Praca poglądowa w ramach specjalizacji uzupełniającej z

TYTUŁ
Koncentraty krwinek płytkowych i ich zastosowanie w oparciu o
współczesne poglądy i doświadczenia związane z ich
przetaczaniem .
Praca poglądowa
w ramach specjalizacji uzupełniającej z
Laboratoryjnej Transfuzjologii Medycznej
Hanna Parczewska
PRACA POGLĄDOWA
Rozważania w oparciu o współczesne poglądy
dotyczące przetaczania KKP
i doświadczenia związane z ich stosowaniem
na przestrzeni ostatnich 4 lat
w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym im. WAM.
INSPIRACJĄ STAŁY SIĘ
 rozwój
medycyny transfuzjologicznej
 możliwość
pobierania tego składnika krwi i wytwarzania jego
koncentratów
 ułatwienie
terapii schorzeń , którym towarzyszy
małopłytkowość dzięki użyciu preparatów krwiopochodnych
TO CO NAJWAŻNIEJSZE
Krew:
pochodzenie
i rola
Płytki:
wprowadzenie
pochodzenie
funkcje
dystrybucja
diagnostyka
parametry
ocena
Fizjologia
Patologia
Małopłytkowość
w klinice
Preparatyka
Zastosowanie
Ocena
skuteczności
Przyczyny niepowodzeń
Krótka analiza danych
Rzeczy ważne i wnioski
POCHODZENIE ELEMENTÓW MORFOTYCZNYCH KRWI
 Wszystkie
komórkowe elementy krwi wywodzą się
z polipotencjalnej komórki macierzystej szpiku (komórka pnia lub
progenitorową)
 Komórka
ta ma zdolność różnicowania się w dwóch kierunkach:
mieloidalnym i limfoidalnym.
Z
linii limfoidalnej  limfocyty T i B
Z
linii mieloidalnej  erytrocyty, granulocyty,monocyty i płytki krwi
POCZĄTEK…
 Erytrocyty
– 1642 r. holenderski przyrodnik
Antonie van Leeuwenhoek.
 Płytki
krwi : 200 lat później biolog i chemik Alexandre Donne’a
”podłużne komórki pozbawione jądra, nie przypominające ani
białych krwinek, ani czerwonych”
ROLA KRWI
Transport
tlenu i dwutlenku węgla
substancji odżywczych
hormonów
produktów przemiany materii
Regulacja temperatury ciała
ciśnienia we wszystkich narządach
Homeostazę wewnątrzustrojową
(gospodarka białkami, elektrolitami, lipidami)
Regulacja pH.
Udział w procesach obronnych organizmu
HEMOSTAZA (białka osocza + płytki )
TROMBOCYTY
uszkodzenia naczynia krwionośnego
↓
przyleganie do ściany naczynia
↓
czop hemostatyczny
(przy małych uszkodzeniach)
TROMBOCYTY
 nie
posiadające jąder elementy morfotyczne krwi obwodowej i
szpiku kostnego.
 średnica
mieści się między 2-5 mikrometrów
 objętość
w granicach 8-10 fL.

W procesie dojrzewania pojawiają się we krwi obwodowej
i przyjmują rozmaite kształty
(okrągły, gwiaździsty, wydłużony lub olbrzymi w pewnych
zespołach chorobowych)
DO CHARAKTERYSTYKI TYCH KOMÓREK
POTRZEBNA JEST OCENA ICH:

Rozmiaru

Kształtu

Barwliwości

Typu występujących w nich ziarnistości

Tendencji do tworzenia agregatów

Adhezywności do krwinek białych.
HEMOSTAZA PIERWOTNA
Zdolność płytek do:

adhezji

agregacji

wydzielania

aktywność prokoagulacyjna

retrakcja skrzepu
Niezbędne do aktywacji pierwotnej hemostazy
TROMBOCYT
POWSTAWANIE I DYSTRYBUCJA
W szpiku kostnym i płucach.
Megakariocyty
Płytki krwi
Trombopoetyna*
*syntetyzowana w prawidłowo funkcjonującej wątrobie i nerkach
Pacjenci stymulowani trombopoetyną wykazywali
czterokrotne zwiększenie tworzenia megakariocytów,
a co za tym idzie i liczby płytek.
Analogicznie u pacjentów z chorobami wątroby
obserwowana jest często zmniejszona produkcja
trombopoetyny.

W ciągu 1 godziny megakariocyt uwalnia od 200 do 1000, średnio 400
trombocytów.

Płytki uwolnione pozostają średnio 2 dni w śledzionie tworząc tzw.
niewymienialną pulę śledzionową (70 %),

pozostała część wymienialna (30%) przedostaje się do krążenia by tam
spełnić swoją hemostatyczną rolę.

przy masywnej splenomegalii odsetek uwięzionych płytek może wzrastać
do 90 %.

Czas przeżycia w krwiobiegu to przedział 7-11 dni niektórzy autorzy
twierdzą, że nawet 14 dni
TWORZENIE PŁYTEK I ICH DYSTRYUCJA
DEFINICJE, JEDNOSTKI POMIAROWE I OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA WSKAŹNIKÓW
KRWINEK PŁYTKOWYCH
Parametr
PLT
MPV
Jednostki
Wartości prawidłowe
x 109 /L (G/L)
150 - 350
X103/µL (103/mm3)
150 - 400
7,8 - 11,5*
fL,
PDW
µm3, x10-15L
%, fL
42,0 - 59,0
6,1 - 11,0
%
0,14 - 0,36
PCT
LP
P-LCR
x
8,8 - 12
109
/L (G/L)
0,5 – 20,0
2,0 – 18.0*
X103/µL (103/mm3)
0,2 – 6,0*
%
6,0 – 24,0
OCENA ILOŚCI PŁYTEK
 Ilość
płytek krwi obliczano dawniej metodą tradycyjną licząc
płytki w rozmazie krwi zabarwionym metodą
Pappenheima ,używając roztworu Maya, Grünwalda i Giemzy
 Aktualnie
badanie wykonuje się za pomocą nowoczesnych
analizatorów hematologicznych
ILOŚCIOWE:
 PLT
- liczba komórek płytkowych w jednostce objętości
 MPV
- średnia objętość płytek krwi wyliczona na podstawie
rozkładu objętości
 PDW
- wskaźnik zróżnicowania objętości płytek
(WSKAŹNIK ANIZOCYTOZY TROMBOCYTÓW)
 PCT-
płytkokryt (trombokryt) stosunek objętości masy płytkowej
do całkowitej objętości krwi
JAKOŚCIOWE:
 HISTOGRAM
PLT – prawoskośny lub nieregularny rozkład
objętości płytek krwi.
INNE PARAMETRY
 LP
(LARGE PLATELETS )
bezwzględna liczba lub odsetek dużych płytek krwi
o objętości powyżej 20 fL
 P-LCR
(PL CELL RATIO)
płytkowy wskaźnik dużych płytek,
czyli odsetek dużych płytek krwi o objętości powyżej 15 fL
FIZJOLOGIA
 Prawidłowa
liczba płytek krwi u osób zdrowych najczęściej wynosi
150 - 350 tysięcy
 Rzadziej
tysięcy.

