Drenaż opłucnowy
advertisement
Jacek Prokopowicz Drenaż klatki piersiowej HISTORIA 1876 – zamknięty system ciągłego drenażu 1910 – drenaż ssący 1922 – wprowadzenie zamkniętego ssącego drenażu opłucnej po operacjach Druga wojna światowa – regularne stosowanie drenażu 1952 – opis zastosowania systemu trójbutlowego 1968 – opis zastawki Heimlicha 1968 – zestawy jednorazowe 2008 – zestawy elektroniczne ANATOMIA Granice płuc i opłucnej w rzucie na klatkę piersiową. Widok od przodu Widok od tyłu Gdy ilość płynu w jamie opłucnowej rośnie, początkowo wypełnia się zachyłek żebrowo-przeponowy • Odma opłucnowa Wskazania do drenażu jamy opłucnowej • Płyn w jamie opłucnowej - wysięk - ropniak - krwiak - chłonka • Pooperacyjny drenaż jamy opłucnowej • Przetoka opłucnowo-oskrzelowa Nie ma absolutnych przeciwwskazań do drenażu jamy opłucnowej. Przeciwwskazaniem względnym są zaburzenia krzepnięcia Odma opłucnowa Odma opłucnowa - USG Gdy średnia odległość opłucnej płucnej od ściany klatki piersiowej wynosi 1 cm, to przybliżona wielkość odmy wynosi 15%, 2 cm – 23%, 4 cm – 40% objętości jamy klatki piersiowej. Odma opłucnowa – uwagi praktyczne - Odma samoistna pierwotna o rozmiarach do 15% może być leczona zachowawczo. - Szybkość wchłaniania odmy z jamy opłucnowej wynosi 12,5% całkowitej objętości odmy/dobę. - Zastosowanie tlenoterapii zwiększa szybkość wchłaniania odmy. - Odma samoistna wtórna jest leczona drenażem opłucnowym. Skuteczność 82%. Częściej wskazania do pleurodezy chemicznej. Płyn w opłucnej Płyn w opłucnej Płyn w jamie opłucnowej – uwagi praktyczne • Fizjologicznie w jamie opłucnowej znajduje się 20-30 ml płynu. Gdy jego ilość przekracza 100 ml zaczyna być widoczny w RTG klatki piersiowej. • Przesięk powstaje w następstwie niewydolności krążenia, marskości wątroby, zespołu nerczycowego, niedodmy płuc. Zawartość białka < 3g/dl • Wysięk to wynik infekcji bakteryjnej, wirusowej, zmian nowotworowych, wycieku chłonki. Zawartość białka > 3g% • Krwiak to taki płyn, którego Ht jest równy co najmniej połowie Ht we krwi lub zawartość Hb w płynie stanowi 25% Hb we krwi. Niedodma a płyn System drenażu opłucnowego • System drenów - dren opłucnowy - łącznik - dren łączący • System butli - butla drenażowa - zastawka podwodna - butla redukcyjna • Źródło czynnego ssania • Wielkość drenu opłucnowego /promień, długość/ ma wpływ na skuteczność drenażu i opór przepływu Dren opłucnowy – uwagi praktyczne • Optymalną średnicą drenu jest 12 mm. Umożliwia to przepływ powietrza 50-60 L/min przy nieznacznym oporze. Minimalnym przekrojem wewnętrznym jest 6 mm co pozwala na uzyskanie przepływu powietrza 15 L/min przy ssaniu – 10 cm HOH. • Skuteczność drenażu zależy również od różnicy ciśnień pomiędzy jamą opłucnową a układem drenażowym. Dren łączący System butli drenażowych Rodzaj drenażu • System drenażu biernego /grawitacyjnego/ • System drenażu czynnego /ssącego/ Rodzaj zastosowanej zastawki • Mokry – zastawka podwodna • Suchy – zastawka mechaniczna lub regulator • Mieszany – zastawka podwodna + regulator mechaniczny Drenaż bierny - grawitacyjny Zestaw jednobutlowy Zestaw jednobutlowy umieszczamy poniżej poziomu klatki piersiowej. Podczas wdechu przy niedrożnych drogach oddechowych może dojść do powstania w jamie opłucnowej podciśnienia sięgającego – 80 cm HOH. Butla powinna być umieszczona 100 cm poniżej poziomu klatki piersiowej. Zestaw dwubutlowy - grawitacyjny Zestaw dwubutlowy – drenaż czynny Zestaw trójbutlowy Elektroniczny pomiar drenażu Zastawka Haimlicha • Dostęp boczny (bezpieczny trójkąt) Dostępy do jamy opłucnej • Dostęp przedni • Dostęp nadłopatkowy – patologia ograniczona do szczytu opłucnej • Dostęp tylny – drenaż otorbionych zbiorników okolicy grzbietowej Dostęp boczny – „bezpieczny trójkąt” • Pomiędzy mięśniem piersiowym, mięśniem najszerszym grzbietu, linią poziomą przechodzącą pod brodawką sutkową. • Dren umieszczamy od IV do VI międzyżebrza w linii pachowej przedniej lub środkowej. • Ewakuacja powietrza – końcówka w kierunku dogłowowym • Ewakuacja płynu – nadprzeponowo (do dołu i tyłu) Dostęp przedni Najczęściej II lub III przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowoobojczykowej lub pachowej przedniej Dostęp przedni wady • Dren przebija mięsień piersiowy - większy ból • U kobiet dren może przechodzić przez górny kwadrant sutka • U osób szczupłych trudno utrzymać szczelność w miejscu przejścia drenu przez międzyżebrze. • Blizna w widocznym miejscu. Zakładanie drenażu technika Zakładanie drenażu technika Zakładanie drenażu technika Zakładanie drenażu technika Czas trwania drenażu • Odma opłucnowa – 3 do 7 dni. Minimum 3 doby • Płyn – drenaż mniejszy niż 100-200 ml/dobę. Długo utrzymujący się drenaż powyżej 200ml – do rozważenia pleurodeza. • Ropniak - od 7 dni do kilku tygodni. Początkowo drenaż czynny następnie bierny. Monitorowanie drenażu • Rozprężenie płuca - badania obrazowe - wahania płynu w drenie • Przeciek powietrza - ocena półilościowa - uszkodzenie dróg oddechowych • Objętość i charakter drenowanej treści • Rozprężone płuco, potwierdzone radiologicznie • Brak przecieku powietrza Usunięcie drenażu • Drenaż płynu z opłucnej mniejszy niż 100 – 200 ml/dobę. Ropniak – drenaż śladowy przez 3 kolejne dni • Dren usuwamy na maksymalnym wydechu zawiązując szew materacowy • Kontrola radiologiczna 12 – 24 godziny po usunięciu drenu • Uszkodzenie płuca, dren w pęcherzu rozedmowym Powikłania • Krwawienie – naczynia międzyżebrowe, koagulopatie • Uszkodzenie przepony i narządów jamy brzusznej – wątroba, jelito • Neuralgia międzyżebrowa • Rozedma podskórna • Zakażenie rany ROZEDMA PODSKÓRNA • Wysunięcie się drenu – otwór w powłokach • Niedrożność drenu • Zbyt mała siła ssania przy znacznym przecieku powietrza • Uszkodzenie tchawicy lub przełyku • Niedrożność drenu lub dren w powłokach • Nieprawidłowa lokalizacja drenu Drenaż nieskuteczny • Drenaż bierny zamiast czynnego lub zbyt mała siła ssania • Za mała średnica drenu • Nieszczelność zestawu • Zbyt krótki czas drenażu • Błędy przy usuwaniu drenu Dziękuję
