Załączniki 1-3, 5-6 do siwz w wersji edytowalnej Word
advertisement
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia – (numer sprawy: 8/ZP/14) Załącznik nr 1 do SIWZ ______________________ (pieczęć adresowa Wykonawcy) Formularz ofertowy Ja, niżej podpisany......................................................................................................................... działając w imieniu i na rzecz (nazwa Wykonawcy/Wykonawców wraz z adresem; w przypadku wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia należy wymienić wszystkich wykonawców ze wskazaniem pełnomocnika): ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... NIP ...................................................................... REGON …………………......…………….... Numer telefonu…………………………..………… /faksu ……………………..........……...... adres e-mail......................................................................................... Oferuję realizację zamówienia na konserwację powierzchniowych zbiorników wodnych: Wolskiego (1 staw), w Parku E. Szymańskiego (1 staw) oraz w Parku Moczydło (4 stawy), znajdujących się na terenie Dzielnicy Wola m.st. Warszawy w roku 2014 (znak sprawy: 8/ZP/14), zgodnie z wymaganiami zamawiającego określonymi w SIWZ, na następujących warunkach: 1. Cena brutto …...................................................................................zł (słownie:........................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................zł.) Podana cena realizacji zamówienia wynika z wyliczeń dokonanych w druku - formularz cenowy, który stanowi integralną część niniejszej oferty. 2. Oświadczam, że cena podana w pkt 1, zawiera wszystkie koszty wykonania zamówienia, jakie ponosi zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. Oświadczam, iż cena nie będzie podlegać podwyższeniu ani waloryzacji. 3. Oferujemy wykonanie zamówienia: od dnia zawarcia umowy do dnia 23.12.2014 r. 4. Akceptujemy, iż rozliczenie nastąpi zgodnie z zapisami zawartymi we wzorze umowy. 5. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z postanowieniami wzoru umowy, która jest częścią SIWZ, akceptujemy wzór umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości 5 % wartości umowy brutto w formie................................................................................. oraz zawarcia umowy na warunkach określonych przez zamawiającego w SIWZ. Strona 1 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia – (numer sprawy: 8/ZP/14) 6. Uzyskaliśmy niezbędne informacje potrzebne do przygotowania oferty. 7. Oświadczamy, że czujemy się związani ofertą na okres 30 dni. Bieg terminu rozpoczyna się wraz z upływem terminu składania ofert. 8. Oświadczamy, że całość zamówienia: wykonamy własnymi siłami * zamierzamy powierzyć podwykonawcom * wykonanie następujących części zamówienia: (należy wskazać zakres przewidziany do realizacji przez podwykonawców): * - niepotrzebne skreślić ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………..……….. ……….....…………............................................... Data i podpis Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy - w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie podpisuje Pełnomocnik lub wszyscy Wykonawcy Strona 2 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia – (numer sprawy: 8/ZP/14) Załącznik nr 1A do SIWZ Formularz cenowy KALKULACJA JEDNOKROTNEJ KONSERWACJI GŁÓWNEJ – STAW WOLSKI Jednostka miary Ilość jednostek Cena jednostkowa brutto w zł Wartość brutto w zł 4. 5. 6. 7. (5x6) m³ 1,0 Lp. Podstawa wyceny 1. 2. 3. 