Alergia 136 Astma Immunologia, 1997, 2(3), 136-140 Patomechanizm i podzia³y pokrzywki MAURYCY PIOTROWSKI, PAWE£ SILNY Orodek Diagnostyki Chorób Alergicznych Akademii Medycznej, ul.Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznañ W prezentowanej pracy autorzy omawiaj¹ aktualny stan wiedzy na temat patomechanizmu i kliniki pokrzywek. Przedstawiony zosta³ równie¿ nowoczesny podzia³ pokrzywki z uwzglêdnieniem jej etiologii i patomechanizmu. Pokrzywka jest schorzeniem, którego czêstoæ wystêpowania szacuje siê na oko³o 15-20% wród populacji ca³ego wiata [1,2,3]. Mianem pokrzywki okrelamy niejednolity zespó³ chorobowy, w którym wykwitem pierwotnym jest b¹bel pokrzywkowy, cechuj¹cy siê obrzêkiem skóry, zabarwieniem ró¿owym lub porcelanowo-bia³ym, szybko powstaj¹cy i ustêpuj¹cy po kilku lub kilkunastu godzinach bez pozostawienia ladu. Wyj¹tkiem s¹ zmiany powsta³e w pokrzywce kompleksowego zapalenia naczyñ (urticarial vasculitis), które mog¹ utrzymywaæ siê nawet przez kilka dni. Wykwitom b¹blowym na ogó³ towarzyszy wi¹d lub uczucie pieczenia [ 4,5,7]. rednica b¹bli wahaæ siê mo¿e od paru milimetrów do kilku centymetrów i mog¹ one ³¹czyæ siê w wiêksze, nieregularnego kszta³tu wykwity. Je¿eli proces obrzêkowy umiejscowiony jest g³êbiej i dotyczy tkanki podskórnej, wówczas okrela siê go mianem obrzêku naczynioruchowego. Patomechanizm pokrzywki i obrzêku naczynioruchowego jest wspólny, a podstawow¹ zmian¹ morfologiczn¹ w tych schorzeniach jest obrzêk spowodowany przesi¹kaniem osocza do przestrzeni miêdzykomórkowych na skutek zwiêkszonej przepuszczalnoci drobnych naczyñ w³osowatych [7]. Pokrzywka nale¿y do schorzeñ o z³o¿onej i wieloczynnikowej etiologii, co utrudnia, a czêsto nawet uniemo¿liwia jednoznaczn¹ klasyfikacjê poszczególnych postaci klinicznych tego schorzenia. Zarówno pokrzywka jak i obrzêk naczynioruchowy mog¹ wystêpowaæ jako samodzielne formy kliniczne lub te¿ wspó³istnieæ ze sob¹, co wed³ug niektórych autorów stwierdza siê w oko³o 50% przypadków [8], a zgodnie z naszymi obserwacjami w oko³o 10-20%. Obydwie jednostki pojawiaj¹ siê niezale¿nie od wieku, przy czym przewlek³¹ postaæ rzadko spotyka siê wród dzieci, u których czêciej obserwuje siê ostry przebieg zmian chorobowych [9]. Z praktyki klinicznej wynika równie¿, i¿ schorzenie to czêciej spotyka siê u osób wykazuj¹cych sk³onnoci do nerwicy wegetatywnej, lêku i depresji [10]. Patomechanizm Jak ju¿ wspomniano patomechanizm pokrzywki i obrzêku naczynioruchowego jest podobny. Kluczowymi komórkami bior¹cymi udzia³ w reakcji pokrzywkowej s¹ komórki tuczne i granulocyty zasadoch³onne, a g³ównym mediatorem jest histamina odpowiedzialna za powstawanie rumieni, b¹bli i obrzêków. Histamina jak i inne mediatory naczynioaktywne uwalniana jest z wy¿ej wymienionych komórek w czasie reakcji immunologicznej lub nieimmunologicznej, a tak¿e mo¿e byæ wprowadzana do skóry przez uk³ucia owadów i rolin [11]. W