Zespół hemofagocytowy

Zespół
hemofagocytowy
Podstawy teoretyczne i opis przypadku
Definicja
Z.h. (Hemophagocytic lymphohistiocytosis) HLH
Rzadki zespół objawów klinicznych składający się
z:
- gorączki
- pancytopenii
- splenomegalii
- cech hemofagocytozy w szpiku kostnym i innych
tkankach (zatoki śledziony, przestrzenie wrotne
wątroby, OUN)
Epidemiologia




Postać rodzinna 1,2 : 1 000 000 dzieci
Częstsze występowanie w Azji (Tajwan,
Hongkong)
Dotyczy pacjentów w każdym wieku i bez
względu na płeć
Postać sporadyczna występuje częściej u dzieci i
młodych dorosłych
Obraz mikroskopowy szpiku w HLH
Kryteria diagnostyczne HLH proponowane
przez Histiocyte Society
Objawy kliniczne
Odsetek pacjentów
gorączka
60-100
splenomegalia
35-100
hepatomegalia
39-97
limfadenopatia
17-52
zmiany skórne*
3-65
objawy neurologiczne**
7-47
Odchylenia laboratoryjne
anemia
89-100
trombocytopenia
82-100
neutropenia
58-87
hipertrójglicerydemia
59-100
hipofibrynogenemia
19-85
hiperbilirubinemia
74
Objawy skórne i neurologiczne HLH
*wysypka plamkowo-grudkowa
**encefalopatia, objawy oponowe, drgawki
Postacie i przyczyny HLH


-


Postać wrodzona (występująca rodzinnie)
Postać sporadyczna wywoływana przez infekcje:
wirusowe (EBV, HHV6, HHV8, HIV, CMV, B19, adenowirusy u
pacjentów po BMT)
grzybicze
inne infekcje (podejrzewane u osób podróżujących do krajów
tropikalnych): leiszmanioza, riketsjozy, bruceloza, malaria
Postać skojarzona z chłoniakami T-komórkowymi
Postać skojarzona z innymi wrodzonymi chorobami krwi
(niedokrwistość Blackfana-Diamonda, zespół Hermansky’egoPudlaka typu II)
Patogeneza HLH
Podstawowym zjawiskiem patofizjologicznym w HLH jest
fagocytoza elementów morfotycznych krwi i ich
prekursorów przez aktywowane patologicznie
monocyty i makrofagi.
Aktywność tych komórek mierzona przez redukcję błękitu
nitrotetrazolinowego jest podniesiona sześciokrotnie
w stosunku do normy.
W HLH skojarzonym z infekcją EBV jak i w HLH
skojarzonym z chłoniakiem T-komórkowym dochodzi
do klonalnej proliferacji zainfekowanych EBV
limfocytów T.
Mechanizmy patologicznej aktywacji
makrofagów i monocytów na przykładzie
infekcji EBV
Udział cytokin





IFN gamma (wysokie stężenie koreluje ze złym
rokowaniem u dzieci ze związanym z infekcją
wirusową HLH)
IL 1
IL 6
IL 18
TNF alfa
Leczenie HLH
Z uwagi rzadkie występowanie choroby nie ma dotąd opracowanych
standardów postępowania !!!
 W przypadkach HLH związanych z infekcjami innymi niż EBV leczenie
objawowe i leczenie wywołującej HLH infekcji oraz możliwych infekcji
wtórnych daje wyleczenie w 60-70 % przypadków
 W przypadku HLH skojarzonym z EBV rokowanie jest złe, bez leczenie
pacjenci giną w przebiegu krwawień lub/i infekcji i niewydolności
wielonarządowej
 W leczeniu stosuje się:
- chemioterapię (etopozyd z deksametazonem)
- chemioterapię w skojarzeniu z immunosupresją (cyklosporyna A, mykofenolan
mofetylu
- ATG
- immunoglobuliny i.v. (zastosowanie na podstawie doniesienia o uzyskaniu
remisji u 2 z 9 dzieci ze skojarzonym z infekcją wirusową HLH)
- widarabina u pacjenta z HLH po BMT z infekcją adenowirusową
- foskarnet u pacjenta z HIV i HHV8