1. KNR 2-21 T.0101/01 2. KNR 2-21 T.0102/02 m³ 1,0 3. KNR 1501 T.0114/03 + T.0115/02 Oczyszczenie skarp z gruzu, śmieci zebranie i złożenie zanieczyszczeń w pryzmy Oczyszczenie dna stawów z zanieczyszczeń, ręcznie z transportem taczkami i ułożenie w pryzmy Ręczne wykoszenie porostów ze skarp, porost gesty miękki z wygrabieniem m² 2 088 4. KNR 1501 T.0115/09 m² 1 719 5. KNR 1501 T.0115/06 Wydobycie porostów roślin korzeniących się w dnie – hakowanie przy zarośnięciu lustra wody powyżej 60% Usuwanie kożucha roślin pływających przy głębokości ponad 1,0 m m² 1 719 6. Kalkulacja własna szt. 10 7. Kalkulacja własna Oczyszczanie z namułu studzienek osadowych o śr. 0,25 m, warstwa namułu do 20 cm Oczyszczanie z namułu kratek ściekowych 12x12 cm mb 12 8. Kalkulacja własna Ręczne oczyszczenie ścieków z elementów betonowych m² 73 9. Kalkulacja własna m³ 18 10. KNR 2-21 T.0102/ 07 + 08 + utylizacja Przewiezienie taczkami liści, trawy i wydobytej roślinności na odległość do 100 m celem umożliwienia wywozu Wywiezienie zanieczyszczeń roślinnych samochodami na odległość do 35 km wraz z utylizacją (kompostowaniem) m³ 18 11. KNR 2-21 T.0101/ 04 + 05 Wywiezienie gruzu, śmieci samochodami na odległość do 35 km wraz z utylizacją m³ 2,0 Rodzaj robót RAZEM BRUTTO Poz. 1-11 Strona 3 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia – (numer sprawy: 8/ZP/14) KALKULACJA JEDNOKROTNEJ KONSERWACJI NIEPEŁNEJ – STAW WOLSKI Lp. Podstawa wyceny Jednostka miary Ilość jednostek Cena jednostkowa brutto w zł Wartość brutto w zł 3. Oczyszczenie skarp z gruzu, śmieci, zebranie i złożenie zanieczyszczeń w pryzmy Oczyszczenie dna stawów z zanieczyszczeń ręcznie z transportem taczkami i ułożenie w pryzmy Wygrabienie liści ze skarp oraz zgarnięcie w pryzmy do dalszego transportu Wygrabienie liści z dna wokół stawów, pasem szer. 1,5 m liczone jak hakowanie przy zarośnięciu powierzchni lustra wody do 60% Usuwanie kożucha roślin pływających przy głębokości ponad 1,0 m z 50% powierzchni lustra wody 4. m³ 5. 1,0 6. 7. (5x6) m³ 1,0 m² 1 273 m² 236 m² 860 szt. 10 mb 12 Rodzaj robót 1. 1. 2. KNR 2-21 T.0101/01 2. KNR 2-21 T.0102/02 3. KNR 15-01 T.0115/02 4. KNR 15-01 T.0115/08 5. KNR 15-01 T.0115/06 6. Kalkulacja własna 7. Kalkulacja własna Oczyszczenie z namułu studzienek osadowych o śr. 0,25 m, warstwa namułu do 20 cm Oczyszczenie z namułu kratek ściekowych 12x12 cm 8. Kalkulacja własna Ręczne oczyszczenie ścieków z elementów betonowych m² 73 9. Kalkulacja własna m³ 8,0 10. KNR 2-21 T.0102/ 07 + 08 + utylizacja Przewiezienie liści, wydobytej roślinności na odległość do 100 m celem umożliwienia wywozu Wywiezienie zanieczyszczeń roślinnych samochodami na odległość do 35 km wraz z utylizacją (kompostowaniem) m³ 8,0 11. KNR 2-21 T.0101/ 04 + 05 + utylizacja Wywiezienie gruzu, śmieci samochodami na odległość do 35 km wraz z utylizacją m³ 2,0 RAZEM BRUTTO Poz. 1-11 Strona 4 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia – (numer sprawy: 8/ZP/14) KALKULACJA JEDNOKROTNEJ KONSERWACJI CZĘŚCIOWEJ – STAW WOLSKI Lp. Podstawa wyceny 1. 1. 2. KNR 2-21 T.0101/01 2. KNR 2-21 T.0102/02 3. KNR 15-01 T.0115/06 4. KNR 2-21 T.0102/ 07 + 08 + utylizacja 5. KNR 2-21 T.0101/ 04 + 05 + utylizacja Jednostka miary Ilość jednostek Cena jednostkowa brutto w zł Wartość brutto w zł 3. Oczyszczenie skarp z gruzu, śmieci, zebranie i złożenie zanieczyszczeń w pryzmy Oczyszczenie dna stawów z zanieczyszczeń ręcznie z transportem taczkami i ułożenie w pryzmy Usuwanie kożucha roślin pływających przy głębokości ponad 1,0 m z 50% powierzchni lustra wody Wywiezienie zanieczyszczeń roślinnych samochodami na odległość do 35km wraz z utylizacją (kompostowaniem) 4. m³ 5. 0,5 6. 7. (5x6) m³ 0,5 m² 860 m³ 3,0 Wywiezienie gruzu, śmieci samochodami na odległość do 35 km wraz z utylizacją m³ 1,0 Rodzaj robót RAZEM BRUTTO Poz. 1-5 KALKULACJA JEDNOKROTNEGO PODCZYSZCZANIA - STAW WOLSKI Lp. 1. 