Metotreksat w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów
advertisement
Postepy Hig Med Dosw (online), 2004; 58: 108–117 Received: 2003.09.18 Accepted: 2003.11.07 Published: 2004.02.27 www. phmd .pl Review Metotreksat w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów Methotrexate in the treatment of the patients with rheumatoid arthritis Renata Budzyńska1, Helena Zakliczyńska2 1 2 Instytut Immunologii i Terapii Doświadczalnej PAN im. Ludwika Hirszfelda we Wrocławiu Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach-Ochojcu Streszczenie Reumatoidalne zapalenie stawów (r.z.s.) jest przewlek∏à, immunologiczniezale˝nà chorobà tkanki ∏àcznej, charakteryzujàcà si´ nieswoistym zapaleniem symetrycznych stawów. Przewlek∏y, post´pujàcy proces zapalny rozpoczynajàcy si´ w b∏onie maziowej stawów, prowadzi do niszczenia tkanek stawowych, zniekszta∏ceƒ i upoÊledzenia czynnoÊci stawów. W przebiegu choroby mo˝e dojÊç do zmian w wielu uk∏adach i narzàdach (do zapalenia naczyƒ obwodowych, b∏ony naczyniowej oka, p∏uc). Farmakologiczne leczenie r.z.s. rozpoczyna si´ od niesteroidowych leków przeciwzapalnych (n.l.p.z). Do tej grupy leków nale˝y m.in.: kwas acetylosalicylowy, indometacyna, diklofenak, ibuprofen. Ich stosowanie wià˝e si´ z wyst´powaniem wielu dzia∏aƒ niepo˝àdanych. Drugà grup´ stanowià leki modyfikujàce przebieg choroby. Nale˝à do nich sole z∏ota, sulfasalazyna, D – penicylamina, chlorochina i hydroksychlorochina, cyklosporyna, leflunomid. Innà du˝à grupà leków stosowanych w r.z.s. sà leki immunosupresyjne b´dàce inhibitorami czynnika martwicy nowotworu (TNF-α). Stosuje si´ obecnie trzy leki: etanercept, infliximab oraz adalimumab. Wskazaniem do ich zalecenia sà ci´˝kie postaci r.z.s. Du˝ym prze∏omem w leczeniu r.z.s. by∏o zastosowanie metotreksatu. Obecnie jest on uwa˝any za lek pierwszego rzutu. Immunosupresyjne i przeciwzapalne dzia∏ania metotreksatu sà zwiàzane z hamowaniem enzymów zale˝nych od folianu przez pochodne poliglutaminianowe, lub poÊrednio z uwolnieniem adenozyny i/lub apoptozà i delecjà klonalnà zaktywowanych limfocytów krwi obwodowej w fazie S. Bardzo wa˝nà rolà w leczeniu r.z.s. odgrywa leczenie skojarzone z dwoma lub trzema lekami modyfikujàcymi przebieg choroby. Słowa kluczowe: reumatoidalne zapalenie stawów • metotreksat • receptor mannozowy • leflunomid • etanercept • infliximab Summary - Rheumatoid arthritis (RA) is a common chronic inflammatory and destructive arthropathy that cannot be cured and that has substantial personal, social and economic costs. - - Methotrexate is a well-known folate analogue, and is the most frequently applied drug for the disease to modify antirheumatic therapy in patients with rheumatoid arthritis. Although results of studies have shown the efficacy of such drugs as methotrexate, on rheumatoid arthritis, activity measures and their effect on mortality in patients with the disease remain unknown. - - The current therapeutic approach to rheumatoid arthritis consists of administration of anti-inflammatory, immunomodulating, and immunosuppressive drugs. Immunomodulating drugs, as opposed to non-steroid anti-inflammatory drugs, which only reduce the signs of inflammation, 108 Budzyńska R. i Zakliczyńska H. – Metotreksat w leczeniu reumatoidalnego… are capable of gradually checking the course of the disease. However, they do not prevent the slow but progressive destruction of joints. The prominent role of proinflammatory cytokines and growth factors in the pathogenesis of RA has been documented. Recent studies have demonstrated the efficacy of anticytokine treatment. Infliximab is a chimeric monoclonal antibody capable of neutralizing human TNF alpha. A number of clinical trials for the treatment of rheumatoid arthritis with infliximab indicated that TNF alpha blockade was effective and well tolerated, with excellent results occurring at 3 and 10 mg/kg in combination with methotrexate. Treatment of RA patients with the combination of infliximab and methotrexate also prevented radiographic evidence of progression of joint damage. If its clinical efficacy is sustainable and its safety confirmed over the long term, infliximab may become an essential agent of choice for the treatment of RA. Key words: Full-text PDF: Word count: Tables: Figures: References: Source of support: Adres autorki: rheumatoid arthritis • methotrexate • mannose receptor • leflunomide • etanercept • infliximab http://www.phmd.pl/pub/phmd/vol_58/5205.pdf 4903 2 4 52 Praca dotowana przez Fundację na Rzecz Rozwoju Nauki Polskiej, Farmacji i Medycyny, grant nr 133/03. mgr Renata Budzyńska, Instytut Immunologii i Terapii Doświadczalnej PAN, ul. R.Weigla 12, 53-114 Wrocław, e-mail: [email protected] Pomimo prowadzonych badaƒ nie uda∏o si´ ustaliç przyczyny r.z.s. Znaczàcà rol´ w zapoczàtkowaniu procesu chorobowego przypisuje si´ predyspozycji genetycznej i zaka˝eniu wirusowemu. ˚adna z hipotez dotyczàcych zwiàzku r.z.s. i czynników genetycznych nie zosta∏a udowodniona. Za czynnikiem genetycznym Êwiadczy cz´stsze wyst´powanie antygenów zgodnoÊci tkankowej klasy II-HLA-DR4 i DR-1 u chorych na r.z.s. i cz∏onków ich rodzin w porównaniu z ogólnà populacjà. Zauwa˝yç mo˝na tak˝e tzw. agregacj´ rodzinnà choroby. Próby znalezienia czynnika zakaênego odpowiedzialnego za zapoczàtkowanie i podtrzymywanie procesu autoimmunizacji, prowadzàcego do zapalenia b∏ony maziowej u chorych na r.z.s. równie˝ nie przynios∏o dotychczas oczekiwanych rezultatów [14]. - - - - - Reumatoidalne zapalenie stawów (r.z.s.) nale˝y do najcz´stszych uk∏adowych zapalnych chorób tkanki ∏àcznej. W Polsce cz´stoÊç zachorowaƒ szacuje si´ na oko∏o 1% populacji doros∏ych, co oznacza, ˝e choroba ta mo˝e prowadziç do niepe∏nosprawnoÊci i/lub inwalidztwa u 400 tys. osób. Choroba wyst´puje cz´Êciej u kobiet ni˝ u m´˝czyzn, mo˝e pojawiç si´ w ka˝dym wieku, jednak szczyt jej wyst´powania przypada na okres od 30 do 60 roku ˝ycia. R.z.s. mo˝e mieç przebieg ciàg∏y lub cykliczny, czyli z okresami zaostrzeƒ i remisji. Podejrzewa si´, ˝e u pewnej liczby chorych dochodzi we wczesnym okresie do samoistnej remisji (tzw. postaç samoograniczajàca si´). U oko∏o 20% pacjentów wyst´puje ci´˝ka, post´pujàca postaç choroby, która w ciàgu