Zakażenia bakteryjne układu moczowego u kobiet

Jan Peterek
Zakażenia bakteryjne
układu moczowego u kobiet
Klinika Ginekologii i Położnictwa Centralnego Szpitala Klinicznego
Wojskowej Akademii Medycznej w Warszawie
Kierowniki Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Peterek
Zakażenie układu moczowego jest jednym z częstszych schorzeń występujących u dorosłych kobiet, które ze względu na możliwość nawrotów i powikłań
stanowi poważny problem zdrowotny.
Według Johnsona i Stamma (5) ponad 20% kobiet przebyło przynajmniej jeden raz w życiu zapalenie układu moczowego. Przyczyną zakażeń układu moczowego u kobiet są bakterie tlenowe i beztlenowe, wykrywane metodami konwencjonalnymi, oraz drobnoustroje przenoszone drogą płciową (Sexual Transmitted
Disease – STD), wykrywane technikami niekonwencjonalnymi.
Zakażeniom dróg moczowych sprzyjają: krótka cewka moczowa (4 cm), zasiedlenie 1 /3 przedniej cewki moczowej przez florę bakteryjną pochwy, niecałkowite opróżnienie pęcherza moczowego po mikcji oraz masaż cewki moczowej
w kierunku pęcherza moczowego podczas coitus.
Częstość zakażeń układu moczowego zależy od płci, wieku badanych, aktywności seksualnej i statusu socjoekonomicznego. U kobiet zakażenie układu moczowego występuje 14 razy częściej niż u mężczyzn i wzrasta o 1% w każdej dekadzie
życia. U 75% kobiet aktywnych seksualnie z zapaleniem pęcherza moczowego
w wywiadzie, w 24 godziny post coitum, występuje nawrotowe zapalenie pęcherza moczowego. U chorych z niskim statusem socjoekonomicznym zachorowalność wzrasta do 6,5%, podczas gdy u kobiet żyjących w dobrych warunkach materialnych zakażenie układu moczowego występuje tylko u 2% (13,14). Stamm
i Hooton (16) dzielą zakażenia układu moczowego u kobiet na:
 zapalenie cewki moczowej,
 ostre proste zapalenie pęcherza moczowego,
 nawrotowe zapalenie pęcherza moczowego,
 ostre proste odmiedniczkowe zapalenie nerek,
 powikłane zapalenie układu moczowego,
 bezobjawowy bakteriomocz,
 powikłania szpitalne.
Nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej (Non Gonococcal Uretritis
– NGU) jest najczęstszym powikłaniem zakażeń, do których dochodzi w drogach
39
rodnych. Przyczyną NGU są Chlamydia trachomatis i mykoplazmy urogenitalne
przenoszone drogą płciową oraz inne drobnoustroje namnażane w wyniku zaburzeń ekosystemu pochwy (bacterial vaginosis) (9, 10, 11).
Ryc. 1. Flora bakteryjna w nierzeżączkowym zapaleniu cewki moczowej.
Ostre proste zapalenie pęcherza moczowego i ostre proste odmiedniczkowe
zapalenie nerek powoduje Escherichia coli oraz rzadziej: Staphylococcus saprophiticus, Streptococcus B spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Pseudomonas spp. i Gardnerella vaginalis.
Ryc. 2. Flora bakteryjna w ostrych zakażeniach układu moczowego u kobiet.
Do wystąpienia ostrego prostego zapalenia pęcherza moczowego u kobiet usposabiają: antykoncepcja barierowa i/lub chemiczna, antybiotykoterapia, niedobór
estrogenów, stosunki płciowe, opóźniona mikcja po stosunku (3, 14). Nonoksynol-9 – podstawowy składnik gałek, pianek i błon antykoncepcyjnych – niszcząc pałeczki kwasu mlekowego, powoduje nadmierne namnażanie pałeczek
40
okrężnicy i bakterii beztlenowych (2). Podobne niszczące działanie na pałeczki kwasu
mlekowego mają powszechnie stosowane antybiotyki betalaktamowe (penicyliny,
cefalosporyny).