przypadku wrodzonego obrzêku naczynioruchowego wyst¹pienie objawów zwi¹zanych z degranulacj¹ komórek tucznych zale¿ne jest od niskich poziomow inhibitora C1 esterazy [7,12,14]. Wazoaktywne mediatory dzia³aj¹c na drobne naczynia w skórze lub tkance podskórnej powoduj¹ kurczenie siê komórek ródb³onka, powstawanie przestrzeni miêdzykomórkowych, zwiêkszanie przepuszczalnoci naczyñ i pojawianie siê obrzêku. Ponadto pobudzaj¹ one równie¿ zakoñczenia nerwowe powoduj¹c powstanie przewodzenia ortodromowego wêdruj¹cego do centralnego uk³adu nerwowego i wywo³uj¹cego uczucie wi¹du. Przewodzenie odwrotne, antydromowe we w³óknie czuciowym wp³ywa na zakoñczenia nerwowe aktywuj¹c uwalnianie substancji P, która odpowiedzialna jest za odruchowe zaczerwienienie skóry [7,15,16,17], oraz za uwalnianie mediatorów z komórek tucznych [11,16]. Masywnemu uwalnianiu siê histaminy towarzysz¹ niewielkie iloci PGD2 i LTC4 równie¿ odpowiedzialne za zmiany pokrzywkowoobrzêkowe [21]. Nastêpstwem zwiêkszonej przepuszczalnoci naczyñ i pojawiania siê obrzêku jest obserwowana obecnoæ agregatów bia³kowych w skórze w³aciwej, obrzêk w³ókien kolagenowych i rozszerzenie brodawek skórnych [11,18]. Z³o¿onoæ funkcjonowania mediatorów komórki tucznej zosta³a poznana dopiero w ostatnich kilkunastu latach. Pocz¹tkowo tylko histamina by³a traktowana jako endogenny mediator pokrzywki, poniewa¿ jej ródskórne podanie powodowa³o pojawienie siê charakterystycznego Piotrowski M., Silny P. Patomechanizm i podzia³y pokrzywki b¹bla i zaczerwienienia. Dzi wiadomo, ¿e w reakcji pokrzywkowej bierze udzia³ ca³y szereg komórek i ca³y szereg mediatorów przez nie uwalnianych. Mediatory te zosta³y przedstawione w tabeli I. Natomiast komórkami mog¹cymi braæ udzia³ w reakcji pokrzywkowej s¹ [5]: - komórki tuczne, - granulocyty obojêtnoch³onne, - granulocyty kwasoch³onne, - trombocyty, - makrofagi, - komórki endotelialne, - komórki nerwowe, - komórki naskórka. 137 Stosunkowo du¿¹ liczbê receptorów dla histaminy maj¹ limfocyty T-supresorowe [19]. Nale¿y zaznaczyæ, ¿e w patomechanimie pokrzywki oprócz ca³ego szeregu mediatorów chemicznych przedstawionych w tabeli I du¿e znaczenie ma zjawisko wzajemnego aktywowania siê ró¿nych procesów zapalnych. Na przyk³ad wykazano, ¿e produkty komórek tucznych aktywuj¹ dope³niacz, a produkty rozk³adu dope³niacza mog¹ spowodowaæ uwalnianie mediatorów z komórek tucznych. Ponadto istniej¹ liczne inhibitory endogenne unieczynniaj¹ce mediatory, a zmiany w ich zakresie mog¹ prowadziæ do pokrzywki i obrzêku naczynioruchowego, jak to wykazano Tabela I. Mediatory mog¹ce braæ udzia³ w reakcji pokrzywkowej [5,35,36,37] ród³o Komórki tuczne Mediatory Histamina, prostaglandyna D2, leukotrieny B 4, C 4, D 4, czynnik aktywuj¹cy p³ytki (PAF), czynnik chemotaktyczny dla eozynofilów (ECF) i neutrofilów (NCF), tryptaza, chymaza, interferon-α (INF-α), IL-1,4,5,6, makrofagowe proteiny zapalne (MIP-1α, MIP-2α), czynnik stymuluj¹cy tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów (GM-CSF) Komórki endotelialne Prostaglandyna I2 Trombocyty Czynnik aktywuj¹cy p³ytki (PAF), czynnik p³ytkowy 4 Eozynofile Major basic protein (MBP), eozynofilowe bia³ko kationowe (ECP), leukotrieny C4, czynnik aktywuj¹cy p³ytki (PAF) Neutrofile Leukotrien B4, tryptaza, chymaza Bazofile Histamina, tryptaza, chymaza, leukotrieny C4, D 4, czynnik aktywuj¹cy p³ytki (PAF), czynnik chemotaktyczny dla eozynofilów (ECF) i neutrofilów (NCF) Nerwy Neuropeptydy, acetylocholina Komórki naskórka Interleukina 1,3,6,8, czynnik martwicy nowotworów (TNF-α) Makrofagi Interleukina 1,6,8,10, makrofagowe proteiny zapalne (MIP-1α, MIP-1β), RANTES, interferony i czynnik martwicy nowotworów (TNF-α), sk³adniki dope³niacza: C1, C2, C3, C4, C5 enzymy: aktywator plazminogenu, lipazy, cytolityczne proteinazy, reaktywne zwi¹zki tlenowe Osocze Kininy, produkty degradacji w³óknika, czynnik osoczowy Wykazano równie¿, ¿e w pokrzywce du¿¹ rolê odgrywaj¹ receptory histaminowe, z których znane s¹ trzy rodzaje: H1, H 2, H 3. W procesach alergicznych dla funkcjonowania histaminy istotne znaczenie maj¹ receptory H1 i H2 z tym, ¿e za miejscowe dzia³anie prozapalne odpowiedzialny jest ten pierwszy, a ostateczny efekt zale¿y od dominacji jednego b¹d drugiego receptora na danej komórce. Ró¿nice w odpowiedzi komórki na histaminê, zale¿nie od rodzaju receptora wynikaj¹ z ró¿nego sposobu przekazywania bodca przez receptor H1 i H2. W transmisji sygna³u za porednictwem receptora H1 uczestnicz¹ metabolity fosfatydyloinozytolu, natomiast w przypadku receptora H 2 - cykliczny adenozynomononfosforan (c-AMP) [19]. Szereg komórek (monocyty, limfocyty T i B, granulocyty) posiada receptory H1 i H2, co wskazuje, ¿e histamina oprócz dzia³ania bezpored-niego w reakcjach zapalnych mo¿e modulowaæ tak¿e odpowied immunologiczn¹. Przyk³adowo pobudza ona aktywnoæ komórek NK (natural killers), a hamuje wydzielanie IL-1, IL-2, TNF-α oraz proliferacjê i cytotoksycznoæ limfocytów T. w odniesieniu do niedoboru inhibitora C 1-esterazy [12,13]. W przypadku pierwotnej pokrzywki wietlnej (typowo fizykalnej) istnieje patomechanizm IgE-zale¿ny. wiat³o s³oneczne powoduje przejcie zawartego w skórze czynnika fotouczulaj¹cego w fotoalergen, który w dalszej kolejnoci bierze udzia³ w typowej IgE-zale¿nej reakcji alergicznej [20]. W odniesieniu do czêci przypadków przewlek³ej pokrzywki idiopatycznej interesuj¹c¹ wydaje siê hipoteza autoimmunologicznego pod³o¿a tego schorzenia. Wed³ug tej koncepcji sk³adnik osocza o masie cz¹steczkowej 100 KD jest anty-IgE przeciwcia³em nale¿¹cym od klasy G immunoglobulin, które mo¿na usun¹æ za pomoc¹ plazmaferezy [22]. Tak¿e w czêci przypadków przewlek³ej pokrzywki idiopatycznej stwierdzono obecnoæ autoprzeciwcia³ klasy IgG przeciwko fragmentowi α receptora o wysokim powinowactwie dla IgE, a tak¿e opisano zdolnoæ tych autoprzeciwcia³ do uwalniania histaminy z mastocytów [23]. Ust¹pienie wykwitów pokrzywkowych z ca³kowitym znikniêciem b¹bli i zaczerwienienia skóry 138 Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(3), 136-140 zwykle zachodzi w ci¹gu 24 godzin. Wygasanie procesów zwi¹zanych z komórkami tucznymi oraz ustêpowanie b¹bli zale¿ne jest od uwalnianych przez nacieki utworzone z granulocytów (np. eozynofilów) substancji powoduj¹cych rozpad mediatorów komórek tucznych [24,25], zmniejszonego uwalniania mediatorów na skutek obni¿onej stymulacji lub zubo¿enia zasobów [24,25] oraz rozwoju tachyfilaksji (szczególnie na histaminê) w tkance naczyniowej. Pocz¹tkowo s¹dzono, ¿e w mechanimie procesu pokrzywkowego najwa¿niejsz¹ rolê odgrywaj¹ pocz¹tkowe efekty aktywacji komórki tucznej objawiaj¹ce siê uwolnieniem mediatorów i manifestacj¹ objawów w ci¹gu kilku minut. Koncepcja natychmiastowej nadwra¿liwoci uleg³a zmianie kiedy stwierdzono, ¿e te pierwotne procesy poprzedzaj¹ reakcjê pónej fazy wystêpuj¹c¹ w ci¹gu szeregu godzin po zadzia³aniu bodca [25,26 ]. Na skutek degranulacji komórek tucznych dochodzi do uwolnienia czynników chemotaktycznych maj¹cych wp³yw na gromadzenie siê komórek zapalnych [1,26]. Po 2 do 8 godzinach mo¿na stwierdziæ obecnoæ neutrofili, a w lad za nimi eozynofili, natomiast w ci¹gu 24 do 48 godzin obserwuje siê nacieki z³o¿one z makrofagów i limfocytów. Nacieczenie skóry przyczynia siê do jej stwardnienia i zaczerwienienia. Komórki zapalne aktywuj¹ czynniki uwalniaj¹ce histaminê, dziêki temu s¹ one zdolne do odnowienia degranulacji komórek tucznych [16,27,28,29,30]. Ponadto s¹ one ród³em mediatorów blokuj¹cych miejscowy drena¿ limfatyczny, co równie¿ przyczynia siê do stwardnienia skóry [26,31]. W pokrzywce póna reakcja zapalna jest wa¿niejsz¹ przyczyn¹ trwa³ego zniszczenia tkanki, ni¿ reakcja pocz¹tkowa [24,25]. Opónione uwalnianie zwi¹zanych z ziarnistociami mediatorów jest g³ównym ród³em oddzia³ywania chemotaktycznego na komórki zapalne. Pocz¹tkowa reakcja jest powtarzana przez czynniki uwalniaj¹ce histaminê wytworzone przez miejscowe komórki zapalne zdolne do odnowienia procesu degranulacji komórek tucznych. Mo¿e to byæ wa¿n¹ komponent¹ zapalenia naczyñ obserwowanego w pokrzywce. [24,25]. Znaczenie kliniczne pónej fazy ma istotne implikacje dla leczeniu pokrzywki. Wa¿nym jest, aby w ogóle zapobiegaæ aktywacji komórek tucznych. Blokowanie receptorów histaminowych i odpowiedzi histaminowej jest jedn¹ ze sk³adowych leczenia i odgrywa niewielk¹ rolê u pacjentów, u których choroba jest zaawansowana. W leczeniu pónej fazy konieczne jest stosowanie leków przeciwzapalnych [24,25]. Do powstania reakcji pokrzywkowej dochodziæ mo¿e na drodze mechanizmu immunologicznego i nieimmunologicznego [11]. Mechanizm immunologiczny to przede wszystkim reakcje alergiczne typu I (IgE zale¿ne), reakcje typu II (cytotoksyczne) z udzia³em IgG i