kilku lat prowadzi do kalectwa [51,52]. Wczesne zmiany morfologiczne dotyczà b∏ony maziowej stawów, w której powstaje ziarnina reumatoidalna. Przenika ona stopniowo do innych sk∏adników stawu, nisz- czàc chrzàstk´ i koÊç. Na powierzchni chrzàstki widoczna jest ∏uszczka, zawierajàca liczne fibroblasty i rozrastajàce si´ naczynia krwionoÊne. Proces ten stwierdza si´ w b∏onie maziowej w przebiegu r.z.s, gdzie powstaje ziarnina reumatoidalna. Ziarnina jest z∏o˝ona z komórek prezentujàcych antygen, otoczonych przez limfocyty T i komórki plazmatyczne a wytwarzany w niej czynnik reumatoidalny mo˝e nale˝eç do immunoglobulin ka˝dej klasy, najcz´Êciej IgG, IgM oraz IgA [51,52]. Stopniowo dochodzi do coraz wi´kszego zniszczenia powierzchni stawowych koÊci, uszkodzenia wi´zade∏ a w koƒcu do zniekszta∏cenia zaj´tych stawów. W tkance, w której istnieje proces zapalny, nast´puje gromadzenie si´ znacznej liczby komórek uczestniczàcych w odpowiedzi immunologicznej. Procesy naprawcze prowadzà do powstania licznych zrostów w∏óknistych, a w póêniejszym czasie kostnych, które powodujà ca∏kowite usztywnienie stawów. Wytwarzane w obr´bie zmiany reumatoidalnej (ziarniny reumatoidalnej) cytokiny zaburzajà metabolizm otaczajàcych tkanek, g∏ównie chrzàstki stawowej. Szczególne znaczenie ma IL-1 [10], poniewa˝ uniemo˝liwia prawid∏owe wytwarzanie proteoglikanów i kolagenu. Wp∏ywa ona tak˝e na wytwarzanie prostaglandyn i proteaz degradujàcych substancj´ pozakomórkowà chrzàstki, co z kolei prowadzi do wtórnych zmian zwyrodnieniowych. Zmiany zapalne w przebiegu tej choroby mogà obejmowaç równie˝ naczynia krwionoÊne w wielu innych narzàdach i tkankach. W tkance ∏àcznej narzàdów, do których dosta∏y si´ kompleksy immunologiczne, mo˝e wytworzyç si´ ziarnina reumatoidalna. Jednà z typowych zmian morfologicznych wyst´pujàcà w r.z.s. jest tzw. guzek reumatoidalny. Sk∏ada si´ on z centralnie po∏o˝onego ogniska martwicy w∏óknikowatej otoczonego wa∏em promieniÊcie 109 Postepy Hig Med Dosw (online), 2004; tom 58: 108–117 uk∏adajàcych si´ fibroblastów, a dalej warstwà tkanki ∏àcznej, zawierajàcej limfocyty i komórki plazmatyczne. Guzki takie powstajà najcz´Êciej w tkance podskórnej, w miejscach szczególnie nara˝onych na ucisk. Ich wyst´powanie stwierdza si´ tak˝e w narzàdach wewn´trznych (p∏uca, serce, Êciany du˝ych naczyƒ) [52]. Aktywacja komórek fagocytujàcych w stawie (g∏ównie granulocytów oboj´tnoch∏onnych) powoduje zapoczàtkowanie przemian kwasu arachidonowego [51,52]. Powstajàce w wyniku tego procesu zwiàzki stymulujà reakcj´ zapalnà wieloma mechanizmami. Zwiàzki uwalniane z fagocytujàcych komórek powodujà destrukcj´ tkanek, a co za tym idzie, mogà wywo∏ywaç zmian´ cech antygenowych bia∏ek i nasilaç reakcj´ immunologicznà. Z procesem zapalnym w b∏onie maziowej ∏àczy si´ neoangiogeneza. Na powierzchni chrzàstki odk∏ada si´ w∏óknik, nast´puje narastanie ziarniny reumatoidalnej i powstanie naczyƒ, fibroblastów – powstaje ∏uszczka. Niszczy ona chrzàstk´ i nasad´ koÊci w dwojaki sposób: stanowi barier´ odgraniczajàcà chrzàstk´ od p∏ynu stawowego, a tym samym uniemo˝liwia jej prawid∏owy metabolizm; jednoczeÊnie ∏uszczka jest miejscem wytwarzania wielu czynników, np.: PGE2, która powoduje aktywacj´ osteoklastów i prowadzi do uszkodzenia koÊci i kolagenazy. - Mechanizm powstawania zmian zapalnych w przebiegu r.z.s. jest typowy dla choroby wywo∏ywanej przez kompleksy immunologiczne. Antygen jest prezentowany przez makrofagi lub te˝ komórki dendrytyczne w b∏onie maziowej limfocytom T. Uwalniana jednoczeÊnie IL-1 aktywuje limfocyty T pomocnicze do wytwarzania IL-2. Dochodzi wówczas do proliferacji klonów limfocytów T, swoistych dla antygenu. Limfocyty cytotoksyczne uwalniajà kolejne cytokiny zaanga˝owane w procesie zapalnym: czynnik martwicy nowotworów TNF-α i IL-8. Pomocnicze limfocyty T uwalniajà równie˝ interferon γ (IFN-γ), który zwi´ksza ekspresj´ czàsteczek HLA-DR. Te same komórki zwi´kszajà ekspresj´ limfocytów B przez uwolnienie IL-4 i IL-6 [51,6]. Zasadniczymi elementami procesu zapalnego sà komórki odpowiedzi immunologicznej, tzn. komórki prezentujàce - - - - W warunkach prawid∏owych reakcja immunologiczna ustaje wówczas, gdy antygen zostaje zniszczony. Je˝eli natomiast antygen nadal znajduje si´ w ustroju lub je˝eli jest to autoantygen, mo˝e dojÊç do przewlek∏ej reakcji immunologicznej, jak to si´ dzieje w r.z.s. Czynnik reumatoidalny tworzy kompleks z IgG [51]. JeÊli sam czynnik jest immunoglobulinà G, kompleksy mogà powstawaç ju˝ w cytoplazmie komórek plazmatycznych, przez które zosta∏ on wytworzony – czàsteczki IgG odgrywajà wówczas jednoczeÊnie rol´ antygenu i przeciwcia∏a. Kompleksy IgG i czynnika reumatoidalnego, b´dàcego immunoglobulinami ró˝nych klas, mo˝na wykryç w p∏ynie stawowym, w p∏ynie tkankowym oraz w osoczu krwi krà˝àcej. Kompleksy te, wià˝àc dope∏niacz, stajà si´ przyczynà dalszych zmian zapalnych. Uwalniane czynniki chemotaktyczne powodujà nap∏yw granulocytów do jamy stawowej. Dochodzi wtedy do fagocytozy kompleksów, uwalniania enzymów lizosomalnych, wolnych rodników i produktów przemiany kwasu arachidonowego. 110 antygen oraz limfocyty, aktywowane przez nie komórki efektorowe, a tak˝e uwolnione z tych komórek lub aktywowane w osoczu mediatory zapalenia. Koƒcowym efektem dzia∏ania tych elementów powinno byç ca∏kowite wyeliminowanie obcego czynnika z ogniska, a przewaga czynników supresyjnych nad aktywujàcymi powinna wygasiç ognisko zapalne. Gdy brak jest mo˝liwoÊci wyeliminowania czynnika stymulujàcego zapalenie lub te˝ supresja jest niedostateczna wyst´puje nieustanna aktywacja stanu zapalnego, tak jak to si´ dzieje w przypadku r.z.s. W patogenezie r.z.s. istotnà rol´ odgrywajà równie˝ czàsteczki adhezyjne. Du˝a grupa tych czàsteczek nale˝y do rodziny supergenu immunoglobulin; sà to ICAM-1 i ICAM- 2, VCAM-1, z których ka˝da zawiera liczne domeny. Czàsteczki te sà zwiàzane z komórkami Êródb∏onka naczyƒ [51]. Leukocyty i niektóre inne komórki majà na powierzchni integryny, które poÊredniczà w ich adhezji do Êródb∏onka i substancji pozakomórkowej. Sà to VLA-1, -6, LFA-1 i LFA-2 [51]. W interakcji komórek biorà tak˝e udzia∏ selektyny, które wià˝à w´glowodany w leukocytach i Êródb∏onkach. Nale˝à do nich selektyny E i P, które