1. Podstawa wyceny 2. Kalkulacja własna Rodzaj robót 3. Utrzymanie czystości na powierzchni skarp i wody, a w okresie zimy na powierzchni lodu wraz z wykonaniem przerębli - z wywozem Jednostka miary Ilość jednostek Cena jednostkowa brutto w zł Wartość brutto w zł 4. m² 5. 3 807 6. 7. (5x6) RAZEM BRUTTO Strona 5 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia – (numer sprawy: 8/ZP/14) KALKULACJA JEDNOKROTNEJ KONSERWACJI GŁÓWNEJ – STAW W PARKU E. SZYMAŃSKIEGO Lp. Podstawa wyceny Rodzaj robót Jednostka miary Ilość jednostek Cena jednostkowa brutto w zł Wartość brutto w zł 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. (5x6) Oczyszczenie skarp z gruzu, śmieci, zebranie i złożenie zanieczyszczeń w pryzmy. Ręczne wykoszenie porostów ze skarp, porost gęsty miękki z wygrabieniem Wydobycie porostów roślin korzeniących się w dnie – hakowanie przy zarośnięciu lustra wody powyżej 60% Usuwanie kożucha roślin pływających przy głębokości ponad 1,0 m z 50% powierzchni lustra wody Wywiezienie zanieczyszczeń roślinnych i namułów samochodami na odległość do 35 km wraz z utylizacją (kompostowaniem) Wywiezienie gruzu i śmieci samochodami na odległość do 35 km wraz z utylizacją m³ 1,0 m² 92 m² 2421 m³ 2421 m³ 20 m³ 1,0 1. KNR 2-21 T.0101/01 2. KNR 15-01 T.0114/03 + T.0115/02 KNR 15-01 T.0115/09 3. 4. KNR 15-01 T.0115/06 5. KNR 2-21 T.0102/07+ 08+ utylizacja 6. KNR 2-21 T.0101/04+ 05+ utylizacja RAZEM BRUTTO Poz. 1-6 Strona 6 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia – (numer sprawy: 8/ZP/14) KALKULACJA JEDNOKROTNEJ KONSERWACJI NIEPEŁNEJ – STAW W PARKU E. SZYMAŃSKIEGO Lp. Podstawa wyceny 1. 1. 2. KNR 2-21 T.0101/01 2. KNR 2-21 T.0102/02 3. KRN 15-01 T.0115/02 4. KRN 15-01 T.0115/08 5. KNR 15-01 T.0115/06 6. KNR 2-21 T.0102/ 07 + 08 + utylizacja 7. KNR 2-21 T.0101/ 04 + 05 + utylizacja Jednostka miary Ilość jednostek Cena jednostkowa brutto w zł Wartość brutto w zł 3. Oczyszczanie skarp z gruzu, śmieci, zebranie i złożenie zanieczyszczeń w pryzmy Oczyszczenie dna stawów z zanieczyszczeń, ręcznie z transportem taczkami i ułożenie w pryzmy Wygrabienie liści ze skarp oraz zgarnięcie w pryzmy do dalszego transportu Wygrabienie liści z dna wokół stawów, pasem szer. 1,5 m z liczone jak hakowanie przy zarośnięciu powierzchni lustra wody do 60% Usuwanie kożucha roślin pływających przy głębokości ponad 1,0 m z 50% powierzchni lustra wody Wywiezienie zanieczyszczeń roślinnych samochodami na odległość do 35 km wraz z utylizacją (kompostowaniem) 4. m³ 5. 1,0 6. 7. (5x6) m³ 1,0 m² 92 m² 261 m² 1210,5 m³ 3,0 Wywiezienie gruzu, śmieci samochodami na odległość do 35 km wraz z utylizacją m³ 2,0 Rodzaj robót RAZEM BRUTTO Poz. 1-7 KALKULACJA JEDNOKROTNEJ KONSERWACJI CZĘŚCIOWE – STAW W PARKU E. SZYMAŃSKIEGO Lp. Podstawa wyceny Rodzaj robót Jednost ka miary Ilość jednostek Cena jednostkowa brutto w zł Wartość brutto w zł 6. 7. (5x6) 1. 1. 2. KNR 2-21 T.0101/01 3. Oczyszczenie skarp z gruzu, śmieci, zebranie i złożenie zanieczyszczeń w pryzmy 4. m³ 5. 0,5 2. Kalkulacja własna Wygrabienie dna stawu pasem szer. 2,0 wzdłuż linii brzegowej i skarp pasem 3 mb z liści, połamanych gałęzi m² 229 3. KNR 2-21 T.0102/ 07 + 08 + utylizacja Wywiezienie zanieczyszczeń roślinnych samochodami na odległość do 35 km wraz z utylizacją (kompostowaniem) m³ 1,5 4. KNR 2-21 T.0101/ 04 + 05 + utylizacja Wywiezienie gruzu, śmieci samochodami na odległość do 35 km wraz z utylizacją m³ 0,5 RAZEM BRUTTO Poz. 1-4 Strona 7 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia – (numer sprawy: 8/ZP/14) KALKULACJA JEDNOKROTNEGO PODCZYSZCZANIA – STAW W PARKU E. SZYMAŃSKIEGO Lp. 1. 1. Podstawa wyceny 2. Kalkulacja własna Rodzaj robót 3. Utrzymanie czystości na powierzchni skarp i wody, a w okresie zimy na powierzchni lodu wraz z wykonaniem przerębli - z wywozem Jednostka miary Ilość jednostek Cena jednostkowa brutto w zł Wartość brutto w zł 4. m2 5. 2513 6. 7. (5x6) RAZEM BRUTTO KALKULACJA JEDNOKRONTNEJ KONSERWACJI GŁÓWNEJ – STAWY W PARKU MOCZYDŁO Lp. Podstawa wyceny Rodzaj robót Jednostka miary Ilość jednostek Cena jednostkowa brutto w zł Wartość brutto w zł 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. (5x6) 1. KNR 2-21 T.0101/01 Oczyszczenie skarp z gruzu, śmieci, zebranie i złożenie zanieczyszczeń w pryzmy m 2,0 2. KNR 2-21 T.0102/02 Oczyszczenie dna stawów z zanieczyszczeń ręcznie z transportem taczkami i ułożenie w pryzmy m3 1,5 3. KNR 15-01 T.0114/03 + T.0115/02 Ręczne wykoszenie porostów ze skarp, porost gęsty miękki z wygrabieniem m2 12 024 4. KNR 15-01 T.0115/09 Wydobycie porostów roślin korzeniących się w dnie – hakowanie przy zarośnięciu lustra wody powyżej 60% m2 7 456 5. KNR 15-01 T.0115/06 Usuwanie kożucha roślin pływających przy głębokości ponad 1,0 m m² 7 456 6. Kalkulacja własna Ręczne oczyszczenie ścieków brukowanych z namułu, liści m² 150 7. Kalkulacja własna Przewiezienie taczkami bądź wywiezienie liści, trawy, wydobytej roślinności na odległość do 40 m celem umożliwienia wywozu m3 30 8. KNR 2-21 T.0102/ 07 + 08 + utylizacja Wywiezienie zanieczyszczeń roślinnych samochodami na odległość do 35 km wraz z utylizacją (kompostowaniem) m3 82 9. KNR 2-21 T.0101/04 + 05 Wywiezienie gruzu, śmieci samochodami na odległość do 35 km wraz z utylizacją m3 3,5 3 RAZEM BRUTTO Poz. 1-9 Strona 8 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia – (numer sprawy: 8/ZP/14) KALKULACJA JEDNOKROTNEJ KONSERWACJI NIEPEŁNEJ – STAWY W PARKU MOCZYDŁO Lp. Podstawa wyceny Rodzaj robót Jednostka miary Ilość jednostek Cena jednostkowa brutto w zł Wartość brutto w zł 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. (5x6) 1. KNR 2-21 T.0101/01 Oczyszczenie skarp z gruzu, śmieci, zebranie i złożenie zanieczyszczeń w pryzmy m³ 1,5 2. KNR 2-21 T.0102/02 Oczyszczenie dna stawów z zanieczyszczeń ręcznie z transportem taczkami i ułożenie w pryzmy m3 1,5 3. KNR 15-01 T.0115/02 Wygrabienie liści ze skarp, oraz zgarnięcie w pryzmy do dalszego transportu m2 8 598 4. KNR 15-01 T.0115/08 Wygrabienie liści z dna wokół stawów, pasem szer. 1,5 m liczone jak hakowanie przy zarośnięciu powierzchni lustra wody do 60% m2 1 095 5. KNR 15-01 T.1115/06 Usuwanie kożucha roślin pływających przy głębokości ponad 1,0 m z 50% powierzchni lustra wody m2 3 728 6. Kalkulacja własna Ręczne oczyszczenie ścieków brukowanych z namułu, liści m2 150 7. Kalkulacja własna Przewiezienie taczkami liści, wydobytej roślinności na odległość do 40 m celem umożliwienia wywozu m³ 12 8. KNR 2-21 T.0102/ 07 + 08 + utylizacja Wywiezienie zanieczyszczeń roślinnych samochodami na odległość do 35 km wraz z utylizacją (kompostowaniem) m³ 36 9. KNR 2-21 T.0101/04+ 05 +utylizacja Wywiezienie gruzu, śmieci samochodami na odległość do 35 km wraz z utylizacją m³ 3,0 RAZEM BRUTTO Poz. 1-9 Strona 9 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia – (numer sprawy: 8/ZP/14) KALKULACJA JEDNOKROTNEJ KONSERWACJI CZĘŚCIOWEJ – STAWY W PARKU MOCZYDŁO Lp. Podstawa wyceny Rodzaj robót Jednostka miary Ilość jednostek Cena jednostkowa brutto w zł Wartość brutto w zł 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. (5x6) 1. KNR 2-21 T.0101/01 Oczyszczenie skarp z gruzu, śmieci, zebranie i złożenie zanieczyszczeń w pryzmy m³ 1,0 2. KNR 2-21 T.0102/02 Oczyszczenie dna stawów z zanieczyszczeń ręcznie z transportem taczkami i ułożenie w pryzmy m³ 1,0 3. KNR 1501 T.0115/06 Usuwanie kożucha roślin pływających przy głębokości ponad 1,0 m z 