komplementu, reakcje typu III oraz reakcje niealergiczne aktywacji komplementu przez kompleksy immunologiczne i na drodze alternatywnej. Natomiast na mechanizm nieimmunologiczny sk³adaj¹ siê reakcje pokrzywkowe wywo³ywane przez uwalniacze histaminy, czynniki fizyczne, czynniki psychiczne oraz czynniki endokrynologiczne [32]. Obraz kliniczny Jak ju¿ wspomniano podstawowym wykwitem w pokrzywce jest b¹bel pokrzywkowy bêd¹cy wynikiem uwalniania histaminy z mastocytów skórnych, jednak¿e takie mediatory jak serotonina, bradykinina, niektóre prostaglandyny i leukotrieny uwalniane z mastocytów w reakcji pokrzywkowej wykazuj¹ tak¿e zdolnoæ do wywo³ywania tego rodzaju wykwitów [9]. Wielkoæ b¹bli pokrzywkowych mo¿e wynosiæ od kilku milimetrów (urticaria folliculata) do kilku a nawet kilkunastu centymetrów (urticaria gigantea). Czasami masywny wysiêk w obrêbie b¹bla a tak¿e jego pocieranie mog¹ powodowaæ utworzenie siê pêcherzyka (urticaria bullosa). Rzadko spotyka siê wysiêk krwotoczny do b¹bla (urticaria haemorrhagica) lub jego przebarwienie (urticaria pigmentosa). Ta ostatnia postaæ typowa jest dla rozsianego rozrostu mastocytarnego i jako pokrzywka towarzyszy mu w formie objawowej. Wysiewom b¹bli czêsto towarzyszy uczucie wi¹du lub pieczenia skóry zwykle bardziej nasilone przed oraz w czasie pojawiania siê zmian. Zazwyczaj wykwity pokrzywkowe oraz towarzysz¹cy im wi¹d s¹ bardziej nasilone, a tym samym bardziej dokuczliwe w godzinach wieczornych i nocnych. Wysiewom b¹bli czasami towarzyszy obrzêk naczynioruchowy, który mo¿e równie¿ pojawiaæ siê niezale¿nie od wykwitów pokrzywkowych, jednak¿e wtedy zwykle nie stwierdza siê uczucia bólu, wi¹du oraz zaczerwienienia skóry [14]. Obrzêk naczynioruchowy najczêciej wystêpuje w okolicy warg i powiek, ale tak¿e mo¿e pojawiaæ siê na tu³owiu i w okolicy narz¹dów p³ciowych [36]. Szczególnie niebezpieczne jest zajêcie obrzêkiem naczynioruchowym b³on luzowych, g³oni i krtani poniewa¿ stwarza to sytuacjê zagra¿aj¹c¹ ¿yciu. Ponadto wysiewom b¹bli i obrzêku naczynioruchowego towarzyszyæ mog¹ bóle g³owy, bóle stawów, chrypka, omdlenia, napady dusznoci, wymioty, biegunka a czasami nawet wzrost ciep³oty cia³a [11]. Z uwagi na czas trwania ka¿da postaæ pokrzywki, bez wzglêdu na kryteria klasyfikacyjne mo¿e mieæ przebieg ostry, nawracaj¹cy lub przewlek³y. Pokrzywkê uwa¿a siê za ostr¹ je¿eli wykwity pojawiaj¹ siê sporadycznie lub czas ich pojawiania siê nie przekracza 6 tygodni. Pokrzywka przewlek³a mo¿e przybieraæ postaæ ci¹g³¹ wówczas kiedy wysiewy zmian utrzymuj¹ siê w czasie d³u¿szym od 6 tygodni i pojawiaj¹ siê przynajmniej 2 razy w tygodniu oraz postaæ nawracaj¹c¹ kiedy wykwity utrzymuj¹ siê tak¿e powy¿ej 6 tygodni jednak z d³u¿szymi okresami wolnymi od objawów [9]. Piotrowski M., Silny P. Patomechanizm i podzia³y pokrzywki Podzia³y pokrzywki Pokrzywka jest schorzeniem o z³o¿onej i wieloczynnikowej etiologii. Fakt ten utrudnia a