ulegajà ekspresji na komórkach Êródb∏onka i p∏ytkach krwi, oraz selektyny L, których ekspresja jest widoczna na niektórych leukocytach. Jednym z najwa˝niejszych mediatorów zapalenia w r.z.s. jest czynnik martwicy nowotworu (TNF-α) (tabela 1). W surowicy krwi, w p∏ynie stawowym oraz w tkankach b∏ony maziowej chorych obserwuje si´ zwi´kszone st´˝enie tej cytokiny. Wspó∏odpowiada ona za objawy ogólne wyst´pujàce w r.z.s, takie jak stany podgoràczkowe, zmniejszenie masy cia∏a, uczucie zm´czenia, zaniki mi´Êniowe, a tak˝e indukuje odpowiedê ostrej fazy [6,25,45]. Jej najistotniejszà rolà jest udzia∏ w procesie zapalenia stawów [3]. TNF-α pobudza syntez´ kolagenazy i innych metaloproteinaz w fibroblastach b∏ony maziowej i chondrocytach chrzàstki stawowej, a tak˝e bierze udzia∏ w aktywacji osteoklastów, co w konsekwencji prowadzi do post´pujàcego uszkodzenia chrzàstki stawowej, resorpcji koÊci i powstawania nad˝erek. Czynnik martwicy nowotworu indukuje ekspresj´ bia∏ek adhezyjnych przez co wp∏ywa na adhezj´ i migracj´ neutrofilów oraz monocytów, a poprzez uk∏ad integryn pobudza procesy angiogenezy, które sà bardzo istotne w procesie proliferacji ziarniny reumatoidalnej. Cytokina ta stymuluje syntez´ prostaglandyny E i wytwarzanie licznych cytokin, g∏ównie IL-1 i GM-CSF, a pobudzajàc fibroblasty mo˝e przyspieszaç procesy w∏óknienia w obr´bie stawów [6,25,35,46] (tabela 1). TNF-α dzia∏a na wczesnych etapach r.z.s. a zablokowanie jego aktywnoÊci mog∏oby przerwaç post´p choroby. Inaktywacja tej cytokiny zmniejsza aktywnoÊç doÊwiadczalnego zapalenia stawów u myszy, zmniejsza wytwarzanie cytokin, hamuje odpowiedê ostrej fazy, migracj´ granulocytów, zmniejsza ekspresj´ bia∏ek adhezyjnych, obni˝a syntez´ metaloproteinaz (MMP-1 i MMP-3) i zmniejsza unaczynienie b∏ony maziowej. Wszystkie dane dotyczàce roli TNF-α w r.z.s. zosta∏y wykorzystane do stworzenia innowacyjnej metody leczenia tego schorzenia. Jest to tzw. terapia biologiczna, wykorzystujàca inhibitory cytokin lub przeciwcia∏ skierowanych przeciwko czynnikom komórkowym [21,25,46]. Budzyńska R. i Zakliczyńska H. – Metotreksat w leczeniu reumatoidalnego… Tabela 1. Rola TNF-α w procesach zapalnych KoÊç - osteoklast Monocyt Komórka B Komórka T Tkanka ∏àczna Naczynia OÊrodkowy uk∏ad nerwowy Wàtroba Tkanka t∏uszczowa Tkanka mi´Êniowa Resorpcja koÊci Pobudzenie wytwarzania cytokin Pobudzenie wytwarzania przeciwcia∏ Pobudzenie wytwarzania IL-2, IFN-γ i innych cytokin Pobudzenie wytwarzania kolagenazy i INF-β Stymulacja wytwarzania cytokin, indukcja ekspresji bia∏ek adhezyjnych, pobudzenie procesu angiogenezy Goràczka, sennoÊç Pobudzenie bia∏ek ostrej fazy Hamowanie aktywnoÊci lipazy lipoproteinowej Proteoliza Limfocyty Th1 (wytwarzajàce takie cytokiny jak IL-2, IFN-γ czy TNF-α biorà udzia∏ w powstawaniu chorób autoimmunizacyjnych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów czy stwardnienie rozsiane. Komórki te uczestniczà w aktywacji makrofagów i powstawaniu procesu zapalnego. Natomiast wydaje si´, ˝e limfocyty Th2 (wytwarzajàce IL-4, IL-5, IL-10, IL-13) dzia∏ajà zabezpieczajàco przed rozwojem wy˝ej wymienionych chorób [6, 45]. Nadmierna aktywacja uk∏adu odpornoÊciowego przebiegajàca ze zwi´kszonym wydzielaniem IL-2, jednej z g∏ównych cytokin odpowiedzi immunologicznej, jest charakterystyczna dla wi´kszoÊci chorób autoimmunizacyjnych. U pacjentów z chorobami autoimmunizacyjnymi zaobserwowano podwy˝szony poziom tej cytokiny, wzrost komórek majàcych receptor IL-2, a tak˝e wzrost st´˝enia w surowicy rozpuszczalnego receptora IL-2. Ten ostatni parametr, b´dàcy miarà pobudzenia limfocytów T, jest nawet stosowany do monitorowania aktywnoÊci procesu chorobowego w takich schorzeniach, jak reumatoidalne zapalenie stawów czy twardzina uk∏adowa. IL-2 jest cytokinà mogàcà odbudowaç odpowiedê autoreaktywnych limfocytów T, znajdujàcych si´ w stanie anergii. Mo˝e wywo∏aç zaostrzenie istniejàcego procesu autoimmunologicznego lub indukowaç nowy. U niektórych pacjentów z r.z.s. genetycznie uwarunkowany niedobór α1-antytrypsyny mo˝e si´ przyczyniaç do niszczenia koÊci przez enzymy proteolityczne blokowane w zdrowiu przez α1-antytrypsyn´. - - - - - Podobieƒstwo mi´dzy antygenami drobnoustrojów i autoantygenami organizmu cz∏owieka sprawia, ˝e nawet ∏agodna infekcja w sprzyjajàcych warunkach mo˝e doprowadziç do rozwoju reakcji krzy˝owej. Dla niektórych zaka˝eƒ bakteryjnych charakterystyczne jest wyst´powanie reakcji krzy˝owej mi´dzy antygenami bakteryjnymi a antygenami HLA gospodarza. Taki zwiàzek zaobserwowano mi´dzy antygenami Proteus mirabilis i podobnymi strukturalnie HLA-DR4 w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Mo˝na przeprowadziç podzia∏ autoantygenów na powszechnie wyst´pujàce oraz autoantygeny o ograniczonym umiejscowieniu. Do pierwszej grupy zalicza si´ mi´dzy innymi sk∏adniki jàdra komórkowego, takie jak DNA, histony, RNA, antygeny Ro i La, rybonukleoproteiny, polimeraz´ kwasu rybonukleinowego. Odpowiedê przeciwko tym autoantygenom w postaci wytwarzania przeciwcia∏ jest charakterystyczna dla chorób tkanki ∏àcznej, ta- kich jak r.z.s. U pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów w wyniku niszczenia chrzàstki stawowej dochodzi do uwalniania jej sk∏adników, na przyk∏ad kolagenu typu II. Powstajàce wówczas przeciwcia∏a skierowane przeciwko kolagenowi II sà wi´c typowym przyk∏adem zjawiska wtórnego wobec destrukcji tkanki w przebiegu procesu autoimmunologicznego. W ciàgu ostatnich lat dokonano post´pu w badaniach nad budowà i funkcjà receptora mannozowego (MR), b´dàcego sk∏adnikiem wrodzonej odpowiedzi immunologicznej [42]. Pe∏ni on wa˝nà rol´ w rozpoznawaniu patogenów i bierze udzia∏ w ich fagocytozie, co w konsekwencji prowadzi do rozwoju swoistej odpowiedzi immunologicznej. Wykazuje pewnà swoistoÊç, mianowicie rozpoznaje ∏aƒcuchy oligosacharydowe z∏o˝one z reszt mannozy, fukozy i N-acetyloglukozaminy i jest obecnie najlepiej poznanym receptorem. Receptor mannozowy nale˝y do rodziny lektyn zale˝nych od wapnia (C-type lectins, calcium-dependent lectins), do której nale˝à równie˝ bia∏ka wià˝àce mannoz´ i inne kolektyny (zewnàtrzkomórkowe bia∏ka sk∏adajàce si´ z 10–18 polipeptydów). MR jest multilektynà, podobnie jak receptor fosfolipazy