Oświadczenia

............................. ..........................................
(miejscowość, data)
Oświadczenie
o wielodzietności1 rodziny kandydata
Ja
............................................................................................................................. ....................
(imię i nazwisko rodzica/ opiekuna prawnego)
Świadomy/ a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za składanie
fałszywych informacji oświadczam2, że………………………………………………………...
(imię i nazwisko kandydata)
wychowuje się w rodzinie wielodzietnej, która liczy ……………. dzieci.
………………………………………..
(podpis rodzica/ opiekuna prawnego)
Pouczenie.
¹ Zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz .U. z 2004 r. nr 256, poz. 2572 ze zm.)
wielodzietność – oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.
² Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
............................. ..........................................
(miejscowość, data)
Oświadczenie
o zatrudnieniu1 obojga rodziców/ prawnych opiekunów
Świadomi odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 223 Kodeksu Karnego za składanie
fałszywych informacji oświadczamy2, że obydwoje jesteśmy zatrudnieni:
…………………………………………………………………………………………………...
(nazwa, adres oraz nr telefonu zakładu pracy matki/ opiekunki prawnej )
…………………………………………………………………………………………………...
(nazwa, adres oraz nr telefonu zakładu pracy ojca/ opiekuna prawnego )
……………………………………
( podpis matki/ opiekunki prawnej)
………………………………………...
( podpis ojca/ opiekuna prawnego)
Przez zatrudnienie rozumie się zatrudnienie na podstawie umowy o pracę lub na podstawie umowy cywilnoprawnej albo
prowadzenie gospodarstwa rolnego powyżej 1h i jednoczesne nie przebywanie na urlopach związanych z wychowywaniem
dzieci.
1
² Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
............................. ..........................................
(miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE
o uczęszczaniu do przedszkola rodzeństwa kandydata
Ja
………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko matki/ ojca/ opiekuna prawnego)
Świadomy/ a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego za składanie
fałszywych informacji oświadczam1, że rodzeństwo……………………………………............
(imię i nazwisko rodzeństwa kandydata)
uczęszcza do przedszkola, o które ubiega się kandydat ………………………………………........................
(imię i nazwisko kandydata)
…………………………………………..
( podpis ojca/ matki/ opiekuna prawnego)
Pouczenie.
¹ Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
............................. ..........................................
(miejscowość, data)
Oświadczenie
o samotnym wychowywaniu dziecka oraz nie wychowywaniu
żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem1
Ja
………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko matki/ ojca/ opiekuna prawnego)
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art.223 Kodeksu Karnego za składanie
fałszywych informacji oświadczam2, że samotnie wychowuję dziecko
............................................................................................................................. ............................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
.......................................................
( podpis ojca/ matki/ opiekuna prawnego)
1
Zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tj.: Dz. U. z 2004 r. nr 256, poz. 2572, z
późn. zm.) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę
pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje
wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem
2Zgodnie
z art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
............................. ..........................................
(miejscowość, data)
OŚWIADCZENIE
o dochodzie1 na osobę w rodzinie kandydata do przedszkola
…………………………………………………………………………………………...……
(imię i nazwisko kandydata)
Ja ……………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko rodzica/ prawnego opiekuna)
oświadczam, że miesięczny dochód w przeliczeniu na osobę w rodzinie kandydata wynosi
……………………………zł. (słownie: ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….)
………………………………………………..
(czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna)
Pouczenie.
¹ Przez dochód – rozumie się dochód, o którym mowa w art. 5 ust 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach
rodzinnych (Dz. U. z 2013 r. poz. 1456 z póź. zm.).