Po menopauzie liczba zakażeń pęcherza moczowego wzrasta o 40%. Przyczyną tego wzrostu jest fizjologiczny niedobór estrogenów stymulujących prawidłowy ekosystem pochwy i nadmierne namnażanie Escherichia coli (12).
Do ostrych prostych zapaleń dróg moczowych dochodzi wskutek powikłań,
spowodowanych m.in. zbyt krótkim czasem leczenia i nabytą lekoopornością drobnoustrojów. Najczęstszymi powikłaniami zapaleń układu moczowego, mogącymi doprowadzić do zejścia śmiertelnego, pozostają posocznica i ropnie mnogie nerek (15).
Czynnikami sprzyjającymi powikłaniom pozapalnym układu moczowego są:
 wady antomiczne,
 wady czynnościowe, w tym:
– niestabilny pęcherz moczowy,
– pęcherz atoniczny,
– czynnościowe zwężenie szyi pęcherza moczowego,
– zwiotczenie przepony moczowo-płciowej,
 cewnik założony na stałe,
 menopauza,
 cukrzyca,
 podeszły wiek,
 kamica układu moczowego,
 operacje urologiczne.
Powikłania zapalne układu moczowego wywołuje mieszana flora bakteryjna,wśród której dominującą rolę odgrywa Escherichia coli (ryc. 3) (6).
Ryc. 3. Flora bakteryjna w powikłanym zapaleniu dróg moczowych.
41
Rozpoznanie zapalenia układu moczowego, do którego dochodzi w toku badania klinicznego, musi być potwierdzone badaniami laboratoryjnymi. Objawy kliniczne – ropomocz oraz znamienny bakteriomocz 105 ze środkowego strumienia
lub 102 z nakłucia pęcherza moczowego – pozwalają ustalić rozpoznanie zapalenia
dróg moczowych u kobiet. Ważnym czynnikiem diagnostycznym jest wzrost liczby
leukocytów w surowicy krwi (1, 5, 7). Rozpoznanie różnicowe zakażeń układu
moczowego przedstawia tabela.
Tabela. Rozpoznanie różnicowe zakażeń układu moczowego.
Rodzaj
zakażenia
Bezobjawowy
bakteriomocz
Objawy
kliniczne
nie ma
Ostre zapalenie naglący
pęcherza
częstomocz
moczowego
dysuria
Ostre
naglący
odmiedniczkowe częstomocz
zapalenie nerek dysuria
podwyższona
temp. ciała
dreszcze
ból w okol.
lędźwiowej
Ropo- Bakterio- Wałeczki Leukomocz
mocz
cytoza
+
+
+
+
+
+
–
–
+
–
–
+
Posiewy
moczu
>105 (środkowy strumień)
>102 (cewnikowany)
>105 (środkowy strumień)
>102 (cewnikowany)
>105
(środkowy
strumień)
Ropomocz w dwukrotnych badaniach ogólnych oraz brak znamiennego bakteriomoczu w dwukrotnych posiewach skłania do podejrzenia zakażenia Chlamydia trachomatis i/lub mykoplazmami urogenitalnymi, dlatego należy to potwierdzić
badaniami niekonwencjonalnymi.
Stwierdzenie znamiennego bakteriomoczu w dwukrotnych posiewach, przy
braku objawów klinicznych, upoważnia do rozpoznania bezobjawowego bakteriomoczu, który ma znaczenie diagnostyczne w przebiegu ciąży i przed operacjami
urologicznymi (5).
W Polsce nie prowadzono dotychczas badań epidemiologicznych dotyczących
zakażeń dróg moczowych.W Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej z powo42
du zakażenia dróg moczowych zgłasza się do ambulatorium ponad 7 milionów kobiet rocznie, z czego 100 tysięcy wymaga hospitalizacji. Koszt leczenia ambulatoryjnego tych chorych wynosi 1 miliard dolarów, a leczenie stacjonarne z powodu odmiedniczkowego zapalenia nerek pochłania dodatkowo 300 milionów dolarów (8).