A2, receptor komórek dendrytycznych (DEC-205) i multilektynowy receptor podobny do MR. Wszystkie receptory nale˝àce do multilektyn majà podobnà budow´. MR jest bia∏kiem b∏onowym o masie czàsteczkowej 175 kDa. Ma pi´ç domen: region bogaty w reszty cysteiny, domen´ zawierajàcà powtórzenie fibronektyny typu II, osiem tandemowo le˝àcych domen rozpoznajàcych w´glowodany (CRDs – carbohydrate recognition domains), domen´ przezb∏onowà i cytoplazmatycznà domen´ C-koƒcowà [28,42]. Domenami zawierajàcymi reszty niezb´dne do wiàzania liganda i wapnia sà CRD 4 i CRD 5. Receptor najsilniej wià˝e rozga∏´zione oligosacharydy zawierajàce mannoz´, znacznie s∏abiej natomiast liniowe oligosacharydy czy monosacharydy. Lektyny zale˝ne od wapnia i wià˝àce mannoz´ charakteryzujà si´ obecnoÊcià aminokwasów EPN. Sekwencja ta umo˝liwia rozpoznanie heksoz, które majà ekwatorialnie umiejscowione grupy hydroksylowe przy w´glu C3 i C4, czyli mannozy, fukozy, N-acetyloglukozoaminy i glukozy. MR rozpoznaje równie˝ siarczanowe pochodne glikoprotein, takie jak lutropina i tyreotropina, a tak˝e neoglikoproteiny zakoƒczone SO4-4GalNAcβ1, 4GlcNAcβ1. W rozpoznanie glikoprotein zawierajàcych siarczanowe pochodne cukrów jest najprawdopodobniej zaanga˝owana domena bogata w reszty cysteinowe [28]. MR rozpo- 111 Postepy Hig Med Dosw (online), 2004; tom 58: 108–117 znaje wiele bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, dro˝d˝y, paso˝ytów i pràtków. Ekspresja MR jest regulowana. Poczàtkowo sàdzono, ˝e jego ekspresja jest ograniczona do makrofagów tkankowych, obecnie wiadomo, ˝e MR wyst´puje w niedojrza∏ych komórkach dendrytycznych, komórkach Êródb∏onkowych, komórkach mi´Êni g∏adkich tchawicy, nab∏onka pigmentowego siatkówki, komórkach mezangialnych nerki i komórkach mi´saka Kaposiego. Ekspresja MR na komórkach szpikowych jest zale˝na od oddzia∏ywania pomi´dzy czynnikiem transkrypcyjnym PU.1 (bàdê innymi cz∏onkami rodziny ets) i SP1. Ekspresja MR jest modulowana przez receptory immunoglobulinowe, cytokiny, patogeny i ich produkty, tak˝e inne czynniki. Jednym z najlepiej scharakteryzowanych modulatorów ekspresji MR jest IFN-γ. Podczas aktywacji makrofagów IFN-γ liczba transkryptów mRNA MR maleje, maleje równie˝ liczba receptorów, chocia˝ powinowactwo receptora nie zmienia si´. Ulegajà jednak zmianie funkcjonalne w∏aÊciwoÊci receptora pod wp∏ywem dzia∏ania IFN-γ – nasila si´ fagocytoza zale˝na od MR, podczas gdy endocytoza jest os∏abiona. IL-4 równie˝ zwi´ksza wydajnoÊç fagocytozy. - - - - - Jest mo˝liwe, ˝e w miejscach stanu zapalnego, gdzie obie te cytokiny sà obecne, przyspieszone jest usuwanie bakterii i przebudowa tkanki. MR mo˝e byç równie˝ receptorem przekazujàcym sygna∏ uruchamiajàcy ró˝ne odpowiedzi, np. wydzielanie mediatorów, enzymów lizosomalnych, wytwarzanie cytokin i modulacja innych receptorów powierzchniowych. MR uczestniczy w niszczeniu antygenów na trzy sposoby. Po pierwsze MR bierze udzia∏ w endocytozie. W makrofagach i niedojrza∏ych DCs MR jest prawie ca∏kowicie wewnàtrz aparatu endocytarnego. Receptory te krà˝à stale od powierzchni komórki poprzez aparat endocytarny, wià˝àc ligandy w oboj´tnym pH i oddysocjowujàc w obni˝onym pH endosomów. Droga MR podczas fagocytozy jest mniej poznana. W niedojrza∏ych DCs MR bierze udzia∏ w internalizacji antygenu i dostarczeniu go do przedzia∏ów MHC klasy II. Z kolei w dojrza∏ych DCs zdolnoÊç MR do endocytozy jest mniejsza. Przypuszcza si´, ˝e rola MR polega w tym przypadku jedynie na zwiàzaniu antygenu. Nast´pnie antygen z odci´tym fragmentem receptora jest kierowany do narzàdów limfoidalnych, które majà ligandy rozpoznawane przez domen´ bogatà w reszty cysteiny. Zjawisko to zaobserwowano w makrofagach. Trzeci sposób prezentacji antygenu zachodzi z udzia∏em CD1b. MR wraz z CD1b pe∏nià istotnà funkcj´ w obróbce glikolipidów pràtków. Przypuszcza si´, ˝e MR dostarcza glikolipidy do czàsteczek CD1b [28]. Receptor mannozowy na makrofagach odgrywa bardzo wa˝nà rol´ we wrodzonej odpowiedzi immunologicznej skierowanej przeciwko ró˝nym patogenom. Przyczyna braku odpornoÊci immunologicznej na nowotwory cz´Êciowo jest zwiàzana z aktywnoÊcià tego receptora. W przypadku niektórych antygenów zwiàzanych z nowotworem (glikoprotein, w których do rdzenia bia∏kowego, na ca∏ej jego d∏ugoÊci, przy∏àczone sà liczne ∏aƒcuchy cukrowe) brak jest swoistej odpowiedzi przeciwnowotworowej ze strony limfocytów Th. Ze wzgl´du na z∏o˝onà budow´ cz´Êci cukrowej tych antygenów, wià˝àcy je receptor mannozowy zostaje usieciowany, co uniemo˝liwia dysocjacj´ kom- 112 pleksu receptor-ligand we wczesnym endosomie. Poch∏oni´ta za poÊrednictwem endocytozy glikoproteina nie jest transportowana do póênego endosomu i powraca wraz z receptorem na powierzchni´ komórki, gdzie dochodzi do jej uwolnienia [24]. W ostatnich latach prowadzono liczne badania zmierzajàce do wykorzystania endocytozy warunkowanej aktywnoÊcià receptora mannozowego w celu uzyskania okreÊlonego efektu terapeutycznego. Prawie ka˝da umannozylowana struktura jest rozpoznawana przez MR. Pozwala to na wprowadzenie do organizmu – za poÊrednictwem endocytozy, zwiàzków terapeutycznych, takich jak metotreksat stosowany u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Leczenie Obraz kliniczny r.z.s. jest uwarunkowany toczàcym si´ w tkankach procesem zapalnym. W okresie rozwoju choroby dominujàcymi objawami sà ból i obrz´k stawu, uwa˝ane za kryterium aktywnoÊci choroby, oraz upoÊledzenie funkcjonowania stawu w wyniku zniszczenia jego struktury przez proces zapalny. Poniewa˝ etiologia r.z.s. nie jest do koƒca poznana, wszystkie próby leczenia r.z.s. sprowadzajà si´ do poszukiwania najskuteczniejszego sposobu zablokowania reakcji immunologicznozapalnej. Wyró˝nia si´ nast´pujàce grupy leków: • modyfikujàce objawy choroby: niesteroidowe leki przeciwzapalne (n.l.p.z.) i kortykosteroidy, • modyfikujàce przebieg choroby: niecytotoksyczne i cytotoksyczne (l.m.p.ch.), • kontrolujàce przebieg choroby [41]. Dotychczasowe schematy leczenia, tzw. piramidy terapeutyczne, zaleca∏y stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (n.l.p.z.) przez d∏ugi okres trwania choroby, natomiast leki modyfikujàce przebieg choroby (l.m.p.ch.), takie jak metotreksat, sulfasalazyna, sole z∏ota, wprowadzano do leczenia dopiero po stwierdzeniu w stawach nad˝erek. Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (n.l.p.z.) i kortykosteroidów jest leczeniem wspomagajàcym, majàcym na celu zmniejszenie bólu i obrz´ku stawów. Leki te majà w∏aÊciwoÊci przeciwbólowe i przeciwzapalne natomiast nie wp∏ywajà na przebieg choroby i nie hamujà procesu destrukcji stawów. Do tej grupy leków nale˝y m.in.: kwas acetylosalicylowy, indometacyna, diklofenak czy ibuprofen. Ich stosowanie wià˝e si´ z wyst´powaniem wielu dzia∏aƒ niepo˝àdanych. Mogà to byç zaburzenia ˝o∏àdkowo-jelitowe, odczyny alergiczne, zaburzenia pracy szpiku (i w rezultacie np. niedokrwistoÊç), zaburzenia pracy uk∏adu nerwowego (bóle i zawroty g∏owy). Niekiedy n.l.p.z wywo∏ujà krwawienia z przewodu pokarmowego oraz wrzody ˝o∏àdka i dwunastnicy. Leki modyfikujące przebieg choroby Obecnie leki modyfikujàce przebieg choroby (l.m.p.ch.) sà lekami podstawowymi w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów. Nie wszystkie prowadzà do zahamowa- Budzyńska R. i Zakliczyńska H. – Metotreksat w leczeniu reumatoidalnego… nia post´pu zmian radiologicznych. Niektóre powodujà zmniejszenie klinicznych objawów choroby i zahamowanie destrukcji stawów. Dzia∏anie leków z tej grupy mo˝na scharakteryzowaç w nast´pujàcy sposób: • hamujàce wytwarzanie, uwalnianie lub aktywnoÊç cytokin i mediatorów zapalenia, • hamujàce aktywnoÊç komórek efektorowych, • hamujàce aktywnoÊç i/lub proliferacj´ komórek odpowiedzi immunologicznej. COOH OH O N NH S N N O Ryc. 1. Sylfasalazyna – lek modyfikujàcy przebieg choroby [52] W doborze l.m.p.ch. nale˝y uwzgl´dniç skutecznoÊç leku (eliminacja objawów zapalenia), ∏atwoÊç w stosowaniu leku i obserwacji leczenia, Êredni okres uzyskania odpowiedzi na leczenie, wystàpienie dzia∏aƒ niepo˝àdanych, a tak˝e koszty leku. Lekiem stosowanym w przypadku r.z.s. sà sole z∏ota. Dost´pne sà dwa preparaty z∏ota: sól z∏otawa 1-tioglikozy w postaci oleistej o nazwie Solganal B oleosum oraz sól sodowa kwasu aurotiojab∏kowego w roztworze wodnym jako preparat Tauredon. Wykazujà one du˝o wi´kszà skutecznoÊç przy podawaniu parenteralnym ni˝ doustnym. W hodowlach komórek jednojàdrzastych krwi obwodowej hamujà one proliferacj´ limfocytów oraz wytwarzanie i uwalnianie IL-1, TNF-α i IL-8, a tak˝e cytokin o aktywnoÊci chemotaktycznej - IL-8, MCP-1 i IL-2. Podobnie jak metotreksat zmniejszajà ekspresj´ bia∏ek adhezyjnych na granulocytach i komórkach nab∏onka naczyniowego, hamujà migracje monocytów i fagocytoz´ makrofagów oraz upoÊledzajà angiogenez´. Âredni czas odpowiedzi na leczenie solami z∏ota wynosi oko∏o 6 miesi´cy. Jednak stosowanie ich mo˝e powodowaç wystàpienie proteinurii, zmian skórnych oraz zmian we krwi (trombocytopenia, leukopenia, anemia) [38]. - - - - - Sulfasalazyna (kwaÊny zwiàzek azowy kwasu 5-aminosalicylowego) zmniejsza objawy zapalenia stawów (ryc. 1). Stosowana jest g∏ównie u chorych z wczesnà postacià choroby oraz ma∏à lub umiarkowanà aktywnoÊcià [9]. Opóênia post´p zmian radiologicznych jednak nie hamuje ich wystàpienia. Wykazuje dzia∏anie przeciwzapalne i przeciwbakteryjne oraz wp∏ywa na czynnoÊç granulocytów oboj´tnoch∏onnych i limfocytów. Hamuje równie˝ syntez´ prostaglandyn i leukotrienów. Odpowiedê na leczenie wyst´puje po 3 miesiàcach. Lek ten jest dobrze tolerowany a dzia∏ania niepo˝àdane jego stosowania, takie jak uszkodzenie szpiku, niedokrwistoÊç hemolityczna, wysypka, zapalenie wàtroby, bia∏komocz lub objawy ze strony przewodu pokarmowego, sà bardzo rzadkie. Przeciwwskazaniem do stosowania sulfasalazyny jest nadwra˝liwoÊç na salicylany i sulfonamidy oraz porfiria [39] (ryc. 1). D-penicylamina (chlorowodorek D-3-merkaptowaliny) jest metabolitem penicyliny [1]. Mechanizm dzia∏ania tego leku polega na chelatowaniu miedzi i innych metali, które wià˝à si´ z grupà SH. Usuwanie nadmiaru miedzi z organizmu oraz powstawanie wielkoczàsteczkowego kompleksu miedê-D-penicylamina o aktywnoÊci dysmutazy nadtlenków wskazujà na dzia∏anie przeciwzapalne w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Lek ten jest ostatnio coraz rzadziej podawany chorym ze wzgl´du na wywo∏ywane objawy niepo˝àdane, takie jak: uszkodzenie szpiku, objawy ze strony przewodu pokarmowego, wysypki skórne, zapalenie mi´sni, narastajàce zapalenie drobnych oskrzeli, w∏óknienie tkanki p∏ucnej i inne [1, 52]. Chlorochina i hydroksychlorochina sà lekami przeciwzimniczymi [43]. Bardzo szybko sà wch∏aniane i silnie wià˝à si´ z bia∏kami osocza. Chlorochina jest selektywnie wychwytywana przez poszczególne tkanki – wià˝e si´ z tkankà wàtroby, p∏uc, nerek, serca i mi´Êni [15]. Mechanizm dzia∏ania tych leków nie jest do koƒca poznany. Wiadomo, ˝e hamujà one replikacj´ DNA, wp∏ywajà na rozpoznawanie antygenów prezentowanych limfocytom T przez blokowanie antygenów HLA klasy II, t∏umià czynnoÊç limfocytów B, a co za tym idzie prowadzà do zmniejszenia wytwarzania przeciwcia∏. Leki te dzia∏ajà ochronnie na chrzàstk´. Objawy niepo˝àdane, jakimi sà niedokrwistoÊç hemolityczna, zaburzenia przewodu pokarmowego i z∏ogi w rogówce ust´pujà po przerwaniu leczenia tymi preparatami [39]. Cyklosporyna zosta∏a wprowadzona do leczenia r.z.s. stosunkowo niedawno w porównaniu z omówionymi lekami. Poprzez blokowanie w cytoplazmie komórek bia∏ek transkrypcyjnych, niezb´dnych do transkrypcji niektórych genów, hamuje syntez´ niektórych cytokin o zasadniczym znaczeniu dla indukcji procesu zapalnego. Hamowane jest g∏ównie wytwarzanie IL-2 oraz receptora tej interleukiny. Cyklosporyna wykazuje du˝à toksycznoÊç w stosunku do nerek, dlatego te˝ podczas jej stosowania mo˝e wystàpiç zwi´kszone st´˝enie kreatyniny we krwi. Mo˝e ona ograniczaç czynnoÊç nerek, która jest odwracalna po zaprzestaniu jej stosowania. Cyklosporyna w du˝ej mierze jest podawana chorym ze êle rokujàcym r.z.s. [5]. Innym lekiem jest Leflunomid (ryc. 2). Jest to pierwszy antypirymidynowy lek stosowany w terapii r.z.s. [16]. Jego dzia∏anie przeciwzapalne nie jest do koƒca poznane, ale wiadomo, ˝e jego aktywny metabolit hamuje dihydrogenaz´ dihydrooratanowà, która jest niezb´dna do wytwarzania wszystkich zasad pirymidynowych. IloÊç wewnàtrzkomórkowych zasad pirymidynowych maleje i w zwiàzku z tym nast´puje obni˝enie syntezy