spotyka się w literaturze wartości w zakresie 120 -400
Z wieloletnich obserwacji wynika, że 5% populacji osób zdrowych
posiada jednak wartości niższe w zakresie 120 – 150 tysięcy
FIZJOLOGIA C.D.
 Średnia
objętość płytek krwi mieści się w granicach
7.5-12.0 fL.
 Wskaźnik
 Zakres
anizocytozy wynosi 40-60%
wartości prawidłowych dużych płytek to zaledwie
0,2-5,0% całej populacji krwinek.
DIAGNOSTYKA
 PLT
i MPV
 Istnieje
odwrotna nieliniowa zależność między tymi dwoma
wskaźnikami:
Im większa liczba płytek
tym ich średnia objętość jest mniejsza.
JEDNOSTKI CHOROBOWE Z MAŁOPŁYTKOWOŚCIĄ
Liczba PLT
<150G/L
Małopłytkowość
Średnia objętość MPV
<8fL
mikrotrombocyty
8-11,5fL
>11.5fL
makrotrombocyty
150-400 G/L Norma
>400 G/L
Nadpłytkowość
<8fL
Patologia
Aplazja szpiku, mielosupresja, toksyczne uszkodzenie,
cytostatyki
Niedokrwistość aplastyczna i megaloblastyczna, ITP,
choroby z wyniszczenia, regeneracja po mielosupresji
Krwawienia, niedokrwistość hemolityczna wrodzona
małopłytkowość, regeneracja szpiku po radio i
chemioterapii
mielosupresja , hypersplenizm, toksyczne uszkodzenie
szpiku
>11.5fL
krwawienie, niedobór żelaza, splenektomia, MDS
<8fL
białaczka granulocytowa przewlekła, infekcje, krwawienia,
choroby nowotworowe, czerwienica prawdziwa,
hemoglobinopatie , mielofibroza, zapalenie
8-11.5fL
po krwotoku,
po splenektomii
OBJAWY KLINICZNE MAŁOPŁYTKOWOŚCI
 Małopłytkowość
 wybroczyny
 skazę
– mniej niż 150 tys (150 G/L)
podskórne
krwotoczną
 krwawienie
skórno- śluzówkowe
(najczęściej z nosa, dziąseł, dróg rodnych, układu moczowego)
oraz do przewodu pokarmowego
RODZAJE MAŁOPŁYTKOWOŚCI
 MAŁOPŁYTKOWOŚĆ
WRODZONA

występuje rzadko

jest groźna szczególnie u noworodków

często PLT < 50 G/L
 MAŁOPŁYTKOWOŚĆ

centralna

obwodowa
WTÓRNA
MAŁOPŁYTKOWOŚCI WTÓRNE
Centralna – zmniejszoną liczbą megakariocytów w szpiku:




Aplazji szpiku,

Cytostatyki
Przerzutach nowotworowych

Niedobór witamin z grupy B,
Białaczkach

Mocznica,
Reakcja na związki chemiczne.

NNH- nocna napadowa
hemoglobinuria.
MAŁOPŁYTKOWOŚCI WTÓRNE
Obwodowe – zwiększonym niszczeniu lub zużyciu płytek krwi
 Prawidłowa
liczba megakariocytów w szpiku, a czasami
podwyższona
 Trombocytopenie
immunologiczne z autoprzeciwciałami lub
alloprzeciwciałami po przetoczeniach (przeciwciała anty-HLA
i anty-HPA)
MAŁOPŁYTKOWOŚCI WTÓRNE OBWODOWE WYSTĘPUJĄ W:

Kolagenozach

Sztucznych zastawkach

Zakażeniach

Krążeniu pozaustrojowym

Chorobach nowotworowych

Naczyniakach

Limfoproliferacyjnych

Powikłaniach zatorowo- zakrzepowych,

DIC


Po lekach
Hipersplenizmie (zwiększona
sekwestracja w śledzionie)

Rozcieńczenie po masywnych
przetoczeniach – powikłanie po
masywnej transfuzji
AKTUALNIE PRODUKOWANE KONCENTRATY KRWINEK PŁYTKOWYCH
 Koncentraty
metodami:

