Zwrot kosztów dojazdu

Załącznik nr 6
Wniosek nr ..../............ (wypełnia LGD „Warmiński Zakątek”)
o zwrot kosztów przejazdu za dni.........…………………………
CZĘŚĆ A (wypełnia Uczestnik Projektu)
Jestem osobą :
 Dojeżdżającą środkiem komunikacji publicznej
 Dojeżdżającą środkiem transportu przewoźnika z sektora prywatnego
 Dojeżdżającą własnym samochodem, którego jestem właścicielem
lub
współwłaścicielem
Imię i nazwisko……….....……………………………………………………………………....
Adres zamieszkania………...............…………………………………………………………....
Wnoszę o rozlicznie kosztów dojazdu za dni (wpisać daty) …………….............……………..
za
dojazd
z
.................................................................(miejscowość)
do
miejsca
1
……………………………… w ………………………….. (miejscowość).
oraz oświadczam, że:
 dojeżdżam na szkolenie w ramach projektu „ Kierunek - Praca ” z innej miejscowości
niż miejscowość, w której odbywa się szkolenie.
 w tym celu wykorzystywałem:
 środki komunikacji publicznej
 środki komunikacji prywatnego przewoźnika
 samochód prywatny (własny lub użyczony)
 dostarczyłem/am wszystkie wymagane załączniki określone w Regulaminie Projektu
„Kierunek - Praca”.
Proszę o wypłacenie zwrotu kosztów przejazdu:
 na konto bankowe......................................................................................................
……………………………………………
Data i podpis Uczestnika projektu
1
Należy wpisać jedno z następujących: opracowania IPD, spotkania z psychologiem, uczestnictwa w
warsztatach motywacyjnych, uczestnictwa w warsztatach aktywnego poszukiwania pracy, odbywania
szkolenia/kursu, odbywania stażu.
Projekt "Kierunek - Praca" jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
CZĘŚĆ B (wypełnia LGD WARMIŃSKI ZAKĄTEK)
ilość obecności na zajęciach……………………………………………….....................
łączna kwota do zwrotu:……………………………………………………………......
Wniosek nr
Zatwierdzam do wypłaty kwotę (PLN)
Pieczęć i podpis osoby uprawionej
Do wniosku należy dołączyć:
1. Osoba dojeżdżająca środkiem komunikacji publicznej lub prywatnego przewoźnika:
a. Komplet biletów z jednego dnia z trasy, na której podróżuje uczestnik.
2. Osoba dojeżdżająca własnym pojazdem, którego jest właścicielem lub
współwłaścicielem:
a. Oświadczenie o dojeżdżaniu na zajęcia samochodem własnym/użyczonym (załącznik
nr 7).
b. Dowód rejestracyjny pojazdu (do wglądu)
c. Bilet z trasy dojazdu na zajęcia lub oświadczenie przewoźnika o cenie biletu na tej
trasie
d. W przypadku, gdy uczestnik projektu podróżuje użyczonym samochodem należy
dołączyć umowę o użyczeniu samochodu od właściciela (do wglądu).
Projekt "Kierunek - Praca" jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 7
Oświadczenie potwierdzające dojeżdżanie na zajęcia w ramach projektu „Kierunek –
Praca” samochodem prywatnym (własnym lub użyczonym) do wniosku nr ..../............
(wypełnia LGD „Warmiński Zakątek) o zwrot kosztów przejazdu za
dni.........…………………………
Ja, niżej
podpisany/a………………………………………………………………………………...
zamieszkały/a w
………………………………………………………………………………….........
oświadczam, że:
a) Dojeżdżam
na
zajęcia
………………………………………………………2
samochodem własnym/użyczonym3, na trasie z ……………………………… do
…………………………………….. o długości ……………………………… km.
b) koszt przejazdu do i z miejsca odbywania zajęć na w/w trasie środkami komunikacji
publicznej wynosi w jedną stronę .................................. zł. W celu potwierdzenia ceny
załączam bilet jednorazowy na w/w trasie lub oświadczenie przewoźnika o cenie biletu.
c) Poniesione koszty dojazdu samochodem na w/w trasie wynoszą …………………… zł,
ten samochód jest marki/modelu4 …………………………… , o numerze
rejestracyjnym …………………………………….
d) Dostarczam do wglądu dokument rejestracyjny w/w pojazdu
e) Dostarczam do wglądu umowę użyczenia samochodu w przypadku, gdy dojazd odbywa
się użyczonym samochodem
.................................
Miejscowość, data
..............................................
podpis uczestnika projektu
2
Należy wpisać jedno z następujących: opracowania IPD, spotkania z psychologiem, uczestnictwa w
warsztatach motywacyjnych, uczestnictwa w warsztatach aktywnego poszukiwania pracy, odbywania
szkolenia/kursu, odbywania stażu.
3
Niewłaściwe skreślić.
4
Niewłaściwe skreślić.
Projekt "Kierunek - Praca" jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego