oświadczenie o sytuacji finansowej i rodzinnej osoby fizycznej

ISO 9001/NC-400
WBMiP-III.PG1.PJ2.F01
26 marca 2015 r.
URZĄD MIEJSKI W GDAŃSKU
WBMiP
OŚWIADCZENIE O SYTUACJI FINANSOWEJ I RODZINNEJ OSOBY FIZYCZNEJ
UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ULGĘ PODATKOWĄ
...........................................................................
(imię i nazwisko)
...........................................................................
(adres)
...........................................................................
...........................................................................
(telefon kontaktowy)
Art. 233 § 1 Kodeksu karnego: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu
sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja
prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych
oświadczam, iż aktualna sytuacja materialna mojej rodziny jest następująca:
zeznań
1. Ilość osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym razem z podatnikiem:
……………, w tym pozostających na utrzymaniu podatnika ………….. (wymienić i podać stopień
pokrewieństwa, wiek)
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................................................ .............
2. Dochód netto za ubiegły rok podatkowy:
1) podatnika.......................netto zł/mc
2) innych pełnoletnich osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
............................................. netto zł/mc ....................................... netto zł/mc
............................................. netto zł/mc ........................................ netto zł/mc
Średni miesięczny dochód netto na osobę w rodzinie za ubiegły rok:
.............................................. netto zł/mc/osobę
3. Aktualny dochód netto (za ostatni miesiąc):
1) podatnika.......................netto zł
2) innych pełnoletnich osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
............................................. netto zł ....................................... netto zł
............................................. netto zł ....................................... netto zł
......................................................................................................................
Średni dochód netto (za ostatni miesiąc) na osobę w rodzinie:
.............................................. netto zł
4. Stałe miesięczne koszty utrzymania zajmowanego mieszkania:
Opłaty eksploatacyjne (średnio za miesiąc) ……………….. zł,
energia (średnio za miesiąc) …………….… zł,
gaz (średnio za miesiąc) …………………..… zł,
Suma ww. opłat (średnio za miesiąc): ……………… zł,
5. Inne stałe opłaty i zobowiązania ………………..zł/mc, ………………..zł/mc, ………………..zł/mc
.......................................................................................................................
1
ISO 9001/NC-400
WBMiP-III.PG1.PJ2.F01
26 marca 2015 r.
URZĄD MIEJSKI W GDAŃSKU
WBMiP
6. Informacje o innych okolicznościach faktycznych wpływających na sytuację podatnika (np.
zdarzenia losowe, stan zdrowia, korzystanie z pomocy Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej)
poparte dokumentami):
...........................................................................................................................
................................................................................................................. ........
...........................................................................................................................
................................................................................................................. ........
7. W przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą – konieczne jest wskazanie
krzyżykiem rodzaju wnioskowanej pomocy – zgodnie z art. 67b § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
– Ordynacja podatkowa (tj. Dz.U. z 2013 r., poz. 595 z późn. zm.),
1) pomoc, która nie stanowi pomocy publicznej
2) pomoc, która stanowi pomoc de minimis *) - w zakresie i na zasadach
określonych w bezpośrednio obowiązujących aktach prawa wspólnotowego
dotyczących pomocy w ramach zasady de minimis *)
3) pomoc, która stanowi pomoc publiczną wskazana w lit. a)-m)
cytowanego przepisu
…………………………
…………………………
………………………….
*) Tut. organ wyjaśnia, iż pomoc de minimis (wymieniona w pkt 2) udzielana jest w przypadku
przejściowych problemów finansowych, nie wymaga zaangażowania własnych środków finansowych
podatnika oraz akceptacji Komisji Europejskiej.
Aktualna klasa PKD nadana po dniu 1 stycznia 2008 r. ……………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
Załączyć:
1. PIT za ubiegły rok podatkowy podatnika oraz wszystkich pełnoletnich osób pozostających we
wspólnym gospodarstwie;
2. Zaświadczenie o dochodach podatnika za ostatni miesiąc oraz wszystkich pełnoletnich osób
pozostających we wspólnym gospodarstwie;
3. W przypadku działalności gospodarczej – oprócz PIT-u za ubiegły rok podatkowy należy
załączyć zestawienie przychodów i kosztów za ostatni kwartał;
4. W przypadku pozostawania bez pracy – zaświadczenie z Rejonowego Urzędu Pracy o
zarejestrowaniu jako osoba bezrobotna z/bez prawa do zasiłku; w przypadku
niezarejestrowania w Rejonowym Urzędzie Pracy - zaświadczenie z Urzędu Skarbowego
o nieuzyskaniu dochodu w ubiegłym roku podatkowym;
5. Inne dokumenty np. zaświadczenie z uczelni o kontynuowaniu nauki przez członka rodziny,
zaświadczenia o przebytych chorobach/pobytach w szpitalu i poniesionych kosztach leczenia
oraz poniesionych na te cele wydatkach;
6. Rachunki potwierdzające wysokości opłat eksploatacyjnych za mieszkanie;
7. W przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą należy przedłożyć
zaświadczenia o udzielonej pomocy publicznej.
Gdańsk, dnia, ..............................
.................................................
(podpis składającego oświadczenie)
2