krwinek płytkowych można uzyskiwać dwiema

Manualną

Automatyczną
Z uwagi na stosowane automatyczne technologie izolowania płytek
krwi, obecnie ponad 95% wszystkich produkowanych w RCKiK w
Łodzi preparatów KKP stanowią składniki pozbawione leukocytów.
MANUALNA
Z
osocza bogato płytkowego
 1j.KKP
stanowią krwinki płytkowe uzyskane przez odwirowanie 1j.
krwi pełnej, a następnie połączone w jeden preparat
bezpośrednio przed wydaniem najczęściej złożony z 4-6 j.
 KKP
uzyskany tą metodą zawiera jednak znaczne
zanieczyszczenia” leukocytarne, wiec taki sposób uzyskiwania
KKP od dawna nie jest stosowany w RCKiK w Łodzi.
AUTOMATYCZNA
Z
kożuszków leukocytarno–płytkowych
automatyczne lub półautomatyczne zlanie wypreparowanych
z krwi pełnej kożuszków leukocytarno-płytkowych + 1j. FFP →
preparat 5-cio jednostkowy.
Preparat podlega równocześnie na etapie zlewania procesowi filtracji – pozbawiony jest
6
leukocytów < 1x10 –(preparat ubogolekocytarny )
Z
aferezy
przy użyciu separatora komórkowego
frakcjonowanie odpowiedniej objętości krwi jednego dawcy
pobiera się 5 – 6 j. wyjściowo ubogoleukocytarnego KKP
z jednoczesną reinfuzją pozostałych niewykorzystanych elementów krwi.
PRZECHOWYWYANIE
Metabolizm krwinek płytkowych, ich funkcja i żywotność zależy od :

dostarczenia odpowiedniej ilości tlenu

temperatury (temp. 20 – 24ºC )

pH roztworu (w granicach 6,4 – 7,4 )
NA ZUŻYCIE TLENU WPŁYWA:



rodzaj tworzywa sztucznego z którego wykonano pojemnik
(PCV lub poliolefiny)
obecność leukocytów
liczba płytek znajdujących się w pojemniku (1,5 –
9
2x10 /ml)
PRZECHOWYWANIE KKP
 Do

5 dni:
dzień pobrania liczy się jako dzień zerowy.
 Maksymalnie

do 7 dni:
ale dopiero po uzyskaniu ujemnych wyników posiewów
bakteriologicznych po 5 dniach przechowywania
ZALETY PŁYNY WZBOGACAJĄCEGO
Zastosowanie
roztworów wzbogacających podczas produkcji
KKP, daje możliwość przedłużenia ważności składnika
Powoduje
również zredukowanie zawartości osocza w KKP do ok.
35%  zmniejszenie częstości występowania alergicznych i
gorączkowych reakcji poprzetoczeniowych.
PORÓWNANIE UKKP UZYSKANYCH DWIEMA METODAMI AUTOMATYCZNYMI
ZALETY
UKKP zlewany
Możliwe zwiększenie dawki
UKKP z aferezy
Pojedyncza ekspozycja na krew dawcy
Optymalna dostępność
Możliwość dobierania w HLA
„Produkt uboczny” pobierania krwi
Możliwość przygotowania /poprzez podział/
porcji pediatrycznych dla tego samego dziecka
z preparatu od jednego dawcy
Mała zawartość zanieczyszczeń
leukocytarnych
Mniejszy koszt pozyskania
Ekspozycje na krew wielu dawców
WADY
Trudność w zakresie doboru preparatu
zgodnego w HLA
Mała zawartość zanieczyszczeń leukocytarnych
Ograniczona liczba krwinek płytkowych jednym
preparacie
Ograniczona dostępność
Niewygoda dla dawcy
Większy koszt
ZASTOSOWANIE KLINICZNE KKP
 Głównym
celem przetaczania allogenicznych płytek jest
zmniejszenie lub zapobieganie krwawieniom gdy liczba
własnych płytek jest niedostateczna głównie z powodu
zmniejszonego ich wytwarzania lub, gdy wykazują one
zaburzenia funkcjonalne.
 Wskazaniem
do przetoczenia KKP jest zawsze stan kliniczny
chorego, a określenie wspólnej dla wszystkich sytuacji
klinicznych progowej liczby płytek jest raczej niemożliwe.
ZASTOSOWANIE KLINICZNE KKP C.D.
 Dawki
profilaktyczne czy lecznicze KKP, czas między
przetoczeniami muszą być indywidualnie określane w oparciu
o sytuację kliniczną pacjenta, ze szczególnym
uwzględnieniem wszystkich schorzeń towarzyszących
krwawieniu.
BEZPIECZNA LICZBA PŁYTEK WYNOSI 50 TYS./ML I POZWALA NA
WYKONANIE:
 zabiegów
 punkcji
lędźwiowej
 podania
 biopsji
chirurgicznych
leków dokanałowo
narządów
 kolekcji
komórek macierzystych.
PROCEDURY, KTÓRE WYMAGAJĄ WYŻSZEGO WYJŚCIOWEGO
POZIOMU PŁYTEK – MINIMUM 100 TYS./ML
zabiegi
w obrębie OUN
zabiegi
okulistyczne.
SKUTECZNOŚĆ PRZETOCZEŃ - OCENA I CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE
NA EFEKT TRANSFUZJI KKP