i proliferacji immunocytów. SkutecznoÊç leku jest porównywalna ze skutecznoÊcià metotreksatu. Stosowany jest u chorych z nietolerancjà MTX. Zmniejsza aktywnoÊç klinicznà choroby i opóênia post´p nad˝erek stawowych. Leflunomid jest podawany tak˝e w terapii skojarzonej z MTX [13]. Przeciwwskazaniem do stosowania tego leku sà choroby wàtroby, zaawansowany wiek chorego oraz zespó∏ niedoborów immunologicznych. Jest on silnym tera- 113 Postepy Hig Med Dosw (online), 2004; tom 58: 108–117 Tabela 2. W∏aÊciwoÊci inhibitorów TNF-α [25] Etanercept W∏aÊciwoÊci Jednoczesne podawanie MTX Indukcja przeciwcia∏ CO O Chimeryczne przeciwcia∏a Ludzkie przeciwcia∏a anty- TNF-α anty- TNF-α Neutralizuje LTa (limfotoksyna-α), Powoduje liz´ komórek TNF-α, wià˝e Obni˝a st´˝enie surowicze nie wià˝e dope∏niacza, kompleksy z dope∏niacz, tworzy stabilne prekursorów metaloproteinaz-proTNF-α dysocjujà w obecnoÊci TNF-α kompleksy z TNF-α MMP-1 i pro-MMP-3 lub TNF-αR Niewymagane Wymagane Niewymagane 3% (nieneutralizujàce) 8–13% (w terapii skojarzonej z MTX) Niewielka immunogennoÊç NH CF3 CH3 Ryc. 2. Leflunomid – syntetyczny inhibitor pirymidynowy togenem dlatego te˝ jego stosowanie jest tak bardzo ograniczone. Du˝y post´p w rozwoju nowej koncepcji – terapii biologicznej, leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów przynios∏o poznanie roli mechanizmów immunologicznych i poszczególnych czynników w patogenezie choroby. Zastosowanie swoistych inhibitorów czynnika martwicy nowotworu (TNF-α) pozwala na znacznà popraw´ wyników leczenia [25,27]. - - - - - W leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów stosuje si´ obecnie dwa leki b´dàce inhibitorami TNF-α. Sà to etanercept [48,36,34] i inflixmab [31]. W koƒcowej fazie badaƒ klinicznych sà jeszcze D2E7 (adalimumab), a tak˝e lek b´dàcy po∏àczeniem wysokoczàsteczkowego glikolu polietylenowego z rozpuszczalnym receptorem dla TNF-α typu I. Wszystkie te leki majà podobny mechanizm dzia∏ania, jakim jest inhibicja TNF-α, jednak ró˝nià si´ pod wzgl´dem w∏aÊciwoÊci [21]. Etanercept jest bia∏kiem fuzyjnym, powsta∏ym z po∏àczenia dwóch czàsteczek: zewnàtrzkomórkowej domeny receptora dla TNF-α typu II (p750) z fragmentem Fc ludzkiej immunoglobuliny G1 [2,34–36,48]. Adalimumab i infliximab sà przeciwcia∏ami monoklonalnymi o swoistoÊci anty-TNF-α. Pierwszy z nich jest ca∏kowicie ludzkim natomiast drugi chimerycznym (ludzkim i mysim – 25%). Leki te ró˝nià si´ drogà i cz´stoÊcià podawania, a tak˝e pod wzgl´dem farmakodynamiki - infliximab indukuje liz´ komórek z powierzchniowà ekspresjà TNF-α i tworzy z TNF-α stabilne kompleksy [31,32]. Natomiast etanercept s∏abiej wià˝e TNF-α (po∏àczenia dysocjujà w obecnoÊci wy˝szych st´˝eƒ TNF-α lub rozpuszczalnych receptorów TNF-α, a wiàzanie leku z TNF-α na powierzchni komórki nie prowadzi do jej lizy. Infliximab i etanercept ró˝nià si´ immunogennoÊcià: etanercept indukuje powstanie przeciwcia∏ u 3% leczonych, a infliximab – u 8–13%. Ada- 114 Adalimumab Bia∏ko fuzyjne Fc IgG1-p75 TNF-αR Budowa czàsteczki N Infliximab limumab ma niewielkà immunogennoÊç. Porównanie omówionych leków zestawione jest w tabeli 2. Inhibitory TNF-α sà pierwszymi lekami, które pozwalajà na d∏ugotrwa∏e i w miar´ pe∏ne opanowanie zapalenia w przebiegu r.z.s. Oprócz leków „biologicznych” pojawiajà si´ tak˝e ma∏oczàsteczkowe inhibitory TNF-α, takie jak: NPI-1302a-3 (TTL 3) – ma∏oczàsteczkowy, swoisty i pozbawiony immunogennoÊci inhibitor syntezy TNF-α i IL-1. Du˝ym prze∏omem w leczeniu r.z.s. by∏o zastosowanie metotreksatu (ryc. 3) [29–33,49,50]. Obecnie jest on uwa˝any za lek pierwszego rzutu. Metotreksat jest analogiem strukturalnym kwasu foliowego (ryc. 4). Poczàtkowo by∏ wykorzystywany jako antagonista folianu w terapii przeciwnowotworowej, póêniej zastosowano go w leczeniu ∏uszczycy, a obecnie jest u˝ywany tak˝e w r.z.s. [47]. Stosuje si´ go w dawkach powy˝ej 9 mg na tydzieƒ i jest ona wystarczajàca do uzyskania poprawy. Jednak w niektórych przypadkach maksymalnà reakcj´ terapeutycznà uzyskuje si´ dopiero przy zastosowaniu dawki 15–25 mg na tydzieƒ. Dodatkowa suplementacja kwasem foliowym (1 mg na tydzieƒ) zapobiega objawom niepo˝àdanym ze strony przewodu pokarmowego, ∏ysieniu, zapaleniu dziàse∏ oraz objawom hematologicznym, bez jednoczesnego zmniejszenia dzia∏ania leku. Poczàtek dzia∏ania metotreksatu wynosi oko∏o 4–8 tygodni od chwili jego zastosowania. Metotreksat hamuje wytwarzanie i uwalnianie IL-1 w hodowlach komórek jednojàdrzastych krwi obwodowej, a tak˝e obni˝a st´˝enie IL-6 we krwi osób leczonych [6]. Zmniejszajàc st´˝enie IL-1 poÊrednio zmniejsza wytwarzanie metaloproteaz w fibroblastach. Zmniejsza on syntez´ nadtlenków przez granulocyty i ekspresj´ bia∏ek adhezyjnych na tych˝e komórkach. Lek ten hamuje proliferacj´ limfocytów w hodowlach komórek jednojàdrzastych krwi obwodowej. Przeciwwskazaniem do stosowania MTX sà choroby wàtroby, uszkodzenie nerek, choroby p∏uc oraz nadu˝ywanie przez pacjenta alkoholu [44]. Mimo ma∏ych dawek metotreksat wcià˝ hamuje wzrost komórek, czego konsekwencjà sà objawy niepo˝àdane, takie jak zapalenie jamy ustnej i leukopenia [20,22,23]. Lecznicze dzia∏anie metotreksatu w r.z.s. polega prawdopodobnie na hamowaniu reakcji metylacji i stymulowaniu uwalniania adenozyny. Inhibicja reakcji metylacji wyjaÊnia hamujàce dzia∏anie metotreksatu na wytwarzanie cytokin, z kolei uwolnienie adenozyny z komórek tkanki ∏àcznej, w wyniku hamowania Budzyńska R. i Zakliczyńska H. – Metotreksat w leczeniu reumatoidalnego… NH2 N H N CH2 N N COO– CH2 CO N NH2 NH CH2 C COO– CH2 H CH3 Ryc. 3. Metotreksat OH O N N α COOH N H N H H2N N N COOH γ Ryc. 4. Kwas foliowy - - - - - transformylazy 5-aminoimidazolo-4-karboksamidorybonukleotydowej, jest wystarczajàce do zablokowania adhezji neutrofilów. Na mysim modelu zapalenia in vivo wykazano, ˝e uwolnienie adenozyny indukowane metotreksatem jest wystarczajàce do zahamowania akumulacji leukocytów [2,4,8,11,17]. Immunosupresyjne i przeciwzapalne dzia∏ania metotreksatu sà zwiàzane z hamowaniem enzymów zale˝nych od folianu przez pochodne poliglutaminianowe, lub poÊrednio z uwolnieniem adenozyny i/lub apoptozà i delecjà klonalnà zaktywowanych limfocytów krwi obwodowej w fazie S. Zmniejsza on równie˝ aktywnoÊç