nawet uniemo¿liwia jednoznaczn¹ klasyfikacjê poszczególnych postaci klinicznych. Przyk³adem mo¿e byæ czêæ przypadków pokrzywki z zimna, która etiologicznie nale¿y do grupy pokrzywek niealergicznych (fizykalnych), jednak¿e stwierdza siê w niej patomechanizm IgE zale¿ny kwalifikuj¹cy j¹ z kolei do grupy pokrzywek alergicznych [34]. Pod wzgledem etiologicznym pokrzywkê podzieliæ mo¿emy na: - pokrzywkê alergiczn¹, - pokrzywkê niealergiczn¹, - pokrzywkê objawow¹, - pokrzywkê idiopatyczn¹ [34]. Wspó³czesna klasyfikacja patogenetyczna wyró¿nia [34]: - pokrzywkê immunologiczn¹ a. zale¿n¹ od IgE, b. zale¿n¹ od komplementu, - pokrzywkê nieimmunologiczn¹ a. zale¿n¹ od czynników bezporednio aktywuj¹cych mastocyt, b. zale¿n¹ od ingerencji w cie¿ki przemian kwasu arachidonowego, - pokrzywkê idiopatyczn¹. W oparciu o dowiadczenia innych autorów [5,11,34] jak i w³asne proponujemy nastêpuj¹ce powi¹zanie podzia³u patogenetycznego pokrzywki z podzia³em etiologicznym: I. Pokrzywki alergiczne: 1. Pokrzywka IgE zale¿na (I mechanizm): - nadwra¿liwoæ na specyficzne alergeny (leki, pokarmy, py³ki), - contact urticaria (bia³ka, lateks, alergeny rolinne, sieræ zwierz¹t, alergeny pokarmowe). 2. Pokrzywka typu choroby posurowiczej (III mechanizm) II. Pokrzywki niealergiczne: 1. Pokrzywki fizykalne: - dermografizm, - pokrzywka opóniona z ucisku, - pokrzywka termiczna: a) pokrzywka z zimna: - bezporednia, - opóniona, - rodzinna, b) pokrzywka cieplna: - cholinergiczna uogólniona, - cholinergiczna zlokalizowana, - pokrzywka wietlna (typy od I do VI), - pokrzywka wodna, - pokrzywka wibracyjna, - pokrzywka adrenergiczna. 139 2. Pokrzywki polekowe: - pokrzywka zwiazana z nietolerancj¹ kwasu acetylosalicylowego, benzoesanów, zwi¹zków azowych, - pokrzywka wywo³ana inhibitorami enzymu konwertuj¹cego angiotensynê (kaptopril, enapril, perindopril, trandolapril i inne). 3. Pokrzywka kompleksowego zapalenia naczyñ (urticarial vasculitis) 4. Inne postacie pokrzywek: - pokrzywka wywo³ana przez bezporednie uwalniacze mediatorów z komórek tucznych (opiaty, kurara, rodki u¿ywane w badaniach rtg, toksyny rolin i owadów, sole ¿ó³ci, detergenty), - contact urticaria wywo³ana przez kwas benzoesowy, cynamonowy, zwi¹zki kwasu nikotynowego. 5. Pokrzywka wrodzona: - wrodzony obrzêk naczynioruchowy (dziedziczenie autosomalne dominuj¹ce): typ I - ilociowy niedobór inhibitora C1 esterazy, typII - nieprawid³owoæ inhibitora C1 esterazy, - wrodzona pokrzywka z zimna (dziedziczenie autosomalne dominuj¹ce), - rodzinna pokrzywka wibracyjna (dziedziczenie autosomalne dominuj¹ce), - wrodzony obrzêk naczynioruchowy z niedoborem C3b (dziedziczenie autosomalne recesywne), - rodzinna pokrzywka z amyloidoz¹ (dziedziczenie autosomalne dominuj¹ce). 