ocena kliniczna np. ustąpienie krwawienia, brak pojawiania się nowych
wybroczyn czy wylewów podskórnych

ocena absolutnego wzrostu liczby płytek po przetoczeniu
(AP – absolute platelet increment)
(PLT post – PLT pre = AP)
Badanie należy wykonać dwukrotnie po 1 godzinie
i po 24 godzinach po przetoczeniu.
Oczekiwany przyrost płytek:
po 1 godzinie  przynajmniej 10
po24godzinach  5
9
x10
9
3
x10 (5tys.mm )
/L
3
(10tys.mm )
CCI - (CORRECTED COUNT INCREMENT), W KTÓRYM
UWZGLĘDNIA SIĘ:
 Bezpośredni
 Liczbę
wzrost liczby płytek
przetoczonych płytek
 Powierzchnię
ciała biorcy
 Istotna
jest ocena dokonana w okresie maksymalnego wzrostu
liczby płytek krwi (po upływie 60 min. od ukończenia transfuzji)
 Prawidłowo
 CCI>10 tys.
 Niezadawalający
 CCI<7,5 tys. po 1 godzinie
oraz
CCI<5 tys. po 24 godzinach
 Stan
taki przy kolejnych transfuzjach uznać można za oporność
na przetaczane KKP
SKUTECZNOŚĆ PRZETOCZEŃ KKP MOGĄ OGRANICZAĆ RÓŻNE
PRZYCZYNY
IMMUNOLOGICZNE
 alloprzeciwciała
skierowane do antygenów HLA klasy I oraz
HPA
lub
 autoprzeciwciała
 przeciwciała
skierowane do glikoprotein błonowych
zależne od leku.
SKUTECZNOŚĆ PRZETOCZEŃ KKP MOGĄ OGRANICZAĆ RÓŻNE
PRZYCZYNY C.D.
 Immunizacja
antygenami HLA klasy I, które są obecne na
krwinkach płytkowych, ale ich ekspresja jest dużo słabsza niż
na limfocytach, może pochodzić od wcześniej przetoczonych
KKCZ lub KKP, które zawierały śladowe ilości leukocytów.
 Leukoredukcja
znacznie zmniejsza ryzyko immunizacji
z 30-70% do <10%, ale jej nie eliminuje całkowicie.
SKUTECZNOŚĆ PRZETOCZEŃ KKP MOGĄ OGRANICZAĆ RÓŻNE
PRZYCZYNY C.D.
 Pacjenci
u których wykryto przeciwciała anty-HLA mają
zalecone wykonywanie próby zgodności w teście
limfocytotoksycznym przed każdym podaniem UKKP oraz
podawania ubogoleukocytarnych koncentratów krwinek
czerwonych.
 Przeciwciała
swoiste przeciwpłytkowe mogą mieć charakter
auto- bądź alloprzeciwciał.
NIEIMMUNOLOGICZNE
 gorączka
 splenomegalia
 zakażenia
 chemioterapia
 zapalenia
 DIC
naczyń
 radioterapia
 leczenie
amfoterycyną.
ROK suma
2006
2007
2008
2009
ODDZIAŁ
9
18
34
50
Najczęstsze wskazania
1) małopłytkowość pokrwotoczna;
OIOM
Chirurgia ogólna
7
-
13
1
16
3
20
1
Chirurgia urazowa
2
2
4
6
Neurochirurgia
-
2
6
3
2) skaza krwotoczna;
3) sepsa;
4) uraz wielonarządowy z zaburzeniami krzepnięcia
1) Przetoczenie uzupełniające przed i w trakcie zabiegu
2) Małopłytkowość w przebiegu choroby nowotworowej
1) Przetoczenie uzupełniające przed zabiegiem
2) Aktywne krwawienie śródoperacyjne
1) Przetoczenie przed lub w trakcie zabiegu inwazyjnego na OUN
1) Małopłytkowość polekowa
Interna
-
-
2
13
