Załącznik nr 5 Oświadczenie o wysokości pomocy de minimis

Załącznik 5 do Wniosku o przyznanie jednorazowej dotacji inwestycyjnej i podstawowego wsparcia
pomostowego: Oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis w roku podatkowym, w którym
Beneficjent pomocy przystępuje do projektu oraz w poprzedzających go dwóch latach podatkowych wraz z
zaświadczeniami o pomocy de minimis, wystawionymi przez podmioty udzielające pomocy.
OŚWIADCZENIE1
Ja niżej podpisany/………………………………………………………….…………………...
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a………….………………………………..……………………………………….
(adres zamieszkania)
legitymujący/a się dowodem osobistym ………….…………...………………………………..
(seria i numer)
świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego
przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań
oświadczam,
że w bieżącym roku kalendarzowym oraz w poprzedzających go dwóch latach
kalendarzowych firma, której byłem właścicielem otrzymała pomoc de minimis
w wysokości ................................... zł (tj.: .................................................................... euro).
Zestawienie otrzymanej pomocy de minimis
w okresie od dnia ....................... do dnia ........................ (wstawić datę ubiegania się o pomoc)
(tabela powinna zawierać zestawienie pomocy de minimis otrzymanej w okresie 3 lat poprzedzających dzień
złożenia wniosku przez mikro przedsiębiorcę)
Lp.
Organ
udzielający
pomocy
Podstawa prawna
Nr programu
pomocowego,
decyzji lub
umowy
Dzień
udzielenia
pomocy
Wartość
pomocy w
[EURO]
Wartość
wliczana
do de
minimis
1.
2.
3.
UWAGA:
Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących
pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) w przypadku niewykonania lub
nienależytego wykonanie obowiązków, o których mowa w art. 21 ust. 2 i art. 39, oraz za utrudnianie
przeprowadzenia kontroli u beneficjenta pomocy, Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów
może, w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości
10 000 euro.
1
……………………………………………
…………………………………………
miejscowość, data
czytelny podpis
Wypełnić jeżeli dotyczy
fundacja SCIENCE POINT
ul. Elektryczna 1/3 lok. 216, 15-080 Białystok
[email protected] | sciencepoint.pl | +48 85 732 01 22
NIP: 542-323-97-22 | REGON: 200881939 | KRS: 0000523330