IL-1 i IL-6, i w pewnym stopniu ich syntez´ oraz poziom krà˝àcego receptora dla IL-2 [51]. G∏ównym celem dzia∏ania MTX jest reduktaza dihydrofolianowa. MTX ma równie˝ wp∏yw na syntez´ rybonukleotydów purynowych i deoksyrybonukleotydów pirymidynowych przez blokowanie transformylazy i syntetazy tymidylanowej. Wcià˝ trwa dyskusja nad mechanizmem, za pomocà którego MTX moduluje zapalenie w r.z.s.. Opisywano wiele ró˝nych skutków komórkowych i humoralnych wyjaÊniajàcych przeciwzapalne w∏aÊciwoÊci MTX. Mi´dzy innymi wp∏yw MTX na proliferacj´ i syntez´ przeciwcia∏ w komórkach jednojàdrzastych krwi obwodowej. Szeroko akceptowany mechanizm dzia∏ania ma∏ych dawek MTX w r.z.s. opiera si´ na hipotezie, ˝e MTX dzia∏a przeciwzapalnie przez poÊredniczenie w uwalnianiu adenozyny. èród∏em ze- wnàtrzkomórkowej adenozyny sà nukleotydy adeninowe, uwalniane w wyniku nekrozy komórek, do której poÊrednio przyczynia si´ akumulacja AICA rybotydów. Niedawno zaproponowano, ˝e w∏aÊciwoÊci immunosupresyjne ma∏ych dawek MTX mogà byç równie˝ zwiàzane z indukcjà apoptozy w zaktywowanych komórkach T. Taka selektywna podatnoÊç aktywowanych komórek T na MTX u pacjentów z r.z.s. mo˝e prowadziç do delecji klonalnej. Monoterapia l.m.p.ch jest jednak ma∏o skuteczna i bardzo êle tolerowana przez pacjentów przy d∏ugotrwa∏ym stosowaniu (Êredni okres stosowania monoterapii, poza metotreksatem wynosi prawie 2 lata). Zmniejsza ona objawy zapalenia oraz liczb´ bolesnych i obrz´kni´tych stawów jednak nie zapobiega progresji zmian destrukcyjnych stawów [25]. Bardzo wa˝nà rolà w leczeniu r.z.s. odgrywa leczenie skojarzone z dwoma lub trzema lekami modyfikujàcymi przebieg choroby. Prowadzone badania kliniczne wykaza∏y i potwierdzi∏y znaczne zahamowanie post´pu choroby, podczas stosowania leczenia skojarzonego w porównaniu z monoterapià [26,37,40]. Jednà z metod leczenia skojarzonego jest stosowanie metotreksatu z cyklosporynà. Jest ona bardziej skuteczna ni˝ stosowanie tylko metotreksatu. Po∏àczenie obu leków wykazuje jednak bardzo du˝à nefrotoksycznoÊç i nie mo˝e byç stosowane u wi´kszoÊci chorych. Innym leczeniem jest po∏àczenie meto- 115 Postepy Hig Med Dosw (online), 2004; tom 58: 108–117 treksatu z sulfasalazynà i hydroksychlorochinà [39]. Na podstawie przeprowadzonych badaƒ wykazano, ˝e po∏àczenie tych trzech leków jest skuteczniejsze ni˝ stosowanie MTX z sulfasalazynà i MTX z hydroksychlorochinà, bez wzrostu objawów niepo˝àdanych [19]. W prowadzonych przez nas badaniach dà˝yliÊmy do otrzymania wolnych od pirogenów, nieposieciowanych chemicznie koniugatów zawierajàcych metotreksat i noÊnik. Koniugat ten zawiera∏ przy∏àczone hapteny cukrowe rozpoznawane przez receptory mannozy, znajdujàce si´ na makrofagach. Aby to zrealizowaç metotreksat przeprowadzono w pochodnà aktywnego estru a nast´pnie sprz´gni´to z noÊnikiem MTX, zawierajàcym dwie równocenne grupy kar- boksylowe. Przeprowadzajàc reakcje nawet przy znacznym niedomiarze czynników aktywujàcych, uzyskuje si´ populacj´ czàsteczek z aktywowanymi dwiema grupami karboksylowymi. Prowadzi to do otrzymania posieciowanego i zagregowanego preparatu. Aby wyeliminowaç sieciowanie bia∏ka opracowaliÊmy metod´ umo˝liwiajàcà otrzymanie MTX z aktywowanà jednà grupà karboksylowà. Otrzymane w ten sposób koniugaty noÊnik – (mannoza) N – (MTX)m nie zawiera∏y posieciowanych makroczàsteczek i by∏y precyzyjnie definiowane. Niezale˝nie opracowaliÊmy równie˝ nowà oryginalnà procedur´ sprz´gania bia∏ka z aktywowanym lekiem, którà wykorzystamy do otrzymywania preparatów (Zg∏oszenie patentowe nr P-352435). Piśmiennictwo [1] Baier-Bitterlich G., Schumacher W., Schulz T., Wachter H., Dierich M.P.: Effects of D-penicillamine on human cell lines. Arzneimittelforschung, 1993; 43: 395-402 [2] Bathon J.M., Martin R.W., Fleischmann R.M.: A comparison of etanercept and methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis. N. Engl. J. Med., 2000; 343: 1586-93 [3] Bertolini D.R., Nedwin G.E., Bringman T.S., Smith D.D., Mundy G.R.: Stimulation of bone resorption and inhibition of bone formation in vitro by human tumor necrosis factor. Nature, 1986; 319: 516-18 [4] Beyeler C., Reichen J., Thomnn S.R., Lauterburg B.H., Gerber N.J.: Quantitative liver function in patients with rheumatoid arthritis with low-dose methotrexate: a longitudinal study. Br. J. Rheumatol., 1997; 36: 338-44 [5] Cardenas M., Zhu D., Heitman J.: Molecular mechanism of immunosuppresion by cyclosporin, FK 506 and rapamycin. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens, 1995; 4: 472-77 [6] Chang D.M., Weinblatt M.E., Schur P.H.: The effects of methotrexate on interleukin-1 in patients with rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 1992; 19,: 1678-82 [7] Choy E.H., Panayi G.S.: Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid arthritis. N. Engl. J. Med., 2001; 344: 907-16 [8] Clair E.W.: Interleukin-9 treatment for rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 1999; 58(Suppl.I): 99-102 [9] Connors M.A., Campbell P.L., Volin M.V., Woodruff D.C., Koch A.E.: The effect of sulfasalazine on rheumatoid arthritic synovial tissue chemokine production. Exp. Mol. Pathol., 2002; 73: 84-92 [10] Cronstein B.N.: Molecular therapeutics. Methotrexate and its mechanism of action. Arthritis Rheum., 1996; 39: 1951-60 [11] Dolhain R.J.E.M., Tak P.P., Dijkmans B.A.C., De Kuiper P., Breedveld F.C., Miltenburg A.M.M.: Methotrexate reduces inflammatory cell numbers, expression of monokines and of adhesion molecules in synovial tissue of patients with rheumatoid arthritis. Br. J. Rheumatol., 1998; 37: 502-8 - [12] Elliot M.J., Maini R.N., Feldmann M.: Treatment of rheumatoid arthritis with chimeric monoclonal antibodies to tumor necrosis factor alpha. Arthritis Rheum., 1993; 36: 1681-90 [13] Emery P., Breedveld F.C., Lemmel E.M.: A comparison of the efficacy and safety of leflunomide and methotrexate for the treatment of rheumatoid arthritis. Rheumatology, 2000; 39: 655-65 - - - - [14] Filipowicz-Sosnowska A.: Reumatoidalne zapalenie stawówwspó∏czesne leczenie. Przewodnik Lekarza, 1999 [15] Fox R.I.: Mechanism of action of hydroxychloroquine as an antirheumatic drug. Semin. Arthritis. Rheum., 1999; 23: 82-91 [18] Gause A.: Progress in the treatment