Kardiologia interwencyjna
-
-
1
5
1) Małopłytkowość polekowa
Laryngologia
-
-
1
-
1) Przetoczenie uzupełniające przed zabiegiem
Urologia
-
-
1
1
1) Małopłytkowość w przebiegu choroby nowotworowej
HA i medycyna rodzinna
-
-
-
1
1) Krwawienie z przewodu pokarmowego
2) małopłytkowość w przebiegu chorób przewlekłych (często dwuukładowa cytopenia-RBC i PLT)
ANALIZA POCHODZENIA SKŁADNIKA
Preparaty
zlewane
Jednostki
Chirurgia urazowa
6
30
Chirurgia ogólna
1
5
Urologia
1
5
Neurochirurgia
3
15
OIOM
17
92
Interna
13
64
Kardiologia
4
20
Nadciśnienie tętnicze
1
5
SUMA
46
236
Oddziały
Preparaty
z aferezy
Jednostki
3
16
1
5
4
21
WAŻNE!
 Aktywacja
krwinek płytkowych może nastąpić w czasie
pobierania, wirowania, zlewania, filtrowania czy nawet
przechowywania, więc konieczne jest zapewnienie stałego
mieszania, które zapobiega agregacji płytek,a nawet może ją
odwrócić w początkowej fazie
W
A Ż N Ą rzeczą jest , aby KKP nie był traktowany jako „cudowne
lekarstwo” działaniu hemostatycznym, lecz jako pochodzący od
człowieka produkt biologiczny służący do uzupełnienia
niedoborów w przypadku wystąpienia uzasadnionych wskazań.
 Pamiętać
także należy, ze każde przetoczenie to ryzyko
wystąpienia różnego rodzaju powikłań.
WNIOSKI
1. Dogłębna analiza wyniku badania
2. Wywiad przeprowadzony z pacjentem (informacje o przyjmowanych
lekach, wcześniej przebytych zabiegach, przetoczeniach, porodach/
poronieniach i ewentualnej immunizacji)
3. NAJWAŻNIEJSZY JEST STAN KLINICZNY PACJENTA -
LEKARZ PODEJMUJE DECYZJĘ O PRZETOCZENIU KKP W OPARCIU O
KONDYCJĘ POTENCJALNEGO BIORCY.
WNIOSKI C.D.
4. Bezwzględnie należy monitorować efektywność po
przetoczeniach KKP i analizować przyczyny braku oczekiwanych
efektów – oporność !!!
5. Z każdym rokiem podnosi się jakość podawanych składników
poprzez leukoredukcję, napromieniowanie i eliminowanie
potencjalnych czynników zakaźnych.
6. Największym odbiorcą KKP są Oddział Intensywnej Terapii
i oddziały zabiegowe.
WNIOSKI C.D.
7. W Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym im. WAM CSW powstają
nowe oddziały kliniczne oraz wzrasta znacznie liczba
hospitalizowanych pacjentów.
8. Analiza ilości przetoczonych KKP wyraźnie wskazuje, że w roku
2007 przetoczono dwa razy więcej preparatów niż w roku 2006
i ta tendencja wzrostowa utrzymuje się na stabilnym poziomie
w roku 2008 .
9. Dane statystyczne do końca 2009 roku dowodzą niesłabnącego
wzrostu przetoczeń KKP.
WNIOSKI C.D.
10. Ciągle za mało przetacza się KKP z aferezy, co dowodzi, że
rodzinne krwiodawstwo powinno być nieustannie
propagowane.
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