrzymywać ć leki doustne to podajemy tabletki co 6 godzin lub - Metamizol – wlew i.v. 0,5 – 1,0g co 4-6 godzin w połą łączeniu z Ketoprofenem – 50 – 100mg we wlewie i.v. co 12 łą godzin - bóle przebijają ące powinny być ć leczone poprzez zastosowanie dodatkowych dawek opioidów: Morfiny 1-2mg i.v. (z przerwą ą 10 – 15 min), Petydyny 10mg i.v. (z przerwą ą 10 – 15 min) - w 2-3 dobie po zabiegu operacyjnym moŜ Ŝna zastosować ć nieopioidowe leki przeciwbólowe drogą ą doustną ą w dawkach frakcjonowanych (metamizol, ketoprofen, diklofenak, paracetamol) Kategorie zabiegów oraz schematy leczenia bólu KATEGORIA IV NRS>6 ból >7 dni Zabiegi operacyjne dotyczą ące wię ęcej niŜ Ŝ jednej jamy ciałła oraz zabiegi rekonstrukcyjne po znacznych urazach: - Endoprotezy rewizyjne - Złłamania uda, miednicy - Złłamania krę ęgosłłupa - Pacjenci septyczni – duŜ Ŝe zabiegi - Endoprotezy stawów w chorobach nowotworowych - Amputacje koń ńczyn, hemipelvectomia - Pacjenci z urazami wielonarzą ądowymi, zabiegi na kilku polach operacyjnych Kategorie zabiegów oraz schematy leczenia bólu KATEGORIA IV – schemat leczenia bólu Postę ępowanie jak w przypadku kategorii III, pacjent dłłuŜ Ŝej wymaga leczenia przeciwbólowego Leczenie bólu u noworodków i dzieci Dr n. med. Urszula Izwaryn Prawda o bólu u noworodków i dzieci Niemowlęta niezależnie od wieku czują ból Nawet wcześniaki mają rozwinęte anatomiczne i fizjologiczne drogi odczuwania ból i reagują odpowiedzią stresową na stymulacje bólową Prawda o bólu u noworodków i dzieci • Ból , który nie jest uśmierzany u małych dzieci, może stać się przyczyną zmian w układzie nerwowym i powstania bólu przewlekłego • Dzieci znoszą ból gorzej niż dorośli, a próg odczuwania bólu podnosi się z wiekiem Prawda o bólu u noworodków i dzieci • Nie mniej ważne od podawania leków przeciwbólowych jest zadbanie o komfort dziecka i właściwy stopień sedacji • Dziecko może płakać bo jest mu zimno, znajduje się w obcym otoczeniu, nie rozumie co się z nim dzieje lub zwyczajnie się boi Dzieci nie zawsze mówią prawdę • Dzieci nie zawsze przyznają się, że czują ból ze względu na strach przed iniekcjami lub poczucie, że osoby nimi się opiekujące „ czują „ to samo Ból u dzieci ciągle jest źle leczony • Zarówno ból pooperacyjny jak i towarzyszący procedurom medycznym czy wynikający z procesu chorobowego jest niewłaściwie monitorowany i uśmierzany Wprowadzenie skal natężenia bólu • W 2001 połączona komisja Akredytacyjna Organizacji Ochrony Zdrowia opublikowala standardy leczenia bólu i wprowadziła obowiązek oceny jego natężenia Typy Skal oceny natężenia bólu • • • • • • Numeryczna Wizualna analogowa Słowna Z użyciem kolorów Z użyciem rysunków twarzy Behawioralna w oparciu o zachowanie i fizjologiczne oznaki Fizjologiczne oznaki bólu ostrego • • • • • • • • Poszerzone źrenice Zwiekszone pocenie się Tachykardia Zwiększona częstość i spłycenie oddechu Zwiększone ciśnienie tętnicze Zmniejszone wydzielanie moczu Zwolniona perystaltyka Zwięszona podstawowa przemiana materii Stosowanie skali oceny natężenia bolu • Wybrać skalę odpowiednią dla wieku, zdolności percepcji i upodobań dziecka • Naucz dziecko korzystania ze skali zanim ból wystąpi • Używaj tej samej skali przy każdym pomiarze Skale oceny bólu i sedacji modyfikacja własna BÓLU 1. brak bólu 2. nieznaczny ból 3. silny ból ustępujący po zmianie pozycji 4. bardzo silny ból, niezaleŜny od ułoŜenia 5. największy wyobraŜalny ból 1 2 1. 3 4 2. 5 6 SEDACJI 1. śpi, reaguje na dotyk 2. podsypia, reaguje na głos 3. uspokojony współpracujący 4. niespokojny, wystraszony 5. pobudzony, krzyczy, płacze 7 3. 8 9 4. 10 5. Podejmij działanie i oceń jego skuteczność • Oceniaj jednocześnie ból i sedację • Weź pod uwage wygląd dziecka, pomiary (RR, HR, BP) • Oceny dokonuj w odstępach nie większych niż 2 godziny w pierwszej dobie i nie większych niż 4 godziny w następnych dwóch dobach pooperacyjnych • Zgłaszaj i zapisuj wszelkie działania niepożądane Podejmij działanie i oceń jego skuteczność • Uzależnij częstotliwość oceny od spodziewanego poczatku I szczytowego dzialania leku Leki podane dożylnie oceniaj po 5 I po 15 minutach • Po interwencji oceń reakcje dziecka na leczenie przeciwbolowe Obserwuj zmianę zachowania po podaniu leku Obserwuj zmianę zachowania po podaniu leku Leki opioidowe nie są bardziej niebezpieczne dla dzieci niż dla dorosłych. • Uzależnienie od opioidów używanych u dorosłych do leczenia bólu jest niezwykle rzadkie. Nie ma doniesień o wystepowaniu tego zjawiska u dzieci. • Doniesienia o depresji oddychania także są rzadkie Leki opioidowe nie są bardziej niebezpieczne dla dzieci niż dla dorosłych. • Uzależnienie od opioidów używanych u dorosłych do leczenia bólu jest niezwykle rzadkie. Nie ma doniesień o wystepowaniu tego zjawiska u dzieci. • Doniesienia o depresji oddychania także są rzadkie Specyfika działania opioidów • W trakcie dłużej trwającego leczenia lekami opioidowymi pojawia się zjawisko tolerancji wymagające zwiększania podawanych dawek dla utrzymania ich działania na stałym poziomie. • Zwiększanie dawek tych leków nie zwiększa jednak ryzyka wystąpienia depresji oddechowej a nawet je zmniejsza. • Ból = ↑ opioidów = ↓ depresja oddechowa Złota zasada To co jest bolesne dla dorosłych jest również bolesne dla niemowląt I dzieci chyba, że zostanie dowiedzione inaczej A mnie nic nie boli to za o le A o la b ł e ni