of rheumatic disease. Nephrol. Dial. Transplant., 2003; 18: 13-16 [19] Haagsma C.J., van Riel P.L., de Jong A.J., van de Putte L.B.: Combination of sulphasalazine and methotrexate versus the single components in early rheumatoid arthritis: a randomized, controlled, double-blind, 52 week clinical trial.: Br. J. Rheumatol., 1997; 36: 1082-88 [20] Hamilton R.A., Kremer J.M.: Why intramuscular methotrexate may be more efficacious than oral dosing in patients with rheumatoid arthritis.: Br. J. Rheumatol., 1997; 36: 86-90 [21] Harriman G., Harper L., Schaible T.F.: Summary of clinical trials in rheumatoid arthritis using infliximab, an anti-TNF alpha treatment. Ann. Rheum. Dis., 1999; 58(Suppl.1): 161-64 [22] Hassel A., Dawers P.: Serious problems with rheumatoid arthritis. Rheumatology, 1994; 33: 1001-2 [23] Herman R.A., Veng-Pedersen P., Hoffman J., Koehnke R., Furst D.E.: Pharmacokinetics of low-dose methotrexate in rheumatoid arthritis patients. J. Pharm. Sci., 1989; 78: 165-71 [24] Hiltbold E.M., Vlad A.M., Ciborowski P., Watkins S.C., Finn O.J.: The mechanism of unresponsiveness to circulating tumor antigen MUC1 is a block in intracellular sorting and processing by dendritic cells. J. Immunol., 2000; 165: 3730-41 [25] Hrycaj P., ¸àcki J.K.: Terapia biologiczna chorób reumatycznychteraêniejszoÊç i przysz∏oÊç. Ordynator Leków, 2002; 2: 3-12 [26] Huskisson E.C.: Combination chemotherapy of rheumatoid arthritis. Br. J. Rheumatol., 1987; 26: 243-44 [27] Kavanaugh A.F.: Anti-tumor necrosis factor-alpha monoclonal antibody therapy for rheumatoid arthritis. Rheum. Dis. Clin. N. Am., 1998; 24: 593-614 [28] Koci´ba M.: Receptor mannozowy. Post. Hig. Med. DoÊw., 2001; 55: 759-73 [29] Kremer J.M., Lee J.K.: The safety and efficacy of the use of methotrexate in long-term therapy for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1986; 29: 822-31 [30] Laurindo I.M., Mello S.B., Cossermelli W.: Influence of low doses of methotrexate on superoxide anion production by polymorphonuclear leukocytes from patients with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 1995; 22: 633-38 [31] Lipsky P.E., Desieree M.F.M. van der Heijde D.M.: Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. N. Engl. J. Med., 2000; 343: 1594-602 [16] Furst D.: Leflunomide, mycophenolic acid and matrix metalloproteinase inhibitors. Rheumatology, 1999; 38(Suppl.2): 14-18 [32] Lipsky P.E., van der Heijde D.M., St Clair E.W.: Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. N. Engl. J. Med., 2000; 34: 1594-602 [17] Furst D.E., Koehnke R., Burmeister L.F., Kohler J., Cargill J.: Increasing methotrexate effect with increasing dose in the treatment of resistant rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 1989; 16: 313-20 [33] Minaur N.J., Jefferiss C., Bhalla A.K., Beresford J.N.: Methotrexat in the treatment of rheumatoid arthritis. Rheumatology, 2002; 41: 735-40 116 Budzyńska R. i Zakliczyńska H. – Metotreksat w leczeniu reumatoidalnego… [34] Moreland L.W., Schiff M.H., Baumgartner S.W., Tindall E.A., Fleischmann R.M.: Etanercept therapy in rheumatoid arthritis. A randomized, controlled trial. Ann. Intern. Med., 1999; 130: 478-86 [35] Moreland L.W., Baumgartner S.W., Schiff M.H.: Treatment of rheumatoid arthritis with recombinant human tumor necrosis factor receptor (p75)-Fc fusion protein. N. Engl. J. Med., 1997; 337: 141-47 [43] Sperber K., Quraishi H., Kalb T.H., Panja A., Mayer L.: Selective regulation of cytokine secretion by hydroxychloroquine: inhibition of interleukin-1 alpha and interleukin-6 in human monocytes and T cells. J. Rheumatol., 1993; 20: 803-8 [44] Steuer A., Keat A.C.: Perioperative use of metotrexate-a survey of clinical practice in the UK.: Br. J. Rheumatol., 1997; 36: 1009-11 [36] Moreland L.W.: Inhibitors of tumor necrosis factor for rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 1999; 26(Suppl. 57): 7-15 [45] Szekanecz Z., Kim J., Koch A.E.: Chemokines and chemokine receptors in rheumatoid arthritis. Semin. Immunol., 2003; 15: 15-20 [37] Mottonen T., Hannonen P., Leirisalo-Repo M., Nissila M.: Comparison of combination therapy with single-drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. Lancet, 1999; 353: 1568-73 [46] Taylor P.C., Peters A.M., Paleolog E.: Reduction of chemokine levels and leukocyte traffic to joints by tumor necrosis factor alpha blockade in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 2000; 43: 38-47 [38] Newman P.M., To S.S., Robinson B.G., Hyland V.J., Schrieber L.: Effect of gold sodium thiomalate and its thiomalate component on the in vitro expression of endothelial cell adhesion molecules. J. Clin. Invest., 1994; 94: 1864-71 [47] Weinblatt M.E.: Methotrexate in rheumatoid arthritis. Br. J. Rheumatol., 1996; 35: 403-5 [39] O’Dell J.R., Haire C.E., Erikson N.: Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate alone, sulfasalazine and hydroxychloroquine, or a combination of all three medications. N. Engl. J. Med., 1996; 334: 1287-91 [40] Paulus H.E.: The use of combinations of disease modifying antirheumatic agents in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1990; 33: 113-20 [41] Pazdur J.: Wspó∏czesne mo˝liwoÊci i perspektywy modyfikowania przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów. 1999 [49] Weinblatt M.E., Trentham D.E., Fraser P.A.: Long-term prospective trial of low-dose methotrexate in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1988; 31: 167-75 [50] Weinblatt M.E., Weissman B.N., Holdsworth D.E.: Long-term prospective study of methrotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis: 84 month update. Arthritis Rheum., 1992; 35: 129-37 [51] Zembala M., Górski A.: Zarys immunologii klinicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa, 2000, 74-75 [52] Zimmermann-Górska J.: Choroby reumatyczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa, 1993 - - - - - [42] Pontow S.E., Kery W., Stahl P.D.: Mannose receptor. Int. Rev. Cytol.. 1992; 137B: 221-44 [48] Weinblatt M.E., Kremer J.M., Bankhurst A.D.: A trial of etanercept, a recombinant tumor necrosis factor receptor: Fc fusion protein in patients with rheumatoid arthritis receiving methotrexate. N. Engl. J. Med., 1999; 340: 253-59 117