6. Mastocytozy - urticaria pigmentosa. III. Pokrzywka objawowa: 1. W przypadku obecnoci patologicznych lub obcych protein oraz kompleksów immunologicznych: - schorzenia systemowe z obecnoci¹ kr¹¿¹cych kompleksów immunologicznych, krioglobulin, zimnych aglutynin i kriofibrynogenu, - toczeñ uk³adowy, - zespó³ Sjögrena, - reumatoidalne zapalenie stawów, - makroglobulinemia. 2. W przypadku infekcji wirusowych, bakteryjnych, paso¿ytniczych i grzybiczych. 3. W chorobach nowotworowych: - nabyty obrzêk naczynioruchowy (obni¿enie stê¿enia C1) typ I - w chorobach limfoproliferacyjnych wzmo¿ona konsumpcja inhibitora C 1 typ II - autoprzeciwcia³a uniemo¿liwiaj¹ce po³¹czenie inhibitora C1 z C1. 4. W schorzeniach metabolicznych: - porfiria erytropoetyczna, - porfiria skórna póna, - nadczynnoæ tarczycy, - cykliczne zaostrzanie siê pokrzywki u kobiet w zale¿noci od cyklu miesiêcznego zwi¹zane z obni¿eniem aktywnoci progesteronu w koñcowej fazie menstruacji. IV. Pokrzywka idiopatyczna. 140 Alergia Astma Immunologia, 1997, 2(3), 136-140 Pimiennictwo 1. Guttmann R. D.: Immunology. Scope Publications Inc., New York, 1985. 2. Kaplan A. P.: The Pathogenic basis of urticaria and angioedema: recent advances. Amer.J.Med. 1981, 70 : 755-773. 3. Lahti A., Maiback H. I.: Immediate contact reactions: Contact urticaria syndrome 1. Semin. Derm., 1987, 6: 313-321. 4. Jab³oñska St., Chorzelski T.: Choroby skóry dla studentów medycyny i lekarzy. PZWL, Warszawa, 1992: 125-146. 5. Lahti A.: Urticaria . w: Postgraduate course in allergological aspects of dermatology. ICACI. XV, EAACI94. Stockholm, 60-66. 6. Rucki E.: Pokrzywka. w: Choroby skóry (red.) St.Jab³oñskiej. PZWL, Warszawa, 1980: 224-235. 7. Czarnetzski B.M.: Mechanisms and mediators in urticaria. Semin. Derm., 1987, 6: 272-293. 8. Champion R. H., Roberts S.O.B., Carpenter J,H.: Urticaria and angio-edema: a review of 554 patients. Brit.J.Dermatol., 1969, 81: 588-597. 9. Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H. i wsp.: Dermatology. Springer-Verlag. Berlin, Heidelberg. 1991: 292-315. 10. Badoux A., Levy D.A.:Psychologic symptoms in astma and chronic urticaria. Ann. Allergy, 1994, 72: 228-234. 11. Soter N.A.: Acute and chronic urticaria and angioedema. J.Am.Acad.Dermatol., 1991, 25: 146-154. 12. Yecies J.D., Kaplan A.P.: Clinical immunology. wyd.: C.W. Parker. W.B. Sanders. Philadelphia, 1980: 1293-1309. 13. Donaldson V.H., Evans R.R.: A biochemical abnormality in hereditary angioneurotic edema: absence of serum inhibitor of C1 esterase. Am.J.Med. 1963, 35: 37-44. 14. Graves M.W., Lawlor F.: Angioedema: Manifestations and management. J.Am.Acad.Dermatol., 1991, 25: 155-165. 15. Czarnetzski B.M.: Urticaria. w: Immune mechanisms in cutaneous diseases. wyd.: DA. Norvis. Marcel Dekker Inc., New York, 1989: 653- 670. 16. Kaliner M.; Asthma and mast cell activation. J.Allergy Clin.Immunol., 1989, 83: 510-517. 17. Keahey T.M., Indrisano J., Kaliner M.A.: Disociation of cutaneous vasculllar permeability and the development of cutaneous late-phase allergic reactions. J.Allergy Clin. Immunol., 1989, 83: 669- 678. 