Rola przeszczepienia szpiku u pacjentów z
HLH



Przeszczepienie allogeniczne jest leczeniem z wyboru
u pacjentów z rodzinną postacia HLH, którzy osiągnęli
remisję po leczeniu
U pacjentów, u których rodzinny charakter choroby jest
niejasny i nie osiągnęli remisji po 8 tygodniach chemioi immunoterapii alloBMT może być również rozważany
Pacjenci z niejasną postacią choroby, którzy osiągnęli
remisję wymagają stałego monitorowania pod kątem
objawów nawrotu choroby
Przypadek HLH związanego z infekcją
wirusową (???) leczony w Oddziale
Hematologii Szpitala Wojewódzkiego w
Opolu



Pacjentka M.M. lat 23 przyjęta do oddziału w 04.2008 w stanie
bardzo ciężkim z objawami masywnej hemolizy i nasilonej
żółtaczki. W wywiadzie infekcja dróg oddechowych leczona w
POZ amoksycyliną. Podróże do Azji Południowo-Wschodniej
(Wietnam, Chiny). W wieku lat 13 hospitalizowana w Klinice
Hematologii dziecięcej we Wrocławiu z powodu ciężkiej
małopłytkowości (min.1000 G/l) autoimmunologicznej. Po
leczeniu sterydami osiągnięto remisję, od 9 lat bez leków
Przy przyjęciu Hb 2,2 E 0,9, L 5400, PLT 130 000, bilirubina 50
mg%, haptoglobina 0,0, retikulocyty 15 %, TG 450 mg%
Podczas hospitalizacji przejściowo epizod wzrostu kreatyninemii
do 3 mg% i spadku PLT do min. 9000
Status gravis
Diagnoza

Na podstawie obrazu klinicznego,
obrazu cytomorfologicznego
szpiku z obecnością
hemofagocytozy oraz wyników
badań krwi (skrajna
niedokrwistość, małopłytkowość,
wysoki poziom TG i bilirubiny,
cechy nasilonej hemolizy)
rozpoznano zespół
hemofagocytowy
Leczenie







Sterydoterapia w wysokich dawkach (Encorton, Solumedrol)
Immunoglobuliny 1 g/kg m.c.
Plazmafereza (4 zabiegi) powikłana masywną zakrzepicą żył
głębokich kkd leczoną heparyna drobnocząsteczkową i następnie
Acenokumarolem
Mykofenolan mofetylu (Cellcept 1500 mg/dobę)
Antybiotykoterapia, terapia przeciwwirusowa, leczenie
wspomagające (w tym przetoczenia KKCz)
Rituksimab (Mabthera 600 mg 1 x w tyg. 3 x)
Z powodu ropnia śledziony wykonano w trybie pilnym
splenektomię, przebieg pooperacyjny bez powikłań
Wyniki leczenia
Wypisana do domu w stanie
dobrym, z prawidłowymi
parametrami biochemicznymi
i hematologicznymi po 10
tygodniach leczenia
 Obecnie (12.02.2009)
utrzymuje się remisja: Hb
13,5, L 6200, PLT 230 000,
bilirubina 0,34 mg%, TG 260
mg%
 W leczeniu obecnie
otrzymuje:
- Metypred 8-4-0… mg
- Cellcept 2 x 500 mg

Pytania o dalsze leczenie pacjentki




Czy można uznać pacjentkę za wyleczoną?
Jeśli nie, to jak długo kontynuować obecnie
stosowane leczenie?
Czy można pacjentkę rozpatrywać jako
kandydatkę do allogenicznego przeszczepienia
szpiku?
Co zrobić jeśli….

Pacjentka chciałaby pojechać znów tam?

Na razie odradziliśmy !!!
Dziękuję za uwagę!