50% powierzchni lustra wody m2 3 728 4. KNR 2-21 T.0102/ 07 + 08 + utylizacja Wywiezienie zanieczyszczeń roślinnych samochodami na odległość do 35 km wraz z utylizacją (kompostowaniem) m³ 6,0 5. KNR 2-21 T.0101/04 + 05 Wywiezienie gruzu, śmieci samochodami na odległość do 35 km wraz z utylizacją m³ 2,0 RAZEM BRUTTO Poz. 1-5 KALKULACJA JADNOKROTNEGO PODCZYSZCZANIA - STAWY W PARKU MOCZYDŁO Lp. Podstawa wyceny Rodzaj robót Jednostka miary Ilość jednostek Cena jednostkowa brutto w zł Wartość brutto w zł 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. (5x6) 1. Kalkulacja własna m2 19 480 Utrzymanie czystości na powierzchni skarp i wody, a w okresie zimy na powierzchni lodu wraz z wykonaniem przerębli - z wywozem RAZEM BRUTTO Strona 10 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia – (numer sprawy: 8/ZP/14) ZBIORCZE ZESTAWIENIE KALKULACJI KONSERWACJI POWIERZCHNIOWYCH ZBIORNIKÓW WODNYCH (STAWÓW) Lp. 1. Rodzaj konserwacji Częstotliwość w ciągu roku Wartość brutto w zł (wskazana we wcześniejszych tabelach) Łączna wartość brutto w zł (poz. 3 x 4) 2. 3. 4. 5. 1. konserwacja główna – staw Wolski 2 2. konserwacja niepełna – staw Wolski 3 3. konserwacja częściowa – staw Wolski 3 4. podczyszczanie – staw Wolski 30 5. 6. 7. konserwacja główna – staw w Parku E. Szymańskiego konserwacja niepełna – staw w Parku E. Szymańskiego konserwacja częściowa – staw w Parku E. Szymańskiego 2 3 3 8. podczyszczanie – staw w Parku E. Szymańskiego 30 9. konserwacja główna – stawy w Parku Moczydło 2 10. konserwacja niepełna – stawy w Parku Moczydło 3 11. konserwacja częściowa – stawy w parku Moczydło 3 12. podczyszczanie – stawy w Parku Moczydło 30 ŁĄCZNIE WARTOŚĆ BRUTTO Poz. 1-12 ……….....…………............................................... Data i podpis Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy - w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie podpisuje Pełnomocnik lub wszyscy Wykonawcy Strona 11 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia – (numer sprawy: 8/ZP/14) Załącznik nr 2 do SIWZ ............................................. pieczęć Wykonawcy Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego na konserwację powierzchniowych zbiorników wodnych: Wolskiego (1 staw), w Parku E. Szymańskiego (1 staw) oraz w Parku Moczydło (4 stawy), znajdujących się na terenie Dzielnicy Wola m.st. Warszawy w roku 2014 (znak sprawy: 8/ZP/14), reprezentując Wykonawcę (nazwa) ............................................................................................ ....................................................................................................................................................... oświadczam, że Wykonawca spełnia warunki określone w art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.), dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej. ……….....…………............................................... Data i podpis Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy - w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie podpisuje Pełnomocnik lub wszyscy Wykonawcy Strona 12 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia – (numer sprawy: 8/ZP/14) Załącznik nr 3 do SIWZ ............................................. pieczęć Wykonawcy Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego na konserwację powierzchniowych zbiorników wodnych: Wolskiego (1 staw), w Parku E. Szymańskiego (1 staw) oraz w Parku Moczydło (4 stawy), znajdujących się na terenie Dzielnicy Wola m.st. Warszawy w roku 2014 (znak sprawy: 8/ZP/14), reprezentując Wykonawcę (nazwa) ............................................................................................ ...................................................................................................................................................... oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia Wykonawcy z powodu niespełniania warunków, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.). ……….....…………............................................... Data i podpis Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy - w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie, tj. konsorcjum lub spółki cywilnej, oświadczenie składa oddzielnie w swoim imieniu każdy członek konsorcjum lub każdy wspólnik spółki cywilnej Strona 13 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia – (numer sprawy: 8/ZP/14) Załącznik nr 5 do SIWZ Informacja z art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.), o przynależności do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r., o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 50, poz. 331 ze zm.) składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: konserwację powierzchniowych zbiorników wodnych: Wolskiego (1 staw), w Parku E. Szymańskiego (1 staw) oraz w Parku Moczydło (4 stawy), znajdujących się na terenie Dzielnicy Wola m.st. Warszawy w roku 2014 (znak sprawy: 8/ZP/14), Ja niżej podpisany (imię i nazwisko) ............................................................................................ reprezentując Wykonawcę (nazwa Wykonawcy).......................................................................... ….................................................................................................................................................. oświadczam, że: 1) Wykonawca należy do grupy kapitałowej (*) 2) Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej (*) (*) – niepotrzebne skreślić W przypadku gdy Wykonawca należy do grupy kapitałowej zobowiązany jest złożyć wraz z Ofertą listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 50, poz. 331, ze zm.). Lista podmiotów należąca do tej samej grupy kapitałowej (tabelę należy wypełnić, jeżeli wykonawca w oświadczeniu wskaże, że należy do grupy kapitałowej). L.p. 1. 2. 3. Nazwa podmiotu oraz adres ………………………………………….. data i podpis Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy - w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie, tj. konsorcjum lub spółki cywilnej, oświadczenie składa oddzielnie w swoim imieniu każdy członek konsorcjum lub każdy wspólnik spółki cywilnej Strona 14 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia – (numer sprawy: 8/ZP/14) Załącznik Nr 6 do SIWZ ........................................ pieczęć Wykonawcy Wykaz wykonanych głównych usług przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na konserwację powierzchniowych zbiorników wodnych: Wolskiego (1 staw), w Parku E. Szymańskiego (1 staw) oraz w Parku Moczydło (4 stawy), znajdujących się na terenie Dzielnicy Wola m.st. Warszawy w roku 2014 (znak sprawy: 8/ZP/14), wykazuję wykonanie n/w usług: L.P. Nazwa zadania i krótka charakterystyka usługi (opis i zakres usługi) Zakres usługi powinien uwzględniać warunek postawiony przez Zamawiającego. Powierzchnia lustra wody zbiornika/ów wodnych Terminy wykonywania od-do Nazwa i adres Zamawiającego 1. 2. 3. Do wykazu należy dołączyć dowody potwierdzające, że ww usługi zostały wykonane należycie. Z wykazu i dołączonych dowodów powinno wynikać spełnienie przez wykonawcę warunku udziału w postępowaniu w zakresie określonym w części IV pkt 1 ppkt 1.2. ……….....…………............................................... Data i podpis Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy - w przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie podpisuje Pełnomocnik lub wszyscy Wykonawcy Strona 15