18. Friedmann P.S.: Immunological diseases. w: Scientific basis of dermatology. wyd.: A.J.Thody. Churchill-Livingstone, 1986: 290-295. 19. Lasek W.: Nadwra¿liwoæ. w: Immunologia (red.) M.Jakóbisiaka PWN, Warszawa, 1995: 449-472. 20. Holgate S.T., Church M.K., Austen K.F.: Allergy. Grover Medical Publishing, London, 1993, 21: 1-12. 21. Kaplan A.P.,: Urticaria and angioedema. w: Allergy. wyd. A. P.Kaplan, Churchill Livingstone, New York, Edinburg, London and Melbourne, 1985: 439-471. 22. Nürnberg W.: Chronic urticaria - an autoimmune disease? Allergologie, 1994, 17: 21-23. 23. Hide M., Francis D.M., Grathan C.E.H. i wsp.: Autoantibodies against the high affinity IgE receptor as a cause of histamine release in chronic urticaria. N.Engl.J.Med., 1993, 328: 1599-1604. 24. Lemanske R.F.Jr.: The late phase response: clinical implications. w: Advances in Internal Medicine. wyd. Stollermam G.H., La Mont G.T., Leonard J.J., Siperstein M.D., Mosby Year Book 1991, 36: 171-194. 25. Lemanske R.F., Kaliner M.: Mast cell dependent late-phase reactions. Clin.Immunol.Rev., 1982, 1: 547- 559. 26. Keahey T.M.: The pathogenesis of urticaria . Derm.Clin., 1985, 3: 13-25. 27. Lett-Brown M.A., Thueson D.O., Plank D.E. i wsp.: Characterization and purification using high-performance liquid chromatography. Cell. Immunol., 1987, 87: 445-452. 28. Ro¿niecki J., Kuna P.: Factor in bronchial asthma. Allergy Today, 1988, 2: 9-21. 29. White M.V., Kaliner M.A.: Neutrophils and mast cells. 1. Human neutrophil derived histamine releasing activity. J.Immunol., 1987, 139: 1624-1630. 30. Schulman E.S., Lin M.C., Proud D. i wsp.: Human lung macrophages induce histamine release from basophils and mast cells. Amer.Rev.Resp.Dis., 1985, 131: 230- 237. 31. Greaves M.W., Kaplan A.P.: Urticaria and angioedema. w: Immunological diseases. wyd. M. Sampter Little, Brown and Co., Boston, 1988: 1187-1202. 32. Sussman G.: Urticaria - current concepts of pathogenesis and treatment. Med.Clin.N.Amer., 1987, 8: 1528-1539. 33. Rudzki E.: Choroby alergiczne skóry. w: Klinika Chorób Alergicznych. (red.) W.Chachaj. PZWL, Warszawa, 1975: 146167. 34. Panaszek B.: Pokrzywka i obrzêk naczyniowy. w: Choroby alergiczne i astma. (red.) J.Ma³olepszy. Volumed. Wroc³aw 1996: 729-776. 35. Jakóbisiak M.: Odpornoæ nieswoista w: Immunologia (red.) M.Jakóbisiak PWN, Warszawa 1995: 183-238. 36. Jakóbisiak M.: Aktywacja, proliferacja i ró¿nicowanie limfocytów w: Immunologia (red.) M.Jakóbisiak PWN, Warszawa 1995: 258-290. 37. Majewski S.: Uk³ad immunologiczny skóry. w: Immunologia (red.) M.Jakóbisiak PWN, Warszawa 1995: 183-238. Pathomechanism and classifications of urticaria PIOTROWSKI M., SILNY P. Summary The article contains a review of current knowledge on the pathomechanism and clinical aspects of urticaria. Authors present new classification of urticaria based on etiology and pathomechanism of the disease.