Leczenie zakażeń dróg moczowych jest trudne ze względu na łatwo nabywaną
lekooporność przez drobnoustroje powinno być prowadzone zgodnie z antybiogramem (ryc. 4) (16).
Ryc. 4. Lekooporność mikroorganizmów in vitro w leczeniu zapaleń układu moczowego.
Istnieje wiele schematów leczenia, wśród których antybiotyki powinny być
podawane jednoczasowo z chemioterapeutykami. Monoterapia nie powinna być
stosowana. Sweet i Gibbs (17) zalecają następujące okresy leczenia w zależności
od rodzju schorzenia: w przypadku zapalenia cewki moczowej wynosi on od 3 do
10 dni, ostre proste zapalenie pęcherza moczowego wymaga leczenia przez 7 dni,
nawrotowe zapalenie pęcherza moczowego – przez 10-14 dni, ostre proste odmiedniczkowe zapalenie nerek – od 10 do 14 dni, powikłane zapalenie układu
moczowego – od 14 do 21 dni. Celowana antybiotykoterapia skraca czas, koszty
leczenia i zapobiega powikłaniom.
Piśmiennictwo
1. Cerroll K. C., HaIe D. C., von Boerum D. C. i wsp.: Laboratory evaluation
of urinary tract infections in an ambulatory clinic. Am. J. Clin. Pathol. 1994,
101, 100.
2. Hooten T. M., Fennel Cl., Clarke A. M. i wsp.: Nonoxynol-9: Differential antibacterial activity and enhacement of bacterial adherence to vaginal epithelial
cells. J. Infect. Dis. 1991, 164, 1216.
3. Hooten T. M., Hiller St., Johnson C. i wsp.: Escherichia coli, bacteriuria and
contraceptive method. JAMA 1991, 265, 64.
43
4. Johnson J. R., Stamm W. E.: Diagnosis and treatment of acute urinary tract infection. Infect. Dis. Clin. North Am. 1987, 1, 773.
5. Johnson J. R., Stamm W. E.: Urinary tract infection in women: diagnosis
and treatment. Ann. Intern. Med. 1989, 111, 906.
6. Johnston J. R.: Virulence factors in Escherichia coli in urinary tract infection.
Clin. Microbiol. Rev. 1991, 13, 80.
7. Pappas P. G.: Laboratory in the diagnosis and management of urinary tract infections. Med. Clin. North Am. 1991, 75, 313.
8. Patton J. P., Nash D. B., Abrutyn E: Urinary tract infection: economic consideration. Med. Clin. North Am. 1991, 75, 495.
9. Peterek J., Stawarz B., Gomuła A.: Chlamydia trachomatis jako przyczyna zapalenia cewki moczowej. Lek. Wojsk. 1991, 67, 628.
10. Peterek J.: Zakażenia mykoplazmami urogenitalnymi i ich leczenie. Nowości
Farmakoterapii 1999, 10, 30.
11. Peterek J.: Bacterial Vaginosis. Pharmacia and Upjohn. Warszawa 1999.
12. Raz R., Stamm W. E.: A controlled trial of intravaginal estrogen in postme-nopausal women with recurrent urinary tract infection. N. Eng. J. Med. 1993, 329,
753.
13. Remis R. S., Gurwith M. J., Gurwith D. i wsp.: Risk factors for urinary tract
infection. Am. J. Epidemiol. 1987, 126, 685.
14. Strom B. L., Collins M., West S. L.: Sexual activity, contraceptive use, and other
risk factors for symptomatic and asymptomatic bacteriuria: A case control study.
Ann. Intern. Med. 1987, 107, 816.
15. Stamm W. E., McKevitt M., Roberts R. L. i wsp.: Natural history of recurrent
urinary tract infections in women. Rev. Infect. Dis. 1991, 13, 77.
16. Stamm W. E., Hooten T. M.: Management of urinary tract infections in adults.
N. Eng. J. Med. 1993, 329, 1328.
17. Sweet R. L., Gibbs R. S.: Infectious disesses of the female genital tract.
Wiliams and Wilkins. Baltimore 1995.
44